LA VALUTAZIONE CLINICA E MEDICO-

LEGALE DELLA PERSONA ANZIANA:

L'esperienza della'Az. USL di Modena

Giuliana Giuliani Responsabile di S.O.S.

S.C. Medicina Legale e Gestione del Rischio

Azienda USL di Modena

Piacenza 16.11.2013

Ai fini della valutazione dell'invalidità i parametri di

riferimento che la normativa prevede ... Per i soggetti ultrasessantacinquenni il paramentro di riferimento è quello delle difficoltà persistenti a compiere gli atti e le funzioni proprie dell'età, in relazione ai soggetti di pari età ( DL 509/1988 e L. 124/98) distinguendo 3 livelli di gravità:

– Lieve (34-66%)‏ – Medio grave (67-99%)‏ – Grave (100%)‏

Per il soggetto in età lavorativa (18-65) il criterio di riferimento è la capacità lavorativa generica (tabella approvata dal Decreto del Ministero della Sanità del 5.2.1992).

INDENNITA' DI ACCOMPAGNAMENTO

( indipendente da reddito ed età)‏ (L.18/80 e 508/88)‏

I parametri di riferimento sono:

- l'incapacità a deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore; - la necessità di assistenza continua per l'incapacità a compiere gli atti quotidiani (incapacità all'autogestione).

.

La normativa nazionale

Ripercorrendo brevemente la normativa vigente in

tema di invalidità civile ci si rende subito conto che il

sistema tabellare attualmente in vigore risulta sempre

più soggetto all'usura cronologica dei valori

percentuali ivi contemplati per le singole patologie

nonchè arretrato rispetto all'evoluzione ed ai

progressi della scienza medica.

E' stata istituita una Commissione Ministeriale che ha

aggiornato le precedenti Tabelle indicative delle

percentuali di invalidità civile.

La valutazione medico legale nell'ambito di invalidità civile ...

risente di un'ampia area di incertezza determinata

dalla frammentarietà delle norme ed alla mancata

individuazione di precisi criteri diagnostici che

possano individuare la prassi valutativa

Nonostante l'auspicata semplificazione le

norme non chiariscono ad es.

- quali sono “gli atti quotidiani della vita”;

- non indicano quali sono gli strumenti da

utilizzare nella valutazione delle difficoltà

pesistenti a svolgere i compiti e le funzioni

proprie dell'età .

L'incertezza normativa ...

ha spinto alcune realtà territoriali a fornire linee di indirizzo

per la valutazione dell'invalidità civile delle persone affette da

demenza ad es.:

- Delibera di Giunta Provinciale di Trento n. 2704/99;

- DGR Regione Marche, n.1959/2009

Applicazione di una griglia (P. Bruno, A. Fabbo, L. De Vreese), valutativa che esplori, attraverso l'ausilio di test, i domini principali della demenza, quali:

- STATO FUNZIONALE : ADL, IADL, TINETTI

- FUNZIONI COGNITIVE E GRAVITA' COMPLESSIVA DELLA

DEMENZA: MMSE, CDR

- COMORBlLITA' SOMATICHE: CIRS

GLI OBIETTIVI DELL'ESPERIENZA

MODENESE

L'esito di ogni test è quantificato in termini numerici:

0: GRAVE compromissione dello stato clinico

1: MEDIA compromissione dello stato clinico

2: LIEVE/NESSUNA compromissione dello stato clinico

L'esito di ogni test

capacità di » lavarsi

» Vestirsi

» utilizzare il bagno,

» Spostarsi

» Continenza

» Alimentarsi.

Il punteggio totale varia da 0 a 6 definendo chiaramente dipendenza

completa e l'indipendenza in tutte le funzioni ma non determina il

punteggio intermedio limite per il quale il pz può essere considerato

dipendente; si propone un cut-off che potrebbe essere individuato

nel punteggio di tre/sesti

Lo stato funzionale: ADL

L'esito del test è quantificato in termini numerici:

ADL 0 su 6: GRAVE compromissione dello stato clinico

(punteggio assegnato 0)

ADL da 3 a 1: MEDIA compromissione dello stato clinico

(punteggio assegnato 1)

ADL da 4 a 6: LIEVE/NESSUNA compromissione dello stato

clinico (punteggio assegnato 2)

Punteggio

capacità di » Usare il telefono

» Fare acquisti

» Preparazione del cibo

» Governo della casa

» Fare il bucato

» Utilizzo mezzi di trasporto

» Assunzione dei farmaci

» Uso del denaro.

PUNTEGGIO: M F

– 2: nessuna compromissione 4-5 5-8

– 1: media compromissione 1-3 1-4

– 0: grave compromissione 0 0

Lo stato funzionale: IADL

VALUTA (0-28)

» Equilibrio

» andatura

PUNTEGGIO:

– 2: nessuna compromissione >15

– 1: media compromissione da 2 a 15

– 0: grave compromissione da 0 a 1

Lo stato funzionale: SCALA DI TINETTI

IL PERCORSO VALUTATIVO PROPOSTO PREVEDE:

» ESAME CLINICO E NEUROLOGICO DEL PZ.; » OSSERVAZIONE DEL COMPORTAMENTO DEL PZ.;

» MISURAZIONE DEL GRADO DI COMPETENZA

COGNITIVA GLOBALE

- MMSE

- CDR

FUNZIONI COGNITIVE E GRAVITA' COMPLESSIVA

DELLA DEMENZA:

Il test è costituito da 30 domande che esplorano 7 aree cognitive differenti:

» Orientamento nel tempo

» Orientamento nello spazio

» Registrazione di parole

» Attenzione e calcolo

» rievocazione

» linguaggio

» Prassia costruttiva

PUNTEGGIO:

– 2: nessuna compromissione > 26

– 1: media compromissione 18 -25

– 0: grave compromissione 0 - 17

FUNZIONI COGNITIVE: MMSE

E' una scala numerica (0-3) utilizzata per quantificare la gravità dei sintomi della demenza; utilizzando un'intervista strutturata si valutano le performance cogntive e funzionali del pz nelle seguenti aree

» memoria

» Orientamento temporo-spaziale

» Il giudizio e la soluzione di problemi

» Attivita' sociali

» Casa ed hobby

» La cura personale

PUNTEGGIO:

– 2: nessuna compromissione 0 -1

– 1: media compromissione 2

– 0: grave compromissione 3

GRAVITA' DELLA DEMENZA: CDR

Il medico sulla base della storia clinica, dell'EO e della sintomatologia definisce il livello di gravità delle patologie a carico dei principali organi/apparati:

» Patologie neurologiche

» Patolgie Vascolari

» Patologie respiratorie

» Patologie oculistiche

» Patologie endocrino-metaboliche

» ecc

PUNTEGGIO:

– 2: nessuna compromissione 1 e 2

– 1: media compromissione 3

– 0: grave compromissione 4 - 5

COMORBIDITA' SOMATICA: CIRS

La Griglia

Compromissione stato clinico

Grave 0 Media 1 Nessuna 2

ADL

IADL

TINETTI

MMSE

CDR

CIRS

TOTALE______________

Il‏“TOTALE” (compreso tra 0 e 12)

0-6 = condizione clinica fortemente compromessa

diritto all'indennità di accompagnamento

7-8 = compromissisone parziale di alcune funzioni diritto all'indennità di accompagnamento con

revisione

9-12 = condizioni cliniche discrete non aventi diritto all'indennità di

accompagnamento

NELLA PRATICA

Donna di 85 aa, affetta da demenza (MMSE 16/30 e

CDR 3), con compromissione nelle attività

quotidiane (ADL 3/6; IADL 3/8), assenza di

comorbidità (CIRS 1); deambulazione nella media

per età (Tinetti 24) .

La Griglia

Compromissione stato clinico

Grave 0 Media 1 Nessuna 2

ADL 3

IADL 3

TINETTI 24

MMSE 16

CDR 3

CIRS 1

TOTALE_____6_________

Alcuni‏dati‏…

Nell'arco di 6 mesi (maggio – novembre 2012) è stato

possibile applicare lo strumento su 107 persone. In 103

casi il CML INPS ha avvallato il giudizio espresso dalla

Commissione Medica di I^ Istanza dell'Az. USL; 4

persone sono state convocate a visita diretta con

conferma del giudizio espresso dalla Commissione di I^

Istanza solo per una persona.

Proposte

Valutare l'opportunità di sperimentare altri test,

come ad es: NPI, Test di Reuben, CBI ecc.

GRAZIE DELL'ATTENZIONE