Vanotti-COMO BRAIN 09 [modalità compatibilità] · nella sintesi della mielina e nel mantenimento...

PROF ALFREDO VANOTTI COMOPROF ALFREDO VANOTTI COMO

Alimentazione epatologie

neurologichedegenerativeAlfredo Vanotti


ASL COMO SERVIZIO NUTRIZIONEASL COMO SERVIZIO NUTRIZIONECLINICA:Pazienti con PatologieCLINICA:Pazienti con PatologieNeurologiche seguiti (anno 2008Neurologiche seguiti (anno 2008--2009)2009)

M. ALZHEIMER (M. ALZHEIMER (102)102) ::

malnutrizionemalnutrizione, anoressia, disfagia, anoressia, disfagia

M. PARKINSON (M. PARKINSON (89):89):

dimagramentodimagramento, squilibrio alimentare, anoressia, squilibrio alimentare, anoressia

SLA (46):SLA (46):

disfagiadisfagia,malnutrizione, eccesso ponderale,malnutrizione, eccesso ponderale

SCLEROSI MULTIPLA (58):SCLEROSI MULTIPLA (58):

eccesso ponderaleeccesso ponderale, malnutrizione, disfagia, malnutrizione, disfagia


Sclerosi multiplae

nutrizione


Sintomi importanti per l’intervento

nutrizionale:

- diminuzione della forza muscolare

- disturbi dell'equilibrio e/o della coordinazione nelcompiere i movimenti.

nell'ulteriore decorso della malattia assumonomaggior rilievo i disturbi sfinterici a carico dellavescica, i disturbi intestinali.

Sclerosi multiplamalattia infiammatoria cronica demielinizzante apatogenesi autoimmune


- Ridotta attività fisica emovimento,maggior sedentarieta’

- Diminuito dispendio energetico

- Maggiore/uguale

- introito calorico

Diminuzione della forza


OBESITA’!!OBESITA’!!


ECCESSO PONDERALE

Introduce più di quanto non consumi.

l’eccesso ponderale può determinare:- un peggioramento della malattia- una evoluzione dismetabolica- un ulteriore elemento invalidante


DICOTOMIADICOTOMIA

OBESITA’OBESITA’ MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE


SE SI PERDE PESO ATTENTI ASE SI PERDE PESO ATTENTI ACOSA SI PERDE !!!!COSA SI PERDE !!!!

La bilancia misura la massa corporea totale,La bilancia misura la massa corporea totale,così composta:così composta:

MASSA MAGRA MASSA GRASSA

MuscoliOrganiinterni

OssaGrasso distruttura

Grasso dideposito

DO

NN

A

35% 25% 14% 12% 13%

UO

MO

44% 25% 15% 3% 12%

L’ACQUA E’ IL PRINCIPALE COMPONENTE DEL CORPO

“Attività fisica e obesità. Prevenzione e terapia.” M. Giampietro, R. Spada, G. Caldarone. Mediserve, 2001


MASSA MAGRA MASSA GRASSA

MuscoliOrganiinterni

OssaGrasso distruttura

Grasso dideposito

DO

NN

A

35% 25% 14% 12% 13%

UO

MO

44% 25% 15% 3% 12%

L’ACQUA E’ IL PRINCIPALE COMPONENTE DEL CORPO

DEPERIMENTO

DISIDRATAZIONE

DEMINERALIZZAZIONEDEMINERALIZZAZIONE

EMACIAZIONEEMACIAZIONE

DIMAGRAMENTO

CORRETTA PERDITA DI PESO:CORRETTA PERDITA DI PESO:

“Attività fisica e obesità. Prevenzione e terapia.” M. Giampietro, R. Spada, G. Caldarone.Mediserve, 2001


Due gli obbiettivi in cui l’interventonutrizionale può essere efficace:

1.1. il trattamento dell’obesità,, dovuta:

- all’aspetto consolatorio del cibo;

- alla riduzione dell’attività fisico-motoria.

22.. il trattamento della malnutrizione:

- per disfagia


Dieta nella sclerosimultipla??– Incrementare uso omega 3 : riducono la sintesi di

molecole infiammatorie e svolgono una potenteattività antinfiammatoria

– Assumere giornalmente alimenti ad altocontenuto di vitamine antiossidanti A, C, E:contrastano l'attività dei radicali liberi che stimolanola produzione di molecole infiammatorie.

Swank, R.L. 1991. "Multiple Sclerosis: Fat-Oil Relationship." Nutrition, 7:368-76Millar et al., 1973. "Duble blind trial of Linolate Supplementation of the Diet in Multiple Sclerosis" British Medical Journal 1:765-68.

Bates et al. 1978. "Polynsaturated Fatty Acid in Treatment of Acute Remitting Multiple Sclerosis" British Medical Journal 2: 1390-91.


Sostanze antiossidanti e le loro fontiSostanze antiossidanti e le loro fontialimentarialimentari

Vitamina CVitamina C agrumi, kiwi,agrumi, kiwi,pomodori, cavoli,pomodori, cavoli,broccolibroccoli

Vitamina AVitamina A latte e latticini, carote,latte e latticini, carote,zucca, albicocchezucca, albicocche

Vitamina EVitamina E olio,burro, fruttaolio,burro, fruttasecca,avocadosecca,avocado

Acidi grassi omega 3Acidi grassi omega 3 Pesce, frutta seccaPesce, frutta secca


- Incrementare vitamina B12: vi sono prove che è importantenella sintesi della mielina e nel mantenimento della suaintegrità, ma sono necessari ulteriori studi..

-- Neuroimmunol 1992 Oct;40(2Neuroimmunol 1992 Oct;40(2--3):2253):225--230, "Sclerosi Multipla e metabolismo della Vitamina B12", Reynolds EH, Maudsley Hospital,230, "Sclerosi Multipla e metabolismo della Vitamina B12", Reynolds EH, Maudsley Hospital, London, UK.London, UK.-- Intern Med 1994 Feb;33(2):82Intern Med 1994 Feb;33(2):82--86, "Il metabolismo della vitamina B12 e la terapia con alte dosi di Methyl86, "Il metabolismo della vitamina B12 e la terapia con alte dosi di Methyl--vitamina B12 in alcunvitamina B12 in alcuni pazienti giapponesii pazienti giapponesiammalati di Sclerosi Multipla." Kira J, Tobimatsu S, Goto I, Department of Neurology, Faculty of Medicine, Kyushu University,ammalati di Sclerosi Multipla." Kira J, Tobimatsu S, Goto I, Department of Neurology, Faculty of Medicine, Kyushu University, FuFukuoka.kuoka.

- Incrementare la vitamina D: La forma ormonale della vitaminaD3 previene lo sviluppo dell'encefalite autoimmune, il modellosperimentale della SM nei topi. In base a studi epidemiologici sipensa sia utile la supplemetazione di vitamina D nel prevenire laSM o,perlomeno,FAVORIRE LA SINTESI DI VITAMINA D3 a livellocutaneo

--Proc Soc Exp Biol Med 1997 Oct;216(1):21Proc Soc Exp Biol Med 1997 Oct;216(1):21--27 "Vitamin D and multiple sclerosis." Hayes CE,27 "Vitamin D and multiple sclerosis." Hayes CE,--Cantorna MT, DeLuca HFCantorna MT, DeLuca HF -- Department of Biochemistry, University of WisconsinDepartment of Biochemistry, University of Wisconsin--Madison 53706, USA.Madison 53706, USA.-- van der Mei IA et al. Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiplevan der Mei IA et al. Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple

--sclerosis: casesclerosis: case--control study. BMJ. 2003 Aug 9;327(7410):316control study. BMJ. 2003 Aug 9;327(7410):316..


Sclerosi LateraleSclerosi LateraleAmiotroficaAmiotrofica

eeNutrizioneNutrizione


Segni e sintomi cliniciSegni e sintomi clinici- I motoneurone:

- disturbi di forza- ipereflessia profonda- Babinski- crampi- spasticità- sindrome pseudobulbare

-II motoneurone:- disturbi di forza- atrofia muscolare- ipostenia

- ipotonia- fascicolazioni

- Disturbi bulbari:- disfagia

- disartria- scialorrea

- atrofia linguale

- sindrome pseudobulbare

- Disturbi respiratori

La SLA potrebbe manifestarsi inizialmente anche conperdita di peso e malnutrizione.


La disfagia porta ad uno stato diLa disfagia porta ad uno stato dimalnutrizione che può accelerare lamalnutrizione che può accelerare laprogressione della malattia e ad unaprogressione della malattia e ad unaaumentata mortalità per ab ingestisaumentata mortalità per ab ingestis

L’apporto di adeguate quantità diL’apporto di adeguate quantità dicalorie, può ridurre la perdita di massacalorie, può ridurre la perdita di massamuscolare e il rischio di insorgenza dimuscolare e il rischio di insorgenza diimmunodepressione e di mortalitàimmunodepressione e di mortalità..


È importante un’attentaÈ importante un’attentavalutazione dello statovalutazione dello statonutrizionalenutrizionale


11--PAZIENTE INPAZIENTE INAMBULATORIOAMBULATORIO

OBESITA’OBESITA’

“Debolezza”“Debolezza”

“Disnutrizione”“Disnutrizione”

/Ricorso a “Diete/Ricorso a “DieteAlternative”Alternative”

MAGREZZA oMAGREZZA o

“dimagramento”“dimagramento”

Valutazione StatoValutazione StatoNutrizionaleNutrizionale

Cura dell’OBESITA’ conCura dell’OBESITA’ conparticolare attenzione aparticolare attenzione apreservare la FFMpreservare la FFM

(integrazione(integrazioneamminoacidica e diamminoacidica e diantiossidantiantiossidanti

COUNSELLINGCOUNSELLINGNUTRIZIONALE,NUTRIZIONALE,

Educazione AlimentareEducazione Alimentare


22--PAZIENTE INPAZIENTE INAMBULATORIOAMBULATORIO

DISFAGIADISFAGIA INFORMAZIONEINFORMAZIONEPREPARAZIONEPREPARAZIONEALIMENTI CONALIMENTI CONADDENSANTIADDENSANTI

EDUCAZIONEEDUCAZIONEALIMENTAREALIMENTARE


E’ FONDAMENTALEE’ FONDAMENTALEPROLUNGARE AL MASSIMOPROLUNGARE AL MASSIMOQUESTE FASI:QUESTE FASI:OTTENERE CHE IL PAZIENTEOTTENERE CHE IL PAZIENTEANCORA PER UN ANNO POSSAANCORA PER UN ANNO POSSASEDERSI A MANGIARE CON LASEDERSI A MANGIARE CON LAFAMIGLIA E’FAMIGLIA E’IMPORTANTISSIMO!IMPORTANTISSIMO!


33--PAZIENTE INPAZIENTE INAMBULATORIO /DOMICILIOAMBULATORIO /DOMICILIO

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE DIMAGRAMENTODIMAGRAMENTO

INSUFFICIENZAINSUFFICIENZARESPIRATORIARESPIRATORIA

INTEGRARE L’APPORTOINTEGRARE L’APPORTOALIMENTARE CONALIMENTARE CONPRODOTTI IPERCALORICIPRODOTTI IPERCALORICIper OS ed,eventualmente,per OS ed,eventualmente,modulari in polveremodulari in polvere

Informare sulla N.E. e sullaInformare sulla N.E. e sullaPEG PAZIENTEPEG PAZIENTE

Attuare modifiche della dietaAttuare modifiche della dietasulla base dellosulla base dellostatopaziente(insuff.Respiratostatopaziente(insuff.Respiratoria,Stipsi/Diarrea,ria,Stipsi/Diarrea,

Stato di Catabolismo…)Stato di Catabolismo…)


>40%21-40%10-20%P1-P. id

<8001200-8001500-1200Linfo/mm3

<1017-1022-18Prealbumina

<100149-100200-150Transferrina

<2.52.9-2.53.5-3.0Albumina

<6079-6099-80Creat/h

>20%11-20%5-10%P1-P0

GRAVEMODERATALIEVE

Malnutrizione


DISPNEADISTURBI GASTRO INTESTINALI

INAPPETENZA

RIDOTTA ASSUNZIONE

CALO PONDERALE


AUMENTATOLAVORO RESPIRATORIO

AUMENTO DELFABBISOGNO CALORICO

CALO PONDERALE


Dispendio energetico dellaDispendio energetico dellarespirazione.respirazione.

Normale 36-72 kcal/die

Soggetto con PATOLOGIARESPIRATORIA 430-720 kcal/die


La limitazione della quotaLa limitazione della quotaglucidica, a favore di quellaglucidica, a favore di quellalipidica nella dieta, è utile perlipidica nella dieta, è utile permigliorare gli scambi alveolari,migliorare gli scambi alveolari,infatti in questo modo si riduceinfatti in questo modo si riduceil quoziente respiratorioil quoziente respiratorio


Il QUOZIENTE RESPIRATORIOè il rapporto tra CO2 prodotta e O2

consumato

UNINCREMENTO

DEL Q.RE’ SPESSO

CORRELATOAD UN AUMENTO

DELLAPRODUZIONE

DI CO2


Q.R. dei principalinutrienti:

Proteine = 0,8Proteine = 0,8

Lipidi =Lipidi = 0,70,7

Glicidi =Glicidi = 1,01,0

I LIPIDI sono inutrienti con il più

basso Q.R. !!!

Le differenze di Q.R. tra carboidrati e lipidipossono sembrare non importanti ma…

CARBOIDRATICARBOIDRATIQ.R. 1,0Q.R. 1,0LIPIDILIPIDI

Q.R. 0,7Q.R. 0,7

30%


Per ridurre la PaCOPer ridurre la PaCO22……

AUMENTARELA %

DI CALORIEDAI GRASSI

RIDURRELA %

DI CALORIEDAI

CARBOIDRATI


Perchè non prescrivereuna dieta iperproteica?

AUMENTO DELAUMENTO DELDISPENDIO ENERGETICODISPENDIO ENERGETICO

PER > ADS proteinePER > ADS proteine

POSSIBILEPOSSIBILEAUMENTO DEL LAVOROAUMENTO DEL LAVORO

E DELLO STRESSE DELLO STRESSRESPIRATORIORESPIRATORIO

ALLETTAMENTOALLETTAMENTOMANCATO STIMOLOMANCATO STIMOLO

NEURONALENEURONALE

ASSENZA DI UNAASSENZA DI UNANORMALE SPINTANORMALE SPINTA

ANABOLICAANABOLICA


Per i pazieni SLA sorge l’importanza diPer i pazieni SLA sorge l’importanza dielaborare una dieta formula NE specificicaelaborare una dieta formula NE specificicacon le seguenti caratteristiche:con le seguenti caratteristiche:

-- elevata densità calorica,elevata densità calorica,-- adeguato contenuto di minerali,adeguato contenuto di minerali,-- adeguato contenuto di fibre,adeguato contenuto di fibre,-- presenza di antiossidanti,presenza di antiossidanti,-- ridotto contenuto glucidicoridotto contenuto glucidico-- ricca in lipidiricca in lipidi-- buon rapporto omega 6 : omegabuon rapporto omega 6 : omega 33


Il beneficio di assumere con la dieta più EPA e GLA si

traduce in:

- riduzione della componenteinfiammatoria- un miglioramento della meccanicarespiratoria- in un ridotto reclutamento dei neutrofili,- in una riduzione della permeabilitàmicrovascolare alle proteine,- in una riduzione della scialorrea e della

produzione di secrezioni polmonari.


44--PASSAGGIO APASSAGGIO ANUTRIZIONE ENTERALE ANUTRIZIONE ENTERALE ADOMICILIO:DOMICILIO:

(prevalentemente PEG)(prevalentemente PEG)

CORREGGERE MALNUTRIZIONE,CATABOLISMO,CORREGGERE MALNUTRIZIONE,CATABOLISMO,INCREMENTO PONDERALE/OBESITA’INCREMENTO PONDERALE/OBESITA’

ULCERE DA PRESSIONE?ULCERE DA PRESSIONE?

RICONSIDERAZIONE PERIODICA FABBISOGNORICONSIDERAZIONE PERIODICA FABBISOGNOENERGETICOENERGETICO

VALUTAZIONE PERIODICA DEL PAZIENTEVALUTAZIONE PERIODICA DEL PAZIENTE


MORBO di PARKINSON:Segni e sintomi

TremoreTremore

Rigidità muscolareRigidità muscolare

BradicinesiaBradicinesia

Alterazioni del tono dell’umoreAlterazioni del tono dell’umore

Decadimento cognitivoDecadimento cognitivo

e demenzae demenza


L’alimentazione?

– Deficienza di acido folico?

– Deficienza di antiossidanti?

– Elevato apporto di grassi, grassi saturi,colesterolo, luteina, ferro?

Cause possibili


PROBLEMATICHENUTRIZIONALI

Difficoltà ad alimentarsi

Perdita di peso

Interazione farmaci - nutrienti

Stipsi


DISFAGIA– Peggiora progressivamente

– La lentezza e la rigidità muscolare sonocausa di una difficoltosa progressione delcibo

– Fattore di rischio per basso peso ecompromissione nutrizionale

BRADICINESIA/TREMORI– Difficoltà nel fare la spesa, cucinare,

mangiare


Trattamento della disfagia

Pasti piccoli e frequente introduzione di liquidiPasti piccoli e frequente introduzione di liquidi

Durante il pasto posizione seduta eretta e mento allineatoDurante il pasto posizione seduta eretta e mento allineato

Modificazioni dieteticheModificazioni dietetiche–– Evitare vegetaliEvitare vegetali “grezzi”,“grezzi”, crackers secchi, cibi appiccicosicrackers secchi, cibi appiccicosi

–– Meglio alimenti “frullati” o aggiungere addensanti (cibi semisolidiMeglio alimenti “frullati” o aggiungere addensanti (cibi semisolidisono più facili da deglutire)sono più facili da deglutire)

–– Cibi ben cotti sono più facili da deglutireCibi ben cotti sono più facili da deglutire

–– Gli alimenti asciutti (pane tostato o biscotti) possono essere intintiGli alimenti asciutti (pane tostato o biscotti) possono essere intintinel caffènel caffè--lattelatte

–– Lasciare al paziente il tempo necessario per ilLasciare al paziente il tempo necessario per ilpastopasto


Come contrastarela perdita di peso

Pasti piccoli e frequenti

Trattare la depressione

Ottimizzare la somministrazione deifarmaci per minimizzarne gli effetti

Supplementazione con integratoriliquidi


INTERAZIONIFARMACI - ALIMENTI

– Levodopa – precursore della Dopamina Aminoacido neutro Decarbossilato nel cervello per formare Dopamina Compete con gli altri aminoacidi neutri perchè richiede un

meccanismo di trasporto facilitato– cervello– Intestino

aa, in competizione con la levodopa: isoleucina; leucina; valina; fenilalanina; triptofano; tirosina.


ALIMENTI MAGGIORMENTE RICCHIdi AA IN COMPETIZIONE CON LA

LEVODOPA

•LEGUMI SECCHI;

•FRUTTA SECCA;

•BRESAOLA, SPECK;

•GRANA, PARMIGIANO, PECORINO, PROVOLONE;

•CARNE DI MAIALE;

•SARDE, TONNO;


>>Dieta a “basso” apportoproteico o “dissociato”

Ridurre l’apporto proteico al <RDARidurre l’apporto proteico al <RDA(<0.8 g/kg)(<0.8 g/kg)–– durante la giornatadurante la giornata

–– Colazione/pranzoColazione/pranzo

–– 10 gr di proteine di alta qualità10 gr di proteine di alta qualità

–– Aumentare a cenaAumentare a cena Cena e dopocenaCena e dopocena

–– Mangiare la quantità rimanenteMangiare la quantità rimanente


ALIMENTI APROTEICI EINTEGRATORI

Gli alimenti aproteici possonoGli alimenti aproteici possonoessere utili per ridurre il caricoessere utili per ridurre il caricoproteico durante la giornata;proteico durante la giornata;


INCREMENTOPONDERALE

ED

ANTIPSICOTICI


LELE PERSONEPERSONE AFFETTEAFFETTE DADA PATOLOGIEPATOLOGIE PSICHIATRICHEPSICHIATRICHEMAGGIORIMAGGIORI PRESENTANOPRESENTANO UNUN TASSOTASSO DIDI MORTALITA’MORTALITA’MAGGIOREMAGGIORE RISPETTORISPETTO AA QUELLOQUELLO DELLADELLA POPOLAZIONEPOPOLAZIONEGENERALEGENERALE

DIXON et al. – J Nerv Ment Dis 1999; 187: 496-502

LE PERSONE AFFETTE DA SCHIZOFRENIA EDA DISTURBO BIPOLARE PRESENTANOUN’INCIDENZA DI SOVRAPPESO E DI OBESITA’MAGGIORE RISPETTO ALLA POPOLAZIONEGENERALE,QUINDI, IN TEORIA, ANCHE DELLEMORBILITA’ AD ESSA CORRELATE.


INADEGUATANUTRIZIONE

INATTIVITA’APATIA

PSICOFARMACI

ECCESSO PONDERALE


MECCANISMOMECCANISMO EFFETTOEFFETTO

Antagonismo recettoriAntagonismo recettoriHH11

--Aumento dell’appetito/aumentatoAumento dell’appetito/aumentato

apporto caloricoapporto calorico

--Ridotta attività fisica perRidotta attività fisica persedazionesedazione

Antagonismo 5 HTAntagonismo 5 HT --Aumento del pesoAumento del peso

--Riduzione della SAZIETA’Riduzione della SAZIETA’

--Aumento della resistenzaAumento della resistenzainsulinicainsulinica

Aumentati livelli diAumentati livelli dileptinaleptina

--Aumentato appetitoAumentato appetito

--Riduzione Metabolismo BasaleRiduzione Metabolismo Basalecon <effetto Beta3 sul B.A.T.con <effetto Beta3 sul B.A.T.

Cessazione fumoCessazione fumo --Aumento appetitoAumento appetito


INCREMENTO PONDERALE

CONSEGUENZE GRAVI

FISICHE PSICOLOGICHE : rifiuto sociale

riduzione delle attività


QUALI STRATEGIE?

SUDDIVISIONE IDEALE DEI PASTI

COLAZIONE20%

PRANZO40%

COLAZIONE30%

SPUNTINI10%


CONSIGLI PER RIDURRE L’APPORTOCALORICO (1)

° evitare di aggiungere zucchero a bevande di per ségià dolci (latte, spremute)

° ridurre drasticamente il consumo di caramelle e digomme (in alternativa consumare prodotti condolcificanti ipocalorici, ma limitarne il consumo)

° evitare l’assunzione, senza controllo, di bevandedolci gassate, tipo cola e aranciata

° preferire per la colazione, biscotti secchi, cereali ofette biscottate integrali, per un maggior effettosaziante


CONSIGLI PER RIDURRE L’APPORTOCALORICO (2)

°Eventualmente inserire il dolce insostituzione di altri alimenti, se consumatonell’ambito di un pasto (p.e. rinunciando allarazione di pane) o come merenda, scegliendo iltipo con meno calorie (crostata, ciambella)

° preferire l’acqua(anche con gas) come

bevanda dissetante ai succhi di frutta

° incentivare il consumo di frutta e verdura


FARMACI???E’ SCONSIGLIATO L’USO DI FARMACI ANTIOBESITA’ AD AZIONECENTRALE(SIBUTRAMINA,FENDIMETRAZINA,Rhodiola…), PERCHE’POSSONO ESACERBARE I SINTOMI PSICOTICI

Allison DB et al. Am J Psychiatry 1999; 156:1686-1696

McIntyre RS et al. Can J Psychiatry 2001; 46:273-281

QUALCHE AIUTO DA FARMACI O PRODOTTI

AD AZIONE PERIFERICA (ORLISTAT,

GLUCOMANNANO,CHITOSANO,NOPE ecc..)


APPROCCIO EDUCAZIONALE

•LA DIETA NON DEVE ESSERE MAGICA!!!

•PERMETTERE UN CAMBIAMENTO “PILOTATO” DELLEABITUDINI ALIMENTARI (piano ipocalorico equilibrato)

•APPORTARE MODIFICHE DELLO SCHEMAALIMENTARE SULLA BASE DI ABITUDINI, GUSTI EPREFERENZE INDIVIDUALI

•MOTIVARE E SPIEGARE IL PERCHE’ DI OGNIRAGGIUNGIMENTO DIETETICO


APPROCCIO EDUCAZIONALE (2)

• FISSARE UN OBIETTIVO REALISTICO E RAGIONEVOLE

• SPIEGARE I BENEFICI DEL DIMAGRIMENTO

• RIPARTIRE I PASTI

• MODIFICARE GLI ERRORI (qualitativi e quantitativi)

• EVITARE DIETE MONOTONE

• UTILIZZARE CIBI CHE DIANO SENSO DI SAZIETA’

• IMPARARE CHE NON CI SONO CIBI BUONI E CATTIVI

•……NON ELIMINARE TUTTI I CIBI GRADITI

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