Dispepsia: realtà o fantasia?Roberta Barbera

S.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva(Dr: Dott. Felice Cosentino)

Ospedale San Giuseppe - Milano

Il 25% della popolazione generale riferisce sintomi dispeptici

-à 40% con GERD

Epidemiologia

La richiesta d'intervento medico è per:

• Severità dei sintomi• Paura della neoplasia gastrica• Età• Classe sociale• Familiarità per cancro• Fattori psicologici

Epidemiologia

Cause di dispepsiaPrevalenza (%)

M F

dispepsia funzionale 57 75

malattia ulcerosa 23 12litiasi 4 7esofagite 7 5abuso alcolico 3 2cancro gastrico 2 1

FANS e dispepsia

• Circa 30 milioni di persone usano giornalmente FANS.

• 10–20% con più di 65 anni utilizzano FANS

Griffin 1998; Singh et al 1996

The rate of NSAID prescription increases with age

Hawkey et al 2000

100Prescriptions/100 patients/month Practice

75+18–24 25–44 45–64 65–74

80

60

40

20

0

5

6

12

3+4

Age (years)

FANS e dispepsiaFANS e dispepsiaFANS e dispepsiaFANS e dispepsia

• I FANS causano circa il 20–25% di tutti gli eventi avversi da farmaco

• 15–40% dei pazienti che assumono FANS hanno sintomi GE.

• La maggior parte dei pazienti ha erosioni gastriche dopo ogni dose di FANS e 10–25% dei pazienti in terapia cronica manifesta una malattia peptica.

Hazleman 1989;

Brown & Yeomans 1999;

Silverstein et al 2000;

FANS e dispepsia

NSAID damage to the gastric mucosa.Scanning electron micrographs of normal gastric mucosa (left) andmucosal surface (right) 16 minutes after administration of aspirin.

Baskin et al 1976

Cheatum et al 1999Patients with peptic ulcers (%)500 10 30 4020

FenoprofenDiclofenacNaproxenSulindac

IbuprofenIndomethacin

PiroxicamFlurbiprofen

EtodolacKetoprofen

Aspirin>1 NSAID

Other NSAIDs

FANS e dispepsia

Fattori di rischio per complicanze GE con FANS

Patient-related factors• Age >60 years• History of ulcer

disease/upperGI complications

Drug-related factors• Use of relatively toxic

NSAID• High dose of NSAID (or two

NSAIDs used concurrently) • Concurrent use of

anticoagulant• Concurrent use of

corticosteroid

Uncertain or possible risk factors• Duration of NSAID treatment• Female• Underlying rheumatic disease• Cardiovascular disease• H. pylori infection• Smoking• Alcohol consumption• Dyspepsia*

Hawkey & Lanas 2001; Adapted from Seager & Hawkey 2001

H. pylori infection and NSAID use synergistically increase the risk of peptic ulcer disease and ulcer bleeding

(n=127) (n=149)H. pylori- H. pylori-positive negative

Huang et al 2002

Proportion with peptic ulcer (%)100

80

40

20

0

60

(n=180) (n=205)H. pylori- H. pylori-positive negative

NSAID takers

controls

Dispepsia funzionale

Dolore o fastidio persistente o ricorrentelocalizzato ai quadranti addominali superiori,durato almeno 12 settimane/anno, in assenza diuna patologia organica o di sintomi suggestiviper IBS

Criteri di Roma II

Dispepsia funzionale

• Diagnosi di esclusione

• Disturbo con eziopatogenesi non nota

Dispepsia: management guidelinesDispepsia: management guidelines

? EGDS? Test and treat for HP? PPI

Talley et al. GUT 2006

Dispepsia Dispepsia

EGDS è l’ approccio migliore alla diagnosi• Raccomandata: pz con sintomi d’allarme

pz > 45 aa e sintomi recentipz in terapia con FANS

• Da prescrivere: paziente sintomaticostop PPI da almeno 30 giorni

Talley et al. GUT 2006

EGDS: linee guida alle indicazioni

• Sintomi a carico dell’addome superiore che persistono nonostante un tentativo terapeutico appropriato in pz < 45 aa

• Sintomi a carico dell’addome associati con sintomi di allarme (anoressia, calo ponderale etc.) o in pazienti di età > 45 aa

• Disfagia o odinofagia• Sintomi da reflusso G-E persistenti o recidivanti

nonostante adeguata terapia• Vomito persistente di origine non nota• Poliposi familiare

EGDS non indicataEGDS non indicata

• Sintomi considerati funzionali in origine, a meno che non sia eseguita, una sola volta, per escludere patologie organiche

• Carcinoma metastatico a primitivo ignoto se la identificazione del primitivo non modifica la gestione del paziente

• Rilievo radiologico di:Ernia jatale asintomaticaUlcera duodenale non complicataDeformazione bulbare, se paziente

asintomatico o con risposta alla terapia

EGDS periodica: indicazioniEGDS periodica: indicazioni

• Sorveglianza in pazienti con esofago di Barrett o altre condizioni pre-neoplastiche (poliposi familiare)

• Follow-up dopo sclerosi o legatura di varici esofagee

• Controllo di ulcere esofagee o gastriche o stomali per verificarne la guarigione e la benignità

Dispepsia: management guidelinesDispepsia: management guidelines

H pylori test and treat

oppure

EGDS se HP+

Talley et al. Gut 2006

Dispepsia: management guidelinesDispepsia: management guidelines

Trattamento con PPI per almeno 30 giorni se:pz HP negativipz con sintomi simil-ulcerosi

Trattamento on demand

Talley et al. Gut 2006

Trattamento della dispepsia funzionale

Non ben definito, con 30-60% risposta al placebo

Dispepsia

•Valutazione clinica:•Farmaci•Cardiopatia•Patologie con gastroparesi•Malattie epatobiliari•Malattie sistemicheSe < il pz ha

•> 45 aa•Sintomi d’allarme•Cambio dei sintomi cronici•Paura di neoplasia

EGDS

Patologia funzionale

Patologia organica

GERD PPIIBS terapia specifica

Rassicurare il pz

Sintomi persistono:•PPI•Procinetici*•Eradicazione HP•Antidepressivi a basse dosi•Psicologo

Se il pz ha•< 45 aa•Sintomi lievi e cronici•Già valutato

•PPI•Procinetici*•Eradicazione HP•Antidepressivi a basse dosi•Psicologo

GERD PPIIBS terapia specifica

Itopride e dispepsia

• Itopride, antagonista dopamina D2 + inibitore acetilcolinesterasi

• Miglioramento dei sintomi dopo 8 settimane vs placebo (57-64% vs 41) in oltre 500 pz

• 100-200 mg x 3 /die• Effetto procinetico, sull’accomodazione gastrica e

sull’ipersensibilità

Talley et al. NEJM 2006