a cura di Patrizia D'Oria

con la partecipazione di Sonia Brugali,

Silvia Ostorero, Emilia Schinelli e Stephane Arnone

Report di sala parto

Rapporto annuale 2016

“Listening” di Margarita Sikorskaia

UOC di Ostetricia e Ginecologia

Ospedale di Alzano Lombardo

“Image of a Mother” di Margarita Sikorskaia

PRESENTAZIONE

La pubblicazione dei dati dell’attività di sala parto rappresenta un momento fondamentale dell’audit clinico, cioè del processo di analisi e interpretazione dei dati finalizzato al miglioramento della qualità dell’assistenza. E’ per noi uno strumento indispensabile, che permette di rispondere ai continui cambiamenti della realtà assistenziale e alle nuove evidenze scientifiche, garantendo una risposta corretta alle aspettative delle partorienti e delle loro famiglie. Il nostro impegno è sempre stato rivolto al rispetto della fisiologia del parto, del precoce legame tra la mamma e il suo piccolo, fin dai primissimi momenti di vita, pur garantendo in ogni momento la sicurezza. A tale scopo offriamo un’assistenza personalizzata in base ad una valutazione attenta dei fattori di rischio, proponendo percorsi assistenziali differenti nelle diverse situazioni cliniche. In particolare in condizioni di fisiologia, viene proposto l’accompagnamento da parte della sola ostetrica, secondo un rapporto “one to one”, riconosciuto come il modello assistenziale che garantisce meglio la salute della mamma e del neonato e che riduce il rischio di complicanze iatrogene. Le evidenze della letteratura scientifica sui tempi effettivi del travaglio e del parto ci hanno indotto a modificare i parametri di normale evoluzione del travaglio, spingendoci ad utilizzare un nuovo partogramma, più rispettoso della fisiologia, con conseguente minor utilizzo di ossitocina e con riduzione dei casi di taglio cesareo in travaglio per alterazione della cardiotocografia. La nostra attenzione alla sicurezza della mamma e del bambino ci ha portato alcuni anni fa all’elaborazione di un percorso per la gestione delle emergenze ostetriche che permette l’attivazione della sala operatoria in tempi brevissimi. Il relativo protocollo ha ricevuto lo scorso anno due premi prestigiosi della Joint Commission International, dopo essere stato selezionato tra molti progetti presentati da strutture universitarie e regionali italiane. Confidiamo che la pubblicazione di questo report permetta alle donne e ai medici che le assistono di conoscere in modo approfondito la nostra realtà assistenziale.

Silvia von Wunster

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UNITA’ OPERATIVA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA 2017

Responsabile Dr.ssa Silvia von Wunster

Dirigenti Medici Gaia Bettoni, Laura Colonna, Patrizia D’Oria, Carlo Gualteroni, Laura Imbruglia, Claudio Lombardi, Roberta Magri, Priscilla Mantegazza, Paolo Persiani.

Medici Consultant Massimo Bardi Claudio Crescini Ostetrica coordinatrice : Elisabetta Valoti

Ostetrica coordinatrice FF : Sonia Brugali

Ostetriche Giada Allegrini, Marzia Bertulezzi, Marilena Cantatore Manuela Castagnini, Patrizia Colleoni, Giulia Cruini, Susanna Del Fabbro, Chiara Gotti, Michela Manini, Monica Marchi, Emily Martinelli, Gabriella Masini, Alice Pellicioli, Giulia Pioltini, Silvia Ostorero, Ylenia Torrisi, Vanda Savoldi, Emilia Schinelli, Ivana Valoti. Ostetrico Servizio Civile: Stephane Arnone

Infermiera Cartojanu Georgeta

Operatrici socio sanitarie Orietta Carminati, Patrizia Carubia, Annalisa Floridi, Antonia Foini, Nicoletta La Monica, Caterini Minetti, Marisa Pensabene, Miriam Ripamonti, Grazia Silvestre .

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GLOSSARIO

CTG: tracciato cardiotocografico

DIPNI: distacco intempestivo di placenta normoinserta

EG: epoca gestazionale

IUGR : difetto di crescita intrauterina

NICU : unità di terapia intensiva neonatale

Polidramnios: aumento del liquido amniotico

Preeclampsia: ipertensione complicata da proteinuria

PreTC: precesarizzate

Prom : rottura prematura delle membrane

PVO: parto operativo con ventosa ostetrica

Oligoidramnios: riduzione del liquido amniotico

OT: oltre il termine (> 41.3 sett)

RCU: revisione cavità uterina

TC: taglio cesareo

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NUMERO NATI 1997-2016

Nel 2016 anche la nostra Sala Parto, dopo diversi anni di stabilità, ha risentito dell’importante riduzione delle nascite che si è verificato nel Paese. Per quanto riguarda le aree di provenienza poco più del 45% delle gravide che scelgono il nostro ospedale per il parto provengono dalla Val Seriana, circa il 20% da Bergamo città e ormai da qualche anno poco meno del 15% dalle Valli Brembana ed Imagna .

AREE DI PROVENIENZA DELLE DONNE GRAVIDE (%)

3%6%4%

14%

9%

19%

46%

Val SerianaBergamo-DalmineSeriate/est provinciaValli Brembana ed Imagna Bassa ProvinciaIsola BergamascaFuori Provincia

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TAGLI CESAREI 2002-2016 (%)

Il tasso di Tagli Cesarei (TC) è stato contenuto negli ultimi anni, ponendosi al di sotto non solo della media italiana (35%) ma anche di quella lombarda (27,8% CEDAP 2014). Nel 2007 abbiamo assistito anche nella nostra UO ad un aumento del numero di TC, specie di quelli elettivi (precesarizzate, indicazioni specialistiche esterne). La costante attenzione a questo problema, che è un problema nazionale, ci ha permesso di attuare dei programmi di informazione a livello ospedaliero interno, territoriale nei consultori afferenti e presso gli specialisti esterni. Tale obiettivo è stato raggiunto anche proponendo alle donne con feto in presentazione podalica, candidate al TC in elezione, l'opportunità del rivolgimento manuale del feto per manovre esterne, con una percentuale di successo della manovra di circa il 50 % (% di rivolgimenti favorevoli e che quindi evitano il TC d'elezione).

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PARTI OPERATIVI con Ventosa ostetrica 2002-2016(%)

Quest’anno abbiamo assistito ad un’ulteriore piccola riduzione nell’utilizzo della ventosa ostetrica rispetto all’anno precedente con percentuali del 5,1%, giustificate anche dall’utilizzo frequente di analgesia peridurale (3,3% dato italiano medio CEDAP 2014). Rimane comunque una procedura tenuta sotto costante e rigoroso controllo per limitarne l'uso solo alle condizioni necessarie.

ANALGESIA EPIDURALE 2007-2016

Da quando nel 2007 abbiamo un Servizio di parto-analgesia H24 per le gravide in travaglio, malgrado venga offerta anche la possibilità di metodi non farmacologici di contenimento del dolore, la % di richiesta è in continuo aumento e soddisfatta nella pressochè totalità dei casi.

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L’ASSISTENZA AL TRAVAGLIO, PARTO E PUERPERIO • Nel 2016 presso il nostro ospedale sono nati 864 neonati • Poco meno della metà delle donne è al primo parto • Più di un terzo delle donne ha più di 35 anni • Una donna su 9 è già stata sottoposta precedentemente ad uno

o più cesarei o interventi sull’utero • Il travaglio è insorto spontaneamente per 7 donne su 10 • A tutte le donne in travaglio è stata offerta un’assistenza

personalizzata di supporto al dolore (“assistenza one to one”, uso dell’acqua, movimento)

• 328 donne (42,8%) hanno utilizzato l’analgesia peridurale offerta per richiesta della donna o per motivi medici

• 44 donne (5,1%) hanno partorito con l’ausilio della ventosa ostetrica

• 199 donne (22,5%) sono state sottoposte a taglio cesareo rispetto al 38% medio delle donne italiane

• La probabilità di una donna che non ha mai partorito, con feto in presentazione cefalica e a termine di una gravidanza singola, di essere sottoposta a taglio cesareo in travaglio è del 12,5% se il travaglio insorge spontaneamente e del 31,5 % se il travaglio è indotto. Nel caso abbia già partorito è del 1,9 % se il travaglio insorge spontaneamente e del 5,9 % se il travaglio è indotto

• Nell’82,3% delle donne non è stata praticata l’episiotomia • Più della metà delle donne precesarizzate ammesse al travaglio

hanno partorito per via vaginale • Solo l’1,5% dei neonati è stato trasferito presso una unità di terapia

intensiva neonatale • Alla dimissione il 78% dei neonati è allattato esclusivamente al

seno, il 13,2% con integrazione di latte artificiale, il 8,8% solo con latte artificiale

• La permanenza media in ospedale è stata di 2-3 giorni dopo un parto vaginale e di 3-4 giorni dopo un taglio cesareo

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CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA

Parti N

Singoli nati vivi 856

Singoli nati morti 0

Gemellari 4

Totale 860

Nati N

Nati vivi 864

Nati morti 0

Totale 864

Nelle prossime tabelle verranno descritti nel dettaglio le caratteristiche materne, la presenza di fattori di rischio, la modalità del parto e gli esiti neonatali di tutti i nati: nello specifico 860 parti e 864 nati . Nell’anno 2016 non abbiamo avuto mortalità neonatale precoce e morti endouterine.

DATI GENERALI

Insorgenza Gravidanza N %

Spontanea 845 98,3

Indotta con PMA 15 1,7

Totale 860 100

9

Provenienza N % Ginecologo curante interno 314 36,4

Ambulatorio gravidanza fisiologica

167 19,5

Ambulatorio medicina materno fetale

62 7,4

Consultorio 138 16 Strutture esterne 179 20,7

Totale 860 100

Corsi di accompagnamento alla nascita

N %

Corso presso nostra UO 223 26 Corso presso Consultori 43 5,1

Altro 46 5,3 NO 548 63,6

Totale 860 100

Tabella 1. ETA’ MATERNA

anni N %

10

Tabella 2. PARITA’

Complessivamente il 10,6 % delle donne ha nella propria storia uno o più pregressi tagli cesarei o interventi sull’utero .

Tabella 3. BMI pre-gravidico

Tabella 4. CITTADINANZA

Italiana 692 80,5%

Straniera 168 19,5%

Totale 860 100%

N %

Nullipara 379 44,1

Pluripara 390 45,3

Nullipara preTC 70 8,1

Pluripara preTC 21 2,5

Totale 860 100

BMI N %

Regolare < 25 643 74,7

Sovrappeso 25-29,9 168 19,6

Obesità moderata 30-39,9 46 5,3

Obesità grave > 40 3 0,3

Totale 860 100

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La presenza delle donne straniere è stabile rispetto allo scorso anno e agli anni precedenti. La nostra realtà è simile a quella complessiva italiana, mentre si discosta da quella della Lombardia dove la presenza della componente straniera in sala parto è intorno al 30% (CEDAP 2014). Nella tabella successiva sono analizzate le nazioni di provenienza delle nostre straniere.

NAZIONALITA’ STRANIERE (%)

Le aree geografiche di provenienza della nostra popolazione sono simili al dato italiano (CEDAP 2014) poichè le più rappresentate sono quelle dell’Africa e Unione Europea. Si discostano invece i dati relativi alle madri di origine asiatica e sudamericana (dati inversi).

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Tabelle 5 e 6. Peso e EG alla nascita

Esiste un limite di accesso alla nostra sala parto per gli alti prematuri: infatti accettiamo per il parto solo gravide con epoca gestazionale uguale o superiore a 34 settimane e con peso fetale alla nascita stimato ecograficamente di almeno 1800 g. Da tempo promuoviamo il trasferimento della gravida prima del parto (“trasferimento in utero”), rispetto a quello di un neonato gravemente prematuro dopo il parto. La presenza della guardia ostetrica, la guardia pediatrica e quella anestesiologica attive H24 sono in grado di garantire nella nostra struttura il parto sicuro per la madre e per il neonato, con tutta la sicurezza necessaria.

EG N %

< 34 1 0,1

34-34.6 2 0,2

35-36.6 24 2,8

37-41,2 795 92,5

≥ 41,3 38 4,4

Totale 860 100

grammi N %

13

Tabella 7. CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ALL’IMMISSIONE IN SALA PARTO- TRIAGE (%)

Al momento del ricovero in sala parto ogni donna gravida viene valutata in base all’anamnesi clinica generale, alla storia della gravidanza ed alle condizioni ostetriche presenti all’ammissione . Il tipo e le modalità di assistenza vengono organizzati in base agli eventuali fattori di rischio individuati: se al Triage d’ingresso non vengono evidenziati fattori di rischio dall’équipe medico-ostetrica (codice bianco) la gravida viene ammessa ad un percorso di sorveglianza con l’Ostetrica che in piena autonomia segue tutte le fasi del travaglio e parto, con una valutazione continua del livello di rischio. Nel caso in cui al Triage siano evidenziati uno o più fattori di rischio materno e/o fetale, anche lievi, la gravida viene ammessa a percorsi di assistenza in collaborazione con medico e ostetrica, e pronta disponibilità di pediatra e anestesista, con livelli di monitoraggio diversi in base al rischio presente (codice verde, codice giallo, codice rosso).

Nel 2016 all’ingresso in sala parto 413 sono state considerate fisiologiche, mentre in 447 si è evidenziato almeno un fattore di rischio.

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Tabella 8. FATTORI di RISCHIO al TRIAGE

Il termine rischio comprende situazioni cliniche molto disomogenee, sinteticamente riconducibili a tre sottogruppi : rischio per la madre, rischio per il feto, rischio per entrambi. Nella tabella 8 sono considerati ed elencati i rischi isolati, anche se in un ulteriore 10% del totale (88 casi) erano presenti più rischi associati (materno-fetali).

Tabella 9. MODALITA’ DEL PARTO

Rischio materno isolato

N Rischio fetale

isolato N

Pregressa chirurgia sull'utero

68 Gravidanze oltre

il termine 58

Ipertensione Preecl/Hellp

23 Oligoidramnios 47

Diabete materno 26 Prematurità 6

Epatopatia materna

16 PROM con

fattori di rischio 49

Placenta previa 1 IUGR 5 Gemellarità 4 Macrosomia 7

Miomi 1 Polidramnios 13 Altro 22 Altro 13

Totale 161 Totale 198

N %

Parto eutocico 617 71,7

Ventosa ostetrica 44 5,1

Taglio cesareo elettivo 94 11

Taglio cesareo in travaglio 99 11,5

TC fallimento induzione 6 0,7

Totale 860 100

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Tabella 9a. MODALITA’ DEL PARTO

Nelle gravidanze singole la possibilità di parto per via vaginale è stata complessivamente del 76,8 %, con il 5,1% di parti operativi con ventosa. Nelle gravidanze gemellari assistiamo il parto per via vaginale solo quando entrambi i feti sono in presentazione cefalica ed in assenza di patologie concomitanti. Quest’anno tale condizione non si è presentata in nessuno dei 4 casi.

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Tabella 10. MODALITA’ DEL PARTO per PARITA’

Tabella 11. MODALITA’ DEL PARTO PER EG

Tabella 12. MODALITA’ DEL PARTO PER PESO (g)

nullipara pluripara preTC

N % N % N %

Parto eutocico 237 62,5 356 91,3 19 20,8

POV 36 9,5 8 2 0 0

Taglio cesareo 106 28 26 6,7 72 79,2

Totale 379 100 390 100 91 100

4000 Totale

Parto eutocico 0 1 19 103 468 26 617 POV 0 0 1 5 36 2 44 TC in travaglio 0 1 7 27 58 6 99 TC elettivo 0 0 10 32 50 6 98 TC fall. induzione 0 0 1 0 5 0 6

Totale 0 2 38 167 617 40 864

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Le pazienti nullipare hanno un rischio aumentato di parti operativi, di TC elettivo e TC in travaglio. Rispetto alle gravide precesarizzate l’argomento verrà trattato nello specifico nelle tabelle 19 e 20. La prematurità ed il basso peso alla nascita aumentano il rischio di TC. Anche nelle gravidanze oltre il termine aumenta il rischio di TC in travaglio , soprattutto se la condizione è associata a riduzione di liquido amniotico. La condizione di macrosomia fetale (peso alla nascita superiore ai 4000 g) non associata a diabete non è correlata ad aumento di induzioni del travaglio, nè di tagli cesarei e comporta solo un modesto aumento dell’utilizzo di parti operativi con ventosa ostetrica. Diversamente i casi di diabete vengono gestiti con specifici protocolli ostetrici: infatti nei casi selezionati con diabete pregestazionale e gestazionale scompensato interveniamo con l' induzione del travaglio in accordo con i suggerimenti dei Centri di riferimento.

Tabella 13. MODALITA’ DEL PARTO DELLE 168 GRAVIDE

STRANIERE (%)

La modalità del parto delle 168 cittadine straniere è sostanzialmente sovrapponibile a quello delle italiane: anche per quanto riguarda i tagli cesarei. Questi dati contrastano con quelli italiani in cui la popolazione gravida italiana ha tassi di tagli cesarei superiore alla componente straniera ((36,8% vs 28 % CEDAP 2014).

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Tabella 14. MODALITA’ DEL PARTO IN BASE AI FATTORI DI RISCHIO(%)

Nelle condizioni di rischio per la presenza di patologie materne e/o fetali la possibilità di complicanze è maggiore. Per tale motivo il percorso assistenziale, anche in sala parto, deve prevedere un monitoraggio continuo, con competenze e risorse adeguate a ridurre le ulteriori complicanze e gli esiti avversi che possono derivarne.

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Tabella 15. INDICAZIONI PRINCIPALI AL TC IN TRAVAGLIO

La principale indicazione dei TC in travaglio è stata la presenza di anomalie della cardiotocografia: una migliore interpretazione dei tracciati cardiotocografici , l’introduzione dell’amnioinfusione durante il travaglio e, non ultimo, un utilizzo molto selettivo e controllato della perfusione ossitocica, hanno permesso una riduzione negli anni del numero di TC eseguiti per questa indicazione. L’applicazione di linee guida discusse e condivise da tutti gli operatori di sala parto, ha dato la possibilità inoltre di correggere in molti casi le distocie dinamiche e meccaniche del travaglio, mantenendo tassi di TC, per queste indicazioni, stabili negli ultimi anni.

N %

Anomalie della CTG 38 38,4

Distocia dinamica 22 22,2

Distocia meccanica 21 21,2

Presentazione anomala 10 10,1

PreTC/Isterotomia 4 4,1

DIPNI 1 1

altro 3 3

Totale 99 100

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TABELLA 16. INDICAZIONI TC ELETTIVO

*3 tocofobia,1indicazione neurochirurgica,1 indicazione proctologica, 1 epatopatia,1 incontinenza fecale da pregressa lac III, 1 pregressa miomectomia,1 HELLP con peggioramento dopo induzione, 1 sieroconversione da toxoplasmosi

La percentuale di TC elettivi è quella più suscettibile alle

indicazioni degli operatori esterni all’Unità Operativa ospedaliera e prevede politiche di prevenzione articolate e complesse sul territorio. La politica di ammissione al travaglio di prova delle precesarizzate, l’esecuzione del rivolgimento per manovre esterne nelle presentazioni anomale e la proscrizione delle indicazioni specialistiche non validate dalla letteratura, hanno portato ad un contenimento del tasso di TC inferiore alla media nazionale. E' comunque necessario un intervento culturale e di informazione su tutti gli operatori sanitari del territorio per diffondere una filosofia ed una visione unitaria del percorso nascita , il più precoce possibile al fine di evitare che un'informazione approssimativa o non corretta condizioni il vissuto e l'atteggiamento della gravida.

N %

PreTC 48 51.1

Presentazione anomale 25 26,7

Gemellarità 4 4,3

DIPNI 2 2,1

Anomalie della CTG 3 3,2

Placenta previa 1 1

IUGR con ARED 1 1

Altro* 10 10,6

Totale 94 100

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Tabella 17. CLASSIFICAZIONE dei TC sec. Robson

Per descrivere la nostra casistica abbiamo utlizzato la classificazione elaborata da M.S. Robson nel 2001 che individua dieci popolazioni mutualmente esclusive in base a sei caratteristiche ostetriche principali: parità, genere del parto (singola o gemellare), presentazione, modalità di insorgenza del travaglio, epoca gestazionale e pregresso TC. Questa classificazione consente di identificare le sottopopolazioni più rappresentate sia per numero sia per contributo al tasso totale del taglio cesareo e rende possibile anche una comparazione tra i risultati di un’ unità operativa e quelli di differenti unità operative. Per quanto la Classe 1, i nostri dati con il 12,5% sono simili al dato nazionale del 12.9% (CEDAP 2014).

Parti : 860 Tagli cesarei: 199 Classi di Robson

N° TC sul totale dei parti in ogni gruppo

Dimensione Relativa di ogni gruppo %

Tasso di TC in ogni gruppo %

Contributo Dato da ogni gruppo al tasso totale di TC %

1) nullipare, singolo, cefalico, ≥37 sg, travaglio spontaneo 27/215 25 12,5 13,5 2a) nullipare,singolo,cefalico, ≥37 sg, travaglio indotto 42/133 15,4 31,5 21.1 2b) nullipare,singolo,cefalico, ≥37 sg, TC elettivo 6/6 0,7 100 3 3)pluripare (esluso preTC), singolo, cefalico, ≥37 sg, travaglio spontaneo 4/252 29,3 1,9 2,5 4a)pluripare (esluso preTC), singolo, cefalico,37≥ sg, travaglio indotto 7/119 13,8 5,9 3,4 4b)pluripare (esluso pre-TC), singolo, cefalico,3≥7 sg, TC elettivo 3/3 0,3 100 1,5 5) pregresso TC, singolo, cefalico, ≥37 sg 68/87 10,1 77 34,1 6) nullipare, singolo, podalico 23/23 2,7 100 11,4 7) pluripare (incluso pre-TC), singolo, podalico 10/10 1,2 100 5 8) gravidanze multiple (incluso pre-TC) 4/4 0,5 100 2 9) situazioni non longitudinali (incluso pre-TC) 1/1 0,2 100 0,5 10) singolo, cefalico

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Tabella 18. TAGLIO CESAREO D’EMERGENZA “CODICE ROSSO”

La nostra sala parto possiede una sala operatoria dedicata nel blocco delle sale parto e dal 2010 un percorso per l’attivazione di un cesareo d’emergenza in “codice rosso” per tutte quelle situazioni che mettano a rischio la vita feto-neonatale o materna (per es. distacco di placenta, prolasso di funicolo, bradicardia fetale persistente, rottura d’utero ecc). Tale organizzazione permette l’estrazione del feto nella maggior parte dei casi entro i 15 min (DDI = Decision to Delivery Interval). In questi anni abbiamo eseguito più di 100 TC in codice rosso con complicanze chirurgiche molto basse e sovrappinibili ai TC eseguiti in elezione. Nelle tabelle successive i dati riferiti al 2016 .

N %

Parti 2016 860

DDI TC d’emergenza 20 2,3

DDI TC d’emergenza N %

23

Tabella 19. TRAVAGLIO DI PARTO NELLE PRECESARIZZATE

Abbiamo avuto 91 gravide con pregressa isterotomia : di queste 4 appartenevano alle classi VII Robson , 2 avevano più di 2 pregressi TC e per questo motivo sono state escluse dalla possibilità di un travaglio di prova. La tabella 19 mostra che nella nostra sala parto le donne precesarizzate ammesse al travaglio hanno avuto la possibilità di un parto vaginale nel 54,3% , confermando le indicazioni già espresse dalla letteratura. Un pregresso TC infatti, pur comportando un modesto aumento del rischio in travaglio, non costituisce una controindicazione assoluta ad un tentativo di travaglio finalizzato ad un parto vaginale. Il timore principale che caratterizza questi travagli è quello di una possibile rottura d’utero, evento che nei trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza dello 0.3%-0.8%, nei casi di pregressa incisione bassa-trasversale del segmento uterino. Questo complicanza può occorrere anche in parti vaginali senza pregressa isterotomia, anche se in questo casi la frequenza descritta è molto più bassa (0.1% - 0.2%). Per questo possibile rischio l’équipe ostetrica valuta attentamente la storia clinica della paziente precesarizzata che desidera accedere al travaglio ed esclude la presenza di condizioni che controindichino il tentativo di travaglio per un parto vaginale. Una condizione fondamentale per offrire

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questa opportunità alle gravide precesarizzate è la possibilità in caso di complicanza di effettuare rapidamente un taglio cesareo. Nella nostra Sala Parto esiste una procedura da attivare in corso di situazioni critiche , come la rottura d’utero, per l’espletamento in tempi brevissimi di un taglio cesareo d’emergenza (tabella 18). Non esistono controindicazioni specifiche nelle gravide precesarizzate per l’attuazione di un’analgesia epidurale in travaglio.

Tabella 20. MODALITADI PARTO NELLE

PRECESARIZZATE 2007-2016(%)

Nella tabella 20 sono descritte le modalità complessive di travaglio nelle precesarizzate negli ultimi anni , comprendendo sia il gruppo che ripete elettivamente il TC, sia il gruppo che accede al travaglio di prova. Per quanto riguarda questo gruppo di gravide che è rappresenta la classe 5 di Robson , i nostri dati sono superiori alla media nazionale per quanto riguarda il gruppo di precesarizzate che partoriscono con parto vaginale che è del 21,8% vs il 14,1% italiano ma peggiori quest’anno dei dati della Lombardia (24,4% CEDAP 2014).

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Tabella 21. MODALITA’ INSORGENZA TRAVAGLIO (esclusi 94 TC elettivi )

Esistono alcune condizioni cliniche che, qualora si prolunghino nel tempo, possono comportare un rischio aumentato di morbosità e mortalità materno-fetale. Per tale motivo in questi casi è suggerita l’induzione del travaglio di parto con tempi e modalità legati alla preparazione della cervice uterina materna. Quest’anno abbiamo indotto il travaglio nel 29% delle gravide (222 casi). Il dato è lievemente superiore al dato Regionale del 25,4% (CEDAP 2014) . In più della metà dei casi sono state usate prostaglandine sintetiche con preparazione vaginale. Da cinque anni nelle condizioni cervicali sfavorevoli, o in situazioni ostetriche in cui l’utilizzo di terapia medica aumenta il rischio (precesarizzate), in base a consolidate segnalazioni della letteratura abbiamo introdotto l’induzione meccanica con palloncino. Nei casi in cui è stato utilizzato non abbiamo avuto fallimenti d’induzione ed il tasso di TC in travaglio è sovrapponibile agli altri casi. Non abbiamo avuto nessun caso di infezione. Nella tabella 23 sono indicate le indicazioni più importanti per l’induzione del travaglio.

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Tabella 22. MODALITA’ DI INDUZIONE (N°)

Il tasso di fallimento di questa procedura è basso: solo in 6 pazienti di tutte le 222 induzioni (2,7 %) è stato deciso l’abbandono della procedura ed effettuato un taglio cesareo per fallimento induzione.

Tabella 23. INDICAZIONI ALL’INDUZIONE

N° %

Oligoidramnios 52 23,5

Prom con f. rischio 45 20,3

OT 33 14,8

Diabete 29 13

Patologia ipertensiva 20 9

Epatopatia 17 7,7

Polidramnios 13 5,8

IUGR 7 3,2

Prodromi protratti 6 2,7

Totale 222 100

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Tabella 24. INDUZIONE E PARITA’ esclusi 94 TC elettivi

Tabella 25. INDUZIONE E MODALITA’DEL PARTO esclusi 94 TC elettivi

Tabella 26. USO DI OSSITOCINA esclusi 94 TC elettivi

Travaglio spontaneo indotto N % N % N Parto eutocico 450 82,7 167 75,3 617 Ventosa ostetrica 31 5,7 13 5,8 44 Taglio cesareo 63 11,6 42 18,9 105 Totale 544 100 222 100 766

Travaglio Spontaneo Indotto totale N % N % N % Nullipare 246 68,7 112 31,3 358 100 Pluripare 266 71,5 106 28,5 372 100 preTC 32 88,8 4 11,2 36 100 Totale 544 71 222 29 766 100

Ossitocina nullipara pluripara preTC N % N % N % Per induzione 4 11,5 4 1,2 0 0 Per distocia 70 20,1 35 9,2 5 12 no 273 68,4 338 89,6 37 88 Totale 347 100 377 100 42 100

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PROCEDURE IN TRAVAGLIO

Tabella 26 a. USO DI OSSITOCINA IN TRAVAGLIO per la correzione della distocia dinamica La correzione delle anomalie di progressione del travaglio negli ultimi anni è stata sostanzialmente rivalutata, nei tempi e nelle modalità.Dati recenti infatti, consolidati dall’esperienza nazionale ed internazionale, riconoscono che la velocità di progressione del travaglio è sostanzialmente più lenta rispetto al passato e rendono obsolete le curve di dilatazione cervicometrica precedentemente utilizzate. L’ossitocina, che impieghiamo nella correzione della distocia dinamica è un farmaco che, qualora utilizzato in eccesso o senza una valutazione complessiva del quadro, è frequentemente concausa di esiti perinatali avversi. Per tale motivo abbiamo introdotto criteri molto selettivi di utilizzo dell’ossitocina dimezzandone in quattro anni il suo utilizzo, mantenendo alterato nel tempo la percentuale di tagli cesarei per distocia e riducendo così i rischi perinatali.

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Tabella 27. TRAVAGLI E PARTI IN VASCA

Negli ultimi 15 anni più di 2000 donne hanno scelto di affrontare il travaglio in vasca e, poco meno della metà, ha completato il parto con l'espulsione del bambino in acqua. Il parto in acqua prevede un’approfondita conoscenza della fisiologia di questo evento ed il suo rispetto nella modalità di assistenza, che differisce da quella tradizionale. Dobbiamo nello stesso tempo essere in grado di riconoscere tempestivamente, mediante una specifica semeiotica poco invasiva, le eventuali complicanze e gestirle in modo efficace. Le modalità di accesso e di conduzione del parto in acqua sono caratterizzate da un preciso protocollo di assistenza, basato sui dati della letteratura internazionale, alimentato dal confronto con i centri italiani più autorevoli e modificato nel tempo secondo la nostra esperienza. L’esperienza più che decennale per l’assistenza al parto in vasca del nostro Punto Nascita ci permette di poter garantire con la massima sicurezza, il benessere feto-neonatale e la soddisfazione materna per l’esperienza del parto in acqua in cui crediamo.

N %

Travaglio in vasca 1333 10

Parto in vasca 804 6

30

Tabella 28. MODALITA' DI ANALGESIA(%) (esclusi 94 TC elettivi)

Tabella 29. TIPO di ANALGESIA

E MODALITA’ PARTO (%) (esclusi 94 TC elettivi)

Tabella 30. INSORGENZA TRAVAGLIO

E TIPO di ANALGESIA (%)

PV VO TC tr Tot

Nessuna analgesia 88,1 3,9 8 100

Rilassamento in vasca 98,1 1,9* 0 100

epidurale 71,4 8,2 20,4 100

spontaneo indotto

No epidurale 65,1 31,1

Epidurale 34,9 68,9

Totale 100 100

31

Nel 2016 sono state eseguite 328 analgesie epidurali in travaglio di parto (42,8%) a cui vanno aggiunte quelle eseguite per le pazienti con interruzione terapeutica della gravidanza del II trimestre. L’unico caso di VO del gruppo vasca* è stato eseguito su una gravida che ha beneficiato del rilassamento in acqua e che poi hanno proseguito il travaglio fuori per comparsa di distocia dinamica. Dal mese di luglio 2009 abbiamo la possibilità dell'analgesia epidurale per tutte le donne che la richiedono, con la presenza continua dell'anestesista di guardia nelle 24 ore. Quando invece l’analgesia viene richiesta dall’équipe ostetrica per indicazione clinica, sono state privilegiate alcune condizioni come i casi di induzione farmacologica del travaglio, di precedente intervento di taglio cesareo e nel caso di pazienti minorenni. L’70 % delle donne che hanno richiesto l’analgesia sono nullipare . Per questa selezione il rischio di parti operativi con ventosa e di taglio cesareo in travaglio nelle gravide con analgesia è comunque superiore rispetto alla popolazione generale.

Tabella 31. SECONDO STADIO * min

Anche i nostri dati (tabella 31)confermano come l’utilizzo di analgesia peridurale allunghi in modo significativo la durata del II stadio del travaglio (periodo espulsivo).

Durata media ± DS*

Nessuna analgesia 33,6 ± 32,6 Rilassamento vasca 46 ± 35,8 Epidurale 74,2 ± 61,5

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Tabella 32. POSIZIONI DEL PARTO

Durante il travaglio privilegiamo le posizioni libere della donna per un maggior controllo del dolore e un migliore scambio ematico materno-fetale. Anche al parto è stata ridotta ulteriormente rispetto ai tre anni precedenti la posizione litotomica ( donna in posizione supina con gli arti inferiori sui gambali) che riguarda solo il 12 % delle partorienti, suggerendo le posizioni libere più favorevoli. Tutto ciò è stato possibile anche per la migliorata possibilità di movimento della donna in seguito alle nuove tecniche di analgesia epidurale, che permettono la mobilizzazione.

Tabella 33. ESITI PERINEALI dopo PARTO

VAGINALE (esclusi TC)

N %

Perineo integro 184 27,8

Lacerazione I / ninfo 165 25

Lacerazione II 192 29

Lacerazione III 3 0,5

Lacerazione IV 0 0

E.paramediana 117 17,7

Totale 661 100

33

Il 27,8 % delle donne dopo il parto hanno avuto un perineo integro. Complessivamente più del 50% delle donne ha riportato al massimo una lacerazione di primo grado grazie alla buona assistenza in periodo espulsivo. L’episiotomia viene eseguita solo su indicazione specifica nel 17,7%

Tabella 34. SECONDAMENTO nei parti vaginali

Tabella 35. PERDITA EMATICA E

MODALITA’ DEL PARTO (ml)

Quest’anno si è verificato solo un caso di grave emorragia del post-partum. Nella gestione di questa grave complicanza materna seguiamo un protocollo con le indicazioni delle maggiori società scientifiche con trattamento prima farmacologico e successivamente chirurgico. Da circa 5 anni nei casi di gravi emorragie abbiamo la pronta disponibilità dell’équipe di radiologia interventista del nostro ospedale per l’embolizzazione delle arterie uterine.

N % PE % VO % TCe % TC tr % Tci %

2500 1 0,1 0,2 0 0,0 0 0

Totale 860 100 100 100 100 100 100

N %

Spontaneo 639 96,7

Dopo ox intrafunicolare 15 2,3

Manuale 7 1

Totale 661 100

34

Tabella 36. POST-PARTUM

Tabella 37. PUERPERIO

N %

Fisiologico 815 94,8

Atonia 31 3,6

Ematoma 2 0,2

Ipertensione 5 0,6

Revisione cavità uterina 4 0,5

Tamponamento uterino RUSH 1 0,1

Embolizzazione uterina 1 0,1

Sutura emostatica 1 0,1

Totale 860 100

N %

Fisiologico 816 94,9

Ipertensione 11 1,3

Anemia hb

35

Tabella 38. PUNTEGGIO DI APGAR A 5 MINUTI

Tabella 39. EQUILIBRIO ACIDO/BASE

SU FUNICOLO ALLA NASCITA

L’equilibrio acido-base eseguito sul sangue prelevato dall’arteria del cordone ombelicale alla nascita è l’indicatore più sensibile delle condizioni cliniche/metaboliche del neonato. Tale prelievo di controllo è stato eseguito nell’97,1 % dei parti, escludendo le condizioni in cui non è stato possibile eseguire l’analisi per campione insufficiente o difficoltà alla calibrazione dell’apparecchio (25 prelievi). Il 78,8 % dei nati con pH ha mostrato un quadro di normale equilibrio acido-base, il 14,9% uno stato di preacidosi corretto alla nascita. Solo 2 dei nostri neonati hanno mostrato un quadro di acidosi fetale alla nascita.

N %

pH 7.20 681 78,8

Non eseguito o abortito 25 2,9

Totale 864 100

N %

36

Tabella 39. ALLATTAMENTO alla dimissione

Tabella 40. NATI TRASFERITI su 864 nati vivi

Se un neonato dopo il parto ha bisogno di assistenza continuata (ricovero) presso un centro di Patologia Neonatale viene trasferito con precise modalità presso la struttura più adeguata. Nel 2016 abbiamo avuto solo 14 bambini trasferiti dopo il parto (1,5%) di cui 4 presso la Patologia Neonatale degli HPG23 di Bergamo, mentre i restanti 10 presso la Patologia Neonatale dell'Ospedale Bolognini di Seriate.

N %

Non trasferiti 850 98,5

Trasferiti NICU Seriate 10 1,1

Trasferiti NICU Bergamo 4 0,4

Totale 864 100

N %

Esclusivo al seno 674 78,0

Misto 114 13,2

Artificiale 76 8,8

Totale 864 100

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Tabella 41. MORTALITA’PERINATALE Nel 2016 non abbiamo avuto nessun caso di morte perinatale. La mortalità perinatale è un evento chiamato “sentinella” che richiede un percorso di audit per riconoscere le cause primarie e l’ evitabilità dell’evento. E’ un indicatore importante della qualità complessiva dell’assistenza al parto, all’organizzazione del percorso nascita, del trasporto in utero e del neonato e della qualità di assistenza intensiva neonatale. Secondo la Legislazione taliana si definisce mortalità perinatale quella che interessa un feto partorito senza segno di vita dopo il 180° giorno di amenorrea (> 25,4 sg) senza che abbia respirato al momento del parto. Secondo l’OMS il feto partorito senza segno di vita a partire dalla 22.0 sg e/o con peso ≥ 500g. La mortalità perinatale comprende quindi sia le morti endouterine, sia le morti intrapartum spontanee, anche di feti malformati.

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DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA

Da 16 anni la nostra UO di Ostetricia offre un servizio di Diagnosi Prenatale invasiva e non invasiva a cui possono accedere le gravide a rischio per età e le gravide a rischio attuale o anamnestico (test di screening del I-II trimestre a rischio aumentato, sospetto di malformazione o precedente figlio affetto da anomalia cromosomica). Nella figura successiva il numero di procedure per anno dal 2001 al 2016.

Figura 1. N° PROCEDURE INVASIVE per ANNO

Nel corso degli anni è cambiato il rapporto tra le due metodiche invasive con un progressivo aumento della richiesta di villocentesi, che passa da un 15% nel 2001 ad un 62 % nel 2016 (fig 2).

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Figura 2. VILLOCENTESI ed AMNIOCENTESI(%)

Tabella 1. COMPLICANZE DPI 2001-2015

I tassi complessivi di compli canze maggiori, come l’aborto, e di complicanze minori, come sanguinamenti vaginali o transitorie perdite di liquido amniotico sono sovrapponibili a quelle descritte in letteratura.

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Figura 3. PERDITE POST_PROCEDURA dopo VILLOCENTESI (2001-2016

Come in ogni procedura chirurgica, in numero delle complicanze è inversamente proporzionale all’esperienza degli operatori. L’aumento del numero di villocentesi eseguite nel corso degli anni ha comportato un decremento significativo del numero di perdite post-procedura . Infatti dal primo quadriennio al terzo si è più che dimezzato, passando dal 2,6 all' 1%.

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Figura 4. INDICAZIONI ALLA DIAGNOSI PRENATALE INVASIVA (2001-2016)

Rispetto alle indicazioni per la diagnosi prenatale invasiva , l’invio per un rischio pregresso si è mantenuto stabile intorno al 4%. Con l’introduzione dello screening con il Test combinato e la Ricerca del fDNA nel circolo materno del primo trimestre, si stanno modificando in senso opposto le altre due indicazioni, con una riduzione dell’indicazione età materna in favore del rischio attuale, la cui indicazione è più che raddoppiata negli ultimi 4 anni (35 % dell’indicazione al test invasivo).

0%

13,333%

26,667%

40%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20160

25

50

75

100

3,75 6

10

5,5

1215

11,5

16,4

20

28

35

% r

isch

io a

ttua

le

% r

isch

io p

regr

esso

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tà