il recupero del patrimonio proteico (1, 2); la prealbuminache con lemivita di 2-3 giorni pu aiutare a monitorarela risposta al trattamento nutrizionale (3, 4, 5). Una clas-sificazione della MPC basata su indici antropometrici,immunologici e biochimici riportata nella Tabella I.

Occorre sottolineare che soprattutto i parametri sieri-ci non sono indici specifici dello stato di nutrizione (peresempio lipoalbuminemia pu essere dovuta semplice-mente a emodiluizione, a una maldistribuzione tra com-partimento intra- ed extra-vascolare, a una ridotta sintesiepatica o a una ripartizione nella priorit dei processi sin-tetici epatici nella sepsi; la linfopenia pu essere dovutaa tossicit midollare, ecc.). Di conseguenza pur rappre-sentando spesso tali parametri dei marcatori di presenzae di gravit di malattia, essi non necessariamente indica-no che il supporto nutrizionale sia indispensabile, n leloro modificazioni sono sempre rilevanti ai fini della va-lutazione di efficacia del trattamento nutrizionale.

Recentemente si consolidato un certo consenso nelconsiderare anche lindice di massa corporea (IMC,spesso indicato con BMI, Body Mass Index) [IMC = pe-so (kg)/altezza2 (m2)] tra gli indicatori di uno stato dimalnutrizione. Valori di IMC < 18.5 kg/m2 sono oggiconsiderati indicatori di MPC, valori di IMC di 14-15kg/m2 sono associati ad aumentata mortalit, valori > 25kg/m2 indicano sovrappeso e quelli > 30 kg/m2 obesit.LIMC non di utilit per valutare lo stato di nutrizione

La valutazione nutrizionale ha lo scopo di identifica-re le conseguenze metaboliche di uno stato non fisiolo-gico come il digiuno o linsufficiente apporto di nutrien-ti, cui si associa lo sviluppo della malnutrizione, che asua volta pu associarsi ad una patologia di base.

Per la valutazione nutrizionale e lidentificazionedelle conseguenze metaboliche della malnutrizione siutilizzano dati anamnestici, valutazioni cliniche, misureantropometriche, e parametri biochimici.

Unanamnesi fisiologica e patologica approfonditaed un esame obiettivo accurato sono indispensabili peruna corretta valutazione nutrizionale. Il principale para-metro utilizzato per valutare lentit della malnutrizione la perdita di peso corporeo. Lentit del calo ponderalein grado di condizionare un peggioramento dellevolu-zione clinica varia in letteratura; tuttavia in molti studi siaccetta come significativo un calo ponderale involonta-rio negli ultimi 6 mesi > 10% rispetto al peso abituale, omaggiore del 5% in un mese. In assenza del peso abitua-le pu essere considerato indicativo di malnutrizione unpeso corporeo inferiore del 20% rispetto al peso ideale(1). Nonostante la sua semplicit ed economicit, tutta-via, tale strumento ancora ampiamente negletto. Lamancata registrazione del peso del paziente al momentodel ricovero rimane sorprendentemente, ancora oggi,una rilevante concausa della MPC in ambito ospedalie-ro, confermando lassoluta necessit di aumentare il gra-do di sensibilit nei confronti della MPC tra il personalesanitario medico e paramedico.

In aggiunta al peso corporeo, la presenza di MPC in-duce alterazioni in una serie di altri parametri clinici chepossono essere utilizzati per diagnosticare e quantificarela MPC. In particolare lindice creatinina/altezza che sti-ma la massa magra in quanto la creatinina urinaria costi-tuisce il prodotto finale del metabolismo della creatinapresente principalmente nel tessuto muscolare [creatini-nuria delle 24 ore/creatinina urinaria ideale (valutata infunzione di altezza e sesso secondo le tabelle di riferi-mento) x 100], ed alcune proteine plasmatiche che ben sicorrelano con lo stato nutrizionale e la gravit della pato-logia di base: lalbumina che quando bassa si associaad una prognosi pi sfavorevole (1); la transferrina checon la sua breve emivita (8 giorni) ed il suo pool corpo-reo relativamente piccolo riflette fedelmente la perdita ed

Valutazione nutrizionale

TABELLA I VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

Malnutrizione

Parametro Lieve Moderata Grave

Calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% >20%IMC (o BMI) (kg/m2) 17-18.4 16-16.9 < 16Indice creatinina/altezza 99-80 79-60 < 60Albumina (g/dL) 3.5-3.0 2.9-2.5 < 2.5Transferrina (mg/dL) 200-150 149-100 < 100Prealbumina (mg/dL) 18-22 10-17 < 10Retinol-binding protein (mg/dL) 2.9-2.5 2.4-2.1 < 2.1Linfociti /mm3 1500-1200 1199-800 < 800

Qualora non sia acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si pu riferire alla stima del peso idealeCalo ponderale (su peso ideale) 10-20% 21-40% > 40%

nella magrezza costituzionale o nei pazienti obesi che,pur avendo perduto molti kg, rimangono sovrappeso.

La diagnosi e la quantificazione della MPC non pre-sentano, dunque ad un occhio esperto, particolari diffi-colt. Nella pratica clinica possono essere adottati diver-si protocolli di valutazione. Uno screening nutrizionaleiniziale dovrebbe di regola essere effettuato entro 48 oredal ricovero, per identificare i pazienti malnutriti o a ri-schio di diventarlo e stabilire se necessaria una valuta-zione nutrizionale pi approfondita (6, 7). Gli indicatoripi frequentemente utilizzati si possono ottenere in mo-do semplice e rapido, sono specifici, riproducibili e dialta efficienza economica (8): patologia di base; varia-zioni ponderali; introiti alimentari; eventuali perdite dinutrienti; livello di attivit fisica autonoma; giudizio cli-nico basato sullesame obiettivo con rilievo di perdita dimassa muscolare scheletrica (in particolare dei muscolitemporali, deltoidei, tricipiti e quadricipiti ed interosseidella mano) e di grasso sottocutaneo eventuale presenzadi cachessia, edemi, glossite, stomatite, alterata cicatriz-zazione, ecc. albuminemia e conta dei linfociti totali.

Inoltre, poich, come si detto, la NA rappresentauno strumento preventivo, oltre che terapeutico, dellaMPC, se ne deve presupporre limpiego anche in sog-getti che presentino un concreto rischio di MPC. Nei pa-zienti che si ritengano a rischio di MPC la valutazionedeve essere accurata e presuppone unindagine pi ap-profondita, la Valutazione Nutrizionale, comprendenteanamnesi (medica, nutrizionale e farmacologica) ed esa-me obiettivo orientati in senso nutrizionale unitamente amisure antropometriche e ad esami di laboratorio indi-catori dello stato di nutrizione. I dati cos ottenuti devo-no essere poi riordinati e valutati per formulare la dia-gnosi nutrizionale (9). A tal fine sono state messe a pun-to alcune associazioni standardizzate di indici al fine diconsentire la formulazione di un punteggio valutativo,quali ad esempio la SGA (Subjective Global Asses-sment) (10) o la MNA (Mini Nutritional Assessment)per soggetti in et avanzata (11). La SGA comprende laraccolta di dati anamnestici (calo ponderale, introito ali-mentare, sintomi gastrointestinali, diagnosi, capacitfunzionale) ed un esame obiettivo delle masse muscola-ri, della massa grassa e della presenza di edema. Nono-stante i limiti della SGA, rappresentati da una possibileeccessiva complessit per indagini di screening in casodi risorse limitate e dalla possibile incompletezza legataalla mancanza di indici obiettivi dello stato di nutrizio-ne, esso risulta un valido strumento attraverso il qualepu essere posta lindicazione alla NA in ambito ospe-daliero (11, 12). La MNA prevede rilievi di tipo anam-nestico (appetito, calo ponderale, tipo di diagnosi,attivit motoria, problemi neuropsichiatrici) as-sociati al calcolo dellindice di massa corporea

[IMC = peso(kg)/altezza (m)2], eventualmente completa-ta da una valutazione sullautonomia funzionale, las-sunzione di farmaci, la presenza di decubiti, ulcere cuta-neee, il rilievo della circonferenza del braccio e del pol-paccio.

Sono stati sviluppati e studiati altri indici multifatto-riali, quelli prognostici, che utilizzano differenti associa-zioni di parametri nutrizionali: il Prognostic NutritionalIndex (PNI), il Nutritional Risk Index (NRI), e il Progno-stic Inflammatory Nutritional Index (PINI), i primi dueutilizzati per valutare il rischio di morbilit e mortalit pe-rioperatoria, ed il terzo il rischio di complicanze infettivee morte. Questi indici prognostici non sono per entratinella routine clinica per la loro complessit (9).

Tecniche pi complesse quali la calorimetria indiret-ta e lanalisi della composizione corporea non sono diuso abituale per la loro complessit e costo, e perchnon stata dimostrata la loro utilit nella valutazionedella prognosi o nel migliorare lefficacia di un supportonutrizionale (13).

La Valutazione dello stato nutrizionale, comprendeanche una valutazione metabolica che include unindagi-ne sul funzionamento di organi ed apparati e su alterazio-ni del metabolismo che possono influenzare la perdita dimassa magra e la risposta metabolica al trattamento nutri-zionale. Esiste infatti una relazione molto stretta tra lostato nutrizionale e la gravit della patologia di base, ed ilsupporto nutrizionale pu migliorare lefficacia della tera-pia specifica per la patologia di base, prevenire lo svilup-po della malnutrizione e favorire la guarigione (14). Perquesti stretti legami tra la malnutrizione e la malattia, lavalutazione nutrizionale non unindagine statica, ma ol-tre allidentificazione del paziente malnutrito o a rischiodi diventarlo, deve anche essere utilizzata per monitorarei cambiamenti nutrizionali e le eventuali carenze che sisviluppano durante levoluzione della malattia di base.

Raccomandazioni pratiche

1) Uno screening nutrizionale iniziale che comprendapeso e sue variazioni, altezza, patologia di base e pa-tologie associate, dovrebbe essere effettuato di regolaa tutti i pazienti ambulatoriali, al momento del ricove-ro in ospedale, nelle riabilitazioni, nelle case di riposoe a domicilio (C).2) La presenza di malnutrizione pu essere identifica-ta con la combinazione di parametri clinici (anamesied esame obiettivo) e biochimici (C).3) Alla valutazione nutrizionale deve seguire la stesuradi un programma nutrizionale e di monitoraggio.

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