a cura di Patrizia D’Oria con la collaborazione di Sonia Brugali, Silvia Ostorero e Emilia Schinelli

Report di sala parto

Rapporto annuale 2015

“Listening” di Margarita Sikorskaia

UOC di Ostetricia e Ginecologia Ospedale di Alzano Lombardo

PRESENTAZIONE È ormai nostra abitudine consolidata la pubblicazione del report annuale dei dati relativi alla attività della nostra sala parto, integrato da alcuni dati sulla attività chirurgica ginecologica e sulla attività del nostro centro di diagnosi prenatale. Riteniamo la raccolta dei dati della attività ostetrica e la loro analisi dettagliata uno strumento fondamentale e indispensabile di lavoro. Possiamo infatti valutare in modo obiettivo la qualità della nostra assistenza, riconoscere gli aspetti critici ed intraprendere le eventuali azioni correttive necessarie. Grazie alla revisione analitica dei dati di attività ci è stato per esempio possibile realizzare il contenimento del tasso dei tagli cesarei entro il 22% in modo costante dal 2009. L’analisi dei dati ci consente inoltre di conoscere attentamente il tipo di popolazione ostetrica afferente alla nostra sala parto e di adeguare ad essa il tipo di assistenza. Nel corso degli anni abbiamo visto costantemente aumentare il numero di gravide portatrici di fattori di rischio ostetrico, per lo più in relazione all’aumentata attività dei nostri centri di medicina materno-fetale e di diagnosi prenatale. Per garantire la sicurezza di tali pazienti abbiamo predisposto percorsi assistenziali adeguati e in particolare dal 2010 è attivo un percorso per la gestione delle emergenze ostetriche che consente l’attivazione della sala operatoria in pochissimi minuti. Confidiamo che la pubblicazione di questo libretto permetta alle gravide e ai medici che le assistono di conoscere in modo approfondito la nostra realtà assistenziale.

Silvia von Wunster

2

UNITA’ OPERATIVA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA

Responsabile Dr.ssa Silvia von Wunster

Dirigenti Medici di I livello Gaia Bettoni, Laura Colonna, Patrizia D’Oria, Carlo Gualteroni, Laura Imbruglia, Claudio Lombardi, Priscilla Mantegazza, Cataldo Paletta, Paolo Persiani.

Ostetrica coordinatrice Sig.ra Elisabetta Valoti

Ostetriche Giada Allegrini, Antonucci Dora, Marzia Bertulezzi, Sonia Brugali, Manuela Castagnini, Patrizia Colleoni, Gina Di Fiore, Michela Manini, Monica Marchi, Gabriella Masini, Chiara Merletti, Alice Pellicioli, Giulia Pioltini, Cristina Poletti, Silvia Ostorero, Claudia Rota, Vanda Savoldi, Emilia Schinelli, Ivana Valoti.

Infermiera Cartojanu Georgeta

Operatrici socio sanitarie Orietta Carminati, Patrizia Carubia, Annalisa Floridi , Antonia Foini, Oriana Manenti, Nicoletta La Monica, Marisa Pensabene, Miriam Ripamonti, Grazia Silvestre .

Software La raccolta e l’analisi dei dati è stata effettuata con database Epinfo

In copertina “Listening” di Margarita Sikorskaia

3

GLOSSARIO

CTG: tracciato cardiotocografico

DIPNI: distacco intempestivo di placenta normoinserta

EG: epoca gestazionale

IUGR : difetto di crescita intrauterina

NICU : unità di terapia intensiva neonatale

Polidramnios: aumento del liquido amniotico

Preeclampsia: ipertensione complicata da proteinuria

PreTC: precesarizzate

Prom : rottura prematura delle membrane

Oligoidramnios: riduzione del liquido amniotico

OT: oltre il termine (> 41.3 sett)

PVO: parto operativo con ventosa ostetrica

RCU: revisione cavità uterina

4

0

300

600

900

1200

1500

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

NUMERO NATI 1997-2015

Anche la nostra Sala Parto, dopo diversi anni di stabilità, nel 2015 ha risentito dell’importante riduzione delle nascite che si è verificato nel Paese: più del 45% delle gravide che scelgono il nostro ospedale per il parto provengono dalla Val Seriana, una buona parte da Bergamo città e da altre aree della nostra provincia. Le aree di provenienza sono indicate nella tabella seguente .

AREE DI PROVENIENZA DELLE DONNE GRAVIDE

% PROVENIENZA

3%6%4%

14%

9%

19%

46%

Val SerianaBergamo-DalmineSeriate/est provinciaValli Brembana ed Imagna Bassa ProvinciaIsola BergamascaFuori Provincia

5

TAGLI CEASAREI 2002-2015 (%)

Il tasso di Tagli Cesarei è stato contenuto negli ultimi anni tra il 19 e il 22 %, ponendosi al di sotto non solo della media italiana (35,5%) ma anche di quella lombarda (27,8%). (CEDAP 2013). Nel 2007 abbiamo assistito anche nella nostra divisione ad un aumento del numero di TC, specie di quelli elettivi (precesarizzate, indicazioni specialistiche esterne). La costante attenzione a questo problema, che è un problema nazionale, ci ha permesso di attuare dei programmi di informazione a livello territoriale nei consultori afferenti e presso gli specialisti esterni. Tale obiettivo è stato raggiunto anche proponendo alle donne con feto in presentazione podalica, candidate al TC in elezione, l'opportunità del rivolgimento manuale del feto per manovre esterne, con una percentuale di successo della manovra di circa il 50 % (% di rivolgimenti favorevoli e che quindi evitano il TC d'elezione).

0

6

12

18

24

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

21,019,5

21,119,6

21,6

26,5

22,3

19,8 19,418,4

19,721,6 21,5 21,1

6

PARTI OPERATIVI con Ventosa ostetrica 2002-2015(%)

Quest’anno abbiamo assistito ad riduzione nell’utilizzo della ventosa ostetrica rispetto all’anno precedente con percentuali del 5,2%, giustificate anche dall’utilizzo frequente di analgesia peridurale (3,3% dato italiano medio CEDAP 2013 ). Rimane comunque una procedura tenuta sotto costante e rigoroso controllo per limitarne l'uso solo alle condizioni necessarie.

ANALGESIA EPIDURALE 2007-2015

Da quando nel 2007 abbiamo un servizio di analgesia peridurale H24 per le gravide in travaglio, la % di richiesta è in continuo aumento, malgrado venga offerta anche la possibilità di metodi non farmacologici di contenimento del dolore.

2

4

6

8

10

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

4,0 4,24,5

5,35,8

9,3

7,57,9

6,8

5,8

4,9

6,0

7,4

5,2

0

15

30

45

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

9,110,8

18,1

24,3

29,4

34,3 35,633,6

38,8

7

L’ASSISTENZA AL TRAVAGLIO, PARTO E PUERPERIO • Nel 2015 presso il nostro ospedale sono nati 919 neonati • Circa la metà delle donne è al primo parto • Più di un terzo delle donne ha più di 35 anni • Una donna su 9 è già stata sottoposta precedentemente ad uno

o più cesarei o interventi sull’utero • Il travaglio è insorto spontaneamente per 7 donne su 10 • A tutte le donne in travaglio è stata offerta un’assistenza

personalizzata di supporto al dolore (assistenza umana,uso dell’acqua, movimento)

• 311 donne (38,8%) hanno utilizzato l’analgesia peridurale offerta per richiesta della donna o per motivi medici

• 48 donne (5,2%) hanno partorito con l’ausilio della ventosa ostetrica

• 192 donne (21%) sono state sottoposte a taglio cesareo rispetto al 38% medio delle donne italiane

• La probabilità di una donna che non ha mai partorito, con feto in presentazione cefalica e a termine di una gravidanza singola, di essere sottoposta a taglio cesareo in travaglio è del 9% se il travaglio insorge spontaneamente e del 21 % se il travaglio è indotto. Nel caso abbia già partorito è del 3,2 % se il travaglio insorge spontaneamente e del 7 % se il travaglio è indotto

• Nell’80% delle donne non è stata praticata l’episiotomia • Il 70% delle donne precesarizzate ammesse al travaglio hanno

partorito per via vaginale • Solo l’1,5% dei neonati è stato trasferito presso una unità di terapia

intensiva neonatale e di questi più del 90% per problemi di adattamento respiratorio alla nascita

• Alla dimissione il 73.4% dei neonati era allattato esclusivamente al seno, il 17,4% con integrazione di latte artificiale, il 9,2% solo con latte artificiale

• La permanenza in ospedale è stata di circa 2-3 giorni dopo un parto vaginale e di 3-4 giorni dopo un taglio cesareo

8

CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA

Parti N

Singoli nati vivi 908

Singoli nati morti 3

Gemellari 4

Totale 915

Nati N

Nati vivi 916

Nati morti 3

Totale 919

Nelle prossime tabelle verranno descritti nel dettaglio le caratteristiche materne, la presenza di fattori di rischio, la modalità del parto e gli esiti neonatali di tutti i nati: nello specifico 915 parti e 919 nati . Non abbiamo avuto mortalità neonatale precoce. I tre casi morte endouterina e perinatale verranno descritti nel dettaglio nella tabella 41.

DATI GENERALI

Insorgenza Gravidanza N %

Spontanea 902 98,6

Indotta con PMA 13 1,4

Totale 915 100

9

Provenienza N % Ginecologo curante interno 368 40,2

Ambulatorio gravidanza fisiologica

125 13,7

Ambulatorio medicina materno fetale

77 8,4

Consultorio 67 7,3 Strutture esterne 278 30,4

Totale 915 100

Corsi di accompagnamento alla nascita

N %

Corso presso nostra UO 207 22,6 Corso presso Consultori 53 5,8

Altro 78 8,5 NO 577 63,1

Totale 915 100

Tabella 1. ETA’ MATERNA

anni N % <20 15 1,6

20-24 59 6,4 25-29 205 22,4 30-34 320 35 35-39 245 26,8 ≥40 71 7,8

Totale 915 100

10

Tabella 2. PARITA’

Complessivamente il 12,2 % delle donne ha nella propria storia uno o più pregressi tagli cesarei o interventi sull’utero .

Tabella 3. BMI pre-gravidico

Tabella 4. CITTADINANZA

Italiana 722 78,9%

Straniera 193 21,1%

Totale 915 100%

N %

Nullipara 395 43,5

Pluripara 403 44,3

Nullipara preTC 91 9,6

Pluripara preTC 26 2,6

Totale 915 100

BMI N %

Regolare < 25 690 75,4

Sovrappeso 25-29,9 173 18,9

Obesità moderata 30-39,9 44 4,8

Obesità grave > 40 8 0,9

Totale 915 100

11

La presenza delle donne straniere è stabile rispetto allo scorso anno e afli anni precedenti. La nostra realtà è simile a quella complessiva italiana, mentre si discosta da quella della Lombardia dove la presenza della componente straniera in sala parto è intorno al 30% (CEDAP 2013). Nella tabella successiva sono analizzate le nazioni di provenienza delle nostre straniere.

NAZIONALITA’ STRANIERE (%)

Le aree geografiche di provenienza della nostra popolazione sono simili al dato italiano (CEDAP 2013) : le più rappresentative sono quelle dell’Africa e Unione Europea. Si discostano invece i dati relativi alle madri di origine asiatica e sudamericana.

12

Tabelle 5 e 6. Peso e EG alla nascita

Esiste un limite di accesso alla nostra sala parto per gli alti prematuri, accettiamo per il parto infatti solo gravide con epoca gestazionale uguale o superiore a 34 settimane e con peso fetale alla nascita stimato di almeno 1800 g. Da tempo promuoviamo il trasferimento della gravida prima del parto (“trasferimento in utero”), rispetto a quello di un neonato gravemente prematuro dopo il parto. La presenza della guardia ostetrica, la guardia pediatrica e quella anestesiologica attive 24/24 ore sono in grado di garantire nella nostra struttura il parto sicuro per la madre e per il neonato, con tutta la sicurezza necessaria.

EG N %

< 34 2 0,2

34-34.6 6 0,7

35-36.6 34 3,7

37-41,2 823 90,3

≥ 41,3 47 5,1

Totale 915 100

grammi N %

<1800 3 0,4

1800-1999 5 0,5

2000-2499 34 3,7

2500-2999 193 21,3

3000-3999 626 68,1

≥ 4000 55 6

Totale 919 100

13

Tabella 7. CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE

ALL’IMMISSIONE IN SALA PARTO(%)

Al momento del ricovero in ospedale ogni donna gravida viene valutata in base all’anamnesi clinica generale, alla storia della gravidanza ed alle condizioni ostetriche presenti all’ammissione in sala parto. Il tipo e le modalità di assistenza medica vengono organizzate in base agli eventuali fattori di rischio individuati. La tabella 7 evidenzia che nel 49% (449 casi) della popolazione ammessa nella nostra sala parto presentava almeno un fattore di rischio materno e/o fetale.

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Tabella 8. FATTORI di RISCHIO PRE-TRAVAGLIO

Rischio materno isolato

N Rischio fetale

isolato N

Pregressa chirurgia sull'utero

92 Gravidanze oltre

il termine 55

Ipertensione Preecl/Hellp

20 Oligoidramnios 36

Diabete materno 30 Prematurità 8

Epatopatia materna

14 PROM con

fattori di rischio 67

Placenta previa 2 IUGR 8 Gemellarità 4 Macrosomia 13

Miomi 3 Polidramnios 9 Altro 14 Altro 16

Totale 182 Totale 212

Abbiamo distinto per comodità i rischi pre-travaglio in materni e fetali, considerando in questa tabella i rischi isolati, anche se in un 6% (55 casi) del totale erano presenti più rischi associati.

Tabella 9. MODALITA’ DEL PARTO complessiva

N %

Parto eutocico 675 73,8

Ventosa ostetrica 48 5,2

Taglio cesareo elettivo 114 12,5

Taglio cesareo in travaglio 70 7,7

TC fallimento induzione 8 0,9

Totale 915 100

15

Gravidanze singole

Gravidanze gemellari

Nelle gravidanze singole la possibilità di parto per via vaginale è stata complessivamente del 79,3 %, con il 5,2% di parti operativi con ventosa. Nelle gravidanze gemellari assistiamo il parto per via vaginale solo quando entrambi i feti sono in presentazione cefalica ed in assenza di patologie concomitanti. Quest’anno tale condizione si è presentata solo nel 25% dei casi.

16

Tabella 10. MODALITA’ DEL PARTO per PARITA’

Tabella 11. MODALITA’ DEL PARTO PER EG

Tabella 12. MODALITA’ DEL PARTO PER PESO (g)

Travaglio nullipara pluripara preTC

N % N % N %

Parto eutocico 275 69,8 368 91,3 32 24,1

POV 39 9,8 8 2 1 0,9

Taglio cesareo 81 20,4 27 6,7 84 75

Totale 395 100 403 100 117 100

<1800

N

1800-1999

N

2000-2499

N

2500-2999

N

3000-3999

>4000 Totale

Parto eutocico 0 4 23 126 485 41 679 POV 0 0 3 13 30 2 48 TC in travaglio 0 1 5 14 46 4 70 TC elettivo 3 0 4 36 64 7 114 TC fall. induzione 0 0 0 3 4 1 8

Totale 3 5 35 192 625 55 919

<34 N

34-34.6 N

35-36.6 N

37-41,2 N

≥41.3 N

Totale

Parto eutocico 1 5 18 615 36 675

POV 0 0 2 43 3 48

TC in travaglio 1 1 9 103 0 114

TC elettivo 0 1 5 57 7 70

TC fall. induzione 0 0 0 7 1 8

Totale 1 4 29 891 69 994

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Le pazienti nullipare hanno un rischio aumentato di parti operativi, di TC elettivo e TC in travaglio. Rispetto alle gravide precesarizzate l’argomento verrà trattato nello specifico nelle tabelle 19 e 20. La prematurità ed il basso peso alla nascita aumentano il rischio di TC. Anche nelle gravidanze oltre il termine aumenta il rischio di TC in travaglio , soprattutto se la condizione è associata a riduzione di liquido amniotico. La condizione di macrosomia fetale (peso alla nascita superiore ai 4000 g) non associata a diabete non è correlata ad aumento di induzioni del travaglio, nè di tagli cesarei e comporta solo un modesto aumento dell’utilizzo di parti operativi con ventosa ostetrica. Diversamente i casi di diabete vengono gestiti con specifici protocolli ostetrici: infatti nei casi selezionati con diabete pregestazionale e gestazionale scompensato interveniamo con l' induzione del travaglio in accordo con i suggerimenti dei Centri di riferimento.

Tabella 13. MODALITA’ DEL PARTO DELLE 193 GRAVIDE

STRANIERE (%)

La modalità del parto delle 193 cittadine straniere è sostanzialmente sovrapponibile a quello delle italiane: l’unico dato che differisce è il maggior ricorso al TC elettivo nelle straniere, giustificato da un numero maggio di patologia materno-fetale in questo gruppo di popolazione ( patologia ipertensiva, IUGR, precesarizzate ) Questi dati contrastano con quelli italiani in cui la

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popolazione gravida italiana ha tassi di tagli cesarei superiore (37,3%)alla componente straniera (28,5%)(CEDAP 2013).

Tabella 14. MODALITA’ DEL PARTO IN BASE AI FATTORI DI RISCHIO(%)

La presenza di un fattore di rischio importante o più fattori incidono sul tipo di parto, aumentando in modo significativo il rischio di TC . L'età materna invece non sembra influenzare significativamente la modalità del parto

19

Tabella 15. INDICAZIONI PRINCIPALI AL TC IN TRAVAGLIO

La principale indicazione dei TC in travaglio è stata la presenza di anomalie della cardiotocografia: una migliore interpretazione dei tracciati cardiotocografici , l’introduzione dell’amnioinfusione durante il travaglio e, non ultimo un’utilizzo molto selettivo e controllato della perfusione ossitocica, hanno permesso una riduzione negli anni del numero di TC eseguiti per questa indicazione . L’applicazione di linee guida discusse e condivise da tutti gli operatori di sala parto, ha dato la possibilità inoltre di correggere in molti casi le distocie dinamiche e meccaniche del travaglio, mantenendo tassi di TC, per queste indicazioni, stabili negli ultimi anni.

N %

Anomalie della CTG 28 40,2

Distocia dinamica 14 20,2

Distocia meccanica 17 24,8

Presentazione anomala 2 2,8

PreTC/Isterotomia 4 5,6

altro 5 6,4

Totale 70 100

20

TABELLA 16. INDICAZIONI TC ELETTIVO

La percentuale di TC elettivi è quella più suscettibile alle

indicazioni degli operatori esterni all’Unità Operativa ospedaliera e prevede politiche di prevenzione articolate e complesse sul territorio. La politica di ammissione al travaglio di prova delle precesarizzate, l’esecuzione del rivolgimento per manovre esterne nelle presentazioni anomale e la proscrizione delle indicazioni specialistiche non validate dalla letteratura, hanno portato ad un contenimento del tasso di TC inferiore alla media nazionale. E' comunque necessario un intervento culturale e di informazione su tutti gli operatori sanitari del territorio per diffondere una filosofia ed una visione unitaria del percorso nascita , il più precoce possibile al fine di evitare che un'informazione approssimativa o non corretta condizioni il vissuto e l'atteggiamento della gravida.

N %

PreTC 72 63,2

Presentazione anomale 29 25,5

Gemellarità 3 2,6

DIPNI 2 1,7

Anomalie della CTG 1 0,8

altro 7 6,2

Totale 114 100

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Tabella 17. CLASSIFICAZIONE dei TC sec. Robson

Parti : 915 Tagli cesarei: 192 Classi di Robson

N° TC sul totale dei parti in ogni gruppo

Dimensione Relativa di ogni gruppo %

Tasso di TC in ogni gruppo %

Contributo Dato da ogni gruppo al tasso totale di TC %

1) nullipare, singolo, cefalico, ≥37 sg, travaglio spontaneo 22/242 26,4 9 11,4 2a) nullipare,singolo,cefalico, ≥37 sg, travaglio indotto 28/129 14 21,7 14,5 2b) nullipare,singolo,cefalico, ≥37 sg, TC elettivo 3/3 0,3 100 1,5 3)pluripare (esluso preTC), singolo, cefalico, ≥37 sg, travaglio spontaneo 9/282 30,8 3,2 4,7 4a)pluripare (esluso preTC), singolo, cefalico,37≥ sg, travaglio indotto 7/100 10,9 7 3,6 4b)pluripare (esluso pre-TC), singolo, cefalico,3≥7 sg, TC elettivo 5/5 0,5 100 2,6 5) pregresso TC, singolo, cefalico, ≥37 sg 84/112 12,2 75 43,7 6) nullipare, singolo, podalico 20/20 2,1 100 10,4 7) pluripare (incluso pre-TC), singolo, podalico 9/9 1 100 4,7 8) gravidanze multiple (incluso pre-TC) 3/4 0,4 75 1,5 9) situazioni non longitudinali (incluso pre-TC) 0 0 0 0 10) singolo, cefalico <37sg (incluso pre-TC) 2/9 1 22,2 1

Totale 192/915 21 La maggior parte degli studi sulla frequenza del taglio cesareo ha dimostrato che esso è generalmente riconducibile a quattro indicazioni: pregresso taglio cesareo, presentazione anomala, distocia e sofferenza fetale . Per descrivere la nostra casistica abbiamo utlizzato la classificazione elaborata da M.S. Robson nel 2001 che individua dieci popolazioni mutualmente esclusive in base a sei caratteristiche ostetriche principali: parità, genere, presentazione ,modalità di insorgenza del travaglio , epoca gestazionale e pregressa storia ostetrica. Questa classificazione rende possibile anche una comparazione tra i risultati di un’ unità operativa e quelli di differenti unità operative.

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Per quanto la Classe 1 è interessante sottilineare come a fronte di un valore nazionale pari al 12,8%, la nostra realtà come alcune Regioni (Friuli, Toscana e Marche) abbiano valori al di sotto del 10%.

Tabella 18. TAGLIO CESAREO D’EMERGENZA

“CODICE ROSSO” Dalla fine del 2010 la nostra sala parto possiede un percorso per l’attivazione di un cesareo d’emergenza in “codice rosso”per tutte quelle situazioni che mettano a rischio la vita feto-neonatale o materna (per es. distacco di placenta, prolasso di funicolo, bradicardia fetale persistente, rottura d’utero ecc). Tale organizzazione permette l’estrazione del feto nella maggior parte dei casi entro i 15 min (DDI = decision to delivery interval). Questo percorso ci permette di gestire in sicurezza ed efficienza condizioni cliniche, come per esempio il travaglio nella gravida con pregresso taglio cesareo, che necessitano di una organizzazione multidisciplinare (ostetrici, pediatri, anestesisti, équipe di sala operatoria). In questi anni abbiamo eseguito più di 70 TC in codice rosso. Nelle tabelle successive i dati riferit al 2015 .

N %

Parti 2014 915

DDI TC d’emergenza 12 1,3

DDI TC d’emergenza N %

<15 minuti 12 100

Tra 16-30 min 0 0

23

Tabella 19. TRAVAGLIO DI PARTO NELLE PRECESARIZZATE

Abbiamo avuto 117 gravide con pregressa isterotomia : di queste 5 appartenevano alle classi VII e X di Robson e per questo motivo sono state escluse dalla valutazione. La tabella 18 mostra che nella nostra sala parto le donne precesarizzate ammesse al travaglio hanno avuto la possibilità di un parto vaginale nel 70% (di cui il 5% con ventosa ostetrica), confermando le indicazioni già espresse dalla letteratura. Un pregresso TC infatti, pur comportando un modesto aumento del rischio in travaglio, non costituisce una controindicazione assoluta ad un tentativo di travaglio finalizzato ad un parto vaginale. Il timore principale che caratterizza questi travagli è quello di una possibile rottura d’utero, evento che nei trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza dello 0.3%-0.8%, nei casi di pregressa incisione bassa-trasversale del segmento uterino. Questo complicanza può occorrere anche in parti vaginali senza pregressa isterotomia, anche se in questo casi la frequenza descritta è molto più bassa (0.1% - 0.2%).Per questo possibile rischio l’équipe ostetrica valuta attentamente la storia clinica della paziente precesarizzata che desidera accedere al travaglio ed esclude la presenza di condizioni che controindichino il tentativo di travaglio per un

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parto vaginale. Una condizione fondamentale per offrire questa opportunità alle gravide precesarizzate è la possibilità in caso di complicanza di effettuare rapidamente un taglio cesareo. Nella nostra Sala Parto esiste una procedura da attivare in corso di situazioni critiche , come la rottura d’utero, per l’espletamento in tempi brevissimi di un taglio cesareo d’emergenza (tabella 18). Non esistono controindicazioni specifiche nelle gravide precesarizzate per l’attuazione di un’analgesia epidurale in travaglio.

Tabella 20. MODALITADI PARTO NELLE PRECESARIZZATE (%)

Nella tabella 20 sono descritte le modalità complessive di travaglio nelle precesarizzate negli ultimi anni , comprendendo sia il gruppo che ripete elettivamente il TC, sia il gruppo che accede al travaglio di prova. Per quanto riguarda questo gruppo di gravide che è rappresenta la classe 5 di Robson , i nostri dati si pongono complessivamente nella media nazionale per quanto riguarda la % del gruppo di precesarizzate sui parti totali con il 12,2 % (10,6% CEDAP 2013).

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Tabella 21. MODALITA’ INSORGENZA TRAVAGLIO (esclusi 114 TC elettivi )

Esistono alcune condizioni cliniche che, qualora si prolunghino nel tempo, possono comportare un rischio aumentato di morbosità e mortalità materno-fetale. Per tale motivo in questi casi è suggerita l’induzione del travaglio di parto con tempi e modalità legati alla preparazione locale materna. Quest’anno abbiamo indotto il travaglio nel 29% delle gravide. Il dato è lievemente superiore al dato nazionale del 20,7% (CEDAP 2013) e può essere spiegato per la nostra realtà in relazione alla minor incidenza per patologia ostetrica di TC elettivi. In più della metà dei casi sono state usate prostaglandine sintetiche con preparazione vaginale. Da quattro anni nelle condizioni cervicali sfavorevoli, in base a consolidate segnalazioni della letteratura, abbiamo introdotto l’induzione meccanica con palloncino. Nei casi in cui è stato utilizzato non abbiamo avuto fallimenti d’induzione ed il tasso di TC in travaglio è sovrapponibile agli altri casi. Non abbiamo avuto nessun caso di infezione. Nella tabella 22 sono indicate le indicazioni più importanti per l’induzione del travaglio.

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Tabella 22. % MODALITA’ DI INDUZIONE (233 casi)

Il tasso di fallimento di questa procedura è basso: solo in 10 pazienti di tutte le 233 induzioni (3,4 %) è stato deciso l’abbandono della procedura ed effettuato un taglio cesareo per fallimento induzione.

Tabella 23. INDICAZIONI ALL’INDUZIONE

N° %

OT 40 17,2

Prom con f. rischio 55 23,6

Oligoidramnios 41 17,6

Patologia ipertensiva 20 8,6

Diabete 20 8,6

Epatopatia 20 8,6

Prodromi protratti 15 6,4

Polidramnios 12 5,1 IUGR 10 4,3

Totale 233 100

27

Tabella 24. INDUZIONE E PARITA’

Tabella 25. INDUZIONE E MODALITA’DEL PARTO esclusi 114 TC elettivi

Tabella 26. USO DI OSSITOCINA IN TRAVAGLIO esclusi 114 TC elettivi

Nullipare Pluripare totale Travaglio N % N % spontaneo 268 55,2 300 69,8 568 Indotto 125 25,8 108 25,1 233 nessuno 92 19 22 5,1 114 Totale 485 100 430 100 915

Travaglio spontaneo indotto totale N % N % N % Parto eutocico 491 86,4 184 79 675 84,3 Ventosa ostetrica 35 6,2 13 5,6 48 6 Taglio cesareo 42 7,4 36 15,4 78 9,7 Totale 568 100 233 100 801 100

nullipara pluripara preTC Ossitocina N % N % N % Per induzione 10 2,7 9 2,3 1 2,5 Per accellerazione 88 24 42 10,7 2 5 no 269 73,3 343 87 37 92,5 Totale 367 100 394 100 40 100

28

PROCEDURE IN TRAVAGLIO

Tabella 27. TRAVAGLI E PARTI IN VASCA

Negli ultimi 14 anni più di 2000 donne hanno scelto di affrontare il travaglio in vasca e, poco meno della metà, ha completato il parto con l'espulsione del bambino in acqua. Il parto in acqua prevede un’approfondita conoscenza della fisiologia di questo evento ed il suo rispetto nella modalità di assistenza, che differisce da quella tradizionale. Dobbiamo nello stesso tempo essere in grado di riconoscere tempestivamente, mediante una specifica semeiotica poco invasiva, le eventuali complicanze e gestirle in modo efficace. Le modalità di accesso e di conduzione del parto in acqua sono caratterizzate da un preciso protocollo di assistenza, basato sui dati della letteratura internazionale, alimentato dal confronto con i centri italiani più autorevoli e modificato nel tempo secondo la nostra esperienza. L’esperienza più che decennale per l’assistenza al parto in vasca del nostro Punto Nascita ci permette di poter garantire con la massima sicurezza, il benessere feto-neonatale e la soddisfazione materna per l’esperienza del parto in acqua in cui crediamo.

N %

Travaglio in vasca 1278 11

Parto in vasca 804 6

29

Tabella 28. MODALITA' DI ANALGESIA

(esclusi 114 TC elettivi) (%)

Tabella 29. % TIPO di ANALGESIA E MODALITA’ PARTO (esclusi 114 TC elettivi) (%)

PV VO TC tr Totale

Nessuna analgesia 89,8 3,3 6,9 100

Rilassamento in vasca 91,9 4,8* 3,3 100

epidurale 74,9 9,8 15,3 100

Tabella 30. TIPO di ANALGESIA E INSORGENZA TRAVAGLIO(%)

spontaneo indotto

Nessuna analgesia 64,8 41,5

epidurale 35,2 58,5

Totale 100 100

30

Nel 2015 sono state eseguite 311 analgesie epidurali in travaglio di parto (38,8%) a cui vanno aggiunte quelle eseguite per le pazienti con interruzione terapeutica della gravidanza del II trimestre e quelle con morti endouterine superiori alla 20 sett. *I tre casi di VO del gruppo vasca sono stata eseguite su gravide che hanno beneficiato del rilassamento in acqua e che poi hanno proseguito il travaglio fuori per comparsa di distocia dinamica, meccanica o alterazioni della cardiotocografia. Dal mese di luglio 2009 abbiamo la possibilità dell'analgesia epidurale per tutte le donne che la richiedono, con la presenza continua dell'anestesista di guardia nelle 24 ore. Quando invece l’analgesia viene fatta dall’équipe ostetrica per indicazione clinica, sono state privilegiate alcune condizioni come i casi di induzione farmacologica del travaglio, di precedente intervento di taglio cesareo e nel caso di pazienti minorenni. L’70 % delle donne che hanno richiesto l’analgesia sono nullipare . Per questa selezione il rischio di parti operativi con ventosa e di taglio cesareo in travaglio nelle gravide con analgesia è comunque superiore rispetto alla popolazione generale.

Tabella 31. SECONDO STADIO * min

Durata media ± DS*

Nessuna analgesia 35,5 ± 32,6 Rilassamento vasca 44,2 ± 35,8 Epidurale 72,9 ± 61,5

31

Tabella 32. POSIZIONI DEL PARTO (esclusi TC e VO)

Durante il travaglio privilegiamo le posizioni libere della donna per un maggior controllo del dolore e un migliore scambio ematico materno-fetale. Anche al parto è stata ridotta ulteriormente rispetto ai tre anni precedenti la posizione litotomica ( donna in posizione supina con gli arti inferiori sui gambali) che riguarda solo il 12 % delle partorienti, suggerendo le posizioni libere più favorevoli. Tutto ciò è stato possibile anche per la migliorata possibilità di movimento della donna in seguito alle nuove tecniche di analgesia epidurale, che permettono la mobilizzazione.

32

Tabella 33. ESITI PERINEALI dopo PARTO VAGINALE (esclusi TC)

Il 27,8 % delle donne dopo il parto hanno avuto un perineo integro. Complessivamente più del 50% delle donne ha riportato al massimo una lacerazione di primo grado grazie alla buona assistenza in periodo espulsivo. L’episiotomia viene eseguita solo su indicazione specifica e solo nel 19,8%

Tabella 34. SECONDAMENTO nei parti vaginali

N %

Perineo integro 201 27,8

Lacerazione I / ninfo 181 25,1

Lacerazione II 191 26,4

Lacerazione III 6 0,8

Lacerazione IV 0 0

E.paramediana 143 19,8

Trachelorrafia 1 0,1

Totale 723 100

N %

Spontaneo 698 96,5

Dopo ox intrafunicolare 18 2,5

Manuale 7 1

Totale 723 100

33

Tabella 35. PERDITA EMATICA E MODALITA’ DEL PARTO (ml)

Quest’anno ci sono stati 3 casi di gravi emorragie del post-partum. Nella gestione di questa grave complicanza materna seguiamo un protocollo con le indicazioni delle maggiori società scientifiche con trattamento prima farmacologico e successivamente chirurgico Da circa 5 anni nei casi di gravi emorragie abbiamo la pronta disponibilità dell’équipe di radiologia interventista del nostro ospedale.

Tabella 36. POST-PARTUM

N %

Fisiologico 864 94,4

Atonia 33 3,6

Ematoma 5 0,5

Ipertensione 2 0,2

Revisione cavità uterina 5 0,5

Tamponamento uterino RUSH 5 0,5

Embolizzazione uterina 1 0,1

Isterectomia peripartum (+sutura emostatica) 1 0,1

Totale 915 100

N % PE % TCe % TC tr % Tci % VO %

<500 737 80,5 85,6 64,9 62,9 75 72,9

500-1000 143 15,6 11,0 28,1 31,5 25 27,1

1001-2500 32 3,5 3,1 6,1 5,7 0 0

>2500 3 0,3 0,3 0,9 0 0 0

Totale 915 100 100 100 100 100 100

34

Tabella 37. PUERPERIO

Tabella 38. PUNTEGGIO DI APGAR A 5 MINUTI

N %

Fisiologico 867 94,6

Anemia hb <8g/dl 16 1,7

Subinvoluz. con farmaci 11 1,2

Subinvoluz. con RCU 2 0,2

Risutura 1 0,1

Iperpiressia 4 0,4

Ipertensione 10 1,1

Puntura dura 4 0,4

Totale 915 100

N %

<0 0 0

1-3 3 0,4

4-6 11 1,2 7-10 902 98,4

Totale 916 100

35

Tabella 39. EQUILIBRIO ACIDO/BASE SU FUNICOLO ALLA NASCITA

L’equilibrio acido-base eseguito sul sangue prelevato dall’arteria del cordone ombelicale alla nascita è l’indicatore più sensibile delle condizioni cliniche/metaboliche del neonato. Tale prelievo di controllo è stato eseguito nell’98,5 % dei parti, escludendo le condizioni in cui non è stato possibile eseguire l’analisi per campione insufficiente o difficoltà alla calibrazione dell’apparecchio (14 prelievi). Il 73 % dei nati con pH eseguito ha mostrato un quadro di normale equilibrio acido-base, il 22,1% uno stato di preacidosi corretto alla nascita. Undici dei nostri neonati hanno mostrato un quadro di acidosi fetale alla nascita.

Tabella 39. ALLATTAMENTO alla dimissioneTabella

N %

Esclusivo al seno 674 73,4

Artificiale 84 9,2

Misto 158 17,4

Totale 916 100

N %

pH <7 11 1,2

pH 7-7.10 21 2,2

pH 7,11-7.20 199 22

pH > 7.20 671 73,1

Non eseguito o abortito 14 1,5

Totale 916 100

36

40. NATI TRASFERITI su 916 nati vivi

Se un neonato dopo il parto ha bisogno di assistenza continuata (ricovero) presso un centro di Patologia Neonatale viene trasferito con precise modalità presso la struttura più adeguata. Nel 2015 abbiamo avuto solo 14 bambini trasferiti dopo il parto (1,5%) di cui solo 1 presso la Patologia Neonatale degli OORR di Bergamo, mentre i restanti 13 presso la Patologia Neonatale dell'Ospedale Bolognini di Seriate.

Tabella 41. MORTALITA’PERINATALE La mortalità perinatale è un evento chiamato “sentinella” che richiede un percorso di audit per riconoscere le cause primarie e l’ evitabilità dell’evento. E’ un indicatore importante della qualità complessiva dell’assistenza al parto, all’organizzazione del percorso nascita, del trasporto in utero e del neonato e della qualità di assistenza intensiva neonatale. Secondo la Legislazione taliana si definisce mortalità perinatale quella che interessa un feto partorito senza segno di vita dopo il 180° giorno di amenorrea (> 25,4 sg) senza che abbia respirato al momento del parto. Secondo L’Organizzazione mondiale della sanità il feto partorito senza segno di vita a partire dalla 22.0 sg e/o con peso ≥ 500g. La mortalità perinatale comprende quindi sia le morti endouterine, sia le morti intrapartum spontanee, anche di feti malformati.

N %

Non trasferiti 902 98,5

Trasferiti NICU Seriate 13 1,4

Trasferiti NICU Bergamo 1 0,1

Totale 916 100

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- Mortalità fetale endouterina

- Mortalità fetale intrapartum

Non abbiamo avuto nessun caso di mortalità neonatale precoce

entro i 7 giorni dalla nascita. Nello specifico:

Morti fetali endouterine

1. G.E. 25 anni primigravida 38 sett Colestasi non conosciuta. Parto vaginale indotto Maschio, 3120 g . Cariotipo sconosciuto Autopsia: arteria ombelicale unica, non altre malformazioni

2. D.C.R. 41 anni G3P2 36.3 sett, diabete gestazionale in terapia con dieta . Parto vaginale indotto Maschio, 2400 g . Cariotipo conosciuto, normale Autopsia: assenza malformazioni

Morte intrapartum

1. F.C. 28 anni G2P1 39,6 sett, taglio cesareo emergente per DIPNI in travaglio, Femmina, 2850g. Cariotipo sconosciuto Autopsia: assenza malformazioni, segni di sofferenza ipossica acuta Placenta: ematoma retroplacentare, trombosi intervillari, vasculopatia deciduale trombotica.

N ‰ Nati Morti 2 2

N ‰ Nati Morti 1 1

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DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA

Da 15 anni la nostra UO di Ostetricia offre un servizio di Diagnosi Prenatale invasiva e non invasiva a cui possono accedere le gravide a rischio per età e le gravide a rischio attuale o anamnestico (test di screening del I-II trimestre a rischio aumentato, sospetto di malformazione o precedente figlio affetto da anomalia cromosomica). Nella figura successiva il numero di procedure per anno dal 2001 al 2015.

Figura 1. N° PROCEDURE INVASIVE per ANNO

Nel corso degli anni è cambiato il rapporto tra le due metodiche invasive con un progressivo aumento della richiesta di villocentesi, che passa da un 15% nel 2001 ad un 59% nel I semestre 2015 (fig 2).

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Figura 2. VILLOCENTESI ed AMNIOCENTESI(%)

Tabella 1. COMPLICANZE DPI 2001-2015 I tassi complessivi di compli canze maggiori, come l’aborto, e di complicanze minori, come sanguinamenti vaginali o transitorie perdite di liquido amniotico sono sovrapponibili a quelle descritte in letteratura.

40

Figura 3. PERDITE POST_PROCEDURA dopo VILLOCENTESI (2001-2015)

Come in ogni procedura chirurgica, in numero delle complicanze è inversamente proporzionale all’esperienza degli operatori. L’aumento del numero di villocentesi eseguite nel corso degli anni ha comportato un decremento significativo del numero di perdite post-procedura . Infatti dal primo quadriennio al terzo si è più che dimezzato, passando dal 2,6 all' 1,1%.

41

Figura 4. INDICAZIONI ALLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA (2001-20159

Rispetto alle indicazioni per la diagnosi prenatale invasiva , l’invio per un rischio pregresso si è mantenuto stabile intorno al 2%. Con l’introduzione dello screening con il Test combinato e la Ricerca del fDNA nel circolo materno del primo trimestre, si stanno modificando in senso opposto le altre due indicazioni, con una riduzione dell’indicazione età materna in favore del rischio attuale, la cui indicazione è più che raddoppiata negli ultimi due anni (28 % dell’indicazione al test invasivo).

42

ATTIVITA’ DI SALA OPERATORIA Riteniamo utile fornire anche i dati relativi alla nostra attività chirurgica, fortemente orientata verso l’aggiornamento e l’acquisizione delle tecniche più innovative. In particolare da molti anni prediligiamo le tecniche di chirurgia endoscopica e miniinvasiva, attraverso le quali siamo in grado di eseguire gran parte degli interventi ginecologici. Tendiamo a valutare attentamente le indicazioni alla chirurgia cercando, quando possibile, di offrire alternative farmacologiche o proporre una condotta di sorveglianza. La disponibilità di nuovi farmaci per i fibromi uterini e di presidi per il trattamento dei flussi mestruali abbondanti hanno ridotto molto la necessità di intervenire chirurgicamente e permesso in particolare di contenere il numero di isterectomie. L’adozione poi di linee guida internazionali per la diagnosi e la gestione delle masse annessioni ha facilitato il riconoscimento delle neoformazioni con caratteristiche di benignità e che possono pertanto essere sottoposte ad una condotta di sorveglianza. Tutti i casi dubbi vengono valutati dal Responsabile di UOC presso l’ambulatorio prechirurgico.

Tabella 1. MODALITA’ DEL RICOVERO

Totale interventi 1475

Ricoveri ordinari 535

Day surgery 818

Chirurgia a bassa intensità assistenziale 122

Nel 2015 sono stati effettuati complessivamente 1475 interventi.

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Tabella 2. TECNICA CHIRURGICA

Chirurgia isteroscopica (compreso ambulatorio) 546

Chirurgia laparoscopica 176

Chirurgia vaginale 122

Chirurgia laparotomica 35

Il grafico esprime bene la nostra predilezione per le tecniche di chirurgia miniinvasiva. L’approccio endoscopico è preferito per il trattamento della maggior parte delle patologie ginecologiche benigne e per alcune patologie neoplastiche.

44

Tabella 3 CHIRURGIA ISTEROSCOPICA

Resettoscopia 67

Miomectomia resettoscopica 38

Polipectomia endometriale 127

Ablazione endometriale 3

Metroplastica isteroscopica 2

Isteroscopia diagnostica/operativa, (Chirurgia a bassa intensità assistenziale)

122

Isteroscopia office ambulatoriale 187

Totale 546

Agli interventi isteroscopici effettuati in sala operatoria vanno aggiunti quelli effettuati nel nostro ambulatorio per il sanguinamento uterino anomalo, con tecnica Office, in anestesia locale. La particolare organizzazione di questa attività ambulatoriale consente, attraverso l'integrazione delle procedure diagnostiche ritenute necessarie, di diagnosticare e spesso contestualmente trattare le patologie endouterine causa del sanguinamento uterino anomalo. In alcuni casi è possibile concludere l’iter diagnostico e terapeutico in una unica seduta, con notevole vantaggio per le pazienti.

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Tabella 4. CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Patologia annessiale 66

Occlusione tubarica 25

Endometriosi severa 18

Gravidanza tubarica 6

Isterectomia 52

Miomectomia 1

LAVH 3

Diagnostica 5

Totale 176

Tabella 5 ISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA

46

La maggior parte degli interventi di isterectomia vengono effettuati per via laparoscopica, anche in casi di uteri di dimensioni molto grandi e in genere fino al peso di 1000 gr. Dal 2010 sono stati effettuati 261 interventi si isterectomia laparoscopica.

TABELLA 6. ISTERECTOMIA PER PATOLOGIA BENIGNA ESCLUSO IL PROLASSO

Vaginale 5 9%

LAVH (vaginale laparoscopicamente assistita) 3 5,4%

Laparoscopica 37 66%

Laparotomica 11 19,6%

Totale

47

La maggior parte degli interventi di isterectomia per patologia benigna sono eseguiti per via vaginale o laparoscopica, riservando l’intervento laparotomico agli uteri di dimensioni molto aumentate o a situazioni particolari.

Tabella 7 CHIRURGIA DELLA STATICA PELVICA

Chirurgia vaginale con riparazione fasciale 56

Sling sottouretrale 31

Colposospensione al muscolo ileococcigeo 3

Colposacropessia laparoscopica 1

Totale 91

Per la riparazione dei prolassi genitali si preferisce, in prima istanza, procedere ad interventi di riparazione fasciale. Si privilegia la via vaginale anche per la correzione dei prolassi di cupola vaginale.

Tabella 8 MIOMECTOMIA

Laparoscopica 1

Laparotomica 16

Resettoscopica 37

Totale 54

L’intervento di miomectomia per via laparoscopica è stato messo in discussione dopo il ritiro da parte della FDA degli elettrmorcellatori, per il rischio di diffusione neoplastica in

48

presenza di sarcomi uterini. Per questa ragione, anche nel nostro centro, sono ridotte le indicazioni a questo tipo di intervento.

Tabella 9 CHIRURGIA ONCOLOGICA

Interventi per neoplasie dell’endometrio 15

Interventi per neoplasie della cervice uterina 6

Chirurgia per neoplasie maligne dell’ovaio 8

Interventi per neoplasie borderline dell’ovaio 7

Interventi per neoplasie vulvari e vaginali 4

Conizzazioni con ansa 69

109

Sono stati eseguiti 40 interventi di chirurgia oncologica, molti dei quali in collaborazione con i colleghi della Chirurgia Generale. Le pazienti vengono successivamente prese in carico dal nostro ambulatorio di ginecologia oncologica che collabora strettamente con l’oncologia medica del nostro ospedale.

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Tabella 9 IVG DEL PRIMO TRIMESTRE

IVG (totale) 345

IVG con metodo farmacologico 29

Isterosuzione con contestuale inserimento di dispositivo intrauterino

122

Isterosuzione con contestuale inserimento di impianto contraccettivo sottocutaneo

25

Da diversi anni, in accordo con le raccomandazioni internazionali, diamo particolare importanza al counselling sulla contraccezione nelle pazienti che richiedono l’IVG. Tendiamo a raccomandare l’utilizzo dei metodi LARC (metodi a lunga durata e reversibili) che hanno evidenza di efficacia nel ridurre il rischio della ripetizione della IVG. A tale scopo diamo la possibilità di inserire i dispositivi, IUD al rame o medicati al levonorgestrel e impianto sottocutaneo, contestualmente all’intervento di isterosuzione. Dal 2013 conduciamo una studio di confronto tra i due metodi, intrauterino e sottocutaneo e raccogliamo i dati sulle scelte contraccettive effettuate dalle nostre pazienti al momento dell’IVG.

Tabella 10. ANAMNESI DI PRECEDENTE IVG (studio in corso da maggio 2013)

50

Le pazienti che richiedono l’interruzione volontaria di gravidanza sono quasi per la metà straniere e proprio in questo gruppo si assiste alla più alta percentuale di ripetizione della IVG. Questa differenza può sottendere una difficoltà all’accesso ai servizi per la pianificazione familiare da parte delle donne straniere. E’ pertanto particolarmente importante approfittare del ricovero per l’IVG per iniziare immediatamente un’efficace programma di contraccezione.

Tabella 11. SCELTA DEL METODO CONTRACCETTIVO

Il 52 % delle pazienti che richiedono l’IVG decide di inserire un metodo LARC durante l’intervento di isterosuzione. E’ una percentuale particolarmente elevata, che premia pienamente il nostro impegno nel fornire un adeguato counselling sulla contraccezione.

51

Tabella 12 SCELTA CONTRACCETTIVA PER PRECEDENTE IVG

Le pazienti con precedente IVG scelgono più facilmente un metodo LARC.La nostra esperienza ha raccolto un particolare interesse a livello nazionale, tanto che l’AOGOI (Associazione degli Ostetrici e Ginecologi Italiani), ha chiesto la nostra collaborazione in un progetto finalizzato a migliorare il counselling alle pazienti che richiedono l’IVG e alla diffusione della pratica di inserire i metodi LARC contestualmente all’intervento. A breve partirà uno studio multicentrico italiano promosso da AOGOI che avrà il nostro reparto come centro coordinatore.

Tabella 13 TRATTAMENTO MEDICO DELL’ABORTO SPONTANEO

n.casi 2014-2016 %

Trattamento farmacologico 120

Perse al follow-up 18 15

Trattamento efficace 107 83,3

Necessità di isterosuzione 13 4,3

52

Dalla pubblicazione delle linee di indirizzo dell’AIFA sulla induzione farmacologica della espulsione del materiale abortivo in caso di aborto spontaneo con il farmaco misoprostolo, abbiamo privilegiato il trattamento medico a quello chirurgico dell’aborto spontaneo. Il trattamento farmacologico è stato efficace nell’83% dei casi nel determinare la completa espulsione del materiale abortivo, evitando di dover ricorrere all’intervento di isterosuzione. Si sono registrati effetti collaterali minori nel 12,7% dei casi e un caso di reazione anafilattica.