VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO LEGIONELLOSI - Camera di...

VALUTAZIONE E GESTIONE DEL

RISCHIO LEGIONELLOSI RISCHIO LEGIONELLOSI

23 Giugno 2016

LABCAM Albenga

dr.ssa Paola [email protected]

Legionella: atto di nascita

Legionella è un batterio che deve il suo

nome all’epidemia di polmonite che si

verificò nell’estate del 1976 in un hotel di

Philadelphia tra i partecipanti ad una

riunione dell’American Legion

Dei 4.000 veterani del Vietnam presenti

(chiamati appunto “Legionnaires”)

221 si ammalarono e 29 morirono….

EPIDEMIA Scoperta di un “nuovo” batterio

denominato Legionella

nell’impianto di condizionamento dell’hotel

L’INFEZIONE è UN EVENTO CASUALE che avviene per per contatto dell’uomo con l’ambiente che è l’unica fonte di

infezione per l’uomo.

Il rischio di acquisizione della malattia dipende dalla combinazione di 3 fattori:

MICRORGANISMO AMBIENTE OSPITE

• Batteri ambientali ubiquitari

• 61 specie (70 sierogruppi), di cui solo alcune sono patogene per l’uomo. Solo 20 specie sono state associate

IL MICRORGANISMO

a casi umani (almeno un caso confermato)

• Legionella pneumophila (16 sierogruppi) è causa per il 95 % di legionellosi in Europa, di cui l’80% circa è del sierogruppo 1;

Fattori di rischio di infezione

IL MICRORGANISMO

- virulenza del ceppo (l’80-90% dei casi è associato

a L. pneumophila sg 1, 3 e 6, nonostante che questi sierogruppi non siano i più diffusi nell’ambiente)

- carica infettante

Non esistono dati definitivi sul livello di esposizione in grado diprovocare malattia nell’uomo (valori di allerta 102-104 ufc/l).

E’ pur vero che è stata registrata una maggior frequenza ed unmaggior livello di contaminazione in strutture che hanno registratocasi di malattia rispetto a quelle esenti da casi.

Non esistono dati definitivi sul livello di esposizione in grado diprovocare malattia nell’uomo (valori di allerta 102-104 ufc/l).

E’ pur vero che è stata registrata una maggior frequenza ed unmaggior livello di contaminazione in strutture che hanno registratocasi di malattia rispetto a quelle esenti da casi.

- capacità di sopravvivenza e moltiplicazione nell’ambiente(tempo di esposizione e distanza dalla sorgente)

Legionella fa parte di quei patogeni polmonari per i qualil’ambiente naturale è la sola sorgente di infezione.Legionella fa parte di quei patogeni polmonari per i qualil’ambiente naturale è la sola sorgente di infezione.

AMBIENTEAMBIENTE

L’ACQUA è il serbatoio ambientale di Legionella

I fattori di rischio di infezione dipendono:

L’ACQUA è il serbatoio ambientale di Legionella

I fattori di rischio di infezione dipendono:


I fattori di rischio di infezione dipendono:- dalle caratteristiche dell’impianto- dai parametri chimico-fisici dell’acqua

I fattori di rischio di infezione dipendono:- dalle caratteristiche dell’impianto- dai parametri chimico-fisici dell’acqua

Importante è la dimensione delle goccioline diacqua contenenti Legionella. Gocce condimensioni inferiori a 5 µ raggiungono piùfacilmente le basse vie respiratorie

Importante è la dimensione delle goccioline diacqua contenenti Legionella. Gocce condimensioni inferiori a 5 µ raggiungono piùfacilmente le basse vie respiratorie

HABITAT NATURALE fiumi, laghi, sorgenti termali acquedotti, in quanto supera

senza eccessivi danni i normali trattamenti di potabilizzazione

HABITAT ANTROPICO

Gli ambienti idrici artificiali agiscono da amplificatori e

disseminatori di Legionella

QUALSIASI ATTIVITA’ IN GRADO DI GENERARE AEROSOL DA UNA FONTE IDRICA PUO’ COSTITUIRE

UN FATTORE DI RISCHIO

Il rischio di infezioneIl rischio di infezione esiste dove si ha una

nebulizzazionenebulizzazione di acqua contenente il batterioIl rischio di infezione esiste dove si ha una

nebulizzazionenebulizzazione di acqua contenente il batterio

INALAZIONE DI AEROSOL potenzialmente contaminati (impianto idrico,torri evaporative, umidificazione centralizzata degli impianti dicondizionamento, apparecchi per respirazione assistita qualora non si usiacqua sterile) o ASPIRAZIONE (sonde nasogastriche se lavate conacqua sterile) o ASPIRAZIONE (sonde nasogastriche se lavate conacqua del rubinetto, rarissimi casi)

Importante è la dimensione delle goccioline di acquacontenenti Legionella.Gocce con dimensioni inferiori a 5 µµµµ raggiungono piùfacilmente le basse vie respiratorie

Importante è la dimensione delle goccioline di acquacontenenti Legionella.Gocce con dimensioni inferiori a 5 µµµµ raggiungono piùfacilmente le basse vie respiratorie

Il rischio di infezione

Legionella NON si trasmette per:

- contagio inter-umano

- ingestione di acqua contaminata

OSPITE

� MEDIO RISCHIO

sesso maschile, anziani, fumatori, elevato consumo di alcool

� ALTO RISCHIO


� ALTO RISCHIO

Immunodepressi, nefropatici, AIDS, BPCO, diabetici scompensati, oncologici, neonati

� ALTISSIMO RISCHIO

Trapiantati (soprattutto di midollo), oncoematologici, Immunodepressi gravi

…lungodegenza

Legionella: forme clinicheMalattia dei Legionari: E’ la forma più severa dell’infezione- Polmonite difficilmente distinguibile dalle altre forme di infezioni acute delle bassevie respiratorie, rapidamente progressiva- Incubazione da 2 a 10 giorni (forse anche fino a 15 gg)- Prodromi (brividi, malessere, mialgie e cefalea) cui seguono febbre alta persistente,tosse stizzosa secca, a volte produttiva con espettorato muco-purulento, dispnea edolore toracico spesso di tipo pleuritico- Sindrome multisistemica. Possono essere presenti sintomi extra-polmonari, utiliad indirizzare la diagnosi, quali manifestazioni neurologiche, renali sindromiad indirizzare la diagnosi, quali manifestazioni neurologiche, renali sindromigastrointestinali (nausea, vomito, diarrea, dolori addominali)

Febbre di Pontiac: Forma acuta simil-influenzale-Incubazione breve (24-48 ore)-Si risolve in 2-5 giorni, di solito spontaneamente-Manca interessamento polmonare-Febbre,cefalea,mialgie,malessere generale, con tosse nel 30-60% dei casi e doloretoracico

NB. Solo il 50% circa delle infezioni è associata a manifestazioni cliniche evidenti

• I primi casi di legionellosi sono stati ricondotti ad aerosolprovenienti da impianti di climatizzazione

• Le infezioni più recenti sono state attribuite alla contaminazionedi impianti per l’acqua potabile, anche se sono ancora numerosii casi segnalati per la diffusione di aerosol contaminati da torri diraffreddamento di grandi edifici

• Le occasioni espositive sono molteplici e riguardano tutti

Legionellosi: i casi

• Le occasioni espositive sono molteplici e riguardano tutti

gli ambienti di vita e di lavoro: abitazioni, uffici, palestre,fiere, passaggi vicino a edifici con torri di raffreddamento,ricovero in strutture sanitarie e soggiorno in struttureturistico-alberghiere

• In circa il 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte diinfezione ambientale

Nonostante le numerosi occasioni di potenziale infezione, icasi di malattia sono relativamente pochi, in parte perchèmisconosciuti ed in parte perché i soggetti sanigeneralmente non si ammalano.

La legionellosi è frequente?

Tuttavia, le polmoniti da Legionella sono in aumento inEuropa come in Italia (1300 casi/anno circa), perché c’èmaggiore attenzione alla malattia e la diagnosi è più facileper l’introduzione dei nuovi test diagnostici di rapidoutilizzo.

08 giugno 201610:30

BERNA - In 19 case per anziani di Basilea Campagna è stato trovato nell'acqua del sistema di riscaldamento il batterio della legionellosi in concentrazioni che in parte superano i valori limite stabiliti dall'Ufficio federale della sanità.

Le analisi, svolte tra settembre e febbraio, mostrano che la legionella Le analisi, svolte tra settembre e febbraio, mostrano che la legionella costituisce in questi istituti un potenziale pericolo sanitario, indica un comunicato odierno dell'Ufficio cantonale per la sicurezza alimentare.Il batterio è stato rinvenuto nei boiler, ma anche nelle vasche terapeutiche.Le autorità cantonali hanno intanto ordinato la disinfezione degli impianti. In totale sono state poste sotto analisi 29 case di riposo.

Legionella: un germe “famoso”

Da alcuni anni di Legionella si parla Dove?

Giornali, carta stampata, norme

Sanità pubblica

TribunaleTribunale

Perché se ne parla? ………. perché esiste un RISCHIO

Se esiste un rischio questo deve essere gestito,altrimenti diventa un PROBLEMA





GESTIONE DEL RISCHIO

Habitat di Legionella

HABITAT NATURALE

Fiumi, laghi, sorgenti termali

(range: 9,0 x 103 - 3,3 x 107 ufc/l)maggiore reperimento del batterio in estate

temperature da 5,7°C a 53°C

HABITAT ANTROPICO

acquedotti, in quanto supera senza eccessivi danni i normali trattamenti di potabilizzazione

La sola presenza di questi batteri, peraltro a valori molto bassi, non temperature da 5,7°C a 53°C

(media: 20°C-30°C)

pH tra 5,5 e 8,1

Amebe e Protozoi ciliati consentono la moltiplicazione di Legionella pneumophila e sono ospiti ambientali di Legionella.

peraltro a valori molto bassi, non è pericolosa per la salute

Lo diventa quando sussistonocontemporaneamente alcunecondizioni

• Ristagno nei serbatoi e nei tubi

• Temperature comprese tra 20 e 50°C

• Incrostazioni di tubi, rubinetti, docce

• Presenza di sedimenti e materiale organico (biofilm)

• Ristagno nei serbatoi e nei tubi

• Temperature comprese tra 20 e 50°C

• Incrostazioni di tubi, rubinetti, docce


La sola presenza di questi batteri, peraltro a valori molto bassi, non è pericolosa per la salute

Lo diventa quando sussistono alcune condizioni:

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• Presenza di microrganismi (Pseudomonas sp.) alghe e amebe acquatiche

• Presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn) - corrosione tubature


• Presenza di microrganismi (Pseudomonas sp.) alghe e amebe acquatiche

• Presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn) - corrosione tubature

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ll biofilm è costituito da una pellicola dimicrorganismi (batteri, protozoi, virus, miceti,

Il biofilm è essenziale per la colonizzazioneda parte di Legionella, che trova in esso iprotozoi entro cui moltiplicarsi e svolgere ilciclo vitale, oltre a costituire un riparo dastress e biocidi

Biofilm

microrganismi (batteri, protozoi, virus, miceti,ecc.) che aderiscono a irregolarità delle paretiinterne delle condutture, formando dellestratificazioni che hanno l’effetto di corroderele pareti stesse, facilitando depositi edincrostazioni che sporgono e tendono adoccludere le tubazioni





VALUTAZIONE DEL RISCHIO

� MEDIO RISCHIOsesso maschile, anziani, fumatori, elevato consumo di alcool

� ALTO RISCHIOImmunodepressi, nefropatici, AIDS, BPCO, diabetici

OSPITI sonoI FREQUENTATORI OCCASIONALI O RESIDENTI,I LAVORATORI

Immunodepressi, nefropatici, AIDS, BPCO, diabetici scompensati, oncologici, neonati

� ALTISSIMO RISCHIOTrapiantati (soprattutto di midollo), oncoematologici, Immunodepressi gravi

…lungodegenza (fattore di rischio)

Riferimenti normativi: linee guida regionali

Riferimenti normativi: linee guida nazionali

“ Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi” ed. 2015(Documento 04 aprile 2000 G.U. serie generale n.103 del 05/05/2000)

Il documento riunisce, aggiorna e integra in un unico testo tutte leindicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali, pertanto lesostituisce integralmentesostituisce integralmente

E’ costituito da:

1. Parte generale

2. Allegati

Valutazione del rischio (scuola)

12%

39%

69%

18%

10%

Rischio relativo ai singoli fattori (%)

Valutazione del rischio (ospedale)

15% 7%

22%40%

10% 6%

Rischio normalizzato (%)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

27%

Rischio di contaminazione/proliferazione degli impianti dell'acquaRischio di contaminazione/proliferazione degli impianti di condizionamentoRischio di esposizione per i lavoratori

Rischio di esposizione per gli ospitiAspetti gestionali ed organizzativiFattori ambientali di rischio

STRUTTURE SANITARIE: ANNUALE

STABILIMENTI TERMALI: ANNUALE

ALTRE STRUTTURE: BIENNALE(PREFERIBILMENTE ANNUALE) ED ELABORAZIONE DI UN

PIANO DI CONTROLLOE…

Valutazione del rischio: PERIODICITA’

E…- OGNI QUALVOLTA LA SITUAZIONE POSSA ESSERSI MODIFICATA: LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE, RIFACIMENTO DI PARTI DI IMPIANTO, CONTAMINAZIONI ELEVATE DI LEGIONELLA NELL’IMPIANTO)- AD OGNI SEGNALAZIONE DI UN POSSIBILE CASO DI LEGIONELLOSI

DOCUMENTARE

Condizione necessaria per gestire un rischio è averlo valutato

e aver definito misure di controllo (preventive, manutentive e

gestionali, ordinarie e straordinarie) e correttive

Perché la Legionella è presente nelle

normali reti di produzione ACS?

PREVENZIONEINTERVENIRE SUL MAGGIOR INTERVENIRE SUL MAGGIOR NUMERO NUMERO DIDI PUNTI POSSIBILE PUNTI POSSIBILE NELLA CATENA NELLA CATENA DIDI TRASMISSIONE TRASMISSIONE DIDI LEGIONELLALEGIONELLA

Non vi sono ancora soluzioni tecnologiche “certe”

vale a dire :

� dove esso entra nelle reti idriche, � dove esso si sviluppa e si moltiplica, � dove infine esso si dissemina e rischia di contagiare

determinati ospiti suscettibili e particolarmente vulnerabili.

Sistemi fisici: TEMPERATURA, MICROFILTRAZIONE,RAGGI UV

Sistemi chimici:

Vantaggi: efficacia su tutto l’impianto

Costi contenuti (spese di manutenzione impianti)

Sistemi chimici: BIOCIDI + FILMANTI

DISINFEZIONE TERMICADISINFEZIONE TERMICA

D.P.R. 412/93: 48°°°°C + 5°°°°C la temperatura massima dell’acqua in rete

Miscelatori termostatici terminali “antiscottatura”

ammortizzatore a molla

46

• Clorazione con ipoclorito di sodio

• Biossido di cloro

• Perossido di idrogeno e ioni

DISINFEZIONE CHIMICADISINFEZIONE CHIMICA

• Perossido di idrogeno e ioni argento

• Ionizzazione rame /argento

• Monocloramine

• Acido peracetico

• Ozono

48

PER POTER SVOLGERE AL MEGLIO LA PROPRIA FUNZIONE BATTERICIDA L’AZIONE

SIA DELLA TEMPERATURATEMPERATURA SIA DEL DISINFETTANTEDISINFETTANTE DEVE RAGGIUNGERE TUTTI I

PUNTI DEL CIRCUITO

NON DEVONO PERTANTO ESSERE PRESENTI PARTI DELLA RETE IDRICA IN CUI IL FLUSSO È MOLTO

RIDOTTO O INESISTENTE (RAMI MORTI) RIDOTTO O INESISTENTE (RAMI MORTI)

IMPIANTI NUOVI SPECIFICATAMENTE IMPIANTI NUOVI SPECIFICATAMENTE PROGETTATI PROGETTATI IMPIANTI ESISTENTI SPECIFICATAMENTE IMPIANTI ESISTENTI SPECIFICATAMENTE RIQUALIFICATI RIQUALIFICATI IN TAL SENSOIN TAL SENSO

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Gli impianti devono rendere possibili le strategie di contrastoadottate in particolare favorendo l’omogeneità della temperatura(trattamento termico) o delle concentrazioni di disinfettante(trattamento chimico) in ogni parte della reti.

GLI IMPIANTI NON DEVONO DIVENTARE DA SOLUZIONE A PROBLEMA

La La rete di ricircolorete di ricircolo assume un ruolo fondamentale.assume un ruolo fondamentale.

50

Sistemi fisici (a livello terminale)Principio: la porosità di 0,22 µm blocca i batteri

• Disponibili sul mercato filtri specifici di tipo:

a) monousob) pluriuso

• Il posizionamento deve essere fatto in tutti i punti acqua

• La sostituzione deve essere rigorosamente programmata ed eseguita con cura

Efficacia elevata ma solo localmenteCosti elevati

Non esiste la “ricetta” per la lotta contro Legionella, in particolare su impianti

esistenti

Ogni impianto è un prototipo. Il sistema: < Edificio Impianto Utilizzatore >

presenta sempre caratteristiche proprie

… quindi:

• Effettuare una seria e corretta valutazione del rischio

In conclusione

• Definire un protocollo di gestione del rischio (misure preventive e correttive)

completo, ma applicabile, ed attuarlo scrupolosamente

• Eseguire periodicamente i controlli visivi e analitici

• Rivedere continuamente le frequenze e le tipologie di intervento sino a

definire un complesso di azioni/frequenze idoneo e maggiormente economico.

Prevenzione primaria: agire sul fattore di rischio

Prevenzione primaria: agire sul fattore di rischio

Educazione

Conoscere per prevenire

Educazione

Conoscere per prevenire

fattore di rischio per ridurlo o

eliminarlo alla fonte

fattore di rischio per ridurlo o

eliminarlo alla fonte

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