Valutazione clinica della voce

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Valutazione clinica della voce

A. Giovanni, S. de Saint-Victor

La valutazione della voce ha come obiettivo allo stesso tempo di formulare una sorta di studio preliminaredel disturbo vocale in previsione di confronti successivi e di valutare l’efficacia del trattamento, quale chesia, e, inoltre, di ricercare degli elementi pertinenti che possano intervenire nella scelta terapeutica stessa,in particolare per quanto riguarda la valutazione dello sforzo vocale. È una procedura relativamentelunga che richiede un’abilità clinica che si acquisisce con l’esperienza. Esistono numerose misure possibili;è necessario adattarsi alla condizione clinica e al materiale disponibile. Al di fuori dell’esame delle cordevocali, che è un gesto strettamente medico, questa valutazione può essere realizzata o da un medico oda un logopedista, ma deve comportare, come minimo: una registrazione della voce su un sistema diqualità conservata per confronti successivi; la valutazione percettiva è, infatti, fondamentale: l’orecchioumano resta ancora oggi il miglior modo per valutare la qualità vocale; l’autovalutazione da parte delpaziente della sua voce e del suo disagio con l’ausilio di una delle scale disponibili: i problemi della vocesono, infatti, dei problemi funzionali e la richiesta del paziente deve essere analizzata con precisione; puòessere proposta una valutazione quantitativa del problema vocale del paziente: in funzione del materialedisponibile, si può trattare, almeno, di una misurazione del tempo massimo di fonazione; tutte le voltepossibili, si aggiungono la determinazione del rapporto segnale/rumore e del jitter e la determinazionedell’estensione vocale; in realtà, i provvedimenti obiettivi variano in funzione del tipo di disfonia e dellasua gravità e nessuna misura è sufficiente da sola per caratterizzare la voce patologica; la valutazionedelle tensioni muscolari e respiratorie del paziente, che aiuta a fissare dei reperi per la rieducazione vocale.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Analisi della voce; Disfonie; Ascolto; Aerodinamica della voce; Respirazione; Postura

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Analisi delle richieste del paziente 2

Perché si presenta a visita? 2Perché si presenta a visita «adesso»? 2Qual è il contesto medico (precedenti)? 2

■ Esame clinico medico 2Esame otorinolaringoiatrico 2Esame della laringe 2Stroboscopia 3Cinematografia ultrarapida e chimografia 3

■ Esame clinico vocale 4Registrazione vocale 4Materiale fonetico 5Analisi percettiva del timbro 5Autovalutazione 5Voice Handicap Index 5Valutazione delle possibilità vocali 6Gesto vocale 8

■ Aspetti psicologici 9

■ Esame vocale strumentale 10Analisi acustica 10Misure aerodinamiche 11Elettroglottografia 12Elettromiografia laringea 13

■ Sintesi 13Valutazione vocale minimale 13Valutazione vocale specializzata 13«Contratto» vocale 13

■ Conclusioni 13

� IntroduzioneLa valutazione della voce ha un duplice obiettivo: si tratta allo

stesso tempo di stabilire un bilancio quantitativo del disturbovocale in previsione del confronto tra due stati e due tipidi patologie e di trattamento e, inoltre, di ricercare degli ele-menti pertinenti che interverranno nella scelta terapeutica stessa,in particolare per quanto riguarda la valutazione dello sforzovocale.

EMC - Otorinolaringoiatria 1Volume 13 > n◦1 > marzo 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(13)66026-2

dx.doi.org/10.1016/S1639-870X(13)66026-2

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� Analisi delle richiestedel paziente

Si tratta di un elemento essenziale della gestione di un problemadella voce, che non deve mai essere trascurato. In particolare ècentrale la questione della motivazione del paziente per un trat-tamento con lo scopo di migliorare la sua voce. L’interrogatoriopuò essere schematizzato in tre domande.

Perché si presenta a visita?I sintomi lamentati più frequentemente possono essere raggrup-

pati in tre categorie.

Alterazioni acustiche della voceEsse interessano la portata, l’altezza e il timbro, in modo gene-

ralmente combinato, e possono essere fluttuanti, permanenti o inaumento con l’attività vocale (affaticamento). Vi può essere unrecupero più o meno completo con il riposo. Occorre notare chei pazienti confondono spesso le dimensioni di altezza e di timbro(la voce rauca è spesso qualificata come «grave»).

Sensazioni corporeeSi notano: parestesie faringolaringee, spesso con sensazione

di corpi estranei (nel caso, in particolare, dei polipi), con unconseguente incessante raschiamento della gola (hemmage), sen-sazione diffusa di uno sforzo muscolare anormale o impressione diaffanno alla fonazione e, come risultato, affaticamento generale.Il soggetto lamenta anche, a volte, alterazioni di altre funzioni:eventuali disturbi della deglutizione (per esempio, nel caso delleparalisi monolaterali della laringe) e disturbi della parola (disar-trie), che sono spesso confusi nella mente del paziente con undisturbo vocale.

Conseguenze nella vita relazionale e psichicaPerdita della capacità di agire con gli altri con la voce, senti-

mento di devalorizzazione, impressione di essere giudicato daglialtri e così via, che possono arrivare a una vera e propria sensazionedi malessere.

La risposta fornisce il motivo riferito («ho degli episodi diafonia, ho delle difficoltà nel canto, ecc.»), a volte diverso dalmotivo vero che emerge, a volte, più tardi nella discussione. Que-sto motivo riferito fornisce immediatamente un’idea di ciò cheil paziente si aspetta dallo specialista della voce. Per esempio,se il paziente si presenta a visita per delle sensazioni sgradevoliquando parla o canta, la scomparsa di questo sintomo dopo iltrattamento deve essere verificata senza accontentarsi di elementipiù «obiettivi» o più «nobili» come, per esempio, delle misurestrumentali.

Perché si presenta a visita «adesso»?Il medico deve ricostituire la cronologia dei disturbi vocali, fin

dai primi segni. La storia di una disfonia è spesso lunga e costel-lata di eventi la cui relazione con il disturbo vocale non è sempreevidente. Essa è spesso interpretata e ricostruita dal soggetto. Attra-verso l’ascolto e le sue domande, il medico deve ritrovare il filodi questa storia: modalità di insorgenza e circostanze, evoluzione,visite e terapie intraprese. Se si è avuta una rieducazione, è impor-tante sapere se essa è stata seguita correttamente, per quantotempo, con quali implicazioni e con quale protocollo. Se vi èstata una fonochirurgia, occorre sapere cosa è stato realmenteconstatato, quale gesto è stato realizzato, se il silenzio postope-ratorio è stato correttamente seguito e se vi è stata, in seguito, unarieducazione.

Nel corso di questa intervista si rivelano il vero motivo che con-duce il paziente a visita e anche la ragione per la quale egli lo fain questo momento piuttosto che prima: cambiamento profes-sionale e altre circostanze scatenanti [1]. Occorre conoscere in chemodo e in quali condizioni la persona utilizza la voce, nella sua

vita professionale, familiare e sociale. Anche il carico di lavorovocale deve essere valutato il più precisamente possibile:• utilizzo professionale:

◦ insegnanti: a quale livello (per ordine decrescente di esigenzavocale: scuola materna, primaria, media, media superiore);quale disciplina (educazione fisica e sportiva, tecnica, linguevive, ecc.)

◦ commercianti: in una grande superficie, in un negozio consottofondo musicale alto, all’aperto, al telefono, ecc.

◦ artigiani, operai: laboratorio o cantiere rumoroso; rischi chi-mici (irritanti respiratori)

◦ cantanti: varietà (precisare se è in un’orchestra da ballo, se èil solo cantante del gruppo, con un repertorio di successi odelle composizioni personali, ecc.). I cantanti lirici appaionoun po’ meno esposti. Specificare la formazione iniziale rice-vuta, la realizzazione di tecniche di preparazione vocale e ilnumero e la durata delle prestazioni in una settimana

◦ attori: formazione vocale, condizioni di esercizio (le troupeall’aperto sono più esposte);

• utilizzo familiare e personale:◦ bambini: posizione nella fratria, distribuzione della parola

all’interno della famiglia, tipi di attività extrascolastiche(sport di squadra, associazioni giovanili, scuole di musica)

◦ adulti: condizioni di vita (presenza a casa di bambini in gio-vane età, di persone anziane audiolese, ecc.); attività di svago(sport, discoteca, pratica dilettantistica del canto, ecc.).

Qual è il contesto medico (precedenti)?Condotto tradizionalmente, l’interrogatorio ricerca tutte le

patologie e i fattori di rischio suscettibili di essere pertinenti per lagestione del problema vocale: alterazioni anatomiche degli organicoinvolti nella produzione vocale (chirurgia, trattamenti farmaco-logici, traumi), fattori di irritazione (tabacco, alcol, polveri, ecc.),anomalie respiratorie e posturali (sovrappeso, chirurgia, scoliosi,ecc.) e problemi uditivi, neurologici o psichiatrici.

Strada facendo, l’esaminatore inizia a farsi un’idea dei meccani-smi psichici del soggetto e della sua personalità. Questi elementidevono essere annotati e messi in rapporto con le terapie chesaranno proposte. In particolare, si porrà la questione di un’analisipiù spinta delle caratteristiche psicologiche ed emotive del sog-getto, eventualmente con l’aiuto di uno psicologo. Analogamente,l’analisi percettiva della voce e della parola spontanea del sog-getto fa parte integrante dell’interrogatorio. Si comprende cheil tempo necessario per questo interrogatorio è sempre lungo eche non deve mai essere sottovalutato. Esso è una delle principalispecificità della pratica foniatrica.

� Esame clinico medicoL’esame dell’apparato vocale è un elemento determinante che

deve essere oggetto di un rapporto dettagliato che permetta aglialtri intervenuti e ai rieducatori della voce di avere un’idea precisa,in particolare del funzionamento delle corde vocali.

Esame otorinolaringoiatricoDeve essere esaminato l’insieme dell’apparato vocale. La

regione cervicale e la cavità orale devono essere analizzate indettaglio: flessibilità dei tessuti, aspetto, trofismo e motilità dellelabbra, della lingua e del velo del palato ed esame degli effettori deinervi cranici implicati nella fonazione (nervi trigemino, faciale,glossofaringeo, vago e ipoglosso in particolare). Questo esameè completato dall’esame delle fosse nasali (ostruzione, aspettodella mucosa, rinorrea), della cavità orale, dello stato dentario edell’articolazione temporomandibolare [2].

Esame della laringeLaringe e faringe sono, di solito, esaminate al fibroscopio.

L’esame può essere accoppiato alla registrazione delle imma-gini grazie a una videocamera. L’immagine è molto migliorata

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sugli attuali fibroscopi ed è anche possibile, con i sistemi piùrecenti, utilizzare una luce stroboscopica. Il principale interessedella fibroscopia è di essere possibile praticamente in tutti i casi,perfino quando il paziente ha un riflesso del vomito intenso.Inoltre, è possibile osservare il funzionamento della laringedurante la parola e il canto. Notiamo, tuttavia, che le informa-zioni pratiche ricavate da quest’ultimo esame sono estremamentelimitate.

Alcuni medici preferiscono l’epifaringoscopio. Si tratta diun sistema ottico ingrandente basato sul principio dello spec-chio laringeo. Viene introdotto attraverso la bocca trazionandoall’esterno la lingua del soggetto. L’immagine è ingrandita ele registrazioni video sono di alta qualità, anche con una lucestroboscopica. L’esame all’epifaringoscopio rimane, tuttavia, piut-tosto difficile da controllare da parte dell’esaminatore, che deveavere una grande esperienza, soprattutto nei soggetti con unforte riflesso di vomito. Inoltre, sono realizzabili solo le vocalitenute. Infine, anche a causa della trazione della lingua all’esterno,il funzionamento laringeo è alterato e la più grande prudenzadeve essere la regola quando si tratta di analizzare in parti-colare delle sottili anomalie relative a difetti di accollamentoposteriori.

Le maggiori informazioni ricercate tanto in fibroscopia che inepifaringoscopia sono:• l’aspetto delle corde e della mucosa. Sono studiati la morfologia

delle pliche vocali, il colore, la lunghezza e la regolarità dellafaccia superiore (presenza di lesioni mono- o bilaterali, aspettodella mucosa, presenza di vasi dilatati, secrezioni mucose) e delmargine libero (assottigliato, atrofico, ispessito, irregolare, ede-matoso), la posizione e l’aspetto delle cartilagini aritenoidi ele commissure anteriore (micropalmura) e posteriore (ispessita,edematosa) [3];

• la mobilità e la qualità dell’accollamento in fonazione. Imovimenti di adduzione e di abduzione in fonazione e inrespirazione sono idealmente esaminati mediante la fibrosco-pia. Analogamente, essa permette di osservare le differenze dicomportamento fonatorio nei diversi meccanismi, meccanismo0 («euh» di esitazione), meccanismo 1 o voce di petto («he-ho»), meccanismo 2 o voce di testa (con il suono «uh uh»), e adiverse intensità. Le possibilità di tensione delle corde vocali ela contrazione dei muscoli faringei sono valutate facendo ese-guire una sirena crescente (dal grave verso l’acuto e, quindi,ritorno al grave). Possono essere esplorate tutte le produzionivocali: differenti vocali tenute, la voce di conversazione e ilcanto. Questo esame è, in genere, ben tollerato e scatena pocoil riflesso del vomito. Esso è molto utile nell’esplorazione deidisturbi della voce nelle patologie neurologiche: permette diesplorare la motilità del velo, della base della lingua, dellafaringe e della laringe e, nello stesso tempo, di realizzareun’esplorazione della sensibilità. Infine, alcuni nasofibroscopipossiedono un canale operatorio per eseguire delle biopsielaringee;

• la dinamica sopraglottica. Il fibroscopio permette l’analisi delserraggio laringeo sopraglottico con ipertonia delle bande ven-tricolari o, anche, accollamento delle bande e/o basculamentoanteriore delle cartilagini aritenoidi [4, 5] (Fig. 1).

Stroboscopia [6, 7]

La frequenza elevata della vibrazione delle corde vocali richiedeil ricorso a degli artifici di visualizzazione, in quanto la vibra-zione non è direttamente osservabile a occhio nudo né con unavideocamera abituale (generalmente a 25 immagini per secondo,dunque incapace di mostrare la vibrazione delle corde tra 100 Hznell’uomo e 200-250 Hz nella donna). La stroboscopia è la tec-nica più spesso utilizzata nella pratica corrente. Essa consistenella ricostituzione apparente del ciclo vibratorio mediante la rea-lizzazione di immagini acquisite durante diversi cicli e, quindi,poste fianco a fianco. La chiave del dispositivo è la rilevazionedella frequenza della vibrazione (generalmente con l’aiuto di unmicrofono). Il sistema eroga, allora, dei lampi di flash sincro-nizzati o leggermente spostati rispetto a questa frequenza. Lacapacità visiva di fusione delle immagini permette di ottenere

l’illusione del movimento vibratorio. Un sistema di registra-zione è fondamentale per analizzare le varie fasi dell’ondulazionecordale. Esso permette di visualizzare le immagini con ilpaziente (informazioni e spiegazioni) e costituisce un documentomedicolegale [2, 8].

Così, sono analizzati [7, 9, 10]:• la regolarità, l’ampiezza e la simmetria di fase e di ampiezza

della vibrazione. Il più delle volte, un’asimmetria è causata dauna lesione che modifica la qualità vibratoria;

• la chiusura glottica, con i vari tipi di difetto di chiusura (fessuralongitudinale, perdita triangolare posteriore, glottide ovalare,glottide a clessidra), e la durata relativa della fase di aperturarispetto alla fase di chiusura;

• la presenza e la libertà dell’ondulazione mucosa. In casodi assenza di vibrazione di una porzione o della totalitàdella corda vocale, si parla di arresto stroboscopico, di arre-sto fonatorio, di silenzio fonatorio o, ancora, di fissazionestroboscopica [7];

• il comportamento vibratorio della lesione, se esiste, e lasua variabilità durante l’esame. L’esame stroboscopico trovatutto il suo interesse per analizzare le rigidità segmentariedella mucosa delle pliche vocali in relazione con una cica-trice cordale (aderenza tra l’epitelio e il legamento vocale) euna fibrosi o/e per la determinazione dell’anzianità di unalesione [3].La stroboscopia presenta diversi inconvenienti: necessità che si

abbia della voce per attivare la luce stroboscopica, registrazionedi un modesto numero di immagini per secondo (25 immaginiper secondo) con una perdita di immagini che corrisponde alperiodo non illuminato tra due flash e studio limitato nellaparte alta dello spettro vocale (demoltiplicazione: il flash nonsi produce più ad ogni ciclo ma in un ciclo su due e, per-fino, in un ciclo su tre) [7]. La stroboscopia fornisce, così, buoneinformazioni solo su un segnale perfettamente stabile. Essa è,quindi, poco adatta, per principio, allo studio della laringepatologica, le cui vibrazioni presentano per definizione delleirregolarità [8].

Cinematografia ultrarapida e chimografia [11–13]

Gli attuali apparecchi permettono di filmare fino a4 000 immagini per secondo, con un’illuminazione continuadella laringe. Grazie alla lettura rallentata di sequenze brevi, èpossibile visualizzare il movimento reale delle strutture vibrantie analizzare il comportamento del vibratore durante le fasitransitorie dell’attacco, dell’ammortizzamento e dell’estinzionedel suono [14].

Le ripercussioni della presenza di una lesione, tipo polipodella corda vocale, possono essere analizzate perfettamentein cinematografia ultrarapida: blocco, ritardo di fase e diffu-sione dell’ondulazione ad altre strutture laringee. Gli svantaggisono una risoluzione dell’immagine molto meno buona rispettoall’immagine di videostroboscopia, il che significa che, perporre una diagnosi lesionale accurata, la videostroboscopia è,per il momento, sempre l’esame con una resa maggiore, eun’acquisizione digitale attualmente limitata a 2 o a 4 secondiin funzione della velocità di cattura scelta. I vantaggi sono iseguenti: il fenomeno vibratorio può essere filmato nella suaintegrità, senza perdita, e tutte le forme di vibrazione possonoessere studiate, che siano periodiche o meno, cordali pure ocordoventricolari [8, 15]; essa permette di quantificare certi feno-meni utilizzando degli strumenti di trattamento informatico,come la videochimografia digitale in particolare, che permette,a partire dall’acquisizione video ultrarapida, di osservare lo svol-gimento del ciclo glottico nel tempo prendendo come puntodi analisi una linea situata perpendicolarmente all’asse glottico.Questa linea può essere posta in diversi punti delle corde vocali;possono essere realizzati vari chimogrammi, fornendo, così,altrettante analisi quante sono le linee situate sulle corde [16–18]

(Fig. 2). La videochimografia digitale mostra con molta preci-sione il grado di aperiodicità provocato dalla presenza di unalesione.

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A B

C

Figura 1. Aspetti laringei dello sforzo vocale.A. Serraggio delle bande ventricolari. Ipercontrazione laterale con avvicinamentodelle bande ventricolari che mascherano le corde vocali. È il tipo II secondo Kou-fman.B. Serraggio anteroposteriore con basculamento anteriore delle cartilagini ari-tenoidi. Ipercontrazione anteroposteriore che corrisponde al tipo III secondoKoufman.C. Forma combinata con «voce delle bande ventricolari». Ipercontrazione late-rale massima che produce la voce detta «delle bande», vale a dire prodotta dallavibrazione delle bande ventricolari. Le corde non sono visibili o sono poco visibili.Essa fa parte dei tipi II secondo Koufman.

Figura 2. Chimografia (fotografia XionTM). Il tracciato chimograficorappresenta una ricostruzione dei cicli glottici consecutivi a livello dellalinea visibile sul video originale.

� Esame clinico vocaleRegistrazione vocale

La registrazione della voce è una necessità clinica. In effetti, èimpossibile, con il tempo, avere un ricordo accurato della qualitàiniziale della voce del paziente e solo una registrazione di buonaqualità può permettere di valutarne l’evoluzione. Esistono, oggi,dei registratori digitali di qualità professionale che permettonodi conservare dei campioni di voce del paziente direttamente sulcomputer, con un costo economico abbordabile, dell’ordine di uncentinaio di euro. Il migliore formato di archiviazione è il *.wav,in cui il volume del file è relativamente importante a causa dellabassa compressione del segnale, ma che rispetta al meglio la qua-lità di registrazione. È preferibile evitare i sistemi a forte tasso dicompressione (mp3, per esempio).

La registrazione deve rispettare un certo numero di regole:essere realizzata in un ambiente calmo (e anche insonorizzato, se



possibile), rispettare una distanza dal microfono definita in pre-cedenza e riproducibile (auricolare, se possibile) e utilizzare unmateriale fonetico standardizzato e riproducibile.

Materiale foneticoLa parola spontanea [19] è il materiale più rappresentativo

dei disturbi lamentati dal paziente nella vita quotidiana. Essapermette la valutazione del disturbo globale del paziente inuna situazione conversazionale già dalla fase dell’interrogatorio.L’esaminatore concentra la sua attenzione sulla concatenazionedei fonemi in articolazione, sul posizionamento delle pauseinspiratorie, sulla prosodia, sulla presenza di episodi di insono-rizzazione, sui tremori della voce e così via. Il suo inconvenienteè legato al fatto che non è riproducibile.

La parola letta [20, 21] si avvicina alla parola spontanea, in quantopresenta lo stesso livello di ricchezza fonetica. La scelta del testoimporta poco, ma esso deve essere sempre lo stesso e sufficiente-mente lungo per registrare circa un minuto di parlato. La letturadi un testo è il solo mezzo per assicurarsi della riproducibilità delmateriale per la valutazione percettiva dell’evoluzione della vocedel paziente.

La vocale tenuta [22, 23] per diversi secondi («a», in genere) per-mette di valutare il timbro vocale e la sua stabilità in unasituazione che si avvicina alla voce cantata. La vocale tenuta ha ilvantaggio di essere facilmente riproducibile e di essere esente daqualsiasi influenza articolatoria. Essa permette anche di procederea delle misure acustiche (cfr. infra) difficilmente realizzabili su uncampione di parola spontanea.

La voce cantata [24] può essere valutata nel caso di un disturbospecifico in cantanti professionali o non dilettanti. L’esaminatorevaluta la precisione, l’esistenza di un vibrato e, in caso, la suaqualità, la capacità del paziente di modulare la altezza e l’intensità,la qualità della voce a diverse altezze, il controllo dei meccanismi eil passaggio dall’uno all’altro e così via. La registrazione può essererealizzata su una melodia popolare nota a tutti («Au clair de lalune», per esempio) e/o su un estratto del repertorio del paziente.

Analisi percettiva del timbroRealizzata direttamente al momento dell’interrogatorio o, in

modo differito, a partire da registrazioni della voce, l’analisi per-cettiva della disfonia consiste nella valutazione all’orecchio dellaqualità della voce [25]. Sono state sviluppate varie scale [21, 25], alloscopo di fissare la terminologia e di standardizzare le procedure.La più utilizzata è la scala GRBAS, sviluppata da Hirano nel1981 [26–29], a causa della sua concisione e della sua semplicità. Ilsuo principio consiste nella valutazione di cinque parametri:• G per «grado globale» (grade): impressione generale di devianza

rispetto alla voce «normale»;• R per «raucità» (roughness): impressione di irregolarità di vibra-

zione;• B per «soffio» (breathiness): impressione di fuga d’aria (rumore

di sfregamento);• A per «astenia» (asthenicity): impressione di assenza di potenza

della voce;• S per «forzatura» (strained): impressione di chiusura.

Per quantificare questi differenti parametri, Hirano ha propostouna scala ordinale a quattro livelli: 0 per normale, 1 per leggero, 2per medio e 3 per grave [23, 25, 26]. Semplice e intuitiva, si rimprovera,tuttavia, a questa scala un’assenza di finezza [30, 31], in particolarenel quadro del follow-up di un paziente.

Nel 1996, Dejonckere propose di completare la GRBAS con ilparametro I per «instabilità» (variazioni della qualità della voce daun istante all’altro) [28]. Questo parametro è stato compreso nelleraccomandazioni dell’European Laryngological Society (ELS).Notiamo che la scala GRBAS (I) non è adatta alle voci dopo larin-gectomie parziali. In effetti, in questo caso, l’alterazione della voceè sempre relativamente importante e porta a «saturare» le scale tra-dizionalmente utilizzate per la disfonia. Altre scale specificamenteadattate alle laringectomie parziali sono state sviluppate e validateper la pratica clinica [32].

La scala GRBAS è stata oggetto di numerose pubblicazioni pertestarne l’affidabilità e la riproducibilità [28, 29, 33–36]. Ne deriva chesolo i parametri GRB mostrano una robustezza sufficiente. Così, èstato adottato un approccio più pragmatico dai medici che hannoprogressivamente abbandonato i parametri A e S:• le variazioni di intensità dovute semplicemente alla qualità

delle registrazioni (distanza dal microfono, regolazione del gua-dagno) non rappresentano la realtà del volume sonoro prodottodai pazienti, dunque dell’astenia;

• l’osservazione comportamentale dello sforzo vocale è più effi-cace della semplice percezione uditiva per la valutazione delparametro S [23, 25];

• notiamo, infine, che la scala GRBAS (I) non è adatta allevoci dopo laringectomie parziali. In effetti, in questo caso,l’alterazione della voce è sempre relativamente importante eporta a «saturare» le scale tradizionalmente utilizzate per ladisfonia. Altre scale specificamente adattate alle laringectomieparziali sono state sviluppate e validate per la pratica clinica [32].

AutovalutazioneL’autovalutazione consiste nella descrizione da parte del

paziente stesso della qualità della sua voce e del suo timbro.Il questionario proposto da Dejonckere nel 1985 è una scalabipolare costituita da 11 elementi su una scala ordinale a settelivelli [37]. Ogni elemento è rappresentato da due aggettivi oppo-sti e si richiede al paziente di scegliere quello che corrispondemeglio all’immagine che egli ha della sua voce (Tabella 1). Unelemento globale può essere aggiunto a questa scala sotto laforma di «buono/cattivo», valutato secondo le stesse modalità.Realizzata in prima intenzione durante la valutazione vocale,l’autovalutazione permette al medico e al paziente di costruireil progetto terapeutico con la definizione di un «contratto»(cfr. infra). Il questionario è nuovamente proposto al termine dellagestione terapeutica per fare il punto sui progressi realizzati o, incaso, per indicare gli obiettivi non raggiunti e definire un nuovocontratto.

Occorre tenere a mente che la percezione che un soggetto hadella propria voce è fortemente legata alla sua strutturazionepsichica e ampiamente influenzata da fattori socioemozionaliche non hanno, in fin dei conti, alcun legame diretto conle conseguenze acustiche della disfonia. In funzione del suotemperamento, della sua professione e dell’importanza che egliattribuisce alla comunicazione, un paziente può valutare comegrave una disfonia peraltro lieve e viceversa. Questo esame èl’occasione per distinguere tra la reale situazione vocale e il pesopsichico che il paziente conferisce alla propria disfonia. Può essereinteressante implementare un lavoro di «ascolto diretto», duranteil quale diversi campioni di voce, tra cui la sua, sono proposti alpaziente e analizzati da lui e dal terapeuta. Per questo, ognunostila una lista di punti positivi e negativi per ogni campione divoce e le due liste sono, in seguito, messe in comune. Questo iterpermette al terapeuta di orientare il paziente verso una maggioreobiettività.

Voice Handicap IndexDue pazienti che hanno dei parametri vocali simili possono,

a volte, non avvertire lo stesso disturbo. La disabilità vocale èdeterminata dal carico vocale, così come dalle costrizioni socio-professionali. Una voce alterata può influire negativamente sullosviluppo personale, sull’impiego e sulla produttività [38]. Tenereconto della disabilità vocale del paziente nella sua vita sociale eprofessionale è un aspetto importante per la rieducazione logope-dica. Rieducare una voce patologica significa ridurre il disagio delpaziente nei confronti della sua voce.

Un questionario come il Voice Handicap Index [39] permette divalutare nel tempo il grado di soddisfazione del paziente. Que-sta autovalutazione deve essere realizzata all’inizio e alla finedella gestione. Questo questionario esplora la disabilità vocale neicampi funzionali, emotivi e fisici.

Il settore funzionale valuta l’impatto del disturbo vocale nelleattività quotidiane: «Mi si sente difficilmente a causa della mia



Tabella 1.Scala di autovalutazione bipolare della qualità della voce.

Favorevole 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sfavorevole

Autovalutazione della disabilità vocale

Autovalutazione della qualità della voce

Autovalutazione della qualità vocale. Lei trova la sua voce piuttosto:

0 1 2 3 4 5 6

Riposata Stanca

Facile Difficile

Sonora Sorda

Espressiva Inespressiva

Decontratta Contratta

Naturale Innaturale

Piacevole Sgradevole

Pura Rauca

Posata Pesante

Potente Debole

Adatta Inadatta

voce». Il settore emotivo tiene conto della risposta affettiva versoil disturbo vocale: «La mia voce mi contraria». Infine, il settorefisico riflette la percezione che il paziente ha delle caratteristichefisiche della sua voce: «Ho l’impressione di sforzarmi per produrrela mia voce».

Le risposte si organizzano in cinque classi: M = mai; QM = quasimai; T = talvolta; QS = quasi sempre; S = sempre. Ciascuno dei treambiti è esaminato per dieci elementi, ovvero per 30 voci com-plessivamente. Il totale massimo è di 120 punti per una gravedisabilità. Ogni dimensione è valutata su 40 elementi (Tabella 2).

A partire dal Voice Handicap Index, il rieducatore può conside-rare i bisogni e le attese del paziente per proporre degli obiettivi abreve e a lungo termine. Esistono delle versioni brevi (VHI 10) [40]

senza perdita di validità per il giudizio di insieme, ma che nonpermettono l’analisi fine dei tre settori menzionati sopra.

Valutazione delle possibilità vocaliSi tratta di esaminare e di spiegare, nella valutazione, le pos-

sibilità della voce del paziente. I mezzi richiesti sono moltolimitati e alla portata di tutti i medici: un armonium o ancheun’applicazione smartphone.

Estensione e tessituraOgni voce possiede una certa zona di frequenze accessibili.

Si denomina estensione totale la totalità di questa zona, qua-lunque sia la qualità di esecuzione dei suoni prodotti (forti odeboli, forzati o meno, chiari o alterati). La tessitura indica laparte dell’estensione totale nella quale i suoni sono controllatial meglio: con facilità (vale a dire non forzati) e con qualità (valea dire con stabilità e con un timbro corretto). Nel caso delle disfo-nie, la tessitura e l’estensione totale sono frequentemente ridottee il lavoro della rieducazione deve permettere di ripristinarle nellamisura del possibile. È per questo che è importante valutare que-ste due regioni al momento della valutazione. Nei test immaginatiper questo, si comprende una dimensione dinamica. In effetti, lapadronanza dell’emissione di un suono (a un’altezza determinata)si traduce nella capacità di variarne l’intensità. In particolare, unsuono forzato è prodotto, il più delle volte, solo a forte intensità; alcontrario, chiedere al soggetto di rimanere in una sfumatura dolcelo costringe a non forzare la sua voce. In altre parole, esplorare lefrequenze accessibili a bassa intensità equivale a valutare la tes-situra, mentre esplorare quelle accessibili a un’intensità più forteequivale a valutare l’estensione totale. Ponendole in relazione sidisegna un’area denominata campo dinamico vocale.

Il fonetogramma è il test di riferimento per la valutazionedel campo dinamico vocale. Si richiede al soggetto di produrrealla stessa altezza il suono più leggero, quindi il suono più forte

Figura 3. Copia di schermo del software Praat su una sirena crescentee decrescente (valutazione della tessitura).

possibile, sulla vocale «a». Si procede gradualmente su tutte le fre-quenze accessibili. Si misura l’intensità ottenuta con l’aiuto di unfonometro (cfr. infra) e si riportano i risultati su un grafico ripor-tando sull’asse delle ascisse le intensità e sull’asse delle ordinate lefrequenze. Sono state proposte delle versioni semplificate, tra cuila seguente, che noi preferiamo. Questo metodo impiega due testcongiunti: la grande sirena e il razzo.

La grande sirena è realizzata sulla vocale «a», all’intensità piùdolce possibile. Essa consiste nel compiere un glissando ascen-dente e, quindi, discendente, in un singolo respiro e senzainterruzioni. Questa sirena deve essere quanto più estesa possi-bile (partendo dal suono più grave e tornandovi dopo essere salitafino al più acuto). La tessitura è la zona delle frequenze ottenute(Fig. 3).

Il «razzo» è realizzato sulla vocale «i», senza limitazione di inten-sità. Esso consiste nell’eseguire un glissando ascendente moltorapido, senza cercare di mantenere il suono. Questo razzo devesalire al suono più acuto possibile. Generalmente, il soggettoaccede a delle frequenze più elevate che nel test precedente; ilsuono più acuto ottenuto è il limite superiore dell’estensionevocale (Fig. 4).

Alcune prove sono generalmente sufficienti perl’apprendimento di questi due esercizi. La realizzazione diquesto test richiede, pertanto, solo pochi minuti. Il confrontodei due test fornisce un’idea corretta del campo dinamico vocale.Inoltre, questa metodica fornisce anche un indice di progressipossibili in rieducazione, tanto più probabili quanto più il razzoraggiunge degli acuti più elevati della sirena.



Tabella 2.Versione francofona del Voice Handicap Index (VHI 30).

0 1 2 3 4

M QM T QS S

F1 Mi si comprende difficilmente a causa della mia voce

P2 Ho il respiro corto quando parlo

F3 Mi si comprende difficilmente in un ambiente rumoroso

P4 Il suono della mia voce varia durante la giornata

F5 I membri della famiglia hanno difficoltà a comprendermi quando parlo loro in casa

F6 Telefono meno spesso di quanto vorrei

E7 Sono teso(a) quando parlo con gli altri a causa della mia voce

F8 Tendo a evitare i gruppi a causa della mia voce

E9 La gente sembra irritata dalla mia voce

P10 Mi si chiede: «Cosa c’è che non va con la tua voce?»

F11 Parlo meno spesso con i miei vicini, i miei amici e la mia famiglia a causa della mia voce

F12 Mi si comprende difficilmente quando parlo in un luogo calmo

P13 La mia voce sembra rauca e secca

P14 Ho l’impressione di dovermi sforzare per produrre la voce

E15 Trovo che gli altri non comprendano il mio problema di voce

F16 Le mie difficoltà di voce limitano la mia vita personale e sociale

P17 La chiarezza è imprevedibile

P18 Tento di modificare la mia voce perché suoni differentemente

F19 Mi sento allontanato(a) dalle conversazioni a causa della mia voce

P20 Faccio molti sforzi per parlare

P21 La mia voce è peggiore la sera

F22 I miei problemi di voce provocano delle perdite di guadagno

E23 I miei problemi di voce mi contrariano

E24 Sono meno socievole a causa del mio problema di voce

E25 Mi sento disabile a causa della mia voce

P26 La mia voce mi abbandona nel corso della conversazione

E27 Sono infastidito(a) quando la gente mi chiede di ripetere

E28 Sono imbarazzato(a) quando la gente mi chiede di ripetere

E29 A causa della mia voce, mi sento incompetente

E30 Mi vergogno del mio problema di voce

Totale = /120%

Funzionale = /40%

Fisico = /40%

Emozionale = /40%

M = mai; QM = quasi mai; T = talvolta; QS = quasi sempre; S = sempre.

A B

Figura 4. Copia di schermo del software Praat su un «razzo» (valutazione dell’estensione vocale) (A, B).



Meccanismi fonatoriL’ascolto attento del timbro di una voce sana rivela delle dispa-

rità: i suoni più gravi hanno un timbro diverso dai suoni piùacuti e vi può essere una transizione marcata tra gli uni e glialtri, che si denomina passaggio. Ciò si percepisce soprattuttonelle voci maschili, ma anche in alcune voci femminili. Viceversa,non è generalmente udibile nelle voci dei bambini. L’insieme dellefrequenze che possono essere emesse con lo stesso timbro è defi-nito registro. Il numero di questi registri e il loro nome varianoa seconda degli osservatori. Si trovano spesso i termini di vocedi petto per il registro più usuale nell’uomo e di voce di testaper quello più usuale nella donna. Tuttavia, poiché questi ter-mini si riferiscono alla sensazione vibratoria al momento dellaloro emissione, non sono univoci. È per questo che i fisiologihanno adottato una terminologia più oggettiva, legata soprattuttoall’attività del muscolo vocale. Si denomina, così, meccanismo uninsieme di frequenze la cui emissione avviene secondo la stessamodalità:• nel meccanismo 1, l’emissione avviene con l’attivazione del

muscolo vocale. Ciò conferisce alle corde vocali un volumemolto elevato e alla superficie di contatto tra le due cordeun’area maggiore;

• nel meccanismo 2, le corde vocali sono più sottili e più stirate.L’affrontamento cordale avviene su una superficie più ridottain altezza.La diffusione della vibrazione nella massa cordale differisce

come conseguenza: nel meccanismo 1, essa coinvolge tutta lamassa muscolare della corda vocale, mentre, nel meccanismo 2,interessa solamente la parte più superficiale (mucosa e legamentovocale). Ne deriva spesso una differenza di timbro, più vicino aun suono puro nel meccanismo 2 che nel meccanismo 1. In que-sto caso, si ha una corrispondenza molto precisa tra la percezionedel registro (testa o petto) e il meccanismo (2 o 1). Nei casi in cuiquesto non è evidente all’udito esperto, l’elettroglottografia puòdare un’indicazione, rivelando degli aspetti morfologici differentidelle curve nei due meccanismi. Esistono altri due meccanismi(0 nell’estremo grave e 3 nell’estremo acuto), ma essi sono piùaneddotici.

Ogni voce sana possiede i due principali meccanismi di emis-sione, in proporzioni varie: le voci maschili utilizzano più spessoil meccanismo 1 e le voci femminili il meccanismo 2. Il passaggiotra i due avviene sulla stessa zona, nei dintorni del re3. Esso è,quindi, posto nell’acuto per gli uomini e nel grave per le donne.Tuttavia, vi è tutta una zona di frequenze dove entrambi sono pos-sibili (grossolanamente dal la2 al la3). Il passaggio varia, dunque,molto secondo la persona e la maniera di rilevarlo.

Al momento di una valutazione vocale, è importante verificarela presenza di questi meccanismi. Li si può notare sull’esecuzionedei test di estensione e di tessitura. Li si può anche ricercare nel testdelle due chiamate: si chiede al soggetto di gridare innanzitutto«eh oh!», molto forte, come se volesse interpellare una personada un bordo all’altro di una larga strada; in seguito, «ouh ouh!»,in modo prolungato, come se volesse chiamare qualcuno lontanoin campagna. Questa chiamata deve essere molto acuta. Per fareciò, si può chiedere al soggetto maschile di imitare una voce didonna. Se la persona ci riesce, si può generalmente affermare chela prima chiamata è eseguita nel meccanismo 1 e la seconda nelmeccanismo 2, il che permette, quindi, di notarne la presenza.

Sistemazione e risonanzaPer un osservatore attento, il suono vocale veicola un certo

numero di informazioni sul gesto che è servito per produrlo. Èquello che avviene per l’articolazione: si identifica, per esempio,un suono nasale in base al suo carattere acustico. Lo stesso valeper delle azioni muscolari che non sono a priori indispensabili allaproduzione del suono e che sono, a volte, delle tensioni indesi-derabili: udendo la voce, si può anche percepire spesso l’eccessivosforzo laringeo.

D’altra parte, il soggetto che produce il suono vocale ha un grannumero di sensazioni che lo possono informare sulla maniera incui egli vi si dedica. Sono richiesti, per questo, vari tipi di sensibi-lità: vibratoria, cinestesica, posizionale, uditiva e così via. Questoavviene particolarmente nel cantante e ciò lo aiuta a controllare

la sua emissione e a fornire la migliore qualità possibile. Quandoil suono arriva nel padiglione faringo-orale, i fenomeni di riso-nanza vi producono delle zone di pressione acustica elevata (iventri di vibrazione) in alcuni luoghi (palato, guance, lingua, ecc.).Sembra, in effetti, che il cantante esperto sappia individuare lesensazioni associate a queste zone e se ne serva efficacemente.Si è presa l’abitudine di chiamare «sede della voce» l’insieme diqueste informazioni, tanto dal punto di vista dell’osservatore cheda quello del vocalista. Questo termine è un pò impreciso, ma èusato a tal punto che non sembra possibile occultarlo in una valu-tazione della voce. Tuttavia, è soprattutto durante la rieducazioneche questo insieme di sensazioni si rivela per ciò che è: una guidaper dirigere la propria voce.

Sinteticamente, si può ritenere che la sensazione di porre lavoce nella zona faringolaringea (voce nella gola) è generalmenteconsiderata negativa, segno di uno sforzo glottico eccessivo. Vice-versa, l’impressione di localizzare il suono «al di sopra dellecorde» sarebbe il segno di una buona emissione vocale. Questeconclusioni vanno sfumate, dal momento che questo genere diinformazioni sensoriali è eminentemente personale, poiché essesono sempre legate alla memoria del gesto vocale del soggetto e,quindi, alla sua esperienza e alle sue abitudini precedenti.

Gesto vocaleSi tratta di un elemento chiave della valutazione clinica della

voce, che partecipa alla diagnosi del meccanismo della disfonia,ma che permette anche l’organizzazione della sua gestione riedu-cativa. Questa valutazione è realizzata durante la conversazionespontanea, ma anche in voce di lettura, voce proiettata, voce dichiamata e canto [41].

Valutazione del gesto respiratorio:tipo di respirazione, modalità inspiratorie

L’esame della respirazione passa attraverso l’osservazione dellagabbia toracica, della regione addominale e della regione cervicalein respirazione (inspirazione ed espirazione) [42], così come nelledifferenti situazioni vocali e, soprattutto, in proiezione vocale [41].Noi ricerchiamo le prese d’aria insufficienti o inadeguate con unpaziente che termina la sua frase «con l’ultimo fiato». Cerchiamoanche i colpi di glottide e le desonorizzazioni [43].

L’inspirazione normalmente utilizzata per la declamazione e lavoce forte è costodiaframmatica. Essa corrisponde a una discesacompleta del diaframma con il rilassamento addominale, nonchéa un allargamento del diametro toracico per aumentare il volumepolmonare. Al momento dello sforzo vocale, a causa dello statodi tensione dell’insieme della muscolatura posturale e respiratoria,questi movimenti possono essere realizzati solo con una modestaampiezza e sono accompagnati da tensioni nei muscoli addo-minali. L’inspirazione prefonatoria è, allora, meno profonda e ilsoggetto utilizza i suoi muscoli inspiratori accessori per ottenerela capacità polmonare necessaria per la fonazione. L’inspirazioneè, allora, chiamata toracica superiore.

Sul piano terapeutico, la semplice osservazione di un tiporespiratorio «toracico superiore» non deve essere considerata ladimostrazione che è necessaria una riabilitazione respiratoria. Puòtrattarsi semplicemente della manifestazione di uno stato di ten-sione neuromuscolare o psichico che destabilizza la funzionalitàrespiratoria, e il trattamento più appropriato non è necessaria-mente la gestione del tipo respiratorio, che è solo una conseguenzadello stato di tensione.

Soffio fonatorioDal momento che la voce è prodotta dall’aria fonatoria, la valu-

tazione da parte del medico del «motore» della voce è una faseestremamente importante della valutazione, ma è importante pre-stare attenzione a non confondere le cause e le conseguenze: inparticolare, è frequente che la valutazione evidenzi una respira-zione «alta», toracica superiore, nel paziente e che il rieducatoreproponga di insegnare al paziente a «respirare correttamente», ilche non ha, in realtà, alcun senso logico. Lo stesso vale, in granparte, per le considerazioni posturali. Si deve preferire un altroapproccio, legato all’imperativo della lunghezza dell’emissione



vocale tra due riprese d’aria (la resi). In effetti, nell’utilizzo nonpreparato della voce (quando il soggetto elabora il suo discorsoman mano che lo enuncia), le resi sono brevi: in genere, menodi due secondi e, in ogni caso, mai più di tre secondi. Le strategieche permettono di ottenere così brevemente una pressione sotto-glottica efficace possono essere numerose e cambiare da una resiall’altra. La gestualità respiratoria che ne deriva partecipa senzadubbio alla funzione espressiva del messaggio erogato. Negli usipreparati della voce (il canto, la declamazione e anche, in unacerta misura, la voce letta), le resi sono notevolmente allungate(8, 10, 15 secondi). Conseguentemente, i movimenti respiratoriche permettono di ottenere tali durate tendono a essere standar-dizzati e gerarchizzati. Si osserva, durante l’emissione, un utilizzopiù sistematico dei muscoli addominali. I muscoli obliqui e il tra-sverso addominale sono sollecitati di preferenza ai grandi retti eciò tanto più quanto più il soggetto è esperto. Il gesto respiratoriodel disfonico riflette soprattutto le due alterazioni aerodinami-che possibili, che sono l’aumento del flusso (perdite glottiche) el’eccesso di pressione sottoglottica (sforzo vocale). Queste altera-zioni possono arrivare fino a generare un conflitto con la funzionevitale della respirazione, sotto forma di un affanno alla fonazione:le resi sembrano eccessivamente brevi oppure il soggetto sembraprolungarle al di là del bisogno di riprendere il respiro. Si possono,a questo punto, già osservare i segni esteriori di queste altera-zioni: le pareti toraciche si appiattiscono velocemente all’iniziodella resi e l’inspirazione avviene come nell’urgenza, vale a direcon una predominanza toracica. Si dice comunemente che il sog-getto «ha una respirazione alta». Quando la situazione perdura,il disfonico può ancorare questo comportamento e sistematiz-zarlo, contrariamente alla persona eufonica, che utilizza diversemodalità possibili secondo le circostanze.

Per farsi un’idea del comportamento respiratorio del soggettodisfonico al momento della valutazione della voce, il medicorileva gli eventuali punti seguenti, considerandoli come negativi,se sono fortemente ripetuti:• al collo, l’attivazione degli inspiratori accessori (scaleni, ster-

nocleidomastoideo) e un rigonfiamento cervicale più o menoaccompagnato da un turgore delle giugulari all’emissione;

• nella regione scapolare, una tensione dei trapezi e un arroton-damento delle spalle alla fonazione;

• nella regione toracica, un innalzamento inspiratorio seguitoda un crollo rapido nell’emissione e una flessione del dorsoall’emissione;

• all’addome, una protrusione, un indurimento eccessivo, unrientro rapido alla fonazione e un’immobilità.Si deve anche valutare l’adattamento del respiro alla lunghezza

delle resi: sono eccessive o abbreviate?Occorre, infine, osservare in maniera globale la relazione

tensione-distensione nell’atto respiratorio in fonazione: può nonesservi alcun momento di rilassamento muscolare, il che traduceun comportamento di sforzo tanto nell’emissione che nella presad’aria.

Secondo il paziente, si esegue anche un esame in voce letta,in declamazione e nel canto. In questi casi, si valuta la padro-nanza della strategia respiratoria attivata. I principali reperi sonoi seguenti: al momento dell’emissione, la fascia addominale deveiniziare l’espirazione, senza una retrazione eccessiva; al momentodella ripresa d’aria, essa deve, innanzitutto, rilassarsi. Tuttavia, lamessa in prospettiva delle osservazioni realizzate in declamazionedeve avvenire con cautela per quanto riguarda la voce parlataspontanea.

Valutazione posturale dello sforzo vocale: statica;punti di appoggio, zone di tensione [41]

Lo sforzo vocale corrisponde all’attivazione non solo di ten-sioni eccessive nella funzionalità respiratoria e pneumofonatoria(cfr. supra), ma anche di tensioni segmentarie, in particolare nellaregione cervicale, o di anomalie posturali complessive. In sintesi,la valutazione conclude per un’impressione globale di sforzo o diinibizione del gesto. Essa permette, attraverso l’analisi dei detta-gli, di adattare il trattamento, in particolare rieducativo. Lo sforzovocale corrisponde a un aumento delle tensioni muscolari perila-ringee e posturali durante la fonazione. Le modificazioni posturali

osservate sono la protrusione del mento, delle tensioni cervicali,un affondamento toracico e una flessione del rachide dorsale [44].Queste modificazioni sono legate alle modificazioni respiratoriedi cui sopra:• postura globale fonatoria: si rileva la qualità degli appoggi al

terreno. Esistono una tonicità nella stazione eretta e sedutao un collasso con esagerazione delle curvature fisiologichedella colonna vertebrale? Si produce una proiezione in avantidella testa e della mandibola oppure del corpo negli appoggi enegli acuti del canto? Esiste una rigidità corporea globale? Lagestualità di accompagnamento della voce è calma, naturale odisordinata?

• modificazioni segmentarie: contrazione della muscolatura delcollo (sternocleidomastoidei, estensori della nuca)? Rigon-fiamento della parte bassa del collo? Vene sporgenti (chetraducono un blocco del ritorno venoso per le contrazioniintempestive dei muscoli del collo)? Palpazione dei muscolisopraioidei per individuare il loro stato di tensione;

• laringe: individuarla con un dito e seguire i suoi movimenti.Laringe alta, instabile? Testare la mobilità delle cartilaginitiroide e cricoide [3];

• risuonatori: il loro volume, le loro modalità di «apertura» versol’esterno e le loro modalità di utilizzo sono determinanti per ilfunzionamento del vibratore laringeo. Così, sono esaminati lalingua (mobilità e posizione a riposo), l’orofaringe, il naso e ilrinofaringe e il velo del palato (lunghezza, mobilità). L’esameclinico si interessa anche all’articolazione della parola: modalitàdi articolazione, flusso della parola, pause e così via.

Osservazioni sul piano posturale e delle tensioniLa postura (o atteggiamento) è una disposizione dei vari seg-

menti corporei gli uni rispetto agli altri in un dato momento.La stazione eretta è considerata la postura di riferimento; quellache sollecita la minor quantità di lavoro muscolare è, allora, chia-mata posizione eretta definita «comoda». Lo sforzo vocale inducedelle modificazioni posturali e la rieducazione deve permetterel’apprendimento di una postura adattata. Degli esercizi posturaliintegrati nella gestione delle patologie vocali hanno rivelato laloro efficacia nel miglioramento della voce. Una valutazione dellapostura è, quindi, utile per diagnosticare le disfunzioni posturalie per mirare più precisamente le azioni terapeutiche. Per questo,occorre conoscere le tensioni muscolari su cui si deve agire, peravvicinarsi il più possibile alla postura detta «comoda».

I principali assi della postura in interazione con il gesto vocaleche valutiamo durante la valutazione sono in numero di tre:• la verticalità o stazione eretta definita nei tre piani dello spa-

zio [45–51];• l’equilibrio posturale (o ancoraggio al terreno), che dipende

dall’attività posturale, si organizza rispetto all’attrazione terre-stre e ha lo scopo di opporsi a questa forza, creando, così, unafunzione di stabilizzazione [52];

• il tono [53, 54], di cui si valuta il tono di fondo (a riposo), il tonoposturale (in piedi, mantiene l’equilibrio statico e dinamico) e iltono d’azione (partecipazione dei muscoli alle attività motoriedirette e indirette).La valutazione studia l’adattamento di questi tre assi ai diversi

usi della voce (voce parlata, voce forte, voce cantata) [46, 47, 50].Ogni strategia di utilizzo della voce provoca un adattamento

della postura, della respirazione e dell’articolazione. Il gesto vocaleè modificato nel suo insieme e influisce, quindi, sulla postura. Ilruolo del rieducatore è di permettere al paziente di individuare ilgesto più efficiente rispettando la sua morfologia e la sua posturadi riferimento. Solo a questo prezzo la rieducazione può avereun’efficacia stabile nel tempo. L’obiettivo, qui, non è aderire auno standard teorico, ma adattarsi al paziente e fornirgli i mezziper realizzare al meglio le prestazioni a sua disposizione. Questeprestazioni sono, ovviamente, variabili da un individuo all’altrosecondo la sua morfologia, la sua statica e il suo tono.

� Aspetti psicologiciLa voce è, in relazione con la personalità, al centro delle intera-

zioni umane. I disturbi vocali si inseriscono, quindi, nella storia



della persona e intervengono nel piano emotivo e sociale. I sog-getti disfonici presentano spesso un profilo psicologico particolaredominato dallo stress e dall’ansia [55]. In particolare, un disturbovocale può essere causato o accentuato da uno stato emotivo o daalcuni fattori della personalità. Si può, quindi, ritenere che, se leemozioni e la personalità del paziente non sono prese in conside-razione nella valutazione e nel trattamento del disturbo, questosarà inefficace a lungo termine [56–58]. Numerosi metodi consen-tono di analizzare il profilo psicologico del paziente. Il primoè, ovviamente, l’intervista informale basata sul suo vissuto. Almomento della valutazione, il terapista cerca di osservare la capa-cità del paziente di enunciare il suo disturbo e le sue richieste.Egli concede al paziente un momento per permettergli di ver-balizzare la percezione della propria voce. La verbalizzazione delsintomo aiuta il paziente a prendere coscienza del disturbo. D’altraparte, tutte le informazioni corporee (posture, gesti) o linguisti-che (parole, composizione di frasi) possono aiutare il terapista avalutare il suo paziente.

L’analisi transazionale può essere uno strumento di compren-sione del comportamento vocale [59]. Essa permette, in particolare,l’analisi del modo di interazione con l’altro. Un’analisi transa-zionale può essere realizzata a partire da un autoquestioniariodi posizioni di vita che comprende 32 voci che il paziente devequotare su una scala da 1 a 10. Le posizioni di vita sono dei com-portamenti «cronici», che dipendono da una parte dall’immaginedi sé e, dall’altra, dall’immagine che ci si fa degli altri. Questometodo può essere utilizzato con profitto dai logopedisti, marichiede una formazione specifica.

La relazione terapista-paziente, al centro del dispositivo rie-ducativo, è un fattore determinante per la riuscita dellagestione. L’analisi transazionale e la pianificazione neurolin-guistica sono degli strumenti che permettono di favorirequesta relazione, creando delle condizioni di comunicazioneottimali.

La pianificazione neurolinguistica è un approccio della comuni-cazione e del cambiamento elaborato da Bandler e Grinder [60, 61].Essa permette alla persona di sviluppare la sua capacità relazionalee di saper iniziare dei processi generatori di cambiamenti profondie permanenti. È una terapia contrattuale, generatrice di un nuovocomportamento. Si richiede al paziente di descrivere lo stato nelquale si trova (stato presente), che non gli piace e che lo disturba,e di descrivere lo stato nel quale vorrebbe essere (stato desiderato),fissando degli obiettivi precisi e positivi a breve, a medio e a lungotermine.

L’analisi transazionale, elaborata da Berne negli anni ′70 [59, 62],è un nuovo approccio della comprensione di se stesso e degli altri.Essa propone un metodo di analisi e di comprensione del compor-tamento. Permette un’analisi completa della personalità e degliscambi interpersonali con l’aiuto di un questionario «le posizionidi vita». Le posizioni di vita sono dei comportamenti cronici. Ilpostulato del metodo è che le nostri relazioni con gli altri dipen-dono dalle immagini che noi ci creiamo di essi e di noi e dalleconvinzioni o dalle rappresentazioni che abbiamo di noi stessie di noi rispetto a loro e che si possono schematizzare in modosintetico:• il profilo OK+/OK+: persona attiva, realistica, ottimista. È una

persona che pensa che c’è sempre una possibilità di scambio od’azione interessante con gli altri;

• il profilo OK+/OK−: persona che reagisce con collera, posizio-nandosi come una vittima, che non si crede mai responsabile eche accusa sempre gli altri di ciò che è negativo;

• il profilo OK−/OK+: persona che si sente inferiore agli altri. È laposizione di vita di una persona depressa, che tende a ripiegarsisu se stessa e a devalorizzarsi;

• il profilo OK−/OK−: persona che ha un’immagine negativa disé e del mondo. La persona esprime della stanchezza e delladisperazione.Ogni persona ha una posizione di vita basale, ma questa può

essere influenzata dalle situazioni e dai vincoli ambientali. È,dunque, possibile un cambiamento di atteggiamenti e di com-portamenti.

Possono essere proposti numerosi altri test di personalità, ilpiù delle volte sotto il controllo di uno psicologo. Senza voleressere esaustivi, citiamo il test di Cloninger, che considera la

personalità in due dimensioni: il temperamento innato e immu-tabile e il carattere acquisito e progressivo [63, 64]. Un’esplorazionecompleta della personalità del soggetto può essere realizzata conl’aiuto di un autoquestionario che esplora da una parte le quattrocomponenti del temperamento (la ricerca di novità, l’evitamentodel pericolo, la dipendenza dalla ricompensa e la persistenza) e,dall’altra, le tre componenti del carattere (la determinazione, lacooperazione e la trascendenza). Questo test è, in genere, riser-vato all’utilizzo da parte degli psicologi. Si può avvicinare ai testdi ansia.

Il fattore comune di tutti questi test è precisamente la que-stione del ricorso ai servizi di uno psicologo nella valutazione. Ciònon pone problemi nelle valutazioni realizzate in centri esplici-tamente votati alla ricerca. La gestione di tali test nella praticaclinica quotidiana deve essere proposta con cautela.

� Esame vocale strumentaleAnalisi acustica

La necessità crescente di valutazioni quantificate degli inter-venti di cura, nel settore della voce come negli altri, spingei medici ad appropriarsi dei differenti metodi strumentaliproposti dai ricercatori nonché dai produttori di apparecchi.Tuttavia, questi metodi restano di interpretazione difficile, inquanto poggiano su metodiche diverse, spesso poco padroneg-giate dai medici e, a volte, anche con scarse basi sul pianoscientifico.

Metodologia generaleNon esiste alcun dispositivo di analisi della voce che per-

metta un’analisi totalmente automatizzata e che risparmiall’esaminatore ogni preoccupazione metodologica. Al contrario,la prodigiosa variabilità della voce normale e patologica e la com-plessità delle misure effettuate e della loro interpretazione richiedeun apprendimento minimo delle metodiche utilizzate.

Sono disponibili sul mercato diversi programmi di elabora-zione del segnale per visualizzare il segnale «grezzo» e le suetrasformazioni, così come i calcoli eseguiti o proposti. È utiledisporre almeno del software gratuito Praat che dispone della mag-gior parte delle funzionalità presenti sui programmi più costosi.L’interpretazione dei dati ottenuti deve tenere conto della varia-bilità delle misure e si può dire complessivamente che più ladisfonia è importante, più il numero di ripetizioni delle misuredeve essere elevato. In pratica, devono essere eseguite almenotre misure, nella maggior parte dei casi conservando il valoremedio [65].

Misurazione della frequenzaEssa è espressa in hertz (1 Hz = 1 ciclo/s) o in nota musicale ed

esistono delle tavole di corrispondenza tra i due tipi di valore.La frequenza della vibrazione corrisponde all’altezza della vocee informa sulla massa vibrante a livello delle corde. È la ragioneper cui le donne hanno una frequenza più acuta (massa minore),intorno ai 200 Hz, e gli uomini una frequenza più grave, intorno ai100 Hz. In patologia, in particolare, gli edemi di Reinke che appe-santiscono la corda vocale sono responsabili di una voce più grave.La misurazione obiettiva della frequenza può utilizzare due meto-diche principali: l’analisi spettrale, di cui esistono diversi algoritmispecializzati, e la misurazione ciclo dopo ciclo (analisi temporale).Questi metodi presentano ognuno dei vantaggi e degli inconve-nienti. La determinazione ciclo dopo ciclo del periodo è, in effetti,molto perturbata dalla presenza delle consonanti e degli arrestivibratori e obbliga a fare ricorso a dei corpus specifici nei qualila vibrazione delle corde non si arresta (per esempio, «Mélanie etLiliane ont délié les liens de l’âne et l’ont amené au moulin»). Unmetodo simile, ma più aleatorio, consiste nel chiedere al soggettodi produrre una vocale tenuta all’altezza abituale, ed è l’esperienzapercettiva dell’esaminatore che permette di determinare se questaistruzione di «altezza abituale» è rispettata.



Figura 5. Apparecchiatura EVA® che permette la registrazione contem-poranea di misure acustiche e aerodinamiche.

IntensitàEssa è espressa in decibel, che sono una trasformazione logarit-

mica dei valori lineari della pressione acustica. La sua misurazioneoggettiva è realizzata con l’ausilio di un fonometro che è, in realtà,un microfono calibrato. La determinazione dell’intensità in valoreassoluto necessita dello scrupoloso rispetto delle condizioni tecni-che richieste e, in particolare, della distanza bocca/microfono. Ineffetti, il valore della pressione acustica è in funzione del quadratodella distanza e una differenza di alcuni centimetri è in grado diprovocare delle differenze notevoli. Il corollario dell’utilizzo di unvalore logaritmico è che una variazione di soli 3 dB corrisponde,in realtà, a un raddoppio della pressione acustica!

In pratica, il valore assoluto dell’intensità della voce presentauna variabilità molto grande. In particolare, un soggetto ha diffi-coltà a riprodurre parecchie volte di seguito una voce alla stessaintensità. La sua misurazione in valore assoluto non permette,dunque, delle conclusioni in una valutazione della voce. Puòessere più interessante e riproducibile misurare l’intensità piùbassa o più forte. In clinica, anche se le richieste dei pazientiriguardano una voce debole o «poco sostenuta», la misuradell’intensità è poco utilizzata isolatamente. Essa è utilizzata mag-giormente nel quadro del fonetogramma (cfr. supra) o di alcuniprotocolli di analisi multiparametrica come il Dysphonia SeverityIndex [66].

InstabilitàLa maggior parte delle patologie vocali è suscettibile di pro-

vocare un’instabilità del suono emesso. Questa instabilità puòassumere delle forme diverse, soprattutto in funzione della scala ditempo in cui è percepibile [67]. Si possono, così, riscontrare dei tre-mori che sono, in realtà, delle oscillazioni a medio termine dellafrequenza fondamentale, delle microirregolarità della vibrazionea causa di anomalie locali del meccanismo vibratorio, degli arre-sti vibratori improvvisi e dei cambiamenti di ottava. Il capitolodella misurazione delle instabilità è certamente quello in cui iriferimenti bibliografici sono quasi innumerevoli, tanto numerosesono le metodiche proposte. Il nostro obiettivo non è di elencarle(si può trovare uno studio molto completo in Kent [68] o in Bakene Orlikoff [65]), ma di presentare le grandi famiglie di metodi e iloro limiti.

Le alterazioni dello stato vibratorio delle corde vocali percepibiliall’orecchio come gli arresti vibratori («bianchi») o i mutamentiimprovvisi e non desiderati della frequenza («stonature»), avolte con un cambiamento di ottava, sono presenti in nume-rose patologie. Tuttavia, non esiste un protocollo di misurazionespecifico al di fuori dell’illustrazione di questi fenomeni su uneditore di segnali. In pratica, l’analisi spettrale 3D (detta sono-grafica) è certamente il modo di rappresentazione più intuitivo(Fig. 5).

Le irregolarità a breve termine sono delle fluttuazioni vibrato-rie aleatorie, di una durata estremamente breve, dell’ordine della

durata di un ciclo glottico. Esse sono percepite come una vocerotta o rauca. Gli indici presuppongono che queste fluttuazionisi verifichino in maniera aleatoria e che facciano riferimento auna variabilità intorno a una media. Per quanto riguarda la fre-quenza, citiamo la deviazione standard del periodo e il jitter (ilpiù utilizzato è il jitter factor, che è una percentuale riportata allafrequenza fondamentale [comunemente denominata Fo] mediadel segnale). Per quanto riguarda l’intensità, citiamo ancora ladeviazione standard dell’ampiezza ciclo dopo ciclo, così come loshimmer, che è l’esatto equivalente (nel settore dell’intensità) deljitter. Questi indici restano di manipolazione e, quindi, di interpre-tazione clinica delicate. La misurazione molto precisa della duratadi ogni ciclo presuppone non soltanto di usare solo dei metoditemporali, ma soprattutto di disporre di algoritmi pertinenti dimisurazione della frequenza, il che può essere difficile quando ilsegnale è complesso e irregolare. In pratica, i valori di jitter e dishimmer possono essere considerati attendibili solo sotto un certovalore (intorno al 3-5% [69]). Infine, questa instabilità è essa stessamolto variabile da un momento all’altro, soprattutto nei soggettimolto disfonici. Per aggirare la difficoltà legata alla misurazionedella frequenza per il calcolo dell’indice di instabilità, è stato pro-posto un metodo detto dei coefficienti di Lyapunov, basato su unprincipio diverso [70], ma la cui interpretazione fisiopatologica nonè intuitiva. Per tutte queste ragioni, l’utilizzo clinico di tali indicideve essere molto prudente e il loro uso a fini di perizia deve essereevitato, per quanto possibile.

Misure acustiche della perdita glotticaLa disfunzione vibratoria provoca, in molti casi, una per-

dita glottica: l’aria fonatoria che non è trasformata in suono èresponsabile di un rumore di scorrimento, soprattutto a causadelle turbolenze aeree. L’analisi spettrale si basa sul teorema diFourier, che afferma che ogni suono complesso può essere scom-posto in una serie di suoni sinusoidali (le armoniche), la cuifrequenza è un multiplo della Fo. L’interpretazione dell’analisispettrale può essere visiva sui grafici forniti dai dispositivi. Iprimi studi utilizzavano la rappresentazione tridimensionale clas-sica cosiddetta «sonografica» in modalità narrow, in riferimentoa un’apparecchiatura già antica (Sona-Graph®). Il principale inte-resse della metodica è la conservazione di un documento graficorelativamente facile da interpretare.

L’analogia spesso ricordata con l’impronta digitale è, tuttavia,solo un’illusione: l’analisi spettrale non è per nulla un’invarianteche permetta l’identificazione di una voce particolare a titolo diperizia. La più grande prudenza è, quindi, di rigore davanti a que-sto metodo, malgrado le sue innegabili qualità visive. La metodicarimane, tuttavia, uno strumento prezioso nell’analisi dei disturbidella parola, che esulano dal quadro di questo lavoro.

La quantificazione dell’analisi spettrale è stata, al contra-rio, oggetto di numerosissimi lavori con l’ausilio di una dellenumerose varianti (trasformata di Fourier, trasformata di Hilbert,trasformata wavelet) [65]. Si tratta, in particolare, di realiz-zare il quoziente dell’energia sonora trasformata in armonichesull’energia non trasformata, in quanto essa corrisponde soloa del «rumore» e non a un fenomeno periodico (rumore discorrimento aereo, instabilità del segnale). L’importanza dellacomponente di rumore nel segnale può essere espressa con il rap-porto segnale/rumore o con il rapporto armonica/rumore, chesembrano essere delle variabili acustiche ben correlate con ilgrado della disfonia [71–76]. In genere, la misurazione del rapportosegnale/rumore è più efficace della misurazione del jitter o delloshimmer nell’analisi della disfonia [75, 76] e i risultati delle correla-zioni per il rapporto segnale/rumore sono più elevati che per iljitter o lo shimmer.

Misure aerodinamicheTempo fonatorio massimo

In pratica, la determinazione del tempo fonatorio massimo con-siste nel chiedere a un paziente di produrre una vocale tenutaper il tempo più lungo possibile. Si richiedono diversi tentativie si sceglie il tempo massimo. Il metodo più semplice consiste



Tabella 3.Valori dell’analisi strumentale della voce con l’apparecchiatura EVA® in funzione del grado di qualità della voce.

Grado 0F/M (49/25) Grado 1F/M (83/26) Grado 2F/M (141/57) Grado 3F/M (35/33)

Fo F 218 (28) 204 (34) 195 (37) 208 (57)

M 122 (24) 131 (27) 130 (33) 167 (32)

Int (Db) F 88 (4) 88 (5) 89 (5) 89 (5)

M 88 (4) 92 (7) 93 (5) 89 (9)

Jitter (%) F 0,49 (0,13) 0,60 (0,28) 1,13 (1,53) 4,51 (5,54)

M 0,55 (0,16) 1,02 (0,65) 2,02 (2,75) 10,58 (13,21)

CL (bit/s) F 117 (74) 133 (76) 249 (291) 622 (536)

M 156 (83) 217 (141) 323 (251) 950 (1 000)

SN-Rf>0 (%) F 58,4 (13,8) 56,7 (14,2) 52,2 (15,4) 40,6 (19,2)

M 62,1 (14,1) 49,2 (19,2) 58,7 (11,1) 40,7 (14,4)

SN-Rf>1 kHz (%) F 23,1 (7,8) 19,2 (7,4) 15,0 (7,2) 10,1 (6,4)

M 21,7 (9,9) 15,5 (10,3) 15,1 (6,5) 7,0 (4,3)

FAO (cm3/s) F 136 (58) 168 (59) 210 (102) 305 (151)

M 153 (66) 191 (69) 322 (162) 446 (287)

PSGS (hPa) F 6,7 (1,5) 7,7 (2,0) 9,9 (3,2) 11,2 (4,0)

M 6,7 (1,6) 9,7 (3,4) 10,8 (3,3) 14,2 (4,2)

Estensione (Hz) F 410 (127) 316 (130) 199 (87) 168 (81)

M 294 (133) 215 (136) 141 (86) 141 (81)

TMP (s) F 13,6 (5,1) 10,5 (4,0) 7,6 (2,9) 5,3 (3,0)

M 24,0 (8,8) 13,4 (5,0) 9,3 (4,8) 4,7 (2.7)

M: maschi; F: femmine; Fo: frequenza; Int: intensità; CL: coefficiente di Lyapunov; SN-R: rapporto segnale-rumore; FAO: flusso d’aria orale; PSGS: pressione sottoglotticastimata; TMP: tempo fonatorio massimo.

nell’utilizzare un cronometro, ma è possibile anche utilizzare lamisurazione del tempo con dei cursori su un editore di segnale suun computer.

Esistono delle varianti meno utilizzate ma che possono essereutili. Il rapporto del tempo fonatorio massimo sulla capacità vitale(misurata con l’ausilio di uno spirometro) fornisce il quozientefonatorio (che si esprime in percentuale). La determinazione delquoziente s/z, vale a dire del tempo massimo di fonazione sulsuono «s» (non vocalizzato) e sul suono «z» (vocalizzato), fornisceanche un’idea indiretta della perdita glottica.

Flusso d’aria fonatorioLa misurazione diretta della quantità d’aria che attraversa le

corde vocali è un mezzo concettualmente semplice per valu-tare la perdita glottica, anche se non si tratta in senso strettodi una misurazione della voce in se stessa. Il metodo utilizzatonell’apparecchiatura EVA® è una misurazione della quantità d’ariache attraversa una maschera in silicone applicata sul viso del sog-getto [77] (Fig. 5).

È possibile proporre di stabilire un indice di rendimento glot-tico a partire dal flusso d’aria, stabilendo il rapporto dell’intensità(in dB) sul flusso d’aria (in cm3/s). Questa grandezza è fisica-mente omogenea, poiché è il rapporto di un’energia acustica suun’energia aerodinamica.

Stima della pressione sottoglotticaLa misurazione obiettiva diretta della pressione è una misu-

razione relativamente invasiva che richiede l’introduzione diun catetere nella trachea sottoglottica e il suo collegamentolaterale su un rilevatore di pressione come quello disponibilenell’apparecchiatura EVA®. Smitheran e Hixon hanno propostoun metodo di valutazione indiretta tramite la pressione intraoraledurante la produzione di una serie di «papapa» [78]. Questo metodomolto affidabile è attualmente diffuso e permette una valutazionediretta dello sforzo vocale del soggetto. Esso può essere realizzatoin condizioni abituali (voci a intensità comoda) oppure alla piùbassa intensità possibile (determinazione della soglia fonatoria).

Misure multiparametricheLa variabilità individuale di ogni misura e il carattere intrin-

secamente pluridimensionale della voce hanno spinto numerosi

autori a proporre dei metodi multiparametrici nei quali sonocombinate più misure, il più delle volte in modo da individuareal meglio la classificazione dei campioni sonori da parte di uncomitato di esperti. La scelta dei parametri misurati non deve,tuttavia, essere lasciata al caso, in quanto gli apparecchi com-merciali offrono una valanga di misure spesso ridondanti e checontribuiscono ancora di più a confondere il settore già complessodell’analisi strumentale.

Sulla base dell’apparecchiatura EVA® (Tabella 3), noi abbiamoelaborato un’analisi multiparametrica di numerosi casi, con, inparticolare, uno studio statistico discriminante destinato a dimo-strare che una combinazione delle variabili misurate permettedi prevedere il giudizio percettivo emesso da un comitato. Noiabbiamo anche potuto dimostrare che, tanto negli uomini chenelle donne, questa discriminazione è pertinente per più dell’80%.Sono stati proposti altri tentativi di classificazione delle voci a par-tire da un insieme di misure in particolare acustiche: segnaliamo,in particolare, il Dysphonia Severity Index [66].

ElettroglottografiaL’elettroglottografia (EGG) è una metodica non invasiva di

misurazione dell’impedenza elettrica translaringea. Grazie a dueelettrodi situati sul collo del soggetto da una parte e dall’altradella cartilagine tiroide, una corrente ad alta frequenza circolaattraverso la laringe. La corrente passa più facilmente quandole corde vocali sono accollate e meno facilmente quando esse siseparano. Questo esame permette lo studio del funzionamentolaringeo nelle condizioni fisiologiche della parola spontanea, poi-ché nessun dispositivo infastidisce il soggetto.

Il tracciato registrato si presenta come una serie di onde che rap-presentano un’immagine dell’apertura e della chiusura delle cordevocali durante la fonazione. In patologia sono osservati delle irre-golarità della curva, un prolungamento della fase di chiusura, lacui pendenza si attenua, o una riduzione del rapporto tra la fasedi chiusura e la fase di apertura.

Questo esame non permette specificamente di porre unadiagnosi, di valutare l’ampiezza dell’ondulazione mucosa e didistinguere le anomalie di una corda vocale rispetto all’altra, ma lemetodiche utilizzate nel capitolo precedente possono essere appli-cate al segnale EGG al posto del segnale vocale microfonico [67, 79].



Elettromiografia laringeaL’elettromiografia (EMG) laringea è un mezzo di esplorazione

a scopo diagnostico, prognostico e terapeutico dei disturbi dellamobilità laringea. L’EMG laringea consiste nel registrare l’attivitàelettrica dei muscoli laringei introducendo nel muscolo un elet-trodo, che permette di registrare la sua attività a riposo, inrespirazione e in fonazione.

Il tracciato EMG nel soggetto normale è costituito da una seriedi potenziali d’azione. I muscoli laringei sono silenti a riposo. Ilmuscolo vocale è attivato in fonazione, il muscolo cricoaritenoi-deo posteriore in ispirazione e il muscolo cricotiroideo nella vocedi testa. Al momento di una contrazione volontaria, l’attività elet-trica del muscolo è ricca, continua e senza variazioni. Se il muscoloè denervato, si osserva un silenzio elettrico. Nelle disfonie spasmo-diche, i potenziali d’azione sono di ampiezza aumentata, con unburst prefonatorio [80].

La realizzazione di un’EMG richiede la presenza di un otori-nolaringoiatra e di un elettrofisiologo. Essa è, il più delle volte,realizzata per via endoscopica in un paziente vigile [81].

Le indicazioni sono:• le immobilità cordali: l’EMG permette la differenziazione

di una paralisi laringea da un’immobilità cordale di ori-gine meccanica (lussazione cricoaritenoidea). Non si trova untracciato neurogeno in un’immobilità cordale di origine mec-canica. In pratica, ciò non cambia veramente l’atteggiamentoterapeutico. L’apporto dell’EMG come elemento prognosticodel recupero della mobilità cordale non è chiaramente defi-nito. L’interpretazione dei tracciati corrispondenti ai processidi denervazione e di reinnervazione è difficile, particolar-mente a distanza dall’instaurarsi della paralisi. D’altra parte,l’evidenziazione di un recupero nervoso non è sinonimo di unrecupero della mobilità cordale. Nelle paralisi monolaterali, sela rieducazione non permette un recupero vocale sufficiente,può essere realizzata l’iniezione di grasso nel muscolo vocale,anche se l’immobilità laringea non è definitiva. In linea gene-rale, l’EMG non è indispensabile per proporre il trattamento diuna paralisi laringea, salvo se si prende in considerazione unareinnervazione [82]. Nelle disfonie post-tiroidectomie o dopo untrauma cervicale anteriore, la lesione del nervo laringeo esternonon è sempre facilmente evidenziata clinicamente, ed è utilel’EMG del cricotiroideo;

• le disfonie spasmodiche: l’EMG conferma la diagnosi di disfo-nia spasmodica, che è già posta in base all’aspetto percettivoe ai dati paraclinici (misure acustiche e aerodinamiche). Essapermette, soprattutto in questa indicazione, di localizzare ilmuscolo vocale (disfonia spasmodica in adduzione, tremoreessenziale della voce) e il muscolo cricoaritenoideo poste-riore (disfonia spasmodica in abduzione) in modo preciso perl’iniezione di tossina botulinica. In uno studio di tipo evidence-based medecine, solo questa indicazione dell’EMG ha dimostratola sua utilità con due studi di livello di prova di classe III [83].Non esiste alcuna controindicazione assoluta all’esame. Il

rischio di questo esame è l’ematoma intracordale: nei pazientisotto anticoagulanti, è raccomandato il passaggio all’eparina abasso peso molecolare con sospensione il giorno dell’esame,soprattutto se è realizzata un’esplorazione bilaterale e, a mag-gior ragione, se è presente una diplegia laringea. Gli altri effettisecondari descritti in letteratura sono il laringospasmo e l’edemalaringeo [84].

� SintesiValutazione vocale minimale

È la valutazione vocale che è attesa prima di ogni gestione ascopo vocale (rieducazione, microchirurgia) e dopo. Questa valu-tazione può essere realizzata indifferentemente da un medico oda un logopedista e deve comportare, come minimo:• una registrazione della voce su un sistema digitale conservato

per ulteriori confronti;• una valutazione quantitativa del problema vocale del paziente.

In funzione del materiale disponibile, si può trattare almeno

di una misurazione del tempo massimo di fonazione e diuna valutazione percettiva globale. Se possibile, si aggiun-gono la determinazione del rapporto segnale/rumore e del jitter(richiede Praat) e la determinazione dell’estensione vocale;

• l’autovalutazione da parte del paziente della sua voce e del suodisagio con l’aiuto di una delle scale disponibili;

• la valutazione delle tensioni muscolari e respiratorie delpaziente in maniera da fissare dei reperi per la rieducazionevocale.L’ELS ha proposto di standardizzare la valutazione dei pazienti

disfonici combinando l’analisi percettiva, la videostroboscopia,l’analisi acustica e aerodinamica e la valutazione soggettiva daparte del paziente stesso [9]:• valutazione percettiva: grado globale, raucedine, respiro;• videolaringostroboscopia: occlusione glottica, regolarità, ondu-

lazione mucosa e simmetria;• valutazione acustica: jitter, shimmer, estensione vocale (fre-

quenza più bassa e più alta), intensità minimale;• valutazione aerodinamica: tempo massimo di fonazione e quo-

ziente fonatorio;• autovalutazione da parte del paziente.

Si tratta del minimo da realizzare per permettere uno studiocomparativo dei vari trattamenti delle disfonie. Le voci di sosti-tuzione e le disfonie spasmodiche necessitano di altri elementi dianalisi.

Valutazione vocale specializzataL’analisi strumentale può proseguire in alcuni casi difficili con

delle misure aerodinamiche di flusso d’aria fonatorio e di pres-sione sottoglottica realizzabili con un’apparecchiatura specificacome EVA®. Queste misure di flusso e di pressione sono moltoaffidabili e permettono di quantificare rispettivamente la perditad’aria glottica e lo sforzo vocale. Non sono più delle misure dellavoce in se stessa, ma del sistema pneumofonatorio.

Lo stesso vale per l’EMG, il cui principale campo d’applicazioneè la gestione delle disfonie spasmodiche, ma che non fa parte insenso stretto della valutazione vocale in se stessa.

Infine, per tutta la durata della valutazione, noi osserviamo gliaspetti psicologici in relazione con il disturbo vocale: la persona-lità del paziente, il suo comportamento in interazione, i fattoriemotivi che scatenano, aggravano o mantengono il disturbo e lasua percezione del disturbo. Può essere necessario il ricorso a unavalutazione psicologica o, anche, a una gestione specifica.

«Contratto» vocaleIl trattamento di un disturbo vocale può essere unicamente rie-

ducativo o fondere chirurgia e rieducazione. In tutti i casi, essodeve essere oggetto di un contratto tra il paziente e il terapista. Lavalutazione vocale rappresenta lo studio preliminare del disturbo.Essa è la base su cui il terapista, in accordo con il paziente, siappoggia per definire lo stato al quale desidera arrivare con iltrattamento. È importante definire un obiettivo realistico e rea-lizzabile. In funzione della valutazione iniziale e dell’obiettivofissato, il terapista definisce le modalità del trattamento. È perquesto che ciò che egli sceglie di osservare durante la valutazionedeve essere motivato: le informazioni raccolte forniscono dellepiste di gestione. Alla fine del trattamento, un’altra valutazionevocale permette di verificare se il contratto è stato parzialmente ototalmente rispettato. Non si tratta soltanto di migliorare le pre-stazioni vocali del paziente, vale a dire il risultato delle misurestrumentali, ma di rispondere ai disturbi lamentati in partenza.Questa valutazione finale può essere la base di una nuova gestionee, dunque, di un nuovo contratto.

� ConclusioniLa valutazione clinica della voce è una procedura lunga, che

richiede un’abilità clinica che si acquisisce con l’esperienza. Lavalutazione della voce è necessaria per la gestione delle disfonie,per caratterizzare il disturbo all’inizio della gestione e per valutare



l’efficacia del trattamento, qualunque esso sia. Esistono nume-rose misurazioni possibili ed è necessario adattarsi alla situazioneclinica e al materiale disponibile.

La valutazione percettiva è fondamentale: l’orecchio umanoresta a tutt’oggi il modo migliore per valutare la qualità vocale. Ipazienti si presentano a visita poiché essi percepiscono la propriavoce come differente o anomala e giudicano l’efficacia del tratta-mento vocale in base al miglioramento percettivo della propriavoce.

L’analisi delle disfonie è multidimensionale e multiparametricaed ogni misura fornisce delle informazioni differenti sugli aspettidella produzione sonora da parte della laringe. Le misure obiettivevariano in funzione del tipo di disfonia e della sua gravità; nessunamisura è sufficiente da sola per caratterizzare la voce patologica.

La valutazione strumentale presenta dei limiti, in particolareuna metodologia variabile secondo i programmi quanto ai calcolieffettuati, il che rende i confronti difficili in letteratura.

Ringraziamenti: Benoit Amy de la Bretèque, Francoise Gauthier, Marie-Dominique Guarella, Joana Révis, Danièle Robert, Camille Robieux, ChristineSpezza e Sylvain Delpierre, Camille Galant, Aurélia Garcia, Laura Lapierre eElodie Minghelli.

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A. Giovanni, Professeur d’oto-rhino-laryngologie à la Faculté de médecine de Marseille, directeur d’équipe du Laboratoire Parole et Langage (UMR 7309) duCNRS, Aix-Marseille Université ([email protected]).Centre hospitalier universitaire de la Timone, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.

S. de Saint-Victor, Praticien attaché, oto-rhino-laryngologiste-phoniatre.Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Giovanni A, de Saint-Victor S. Valutazione clinica della voce. EMC - Otorinolaringoiatria2014;13(1):1-15 [Articolo I – 20-753-A-10].

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