VECCHI E NUOVI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE

SAVONA , CAMPUS UNIVERSITARIO – ZONA LEGINO

SABATO 27 MAGGIO 2006

I NUOVI FATTORI DI RISCHIO CARDIOMETABOLICO

L.Parodi – R. Tassara

Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo

Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

EPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA CVEPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA CV(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)

1.1. Decessi per malattie Decessi per malattie

cardiovascolari nell’anno 1997: cardiovascolari nell’anno 1997: 242.473242.473

1.1. Decessi in persone >75 anni: Decessi in persone >75 anni: 178.019178.019

3.3. Decessi per malattie Decessi per malattie ischemiche ischemiche

del cuore: del cuore: 74.54574.545

38,7%

32,1%

29,2%

Principali cause di morte in Italia

Rapporti ISTISAN 2001

Malattie sistemacardiocircolatorio

109.518Altro82.798

Tumori 90.888

48,4%

27,8%

23,8%

UominiUomini DonneDonne

Malattie sistemacardiocircolatorio

132.968Altro76.475

Tumori 65.371

EPIDEMIOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSIEPIDEMIOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSI(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)

Il numero di decessi per malattie cardiovascolari è in discesa Il numero di decessi per malattie cardiovascolari è in discesa negli ultimi anninegli ultimi anni

Il numero di eventi cardiovascolari non fatali è in aumentoIl numero di eventi cardiovascolari non fatali è in aumento

Ciò è spiegabile con una insoddisfacente campagna sanitaria Ciò è spiegabile con una insoddisfacente campagna sanitaria di prevenzione primariadi prevenzione primaria

LipidiIpertensione

Età

Vasculopatia

Fumo

ObesitàDiabete

Dieta

Storia familiareVitasedentaria

Aterosclerosi: Una Condizione Multifattoriale

Sesso

Fattori trombotici

Sviluppo dell’aterosclerosiCellule

SchiumoseStrie

LipidicheLesione

Intermedia AteromaPlaccaFibrosa

Lesione/rotturacomplicata

MuscoloMuscolo liscio liscio e e collagenecollagene

Prima decadePrima decade Dalla terza decade DallaDalla quartaquarta decadedecade

Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Trombosi,ematoma

AdattatoAdattato dada StaryStary HC et al. HC et al. CirculationCirculation. 1995;92:1355. 1995;92:1355--1374.1374.

DisfunzioneDisfunzione endotelialeendoteliale

“Le strategie di trattamento per la riduzionedelle patologie cardiovascolari devono dipendere

da

valutazioni del rischio globale, piuttosto che da valori numerici o da singoli fattori di rischio”

Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H et al., for the ASCOT Investigators, Lancet 2003;361:1149-58

RISCHIO GLOBALE

Il rischio CV globale

Il rischio indicato è stato confrontato al rischio di un uomo di 40 anni non fumatore con CT 4,7 mmol/L (185 mg/dL), PAS 120 mmHg, e nessuna intolleranza al

glucosio, ECG-LVH negativo, la cui probabilità di sviluppare una CVD è di 15/1000 (1,5%) in 8 anni

Kannel WB, In: Genest J et al., eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910

IpertensionePAS 165 mmHg

x 1,9

DislipidemiaCT 5,4 mmol/L

(210 mg/dL)x 1,3

x 2,6

x 3,5 x 2,3x 4,5

Intolleranzaal glucosio x 1,8

IpertensionePAS 195 mmHg

x 3,0

DislipidemiaCT 6,1 mmol/L

(235 mg/dL)x 1,7

x 5,3

x 5,2 x 2,9x 8,7

Fumox 1,7

Effetto additivo del colesterolo e della PA sistolica sul rischio di morte per CHD

Neaton JD et al., Arch Intern Med 1992;152:56-64

142+

125-131

<182182-202

203-220221-244

Quintile Colesterolo(mg/dL) Quintile

PAS

(mmHg)<118118-124

132-141

34

21

13

6

23

12

810

6

18

11

9

6

4

17

88

6

3

Mor

ti /1

0.00

0 pa

zien

ti-an

no

245+

14

56

3

12

17

n=316.099

Chi sono i pazienti ad alto rischio CV?

Il“Task Force Report”

ha calcolato il rischio in funzione dei fattori più

comuni e convalidati

(sesso, età, fumo, ipertensione, colesterolo, diabete )

realizzando

delle “scale” o “carte” del rischio CV globale.

UominiUominiNon fumatore Fumatore

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

200 250 300 150 200 250 300

Non fumatrice Fumatrice150 200 250 300 150 200 250

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

DonneDonneCarta italiana del rischio CV

60-69anni

50-59anni

60-69anni

50-59anni

40-49anni

Pre

ssio

ne

arte

rios

asi

stol

ica

(mm

Hg)

60-69anni

50-59anni

60-69anni

50-59anni

40-49anni

180160140120

180160140120

180160

140120

180160140120

180160

140120

300 (mg/dL)

(mmoll) (mmoll)

180160140120

180160140120

180160

140120

180160140120

180

160

140120

150(mg/dL)

<5% 5-10% 10-15% 15-20% Oltre 30%Calcolo del rischio cardiovascolare a 10 anni 20-30%

40-49anni

40-49anni

180160140120

180160140120

Non

dia

beti

caD

iabe

tica

Non

diabeticoD

iabetico

Chi sono i pazienti ad alto rischio CV?

In base a questo criterio anche pazientisenza precedenti processi aterosclerotici

(vasculopatie) possono rientrare nella categoriadei pazienti ad alto rischio e quindi daprivilegiare nell’indirizzo delle risorse

terapeutiche.

Fattori di rischio vecchi e nuovi

• Glicemia a digiuno>= 110 mg/dl• Ipertensione( >=130/85)• Obesità addominale(circonfrenza fianchi >=102 cm uomo;

>=88 cm donna)• Trigligeridi>= 150 mg./dl• Col HDL( <=40 uomo; 50 mg./dl donna)• Microalbumunuria?(WHO)• Mediatori della flogosi?• Lp(a)?• Omocisteina ?• PCR(revisione pannello ATP III ?)

Un fattore patogenetico comune lega tutto ciò che abbiamo visto prima……..

Insulino-resistenza ?Obesità addominale ?

Altri fattori?

Obesitàla pandemia del nuovo

millennio

• 2a causa di mortalità (XX secolo)• 1a causa di mortalità (XXI secolo)

• Favorisce: ipertensione, diabete 2, ictus, coronaropatie, neoplasie

• Fattore di discriminazione sociale

Body Mass Index

Peso (kg)/ altezza (m) 2 (kg/m2)

Classificazione OMS

Sottopeso < 18.5

Normalità 18.5-24.9

Sovrappeso 25.0-29.9

Obesità classe I 30.0-34.9

Obesità classe II 35.0-39.9

Obesità classe III > 40

Epidemiologia

La prevalenza di Sovrappeso e Obesità è in

continuo aumento

nei paesi industrializzati.

Nell’ultimo decennio, la percentuale di soggetti appartenenti a questi due gruppi è salita al 54.9% negli adulti di età ≥ 20 anni, in particolare in sottogruppi a basso reddito e con bassi livelli di istruzione.

Eziopatogenesi

l’obesità è una complessa patologia cronica multifattorialeche deriva da fattori genetici ed ambientali. Ad oggi le conoscenze sulla fisiopatologia dell’obesità sono incomplete.

Fattori geneticiFattori metabolici

Fattori fisiologici

Fattori culturaliFattori comportamentali

Fattori sociali

OBESITA’OBESITA’

OBESITA’

Dati da: “Progetto Cuore” – I.S.S. 2003

• Un italiano su dieci è francamente obeso

• Quasi un uomo su due e una donna su quattro sono in sovrappeso

OBESITA’

Dati da: “Progetto Cuore” – I.S.S. 2003

Rischio di malattie* rispetto a soggetti con peso corporeo e crf addominale

> 102 cm> 88 cm

Uomo < 102 cmDonna < 88 cm

BMI (kg/m2)Diagnosi (+ Classe di Obesità)

Estremamente elevato

Estremamente elevato≥ 40.0IIIOb. morbigena

Molto elevatoMolto elevato35.0-35.9IIOb. Severa

Molto elevatoElevato30.0-34.9IOb. Moderata

ElevatoAumentato25.0-29.9-Sovrappeso

--18.5-24.9-Normale

--< 18.5-Sottopeso

* Ipertensione arteriosa, Diabete Mellito tipo II

Complicanze dell’Obesità

1) diabete mellito tipo II 10) Apnee notturne e

2) ipertensione S. di Pickwick

3) dislipidemia 11) ginecomastia

4) iperuricemia 12) impotenza

5) CHD/stroke 13) irsutismo

6) colelitiasi 14) irregolarità mestruali

7) nefrolitiasi 15) infertilità

8) spondilartrosi 16) ernia iatale

9) gonoartrosi 17) ernie addominali

Alterazioni metaboliche più comuni nell’obesità

Aumenta l’intolleranza al glucosio

Si riduce la sensibilità all’insulina

Aumenta l’insulina plasmatica

Aumenta il colesterolo circolante

Aumentano i trigliceridi

Si riduce la sensibilità all’ormone della crescita

Aumenta l’uricemia

Che cosa è l’insulino-resistenza ?• Condizione nella quale le cellule non rispondono

efficacemente all’insulina

• Difetto primario nella maggioranza dei diabetici di tipo 22

• In soggetti non diabetici, in combinazione con l’iperinsulinemia, è fortemente predittiva per futurosviluppo di diabete tipo 23

• Circa il 20% della popolazione mondiale presenta insulino-resistenza.

1 American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21(2): 310–314,2 Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721, 3 Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20(2): 216–231.

Insulino-resistenza– Causa incremento dei valori glicemici– Si associa ad incremento dei FFA– Può sfociare nel diabete tipo 2– Si associa a complicanze cardiovascolari

• Fattori di rischio che possono condurre ad insulino-resistenza

– Fattori genetici– Obesità– Stile di vita sedentario

Insulino resistenza• Induce la β cellula a produrre più insulina per

mantenere l’euglicemia. (meccanismo omeostaticodestinato a fallire nel tempo)

• La β cellula infine “ esaurisce” il suo poteresegretagogo

• Non più in grado di produrre sufficiente insulina per compensare lo stato di insulino resistenza

– Porta ad un progressivo peggioramento del controlloglicemico (I.G.T.->-diabete tipo 2).

Defronzo R. Diabetes Care 1992; 15(3): 318-352.

Progression of Type 2 Diabetes

Hyperinsulinemia

Micro- & macro-vascular disease

Insulin Resistance

β-cell Exhaustion

type 2 Diabetes• Hyperglycemia

Acquired• Obesity• Aging• Sedentary Lifestyle

Genetic predisposition

Compensated Insulin Resistance

Normal Glucose Tolerance

Impaired Glucose Tolerance

Acquired• Glucotoxicity• Elevated FFA

Adapted from Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500.

Genetic predisposition

Conseguenze biologiche dell’insulino-resistenza

• Ridotto uptake ed utilizzazione del glucosio a livello del fegato,muscolo e tessuto adiposo.

• Ridotta soppressione dell’output epatico diglucosio.

INSULIN RESISTANCE AtherosclerosisCentral Obesity

Dyslipidaemia

Hypertension

Type 2diabetes

Conditions Associated With Insulin Resistance

Impaired Fibrinolysis Hyperinsulinaemia

Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991; 14(3): 173 94

Microalbuminuria

Ruolo chiave del tessuto adiposo nel determinismo della sindrome

metabolica.Il tessuto adiposo è da considerare come un vero e

proprioorgano endocrinoorgano endocrino

capace di sintetizzare e rilasciare numerose citochine che possono intervenire nei complessi processi molecolari dell’insulino – resistenza e

della aterogenesi a questa correlata.

Aspetti neuroendocrini dell’adipocita

adipocita

T.N.F.-alfa ADIPONECTINAPAI-1IL-6

Termogenesi,Aumento trig. Epatici

Proteine fase ac.Alt. coagulative

Correlazione direttaCon adiposità tot.

E I.R.

Proprietà anti-aterogene

B.J.Pieroni. PAI-1, insulin resistance and obesity. biomed.Pharmacoth-

1999(53)10:455-61

Adipocita e PAI-1

Questo regolatore del sistema fibrinolitico è secreto in abbondanza dal tessuto adiposo viscerale e numerosi studi indicano livelli aumentati in soggetti con obesità troncale e insulino-resistenza).*

Fortemente associato ad aumentato rischio cardio –vascolare.

Yudkin et al.: inflamation,obesity and CHD.Atrher. 2000:148(2):209-14

Adipocita e IL-6• Secreta dalle cellule immunocompetenti e altre, stimola la

produzione di proteine della fase acuta, l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisario e la termogenesi.

• Nel tessuto adiposo inibisce la LPL.(il tessuto adiposo produce più di un terzo della Il-6 circolante, direttamente proporzionale al B.M.I.)

• Tale citochina risulta concentrata elettivamente nell’adipe omentale.

• Nell’obeso essa contribuisce in modo fondamentale alle alterazioni lipidiche: l’aumentato afflusso epatico tramite il circolo portale si associa ad incrementata produzione epatica di TRIGLICERIDI.*

Stears et al. Adipocyte metabolism and metabolic syndrome;diab. Obes.

Metab 2001;3:129-42

Adipocita e TNF -alfa• In soggetti umani si è dimostrato essere presente mRNA di TNF –alfa nel

tessuto adiposo, inoltre è presente in concentrazione maggiore nel grasso sottocutaneo rispetto a quello viscerale.

• Vi è correlazione diretta tra espressione di TNF- alfa, adiposità totale ed iperinsulinemia a digiuno e livelli di trigliceridi.

• Il contributo del TNF- alfa nello sviluppo di insulino-resistenza è riconducibile ad interferenza diretta mediante inibizione del recettore insulinico

• Stimola inoltre la lipolisi con aumento dei FFA.• Nonostante la sua influenza sul metabolismo glucidico e lipidico evidenziata

negli adipociti umani in coltura, le osservazioni dal vivo sono ancora controverse(verosimilmente è un cofattore in grado di modulare altri fattori che modificano la sensibilità insulinica a livello epatico e muscolare.)*

Adipocita e adiponectina• Adipochina di recente scoperta, prodotta in maniera specifica dagli adipociti

bianchi ed è presente nel sangue in concentrazione relativamente abbondante(0.01-0.05% delle prot.plasm.)

• Si presenta in varie forme: molecola completa, forma globulare e complessi di 3, 6 o 12 molecole con attività biologiche differenziate per le varie forme.

• Esplica i suoi effetti legandosi a specifici recettori di membrana recentemente caratterizzati : tipo 1(affinità per la forma molecolare completa): tipo 2(affinità per la forma globulare).

• La distribuzione dei due tipi recettoriali suggerisce che il tipo 2 abbia maggiore importanza nella genesi delle azioni metaboliche dell’adiponectina(necessarie ulteriori conferme)

• Gli ormoni androgeni hanno azione inibitoria sulla produzione di adipoQ che può spiegare la diversa incidenza della malattia cardiovascolare nei due sessi ed il ridursi delle differenze di comportamento nell’epoca post menopausale.

*Weyer et al.Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes...;J.clni. endocrin Metab :2001;86(5):1930-5

Proprietà dell’adiponectina

• Inibisce in maniera dose-dipendente la sintesi di TNF –alfa indotta da alcune molecole di adesione dei macrofagi e dei monociti in colture di cellule endotelialiumane.

• Si lega al collagene di tipo I, III e V ma non al tipo II e IV, nè alla fibronectina (ciò può spegiare perché si accumuli nella perete arteriosa nei punti sottoposti a noxa patogena dove svolgerebbe ruolo riparativo e di mediazione della flogosi tramite inibizione dei macrofagi e monociti che diventeranno”foam cells”)*

*Weyer et al. Hypoadiponectinemia in obesity and...J. Clin.

Endocrin Metab 2001;86(5):1930-5

Adiponectina e aterosclerosi

• In uno studio osservazionale i soggetti obesi(o. viscerale) non diabetici, ipertesi,con assetto lipidico indifferente ,hanno , rispetto ai controlli normopeso , livelli ematici di adiponectina inferiori.

• A loro volta i diabetici tipo 2 presentano livelli ancora più bassi ; e i soggetti diabetici tipo 2 con CHD risultano avere livelli di adipoQ ancora più bassi rispetto ai diabetici non cardiopatici.*

- --

+

Dieta Attività fisica

Farmaci insulinosensibilizzanti

Insulinoresistenza Aterosclerosi

Iperglicemia Dislipidemia Iperuricemia Ipertensione arteriosa

Trombosi

Terapia ipoglicemizzante Terapia

antidislipidemica

Terapia ipoglicemizzante

Terapia antipertensiva

Terapia antiaggregante

Interazione tra terapia dell’insulino resistenza e terapie specifiche delle singole alterazioni nella sindrome plurimetabolica

Interazione tra terapia dell’insulino resistenza e terapie specifiche delle singole alterazioni nella sindrome plurimetabolica

Antonio Tiengo – La Sindrome Plurimetabolica – Ed. Mediserve 1998Antonio Tiengo – La Sindrome Plurimetabolica – Ed. Mediserve 1998

Sindrome Metabolica Sindrome Metabolica Definizioni Definizioni -- EpidemiologiaEpidemiologia

Criteri diagnostici - Sindrome MetabolicaCriteri diagnostici Criteri diagnostici -- Sindrome MetabolicaSindrome Metabolica

WHO, 1999

DM tipo 2 o IGT o IFG e/o insulino resistenza

+Due fattori fra

Obesità > 30 Kg/m2Trigliceridi ≥150mg/dl

HDL-C ≤35mg/dl M; ≤40mg/dl F

PA≥140/90Microalbuminuria

ATP III, 2001

Tre o più fattori fra:Obesità addominale

M circ. > 102 cm F circ. > 88 cm

Trigliceridi ≥ 150 mg/ dlColesterolo HDL

M < 40 mg/dlF < 50 mg/dl

PA ≥ 130/ 85 mmHgGlicemia ≥ 110 mg/ dl

World Health Organization, 1999 ATP III, JAMA 2001; 285: 2486

Criteri diagnostici - Sindrome MetabolicaCriteri diagnostici Criteri diagnostici -- Sindrome MetabolicaSindrome Metabolica

Obesità addominaleCirconferenza vita uomini >94 cm

donne >80 cm

Trigliceridi ≥150 mg/dL

Colesterolo HDL uomini <50 mg/dLdonne <40 mg/dL

Pressione arteriosa >130/85 mmHg

Glicemia a digiuno ≥100 mg/dL

International Diabetes Federation 2005 , Eckel. Lancet ; 365: 1415, 2005

Prevalenza Specifica della Sindrome Metabolica per fascia d’etàPrevalenza Specifica della Sindrome Metabolica per fascia d’etàPrevalenza Specifica della Sindrome Metabolica per fascia d’età

FordFord etet al. JAMA 2002;287:356al. JAMA 2002;287:356--9.9.

05

1015202530354045

20 - 29 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 > 70

MaschiFemmine

Prevalenza Specifica della Sindrome Metabolica secondo la Distribuzione Geografica

Prevalenza Specifica della Sindrome Metabolica Prevalenza Specifica della Sindrome Metabolica secondo la Distribuzione Geograficasecondo la Distribuzione Geografica

CameronCameron etet al. al. EndocrinolEndocrinol..MetabMetab..ClinClin..NorthNorth AmAm. 2004; 33:351. 2004; 33:351--376376

05

1015202530354045

India > 20

Iran > 30

Irlanda 5

0-69Oman

> 20Turch

ia > 35

Australia

> 35Francia

30-64

USA > 19

USA (Mex)

39-79

MaschiFemmine

Prevalenza Specifica della Sindrome Metabolica nella Popolazione Italiana

Prevalenza Specifica della Sindrome Metabolica Prevalenza Specifica della Sindrome Metabolica nella Popolazione Italiananella Popolazione Italiana

0

5

10

15

20

25

30

SM/Maschi SM/Femm DM/Maschi DM/Femm

NordOvestNordEstCentroSud/Isole

Gli Ipertesi hanno un’elevata Prevalenza di Sindrome Metabolica (criteri ATP III)

GliGli IpertesiIpertesi hannohanno un’elevataun’elevata PrevalenzaPrevalenza di di SindromeSindrome MetabolicaMetabolica ((critericriteri ATP III)ATP III)

0102030405060708090

Ipertesi Normotesi Maschi HT Femmine HT

Prev

alen

cePr

eval

ence

%%

KelishadiKelishadi etet al. al. AnnAnn AcadAcad MedMed SingSing 2005 2005 AprApr. 34:23. 34:23--29.29.

With Metabolic Syndrome Without Metabolic Syndrome

I Pazienti con Sindrome Metabolica (criteri ATP III)hanno elevata Prevalenza di Ipertensione

I I PazientiPazienti con con SindromeSindrome MetabolicaMetabolica ((critericriteri ATP III)ATP III)hannohanno elevataelevata PrevalenzaPrevalenza didi IpertensioneIpertensione

05

1015202530354045

Large Waist High TG Low HDL High BP High FPG

Prev

alen

za %

Prev

alen

za %

FordFord etet al. 2002 JAMA 287: 356al. 2002 JAMA 287: 356--359.359.

Men Women

Prevalenza di terne di Componenti la Sindrome MetabolicaPrevalenza di terne di Componenti la Sindrome MetabolicaPrevalenza di terne di Componenti la Sindrome Metabolica

024

68

1012

HDL

.GV.

HT

HDL

.GL.

GV

HDL

.HT.

GL

TG.H

DL.G

L

TG.H

DL.G

V

TG.H

DL.H

T

TG.H

T.G

V

TG.H

T.G

L

Prev

alen

za %

Prev

alen

za %

Campione di Popolazione di Massa Lombarda.Campione di Popolazione di Massa Lombarda.

HDL: ridotto HDL

GV: giro vita > 102/88

GL: iperglicemia

HT: ipertensione

TG: ipertrigliceridemia

Rischio relativo di eventi Rischio relativo di eventi coronaricicoronarici per ogni livelloper ogni livellodi PAdi PA sistolicasistolica in relazione ai fattori di rischio associatiin relazione ai fattori di rischio associati

0

500

700

800

200

400

105 → 195 105 → 195 105 → 195 105 → 195 105 → 195

600

300

100

Col. Tot. (mg/dL) 185 335 335 335 335Diabete no no si si siFumo no no no si siIVS (ECG) no no no no si

KannelKannel WB et al, Circulation 1991WB et al, Circulation 1991

Prob

abilit

àa 8

anni

(x 10

00)

PAS (mmHg)

Prevalenza di Malattia Coronarica nella PopolazioneUSA > 50 anni (dati NHANES III)

PrevalenzaPrevalenza didi MalattiaMalattia Coronarica nellaCoronarica nella PopolazionePopolazioneUSA > 50 USA > 50 annianni ((datidati NHANES III)NHANES III)

02468

101214161820

No MS/No DM MS/No DM DM/No MS DM/MS

Prev

alen

za C

HD

%Pr

eval

enza

CH

D %

AlexanderAlexander etet al.al. DiabetesDiabetes 2003; 52: 12102003; 52: 1210--1214.1214.

% della popolazione 54,2% 28,7% % della popolazione 54,2% 28,7% 2,3% 14,8%2,3% 14,8%

Sindrome Metabolica Sindrome Metabolica Sindrome Metabolica

••Il rischio cumulativo è superiore alla loro semplice somma algebIl rischio cumulativo è superiore alla loro semplice somma algebricarica

••SMetSMet sembra essere associata con OSASsembra essere associata con OSAS

••Nell’iperteso, Nell’iperteso, SMetSMet risulta associata ad una ridotta elasticità risulta associata ad una ridotta elasticità aorticaaortica

••ATS ATS carotideacarotidea sembra prevalente neisembra prevalente nei PzPz. affetti da . affetti da SMetSMetcomprendente Ipertensionecomprendente Ipertensione

••Meccanismi Meccanismi patogenetici patogenetici in comune, quali in comune, quali insulinoinsulino--resistenza ed resistenza ed alterata regolazione proalterata regolazione pro--infiammatoria ne sottendono la tendenza ad infiammatoria ne sottendono la tendenza ad indurre indurre aterogenesiaterogenesi

Meccanismi Meccanismi PatogeneticiPatogenetici ComuniComuni

•• InsulinoInsulino resistenza < > attivazione simpaticaresistenza < > attivazione simpatica•• InsulinoInsulino resistenza > disfunzione resistenza > disfunzione endotelialeendoteliale > > aterogenesiaterogenesi•• IperinsulinismoIperinsulinismo > ipertrofia VSMC, TG, HDL, PAI1 > ipertrofia VSMC, TG, HDL, PAI1 •• IperinsulinismoIperinsulinismo > aumentata sensibilità alla > aumentata sensibilità alla AngiotensinaAngiotensina IIII•• Eccesso di t. adiposo viscerale > Eccesso di t. adiposo viscerale > TNFTNFαα, , adiponectinaadiponectina, , resistinaresistina, FFA, FFA•• IperleptinemiaIperleptinemia > > ipertonoipertono simpaticosimpatico•• Stato Stato proinfiammatorioproinfiammatorio: CRP: CRP•• Attivazione asse ipotalamoAttivazione asse ipotalamo--ipofisiipofisi--surrenesurrene•• Ipertrofia VSMCIpertrofia VSMC•• Difetto nella produzione di NO mediata da PI Difetto nella produzione di NO mediata da PI kinasikinasi

Quale TerapiaQuale Terapia

••Dieta Iposodica ed IpocaloricaDieta Iposodica ed Ipocalorica••Incremento dell’Attività FisicaIncremento dell’Attività Fisica••Calo PonderaleCalo Ponderale

••StadiazioneStadiazione Rischio CardiovascolareRischio Cardiovascolare

••Statine e altri Statine e altri ipolipemizzantiipolipemizzanti••AntiaggregantiAntiaggreganti

••Farmaci Farmaci AntiipertensiviAntiipertensivi

••Terapia diabete mellitoTerapia diabete mellito

Terapia

Valutazione della motivazione del soggetto

• Ragioni che inducono a volere perdere peso e

determinazione a farlo

• Storia di precedenti tentativi riusciti e falliti

• Supporto a livello di familiari, amici, ambiente di lavoro

• Conoscenza del soggetto delle cause di obesità e fattori di

rischio correlati

• Atteggiamento verso l’attività fisica

• Capacità di impegnarsi in attività fisiche

• Disponibilità di tempo per il trattamento

• Considerazioni economiche

Obiettivi della Terapia

1. Minimo: evitare ulteriori aumenti di peso

2. Ridurre il peso corporeo

3. Mantenere a lungo termine la perdita di peso

L’ obiettivo iniziale deve essere sempre una diminuzione di pesodel 10% rispetto al peso iniziale in circa 6 mesi.

Strategie terapeutiche

1. Terapia dietetica

2. Attività fisica

3. Terapia del comportamento

4. Terapia farmacologica

5. Terapia chirurgica

Raccomandazioni basate sull’evidenza delle linee guida Italiane per l’Obesità (LIGIO 1999)

Dati sperimentali descritti in letteratura, esperienza clinica.

Trials non controllati, nonrandomizzati, studi osservazionali

Studi di intervento con n° limitato di RCTs, metanalisi di RCTs, analisi di un sottocampione.

Disegno sperimentale rigoroso, ampio numero di studi su ampio campione

Criteri che hanno portato alla definizione

Valutazioni di esperti o gruppi di esperti

Trials nonrandomizzati, Studi osservazionali

RCTs (dati limitati)

RCTs (vasta gamma di dati)

Tipologia di studio da cui si è tratta la

conclusione

D

C

B

A

Categorie di evidenza

VANTAGGI DELLA PERDITA DI PESO

1. Nei soggetti ipertesi obesi o in sovrappeso si raccomanda una perdita di peso per ridurre la pressione arteriosa (A)

2. Nei soggetti dislipidemici obesi o in sovrappeso, si raccomanda una perdita di peso per ridurre i livelli di LDLc, Trigliceridi e aumentare i bassi livelli di HDLc, se sono presenti. (A)

3. Nei soggetti con Diabete di tipo II, obesi o in sovrappeso , si raccomanda una perdita di peso per ridurre i livelli glicemia. (A)

MISURAZIONE DEL GRADO DI SOVRAPPESO E OBESITA’

1. La diagnosi di sovrappeso e obesità è basata sulla valutazione del BMI. Il parametro del peso corporeo è utilizzato per seguire la perdita di peso e valutare l’efficacia della terapia (C)

2. Il BMI dovrebbe essere usato anche per stimare il rischio relativo di malattia (C)

3. La circonferenza addominale è un indicatore di grasso addominale migliore del rapporto vita/fianchi. RMN e TAC sono più accurate ma non praticabili routinariamente (C)

MISURAZIONE OBESITÀ• Lo studio INTERHEART dimostra che, tra le varie misure antro-

pometriche, il rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi (WHR – V/F) è quello che mostra la correlazione più significativa con l’infarto del miocardio in tutto il mondo

• La correlazione tra BMI e infarto miocardico è meno consistente nei vari gruppi etnici

• L’aumento del V/F aumento il rischio attribuibuibile per popolazione di circa 3 volte rispetto a quello definibile con il BMI

• Il BMI quindi sottostima il reale problema dell’obesità nel mondo

• La circonferenza vita e la circonferenza fianchi sono correlate indipendentemente all’infarto del miocardio per cui sono entrambe importanti per studi epidemiologici e clinici

• La correlazione tra BMI e infarto miocardico scompare dopo la correzione per altri fattori di rischio, mentre la correlazione di circonferenza vita, circonferenza fianchi e rapporto rimane altamente significativa

MISURAZIONE OBESITÀ• Il rapporto circonferenza vita/circonferenza fianchi (V/F) è più

efficace della semplice misurazione della circonferenza vita in quanto tiene conto di due differenti tipologie di tessuto adiposo

• La circonferenza fianchi ha una correlazione inversa con l’infarto del miocardio: effetto protettivo della maggiore circonferenza fianchi

• Molti fattori possono spiegare il diverso effetto dell’adipositàaddominale e pelvica sul rischio cardiovascolare- diversi effetti dei fattori ormonali (glucocorticoidi, androgeni,

estrogeni)- differenti caratteristiche biochimiche del tessuto adiposo delle due

sedi e differente secrezione di fattori che contribuiscono al rischio cardiovascolare (aterogeni)

- presenza di massa muscolare in maggior misura a livello gluteo

Sono proprio contenta!io mangioin modo correttoe faccio attività fisica

io invecedevo diminuire di peso

io devo chiedere aiutoal medico e al dietistaMi sembra di mangiare poco e invece... INGRASSO!

MISURARE LA CIRCONFERENZA VITA

Meno di 80 cm. ZONA TRANQUILLA

tra 80 e 87 cm.ZONA PERICOLOSA

più di 87 cm.Zona MOLTO PERICOLOSA

per le Signore

MISURARE LA CIRCONFERENZA VITA

ZONA TRANQUILLAE' così facile!!

Basta seguire una corretta alimentazionee fare attività fisica!

per i Signori

Meno di 94 cm. Da 94 a 101 cm. Più di 101 cm.

ZONA PERICOLOSADevo diminuire di peso

ZONA MOLTO PERICOLOSA

Devo consultare il medico e il dietista

OBIETTIVI DELLA PERDITA DI PESO

1. Ridurre il peso corporeo intorno al 10% del peso iniziale.Un’ulteriore perdita di peso può essere tentata se indicata da ulteriori valutazioni (A).

QUANTITA’ DELLA PERDITA DI PESO

1. La perdita di peso dovrebbe essere intorno a 400-900 g alla settimana per 6 mesi, con una strategia successiva per una ulteriore perdita di peso (B).

COME OTTENERE LA PERDITA DI PESO

1. Dieta ipocalorica (A). La riduzione dei grassi senza riduzione delle calorie non è sufficiente per la perdita di peso, ma può facilitarla (A). Il deficit di calorie deve essere di 500-1000 Kcal/die rispetto al fabbisogno giornaliero, per perdere da 0.5 a 1 Kg per settimana (A).

2. Attività fisica. Deve fare parte di una terapia integrata poichè contribuisce modestamente alla perdita di peso in adulti con sovrappeso e obesità (A), può ridurre il grasso addominale (B), aumenta la fitness cardio-respiratoria (A), può aiutare al mantenimento del peso perso (C).

Inizialmente si raccomandano livelli moderati di attività fisica dai 30 ai 45 minuti (anche non di seguito) per 3-5 volte alla settimana, meglio se tutti i giorni (C).

3. Terapia comportamentale. E’ utile se integrata a dieta ipocalorica ed attività fisica (B)

4. Terapia integrata 1+2+3: è la più efficace nella perdita e nel mantenimento del peso corporeo (A).

3. Terapia farmacologica. Deve esser utilizzata nell’ambito di un programma integrato in soggetti con BMI ≥ 30 ( senza fattori di rischio o malattie correlate) e in soggetti con BMI ≥ 27 con fattori di rischio e malattie correlate. MAI se non si modifica lo stile di vita. La valutazione continua di sicurezza ed efficacia della terapia farmacologica ènecessaria e l’uso deve essere sospeso se non è efficace a ridurre o mantenere il peso perduto e in presenza di effetti avversi (B).

4. Terapia chirurgica: la chirurgia per la perdita di peso è una possibile strategia d’intervento in soggetti altamente selezionati con BMI>40 o BMI>35+patologie correlate, quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci(B).

ConclusioniConclusioni

Il Il PzPz. con . con SMetSMet è complesso e si presenta ad elevato rischio CVè complesso e si presenta ad elevato rischio CV

Il Il PzPz. con . con SMetSMet e HT presenta rischio CV ancora più elevatoe HT presenta rischio CV ancora più elevato

Questi Questi PzPz. necessitano di approccio . necessitano di approccio nonfarmacologicononfarmacologico

Frequentemente necessitano di terapia di associazioneFrequentemente necessitano di terapia di associazione

Il controllo dell’obesità eliminerebbe il 48% dell’HT nei bianchIl controllo dell’obesità eliminerebbe il 48% dell’HT nei bianchii11

Ci vuole maggior controllo Ci vuole maggior controllo pressoriopressorio ( il 90% dei ( il 90% dei PzPz. Diabetici ed . Diabetici ed ipertesi non raggiunge i 130/80 mmHgipertesi non raggiunge i 130/80 mmHg2 )2 )

Prevenzione cardio-vascolarePrevenzione cardio-vascolareI rischi siamo noi: fumo,obesità,ipertensione,colesterolo,vita sedentaria

I rischi siamo noi: fumo,obesità,ipertensione,colesterolo,vita sedentaria

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I geni caricano il cannone ma lo stile di vita preme il grillettoI geni caricano il cannone ma lo stile di vita preme il grilletto

GRAZIE PER L’ATTENZIONE