ASST Spedali Civili

Sistema Socio Sanitario

Presidio Ospedalierodi Brescia

RegioneLombardia

VADEMECUMINFORMATIVOPER I PAZIENTIIN DIALISIPERITONEALE

UNITÀ OPERATIVA NEFROLOGIAUNITÀ SEMPLICE DIALISI PERITONEALE

www.asst-spedalicivili.it

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PREMESSA

Il personale della Dialisi Peritoneale dell’U.O. di Nefrologia, basandosi sulle proprie conoscenze, sull’esperienza quotidiana con i pazienti e con i suggerimenti ricevuti dagli stessi ha preparato questa guida informativa per far conoscere la dialisi a chi, probabilmente, dovrà iniziarla e per far ripassare qualche suggerimento a chi la fa già.

L’obbiettivo è non lasciare spazio all’ignoto e alle paure che deve affrontare chi deve iniziare la dialisi; conoscere aiuta ad avere meno paura, stimola a pensare a sistemi di adattamento e serve a superare il senso di rifiuto che compare alla notizia della necessità di dialisi.

Questo opuscolo cercherà di rispondere alle domande che si pongono i pazienti e i loro familiari: - cos’è la dialisi? - come sarà la mia vita in dialisi? - potrò lavorare? - potrò viaggiare?

A COSA SERVONO I RENI?I reni sono due organi a forma di fagiolo posti nella zona lombare, ai lati della colonna vertebrale. I reni svolgono un continuo lavoro di filtrazione del sangue con diverse funzioni:

- Eliminare sostanze di rifiuto prodotte principalmente dal metabolismo degli alimenti (es: azoto, creatinina, acido urico, fosforo…)

- eliminare farmaci o sostanze tossiche;- mantenere costante la quantità di liquidi del nostro corpo (eliminando o conservando l’acqua)- mantenere costanti le concentrazioni dei sali contenuti nel sangue e negli altri liquidi del nostro corpo: sodio

(=sale), potassio, calcio, fosfato, bicarbonato, cloro, ecc.- produrre sostanze o ormoni utili:

- eritropoietina (serve ad aumentare i globuli rossi e ad evitare l’anemia)- prostaglandine (abbassano la pressione arteriosa)- renina (aumenta la pressione arteriosa)- la forma più efficace della Vitamina D, mantiene sane le ossa

COSA SUCCEDE SE I RENI FUNZIONANO POCO: L’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Diverse malattie possono colpire e danneggiare i reni: malattie cardio-vascolari, ipertensione arteriosa scoperta tardi o non ben curata, diabete scarsamente controllato, glomerulonefriti croniche (malattie di origine immunologica), infezioni croniche del rene e delle vie urinarie, calcolosi, malattie ereditarie (malformazioni, rene policistico), abuso di farmaci (antiinfiammatori, lassativi e diuretici).Man mano che il danno renale procede, si parla di Insufficienza Renale Cronica (IRC): una riduzione progressiva, permanente ed irreversibile delle funzioni dei reni.La progressione della malattia renale cronica avviene in tempi variabili, da mesi a anni, e porta ad un quadro di IRC avanzata (esistono 5 stadi di malattia: Stadio I → stadio V).In alcuni casi non è possibile stabilire con precisione la causa dell’IRC.Nelle maggioranza dei casi l’IRC peggiora con lentezza ed il paziente non avverte nessun disturbo, fino alle fasi avanzate (uremia), in cui si possono manifestare:

a) difficoltà a eliminare il sale e acqua: aumenta la pressione arteriosa, compare gonfiore alle gambe (edemi: più evidenti alla sera);

b) difficoltà ad eliminare il potassio (l’iperpotassiemia è estremamente pericolosa per il cuore), gli acidi (rovinano le ossa e riducono i muscoli), fosfato (rovina le ossa e fa depositare calcio nelle arterie coronarie).

c) aumentano azotemia, creatinina e acido urico nel sangue insieme a altre sostanzed) difficoltà ad eliminare alcuni farmaci (bisogna ridurre le dosi o aumentare le ore tra le varie dosi)e) anemiaf) dolori e danni alle ossa e maggior fragilità delle stesseg) scarso appetito, in particolare verso la carne, nausea e vomitoh) stanchezza, nervosismo, depressione e difficoltà a dormire

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Nell’IRC avanzata, quando i reni funzionano meno del 10%, il paziente giunge ad uno stadio di funzione renale così ridotta da non poter più garantire uno stato di benessere o addirittura di sopravvivenza e si rende così necessaria una terapia sostitutiva della funzione renale, secondo diverse opzioni:

a) TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE O DECEDUTO (non sempre possibile)

b) DIALISI EXTRA-CORPOREA O EMODIALISI (HD): il sangue viene depurato al di fuori dell’organismo attraverso un filtro costituito da una membrana artificiale (viene effettuata in Centro Dialisi o a domicilio)

c) DIALISI PERITONEALE (DP): la depurazione avviene all’interno dell’organismo, utilizzando un liquido particolare lasciato in addome e cambiato alcune volte nella giornata (viene effettuata a domicilio o in RSA = casa di riposo)

La scelta viene dal fatta dal paziente in base alle indicazioni cliniche del paziente, alla sua attività lavorativa, scolastica, familiare e sociale. La scelta avviene dopo uno o più colloqui informativi in modo da garantire una scelta informata. Qualora si modifichino le situazioni cliniche o personali, il paziente può modificare la scelta effettuata.

Qualunque sia la scelta, questa determinerà probabilmente cambiamenti in: - abitudini lavorative - routine familiare - abitudini alimentari - abitudini ricreative

Il paziente deve cercare la miglior soluzione di adattamento alle nuove esigenza ma cercando di mantenere un buon livello di qualità di vita

CHE COS’È LA DIALISI E A COSA SERVE La dialisi è un processo fisico che sostituisce solo parzialmente, e solo alcune funzioni dei reni e permette di: - eliminare i liquidi e sali in eccesso - depurare il sangue dalle sostanze tossiche accumulate - il riequilibrio di alcuni squilibri metabolici, come l’acidosi (acidosi = tendenza del sangue a divenire acido)

Poiché la dialisi sostituisce solo parzialmente le funzioni dei reni, la cura dell’IRC richiede un’elevata collaborazione da parte del paziente e dei suoi familiari per quel che riguarda - rispetto della dieta (ottimizzata per la sua situazione metabolica) - mantenimento di un buon stato nutrizionale - corretta e puntuale assunzione delle medicine - adeguata attività fisica - collaborazione con i medici - collaborazione con gli infermieriLa presenza e la conservazione di una diuresi residua (cioè di continuare ad emettere una buona quantità di urine) è molto importante perché: - permette di raggiungere più facilmente buoni livelli di depurazione - non obbliga il paziente ad una drastica restrizione di liquidi (acqua, bevande, ecc.) - permette una dieta più libera.

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U.S. DIALISI PERITONEALEDELLA U.O. NEFROLOGIA DELL’ASST SPEDALI CIVILI DI BRESCIADOVE SI TROVA?U.S. DIALISI PERITONEALE: Padiglione Satellite Ovest, Scala 11, Piano 7° UTILIZZARE L’INGRESSO NORD DELL’OSPEDALE (PRONTO SOCCORSO)

DA VIALE EUROPA; CI SONO 2 PARCHEGGI, UNO A LIVELLO STRADA E UNO SOTTERRANEO.

SERVIZIO PRELIEVI:Palazzina Stauffer in via Ducco n.89, Brescia (angolo fra via Ducco e via Pietro Dal Monte). COMODO PARCHEGGIO SOTTO LO STESSO EDIFICIO.

NOTIZIE AMMINISTRATIVEIn questo capitolo andrebbe esaminata la normativa esistente in merito a invalidità civile, assegno di accompagnamento e altre prestazioni previdenziali, esenzioni dal contributo alla spesa sanitaria, problematiche inerenti al lavoro (sia per il paziente, sia per eventuali familiari che si occupano di assistenza), eventuali diritti a rimborsi, rinnovo patenti e quant’altro.Visto che la legislazione in merito è soggetta a continue variazioni e che esula dalla natura prevalentemente clinica di questo vademecum, si consiglia di affrontare volta per volta i problemi con il Medico Nefrologo che vi prenderà in cura, eventualmente coadiuvati dagli operatori sociali competenti per territorio.In ogni caso si rimanda ad un sito internet di facile consultazione e gestito dalla Associazione Nazionale Emodializzati Dialisi e Trapianto ONLUS (ANED), reperibile all’indirizzo http://www.aned-onlus.it/, consultando la sezione Servizi al Malato, Tutele Sociali e Sanitarie.

COME RICONOSCERE I RUOLI DEL PERSONALE DEDICATO ALL’ASSISTENZAIl ruolo è indicato dal colore delle divise e il nome dal cartellino identificativo.

Ruolo Codice coloreDirigente Medico Nefrologo o consulente camice bianco o pantaloni e casacca bianchiMedico Specializzando camice bianco o pantaloni e casacca bianchiChirurgo o Anestesista pantaloni e casacca verdiCoordinatore Infermieristico camice bianco; colletto verde petrolioInfermieri pantaloni e casacca bianchi; colletto verde petrolioPersonale di supporto pantaloni e casacca gialliTecnici Radiologi, Fisioterapisti, Tecnici di laboratorio pantaloni e casacca bianchi; colletto bordeauxDietiste pantaloni e casacca bianchi; colletto rosa

DIALISI PERITONEALE: LA TECNICALa DIALISI PERITONEALE utilizza come filtro il peritoneo, cioè la membrana che normalmente avvolge gli organi e la parete dell’addome. Un liquido sterile (soluzione di dialisi) è infuso nella cavità peritoneale (carico), dove resta per un determinato tempo (tempo di sosta) terminato il quale è fatto defluire (drenaggio) e sostituito con soluzione fresca.Questo processo viene denominato scambio o ciclo e deve essere ripetuto, con tempi e modalità diverse a seconda della tecnica utilizzata, un numero di volte stabilito per avere una buona depurazione dell’organismo.La soluzione dialitica entra ed esce dalla cavità peritoneale attraverso il catetere peritoneale (catetere di Tenckhoff). Il catetere peritoneale è un tubicino di materiale plastico, morbido e flessibile, che viene posizionato nella parte inferiore dell’addome, mediante un intervento chirurgico

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minore, eseguito in anestesia locale. Solo in casi particolari è necessario ricorrere ad un intervento chirurgico tradizionale o in laparoscopia, in anestesia generale. Il catetere peritoneale è concepito per rimanere in sede per tutto il tempo (anche parecchi anni) in cui si esegue la DIALISI PERITONEALE. Solo in casi particolari (infezioni gravi o malfunzionamento) deve essere sostituito, mediante un nuovo intervento.

Al catetere è collegato un tubicino di una ventina di centimetri chiamato set di connessione che serve a collegare il catetere alle sacche o all’apparecchio-dialisi e viene sostituito almeno una volta all’anno.

La soluzione di dialisi è sterile e contenuta in sacche di materiale plastico atossico da 2-5 litri. La sua composizione è studiata per ottenere la migliore depurazione e per rimuovere i liquidi in eccesso.

1) La depurazione (eliminazione delle sostanze tossiche accumulate) dipende dalla quantità di soluzione di dialisi utilizzata e dal numero e dalla durata degli scambi o delle soste. Questi parametri sono stabiliti dal medico in base alle esigenze depurative e non possono essere modificati dal paziente.

2) La rimozione dei liquidi accumulati dipende dalla presenza nella soluzione di un agente osmotico, cioè una sostanza in grado di richiamare liquidi dall’organismo nella cavità peritoneale. Gli agenti osmotici utilizzati sono lo zucchero (glucosio), l’icodestrina (miscela di polimeri di glucosio) e gli aminoacidi. Le soluzioni standard contengono glucosio a diverse concentrazioni e quindi con diversa capacità di rimuovere liquidi:- basso contenuto di glucosio (1,36 o 1,5%) o sacche “leggere” -> scarsa o nulla rimozione di liquidi- medio contenuto di glucosio (2,27 o 2,5%) o sacche “medie” -> media rimozione di liquidi (300-400 ml/sacca)- alto contenuto di glucosio (3,86 o 4,25%) o sacche “pesanti” -> elevata rimozione di liquidi (600-800 ml/sacca)La scelta delle diverse concentrazioni di glucosio può essere fatta dal paziente in base alla necessità di rimuovere più o meno liquidi (vedi oltre: “CONTROLLO DELLA QUANTITÀ DI ACQUA CONTENUTA NELL’ORGANISMO”).

3) La correzione dell’acidosi è dovuta alla presenza nella soluzione di una sostanza definita “tampone” e che può essere lattato, una miscela di lattato e bicarbonato o bicarbonato puro. Anche in questo caso il tipo di soluzione è stabilito dal medico.

TECNICHE DI DIALISI PERITONEALELa dialisi peritoneale (DP) può esse eseguita con diverse tecniche (CAPD, APD), a dose piena o a dose incrementale.

CAPD: dialisi peritoneale ambulatoria continua. (CAPD viene dall’inglese e significa Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)

In addome è sempre presente liquido di dialisi, quindi la depurazione avviene in modo lento e continuo.Il liquido di dialisi viene rinnovato 4 volte durante la giornata (cambio-sacca), solitamente:

- al risveglio, - verso l’ora di pranzo, - nel tardo pomeriggio, - prima di coricarsi

Ogni cambio sacca viene eseguito manualmente (senza ausilio di apparecchiature) e dura 20-30 minuti; fra i diversi cambi sacca il paziente è libero di svolgere le comuni attività della vita quotidiana.

APD: dialisi peritoneale automatizzata.APD viene dall’inglese e significa Automated Peritoneal Dialysis.In APD gli scambi avvengono durante le ore del riposo notturno, tramite un apparecchio chiamato cycler. Durante la dialisi notturna, che dura solitamente 8-10 ore, il paziente è collegato al cycler che esegue automaticamente una serie di cicli dialisi (carico-stasi-drenaggio) in base alle esigenze del paziente e secondo uno schema stabilito dai medici. Spesso il cycler è fornito di una scheda elettronica in cui sono contenuti uno o più schemi dialitici e in cui vengono registrati i dati macchina relativi ai trattamenti eseguiti.La preparazione serale del cycler richiede circa 30 min; durante la dialisi notturna il paziente può dormire; la procedura di fine dialisi al mattino richiede circa 15 minuti. Al termine della seduta notturna il paziente è libero di svolgere le comuni attività della vita quotidiana.In alcuni casi, per aumentare la capacità depurativa della dialisi, è necessario utilizzare il peritoneo anche durante il giorno, secondo diverse modalità:

- il cycler, a fine trattamento, lascia in addome una certa quantità di liquido di dialisi che il paziente drena manualmente a metà giornata; nelle ore rimanenti, prima dell’inizio della seduta successiva, l’addome è vuoto;

- il cycler, a fine trattamento, lascia in addome una certa quantità di liquido di dialisi che viene drenato automaticamente all’inizio della seduta successiva; la dialisi è continua e l’addome non è mai vuoto;

- il cycler, a fine trattamento, lascia in addome una certa quantità di liquido di dialisi che il paziente sostituisce manualmente a metà giornata (cambio sacca); la dialisi è continua e l’addome non è mai vuoto.

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Dialisi peritoneale incrementale.

Quando si inizia il trattamento dialitico, è solitamente presente una funzione renale residua (il paziente continua ad urinare ancora un po’). La funzione renale residua contribuisce a depurare l’organismo anche dopo l’inizio della dialisi e permette di ridurre la necessità di dialisi.Nei pazienti con funzione renale residua significativa, con buon compenso metabolico e senza eccessivo aumento dei liquidi corporei, la dialisi viene iniziata a dosi ridotte, che verranno progressivamente aumentate al diminuire della diuresi (dialisi incrementale).

- CAPD incrementale: fino a due cambi sacca al giorno- APD incrementale: fino a quattro sedute notturne alla settimana.

La dialisi peritoneale incrementale permette un approccio morbido e progressivo alla dialisi, riducendo l’inevitabile disagio del paziente e dei familiari.

ORGANIZZAZIONEA) La casa

La DP è un tipo di dialisi domiciliare solitamente autogestita:- si svolge a casa del paziente- viene effettuata dal paziente stesso o da un partner,

solitamente familiare.Per eseguire la DP a domicilio non è necessario disporre di stanze dedicate, e nemmeno “sterili”. La DP si può eseguire nella stanza da letto: l’ambiente deve essere pulito, privo di tendaggi, tappeti, moquette (la polvere è vostra nemica perché facilita le infezioni) e di piante, fiori o animali. Sia le piante che gli animali possono facilitare infezioni poiché hanno molti microbi.Vicino alla stanza deve essere disponibile un bagno, per il lavaggio delle mani.L’abitazione deve disporre di acqua corrente e di un impianto elettrico a norma, con messa a terra e salvavita. Quando si utilizza un cycler verrà richiesta una attestazione che dichiara che l’impianto elettrico è a norma. Deve inoltre essere disponibile dello spazio per conservare le sacche necessarie per un periodo di circa 35 giorni (luogo interno asciutto e pulito).

B) I controlli

Dopo il periodo di addestramento verranno programmate visite e prelievi periodici (circa una volta al mese). Le date relative a visite e prelievi dell’anno in corso (calendario) vi verranno comunicate a fine addestramento.

C) Il materiale

Il materiale necessario per eseguire la DP a domicilio è fornito gratuitamente dal Sistema Sanitario Regionale. Le ditte fornitrici vi contatteranno mensilmente per verificare le giacenze di materiale e per organizzare i rifornimenti.Il materiale necessario per la DP può essere consegnato anche in luoghi di vacanza (abitazioni, alberghi, ecc.); le consegne possono essere effettuate in tutta Europa. E’ necessario organizzare per tempo tali rifornimenti prendendo accordi, tramite il nostro centro, con le ditte fornitrici almeno 20-30 giorni prima. Per destinazioni extraeuropee o particolari si dovrà valutare caso per caso con l’ospedale e con le ditte fornitrici.

D) La programmazione

Ogni anno riceverete una lettera dal centro dialisi contenente:- calendario annuale di visite ed esami di laboratorio- rinforzo informativo su raccolta di urine e liquido peritoneale per la verifica periodica dei

parametri depurativi (clearances) - modalità e tempi di esecuzione del test di permeabilità peritoneale (PET)- recapiti telefonici- personale medico e infermieristico del vostro centro

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LAMENTELE E PROTESTE

Nel caso si verificassero problemi o disservizi o lei non fosse soddisfatto di aspetti clinici, organizzativi o di comunicazione o altro, lo segnali immediatamente agli Infermieri o ai Medici presenti in reparto. Può anche compilare l’apposito modulo (Scheda Segnalazione Reclamo o Disservizio o Elogio) che sarà inviato all’Ufficio Relazioni con il Pubblico.Se lo desiderate potete rivolgervi direttamente al Medico Responsabile della U.S. Dialisi Peritoneale o alla Coordinatrice o al Direttore della U.O.

Infine potete rivolgervi all’UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO per reclami o per encomi.Ubicazione: Palazzina Uffici Amministrativi - piano terraOrario d’apertura: dal lunedì al venerdì dalle ore 9.30 alle ore 11.30 pomeriggio su appuntamentoTelefono: 030 3995808Fax: 030 3996544Email: urp@asst-spedalicivili.it

IN TUTTO L’OSPEDALE È VIETATO FUMARE (sigarette elettroniche comprese)

ADDESTRAMENTOLe manovre per eseguire la DP e per la cura del catetere peritoneale sono molto semplici, ma vanno eseguite con attenzione e precisione, per ridurre al minimo il rischio di complicanze infettive (infezioni del catetere e peritonite).Il periodo di addestramento dura solitamente una settimana, ma può essere prolungato fino a quando il paziente sarà in grado di gestire la DP a domicilio. L’addestramento è rivolto al paziente o a chi si occuperà della DP a domicilio. L’addestramento viene eseguito in ospedale in regime di day-hospital (il paziente ed i partner si recano in ospedale al mattino e tornano a casa in serata) o, in casi particolari, in regime di ricovero ordinario.Per ogni procedura vi verranno consegnate delle schede riassuntive relative al tipo di DP che dovrete eseguire e alle modalità di medicazione del catetere peritoneale.

I principali argomenti affrontati durante l’addestramento sono:- norme igieniche- monitoraggio clinico (peso, pressione, valutazione gonfiore, ecc.)- caratteristiche delle sacche di dialisi- esecuzione del cambio sacca o utilizzo del cycler- valutazione del drenaggio peritoneale- compilazione della cartellina di rilevamento dati dialitici e clinici- complicanze infettive (infezioni del catetere e peritoniti)- raccolta delle urine e del liquido peritoneale per stimare la depurazione (clearances)- argomenti organizzativi (visite, prelievi, rifornimenti, etc.)

La prevenzione delle infezioni ed in modo particolare della peritonite, dipende dall’attenzione e precisione con cui attuerete le procedure che vi verranno insegnate durante l’addestramento. Il lavaggio delle mani e l’uso corretto delle mascherine costituiscono le basi di questa prevenzione.

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ASPETTI CLINICICONSENSO INFORMATOQualunque procedura per la diagnosi (radiografie, biopsie, inserimento di cateteri vescicali o venosi) o la cura (interventi, farmaci immunosoppressori, ecc.) può essere eseguita solo con il suo consenso.Un medico le darà informazioni verbali o scritte riguardo alla procedura da attuare e sarà disponibile a rispondere a tutte le sue domande al riguardo. In particolare dovrà informarla su:

a) vantaggi del trattamento propostob) svantaggi del trattamento propostoc) conseguenze se non viene attuato il trattamentod) possibili trattamenti alternativi

Se possibile (non presenza di urgenza clinica) lei ha il diritto di prendersi il tempo necessario per decidere ed eventualmen-te porre nuove domande.

Quando ha preso la decisione e la comunica al Medico, deve anche firmare il foglio in cui dichiara di essere stato infor-mato e di accettare/non-accettare l’esecuzione dell’esame. Nel caso di minori la decisione spetta a chi ha la patria potestà. In caso di incapacità d’intendere, la decisione spetta al tutore nominato dal giudice.

INTERRUZIONE DELLA CURALei resta sempre libero di poter interrompere la procedura o la terapia in qualunque momento, preferibilmente dopo aver discusso con il medico le conseguenze di questa scelta. Anche in questo caso le chiederemo di confermare per iscrit-to la sua scelta.

FARMACILa Dialisi Peritoneale non può sostituire completamente la funzione renale, quindi è necessaria l’assunzione di farmaci e vitamine.Segua attentamente le indicazioni per l’assunzione della terapia che deve assumere e riferisca al medico o agli infermieri eventuali disturbi legati ai farmaci.L’anemia, spesso presente nei pazienti dializzati, viene trattata con la somministrazione di eritropoietina.

PREVENZIONE DELLE INFEZIONILe infezioni, pur se ridotte di frequenza con il miglioramento della qualità dei prodotti utilizzati, restano una delle complicazioni più frequenti in dialisi peritoneale.In DIALISI PERITONEALE sono soprattutto importanti due tipi di infezione:

- infezione dell’emergenza cutanea del catetere o del tragitto sottocutaneo (tunnel)- peritonite

La prevenzione delle infezioni, in modo particolare della peritonite, dipende soprattutto dall’attenzione e precisione con cui sono attuate le diverse procedure insegnate durante l’addestramento: - Il lavaggio delle mani - l’uso corretto delle mascherine - l’igiene della persona - l’igiene dell’ambiente

Di seguito riportiamo alcuni punti da ricordare, riguardanti le complicanze infettive in DIALISI PERITONEALE.

INFEZIONE DELL’EMERGENZA (punto dell’addome da cui esce il catetere peritoneale) - E’ sempre causata da una contaminazione che viene dall’esterno.- E’ importante controllare ogni volta la garza della medicazione: deve essere pulita!- Si manifesta con secrezioni, crosticine, uscita di pus o sangue ed arrossamento dell’emergenza cutanea.- La comparsa di crosticina o pus o sangue va segnalata al medico ed alle infermiere per eseguire il tampone che

permette di individuare il microbo responsabile e quindi di fare una cura mirata.- A volte è necessario eseguire un tampone nasale, perché l’infezione deriva dalla presenza di particolari germi nelle

cavità nasali (… e naturalmente dall’uso non corretto della mascherina).- E’ solitamente trattata con creme antibiotiche anche per periodi prolungati.- A volte cronicizza e richiede una terapia continua con creme antibiotiche, cambiate periodicamente in base alle

colture del tampone.

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INFEZIONE DEL TRAGITTO SOTTOCUTANEO del catetere (tunnel)- Se l’infezione si estende dall’emergenza al tragitto sottocutaneo del catetere si parla di infezione del tunnel- L’infezione del tunnel è un’infezione profonda, quindi più grave.- Se compare dolore e rossore a livello del tunnel, contattare subito la DIALISI PERITONEALE- E’ trattata con antibiotici per via sistemica (per bocca, intramuscolo o endovena) per tre settimane.- Se non guarisce può richiedere un intervento di incisione del tunnel ed esteriorizzazione di parte del catetere.- Raramente causano peritonite: in questo caso è necessario un intervento per cambiare il catetere.

PERITONITE- È una complicanza rara e, se riconosciuta e curata tempestivamente, non comporta

sofferenze e conseguenze per il paziente.- Può essere dovuta a germi provenienti dall’esterno (peritoniti esogene: circa il

60%), o da germi che provengono dall’intestino (peritoniti endogene: circa il 40%) o, molto raramente, dal sangue. Non sempre è possibile diagnosticare con precisione il meccanismo che ha portato alla peritonite.

- Nel caso di peritoniti esogene, vale quanto ricordato per le infezioni dell’emergenza: sono da attribuire a scarsa attenzione nella applicazione delle norme igieniche (lavaggio delle mani, uso corretto delle mascherine, igiene ambientale e personale).

- Le peritoniti endogene possono derivare da malattie infiammatorie o meno di organi addominali (es: diverticolite, colecistite, infarto intestinale); alterazioni del transito intestinale (stitichezza o diarrea gravi); esami strumentali sull’intestino (es: colonscopia).

- Di fondamentale importanza è accorgersi il prima possibile di una peritonite in atto ed iniziare una cura adeguata. Un ritardo nella diagnosi può trasformare una forma lieve in un quadro grave con serie conseguenze.

- I sintomi ed i segni che devono allarmare il paziente per una possibile peritonite sono: - liquido di drenaggio torbido - dolore addominale (mal di pancia)

Queste anomalie possono essere presenti per diverse cause, ma, essendo i principali indizi di peritonite, non vanno mai sottovalutati.

Se il liquido del drenaggio è torbido: CHIAMATE SUBITO IL CENTRO (030-3995640) a qualsiasi ora!

Se compare dolore addominale: CHIAMATE SUBITO IL CENTRO (030-3995640) a qualsiasi ora!

DIAGNOSI DI PERITONITECAPD: nei pazienti che fanno la dialisi peritoneale manuale (CAPD) la valutazione del liquido può essere fatta

facilmente ad ogni drenaggio. Il liquido deve essere valutato nell’apposita finestra trasparente delle sacche di scarico. Normalmente è limpido (mettendo un giornale sotto la sacca, vi si legge attraverso!).

APD: - se è in corso una stasi o scambio diurno, vale quanto detto per la CAPD. Per giudicare lo scarico iniziale, drenare non nella tanica consueta, ma nel vaso di vetro, che vi viene consegnato a fine addestramento.

- se compare dolore addominale di giorno e l’addome è vuoto, il liquido verrà valutato alla fine del primo ciclo di dialisi, drenando lo scarico nel vaso di vetro.

-se il mal di pancia è importante, consultare il medico per capire se è possibile aspettare la sera per valutare il primo drenaggio, o è preferibile venire subito in ospedale.

Se il drenaggio è torbido, interrompere subito la procedura e chiamare il centro.Questo permette di venire in ospedale con una quantità di liquido in addome sufficiente per eseguire gli esami necessari per confermare la diagnosi di peritonite.In caso di peritonite il paziente viene ricoverato per eseguire antibiotici nelle sacche e per controllare l’evoluzione della peritonite. Anche i pazienti APD eseguiranno CAPD in ospedale per alcuni giorni.Nella maggior parte dei casi le peritoniti guariscono senza particolari conseguenze, anche se ogni episodio accelera il deterioramento della membrana peritoneale. Per questo motivo fate tutto quello che è in vostro potere per evitare l’insorgenza di peritonite.

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COME COMPORTARSI IN DIALISI PERITONEALE

CONTROLLO DELLA QUANTITA’ DI ACQUA CONTENUTA NELL’ORGANISMO

Premesse- L’acqua ed il sale (principalmente il sodio) sono strettamente legati fra loro all’interno dell’organismo.- Normalmente la quantità di acqua e sale dell’organismo è regolata dai reni. - Infatti, sia un eccesso (sovraccarico), sia una carenza (disidratazione) di acqua e sale sono situazioni pericolose

per il paziente. Per questo, quando l’insufficienza renale è avanzata ed i reni non riescono più a eliminarli adeguatamente, deve intervenire la dialisi, soprattutto quando il paziente non urina più.

Come esempio, il paziente in dialisi peritoneale può essere paragonato ad un contenitore in cui i livelli di liquido vanno mantenuti entro certi limiti, evitando sia un eccessivo aumento, sia una eccessiva diminuzione.

- Se entra più acqua di quella che esce, l’acqua nell’organismo aumenta ed il paziente va incontro a sovraccarico; questa è la situazione più frequente e pericolosa nel paziente dializzato.

- Se esce più acqua di quella che entra, l’acqua nell’organismo diminuisce ed il paziente va incontro a disidratazione.- In dialisi peritoneale, la rimozione dei liquidi accumulati dipende dalla presenza nella soluzione di una sostanza

osmotica (solitamente lo zucchero, glucosio), in grado di richiamare liquidi dall’organismo nella cavità peritoneale. L’efficacia di una soluzione dialitica di rimuovere acqua e sale dipende dalla concentrazione del glucosio; per questo esistono diversi tipi di soluzioni.

- La capacità di una soluzione dialitica di rimuovere acqua e sale è chiamata ultrafiltrazione (UF), cioè la quantità di liquido che si drena dall’addome, in più rispetto a quella introdotta.

- L’utilizzo di soluzioni con alto contenuto di glucosio è dannosa per il paziente e quindi deve essere limitata.- Se un paziente urina oltre un litro e rispetta le restrizioni dietetiche di acqua e sale, non dovrebbe avere bisogno

di utilizzare sacche ad alta concentrazione di glucosio.

NEL NOSTRO ORGANISMOI LIQUIDI HANNO UNA SOLAVIA D’ENTRATA,MA VARIE VIE D’USCITA:

Entrata: è costituita normal-mente dagli apporti alimentari di acqua e sale: acqua e sale contenuti negli ali-menti e nelle bevande. In caso di necessità, soprattutto quando il paziente urina poco o nulla, si deve limitare l’introduzione di liquidi.

Uscita 1 URINA: se è ancora, presente, contribuisce in modo significativo alla regolazione del contenuto di acqua e sale dell’organismo. I diuretici (ad es. la Furosemide o Lasix) possono stimolare la diuresi e essere d’aiuto. La diuresi residua è quindi un bene prezioso e si devono evitare farmaci che possono ridurla, come gli antiinfiammatori (di solito somministrati per sintomatologia dolorosa) e alcuni antibiotici tossici per i reni. Per questo il paziente in dialisi non deve assumere farmaci di propria iniziativa; anche nel caso vi sia una prescrizione da parte di un medico non nefrologo, può risultare utile il parere, anche telefonico, del nefrologo che segue il paziente in dialisi

Uscita 2: ULTRAFILTRAZIONE (UF) ottenuta con la dialisi. Come ricordato, l’ultrafiltrazione si ottiene per la presenza di un agente osmotico nella soluzione di dialisi (solitamente lo zucchero, glucosio).Esistono tre tipi di soluzione che si differenziano per un crescente contenuto di glucosio e quindi la capacità di ottenere UF:- basso contenuto di glucosio (1,36 o 1,5%) o “leggere” -> scarsa o nulla rimozione di liquidi- medio contenuto di glucosio (2,27 o 2,%) o “medie” -> media rimozione di liquidi (300-400 sacca)- alto contenuto di glucosio (3,86 o 4,25%) o “pesanti” -> alta rimozione di liquidi (600-800 sacca)In un paziente che non urina viene considerata sufficiente una UF di circa un litro al giorno. Questo sottolinea come sia necessaria in questi casi la collaborazione del paziente nel limitare l’introduzione di acqua e sale.

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CONTROLLI DA ESEGUIRE OGNI GIORNO PER VERIFICARE LA QUANTITÀ D’ACQUA DELL’ORGANISMO

1) Controllo del peso. Il peso va misurato ogni giorno al mattino, possibilmente con gli stessi abiti. I pazienti che hanno liquido di dialisi in addome devono pesarsi dopo aver eseguito

il cambio sacca mattutino (in CAPD) o al termine della seduta APD e devono registrare sulla cartellina dialisi questo peso meno il volume di liquido messo in addome.

Esempio: il paziente pesa 58,9 Kg dopo aver messo in addome 1,5 litri: scrivere 57,4 Attenzione ad usare sempre la stessa bilancia! Attenzione: quando venite dimessi dall’ospedale con l’indicazione a mantenere un certo peso, pesatevi subito

prima dell’uscita dall’ospedale ed appena arrivati a casa. In questo modo vedrete quanta differenza c’è tra le due bilance ed aggiusterete le indicazioni sul peso da mantenere.

Ricordate che variazioni di peso importanti da un giorno all’altro non indicano che state ingrassando o dimagrendo, ma che state accumulando o perdendo liquidi.

2) Controllo quotidiano della pressione arteriosa (P.A.) La PA va misurata ogni giorno al mattino, dopo circa 20-30 minuti dal risveglio (dopo 10 min in

cui siete rimasti seduti e fermi) ed i valori vanno registrati negli spazi sulle cartellina dialisi. I valori accettabili di pressione sono: massima (sistolica) 120-140 minima (diastolica) 60-80 Vi verrà insegnato ad utilizzare un misuratore tradizionale. Potete utilizzare anche misuratori

elettronici, ma solo con bracciale. I misuratori al polso sono meno affidabili. Quando si hanno problemi di pressione, dopo cambiamenti delle terapia o se sono

presenti disturbi, la pressione va misurata anche in orari diversi e scritta negli spazi liberi a destra della cartellina, indicando anche l’ora in cui è stata misurata.

In presenza di vertigini o capogiri, soprattutto quando ci si alza dalla poltrona o dal letto, la pressione va misurata prima in posizione sdraiata e subito dopo essersi alzati. Se c’è un importante calo della pressione in piedi, riferirlo al medico.

3) Ricerca quotidiana degli edemi. Ogni giorno, preferibilmente alla sera, il paziente deve cercare se vi sono edemi

(gambe gonfie!). Se il paziente indossa scarpe se ne accorge per il senso di “scarpe strette” che compare alla sera. Gli edemi vanno ricercati alla sera o comunque dopo alcune ore che il paziente è in piedi o seduto. Questo per dare il tempo all’acqua in eccesso di scendere nella parte più bassa del corpo.

Durante la notte l’eventuale acqua in eccesso si sposta dalle gambe al resto del corpo e quindi scompare dalle gambe. Al mattino le gambe sono “asciutte”. Se vi sono già edemi alle gambe al mattino vuol dire che l’eccesso di acqua è notevole e bisogna correggerlo. Per i pazienti che stanno sempre a letto, la ricerca degli edemi va fatta a livello dell’osso sacro.

Per gli altri pazienti gli edemi si ricercano premendo per alcuni secondi sulla superficie anteriore della gamba, sull’osso. Se togliendo il dito resta una piccola depressione, ci sono edemi. Basta una piccola depressione per indicare un sovrappeso di quasi 3 litri d’acqua!

4) Mancanza di respiro (dispnea) Inizialmente questo sintomo si può presentare solo quando il paziente si sdraia e rende necessario l’utilizzo

di più di un cuscino per riposare. Se il sovraccarico aumenta ulteriormente, la dispnea è presente anche in posizione seduta. Questo sintomo si ha quando l’eccesso di acqua è divenuto così grande da porre il paziente in pericolo di vita. In questi casi: telefonare subito al centro, o afferire al nostro Pronto Soccorso senza perdere tempo.

Solitamente si arriva a questo punto solo se il paziente non ha eseguito in controlli previsti (peso, pressione arteriosa e ricerca degli edemi) o, raramente, in caso di particolari malattie cardiache. Per facilitare il riscontro di questo disturbo ed evidenziare accumuli di acqua prima che la situazione diventi pericolosa è bene che i pazienti si abituino a dormire con il minor numero possibile di cuscini in modo da accorgersi tempestivamente del problema.

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AUMENTO DELL’ACQUA NELL’ORGANISMO (sovraccarico)

Il paziente con modesto eccesso di acqua può non presentare variazioni significative.Se l’acqua aumenta ulteriormente compaiono:

- aumento di peso rispetto ai giorni precedenti- aumento della pressione arteriosa- edemi (gambe gonfie)

Se l’acqua aumenta molto compare anche mancanza di respiro, dapprima quando il paziente si corica poi anche se seduto. Se si arriva a questo punto vuol dire che il paziente non si è controllato bene, che non si è pesato, che non ha misurato la pressione arteriosa, che non ha cercato di vedere se c’erano edemi. Se il paziente si controlla bene non si arriva a questo punto.

Il controllo solo del peso non è però sufficiente; è necessaria anche la ricerca degli edemi ed il controllo della pressione arteriosa. Anche l’aumento di uno solo dei tre segni (peso, pressione, edemi) deve far pensare ad eccesso di acqua e bisognerà provvedere a rimuoverla. Ricordate infine che in casi particolari vi può essere un aumento di liquidi nell’organismo anche senza aumento di peso. Se il paziente non sta bene e mangia meno (pensate ad una banale influenza con febbre), si riduce la massa muscolare ed il grasso. Se in questi casi si continua la dialisi con le sacche consuete o non si utilizza il diuretico in modo da mantenere lo stesso peso, si determinerà un aumento relativo dell’acqua nell’organismo. In queste situazioni, in cui il peso da solo non ci è d’aiuto, noteremo però la comparsa di edemi ed aumento della pressione arteriosa.

Bisognerà quindi calare il peso di 100-300 grammi al dì per ogni giorno che il paziente non mangia o mangia poco.In caso di aumenti di peso moderati (circa 2 Kg), in assenza di sintomi importanti come la mancanza di respiro, si devono prendere provvedimenti per ridurre il contenuto di acqua e sale dell’organismo.In caso di mancanza di respiro, telefonare subito al centro, o afferire al nostro Pronto Soccorso senza perdere tempo.Negli altri casi è necessario:

1) Ridurre l’introduzione di sale e di liquidiL’elemento più importante è ridurre l’assunzione di sale; è infatti questo uno dei fattori più importanti nel determinare il senso di sete; inoltre il sale trattiene l’acqua all’interno dell’organismo.Cercate di insaporire i cibi con spezie, erbe, aromi o altri sapori non salati. Ricordate che anche il dado da cucina contiene molto sale.USATE POCO SALE, MA COMUNQUE SALE DA CUCINA NORMALE MEGLIO SE IODATO. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che la dose giusta di sale da assumere in un giorno (sale già contenuto nei cibi più il sale aggiunto da noi) deve essere di 5 grammi al dì; un bresciano medio (cioè quello che mangia “non-salato”) mangia ben 10-12 grammi di sale al dì, cioè più del doppio del consentito.

NON USATE MAI I SOSTITUTI DEL SALE (il sale che “fa bene alla pressione”) COME IL SALE VENDUTO IN FARMACIA O IN SUPERMERCATO E DEFINITO A BASSO CONTENUTO DI SODIO; CONTIENE POTASSIO CHE PER VOI E’ POTENZIALMENTE MORTALE.La riduzione del sale riduce il sapore dei cibi per cui il paziente potrebbe mangiare di meno. Tuttavia se la riduzione del sale è graduale, l’organismo ed il senso del gusto si abituano alla minor quantità e dopo circa un mese il paziente non avverte più il desiderio mangiare salato.Bisogna evitare i cibi già salati che contengono elevate quantità di sale (salumi, formaggi stagionati, prodotti affumicati, cibi in salamoia, cibi preconfezionati).Bisogna ridurre l’ingresso di acqua: evitare cibi brodosi (brodo, minestra, minestrone) e moderare l’assunzione di bevande (evitare comunque le bibite che contengono zucchero). Se avete sete bevete piccoli sorsi, non un bicchiere intero.State molto attenti a quando sciacquate la bocca; avete l’impressione di non bere, ma in realtà parte dell’acqua viene deglutita.Ricordate che il ghiaccio è acqua allo stato solido.Per i pazienti diabetici, la sete può derivare da un eccessivo aumento della glicemia: in caso di sete eccessiva controllate i livelli di zucchero nel sangue (glucostix).

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2) Stimolare la diuresi, se presenteNei pazienti che hanno una diuresi significativa (almeno 100 ml al giorno), è frequentemente presente in terapia del diuretico ad alte dosi. Il paziente è spesso istruito a modificare la quantità di diuretico in base all’andamento di peso, edemi e pressione arteriosa. In presenza di sovraccarico può risultare utile, oltre alla riduzione della introduzione di liquidi, l’aumento della dose del diuretico. Il diuretico più utilizzato è la Furosemide ed il paziente può, in caso di necessità, arrivare ad un dosaggio di 500 mg tre volte al giorno (per dosaggi superiori, consultare il medico).

3) aumentare i liquidi eliminati con la dialisi (ultrafiltrazione)Abbiamo già ricordato come, in dialisi peritoneale, la capacità di rimuovere i liquidi dipenda dalla concentrazione di zucchero nelle sacche. In caso di aumenti di peso moderati (circa 2 Kg), in assenza di sintomi importanti come la mancanza di respiro, il paziente, oltre a mettere in pratica quanto indicato ai punti 1 e 2, può cambiare il tipo di sacche, aumentando la concentrazione di glucosio.CAPD: ad esempio sostituire una sacca “leggera” (1,36 o 1,5%) con una “media” (2,27 o 2,5%) o una sacca media con una “pesante” (3,86 o 4,25%). Ricordarsi che una sacca “media” toglie circa 300-400 ml circa di acqua ed una “pesante” circa 600-800.APD: anche in questo caso è possibile cambiare il tipo di sacca o adottare una schema più “pesante”, solo se presente nella scheda di impostazione del cycler (dipende dalla ditta).Verificare che il volume drenato o l’UF segnalata dal cycler siano adeguati e superiori al solito. Il nuovo schema dovrebbe permettere di tornare al peso corretto. Se il peso non scendesse in 1 o 2 giorni, o aumentasse ulteriormente, avvisare il centro. Comunque avvisate il centro sempre nel caso abbiate dubbi su cosa fare. Ricordare che le sacche “pesanti” hanno effetti collaterali per cui è bene cercare di usarne la minor quantità possibile (cioè usarle solo se è necessario e dopo aver attuato anche quanto indicato ai punti 1 e 2!) Effetti collaterali delle sacche “pesanti”, che contengono molto glucosio, che in gran parte passa direttamente nel sangue causando: - inappetenza in alcuni pazienti- aumento dei grassi nel sangue- aumento del senso di sete (per cui il paziente beve di più annullando così l’efficacia dell’ultrafiltrazione)- obesità - le sacche “pesanti”, se usate in eccesso, possono, nel tempo, danneggiare il peritoneo.

Ricordare infine che il mancato aumento dell’UF, nonostante l’utilizzo di soluzioni più “pesanti”, può dipendere da un problema di malfunzionamento del catetere peritoneale.Nel caso il quadro non sia chiaro o vi siano dei dubbi, telefonate al centro.Quando telefonate in Ospedale ricordate di portare sempre vicino al telefono la cartellina con i pesi e le pressioni e l’elenco delle medicine che assumete. Se possibile, riferite inoltre la quantità di urina giornaliera.

RIDUZIONE DELL’ACQUA NELL’ORGANISMO (disidratazione)

Le cause che possono determinare scarsità di acqua nell’organismo possono essere:- vomito o diarrea abbondante- eccessivo utilizzo di diuretici- sudorazione abbondante- eccessiva sottrazione di acqua mediante le sacche (ad esempio è stato usato uno

schema con sacche “medie” o “pesanti” più del necessario)Se c’è vomito o diarrea consultate il medico senza perdere tempo!Conseguenze della eccessiva diminuzione di acqua e sale nell’organismo:

- calo di peso- calo della pressione arteriosa (senso di capogiro quando il paziente si alza dal letto

o dalla poltrona)- senso di sete intensa- debolezza estrema- drastica riduzione della diuresi - talvolta compaiono crampi- ovviamente non vi sono edemi, anzi le gambe sono “secche”.

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Un calo di peso importante in pochi giorni è normalmente segno di perdita eccessiva di liquidi.Il segno più sicuro di disidratazione è il calo della pressione arteriosa, che solitamente si manifesta con la comparsa di capogiro quando il paziente si alza dal letto o dalla poltrona. Tuttavia può avvenire che la pressione arteriosa misurata con il paziente disteso sia uguale al solito o di poco inferiore. La differenza la noteremo quando il paziente si alzerà. Ecco l’importanza, in caso di capogiri, di misurare la pressione arteriosa sia con il paziente sdraiato sia con il paziente in piedi (se il paziente non riesce a reggersi in piedi può essere sufficiente misurarla a paziente seduto, con le gambe fuori dal letto).Per misurare correttamente la differenza di pressione si fa così:

- il paziente deve essere sdraiato e tranquillo da 5-10 minuti; - si misurano la pressione e la frequenza del polso (numero di battiti del cuore in un minuto) e si scrivono. - si fa alzare il paziente (o sedere se non è in grado di alzarsi), si aspetta per 1-2 minuti e si ricontrollano la pressione

arteriosa e la frequenza del polso. Se la pressione arteriosa in piedi è di più bassa di 15 mmHg (cioè 15 punti di pressione) o più rispetto alla pressione da seduto/sdraiato, vuol dire che il paziente è disidratato. Lo stesso significato ha un aumento della frequenza cardiaca di oltre 15 battiti al minuto. Questo fenomeno è chiamato ortostatismo.Ricordare che la pressione è influenzata anche dai farmaci: in presenza di terapia antiipertensiva il segno dell’ortostatismo è più difficilmente interpretabile.Nel paziente disidratato, normalmente non sono presenti edemi.Ricordare che alcuni farmaci per la pressione possono causare edemi.Se ci sono edemi, anche in presenza di abbassamento di pressione, il paziente va considerato in eccesso di acqua, ma la situazione non è di facile interpretazione: contattate il centro riferendo i dati di peso, pressione, disturbi del paziente, e terapia in corso. E’ probabile che vi inviteranno a farvi visitare dal vostro Medico di Medicina Generale o a venire in ospedale.

Se il paziente è chiaramente disidratato e ha disturbi da bassa pressione, bisogna:1) reintegrare i liquidi

Il modo più rapido è somministrare una tazza di brodo tiepido (equivale alla fleboclisi di fisiologica che facciamo in ospedale). La prosecuzione della correzione può essere attuata aumentando l’acqua e i cibi i ricchi di acqua (attenzione ad usare poco frutta e succhi di frutta perché contengono potassio).

2) ridurre o sospendere i diureticiAnche se per qualche ora si urina poco o nulla non ha importanza, anzi urinare meno aiuta a correggere la disidratazione. Tornati al peso di riferimento riprendere anche la terapia diuretica per mantenerlo.

3) ridurre i liquidi eliminati con la dialisi (ultrafiltrazione)Dopo queste correzioni bisognerà “alleggerire” un po’ lo schema delle sacche.CAPD: ad esempio sostituendo sacche “medie” (2,27 o 2,5%) con sacche “leggere” (1,36 o 1,5%) o sacche “pesanti” (3,86 o 4,25%) con sacche “medie”. APD: anche in questo caso è possibile cambiare il tipo di sacca o adottare una schema più “leggero”, solo se presente nella scheda di impostazione del cycler (dipende dalla ditta).Valutare poi se la correzione apportata ha avuto effetto, cioè se il peso è aumentato e, soprattutto, se la pressione arteriosa in piedi si è normalizzata.

RIEPILOGO DELLE COSE PIÙ IMPORTANTIIl numero delle sacche e la durata dei trattamenti possono essere decisi solo dal medico.La quantità di acqua e sale rimossa dipende dal tipo di sacca, oltre che dalla diuresi, se presente. La scelta del tipo di sacca va fatta dal paziente in base alle istruzioni ricevute e sopra riportate.Evitare d’introdurre troppo sale perché causa sete e rende più difficile eliminare l’acqua.Evitare d’introdurre troppa acqua, piuttosto che doverla eliminare usando sacche più pesanti.Controllare ed annotare ogni giorno:

- peso - pressione - edemiUsare il minor numero di cuscini possibileIn caso di dubbi: telefonare al centro

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ALIMENTAZIONE NEL PAZIENTE IN DIALISI PERITONEALE

Nel paziente in DIALISI PERITONEALE è fondamentale una dieta equilibrata. Per questo motivo, nel vostro percorso informativo, verrete a contatto con le DIETISTE del Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica. Questo intervento consentirà di confezionare una dieta adatta alle necessità metaboliche e modellata sulle vostre esigenze.In questo breve capitolo vi saranno fornite comunque delle informazioni di ordine generale sulle esigenze alimentari del dializzato peritoneale.

PremesseGli alimenti sono costituiti essenzialmente da 8 tipi di sostanze: - acqua - proteine - grassi - zuccheri - vitamine - sale da cucina - altri sali - fibreOgni tipo di sostanza ha la sua utilità per l’organismo, ma deve essere assunto in quantità adeguate, cioè non troppo e non poco. Questa regola vale per tutte le persone, ma diventa ancora più importante per i pazienti in DIALISI PERITONEALE.Infatti, la DIALISI PERITONEALE ben condotta riesce a svolgere solo il 5-6 % della funzione del rene normale. Risulta chiaro, quindi, che se il nostro organismo viene depurato molto meno, rispetto a quando i reni funzionavano bene, anche le quantità di sostanze che assumeremo dovranno essere adeguate. In altre parole la dieta è un presidio fondamentale, completamente nelle vostre mani, che va associato alla dialisi per mantenere un buon equilibrio metabolico.Ė chiaro come la terapia sia composta da dieta e da medicine. Le medicine servono in gran parte a compensare quello che non fa la dieta. Un paziente che non segue bene la dieta avrà bisogno di più medicine. Il paziente che segue correttamente la dieta ha bisogno di meno medicine, buona cosa considerando gli effetti collaterali che possono determinare.

CALORIE Rappresentano la misura della quantità di energia fornita dagli alimenti. Nei pazienti in DIALISI PERITONEALE che svolge attività fisica moderata, la quantità giornaliera prevista è mediamente di 35 Kcalorie per Kg di peso; un paziente di 70 Kg dovrebbe perciò assumere nutrienti per un totale di 2450 Kcalorie al dì. Dal conto delle calorie assunte con il cibo bisogna però sottrarre quelle dovute alle calorie contenute al glucosio assorbito dalle soluzioni di dialisi (mediamente 400 Kcalorie al giorno). Sottraendo questa quota dal fabbisogno indicato, risulta che il paziente dovrebbe assumere con i cibi circa 2000 Kcalorie al dì.E’ estremamente importante che il paziente ASSUMA TUTTA LA DIETA consigliata dalle dietiste perché essa è stata esattamente calcolata sul suo fabbisogno. MANGIARE MENO DELLA DIETA PRESCRITTA ESPONE AL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE.

ACQUAPer quanto riguarda l’acqua, vale quanto abbiamo esposto in precedenza, parlando dello stato di idratazione. Vale comunque la pena di ricordare che:

- il paziente che ha una diuresi residua significativa (che urina almeno mezzo litro al giorno), ha maggiore libertà nella assunzione di liquidi, ma deve comunque tenere conto del peso di riferimento, della pressione arteriosa e della eventuale presenza di edemi;

- il paziente che non urina deve bere il meno possibile. Questa regola vale per qualunque tipo di liquido (vino, birra, bibite, thè, caffè, succhi di frutta, spremute, brodi, minestre) o per alimenti ricchi di acqua (frutta, verdura, ghiaccio). Succhi di frutta, spremute e vino rosso contengono inoltre elevate quantità di potassio, per cui sono ulteriormente sconsigliati. Per rendersi conto di quanto si beve, utilizzare una bottiglia di acqua solo per il paziente, togliendo anche la quantità di liquidi assunti in altre forme.

- Per tutti vale la regola che per ridurre il senso di sete è bene utilizzare la minor quantità possibile di sale, poiché il sale aumenta la sete e trattiene l’acqua nell’organismo.

- Nei pazienti diabetici, la sete può dipendere anche da valori di zucchero nel sangue (glicemia) troppo elevati. Si raccomanda quindi di verificare i destrostick e di adeguare la terapia antidiabetica (insulina o ipoglicemizzanti orali).

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PROTEINE

Le proteine sono fondamentali per un buon funzionamento dell’organismo.Le proteine sono costituite da unità semplici chiamate aminoacidi. Alcuni aminoacidi non vengono prodotti in modo sufficiente dal nostro organismo e devono essere assorbiti dagli alimenti. Questi aminoacidi sono chiamati essenziali e sono contenuti principalmente in alimenti di origine animale (carne, pesce, latte, formaggi, uova, ecc).Dal metabolismo delle proteine si formano anche sostanze tossiche, chiamate tossine uremiche, perché si accumulano nel sangue in corso di uremia (insufficienza renale grave). La dialisi rimuove queste sostanze tossiche, ma non riesce a rimuoverle sufficientemente se queste sono prodotte in eccesso. Ecco quindi che l’assunzione di proteine deve essere corretta: poche proteine portano a malnutrizione e indebolimento dell’organismo; troppe proteine determinano accumulo di sostanze tossiche nel sangue. In dialisi peritoneale è fondamentale una assunzione corretta di proteine, non solo nella quantità, ma anche nella qualità. Come già detto, per questo sarete aiutati dalle dietiste.Come indicazione generale sarà consigliata una dieta con 1 grammo di proteine al dì per ogni Kg del vostro peso corporeo o, se sarete sottopeso o sovrappeso sarà consigliato 1 grammo per Kg di peso ideale; il peso ideale si ottiene moltiplicando 23 per due volte l’altezza in metri. Esempio: persona alta 1,70: 23x 1,70 x 1,70 = 66,5 Kg. Dovrà assumere 66,5 grammi di proteine al dì; metà dovranno essere d’origine animale e metà vegetali.

ZUCCHERI

Gli zuccheri sono la principale fonte di energia ed infatti in un’alimentazione normale rappresentano il 50% del contenuto di calorie della dieta. Non dobbiamo fare l’errore di considerare zucchero solo quello da cucina che usiamo normalmente; questo non è che uno dei tantissimi tipi di zucchero esistenti.Gli zuccheri hanno composizione e caratteristiche metaboliche molto diverse:zuccheri semplici

- sono formati da poche molecole di zuccheri ed hanno sapore dolce;- esempio: zucchero da cucina (saccarosio) è formato da 2 zuccheri semplici uniti (glucosio e fruttosio);- sono assorbiti rapidamente e di conseguenza aumentano in fretta le loro concentrazioni nel sangue;

zuccheri complessi - sono formati da tanti zuccheri semplici attaccati assieme; solitamente non hanno sapore dolce;- esempio: amido contenuto nella farina di grano (con cui vengono prodotti pane, pasta, biscotti);- vengono assorbiti più lentamente e non determinano rapidi aumenti di zucchero nel sangue.

Per l’organismo è preferibile che siano introdotti zuccheri complessi (farine) piuttosto che zuccheri semplici.Abbiamo già detto che il paziente in dialisi peritoneale assorbe discrete quantità di glucosio (zucchero semplice) dalle soluzioni di dialisi. Ecco perchè si consiglia di usare poco zucchero da cucina (saccarosio) e si preferisce sostituirlo con dolcificanti.Poiché l’organismo non può accumulare grandi quantità di zucchero, lo trasforma in grasso.Per questi motivi la dieta in dialisi peritoneale deve contenere meno zuccheri: oltre alla quasi completa abolizione delle zucchero, è anche suggerita moderazione nell’assunzione di pasta e pane.

SALE (CLORURO DI SODIO)

Abbiamo già spiegato, in precedenza, come il sale trattenga l’acqua nell’organismo, aumenti la pressione arteriosa ed aumenti il senso di sete. Si ricorda che è molto importante ridurre la quantità di sale usata per preparare e condire i cibi.Abituatevi a non mettere la saliera in tavola.L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di consumare circa 5 grammi di sale al dì compreso quello già contenuto negli alimenti nelle persone sane. Nei pazienti con gravi malattie di cuore, reni o fegato, può essere necessario introdurne ancora di meno.

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Sale fino1 cucchiaino da caffè raso = 5 grammi (dose consigliata al dì, compresa la quota già contenuta nei cibi)1 cucchiaino da caffè colmo = 10 grammi di sale

Ricordate che se la riduzione del sale è graduale, l’organismo e il senso del gusto si abituano alla minor quantità e dopo 30-40 giorni il paziente non avverte più il desiderio di aumentare il sale.Bisogna anche evitare i cibi che contengono elevate quantità di sale (salumi, formaggi stagionati, prodotti affumicati, cibi in salamoia, cibi preconfezionati)Per il contenuto di sale degli alimenti, vedete la tabella qui sotto.

Alcuni esempi del contenuto di sale degli alimenti.Peso Sale (grammi)

Biscotti dolci 20 gr (2-4 biscotti) 0.1Cereali prima colazione 30 gr (4 cucchiai) 0.8Cornetto semplice 40 gr (una unità) 0.4Dado per brodo 3 gr (1/4 di dado) 1.2Ketchup 14 gr (un cucchiaio) 0.4Maionese 14 gr (un cucchiaio) 0.2Mozzarella di mucca 100 gr 0.5Olive da tavola 35 gr (5 olive) 1.0Pane 50 gr (una fetta media) 0.4Pane senza sale 50 gr (una fetta media) tracceParmigiano grattugiato 10 gr (un cucchiaio) 0.2Patatine a ridotto contenuto di sale 25 gr (un sacchetto) 0.2Patatine in sacchetto 25 gr (un sacchetto) 0.7Prosciutto cotto 50 gr (3-4 fette) 1.0Prosciutto crudo 50 gr (3-4 fette) 3.0Provolone 50 gr 1.0Salame Milano 50 gr (8-10 fette) 2.0Salsa di soia 6 gr (1 cucchiaio) 1.0Senape 14 gr (un cucchiaio) 0.4Tonno sott’olio (sgocciolato) 52 gr (una scatoletta) 0.4Tonno sott’olio a basso contenuto di sale 52 gr (una scatoletta) 0.1Verdure sott’aceto 60 gr (3 cucchiai) 1.2

Dati ricavati da tabelle alimentari INRAN

Il sale da usare è comunque quello normale da cucina, meglio se iodato Non utilizzare mai il “sale con poco sodio” o “il sale che fa bene agli ipertesi”, perché contiene potassio che può essere mortale per i pazienti in dialisi.

UTILIZZATE NORMALE SALE MARINO.

POTASSIOQuesta sostanza è estremamente importante per l’organismo e deve essere presente in quantità ben precise. Sia la diminuzione del potassio nel sangue sia il suo aumento sono estremamente pericolosi per il cuore. Il rischio maggiore per i pazienti in dialisi è l’eccesso di potassio che può determinare improvvisamente un arresto cardiaco con conseguente morte del paziente. Purtroppo l’aumento iniziale delle concentrazioni di potassio nel sangue non determina alcun disturbo al paziente che, quindi, non avverte il pericolo a cui va incontro.Tutto si gioca sulla prevenzione con una dieta corretta. Bisogna evitare i cibi ad alto contenuto potassico: banane, albicocche, frutta secca, uva, cacao, cioccolato, patate, pomodori, melone, spremute, succhi di frutta, integratori salini, vino rosso. Bisogna quindi moderare il consumo di frutta, limitandosi alle dosi consigliate nella dieta.Evitare assolutamente il sale della farmacia o comunque il sale che viene consigliato ai pazienti con la pressione alta.Ricordiamo che in una minoranza dei pazienti in Dialisi Peritoneale vi sono livelli di potassio eccessivamente bassi. In questi pazienti, sempre e solo su indicazione del medico, possono essere prescritti alimenti ricchi di potassio e supplementi farmacologici di potassio.

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Il potassio è contenuto soprattutto negli alimenti vegetali che però sono importanti per l’apporto di sali minerali e fibra (vedi sotto). Vi sono alcuni suggerimenti da ricordare per poter assumere gli alimenti vegetali riducendo l’apporto di potassio:

- evitare i cibi a maggior contenuto di potassio- usare verdure cotte (LESSATE!) almeno ad un pasto; far bollire le verdure in abbondante acqua (il doppio volume di

acqua rispetto al solito) in modo che il potassio se ne vada nell’acqua e scolare bene. E’ chiaro che VERDURE ALLA GRIGLIA O AL VAPORE O AL FORNO NON PERDONO POTASSIO E QUINDI NON VANNO BENE.

- altro metodo: lessare e cambiare acqua a metà cottura; scolare bene- lessare le patate dopo averle sbucciate per favorire la perdita di potassio.

Indicazioni sintetiche sul contenuto di potassio degli alimenti. ALLA FINE DELL’OPUSCOLO TROVERETE LE TABELLE COMPLETE.

ALTISSIMO

Frutta: Frutta secca, Castagne secche, Datteri secchi, Prugne secche, Farina di castagne, Uva secca, Pistacchi, Fichi secchi, Albicocche, Kiwi, Avocado.

Verdure: Spinaci, Zucca, Fagioli crudi, Funghi SecchiAltro: Farro, Grano Saraceno, Crusca, Lievito di birra, Soia, Ketchup, Muesli, Olive, Rucola, Prezzemolo,

Cioccolato al latteCarne: Salame, Coppa, Bresaola, SpeckPesce: Coregone, Scorfano, Salmone affumicato, Sarda, Acciuga/Alice sott’olio, Stoccafisso secco.

ALTO

Frutta: Castagne, Ribes, Banane, Melone, Albicocche, Melagrane, Cocomero, Fichi, More, PescheVerdure: Finocchi crudi, Salvia, Indivia, Cavolfiore crudo, Broccolo crudo, Pomodoro crudo, Sedano crudo,

Zucchine crudeAltro: Farina d’avena, Cacao, Salsa di soia, Cioccolato fondente, Pop CornCarne: Tacchino, Maiale, Vitello, Fegato, Cavallo, Pancetta, Prosciutto Crudo, Prosciutto CottoPesce: Sgombro fresco, Merluzzo o Nasello, Salmone fresco, Tonno sott’olio, Sogliola fresca

MEDIO

VERDURE: Ravanelli, Lattuga, Radicchio rosso, Funghi porcini, Fagioli in scatola, Peperoncino, Pomodori, Carote, Germogli di soia, Mais dolce, Peperoni crudi, Zucchine, Piselli, Melanzane, Cicoria, Ciliegie, Mandarini, Pompelmo, Lamponi, Arance, Uva, Prugne, Kaki, Arancia, Fragole, Mirtilli

ALTRO: Caffè espresso, Riso integrale crudo, Pane di segale, Yogurt da latte scremato CARNE: Pollo, Prosciutto cotto, Maiale, Wurstel PESCE: Tinca, Polpo, Anguilla di fiume

BASSO

FRUTTA: Mele, Pere, Anguria, ClementineVERDURE: Piselli, Cetrioli, Cipolle, Ceci in scatolaALTRO: Bibite analcoliche non di frutta, The, Riso, Pasta di semola, Gelato confezionato - Sorbetto al limone,

Miele, Mozzarella, Pecorino, Ricotta, Parmigiano, Emmenthal, Crescenza, Uovo di gallina, Orzo perlato, Farina di mais, Farina di frumento, Latte intero, Pane.

CARNE: Mortadella, PancettaPesce: Aringa, Calamaro

FOSFOROL’aumento del fosforo nel sangue determina:

- comparsa di alterazioni delle ossa, che diventano più fragili;- calcificazioni nelle articolazioni con dolore e limitazioni funzionali;- formazione di calcificazioni nella arterie che diventano dure e si possono chiudere impedendo la circolazione del

sangue (infarto cardiaco e ictus cerebrale sono determinati dalla chiusura di arterie); - prurito, a volte molto fastidioso.

Il fosforo è un killer silenzioso. Il paziente spesso non lamenta sintomi legati all’accumulo di fosforo: non ha disturbi se non segue la dieta e non avverte benefici se la segue.Tuttavia i danni determinati dall’accumulo di fosforo vanno avanti. Queste considerazioni hanno una grandissima importanza nei pazienti relativamente giovani, perché, avendo una lunga spettanza di vita, sono più esposti ai gravi danni che l’accumulo di fosforo determina a lungo termine.

Il fosforo è contenuto in molti cibi di origine animale, soprattutto nel latte e nei suoi derivati: formaggi e stracchini. Prodotti a base di fosforo sono inoltre utilizzati nella conservazione dei cibi o nelle bibite gassate. Purtroppo tutti i cibi che contengono proteine, contengono anche alte quantità di fosforo per cui, dovendo assumere una certa quantità di proteine, il paziente assumerà anche fosforo. La dialisi non riesce a “portar via” tutto il fosforo contenuto nella dieta,

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anche se ben condotta: per questo si utilizzano farmaci (“chelanti del fosforo”) che legandosi al fosforo nell’intestino, ne riducono il riassorbimento e lo fanno eliminare nelle feci.

I mezzi che abbiamo a disposizione per evitare un sovraccarico di fosforo sono: - eliminare i cibi a maggior contenuto di fosforo;- bloccare il fosforo nell’intestino in modo che non venga assorbito, con farmaci (chelanti) da assumere durante o

subito dopo i pasti;- eseguire una giusta quantità di dialisi.

Per quanto riguarda gli alimenti da evitare ricordiamo:- tutti i formaggi sono fatti con il latte e quindi contengono grandi quantità di fosforo;- i formaggi più stagionati contengono percentualmente più fosforo per cui sono da evitare;- anche i formaggi fusi (formaggini, sottilette, ecc) contengono molto fosforo- evitare il parmigiano od il grana sulla pasta- evitare cibi preparati con formaggio- non consumare cibi confezionati o precotti- evitare la carne di tacchino- non utilizzare legumi secchi e soia- non utilizzare alimenti integrali- evitare bibite (apporto inutile e dannoso di zuccheri e fosfati)

CHELANTI DEL FOSFORO Per bloccare l’assorbimento intestinale di fosforo esistono diversi farmaci chiamati chelanti: calcio carbonato, calcio acetato, carbonato di magnesio, carbonato di lantanio, idrossido di alluminio, sali di ferro o resine come il sevelamer. Il medico vi spiegherà le caratteristiche e gli effetti collaterali del chelante che vi prescriverà.Per svolgere la loro azione, questi farmaci devono essere assunti durante o subito dopo il pasto in modo che si mescolino agli alimenti; in alcuni casi vanno masticati o frantumati accuratamente. Non assumere correttamente queste medicine riduce o annulla i loro effetti terapeutici, mantenendo gli eventuali effetti indesiderati e comportando spese elevate per la comunità. Per un buon controllo del fosforo evitare di mangiare fuori pasto: si tratta di un’assunzione extra di cibo non seguita dalla terapia del chelante.Ad alcuni pazienti vengono prescritti farmaci a base di calcio lontano dai pasti: in questo caso il calcio somministrato non serve a ridurre il fosforo, ma a far aumentare il calcio nel sangue. I pazienti più anziani che escono poco di casa, ma anche i pazienti attivi durante l’inverno, essendo poco esposti alla luce solare, possono andare incontro a mancanza di Vitamina D; la sua carenza provoca danni alle ossa. Per questo motivo vi verrà consigliato di assumere una dose di vitamina D alla settimana (o una al mese in base al prodotto prescritto)

Indicazioni sintetiche sul contenuto di fosforo degli alimenti. ALLA FINE DELL’OPUSCOLO TROVERETE LE TABELLE COMPLETE.

ALTO MEDIO

Formaggi, Lattee yogurt

Grana, Emmenthal, Pecorino, Formaggino, Fontina, Provolone, Gorgonzola, Fior di latte, Camembert, caciocavallo, Mozzarella di vacca, Bel Paese

Crescenza, Ricotta di vacca, Scamorza,

Pesci Crostacei Molluschi

Stoccafisso, Totani, Calamari, Molluschi, Gambero, Pesce in scatola, Acciughe o alici sott’olio, Pesce da allevamento, Spigola

Anguilla, Dentice, Salmone fresco, Alici sott’olio, Sarde, Cozze, Aragoste, Gambero, Sgombro, Surimi.

Carne e Salumi Salumi, Tacchino, Frattaglie, Fegato di bue e maiale, Fagiano, Cervello di Bovino

Struzzo, gallina, Petto di pollo, Fegatini di pollo, Cavallo, Prosciutto crudo, Coppa

Cereali Pasta integrale, Biscotti integrali, Tortellini secchi, Farro, Crusca di frumento

Riso integrale, Pane di soia, Tortellini, Fiocchi misti di cereali, Crackers integrali, Grissini integrali.

Verdura Funghi secchi, lenticchie, Fagioli secchi, Ceci secchi, Piselli secchi, Pomodori secchi.

VarieLievito di birra, Lievito in polvere, Cacao amaro, Tuorlo d’uovo, Burro, Strutto, Salsa di soia, Dado, Maionese.

Cioccolato al latte, uovo intero

Frutta Frutta secca, Castagne secche, Pinoli.

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FIBREUn buon apporto di fibre è necessario per:

- rallentare la velocità di assorbimento degli zuccheri assunti con gli alimenti- favorire la motilità intestinale- evitare o ridurre la stipsi (la stitichezza può favorire la comparsa di peritonite)Seguendo i consigli dati sopra per ridurre l’apporto di potassio, cercate di consumare verdura ad ogni pasto.

CONTROLLARE L’ASSUNZIONE DI GRASSI, SPECIE GRASSI ANIMALILimitare i grassi saturi e polinsaturi presenti ad esempio nel burro, nei formaggi, negli insaccati; come previsto in un corretto regime alimentare. Preferire l’olio al burro.ALLA FINE DELL’OPUSCOLO TROVERETE LE TABELLE COMPLETE.

DIETA: considerazioni conclusiveLa dieta prescritta deve essere seguita rigorosamente: non si tratta di una dieta dimagrante, ma di una dieta bilanciata e studiata per mantenere un buon equilibrio metabolico in un paziente in dialisi peritoneale.

ATTENZIONE: se mangiate meno del prescritto vi esponete al rischio di malnutrizione.

All’inizio e nel tempo sarete affiancati dalle Dietiste del Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica. In caso di difficoltà potrete richiedere una rivalutazione da parte delle dietiste. Anche il medico vi consiglierà, di volta in volta, quali variazioni apportare per adattare la dieta alle vostre esigenze.

Ogni paziente è diverso dagli altri; non paragonate le vostre prescrizioni con quelle di altri pazienti.Alcune norme da ricordare:

- se un cibo è consigliato per 1 o 2 giorni alla settimana, non va assunto più di frequente;- abituarsi a pesare i cibi: la valutazione “a occhio” della quantità di cibo può indurvi a sbagliare in eccesso od in

difetto;- ricordare che la mancanza di appetito è un sintomo importante: deve essere riferita al medico;- alcuni farmaci devono essere assunti vicino ai pasti, altri, lontano da pasti: ricordarsi di assumerli al momento

giusto;- l’assunzione di alcoolici è da evitare poiché facilita l’insorgenza di disturbi tipo gastrite, ulcera, duodenite (anche

il vino è un alcoolico e resta tale anche se diluito con acqua);- le bevande gassate possono determinare disturbi simili; inoltre contengono zuccheri e fosforo in eccesso;- i succhi di frutta, il vino, le spremute e gli integratori salini contengono molto potassio.

Un ultima cosa: sappiamo che è molto difficile per un paziente in dialisi seguire una dieta per tanti anni. Tuttavia questo è necessario: la dieta è la prima terapia ed inoltre è totalmente nelle vostre mani.

Seguire correttamente la dieta non vuol dire non poter fare eccezioni, che devono essere comunque eccezioni. In questo caso, se si assumono alimenti generalmente non consigliati, è necessario però moderare le dosi per evitare problemi.

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CONCLUSIONIIl trattamento dialitico, che è indispensabile per il resto della sua vita o finché non potrà sottoporsi ad un trapianto renale (per chi rientra nei criteri stabiliti), richiede molte ore nella settimana.Nonostante ciò è importante non lasciare che la malattia ed il suo trattamento condizionino la sua vita più del necessario.Avrà il sostegno di tutte le persone, Medici, Infermieri e Personale di supporto del Centro Dialisi.Esiste un’associazione di pazienti dializzati che ha ottenuto importanti vantaggi per i pazienti dializzati e che continua a lavorare per questo.

ASSOCIAZIONE DI PAZIENTI DIALIZZATIANED (Associazione Nazionale Emodializzati, Dialisi e Trapianto)Contatti: ANED-ONLUS Via Hoepli, 3 - 20121 Milano Tel.: 02.805.79.27 Fax: 02.86.44.39 e-mail: segreteria@aned-onlus.it www.aned-onlus.it

MESSAGGIO FINALE: “NON SIETE SOLI”

L’inizio della dialisi è sicuramente un momento molto delicato per il paziente e per i suoi familiari.La DIALISI PERITONEALE, offre la possibilità di rimanere a domicilio, ma richiede al paziente ed ai suoi familiari maggior impegno e senso di responsabilità.

In questo breve opuscolo abbiamo cercato di descrivere l’organizzazione presente nel nostro reparto per aiutarvi a gestire la dialisi peritoneale a domicilio. Come vedete si tratta di una organizzazione complessa ed articolata, frutto di quasi 40 anni di esperienza.

Le figure coinvolte sono molteplici e con diverse competenze, ma hanno una missione comune: assistervi in questa situazione di particolare fragilità. CONTATE SU DI NOI!

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Legenda della tabella degli alimenti

Cibi a basso contenuto di potassio o di fosforo (si possono consumare con tranquillità, senza esagerare con le quantità)

Cibi a medio contenuto di potassio o di fosforo (da consumare con moderazione e in piccole quantità, massimo 2/3 volte alla settimana)

Cibi ad alto o altissimo contenuto di potassio o di fosforo (da evitare categoricamente)

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CEREALI E DERIVATI

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

BISCOTTI INTEGRALI 164 390 BISCOTTI PER L’INFANZIA 225 366 BISCOTTI SECCHI 157 140 CORNFLAKES 58 99 CRUSCA DI FRUMENTO 1200 1160 FARINA D’AVENA 342 370 FARINA DI FRUMENTO INTEGRALE 300 337 FARINA DI FRUMENTO TIPO 0 160 140 FARINA DI FRUMENTO TIPO 00 76 126 FARINA DI MAIS 99 130 FARINA DI MAIS GIALLA 99 130 FARINA DI RISO 90 104 FARINA DI SOIA 600 1660 FARINA DI TAPIOCA 12 20 FARINA D’ORZO 393 560 FARRO 420 440 FETTE BISCOTTATE 124 140 4FIOCCHI D’AVENA 365 370 FRUMENTO DURO 330 494 GERME DI FRUMENTO 1100 827 GRANO SARACENO 330 450 GRISSINI 162 120 6MAIS 256 287 MAIS DOLCE, IN SCATOLA, SGOCCIOLATO 79 220 MUESLI 280 440 ORZO PERLATO 189 120 PANCARRE’ 94 119 1PANE AL LATTE 140 150 11PANE DI SEGALE 190 190 PANE DI TIPO 0/00/1 77 176 PANE DI TIPO INTEGRALE 180 210 PASTA ALL’UOVO SECCA CRUDA 199 164 PASTA ALL’UOVO, fresca 169 140 91PASTA DI SEMOLA CRUDA 189 192 PASTA SFOGLIA 69 94 15PIZZA CON POMODORO E MOZZARELLA 48 302 11RISO BRILLATO CRUDO 94 110 RISO INTEGRALE CRUDO 221 214 RISO PARBOILED CRUDO 200 150 SEMOLA 165 170 TORTELLINI, freschi 236 190 177TORTELLINI, secchi 362 291 271

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CARNIAlimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

AGNELLO, CARNE MAGRA 196 350 71AGNELLO, COSCIO, senza grasso visibile 213 338 71ANATRA DOMESTICA, con pelle 200 290 110BOVINO, FEGATO 350 320 191BOVINO, LESSATO IN GELATINA, IN SCATOLA 100 74 29BOVINO, LINGUA 187 197 119BOVINO, TRIPPA 50 18 95BOVINO, VITELLO/VITELLONE, CARNE MAGRA 214 360 70BOVINO, VITELLO/VITELLONE, CARNE SEMIGRASSA 170 260 62BRESAOLA 168 505 67CAPRETTO 220 385 71CAPRIOLO 210 340 50CAVALLO, FEGATO 358 320 300CAVALLO 231 331 61CICCIOLI 235 360 84CONIGLIO, CARNE GRASSA 180 418 65CONIGLIO, CARNE MAGRA 180 306 65COPPA O CAPOCOLLO 263 433 96CORNED BEEF IN SCATOLA 125 140 93FAGIANO 308 290 71FARAONA, COSCIO, senza pelle 170 340 51GALLINA 205 300 93LUMACA 141 347 65MORTADELLA DI SUINO 180 130 70PANCETTA DI MAIALE 108 180 101PECORA 200 350 79PICCIONE 250 237 76POLLO, FEGATINI 220 260 555POLLO 160 300 93POLLO, cotto al forno 220 366 109PROSCIUTTO COTTO 250 227 62PROSCIUTTO COTTO, AFFUMICATO 250 227 62PROSCIUTTO CRUDO DI PARMA 261 373 72PROSCIUTTO CRUDO SAN DANIELE 215 553 69QUAGLIA 200 175 58RANA 430 310 50SALAME DA CUOCERE 356 452 60SALAME DI SUINO 246 455 88SALSICCIA DI SUINO, fresca 173 200 62SALSICCIA DI SUINO, secca 266 309 88SPECK 177 484 90SUINO, CARNE GRASSA 158 300 88SUINO, CARNE SEMIGRASSA 176 370 61SUINO, LEGGERO, coscio 233 370 64SUINO, LEGGERO, lombo- spalla 150 220 61

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CARNIAlimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

TACCHINO, FESA (PETTO) 200 320 50TACCHINO, FESA (PETTO), saltata in padella 230 457 62TACCHINO, FUSO (COSCIA) 200 274 73TACCHINO, FUSO (COSCIA), cotto al forno 260 347 110TACCHINO, SOVRACOSCIO 200 320 71TACCHINO, SOVRACOSCIO, cotto al forno 260 475 108WURSTEL 130 140 62WURSTEL DI POLLO 107 84 101WURSTEL DI TACCHINO 134 179 107ZAMPONE (CONFEZIONATO PRECOTTO), bollito 96 95 95

PESCI E MOLLUSCHIAlimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

ACCIUGHE o ALICI 196 278 61ACCIUGHE o ALICI SOTTO SALE 481 215 119ACCIUGHE o ALICI SOTT’OLIO 351 700 114ANGUILLA D’ALLEVAMENTO, FILETTI 480 270 87ARAGOSTA 280 180 70ARINGA 113 320 85ARINGA AFFUMICATA/SALATA 254 447 82BACCALA’, ammollato 562 424 50BASTONCINI DI PESCE SURGELATI, MERLUZZO 168 230 34BRANZINO 202 307 48CALAMARO 189 145 64CARPA 220 286 70CERNIA 128 483 37COZZA o MITILO 236 320 121CROSTACEI 267 212 145DENTICE SURGELATO 188 350 70GAMBERETTI SURGELATI 136 68 178GAMBERO 349 266 150GRANCHIO 229 329 78HALIBUT 222 450 32LUCCIO 220 250 34MERLUZZO 194 320 50MOLLUSCHI 198 289 85ORATA D’ALLEVAMENTO, FILETTI 1050 434 68ORATA, SURGELATA 125 309 63OSTRICA 267 260 150PALOMBO 218 290 70PESCE GATTO 130 380 58PESCE PERSICO 200 80 70PESCE SPADA 263 288 70

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PESCI E MOLLUSCHIAlimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

POLPO 189 350 72RANA PESCATRICE 165 400 50RAZZA 218 222 70ROMBO 264 319 70SALMONE 280 310 35SALMONE AFFUMICATO 250 420 35SARAGO 264 350 70SARDA 215 630 63SARDINE SALATE / SOTT’OLIO 510 320 60SCORFANO 128 465 67SEPPIA 143 273 64SGOMBRO IN SALAMOIA/ SOTT’OLIO 274 95 94SGOMBRO O MACCARELLO 264 360 95SOGLIOLA 195 280 25SPIGOLA D’ALLEVAMENTO, FILETTI 1150 258 75STOCCAFISSO, ammollato 163 340 50SURIMI 282 112 30TONNO 264 520 70TONNO IN SALAMOIA, sgocciolato 170 230 63TONNO SOTT’OLIO, sgocciolato 205 301 65TRIGLIA 218 340 78TROTA 200 429 50VONGOLA 169 314 50VONGOLE IN SCATOLA, AL NATURALE 338 628 67

LATTICINI – FORMAGGI – STRACCHINI

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

ASIAGO 561 89 90BRIE / CAMEMBERT 390 100 100BURRATA 234 127 70BURRO 16 15 250CACIOCAVALLO 590 139 90CACIOTTINA FRESCA 420 36 90CHEDDAR 545 120 90CRESCENZA 285 110 53EDAM, FRESCO 387 100 102EMMENTHAL 700 107 100FETA 280 95 70FIOCCHI DI LATTE MAGRO 75 89 24FIOR DI LATTE 355 145 48FONTINA 561 89 82FORMAGGINO 650 108 93

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Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

FORMAGGIO CREMOSO SPALMABILE, LIGHT 130 150 42FORMAGGIO MOLLE DA TAVOLA (TIPO BEL PAESE) 480 111 90FORMAGGIO SPALMABILE (tipo Philadelphia) 130 150 90GORGONZOLA 326 111 70GORGONZOLA CON LE NOCI 325 131 67GRANA 692 120 109GROVIERA 685 80 87LATTE CONCENTRATO 260 360 34LATTE DI BUFALA 117 178 19LATTE DI CAPRA 106 180 10LATTE DI VACCA, INTERO 93 150 11LATTE DI VACCA, INTERO, in polvere 728 1270 109LATTE DI VACCA, PARZIALMENTE SCREMATO 94 170 7LATTE DI VACCA, SCREMATO 97 150 2MASCARPONE 97 53 95MONTASIO 690 99 100MOZZARELLA DI BUFALA 195 145 56MOZZARELLA DI VACCA 350 145 46PANNA 59 91 66PARMIGIANO 678 102 91PECORINO 590 90 104PROVOLA AFFUMICATA 350 36 90PROVOLONE 521 139 73PROVOLONE PICCANTE 576 79 101RICOTTA DI BUFALA 380 119 50RICOTTA DI PECORA 153 98 56RICOTTA DI VACCA 237 119 50ROBIOLA 374 96 90ROCHEFORT 400 91 90SCAMORZA 299 108 101SCAMORZA AFFUMICATA 299 108 101SOFFICINI AL FORMAGGIO SURGELATI 210 150 31SOTTILETTE 800 130 85STRACCHINO 374 62 90TALEGGIO 328 89 90YOGURT CAPRINO 105 251 8YOGURT DI LATTE INTERO 105 170 11YOGURT GRECO 130 150 15

LEGUMI

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g

CECI IN SCATOLA, SCOLATI 72 109FARINA DI CECI 299 800CECI SECCHI, COTTI 148 302

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Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g

FAGIOLI - BORLOTTI IN SCATOLA, SCOLATI 102 234FAGIOLI - BORLOTTI SECCHI, COTTI 127 282FAGIOLI - CANNELLINI IN SCATOLA, SCOLATI 78 190FAGIOLI - CANNELLINI SECCHI, COTTI 143 289FAGIOLI CRUDI 450 1445FAGIOLINI FRESCHI CRUDI 48 280FAGIOLINI SURGELATI, COTTI 33 160FAVE FRESCHE CRUDE 93 200FAVE FRESCHE, COTTE 110 236LENTICCHIE IN SCATOLA, SCOLATE 77 161LENTICCHIE SECCHE, COTTE 146 266PISELLI FRESCHI CRUDI/SURGELATI 97 193PISELLI IN SCATOLA, SCOLATI 95 130PISELLI SECCHI 320 990SOIA SECCA 591 1740SOIA, BISTECCA 674 2384

UOVA

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

UOVO DI ANATRA 195 129 887UOVO DI GALLINA, ALBUME 15 150 UOVO DI GALLINA, INTERO 210 133 371UOVO DI GALLINA, INTERO, in polvere 879 556 1600UOVO DI GALLINA, TUORLO 586 90 1337UOVO DI OCA 200 210 852UOVO DI TACCHINA 200 142 801

ALTRI

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

ARANCIATA IN LATTINA 5 18 BEVANDE GASSATE DIETETICHE 15 BIRRA CHIARA 28 35 CAFFE’ D’ORZO IN TAZZA 10 42 COCA COLA 15 1 DADI PER BRODO 320 446 10ESTRATTO DI CARNE BOVINA 7 970 2KETCHUP 43 5901 MAIONESE 28 16 70MIELE 6 51 VINO BIANCO DA PASTO 74 81 VINO ROSSO DA PASTO 13 110

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VERDURA

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g

AGLIO 63 600ASPARAGI 77 240BARBABIETOLA ROSSA 21 300BIETA, COTTA 62 420BROCCOLI 66 340CARCIOFI 67 376CAROTE 7 220CAVOLFIORE 69 350CAVOLI DI BRUXELLES 50 380CAVOLO CAPPUCCIO VERDE CRUDO 29 260CETRIOLI 17 140CICORIA 31 236CIPOLLA 35 140FINOCCHI 39 276FUNGHI COLTIVATI PRATAIOLI CRUDI 100 320FUNGHI IN SCATOLA 70 150GERMOGLI DI SOIA 67 218INDIVIA 31 380LATTUGA 31 240MELANZANE 33 184PATATE NOVELLE 54 367PATATE, COTTE [ARROSTO] 55 570PATATINE FRITTE, IN BUSTA 158 1060PEPERONI DOLCI 28 210POMODORI DA INSALATA 26 290POMODORI PELATI 24 230PORCINI 142 235PORRI 57 310PREZZEMOLO 75 670SEDANO 45 280SPINACI 62 530SPINACI, SURGELATI 44 354TARASSACO O DENTE DI LEONE 65 440ZUCCHINE 65 210

FRUTTA

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g

ALBICOCCHE 16 320ALBICOCCHE, DISIDRATATE 139 1260AMARENE 17 114ANACARDI 490 565ANANAS 8 250

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Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g

ARACHIDI, TOSTATE 283 680ARANCE 22 200ARANCE, SUCCO 17 114AVOCADO 44 450BANANE 28 350CASTAGNE 81 395CASTAGNE, SECCHE 131 738CILIEGE 18 229CLEMENTINE 18 130COCCO 95 256COCCO, ESSICCATO 160 660COCOMERO 2 280DATTERI, SECCHI 65 750FICHI 25 270FICHI, SECCHI 111 1010FRAGOLE 28 160KAKI 16 170KIWI 70 400LAMPONI 52 220LIMONI 10 140MANDARANCI-MANDARINI 19 160MANDORLE DOLCI, SECCHE 550 780MANGO 11 250MELAGRANE 10 290MELE FRESCHE SENZA BUCCIA 12 125MELE, DISIDRATATE 66 730MELONE 13 333MIRTILLI 31 160MORE 48 260NESPOLE 11 250NOCCIOLE, SECCHE 322 466NOCI PECAN 300 603NOCI, SECCHE 380 368OLIVE NERE 18 432PAPAIA 16 140PERE FRESCHE, SENZA BUCCIA 15 127PESCHE SENZA BUCCIA 20 260PESCHE, DISIDRATATE 151 1229PISTACCHI 500 972POMPELMO 16 230PRUGNE 14 190PRUGNE SECCHE 85 824RIBES 43 370UVA 4 192UVA, SECCA 29 864

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DOLCI

Alimento Fosforo, mg/100g Potassio, mg/100g Colesterolo, mg/100g

BIGNE’ 66 360 189

BISCOTTI AL LATTE 225 366 26

BISCOTTI FROLLINI 85 110 74

BISCOTTI INTEGRALI 340 390 9

BISCOTTI ‘PETIT BEURRE’ 144 111 87

BISCOTTI RICOPERTI AL CIOCCOLATO 130 230 2

BISCOTTI SAVOIARDO 180 120 261

BISCOTTI WAFERS 83 160 24

BISCOTTO PER LA PRIMA COLAZIONE 157 140 128

BRIOCHE o CROISSANT 70 52 52

BRIOCHE o CROISSANT CON CREMA 77 58 54

BRIOCHE o CROISSANT CON MARMELLATA 64 57 47

BUDINO AL CIOCCOLATO 80 180 3

BUDINO ALLA VANIGLIA 68 113 7

CACAO AMARO IN POLVERE 685 1500

CIOCCOLATO AL LATTE 207 420 28

CIOCCOLATO BIANCO 230 350 23

CIOCCOLATO CON NOCCIOLE 219 425 25

CIOCCOLATO FONDENTE 186 300

CREMA DI CACAO E NOCCIOLE 164 370 2

CREMA PER PASTICCERIA 136 110 68

CREME CARAMEL 77 150 12

CROSTATA CON MARMELLATA 46 110 52

GELATO AL CIOCCOLATO 107 249 34

GELATO ALLA FRUTTA 99 180 26

GELATO FIOR DI LATTE 165 150 40

GHIACCIOLO ALL’ARANCIA 0 14

MARMELLATA DI ARANCE 13 44

MERENDINE AL CIOCCOLATO 122 200 46

MERENDINE CON MARMELLATA 55 98 188

MERENDINE FARCITE 172 180 152

MERENDINE TIPO PAN DI SPAGNA 117 103 128

PAN DI SPAGNA 102 104 185

PANETTONE 130 234 112

PASTA FROLLA 154 84 224

TIRAMISU’ 288 460 197

TORTA AL CIOCCOLATO 125 199 58

TORTA MARGHERITA 121 82 168

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Secondo le linee guida Europee, per la nutrizione dei pazienti adulti con insufficienza renale in dialisi, è consigliata l’assunzione quotidiana di:

EMODIALISI DIALISI PERITONEALE

CALORIE 30-40 Kcal/kg*® 35 Kcal/kg*®

PROTEINE Almeno 1,1 g/kg* Almeno 1,2-1,3 g/kg*

FOSFORO Non più di 800-1000 mg -

CALCIO Non più di 2000 mg/die -

SODIO Non più di 80-100 mmol (2-2,3g)/die -

POTASSIO 50 -70 mmol (1950-2730 mg)/die -

GUADAGNO INTERDIALITICO Non più del 4-4,5% del peso ideale -

*Si intende Kg di peso ideale® Quantitativo da aggiustare per l’età del paziente (se >60 anni ridurre a 30 Kcal/Kg di peso ideale)

ALCUNI CONSIGLI AGGIUNTIVI:- Gli alimenti vegetali ricchi di potassio si devono consumare dopo averli bolliti. Il pre-ammollo in acqua può

essere utile anche se determina solo l’eliminazione di piccole quantità di potassio.

- Per la bollitura (che deve essere di almeno 15-20 minuti) si consiglia di utilizzare un pentola grande con abbondante acqua. Immergere la verdura pulita (ad es. le patate devono essere sbucciate) o, altrimenti, tagliate in pezzi, nell’acqua ancora fredda.

- Scartare sempre l’acqua di cottura. Una volta bollite, le verdure possono essere condite e insaporite in vario modo, ad esempio saltate in padella con aromi: in questo modo, oltre ad insaporirle, viene eliminata una parte di acqua.

- La bollitura riduce il potassio e il fosforo anche nella carne e nel pesce. Scartare il brodo di cottura.

- La cottura al vapore NON sostituisce la bollitura.

- Non superare una porzione pari a 150 g di frutta circa al giorno e non consumarla tutta insieme. Tagliarla a piccoli pezzi, conservala in frigorifero e consumala un po’ per volta come se fosse una caramella. In questo modo si riduce il consumo di acqua e si mantiene la bocca più fresca e con una sensazione gradevole.

- ATTENZIONE ad evitare il “sale dietetico” (KCl – cloruro di potassio), perché contiene potassio! Inoltre evitare gli integratori di Sali minerali.

- Limitare l’aggiunta di sale alle pietanze e limitare il consumo di formaggi (soprattutto stagionati), insaccati, affettati e cibi conservati e precotti.

- Ricordare che il sale rosa dell’Himalaya, sale nero, sale rosso… sempre sale è!

- Per rendere le pietanze più gradevoli usare spezie e aromi (senza eccedere nelle quantità): peperoncino, basilico, timo, origano, erba cipollina, maggiorana, curcuma, curry, aceto, aglio, alloro, pepe, noce moscata, ecc.

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ATTENZIONE agli ADDITIVI contenenti potassio, sodio e/o fosforo (controllare le etichette degli alimenti!)

ADDITIVI contenenti FOSFORO SIGLA SI TROVA IN:

acido ortofosforico e derivati da E338 a E343 Bevande analcoliche gassate, in particolare quelle a base di cola

Polifosfati e derivati

E450E540E541E544E545

Latte in polvere e concentrato, fari-na di patate, preparati per budini, formaggi fusi, carne in scatola, insaccati cotti, prosciutto cotto, pro-dotti impanati, prodotti dolciari

ADDITIVI contenenti POTASSIO e SODIO SIGLA SI TROVA IN:

Glutammato di sodio E621

Alimenti pronti o precotti o a lunga conservazione; condimenti in pol-vere, dadi, salse; carni conservate; paste ripiene (tortellini, ravioli)

Guanilato di sodio E627

Inosinato di sodio E631

Glutammato di potassio E622

Guanilato di potassio E628

Inosinato di potassio E632

Fonti:- Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione, Tabelle di Composizione degli Alimenti (agg. 2000), EDRA Medical

Publishing- Banca Dati di Composizione degli Alimenti per Studi Epidemiologici in Italia - CREA (Centro di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione)- http://www.bda-ieo.it/wordpress/ - © Istituto Europeo di Oncologia 2015

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Note

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ORGANIGRAMMA DEL CENTRO DIALISI PERITONEALE DI BRESCIAQui ci sono i nomi delle persone che l’hanno assistita; in caso di variazioni, c’è lo spazio per le opportune correzioni. Dati al 01/03/2018.

Direttore U.O. di Nefrologia: Prof. Giovanni Cancarini

Responsabile U.S. Dialisi Peritoneale: Dott. Massimo Sandrini

Medici: Dott. Valerio Vizzardi Dott.ssa Annalisa Facchini

Coordinatore f.f.: Carla Bussi

Infermieri: Giovanna Arrigotti Roberta Buffoli Francesco Di Niro Adriana Gemma Giulia Leone Alessandro Roncalli Chiara Sandrini Viviana Vabai

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ASST degli Spedali Civili di BresciaU.O. NefrologiaU.S. Dialisi Peritoneale

Centro Stampa Spedali Civili - D 07 26 066

CONTATTI UTILIIN CASO DI URGENZA CLINICA, due possibilità:

a) recarsi al Pronto Soccorso degli Spedali Civili di Brescia.b) chiamare il 112; segnalate che siete “pazienti in Dialisi Peritoneale” e che, salvo

estrema urgenza clinica, dovete essere portati al Pronto Soccorso degli Spedali Civili di Brescia.

COME CONTATTARE LA U.S. DIALISI PERITONEALE?Telefono: 030.3995640 Dialisi Peritoneale (H24;7/7); (per Infermieri, Coordinatore, Medici) 030.3995620 Nefrologia Femminile (se il numero precedente non risponde)

Comunicazioni non urgenti: preferibile telefonare dalle ore 11.00 alle ore 13.00.In caso di dubbi di qualsiasi tipo è preferibile telefonare al nostro Centro echiedere informazioni, piuttosto che aspettare o prendere iniziative non corrette.Telefonate tre volte di più, piuttosto che una volta di meno.

FAX: 0303995001E-mail: dialisi.peritoneale@asst-spedalicivili.it

IL PERSONALE DELLA U.S. DIALISI PERITONEALEINFERMIERE: sono presenti tutti i giorni, 24 ore su 24.COORDINATRICE: presente dalle 08.00 alle 16.00, dal Lunedì al Venerdì.MEDICI: presenti dalle 09.00 alle 18.00 dal Lunedì al Venerdì negli altri orari, nei fine settimana e festivi è presente il Medico di Guardia.

In caso di problemi con sacche o materiale: Numero verde Baxter: 800071071 Numero verde Fresenius: 800293680

COME CONTATTARE LA DIREZIONE DELLA U.O. DI NEFROLOGIA? telefono: 030-3995626 o 0303995621 fax: 030-307218 e-mail: nefrologia@asst-spedalicivili.it

ALTRE PERSONE DI SUPPORTODIETISTA: 0303995418

Una prima valutazione da parte della Dietista sarà eseguita durante l’addestramento; è possibile effettuare colloqui con le dietiste in occasione della visita mensile in dialisi peritoneale, previa richiesta medica.

SERVIZIO SOCIALE: 0303995756Gli Assistenti Sociali ricevono tutti i giorni dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle ore 16.30 presso la sede del Servizio Sociale (ingresso Satellite, piano terra).

ASST SPEDALICIVILI DI BRESCIA:Sito internet: http://www.asst-spedalicivili.it/Ufficio Relazioni con il Pubblico dell’ASST- Spedali Civili di Brescia: telefono: 030-3995808 fax: 030-3996544 e-mail: urp@asst-spedalicivili.itSi trova nella Palazzina Uffici Amministrativi al piano terraOrario di apertura: da lunedì al venerdì dalle 9,30 alle 11,30; al pomeriggio su appuntamento.

Si ringrazia la Dott.ssa Diana Bertoni per la consulenza e i disegni.