VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICO l Accurata valutazione dello stato e...

VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICOSU QUELLO MEDICO

VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO VANTAGGI DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO SU QUELLO MEDICOSU QUELLO MEDICO

Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza

Possibilità di lisare le aderenze peri tubo- ovariche

Valutazione della tuba controlaterale

Conferma per visione diretta dell’emostasi ed evacuazione dei coaguli

Accurata valutazione dello stato e localizzazione della gravidanza

Possibilità di lisare le aderenze peri tubo- ovariche

Valutazione della tuba controlaterale

Conferma per visione diretta dell’emostasi ed evacuazione dei coaguli

OPZIONI TERAPEUTICHEOPZIONI TERAPEUTICHEOPZIONI TERAPEUTICHEOPZIONI TERAPEUTICHE

Trattamento d’attesa Trattamento medico con Methotrexate Iniezione transvaginale sotto guida ecografica o

sotto controllo laparoscopico nella gravidanza di: Methotrexate - prostaglandine - glucosio ipertonico - KCl

Laparoscopia operativa Laparotomia

Trattamento d’attesa Trattamento medico con Methotrexate Iniezione transvaginale sotto guida ecografica o

sotto controllo laparoscopico nella gravidanza di: Methotrexate - prostaglandine - glucosio ipertonico - KCl

Laparoscopia operativa Laparotomia

OPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIAOPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIAOPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIAOPZIONI OPERATIVE IN LAPAROSCOPIA

Salpingotomia

Milking

Acquaespressione

Resezione segmentale

Salpingectomia

Annessiectomia

Iniezione percelioscopica di MTX o altro

Salpingotomia

Milking

Acquaespressione

Resezione segmentale

Salpingectomia

Annessiectomia

Iniezione percelioscopica di MTX o altro

LAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIALAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIA

Degenza post-operatoria

Durata intervento

Ripresa attività lavorativa

Fertilità successiva

Ritenzione di trofoblasto

Ridotta in laparoscopia

Ridotta in laparoscopia

Più precoce in laparoscopia

Non significativamente diversa

Non significativamente diversa

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICOLAPAROSCOPICO

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICOLAPAROSCOPICO

ASSOLUTE

RELATIVE

Non esistono più

Ematocele incistato

Stato di shock

Grande obesità

Grave sindrome aderenziale

Gravidanza interstiziale

Non esistono più

Ematocele incistato

Stato di shock

Grande obesità

Grave sindrome aderenziale

Gravidanza interstiziale

TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIATECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIATECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIATECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGOTOMIA

Infiltrazione del mesosalpinge con vasocostrittore ?

Incisione di 1-3 cm sul bordo antimesenterico

Identificazione degli strati tubarici

Rimozione del trofoblasto con aspirazione, lavaggio-aspirazione, pinze

atraumatiche o pinze da biopsia

Estrazione del trofoblasto con sacchetto endoscopico

Lavaggio-aspirazione dei residui trofoblastici sul peritoneo pelvico

Sutura in caso di ampio difetto o eversione della mucosa ?

Controllo subacqueo dell’emostasi

Infiltrazione del mesosalpinge con vasocostrittore ?

Incisione di 1-3 cm sul bordo antimesenterico

Identificazione degli strati tubarici

Rimozione del trofoblasto con aspirazione, lavaggio-aspirazione, pinze

atraumatiche o pinze da biopsia

Estrazione del trofoblasto con sacchetto endoscopico

Lavaggio-aspirazione dei residui trofoblastici sul peritoneo pelvico

Sutura in caso di ampio difetto o eversione della mucosa ?

Controllo subacqueo dell’emostasi

TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIATECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA

Esposizione Salpingectomia

TermocoagulazioneCoagulazione bipolareCoagulazione monopolareSuture

Estrazione dall’addomeAttraverso il trocarIn un EndobagCuldotomia

Lavaggio addominale

INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA PARZIALE O TOTALEPARZIALE O TOTALE

INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA INDICAZIONI A SALPINGECTOMIA PARZIALE O TOTALEPARZIALE O TOTALE

Fallimento della salpingotomia Sanguinamento non controllabile Rottura tubarica Gravidanza interstiziale Precedente occlusione tubarica Score tubarico 5 Gravidanza tubarica dopo IVF Gravidanza tubarica ricorrente ipsilaterale Gravidanza istmica

Fallimento della salpingotomia Sanguinamento non controllabile Rottura tubarica Gravidanza interstiziale Precedente occlusione tubarica Score tubarico 5 Gravidanza tubarica dopo IVF Gravidanza tubarica ricorrente ipsilaterale Gravidanza istmica

FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA PERSISTENTEPERSISTENTE

FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA FATTORI DI RISCHIO DI GRAVIDANZA ECTOPICA PERSISTENTEPERSISTENTE

Infiltrazione miosalpingea Vitalità della gravidanza Diametro della gravidanza ( > 4 CM) Presenza di embrione Incremento giornaliero preoperatorio di hCG >

100 UI/L Livelli iniziali di hCG > 20.000 UI/ml Livello di progesterone preoperatorio > 35 ng/L Milking invece di salpingotomia

Infiltrazione miosalpingea Vitalità della gravidanza Diametro della gravidanza ( > 4 CM) Presenza di embrione Incremento giornaliero preoperatorio di hCG >

100 UI/L Livelli iniziali di hCG > 20.000 UI/ml Livello di progesterone preoperatorio > 35 ng/L Milking invece di salpingotomia

MODALITA’ DI EMOSTASI IN CASO DI MODALITA’ DI EMOSTASI IN CASO DI SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO

MODALITA’ DI EMOSTASI IN CASO DI MODALITA’ DI EMOSTASI IN CASO DI SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO

Compressione della tuba

Sollevamento dell’annesso

Coagulazione bipolare

Elettrofolgorazione

Sutura della tuba o del mesosalpinge

Endoloop

Compressione della tuba

Sollevamento dell’annesso

Coagulazione bipolare

Elettrofolgorazione

Sutura della tuba o del mesosalpinge

Endoloop

““SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA (GRAVIDANZA ECTOPICA (J.L. Pouly 1991)

““SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA SCORING SYSTEM” PER LA TERAPIA DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA (GRAVIDANZA ECTOPICA (J.L. Pouly 1991)

Precedente gravidanza ectopica 2

Ogni gravidanza ectopica addizionale 1

Precedente adesiolisi laparoscopica 1

Precedente intervento di microchirurgia tubarica 2

Tuba unica 2

Precedente salpingite 1

Aderenze omolaterali 1

Aderenze controlaterali 1

SCORE 0-3 trattamento conservativo laparoscopico

SCORE = 4 salpingectomia laparoscopica

SCORE > 4 salpingectomia laparoscopica + sterilizzazione tubarica

Precedente gravidanza ectopica 2

Ogni gravidanza ectopica addizionale 1

Precedente adesiolisi laparoscopica 1

Precedente intervento di microchirurgia tubarica 2

Tuba unica 2

Precedente salpingite 1

Aderenze omolaterali 1

Aderenze controlaterali 1

SCORE 0-3 trattamento conservativo laparoscopico

SCORE = 4 salpingectomia laparoscopica

SCORE > 4 salpingectomia laparoscopica + sterilizzazione tubarica

FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN FERTILITA’ DOPO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO IN RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO RELAZIONE AL TIPO DI INTERVENTO E ALLO STATO

DELLA TUBA CONTROLATERALEDELLA TUBA CONTROLATERALE



Tubacontrolaterale

normale patologica

GIU GEU GIU GEU

n % % n % %

Ch.conservativa(Pouly)

145 83* 8 31 42 19

Ch. radicale(Dubuisson)

32 47* 19 39 26 26

Tubacontrolaterale

normale patologica

GIU GEU GIU GEU

n % % n % %


145 83* 8 31 42 19


32 47* 19 39 26 26

FertilitàFertilità Laparotomia o laparoscopia?Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale?Conservativa o radicale?

%IUP%EP

LaparotomiaTimonenShermanQuerleuTuomivaaraMakinenLanger

TOTALE 61,5 16

LaparoscopiaDe CherneyDonnezPoulyPaulsen

TOTALE 59 12

%IUP %EPConservativa

DeCherney

Donnez

Paulsen

Pouly TOTALE 58 12Radicale

Dubuisson

Oelsner

TOTALE 31 11

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICOINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICOINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICOINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO

• ripetuta chirurgia pregressa

• nota grave sindrome aderenziale

• controindicazioni anestesiologiche

• obesità

• pregressa FIVET

• pregressa chirurgia tubarica

• GEU interstiziale, angolare, ovarica

• fallimento della chirurgia conservativa

• ripetuta chirurgia pregressa

• nota grave sindrome aderenziale

• controindicazioni anestesiologiche

• obesità

• pregressa FIVET

• pregressa chirurgia tubarica

• GEU interstiziale, angolare, ovarica

• fallimento della chirurgia conservativa

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICOCONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICOCONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICOCONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO MEDICO

situazione emodinamica instabile con

emoperitoneo

score di Fernandez > 12

BCF presente

hCG > 5000 mUI/ml

controindicazioni al MTX

situazione emodinamica instabile con

emoperitoneo

score di Fernandez > 12

BCF presente

hCG > 5000 mUI/ml

controindicazioni al MTX

La fertilità dopo gravidanza ectopica è

correlata più strettamente alla storia

della paziente e alle condizioni pelviche

al momento dell’intervento che alle

modalità dell’intervento stesso.

La fertilità dopo gravidanza ectopica è

correlata più strettamente alla storia

della paziente e alle condizioni pelviche

al momento dell’intervento che alle

modalità dell’intervento stesso.

La possibilità di ritenzione di

trofoblasto dopo laparoscopia è

simile a quella dopo laparotomia

( fino al 5-7% di probabilità )

La possibilità di ritenzione di

trofoblasto dopo laparoscopia è

simile a quella dopo laparotomia

( fino al 5-7% di probabilità )

Un cambiamento nella vitalità del trofoblasto, come un sanguinamento nella tuba, influenza

il livello di progesterone serico più rapidamente di quello delle Beta hCG.

Questo spiega perchè un valore di progesterone ha la stessa sensibilità, ma una

specificità significativamente migliore del dosaggio seriato delle Beta hCG per la

ritenzione del trofoblasto.

Un cambiamento nella vitalità del trofoblasto, come un sanguinamento nella tuba, influenza

il livello di progesterone serico più rapidamente di quello delle Beta hCG.

Questo spiega perchè un valore di progesterone ha la stessa sensibilità, ma una

specificità significativamente migliore del dosaggio seriato delle Beta hCG per la

ritenzione del trofoblasto.

CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT DELLA DELLA

GRAVIDANZA TUBARICAGRAVIDANZA TUBARICA

CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT CAMBIAMENTI RECENTI NEL MANAGEMENT DELLA DELLA

GRAVIDANZA TUBARICAGRAVIDANZA TUBARICA

° Aumentata incidenza° Aumentata sensibilità dei test diagnostici - Beta hCG - progesterone - ETV° Ridotto ruolo diagnostico della laparoscopia° Introduzione del trattamento medico° Trattamento chirurgico laparoscopico

° Aumentata incidenza° Aumentata sensibilità dei test diagnostici - Beta hCG - progesterone - ETV° Ridotto ruolo diagnostico della laparoscopia° Introduzione del trattamento medico° Trattamento chirurgico laparoscopico

TRATTAMENTO D’ATTESATRATTAMENTO D’ATTESATRATTAMENTO D’ATTESATRATTAMENTO D’ATTESA

Vantaggi

- assenza di invasività

- assenza di rischio

Svantaggi

- lungo e noioso per la paziente

- possibilità di occlusione tubarica

TRATTAMENTO D’ATTESATRATTAMENTO D’ATTESA Condizioni permittenti

TRATTAMENTO D’ATTESATRATTAMENTO D’ATTESA Condizioni permittenti

Progesterone < 6 ng/ml

Beta hCG < 1000 Ul/l in discesa

Diametro della GEU < 3 cm

Consenso informato

Progesterone < 6 ng/ml

Beta hCG < 1000 Ul/l in discesa

Diametro della GEU < 3 cm

Consenso informato

TRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICO

Vantaggi

- scarsa invasività

- basso rischio

- costo ridotto

- indipendenza dalla capacità del

chirurgo

Svantaggi

- dolori addominali

- possibilità di rottura tubarica

- tossicità del MTX

Vantaggi

- scarsa invasività

- basso rischio

- costo ridotto

- indipendenza dalla capacità del

chirurgo

Svantaggi

- dolori addominali

- possibilità di rottura tubarica

- tossicità del MTX

SCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEUSCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEU (Fernandez, 1993)(Fernandez, 1993)

SCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEUSCORE PER IL TRATTAMENTO MEDICO DELLA GEU (Fernandez, 1993)(Fernandez, 1993)

1 2 3

Epoca gestazionale (sett) >8 7-8 <7

Tasso di HCG (mUI/ml) <1000 1000-5000 >5000

Tasso di progesterone (ng/ml) <5 5-10 >10

Dolori addominali assenti provocati spontanei

Ematosalpinge (cm) <1 1-3 >3

Emoperitoneo (ml) 0 1-100 >100

1 2 3

Epoca gestazionale (sett) >8 7-8 <7

Tasso di HCG (mUI/ml) <1000 1000-5000 >5000

Tasso di progesterone (ng/ml) <5 5-10 >10

Dolori addominali assenti provocati spontanei

Ematosalpinge (cm) <1 1-3 >3

Emoperitoneo (ml) 0 1-100 >100

QUESITI APERTI QUESITI APERTI SULSUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICOQUESITI APERTI QUESITI APERTI SULSUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO

Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene gli stessi risultati della salpingotomia laparotomica?

Il trattamento laparoscopico conservativo ottiene risultati migliori della salpingectomia laparoscopica?

Quali sono i dati predittivi dell’infertilità post- GEU?




Confronto tra costi della laparoscopia e della laparotomianel trattamento della GEU

Laparotomia (casi 57)

Laparoscopia (casi 52)

Durata dell’intervento (min)

Durata del ricovero (giorni)

Costo medio del ricovero casi non complicati

complicati trattati con: osservazione laparotomia

105

5

30848

37437 61490

88

2

22158

29254 -

da DT Gray,1995,modificata

Confronto tra costi della laparoscopia e della laparotomianel trattamento della GEU

Laparotomia (casi 57)

Laparoscopia (casi 52)

Durata dell’intervento (min)

Durata del ricovero (giorni)

Costo medio del ricovero casi non complicati

complicati trattati con: osservazione laparotomia

105

5

30848

37437 61490

88

2

22158

29254 -

da DT Gray,1995,modificata

Fallimento del trattamento laparoscopico conservativoFallimento del trattamento laparoscopico conservativo(5,94% su 993 casi)(5,94% su 993 casi)

Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia

Fallimenti postoperatori:

emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000)

persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O

RADICALE SULLA FERTILITA’RADICALE SULLA FERTILITA’ Il trattamento conservativo deve essere

preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi:

La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa

La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica

In genere dopo un trattamento chirurgico endoscopico i livelli sieroematici di Beta

hCG si normalizzano in 4-8 giorni.

La ritenzione di trofoblasto va diagnosticata mediante il dosaggio di

Beta hCG e progesterone in

1°, 4°, 7° giornata.

In genere dopo un trattamento chirurgico endoscopico i livelli sieroematici di Beta

hCG si normalizzano in 4-8 giorni.

La ritenzione di trofoblasto va diagnosticata mediante il dosaggio di

Beta hCG e progesterone in

1°, 4°, 7° giornata.

Esiste il rischio che una corretta ma fin troppo precoce diagnosi, non sia in

grado di evidenziare sufficientemente il quadro di una gravidanza ectopica.

Capita infatti che la patologia tubarica, generalmente in sede ampollare, non sia

ancora evidenziabile all’esame endoscopico, in quanto il corrispettivo

tratto di lume non è ancora sufficientemente dilatato.

Esiste il rischio che una corretta ma fin troppo precoce diagnosi, non sia in

grado di evidenziare sufficientemente il quadro di una gravidanza ectopica.

Capita infatti che la patologia tubarica, generalmente in sede ampollare, non sia

ancora evidenziabile all’esame endoscopico, in quanto il corrispettivo

tratto di lume non è ancora sufficientemente dilatato.

TECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIATECNICA CHIRURGICA DELLA SALPINGECTOMIA

Esposizione Salpingectomia

TermocoagulazioneCoagulazione bipolareCoagulazione monopolareSuture

Estrazione dall’addomeAttraverso il trocarIn un EndobagCuldotomia

Lavaggio addominale





Tubacontrolaterale

normale patologica

GIU GEU GIU GEU

n % % n % %


145 83* 8 31 42 19


32 47* 19 39 26 26

Tubacontrolaterale

normale patologica

GIU GEU GIU GEU

n % % n % %


145 83* 8 31 42 19


32 47* 19 39 26 26

FertilitàFertilità Laparotomia o laparoscopia?Laparotomia o laparoscopia? Conservativa o radicale?Conservativa o radicale?

%IUP%EP

LaparotomiaTimonenShermanQuerleuTuomivaaraMakinenLanger

TOTALE 61,5 16

LaparoscopiaDe CherneyDonnezPoulyPaulsen

TOTALE 59 12

%IUP %EPConservativa

DeCherney

Donnez

Paulsen

Pouly TOTALE 58 12Radicale

Dubuisson

Oelsner

TOTALE 31 11

MOLTO ATTIVAConsigliata salpingectomia

o salpingotomia + MTX

ATTIVITA’ DELLA GRAVIDANZA ECTOPICAATTIVITA’ DELLA GRAVIDANZA ECTOPICA

NON ATTIVAConsigliata attesa

MODERATAMENTE ATTIVA

Conduzione libera00

1010

00

55

QUESITI APERTI QUESITI APERTI SULSUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICOQUESITI APERTI QUESITI APERTI SULSUL TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO







Fallimento del trattamento laparoscopico conservativoFallimento del trattamento laparoscopico conservativo(5,94% su 993 casi)(5,94% su 993 casi)

Fallimenti peroperatori: emorragia incontrollabile salpingectomia

Fallimenti postoperatori:

emorragie secondarie postoperatorie rare (1/1000)

persistenza del trofoblasto (5-6%): appare come un ematocele che si verifica in 15°-30° giornata

EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O EFFETTI DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO O

RADICALE SULLA FERTILITA’RADICALE SULLA FERTILITA’ Il trattamento conservativo deve essere

preferito in tutte le pazienti che desiderano avere figli per 2 motivi:

La fertilità è migliore dopo trattamento conservativo, anche se la differenza non è significativa

La salpingectomia unilaterale non è una prevenzione delle ricorrenze di gravidanza ectopica

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