Un’offerta qualitativa in una metodica in via di sviluppo

Angelo Vacchio Lavoro di diploma 2010

Scuola Superiore Medico Tecnica Locarno

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ABSTRACT

Il presente progetto nasce dalla necessità di migliorare l’informazione e la preparazione per l’esame di Colonscopia virtuale, metodica introdotta da qualche anno nel Servizio di radiologia dell’Ospedale Regionale “La Carità” di Locarno in cui svolgo la formazione pratica. Parallelamente, si voleva elaborare uno strumento di valutazione e monitoraggio della qualità dell’informazione data e della conseguente preparazione all’esame. Questi dati, che verranno campionati regolarmente, serviranno a migliorare continuamente il servizio offerto.

Gli obiettivi che mi sono posto per la realizzazione di questo lavoro sono quindi:

creare, per l’utenza sottoposta a colonscopia virtuale, una brochure informativa con tutte le informazioni necessarie alla comprensione e preparazione all’esame

verificare la procedura di preparazione all’esame esistente e adeguarla alle caratteristiche dell’utenza

avere a disposizione gli strumenti necessari per poter in futuro monitorare l’efficacia delle attività svolte

Per raggiungere tali obiettivi ho innanzitutto condotto uno studio su un campione di 10 pazienti sottoposti all’esame di Colonscopia virtuale, i quali erano stati informati e preparati con le procedure attualmente in uso nel Servizio.

Tramite un questionario ho potuto raccogliere dati che mi hanno permesso di comprendere meglio il bisogno di informazione dei pazienti. Inoltre ho potuto verificare, tramite delle tabelle di valutazione da sottoporre al Radiologo che effettua la diagnosi, che il grado di preparazione all’esame, fondamentale per una buona riuscita dello stesso, in generale è buono e compatibile con le ultime evoluzioni nell’ambito di questa metodica di indagine.

I due sistemi di raccolta dati da me elaborati ed utilizzati per questo studio, serviranno anche in futuro come indicatori di qualità nell’ottica di un continuo miglioramento delle prestazioni erogate.

Inoltre il bisogno di informazione emerso intervistando i pazienti ha confermato la necessità di produrre una brochure contenente tutte le indicazioni necessarie alla comprensione e preparazione all’esame. Questo documento verrà presto stampato e quindi distribuito ai pazienti che si devono sottoporre alla Colonscopia virtuale e verrà messo a disposizione dei reparti e studi medici che inviano pazienti al nostro Servizio.

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Indice

1. INTRODUZIONE ............................................................................................................. 4

1.1 SCELTA DELLA TEMATICA E MOTIVAZIONI ......................................................................... 4

1.2 SERVIZIO DI RADIOLOGIA ................................................................................................ 5

1.2.1 Struttura ........................................................................................................................................... 5

1.2.2 Risorse tecnologiche ........................................................................................................................ 5

1.2.3 Offerta erogata ................................................................................................................................. 6

1.3 IL MIO RUOLO PROFESSIONALE ....................................................................................... 6

1.4 GIUSTIFICAZIONE .......................................................................................................... 7

2. OBIETTIVI E STRATEGIA .............................................................................................. 8

2.1 OBIETTIVI ..................................................................................................................... 8

2.2 ATTIVITÀ SPECIFICHE ..................................................................................................... 8

2.3 STRATEGIA PROGETTUALE ............................................................................................. 9

3. QUADRO TEORICO...................................................................................................... 10

3.1 CARCINOMA COLORETTALE .......................................................................................... 10

3.1.1 Epidemiologia ................................................................................................................................ 10

3.1.2 Programmi di screening ................................................................................................................. 11

3.1.3 Diagnosi e patologia ...................................................................................................................... 13

3.2 COLONSCOPIA VIRTUALE TECNICA DI ESAME .................................................................. 15

3.2.1 Pulizia intestinale ........................................................................................................................... 15

3.2.2 Distensione del colon ..................................................................................................................... 16

3.2.3 Metodica di acquisizione e di postprocessing................................................................................ 17

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4. MATERIALI E METODI ................................................................................................. 23

4.1 DIVISIONE GRUPPI OMOGENEI....................................................................................... 23

4.2 ASSUNZIONE MEZZO DI CONTRASTO .............................................................................. 26

4.3 PREPARAZIONE INTESTINALE ........................................................................................ 27

4.5 INDICATORI DISTENSIONE COLON .................................................................................. 29

5. RISULTATI .................................................................................................................... 30

5.1 RISULTATI QUESTIONARIO ............................................................................................ 30

5.1.1 Analisi questionario ........................................................................................................................ 31

5.2 RISULTATI TABELLE ..................................................................................................... 36

5.2.1 Analisi tabelle ................................................................................................................................. 37

5.3 BROCHURE INFORMATIVA............................................................................................. 41

6. CONCLUSIONI .............................................................................................................. 42

7. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 44

8. ALLEGATI ..................................................................................................................... 46

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1. INTRODUZIONE

1.1 Scelta della tematica e motivazioni

La scelta di dedicare questo progetto alla colonscopia virtuale, nasce dall’esigenza interna del reparto di implementare questa metodica di esame all’utenza. Ho inoltre nutrito un forte interesse personale verso questo esame diagnostico. La colonscopia virtuale è una recente metodica di valutazione diagnostica del colon resa possibile dallo sviluppo della tomografia assiale computerizzata. Per un’ottimale riuscita dal profilo diagnostico è fondamentale l’adeguata pulizia intestinale. È necessario rimuovere dal colon eventuali residui fecali i quali rendono difficoltosa la diagnosi del viscere in quanto potrebbero creare falsi positivi. Elemento in seguito determinante ai fini dell’esame è un accurata distensione delle pareti del colon favorita dall’insufflazione di CO2 mediante una sonda rettale. Le immagini ottenute vengono successivamente elaborate da un software dedicato che consente la ricostruzione del colon in 2 – 3 dimensioni con la possibilità da parte del medico radiologo di studiarlo navigando virtualmente al suo interno. Attualmente all’ospedale regionale di Locarno siamo confrontati con lo sviluppo di questa metodica che ha ormai interamente sostituito l’esecuzione del clisma opaco. L’accuratezza di questo esame permette di individuare a fini preventivi eventuali lesioni parietali del colon potenzialmente di natura oncologica. L’esame in questione non si pone lo scopo di sostituire interamente l’endoscopia tradizionale ma può essere sicuramente di supporto nell’identificazione di eventuali patologie del colon. Vorrei dunque evidenziare nell’ambito delle patologie colo rettali l’importanza di collaborazione tra radiologia ed endoscopia con l’indubbio vantaggio a favore del paziente.

Mi soffermerei ora nell’importanza che riveste la patologia del tumore maligno del colon retto (CCR) in Svizzera e più specificatamente in Ticino. Per quanto riguarda l’intero territorio elvetico la diffusione dell’adenocarcinoma del colon ricopre il terzo posto dei tumori più frequenti in Svizzera mentre è al secondo posto nella statistica dei decessi provocati dai tumori.1 Andando inoltre ad analizzare le statistiche a livello cantonale si può discriminare la patologia secondo il sesso. Per gli uomini il tumore colo rettale è il terzo più diffuso seguito dalle neoplasie polmonari e prostata. Mentre nel sesso femminile ricopre la seconda posizione come tasso di incidenza risultando inferiore come localizzazione solo al seno2. La ricerca di questi dati ha rinforzato la mia scelta di sviluppare la tematica della colonscopia virtuale, metodica che tra l’altro non ha ancora preso piede a livello cantonale. Sarà mio compito tramite la stesura di questo lavoro sviluppare e perfezionare un protocollo di svolgimento dell’esame così come un supporto informativo per il paziente.

1 http://www.swisscancer.ch/darmkrebs_nie/pdf/stat_informationen_i.pdf 2 http://www.ti.ch/DSS/DSP/SezS/UffPVS/statistiche/.../1.3.13_IncidenzaTumori.pdf

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Il raggiungimento di questi obiettivi dovrà essere poi monitorato con degli indicatori qualitativi. L’obiettivo finale sarà quello di poter riuscire ad implementare l’offerta diagnostica grazie a standard qualitativi efficaci.

1.2 Servizio di radiologia

Il servizio di radiologia dell’ospedale la Carità di Locarno dispone di un ampia gamma di prestazioni erogate al paziente assicurando la propria attività nell’arco delle 24 ore. Il personale interno è composto da 22 collaboratori così divisi: 4 medici radiologi, 12 tecnici di radiologia medica, 4 allievi tecnici di radiologia medica e 2 segretarie. L’utenza che fa capo ai nostri servizi si suddivide in pazienti degenti, ambulanti e in regime d’urgenza (Pronto soccorso).

1.2.1 Struttura

Il servizio di radiologia dispone di:

2 sale per esami radiologici speciali ed interventistici

2 sale ecografiche

2 sale di refertazione medica

1 sala per radiologia convenzionale

1 sala per esami di tomografia computerizzata

1 sala per esami mammografici

1 sala rapporti

1 ufficio d’accettazione e segretariato

1 sala d’aspetto

1.2.2 Risorse tecnologiche

Il servizio offre le seguenti tecnologie:

3 ecografi multi sonda

1 apparecchio radiogeno multifunzionale

1 angiografo

2 apparecchi radiogeni pensili

1 apparecchio radiogeno trasportabile

1 mammografo

1 tomografo computerizzato

1 applicativo per la gestione delle informazioni radiologiche (RIS)

1 applicativo per l’archiviazione delle immagini radiologiche (PACS)

4 stazioni di refertazione

1 postazione dedicata al post-processing con software dedicati

3 lettori per la lettura degli schermi ai fosfori

1 stampante di immagini radiologiche

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1 robot per il trasferimento dei dati radiologici su supporto ottico

1.2.3 Offerta erogata

settori di offerta:

Imaging radiologico dello scheletro, torace e addome

Imaging radiologico esplorativo, funzionale e studi articolari

Imaging mammografico

Imaging radiologico funzionale dell’apparato digerente, urogenitale e vascolare

Tomografia computerizzata di tutti i distretti anatomici con annesso studi vascolari

Studi ecografici addominali, tessuti molli, vascolari, articolari

Procedure diagnostiche invasive, biopsie, punzioni, posa drenaggi

Procedure terapeutiche invasive articolari e spinali

1.3 Il mio ruolo professionale

La professione di tecnico di radiologia fa parte delle professioni medico sanitarie e medico terapeutiche. Vi sono tre campi di attività principali nei quali il tecnico di radiologia medica opera: radiologia diagnostica, medicina nucleare e radio-oncologia. Il TRM svolge la sua attività in qualsiasi ambito che prevede l’utilizzo di sorgenti radiologiche a fini diagnostici o terapeutici secondo prescrizioni mediche. Nell’ambito della sua attività egli si avvale del supporto di apparecchiature ad alta tecnologia le quali permettono la formazione di immagini diagnostiche oppure l’erogazione di prestazioni terapeutiche mediante metodiche che impiegano radiazioni. Il ciclo formativo dura 3 anni nei quali si approfondiscono i tre campi principali di attività elencati sopra. La formazione prevede periodi di teoria scolastica alternati a periodi di pratica formativa presso le varie strutture sanitarie cantonali. Nei periodi di pratica si viene assistiti e seguiti da una figura specializzata del reparto la quale ha il compito di verificare che le nozioni e gli insegnamenti vengano acquisiti. L’allievo deve dunque in questi tre anni di formazione pratica acquisire le necessarie competenze come previsto nel piano quadro per il ciclo di formazione di tecnico di radiologia medica3.

3 http://www.locarno.ssmt.ch/Area%20download/UFFT%20PIANO%20QUADRO%20TRM%20SSS.pdf

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1.4 Giustificazione

La decisione di affrontare questo tematica è nata nel reparto in cui svolgo lo stage formativo. Dopo essermi consultato con la persona di riferimento e con il primario di radiologia si è discusso sul bisogno di voler aumentare l’offerta diagnostica di colonscopia virtuale. Il problema principale che ha finora impedito di offrire all’utenza in modo regolare questa metodica d’esame è stato quello di non avere attualmente un programma organizzativo ben definito e codificato. Pertanto si è deciso di raccogliere il materiale in possesso e di rielaborarlo definendo delle procedure per pazienti sottoposti a colonscopia virtuale con annessi degli indicatori di veridicità ed efficacia sull’esame diagnostico proposto.

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2. OBIETTIVI E STRATEGIA

Per implementare l’offerta diagnostica e garantire un servizio qualitativamente elevato, intendo con questo progetto stilare un programma organizzativo procedurale correlato alle caratteristiche dei pazienti che si sottoporranno al percorso diagnostico di colonscopia virtuale.

2.1 Obiettivi

A. Creare, per l’utenza sottoposta a colonscopia virtuale, una brochure informativa con tutte le informazioni necessarie alla comprensione e preparazione all’esame.

B. Verificare la procedura di preparazione all’esame esistente e adeguarla alle caratteristiche dell’utenza.

C. Avere a disposizione gli strumenti necessari per poter in futuro monitorare l’efficacia delle attività svolte.

2.2 Attività specifiche

A1. Attività: analizzare la procedura attuale di preparazione intestinale e il quadro teorico di riferimento.

A2. Attività: raccogliere dati tramite questionario dedicato al paziente.

A3. Attività: creare una brochure informativa rivolta al paziente.

B1. Attività: ricercare le evidenze scientifiche in riferimento al quadro teorico.

B2. Attività: suddividere in gruppi omogenei l’utenza di riferimento

C1. Attività: introdurre indicatori per operatore sanitario e rispettivamente medico radiologo per raccolta dati.

C2. Attività: individuare un sistema di verifica monitoraggio sull’efficacia della preparazione intestinale e della procedura di distensione.

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2.3 Strategia progettuale

Il progetto ha comportato lo sviluppo di tre obiettivi principali. La verifica del loro raggiungimento ha necessitato l’ausilio di indicatori di risultato. Questi ultimi rendono validante e scientifico il progetto. Per la nascita di questo progetto è stata determinante l’individuazione della problematica ovvero l’esigenza di implementare un’offerta diagnostica sanitaria. Al fine di poter realizzare questo progetto ho stilato delle fasi progettuali con l’ausilio di mezzi quali: la raccolta di evidenze scientifiche e la stretta collaborazione con il personale interno e con i pazienti. In fase di bozza progettuale sono emersi alcuni potenziali ostacoli potenzialmente in grado di mettere a rischio la realizzazione del progetto. L’ostacolo principale riscontrato nello sviluppo di questo lavoro è stato quello di riuscire ad ottenere un numero sufficiente di dati. Nel corso di questo anno sono comunque riuscito ad ottenere un numero sufficiente di informazioni, nonostante, come detto, questa offerta diagnostica stenti ancora a decollare. Il mio augurio è che questo lavoro possa contribuire a far conoscere la metodica all’utenza e di conseguenza aumentarne l’impiego. Questo progetto sarà dunque utile in un’ottica di continuo miglioramento.

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3. QUADRO TEORICO

3.1 Carcinoma colorettale

3.1.1 Epidemiologia

Il carcinoma del colon retto é una patologia ad elevata frequenza che comprende le neoplasie del colon, del retto, della giunzione retto-sigmoidea e dell’ano. Gli studi epidemiologici più recenti evidenziano come lo sviluppo di questa forma tumorale sia legato a fattori sia ambientali che genetici. A livello mondiale l’incidenza di questa patologia è nettamente maggiore nell’Europa nord-occidentale, nord America e Australia rispetto ad incidenze dieci volte minori nei paesi in via di sviluppo in particolare Africa e Asia. Presumibilmente ciò è dovuto alle diverse abitudini di vita che le varie realtà mondiali presentano quali dieta, esercizio fisico e diversa suscettibilità genetica. Nell’Europa comunitaria il cancro del colon retto risulta essere al terzo posto come incidenza negli uomini con 150.000 casi all’anno. Nel sesso femminile è al secondo posto come incidenza con 130.000 casi all’anno superato unicamente dai tumori al seno4. Andando ad analizzare i dati riguardanti l’incidenza in ambito nazionale si può concretamente affermare che il cancro del colon è al terzo posto tra i tipi di tumori più frequenti in Svizzera. Mentre per quanto riguarda la mortalità il tumore del colon occupa la seconda posizione tra le cause di decessi di tumore. Annualmente in Svizzera questo tipo di tumore viene diagnosticato mediamente a 4000 persone e circa 1600 persone perdono la vita a causa di questa patologia. Per quanto riguarda l’andamento dell’incidenza rispetto all’età questa segue la curva tipica della maggioranza delle neoplasie. L’incremento di incidenza tende a crescere con l’aumento dell’età. Come dimostra il grafico sottostante (figura 1.) l’incidenza di malattia è molto bassa nelle età comprese tra gli 0-49 anni. Nella fascia di età tra i 50-69 anni l’incidenza aumenta considerevolmente. L’incremento massimo della patologia risulta avvenire dopo i 70 anni.

Figura 1

4 Ferlay J, Bray F, Pisani P et al GLOBOCAN (2002) Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base, No.5 version 2.0. IARC Press, Lyon, 2004.

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Analogamente per il tasso di decessi come dimostra il grafico a seguire (figura 2.) le morti aumentano in modo crescente in concomitanza con l’età avanzata5.

Figura 2

In base ai dati statistici possiamo quindi affermare che in Svizzera l’incidenza e la mortalità del tumore del colon aumenta in maniera importante dopo i 50 anni di età indipendentemente dal sesso. Onde evitare l’insorgenza di una forma tumorale è consigliato effettuare uno screening atto a prevenire la scoperta di un polipo adenomatoso il quale potrebbe originare una neoplasia.

3.1.2 Programmi di screening

Il tumore del colon come già accennato è una patologia ad elevata frequenza, potenzialmente letale, ma prevenibile. Uno degli strumenti più efficienti aventi l’intento di prevenire anzitempo la comparsa di una malattia è lo screening. Si definisce screening per la fattispecie oncologico, l’insieme delle prestazioni svolte dal servizio sanitario per sottoporre un’intera popolazione sana a test diagnostici per individuare precocemente l’insorgenza di tumori. Essendo una malattia frequente e con un evolversi della patologia in tempi lunghi il tumore del colon può essere considerato un target ideale per lo screening. La patologia in questione ha un precursore benigno che è rappresentato dagli adenomi, questi in media impiegano 10 anni per poi divenire carcinomi. Interrompere dunque la sequenza adenoma-carcinoma diminuisce la mortalità e l’incidenza. È opportuno eseguire una diagnosi accurata per poi poter intervenire in uno stadio precoce della malattia mediante rimozione di eventuali polipi adenomatosi. L’approccio di screening alla popolazione riveste dunque un ruolo fondamentale bisogna inoltre considerare la storia del soggetto. Vi sono soggetti i quali hanno una storia familiare di tumore del colon, per questa categoria di pazienti i programmi di screening dovrebbero iniziare intorno ai 40 5 http://www.swisscancer.ch/darmkrebs_nie/pdf/stat_informationen_i.pdf

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anni. Per il resto della popolazione la quale non ha fattori di rischio oltre all’età, le indagini diagnostiche devono avvenire dopo i 50 anni di età6. Come detto oltre a fattori prettamente ereditari vi sono altri fattori di rischio quali: le malattie infiammatorie intestinali, l’alcol e il fumo, una dieta ricca di grassi e povera di fibre.

Attualmente gli esami offerti all’utenza sono la ricerca di sangue occulto nelle feci, la rettosigmoidoscopia, il clisma del colon a doppio contrasto, la colonscopia ed infine la colonscopia virtuale. In seguito avrò l’occasione di approfondire quest’ultima possibilità diagnostica.

Sangue occulto fecale (SOF): esame che permette di rilevare dalle feci del sangue occulto ovvero non visibile ad occhio nudo. La quantità di sangue è rapportata alle dimensioni della lesione e al suo grado di stadiazione. Le tracce di sangue saranno maggiori nelle neoplasie maligne. Il SOF è ritenuto un esame di prima istanza e qualora fosse positivo richiederebbe maggiori indagini a complemento7.

Rettosigmoidoscopia: metodica eseguita mediante uno strumento flessibile il quale permette di visualizzare unicamente il tratto retto-sigma. Esame raccomandato in quanto studi epidemiologici hanno dimostrato che la maggior parte delle neoplasie sono in questa sede anatomica. Le linee guida dell’American college of Gastroenterology suggeriscono questa procedura ad intervalli di cinque anni8.I vantaggi del suo impiego consistono in una preparazione intestinale abbastanza tollerante, senza l’ausilio di sedazione ed inoltre può essere condotto anche da personale meno specializzato9

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Clisma a doppio contrasto: tecnica d’esame tramite radiazioni ionizzanti. La sua capacità nel rilevare piccole lesioni è poco soddisfacente. Al momento attuale non esistono dati di efficacia del clisma a doppio contrasto nel ridurre la mortalità10. L’esame permette comunque l’esplorazione dell’intero colon ma non riesce a discriminare artefatti fecali rispetto a polipi.

6 Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997; 112: 594 - 642. 7 Grazzini G, Castiglione G, Isu A, Mantellini P, Rubeca T, Sani C, Turco P, Zappa M. Colorectal cance screening by fecal occult blood testing: results of a population – based experience. Tumori 2000; 86: 384 – 8. 8 Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, Burt RW, Sonnenberg A. Colorectal cancer prevention 2000 : Screening recomandations of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95: 868 – 77. 9 Aurumugam PJ, Rao GN, West J, Foster ME, Haray PN. The impact of open access flexible sigmoidoscopy: a comparison of two services. J R Coll Surg Edinb 2000; 45: 366 – 8. 10 Hixson LJ, Sampliner RE, Chernin M, Amberg J, Kogan. Limitations of combined flexible sigmoidoscopy and double contrast barium enema in patients with rectal bleeding. Eur J Radiol 1989; 9: 254 – 7.

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Colonscopia: tra i possibili test utilizzabili a scopo di screening, la colonscopia riveste un ruolo di primaria importanza tanto da essere considerato il “gold standard” di riferimento. Essa è l’unica tecnica tra quelle descritte che permette un intera esplorazione del lume. Oltre ad essere un esame diagnostico è inoltre in un discreto numero di casi terapeutica. Consente di rimuovere agevolmente i polipi adenomatosi, precursori del cancro colon-retto. La metodica di esame è comunque gravata da qualche complicazione quali perforazione, emorragia, depressione respiratoria dovuta allo stato di sedazione, dolore addominale ed eventuali infezioni nosocomiali. La rigida preparazione intestinale e l’invasività della tecnica scoraggia l’utenza a sottoporsi a questo programma di screening.

Attualmente i vari programmi di screening che vengono proposti alla popolazione sono le metodiche sopra descritte. Metodiche tutto sommato efficienti ed efficaci le quali però risentono di scarsa partecipazione da parte dell’utenza. Tra gli scenari futuri si pone la colonscopia virtuale. Quest’ultima tecnica una volta validata in studi di popolazione rispettando i criteri rapporto costo/beneficio potrà incrementare notevolmente l’offerta. L’esame permette un controllo preventivo ed una diagnosi precoce che aumenta il tasso di sopravvivenza del paziente e di conseguenza diminuisce il tasso di mortalità.

3.1.3 Diagnosi e patologia

Come detto in precedenza lo screening preventivo riveste un ruolo importante. La tempestività nella diagnosi ha l’intento di intervenire prontamente con tecniche terapeutiche le quali aumentano la sopravvivenza e la qualità della vita.

Vi sono inoltre dei segnali d’allarme significativi che dovrebbero indurre l’individuo a controlli più approfonditi quali:

Emorragia rettale persistente

Cambiamento delle abitudini intestinali per almeno 6 settimane

Stipsi difficoltà nel defecare

Dolori addominali

Perdita di peso

Anemia

Grazie a questi sintomi sopraelencati è fattibile prevedere la sede della eventuale neoplasia. L’insorgere di questa cerchia di sintomatologie induce solitamente ad una diagnosi favorevole di adenoma o neoplasia. La prognosi migliora unicamente

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se la neoplasia viene riconosciuta o trattata in uno stadio precoce. È dunque auspicabile evidenziare l’importanza di sottoporre gli individui a rischio a procedure di screening con l’intento di identificare la lesione in tempi brevi. Il tumore del colon come già citato origina nel 90% dei casi da un precursore focale quale polipo o adenoma. Il potenziale di trasformazione da polipo a lesione maligna e caratterizzato da tre fattori.

1. Il parametro morfologico dimensionale: il quale indica che la prevalenza di carcinomi è dell’1% in adenomi inferiori al cm, del 10% in quelli di dimensioni comprese tra 1 e 2 cm e del 50% in polipi maggiori di 2 cm11.

2. Il fattore istologico: in adenomi di tipo tubulare si avrà il 5% di possibilità di riscontro cancerogeno, in adenomi tubulo-villosi il 20% mentre per polipi villosi il 40%.

3. il numero di polipi: il rischio aumenta in modo esponenziali con l’aumentare degli stessi.

Il potenziale maligno è anche associato al grado di displasia ovvero dall’anomalia nella maturazione di cellule all’interno del tessuto. Per quanto riguarda la morfologia possiamo distinguere due tipologie di polipi:

1. sessili: a larga base di impianto aderiscono intimamente al lume del colon con maggior capacità trasformante (figura 3).

2. peduncolato: fissati alla parete del colon mediante peduncolo (figura 4).

Figura 4. Immagine polipo peduncolato Figura 3. immagine polipo sessile

11 Tripp MR,Morgan TR,Sampliner RE et al: Synchronous neoplasm in patients with diminuitive colorectal adenomas. Cancer 1987,60,1599-16031

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3.2 Colonscopia virtuale tecnica di esame

3.2.1 Pulizia intestinale

Al fine di ottenere un’accurata diagnosi è fondamentale una buona pulizia del colon. Per la buona riuscita dell’esame diagnostico di colonscopia virtuale è necessario evitare la presenza di residui fecali e liquidi. Questi ultimi possono indurre in errore essendo poco distinguibili dai polipi. La presenza di residui fecali solidi può creare diversi problemi diagnostici quali simulare una massa vegetante nel lume (falso positivo) o nascondere un piccolo adenoma (falso negativo). È fondamentale da parte del paziente attenersi alle istruzioni che il centro di diagnostica propone. Solitamente vengono date istruzioni al paziente sui cibi consentiti e su quelli da evitare. Assumere una dieta priva di scorie eliminando frutta e verdura nei tre giorni antecedenti l’esame è indispensabile, in quanto pietanze contenenti fibre vengono mal assimilate dall’intestino. Durante il regime di dieta si consiglia un’abbondante idratazione di almeno 1.5 l di acqua al giorno per favorire il lavaggio della parete colica. La mattina dell’esame è opportuno rimanere a digiuno. In concomitanza alla dieta, il giorno antecedente l’esame viene chiesto al paziente di assumere dei purganti cosicché il lume sia completamente libero da eventuali feci. A tal scopo vengono proposti due tipi di lassativi classificati secondo meccanismo di azione: lassativi salini od osmotici e soluzioni elettrolitiche di glicole polietilenico12.

1. Soluzioni elettrolitiche di glicole polietilenico: preparazioni fatte con miscele di solfato di sodio, bicarbonato di sodio, cloruro di sodio e cloruro di potassio in una soluzione isotonica contenete 60 g di glicole polietilenico per litro. I principali farmaci con queste caratteristiche sono Isocolan, Selg, Kelan prep. Al paziente solitamente viene chiesto di bere 2/4 l di questa soluzione ad intervalli regolari di 15/30 minuti il giorno prima dell’esame. La soluzione non viene assorbita e provoca abbondante diarrea acquosa. Il risultato finale è quello di ottenere un effettivo lavaggio del tratto intestinale.

2. Soluzioni ad azione osmotica: fondamentalmente questi agiscono trattenendo acqua nel colon tramite la loro pressione osmotica favorendo la peristalsi. Utilizzate ad alte dosi e disciolte in poche quantità di acqua inducono ad una evacuazione liquida. I nomi dei farmaci in commercio sono Fosfo soda fleet e Phospho lax.

Attualmente non vi è una prevalenza di utilizzo di un lassativo rispetto all’altro Studi scientifici attuali riscontrano buoni risultati con ambedue i farmaci13.

12 Consensus statement on CT colonography. Taylor SA, Laghi A,Lefere P, Halligan S, Stoker J. Eur Radiol Sept 2006 13 McFarland EG, Brink JA. Helical CT colonography (virtual colonoscopy): the challenge that exists between advancing technology and generalizability. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:549-560.

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Le due tipologie di lassativi vengono somministrati anche in base alla tipologia del paziente. Lo svantaggio delle soluzioni ad azione osmotica sta nel fatto che può provocare alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e dunque controindicata per soggetti affetti da patologie renali, pazienti disidratati e debilitati, inoltre vi è la possibilità di residui fecali e dunque di una diagnosi più difficoltosa. Per quanto riguarda invece le soluzioni elettrolitiche il riscontro di residui fecali solidi è molto basso e non altera l’equilibrio elettrolitico, per contro ha lo svantaggio dell’eccesso di accumulo di fluido endoluminale e viene poco tollerato dal paziente. Per ovviare a quest’aspetto e rendere meno disagevole il percorso diagnostico l’intento è di ridurre la preparazione intestinale con la tecnica della marcatura delle feci. Attraverso quest’ultima si migliora la sensibilità e la discriminazione tra feci e polipi. La tecnica consiste nel fare assumere al paziente del mezzo di contrasto iodato disciolto in acqua circa 2 ore prima dell’esame. Ciò permette al liquido contrastografico di inserirsi nei residui fecali differenziandoli da eventuali adenomi. In seguito, grazie ad un software dedicato il quale si rifà alla scala delle unità Hounsfield, è possibile eliminare i residui fecali. Sarà dunque possibile avere una visione completa e libera da eventuali falsi positivi e negativi. Attualmente alcuni studiosi stanno verificando la fattibilità di introdurre questa metodica di marcatura delle feci sostituendo l’iter della pulizia intestinale14. Questo in ottica futura potrebbe indurre la popolazione ad una maggior partecipazione all’esame preventivo di colonscopia virtuale. È stato provato che l’ostacolo maggiore per l’utenza a questo esame sta proprio nel disagio a sopportare la preparazione intestinale15.

3.2.2 Distensione del colon

Dopo aver scrupolosamente seguito le indicazioni proposte per la pulizia intestinale il paziente viene convocato nel reparto di radiologia per eseguire il vero e proprio esame diagnostico. Il paziente viene dunque fatto sdraiare in decubito laterale sinistro sul lettino della TAC. A questo punto viene introdotta nel retto del paziente una sonda di piccole dimensioni con annesso un palloncino da poter gonfiare cosicché la sonda non possa fuoriuscire dalla sede. Esistono tre metodi di distensione quali; insufflazione di aria, insufflazione manuale di CO2 e insufflazione automatica di CO2. Solitamente viene privilegiata l’insufflazione di CO2 la quale aumenta la distensione dei segmenti del colon rispetto all’insufflazione manuale di aria16. L’insufflazione di CO2 inoltre diminuisce la possibilità che il paziente avverta crampi addominali migliorando così sia la qualità diagnostica che il comfort del paziente17. La tecnica in questione permette l’assorbimento di CO2 attraverso la parete intestinale riducendo di conseguenza la percentuale di soggetti i quali avvertono dolori crampiformi addominali. È fondamentale un’accurata distensione

14 Fenlon HM and Ferrucci JT. Virtual colonoscopy: what will the issues be? AJR 1997;169:453-458. 15 Ristvedt SL, McFarland EG, Weinstock LB, Thyssen EP. Paziente preferenze per Colonography CT, colonscopia convenzionale, e la preparazione intestinale. Am J Gastroenterol 2003; 98:578-585 16 Burling D, Stuart A. T, Steve H, Louis G, Mehjabeen P, Chandani P, Leanne S, Bassett P, Clive B. Automated Insufflation of Carbon Dioxide for MDCT Colonography: Distension and Patient Experience Compared whit Manual Insufflation, AJR, Jan. 2006. 17 Comparison of colonic distension using electronic CO2 insufflation and manual atmospheric insufflation on CT colonography. Paper presented at RSNA Scientific Assembly Meeting 2002 Yee, J.

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del colon con lo scopo di poter visualizzare nel migliore dei modi il lume. Difatti l’introduzione di aria e/o anidride carbonica dilata le anse del colon cosi che la mucosa può essere valutata accuratamente. Per agevolare il tutto in alcuni casi si può iniettare un farmaco quale il Buscopan con lo scopo di rilasciare la muscolatura liscia del colon. L’ausilio del farmaco in questione viene adottato solitamente pochi minuti prima dell’esame permettendo una migliore e meno fastidiosa distensione dell’intestino.

3.2.3 Metodica di acquisizione e di postprocessing

Il paziente, dopo aver seguito nei tre giorni antecedenti la data dell’esame la preparazione intestinale, si presenta presso il servizio di radiologia. Una volta arrivato viene accolto nella sala operativa TC. Viene fatto completamente spogliare e gli viene consegnato un camice ospedaliero da indossare. Questo viene sdraiato sul lettino della TC e posto in posizione di decubito laterale sinistro. A questo punto viene introdotta nel retto del paziente una sonda flessibile con annesso un palloncino di contenzione da gonfiare con aria tramite una siringa da 30 ml (figura 5.)

Figura 5. immagine set raccordo insufflatore automatico

Unità principale

Carrello per le bombole di CO2

Set di amministrazione studiato per le procedure di CTC

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A questo punto il CO2 viene insufflato nel colon mediante pompa automatica. L’operatore gestisce il quantitativo di CO2 portando la pressione iniziale a 15 mmHg fino ad un litro e mezzo. Dopodiché viene posizionato il paziente in posizione supina, il tecnico ora salirà gradatamente con la pressione senza mai oltrepassare il limite di 25 mmHg sino a raggiungere un quantitativo ottimale di distensione stimato a tre litri e mezzo di CO2 (vedi allegato processo di dilatazione del colon18). In seguito viene eseguito tramite TC un tomogramma preliminare di centratura che permette già una prima valutazione del grado di distensione del colon (vedi figura 6. e 7.)

Figura 6. Insufflazione insufficiente Figura 7. Ottimale insufflazione

Dopo l’acquisizione preliminare tramite scout di centratura dell’addome, viene effettuata una prima acquisizione volumetrica con paziente in posizione supina. La scansione viene condotta in un'unica apnea estesa dal diaframma sino alla sinfisi pubica (vedi allegato protocollo dati acquisizione19). La scansione viene subito seguita da una seconda acquisizione con paziente in posizione prona. La colonscopia virtuale eseguita nel servizio di radiologia di Locarno viene effettuata a basse dosi. Per basse dosi intendiamo circa 120 Kv e 28 mAs per rotazione con Pitch di 1.375:1. Tali parametri si situano in una posizione intermedia tra dosi di Kv alti e mA medio bassi. In un precedente lavoro di diploma sono stati confrontati alcuni casi con dosi differenti fino ad ottenere un compromesso tra adeguata visualizzazione delle pareti del colon e riduzione della dose erogata al paziente, la dose emanata in generale per una colonscopia virtuale è di circa 3.4 mSv (A. Mair). Durante l’esame di screening la somministrazione del MDC per via endovenosa non è necessaria, se non in alcuni casi quali ad esempio la stadiazione dei tumori colon rettali o per riscontro di reperti casuali. Una volta acquisite le immagini queste vengono elaborate. Si passa dunque ad una fase di postprocessing (vedi allegato elaborazione colonscopia virtuale sulla workstation20).

18 Vedi allegato 1 19 Vedi allegato 2 20 Vedi allegato 3

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I software di cui si dispone oggi sulle moderne stazioni di lavoro generano rapidamente ed automaticamente immagini multiplanari ed endoluminali del colon. Le immagini acquisite vengono inviate ad una stazione di lavoro con computer dedicati alle ricostruzioni tridimensionali. I tagli TC fatti in assiale vengono interpolati mediante un software dedicato al fine di ottenere un volume corrispondente al segmento anatomico studiato. Si riesce attraverso il software a studiare selettivamente in 3 dimensioni ed in modalità 2 dimensioni una determinata struttura isolandola da quelle adiacenti. Una volta definito l’organo cavo di interesse, questo viene visualizzato dal suo interno mediante la prospettiva endoscopica. In ogni caso è preferibile l’uso combinato di tutte le modalità di visualizzazione per una migliore accuratezza nell’identificazione dei reperti patologici21. L’analisi primaria viene fatta con una visualizzazione 2D. Questo approccio garantisce rapidità di analisi e possibilità di visualizzazione anche su workstation di vecchia generazione. È inoltre opportuno sincronizzare le due serie acquisite in modalità prona e supina. Così facendo il medico radiologo riesce a valutare contemporaneamente nei due decubiti l’eventuale reperto patologico. Gli eventuali residui fecali si spostano di posizione nei due decubiti, mentre le eventuali lesioni polipoidi mantengono la loro posizione. Una volta individuata la sospetta lesione le immagini vengono poi rielaborate sui vari piani di interesse sagittale e coronale (vedi figure 8. e 9.) questo grazie alla conseguente acquisizione di voxel isotropici . Le immagini 2D permettono inoltre di valutare eventuali patologie extracoliche. A complemento viene eseguita una visualizzazione endoscopica tridimensionale della superficie interna del colon. Questa permette all’osservatore di simulare un‘endoscopia convenzionale seguendo il percorso lungo la linea mediana del lume (vedi figura 10.) simulando un punto di vista simile alla telecamera a fibre ottiche dell’endoscopista. Quest’ultima visualizzazione è effettuata con diversi algoritmi di ricostruzione tra i quali lo Shade Surface Display (SSD) e il Volume Rendering (VR)22

Figura 8. Ricostruzione sagittale Figura 9. Ricostruzione coronale

21 Mang t, Schaefer-Prokop C, Shima W et al (2008) Comparison of axial, coronal, and primary 3D review in MDCT colonography for the detection of small polyps: a phantom study. Eur J Radiol. 22 Calhoun PS, Kuszyk BS, Heath DG et al (1999) Threedimensional volume rendering of spiral CT data : theory and method. Radiographies 19: 745-764.

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Figura 10. Ricostruzione tridimensionale endoluminale

Algoritmo SSD: offre una visualizzazione tridimensionale della superficie del colon. Quest’ultima viene separata dalle restanti strutture tramite un processo di segmentazione nel quale vengono selezionati unicamente i tessuti che presentano valori di unità Hounsfield compresi in un range prestabilito. Poi il software ricodifica i dati ottenuti in un’ immagine di superficie attraverso una scala di grigi. Infine l’effetto tridimensionale è prodotto da una fonte di luce virtuale e dalla riproduzione delle riflessioni e delle ombre che tale fonte crea sulla superficie dell’oggetto23.

Algoritmo VR: richiede l’utilizzo di tutti i voxel contenuti nel volume di dati in esame. Ad ogni unità di volume corporeo viene assegnato un colore ed uno specifico grado di opacità quale la densità. Come nell’SSD anche nel volume rendering viene poi creata una fonte di luce virtuale che simula la presenza di luci e ombre sulla superficie per ottenere il miglior risultato tridimensionale.

Vi sono poi una serie di strumenti associati alla visualizzazione endoscopica i quali facilitano la visualizzazione e la conseguente diagnosi al medico radiologo. Vi é ad esempio la limitazione di non poter vedere una lesione nascosta da un’austra oppure situata lateralmente. I moderni software per ovviare a questa problematica consentono di scegliere vari angoli di visualizzazione. Per superare questo problema è fondamentale una navigazione anterograda e retrograda. I moderni software dispongono della sottrazione elettronica (electronic clearing) dei fluidi marcati. Oggi si utilizza sempre più la metodica di marcatura delle feci mediante contrasti positivi somministrati per via orale. I residui fecali potrebbero nascondere alcune lesioni sommerse. Questo strumento permette di rimuovere i fluidi marcati con mezzo di contrasto grazie ai loro alti valori di unità Hounsfield. Esiste poi un altro sistema di visualizzazione quale la dissezione virtuale (vedi figura 11.)

23 Dalymple NC, Prasad SR, Freckleton MW et al (2005) Introduction to the language of three dimensional imaging whit multidetector CT. Radiographies 25: 1409-1428.

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Figura 11

Questa metodica permette tramite un algoritmo di aprire e svolgere virtualmente la mucosa colica. Il lume è dunque spiegato e reso piatto. Questo tipo di immagine complementa la diagnosi diminuendo i punti nascosti, ma in ogni caso non può venire utilizzata come immagine diagnostica a sé stante. Infatti in letteratura è stato dimostrato che l’utilizzo di tale metodo di ricostruzione presenta valori di sensibilità diagnostica paragonabili a quelli della visualizzazione bidimensionale, con una sostanziale riduzione del tempo di refertazione24.

Il tumultuoso sviluppo tecnologico in ambito software ha portato ad un continuo miglioramento dei sistemi di visualizzazione sino ad arrivare oggi a sistemi di diagnosi assistita CAD (Computer-Aided detection). I CAD sono piattaforme che aiutano il radiologo nella diagnosi, evidenziando le probabili sedi di lesioni. Il CAD dunque rileva automaticamente i sospetti polipi e li segnala al radiologo al quale spetta poi determinare l’eventuale lesione. Il riconoscimento delle eventuali lesioni polipoidi si basa sulla caratterizzazione morfologica. Il sistema assegna un indice volumetrico di forma alla superficie colica, in seguito il sistema analizza e classifica i candidati polipi per morfologia e curvatura. Dalla differenza di questi ultimi due parametri il sistema differenzia polipi, austre e parete colica. Uno studio mostra l’elevata sensibilità dei sistemi CAD: sono stati presi in considerazione i risultati di polipi di almeno 10 mm e i valori di sensibilità oscillano tra l’83% e il 100% mentre il numero di falsi positivi tra l’1.7% e il 13%25. Vi è da aggiungere che le differenze riscontrate da questo studio non dipendono esclusivamente dai sistemi CAD ma anche dai protocolli con cui è stato effettuato l’esame di colonscopia. Protocolli a basse dosi riducono difatti le prestazione di questi sistemi. Tuttavia la letteratura è concorde nell’affermare la validità e l’alta sensibilità dei sistemi CAD a costo di un’accettabile percentuale di falsi positivi.

24 Kim SH, Lee JM, Eun HW et al (2007) Two-versus three dimensional colon evaluation with recently developed virtual dissection software for CT colonography. Radiology 244: 852-64. 25 Silva AC, Wellnitz CV, Hara AK (2006) Three-dimensional CAD sistem at CT Colonography unraveling the colon to search for lesion max 10 m. Radiographics 26: 1669-1686.

22

Figura 12.

Nella figura 12. è riportato un esempio di interfaccia grafica di un sistema CAD integrato su una stazione di lavoro per la colonscopia virtuale. Le eventuali lesioni polipoidi vengono proposte dal sistema CAD al radiologo come liste di candidati. Nella visualizzazione 2D come reperti grafici mentre nella ricostruzione 3D sottoforma di variazione di colore.

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4. MATERIALI E METODI

Per la riuscita degli obiettivi da me prefissati ho utilizzato il protocollo di svolgimento dell’esame già esistente. Abbiamo adottato il protocollo utilizzato in un centro specializzato con importante casistica di pazienti sottoposti a colonscopia virtuale. Ho dunque riproposto lo stesso apportando alcune modifiche ad esso. Ho diviso l’utenza per tipologia di paziente in 3 gruppi omogenei specificando la caratterizzazione di ognuna, con lo scopo di verificare la validità del protocollo sulla nostra tipologia di pazienti. Ogni paziente in base alla sua tipologia segue un percorso diagnostico differente sia per quanto riguarda l’assunzione del MDC e sia nella preparazione intestinale. Per valutare l’accettabilità della procedura di preparazione intestinale e dell’esame da parte del paziente ho stilato un questionario. Infine ho elaborato delle tabelle dedicate all’operatore tecnico ed al medico radiologo per la raccolta dei dati inerenti al paziente, per la verifica dell’efficacia del protocollo proposto. Mi sono proposto di analizzare un campione di 10 persone che rientrano nei gruppi omogenei stilati. A questi è stata proposta la nostra procedura di esame comprendente dieta alimentare ed assunzione di MDC.

4.1 Divisione gruppi omogenei

1. Pazienti con richiesta colonscopia virtuale in seguito a endoscopia non riuscita

Scarsa tollerabilità della procedura: persone che durante l’esame endoscopico convenzionale ritengono troppo invasiva la procedura operativa.

Cause anatomiche: dolicocolon abnorme lunghezza del colon, mal rotazioni intestinali, tortuosità del colon o spasmi funzionali le quali implicano una non ottimale riuscita dell’esame in quanto non viene completata integralmente l’esplorazione del tratto intestinale.

Cause patologiche: masse stenosanti o malattia diverticolante queste ostruiscono il passaggio della sonda da parte del gastroenterologo conseguente esame diagnostico non completo.

Cause iatrogene: aderenze post-chirurgiche o post-attiniche processi cicatrizzanti i quali ostacolano l’esplorazione.

Preparazione insufficiente: non permette all’operatore una visione ottimale del tratto intestinale.

Stato d’ansia: (nel caso di esame endoscopico interrotto) un esame incompleto può manifestare nel paziente un elevato stato di malessere e di insicurezza.

Regime di sedazione: in pazienti a rischio possono sorgere problemi quali; depressione respiratoria, intolleranza al farmaco, insorgenza di aritmie da ipossia.

24

Età: pazienti nei quali effettuare una colonscopia tradizionale può presentare un rischio a causa dell’età avanzata e per patologie concomitanti quali ad esempio cardiache o polmonari che determinano un alto rischio di complicanze.

2. Pazienti debilitati in stato di degenza

Presenza patologie: gravi complicanze cardio-polmonari, pregressa chirurgia addominale che complicano la procedura d’esame.

Stipsi: diminuzione della frequenza della defecazione e difficoltà fisica nello svuotamento del retto.

Scarsa mobilità: difficoltà nella collaborazione all’esame a causa delle difficoltà motorie.

Possibilità di informare bene sulla metodica: periodo di permanenza maggiore (degenza) permette di dare un’adeguata informazione sulla procedura con conseguente bisogno informativo ben soddisfatto.

Preparazione intestinale non ideale: può essere facilmente mal tollerata siccome altererebbe il già precario equilibrio idro-elettrolitico.

Incontinenza fecale: problemi della muscolatura sfinterica.

Poca collaborazione: difficoltà nel mantenimento della posizione durante il periodo di scansione, così come il mantenimento dell’apnea respiratoria.

Anamnesi dettagliata: possibilità di raccogliere dati e dossier clinico nella struttura di degenza.

Stato d’ansia: correlato all’ambiente, routine esami diagnostici e trattamenti sconosciuti

Rischio di infezione: maggiore siccome vi è un aumento di microrganismi nell’ambiente ospedaliero, rischio di trasmissione da persona a persona e inoltre esami e terapie invasive.

Nutrizione alterata: correlata a diminuzione dell’appetito dovuta a trattamenti, affaticamenti e ambiente.

Procedure di preparazione: il paziente riceve nel reparto di degenza dal personale sanitario tutte le dovute spiegazioni in forma cartacea e il materiale necessario per un’ottimale pulizia intestinale.

Mezzo di contrasto: verrà dato già preparato dalla figura operativa al paziente e le somministrazioni saranno effettuate dal personale curante.

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3. Pazienti ambulanti

In regime ambulatoriale: periodo molto breve di permanenza che implica informazioni brevi ed efficaci da parte del personale curante.

Anamnesi: maggior difficoltà (minor tempo) nel raccogliere informazioni riguardanti il dossier clinico.

Maggior collaborazione: facilità nel mantenere posizionamento e apnea durante l’acquisizione.

Stato d’ansia: correlato all’esito non prevedibile e all’insufficiente conoscenza della procedura operativa.

Procedure di preparazione: il paziente viene direttamente in reparto dove gli verrà consegnato tutto il materiale e le necessarie spiegazioni in forma cartacea per una ottimale pulizia intestinale.

Mezzo di contrasto: preparazione della miscela da parte del paziente al proprio domicilio. Nella seconda assunzione (il giorno dell’esame) il mezzo di contrasto verrà preparato dalla figura operativa.

Rischio di infezione: minor rischio intrinseco di infezioni nosocomiali per il breve periodo di permanenza rispetto ai pazienti degenti.

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4.2 Assunzione mezzo di contrasto

1. Assunzione MDC pazienti sottoposti a endoscopia non riuscita

Per questa cerchia di pazienti attenersi alle indicazioni sottoindicate, valutare tipologia paziente se degente o ambulante e seguire le rispettive direttive di assunzione di mezzo di contrasto. Se l’endoscopia è stata effettuata lo stesso giorno, il paziente sarà già preparato.

2. Assunzione MDC per la colonscopia virtuale pazienti degenti allettati

La sera antecedente l’esame o almeno 12 ore prima assunzione del mezzo di contrasto iodato al paziente da parte dell’operatore sanitario di reparto. Il mezzo di contrasto sarà preparato nella seguente maniera: 50 ml di gastrografina in 500 ml di acqua dopodiché ingerire il tutto. Il giorno stesso dell’esame mezz’ora prima verrà somministrato al paziente degente un ulteriore contrasto composto da 30 ml di gastrografina in 500 ml di acqua. Infine dopo aver assunto l’ultimo quantitativo di mezzo di contrasto invitare il paziente a recarsi in toilette per un eventuale ulteriore svuotamento intestinale.

3. Assunzione MDC per la colonscopia virtuale pazienti ambulanti

Questa tipologia di pazienti dovrà recarsi nel reparto di radiologia minimo quattro giorni prima dell’esame, annunciarsi presso il segretariato del servizio dove gli verrà consegnato il materiale necessario per la preparazione intestinale. Oltre alle indicazioni sulla dieta da svolgere verrà consegnato al paziente del mezzo di contrasto. Il giorno stesso dell’esame, due ore prima di recarsi in ospedale, il paziente dovrà diluire il mezzo di contrasto iodato ricevuto nella seguente maniera: 50 ml di gastrografina in 500 ml di acqua dopodiché dovrà procedere con l’assunzione dello stesso. Egli dovrà in seguito recarsi in reparto almeno mezz’ora prima dove gli verrà distribuito dal personale tecnico un ulteriore contrasto composto da 30 ml di gastrografina in 500 ml di acqua. Infine, dopo aver assunto l’ultimo quantitativo di mezzo di contrasto, il paziente sarà invitato a recarsi in toilette per un eventuale ulteriore svuotamento intestinale.

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4.3 Preparazione intestinale

Preparazione intestinale per colonscopia virtuale pazienti ambulanti e degenti

Nei tre giorni precedenti l’esame occorre eseguire una dieta priva di scorie (non assumere frutta, verdura) ed assumere una bustina di MOVICOL 3 volte al giorno e bere due litri di acqua durante la giornata. La mattina dell’esame occorre rimanere a digiuno

GENERI ALIMENTARI

CIBI CONSENTITI

CIBI DA EVITARE

Farinacei Pane di farina 00 Crakers Biscotti

Prodotti di farina integrale. Prodotti da forno che contengono crusca. Prodotti di granturco, farina d’avena, cereali a chicchi interi. Tutta la pasta.

Dolci Torte e biscotti semplici. Ghiaccioli. Yoghurt naturale con pochi grassi. Crema pasticcera. Gelatine. Gelato senza cioccolato e nocciole.

Cioccolato. Nessun alimento contenente farina integrale, semi, cocco. Yoghurt con pezzi di frutta. Frutta secca. Nocciole. Pop-corn

Frutta Frutta sciroppata. Banane mature. Sciroppo di mele.

Frutta secca. Frutti di bosco. Frutta non cotta. Nocciole. Semi.

Verdure Patate bianche bollite senza la buccia. Carote.

Tutto il resto compreso verdure fritte o crude, broccoli, cavolo e cavolfiore, spinaci, piselli, mais e altre verdure con semi.

Condimenti Margarina. Olio. Maionese leggera.

Burro, strutto o qualsiasi cosa che contenga alimenti già esclusi sopra.

Carne e suoi sostituti

Carne di pollo e tacchino. Pesce e frutti di mare. Uova e formaggio leggero.

Carne rossa. Fagioli, piselli, legumi. Burro di arachidi. Formaggio fatto con latte intero.

Brodi Brodo vegetale (carote o patate) eliminando la parte solida delle verdure.

Passati di verdura

Bevande Latte scremato. Tutte le bevande decaffeinate. Bevande contenenti caffeina in quantità molto ridotta. Succhi di frutta senza polpa.

Caffè espresso. Cappuccino. Latte intero. Succhi di frutta con polpa. Tutte le bevande alcooliche.

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Preparazione intestinale per colonscopia virtuale pazienti dopo endoscopia non riuscita

Nei tre giorni che precedono l’esame seguire una dieta priva di scorie (non assumere frutta né verdura e alimenti integrali); E’ importante bere molti liquidi (acqua,tè, bibite…)

CIBI CONSENTITI

CIBI DA EVITARE

Uova Carni rosse o bianche Pesce Brodo Spremute o succhi di frutta Passati Omogeneizzati

Frutta Verdura Alimenti integrali Legumi Pasta Latte e yogurt Formaggini.

Il giorno antecedente l’esame è permessa una leggera colazione con tè o caffè, Zwieback o pane. Assolutamente niente latticini o latte.

Circa un’ora e mezza dopo la colazione iniziare a bere la soluzione di Isocolan (4 litri). A partire da quel momento non mangiare più.

Per la preparazione della soluzione, riempire un contenitore con esattamente 500 ml. (1/2 litro) di acqua non gassata, versare il contenuto di una sola bustina e agitare bene finché il granulato non si è sciolto completamente (cioè finché la soluzione non appare limpida);

Ripetere la stessa operazione con ogni bustina, in modo da approntare complessivamente 4 litri di soluzione;

La mattina dell’esame occorre rimanere a digiuno e venire accompagnati o senza auto.

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4.5 Indicatori distensione colon

Grado 1

Figura rappresenta il grado 1 di distensione del colon discendente le frecce indicano un collasso e dunque un lume non identificabile.

Grado 2

Figura rappresenta il grado 2 di distensione del colon dove vi è un parziale collasso. Assenza di un chiaro percorso di navigazione a causa di addensamenti tra le austre vedi frecce.

Grado 3

Figura rappresenta il grado 3 di distensione del colon in questo tratto di colon discendente abbiamo una quasi ottimale dilatazione dove la parete del colon è facilmente visibile come indicano le frecce.

Grado 4

Figura rappresenta il grado 4 di distensione del colon immagine rappresenta il tratto del colon traverso in modo ottimale

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5. RISULTATI

5.1 Risultati questionario

Per verificare l’accettabilità dell’esame di colonscopia virtuale da parte dell’utenza, mi sono proposto di redigere un questionario (vedi allegato questionario dedicato al paziente26). Quest’ultimo contiene alcune brevi domande specifiche su ogni “step” di preparazione all’esame che il paziente affronta. Ho voluto dunque porre al soggetto domande mirate e brevi. Più specificatamente le domande riguardano il fastidio avuto durante il processo di insufflazione di CO2, la disponibilità nel seguire un certo tipo di dieta e la tolleranza sugli effetti del purgante. Ho inoltre voluto proporre al paziente delle domande sulla disponibilità nel ripetere la medesima procedura a scopo preventivo e sull’esaustività delle informazioni ricevute. Ho ritenuto opportuno creare questo questionario con l’intento di capire cosa potesse maggiormente non tollerare il paziente durante la procedura, nell’ottica di un futuro miglioramento dei processi. Ho dunque intervistato un campione di 10 pazienti dopo l’esame di colonscopia virtuale. Qui di sotto sono riportati i risultati dell’indagine svolta.

n° Domanda Possibili risposte Quantitativo

risposte

Quantitativo in

percentuale

1 grado di discomfort

durante insufflazione di CO2?

1. forte fastidio 2 20,0% 2.moderato fastidio 1 10,0% 3. lieve fastidio 5 50,0% 4. nessun fastidio 2 20,0%

2 grado di accettabilità della dieta proposta?

1. mangiato solo cibi consentiti 10 100,0% 2. mangiato sia consentiti che da evitare 0 0,0% 3. non ho dato importanza 0 0,0%

3 grado di tolleranza

sugli effetti provocati dal purgante?

1. disagevole 0 0,0% 2. moderatamente disagevole 2 20,0% 3. accettabile 8 80,0%

4 disponibilità nel

ripetere la procedura a scopo preventivo?

1. si 8 80,0%

2. no 2 20,0%

5 informazioni sulla

procedura d'esame sufficienti?

1. si 1 10,0% 2. parzialmente 3 30,0% 3. no 6 60,0%

Andrò ora ad analizzare nel dettaglio ogni singola domanda. In annesso ho deciso di creare una serie di grafici a torta per ogni intervista svolta, così da poter commentare gli stessi in maniera oggettiva.

26 Vedi allegato 4

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5.1.1 Analisi questionario

Domanda 1

Grado di discomfort durante insuflazione di CO2?

20%

10%

50%

20%

1. forte fastidio

2.moderato fastidio

3. lieve fastidio

4. nessun fastidio

Analisi grafico 1

Il grafico riportato qui di sopra dimostra il grado di fastidio avuto dagli interessati durante la procedura di insufflazione di CO2. Il fastidio il quale potrebbe avvertire il paziente é dovuto sostanzialmente dall’eccessiva dilatazione delle pareti del colon. Andando ad analizzare più accuratamente il grafico possiamo notare che il 20% dei pazienti ha avvertito un forte fastidio. Il 10% ritiene la procedura moderatamente fastidiosa mentre la maggior parte degli intervistati, il 50%, avverte un lieve fastidio. In seguito poi vi è il 20% di pazienti i quali non riferiscono alcun sintomo. Dal grafico si può dedurre che la metodica, che viene utilizzata nel reparto di radiologia di Locarno per la dilatazione del lume intestinale, è ritenuta non fastidiosa per il 70% degli intervistati e va dunque a conferma delle indicazioni contenute ed esposte in letteratura.

32

Domanda 2

Grado di accettabilità della dieta proposta?

100%

0%

0%

1. mangiato solo cibi consentiti

2. mangiato sia consentiti che daevitare

3. non ho dato importanza

Analisi grafico 2

Il grafico proposto sull’accettabilità della dieta alimentare ha riscontrato una netta collaborazione da parte dei partecipanti. Il seguire in maniera corretta e costante la dieta la quale proponiamo rende maggior visibile la navigazione del lume. Come possiamo ben notare vi è un'unica risposta presa in considerazione da parte dei pazienti. Ciò fa presagire che la dieta da noi consegnata viene seguita in maniera restrittiva senza alcuna problematica. Il 100% dei pazienti ha dunque seguito correttamente il regime di dieta mangiando unicamente gli alimenti elencati e consentiti durante i tre giorni che precedono l’esame. Per verificare la veridicità delle risposte acquisite farò in seguito un paragone con le corrispettive immagini acquisite valutando l’effettiva pulizia endoluminale. Le altre risposte elaborate quali; “mangiato cibi sia consentiti che da evitare” e “non ho dato importanza alla dieta” non sono state prese in considerazione da alcun paziente. In conclusione sarebbe interessante approfondire l’inchiesta attraverso un paragone tra la dieta proposta per la colonscopia virtuale e quella per la colonscopia endoscopica.

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Domanda 3

Grado di tolleranza sugli effetti provocati dal purgante?

0%

20%

80%

1. disagevole

2. moderatamente disagevole

3. accettabile

Analisi grafico 3

Il grafico soprastante mette in evidenza il grado di tolleranza sugli effetti del purgante somministrato al paziente. Questo atto é necessario affinché vengano pulite nel migliore dei modi le anse del grosso intestino. Solitamente il paziente parte dal presupposto che la procedura affrontata viene poco accettata, quindi risulta sgradevole e al contempo stesso spiacevole da sopportare. I dati riportati sul grafico non confermano la rappresentazione iniziale del paziente. Difatti la statistica mette in luce l’accettabilità degli intervistati all’utilizzo del lassativo. Vi è la maggior parte degli intervistati (80%) che considera accettabile gli effetti del purgante. Il 20% delle persone prese in considerazione afferma che la tolleranza al lassativo è stata moderatamente disagevole. Mentre nessun paziente considera disagevole gli effetti che il purgante provoca. Pertanto i dati che emergono fanno presagire una buona accettabilità da parte del paziente alla nostra preparazione, contrapposta agli sgradevoli effetti che il purgante solitamente provoca.

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Domanda 4

Disponibilità nel ripetere la procedura a scopo preventivo?

80%

20%

1. si

2. no

Analisi grafico 4

L’analisi di questo grafico è incentrata sulla disponibilità del soggetto nel ripetere la medesima procedura a scopo preventivo. Le persone sottoposte all’esame di colonscopia virtuale risultano essere nella maggioranza dei casi favorevoli a ripetere la specifica procedura come programma di screening. Difatti una netta parte di intervistati (80%) si sottoporrebbe ad un’eventuale indagine diagnostica a fini preventivi. Per contro vi è il restante 20% di pazienti che non accetterebbe un ulteriore controllo. Il riscontro statistico ci permette di considerare l’attuale risultato come positivo in una futura adesione verso l’esame diagnostico preventivo.

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Domanda 5

Informazioni sulla procedura d'esame sono state sufficienti?

10%

30%

60%

1. si

2. parzialmente

3. no

Analisi grafico 5

Questa indagine è stata svolta con l’intento da parte mia di riuscire a capire se le informazioni date al paziente siano state sufficientemente esaustive. Il grafico propone una maggior percentuale di persone le quali hanno ritenuto che le informazioni avute non siano state sufficienti. La statistica dimostra che solo il 10% di intervistati abbia ritenuto adeguate le spiegazioni del processo diagnostico con le su implicazioni. Il 30% dei pazienti ha affermato invece di aver parzialmente compreso le informazioni. Mentre il restante 70% delle persone coinvolte ha risposto in maniera negativa alla domanda propostogli inerente le informazioni ricevute.

36

5.2 Risultati tabelle

Uno degli obiettivi prefissati tiene in considerazione le caratteristiche correlate all’utenza. La tabella sotto riportata mostra il campione di pazienti analizzato. Sono stati presi in considerazione: la tipologia di paziente, la somministrazione del MDC correlato ai gruppi omogenei creati, l’eventuale colonscopia endoscopica fatta precedentemente ed infine il quantitativo di litri di CO2 insufflati.

n pz

età sesso ambulante/

degente

PREPARAZIONE post colonscopia endoscopica

litri CO2 I.V. Buscopanx OS 12 h x OS 2.5 h

1 74 F ambulante X X 4 X X 2 82 M degente X X 4 X 3 32 F ambulante X X 4 X 4 73 M ambulante X 4 5 43 F ambulante X 4 X 6 88 F ambulante X 3.5 X 7 65 F ambulante X X 4 X 8 75 F ambulante X 4 X X 9 65 F ambulante X 4 X X 10 79 M degente X X 4

Tra gli obiettivi che mi sono proposto vi è quello di monitorare l’efficacia della nostra procedura di esame. Per fare ciò ho dunque deciso di elaborare delle tabelle dedicate al medico radiologo che effettuerà la diagnosi. Come già accennato nel quadro teorico, per un’ottimale riuscita dal profilo diagnostico bisogna tener conto di alcuni fattori imprescindibili quali la preparazione intestinale, l’ottimale distensione del lume colico e, grazie all’avvento di nuovi software, la presenza di MDC per la marcatura delle feci. In accordo con il primario di radiologia di Locarno Dr. Heinkel ho quindi creato una tabella con la divisione anatomica dei vari segmenti intestinali con lo scopo di poter selettivamente analizzare ogni tratto. Qui di sotto è riportata la tabella riassuntiva con i risultati ottenuti rispettivamente per ogni segmento studiato. Il campione preso in considerazione comprende i dieci pazienti che figurano nella tabella soprastante. Le tabelle sono state compilate ad esame concluso in sede di refertazione grazie alla collaborazione del Dr. Heinkel.

Divisione anatomica

Presenza MDC Presenza feci Distensione prono 1 - 4

Distensione supino 1 - 4

SI NO SI NO 1 2 3 4 1 2 3 4

Ascendente 9 1 2 8 0 0 0 10 0 0 0 10

Trasverso 6 4 1 9 0 0 0 10 0 0 1 9

Discendente 6 4 1 9 0 0 1 9 0 0 3 7

Sigma 7 3 2 8 0 1 3 6 0 1 6 3

A seguire in dettaglio andrò ad analizzare i risultati ottenuti da questa indagine. Per meglio interpretare i risultati mi sono proposto di creare alcuni grafici dedicati per ogni fattore tenuto in considerazione nella tabella riportata qui sopra.

37

5.2.1 Analisi tabelle

Presenza MDC

PRESENZA MDC

9

6 6

7

1

4 4

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ascendente Trasverso Discendente Sigma

nu

mer

o p

azie

nti

Presenza MDC SI

Presenza MDC NO

Analisi grafico presenza MDC

Il grafico proposto sta ad indicare la presenza del MDC in tutto il lume intestinale. L’analisi riporta in generale una corretta presenza di MDC in tutti i segmenti colici così divisi: ascendente, trasverso, discendente e sigma/retto. Andando ad analizzare più dettagliatamente ogni singolo segmento si può notare che il tratto ascendente è quello con maggior presenza di contrasto. A seguire vi è l’ultima parte del tratto intestinale il sigma in cui 7 pazienti su dieci presi in considerazione riportano la presenza del MDC. Gli altri due tratti studiati rispettivamente trasverso e discendente presentano per una discreta parte di pazienti, quali 6 sul campione di 10, presenza del MDC. L’indagine eseguita mostra un adeguata presenza di MDC nel campione di pazienti presi in considerazione.

38

Presenza feci

PRESENZA FECI

2

1 1

2

8

9 9

8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ascendente Trasverso Discendente Sigma

nu

me

ro p

azi

en

ti

Presenza feci SI

Presenza feci NO

Analisi grafico presenza feci

Il grafico soprastante è incentrato sulla presenza di eventuali residui fecali nell’intestino. L’indagine svolta mostra come il campione analizzato abbia eseguito in modo corretto la preparazione intestinale proposta. Difatti nel tratto del colon trasverso e del colon discendente 9 pazienti su 10 non presentano feci nel lume. Vi è una netta prevalenza di pazienti 8 su 10 i quali anch’essi non presentano feci nei corrispettivi segmenti anatomici quali ascendente e sigma. Il riscontro statistico dimostra un’ottima collaborazione da parte del paziente ad eseguire in modo corretto la preparazione. Questo dato, confrontato alla domanda 2 del questionario dedicato al paziente, convalida e rafforza le risposte effettuate dai partecipanti sul grado di accettabilità della dieta proposta. Vi è quindi una veridicità nella compilazione del questionario proposto al paziente, nella fattispecie alla domanda riguardante la dieta alimentare.

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Grado di distensione prono

GRADO DI DISTENZIONE PRONO

0 0 0 00 0 0

1

0 0

1

3

10 10

9

6

0

2

4

6

8

10

12

Ascendente Trasverso Discendente Sigma

nu

mer

o p

azie

nti

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Analisi grafico grado di distensione posizione prono

L’analisi di questo grafico e di quello che seguirà riguarda il grado di distensione della parete del colon tramite CO2. Grazie all’utilizzo di indicatori di distensione del colon è stato possibile svolgere questa indagine. Il grafico evidenzia il maggior riscontro di grado 4 ovvero il grado ottimale di distensione. È stato creato un indicatore di risultato su una scala valutata dall’1 al 4 in ordine crescente dal collasso completo (grado 1) e dunque un lume non identificale sino al grado massimo (grado 4) ottimale distensione. Nei segmenti anatomici dell’intestino ascendente e trasverso tutti i pazienti studiati hanno assunto nella refertazione da parte del medico radiologo un grado 4 di distensione del colon. A seguire nel tratto discendente a 9 pazienti è stato attribuito un grado 4 mentre ad un unico paziente il grado 3 il quale indica una quasi ottimale dilatazione. Infine è stata studiata l’ultima parte del grosso intestino sigma e retto in questo segmento abbiamo poco più della metà dei pazienti ovvero 6 pazienti cui è stato assegnato il grado 4 dunque ottimale, a 3 pazienti il grado 3 ovvero una quasi ottimale dilatazione mentre ad un unico paziente è stato attribuito il grado 2 che sta ad indicare un parziale collasso del colon. Vi è infine da apprezzare come su tutto il campione di pazienti analizzato nessuno presenta nella suddivisione dei segmenti anatomici un grado di distensione 1 dunque un collasso completo ed una conseguente non identificabilità del lume.

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Grado di distensione supino

GRADO DI DISTENZIONE SUPINO

0 0 0 00 0 0

1

0

1

3

6

10

9

7

3

0

2

4

6

8

10

12

Ascendente Trasverso Discendente Sigma

nu

mer

o p

azie

nti

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Analisi grafico grado di distensione posizione supino

Come già accennato per il grafico precedente anche quest’ultimo qui di sopra riportato mostra il grado di distensione dei vari segmenti colici. La differenza dal precedente sta nella diversa posizione del paziente con cui sono state acquisite le immagini TC. Anche qui vi è una netta maggioranza di grado 4 di distensione. Nel tratto del colon ascendente tutti i pazienti coinvolti nell’indagine risultano avere un grado di distensione 4 dunque ottimale per la ricerca di eventuali reperti patologici. A seguire nel colon trasverso abbiamo una piccola differenza di risultato dove 9 pazienti presentano un grado di distensione pari a 4, mentre un unico paziente risulta avere un grado 3 sicché una quasi ottimale distensione. Nel segmento del colon discendente per contro vi è una più netta differenza di grado. Dall’elaborazione del grafico difatti si notano 7 pazienti a cui è stato assegnato un grado 4 di distensione contro i 3 a cui è stato attribuito un grado 3 di distensione comunque da ritenere quasi ottimale. Infine la parte più distale del colon ovvero sigma è retto presenta una più varia è sostanziale differenza di gradi di distensione. In ordine decrescente 6 pazienti presentano un grado 3, a seguire 3 pazienti presentano grado 4 di distensione delle pareti coliche mentre ad un unico paziente è stato assegnato un grado 2 dunque un parziale collasso del lume con conseguente addensamento tra le austre e dunque di un non chiaro percorso di navigazione. Come già visionato nell’analisi precedente anche qui non si hanno assegnazioni ai pazienti di grado 1 dunque il riscontro dell’indagine è da ritenersi positivo.

41

5.3 Brochure informativa

Nella pagina seguente troverete la brochure realizzata con lo scopo di informare l’utenza sottoposta a Colonscopia virtuale.

Per la parte grafica mi sono avvalso della preziosa collaborazione di Mattia Pera, grafico.

La brochure riassume in maniera chiara e semplice le informazioni necessarie alla comprensione dell’esame, come pure le fondamentali istruzioni per la preparazione ad esso. Ho voluto semplificare il più possibile gli aspetti contenutistici in modo di rendere l’opuscolo facilmente e piacevolmente leggibile.

Le informazioni presenti nel documento possono inoltre essere di supporto a coloro che intendono approfondire le propie conoscenze sulla metodica., come ad esempio medici curanti, infermieri e assistenti di studio medico.

Questa brochure diverrà presto uno strumento operativo e sarà quindi impiegata nella routine in seno alla metodica d’esame.

42

6. CONCLUSIONI

Gli obiettivi che mi sono prefissato ad inizio lavoro sono stati conseguiti. Mi sono posto durante lo svolgimento del progetto tre principali obiettivi. Il raggiungimento di quest’ultimi è stato possibile grazie ad indicatori di risultato e in particolare grazie la stretta collaborazione con il Dr. Heinkel ed il fatto che ho potuto lavorare su un certo numero di casi reali che ho potuto “toccare con mano”.

1. Creazione di una brochure informativa rivolta all’utenza: uno degli obiettivi che mi sono proposto è stato quello della stesura di una brochure informativa con l’intento di informare l’utenza sottoposta all’esame di Colonscopia virtuale. Per la buona riuscita di questo obiettivo ho deciso di intervistare un campione di 10 pazienti sottoposti all’esame in questione, una delle domande inerenti il questionario chiedeva se si necessiti di maggiori informazioni riguardo l’esame diagnostico. Il riscontro avuto alla domanda “le informazioni ricevute per l’esame di colonscopia sono state sufficienti?” è stato negativo. Pertanto ho deciso di creare una brochure dedicata all’utenza sottoposta a Colonscopia virtuale. L’obiettivo principale era il bisogno di implementare l’offerta e grazie a questa brochure sarà possibile far conoscere l’esame di Colonscopia virtuale all’utenza e di conseguenza rendere la metodica più accessibile e ben tollerata. Il questionario consegnato ai pazienti intervistati conteneva altre domande sull’accettabilità dell’utenza alla preparazione e alla tecnica di insufflazione di CO2. I dati conclusivi dell’indagine mi hanno anche permesso di affermare che la preparazione intestinale e la tecnica di esame che noi proponiamo ai pazienti sono ben accettate e tollerate.

2. Verificare la procedura di preparazione all’esame esistente e adeguarla alle caratteristiche dell’utenza: in riferimento a questo obiettivo ho deciso di studiare un campione di 10 pazienti e verificare la validità e l’efficacia del nostro protocollo di preparazione di esame su di esso. Ho diviso l’utenza in tre gruppi omogenei con le specifiche caratteristiche correlate. Ogni gruppo a seguito un percorso specifico di preparazione all’esame di Colonscopia virtuale. Grazie a tabelle introdotte e alla collaborazione in sede di refertazione del Dr. Heinkel è possibile affermare tramite i risultati ottenuti che la procedura di preparazione intestinale specifica per ogni gruppo omogeneo permette un’accurata valutazione delle pareti del colon da parte del medico radiologo.

3. Avere a disposizione gli strumenti necessari per poter in futuro monitorare l’efficacia delle attività svolte: l’ultimo obiettivo che ho portato a raggiungimento è quello dell’introduzione di tabelle ed indicatori di monitoraggio sulla preparazione all’esame di Colonscopia virtuale. Più specificatamente sull’efficacia della dieta alimentare proposta e sulla procedura di distensione. Elementi fondamentali ed essenziali per la buona riuscita del profilo diagnostico dell’esame. Grazie a queste tabelle introdotte si potrà continuamente in futuro verificare e monitorizzare l’efficacia del processo di preparazione

43

per i gruppi omogenei creati. Con eventualmente conseguenti modifiche per una continua miglioria sulla procedura di preparazione. Questo obiettivo dunque in ottica futura potrà servire a migliorare lo standard qualitativo dell’esame diagnostico.

Il progetto mi ha permesso di portare a termine questi tre obiettivi che mi sono posto ad inizio lavoro. Il raggiungimento di ognuno di questi ha comportato una miglioria nella procedura di esame di Colonscopia virtuale che viene svolta nel servizio di radiologia di Locarno. Di queste migliorie apportate potrà trarne beneficio l’utenza sottoposta a questa metodica di esame. Il lavoro svolto mi ha inoltre permesso di approfondire questo esame diagnostico, che spero in futuro possa prendere sempre più piede in ambito cantonale. Ritengo che lo svolgimento di questo lavoro di diploma mi abbia arricchito professionalmente, permettendomi di sviluppare le competenze acquisite durante i tre anni di ciclo formativo.

44

7. BIBLIOGRAFIA

Libri

Andrea Laghi, Roberto Passariello. La Colonscopia Virtuale. Milano: Springer Verlag, 2008.

Fernando Mazzucato. Anatomia radiologica tecniche e metodologie in radiodiagnostica, volume terzo. Milano: Piccin 2009.

Pubblicazioni

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http://www.ti.ch/DSS/DSP/SezS/UffPVS/statistiche/.../1.3.13_IncidenzaTumori.pdf

http://www.locarno.ssmt.ch/Area%20download/UFFT%20PIANO%20QUADRO%20TRM%20SSS.pdf

46

8. ALLEGATI

1. Processo di dilatazione del colon tramite insufflatore CO2.

2. Protocollo dati acquisizione CTC.

3. Guida elaborazione Colonscopia virtuale su workstation.

4. Questionario dedicato al paziente.

5. Tabella per tecnico di radiologia per raccolta dati.

6. Tabella per medico radiologo per raccolta dati

TABELLA RIASSUNTIVA DATI

O:\Radiologia\Formazione\Formazioni interne\CT\1-PROTOCOLLI CT\4 ADDOME\CT COLONOGRAPHI es..doc Approvato da:ODLHEJ/ODLBID/ODLGIW data: 1.07.2008 modifica:28.04.2009

CT COLONOGRAPHI Acquisizione

Prono 16x1,25mmElical Coll.20mm 120kV

Supino 16x1,25mmElical Coll.20mm 120kV

Ricostruzione 1

Std. 2.5/1.25mm

Std. 2.5/1.25mm

Ricostruzione 2

Std. 1.25/1mm

Std. 1.25/1mm

Ricostruzione 3

-

ev. Bone plus 2.5/2.5mm

Ricostruzioni retro

-

-

Rerformat / VR

MPR Std. cor/sag 3/3mm “Colonografia” Colonscopia Auto Dissezione

MPR Std. cor/sag 3/3mm “Colonografia” Colonscopia Auto Dissezione

Volume contrasto

Insufflare CO 2, vedi allegato

Insufflare CO 2, vedi allegato ev. 120ml / 350mgI/ml

Nacl risciacquo

-

ev. 40ml

Flusso

-

ev.2.5ml/sec 50ml Mdc pausa 25 sec 1.8ml/sec 70ml Md c

Ritardo

-

ev.100 sec.

Osservazioni

-inizio insufflazione con pz. sul fianco destro -ev. i.v. Buscopan prima d’insufflare (contro indic azioni glaucoma) -se Mdc i.v. Digiuno/funzionalità renale, iniziare con acquisizione prona senza Mdc i.v. -in fase supina con Mdc i.v. disattivare i parametr i LOW DOSE -Mdc per OS: 50ml gastrografina in 500ml d’acqua da 2 a 2.5h prima dell’esame, 30 min. prima dell’esame dare 30 ml gastro in 500ml d’acqua. Per pazienti degenti poco mobili (an ziani) fare bere i primi 550 ml di contrasto la sera prima dell’es ame. -Dieta: foglio in allegato.

TABELLA RIASSUNTIVA DATI

O:\Radiologia\Formazione\Formazioni interne\CT\1-PROTOCOLLI CT\4 ADDOME\CT COLONOGRAPHI es..doc Approvato da:ODLHEJ/ODLBID/ODLGIW data: 1.07.2008 modifica:28.04.2009

Processo per la dilatazione del colon in CTC tramite insufflatore CO 2

1 Stringere il raccordo CO2 alla bombola 2 Aprire il mandrino della bombola 3 Collegare il set sonda all’apparecchio ed insondare il pz. in decubito lat dx ( introdurre il sondino fino alla linea blu, gonfiare il palloncino con la siringa presente nel set) 4 Accendere l’apparecchio 5 Regolare l’indice di pressione su 25 mmHg 6 Iniziare l’insufflazione dei primi 4L 7 Dopo circa 1.5L girare il pz. in posizione prona 8 Esecuzione scout prono e controllo riempimento, acquisizione 9 Ruotare il paziente in posizione supina scout ed acquisire (attenzione ricordarsi che ogni 2L bisogna ristabilire l’insufflazione manualmente, non superare i 5L) 10 Interrompere l’insufflazione 11 Togliere il sondino al pz. e spegnere l’apparecchio 12 Tra un pz. e l’atro resettare l’apparecchio ed riavviarlo 13 A fine utilizzo chiudere il raccordo CO2 ed allentare il mandrino del deflussore

TABELLA RIASSUNTIVA DATI

O:\Radiologia\Formazione\Formazioni interne\CT\1-PROTOCOLLI CT\4 ADDOME\CT COLONOGRAPHI es..doc Approvato da:ODLHEJ/ODLBID/ODLGIW data: 1.07.2008 modifica:28.04.2009

PREPARAZIONE PER LA COLONSCOPIA VIRTUALE

La colonscopia virtuale è una simulazione al computer di una colonscopia tradizionale: consiste in una TAC dell’addome eseguita sia in posizione prona sia in posizione supina, dopo aver inserito aria dal retto mediante un piccolo catetere. E’ importante attenersi scrupolosamente alle seguenti indicazioni per la buona riuscita dell’esame.

• Nei tre giorni precedenti l’esame occorre eseguire una dieta priva di scorie (non assumere frutta, verdura) ed assumere una bustina di MOVICOL 3 volte al giorno e bere due litri di acqua durante la giornata .

• La mattina dell’esame occorre rimanere a digiuno ed eseguire una peretta di glicerina, a

casa , prima di partire per l’ospedale. GENERI ALIMENTARI

CIBI CONSENTITI

CIBI DA EVITARE

Farinacei Pane di farina 00 Crakers Biscotti

Prodotti di farina integrale. Prodotti da forno che contengono crusca. Prodotti di granturco, farina d’avena, cereali a chicchi interi. Tutta la pasta.

Dolci Torte e biscotti semplici. Ghiaccioli. Yoghurt naturale con pochi grassi. Crema pasticcera. Gelatine. Gelato senza cioccolato e nocciole.

Cioccolato. Nessun alimento contenente farina integrale, semi, cocco. Yoghurt con pezzi di frutta. Frutta secca. Nocciole. Pop-corn

Frutta Frutta sciroppata. Banane mature. Sciroppo di mele.

Frutta secca. Frutti di bosco. Frutta non cotta. Nocciole. Semi.

Verdure Patate bianche bollite senza la buccia. Carote.

Tutto il resto compreso verdure fritte o crude, broccoli, cavolo e cavolfiore, spinaci, piselli, mais e altre verdure con semi.

Condimenti Margarina. Olio. Maionese leggera.

Burro, strutto o qualsiasi cosa che contenga alimenti già esclusi sopra.

Carne e suoi sostituti Carne di pollo e tacchino. Pesce e frutti di mare. Uova e formaggio leggero.

Carne rossa. Fagioli, piselli, legumi. Burro di arachidi. Formaggio fatto con latte intero.

Brodi Brodo vegetale (carote o patate) eliminando la parte solida delle verdure.

Passati di verdura

Bevande Latte scremato. Tutte le bevande decaffeinate. Bevande contenenti caffeina in quantità molto ridotta. Succhi di frutta senza polpa.

Caffè espresso. Cappuccino. Latte intero. Succhi di frutta con polpa. Tutte le bevande alcooliche.

Perché a scopo preventivo?

Attualmente il cancro del colon retto è la secon-da causa di morte tumorale nei paesi industria-lizzati. Un programma di “screening” dunque di prevenzione consente di individuare la patologia prima che un soggetto manifesti i sintomi. La diagnosi precoce riveste un ruolo importante, il tumore del colon può essere prevenuto indivi-duando precocemente i polipi intestinali prima che diventino tumorali.

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l ’ esame preventivo non invasivo

Che cos’è?

La colonscopia virtuale è un esamesemplice, accurato e ben tollerato nella prevenzione del cancro del colon-retto.

La colonscopia virtuale è una metodica di studio del tratto terminale dell’intestinale ottenuta grazie alla tomografia computerizzata (TC), è un esame diagnostico non invasivo che consente la visualizzazione del colon attraverso immagini tridimensionali. L’esame non richiede né l’uso di sonde endo-scopiche né forme di sedazione e permette di individuare precocemente le patologie del colon quali i diverticoli, i tumori e i polipi.

a che scopo viene eseguita?

• a scopo diagnostico: In alternativa al clisma opaco, l’esame può essere suggerito dal medico ai pazienti che soffrono di frequenti dolori intestinali su cui si ritiene di indagare tramite studio radiolo-gico del colon.

• a scopo preventivo: Le linee guida sullo screening del cancro del colon-retto, pubblicate nel 2008 dalla American Cancer Society propongono l’esame a scopo preventivo a tutti i soggetti di età superiore ai 50 anni o di 40 anni nel caso di parentela di primo grado con pazienti affetti da tumore del colon-retto.

• in alternativa: Alla colonscopia convenzionale nei pazienti in cui la colonscopia convenzionale risultasse incompleta e nei pazienti debilitati in condizioni precarie di salute e negli anziani con contro- indicazioni alla colonscopia convenzionale affetti da cardiopatie o malattie polmonari.

Come si esegue?

La colonscopia virtuale si basa su uno studio accurato della parete del colon pertanto è necessaria una preliminare preparazione inte-stinale da parte del paziente.

• Preparazione: il paziente dovrà seguire nei tre giorni antece-denti una semplice dieta variegata con l’esclusione di scorie che gli verrà proposta dal servizio di radiologia. In concomitanza viene fatto assumere tre volte al giorno del lassativo da disciogliere in acqua.

• esecuzione:Per permettere un ottimale distensione delle pareti del colon viene insufflata dell’anidride carbonica tramite un piccolo catetere introdot-to nell’ano. Questo non provoca alcun fastidio addominale siccome l’anidride carbonica verrà poi riassorbita attraverso la parete intestinale. In seguito dopo aver disteso il colon vengono eseguite due acquisizioni di immagine median-te (TC) tomografia computerizzata. I dati acquisiti vengono poi elaborati da sofisti-cati software che producono immagini tridi-mensionali del colon e ne permettono la navi-gazione virtuale da parte del medico radiologo, come se stesse eseguendo una colonscopia convenzionale.

Immagini della tomografia

computerizzata

Ospedale Regionale “La Carità” Locarno Servizio di radiologia

Colonscopia virtuale - post-processing (revisione 2, 16.04.2007) 1

Guida rapida all’elaborazione della Colonscopia Virtuale sulla Workstation

Premessa Per poter eseguire un corretto post-processing sono necessarie due serie di TAC Addome, una con paziente supino e l’altra con paziente prono acquisite secondo il Protocollo CTC.

1. Colografia Questo programma è una versione “leggera” della Colonscopia virtuale e permette una prima valutazione dell’esame, sia a livello di qualità, che a livello di anomalie/patologie. Esso permette di conoscere in anticipo l’esame e quindi di avere un approccio adeguato nell’elaborazione avanzata. Inoltre permette una rapida diagnosi di reperti evidenti. a) selezionare il paziente che si vuole analizzare, scegliere Volume Viewer e cliccare sul

protocollo Colografia, oppure scegliere direttamente Colografia nella lista dei programmi preferiti

b) verificare che le serie selezionate e proposte dal programma siano quelle giuste e quindi procedere con il caricamento del volume

c) nei due riquadri di sinistra si avranno le ricostruzioni assiali e coronali della serie supina, mentre in quelli di destra lo stesso, ma per la serie prona

d) sincronizzare utilizzando un punto di riferimento sicuro, come una regione ossea del bacino, le serie supina e prona osservando sia le ricostruzioni assiali che quelle coronali

e) in caso di sospette anomalie/patologie (es. polipi, tumori), marcare l’oggetto con un Bookmark, ovvero il “puntino rosso”. Così facendo la visualizzazione passa automaticamente dal Modo visualizzazione al Modo analisi e vengono create otto immagini che visualizzano l’oggetto sospetto da varie prospettive

f) per salvare le immagini passare di nuovo dal Modo analisi al Modo visualizzazione cliccando sull’apposita icona a sinistra nello schermo e quindi scegliendo l’opzione Archivio immagini correnti

g) procedere in modo analogo per i successivi oggetti sospetti

2. Colonscopia virtuale - Dissezione automatica

Questo programma permette l’elaborazione avanzata dell’esame con la creazione delle Sequenze di volo virtuali (navigazione virtuale) all’interno del colon, nonché un’analisi avanzata degli oggetti sospetti. Esso è in gran parte automatizzato e quindi l’intervento dell’utente è richiesto solo per verificare e correggere il lavoro eseguito dal programma stesso. 2.1 Avvio del programma e prima elaborazione automatica

a) selezionare il paziente che si vuole analizzare, scegliere Volume Viewer e cliccare sul

protocollo Dissezione automatica, oppure scegliere direttamente Dissezione automatica nella lista dei programmi preferiti

b) il programma/protocollo Dissezione virtuale che trovate in Volume Viewer, è la versione obsoleta di Dissezione automatica, per cui NON utilizzatelo

c) verificare che le serie selezionate e proposte dal programma siano quelle giuste e quindi procedere con il caricamento del volume cliccando su OK

Ospedale Regionale “La Carità” Locarno Servizio di radiologia

Colonscopia virtuale - post-processing (revisione 2, 16.04.2007) 2

d) attendere che il programma tracci la strada della colonscopia nella serie supina e quindi verificare sull’immagine 3D trasparente che la linea tracciata corrisponda al percorso reale e completo del colon

e) se la selezione automatica va bene cliccare su Accetta e quindi procedere con l’analisi automatica della serie prona. Se la strada tracciata non va bene, allora cliccare su Rifiuta

f) se ci sono solo un punto o due da modificare, cliccare nella tabella sul punto desiderato e cancellarlo cliccando sul vistino nella tabella e quindi cliccare su una delle immagini 2D per fissare il punto corretto

g) se ci sono molti punti sbagliati cliccare su Cancella tutti i punti per eliminare tutti i punti finora piazzati. Quindi procedere con la “colorazione” del colon cliccando su Punti auto e fissando i punti partendo dal retto e procedendo verso il cieco

h) se l’analisi automatica fa un buon lavoro, ma si ferma prima del cieco, cliccare su Rifiuta, passare in modalità Punti auto senza cancellare i punti preesistenti e quindi continuare con la “colorazione” dal punto in cui si è fermata l’analisi automatica

i) per completare l’elaborazione, cliccare su Succ. e quindi verificare il risultato sempre sulla vista 3D trasparente (ev. anche su quelle 2D) e quindi cliccare su Accetta

j) ripetere la stessa procedura (punti d..i) per la serie prona cliccando alla fine ancora su Accetta

2.2 Creazione delle sequenze di volo virtuali e della dissezione A questo punto viene creata la sequenza di volo virtuale all’interno del colon per le due serie supina e prona e inoltre viene creata una Dissezione, ovvero una rappresentazione a colori del colon come se fosse “sdraiato” su un tavolo piano. La fase di elaborazione è terminata, passiamo alla fase di visualizzazione e analisi.

a) la funzione Salva stato permette di salvare le elaborazioni fatte fin qua e quindi di non perdere il lavoro svolto. Per salvare lo stato, cliccare su Salva stato, dare un nome al file (es. le proprie iniziali) e quindi cliccare su Salva. La funzione Salva stato è sempre disponibile in tutti i programmi della Workstation e in ogni momento: la si può richiamare cliccando su Salva/Richiama in basso a sinistra

b) cliccando sul tasto Modifica per modificare l’asse centrale di navigazione virtuale dentro al colon. Se ci si accorge che la linea tracciata dall’elaborazione passa troppo vicino alle pareti del colon, è possibile mettere al centro la linea in modo che la navigazione risulti corretta

2.3 Verifica delle sequenze di volo virtuali

a) navigare manualmente nel colon spostando il cursore (linea gialla verticale) sulle dissezioni. Per rimanere nel centro del colon (lungo la linea tracciata prima) spostare la linea verticale cliccando su di essa tra le due linee orizzontali gialle poste sotto alle dissezioni. Per spostare il cursore premere Maiuscole (Shift) sulla tastiera e cliccare con il mouse sulla linea gialla verticale, oppure cliccare sul “bottone scorrevole” a sinistra delle dissezioni (meno preciso)

b) se ci si accorge che le serie supina e prona non sono ben sincronizzate tramite un riferimento anatomico preciso nel colon (es. un polipo), togliere la sincronizzazione cliccando sull’apposito bottone sotto una delle dissezioni e spostare una delle dissezioni in modo che l’oggetto di riferimento incroci esattamente la linea gialla verticale su entrambe le dissezioni e quindi riattivare la sincronizzazione cliccando nuovamente sul bottone

c) premendo i tasti F (Forward = avanti) e B (Backward = indietro) mentre il cursore si trova su un’immagine di navigazione virtuale (vista interna) è possibile navigare a passi all’interno del colon. La lunghezza in millimetri del passo si può modificare trascinando il bottone scorrevole accanto a Passo

Ospedale Regionale “La Carità” Locarno Servizio di radiologia

Colonscopia virtuale - post-processing (revisione 2, 16.04.2007) 3

2.4 Salvataggio del modello 3D trasparente del colon

a) per avere il riquadro del modello 3D trasparente del colon, cliccare su Opzioni/Altro… in alto a sinistra dello schermo sinistro e quindi scegliere Dissec Review Full (ATTENZIONE: nella lista si legge solo Dissec Review Fu)

b) premere il tasto H se si vuole nascondere la linea del percorso dall’immagine 3D c) salvare il modello trasparente del colon in 3D, utilizzando la funzione classica

Rotazione e scegliendo come intervallo 5° (72 immagini in tutto) d) NOTA BENE: il sistema salverà un’unica serie con 145 immagini, ovvero con entrambe

le serie (supina e prona), per cui non è necessario ripetere il salvataggio per la serie prona

e) se si vogliono separare le rotazioni per le serie supino e prono, utilizzare la funzione Strumento Stack su Easyvision (PACS)

2.5 Salvataggio delle sequenze di volo virtuali Una volta verificata la correttezza delle sequenze di volo virtuale e delle dissezioni, procedere con il salvataggio delle sequenza. Questo procedimento crea due serie di immagini, una per l’esame supino e l’altra per quello prono.

a) per salvare le sequenze come serie, cliccare su Cine colon completo e quindi scegliere i seguenti parametri:

o Uscita: Salva (= salvataggio come serie di immagini) o Default Unite: 512x512 (= matrice dell’immagine. Lasciare così) o Aumento passo: 5 mm (= ogni quanti millimetri di volo virtuale viene scatta una

foto, ovvero viene creata l’immagine. Scegliendo 5 mm si ottengono tra le 350 e le 400 immagini per serie)

b) per salvare le sequenze come file video (procedura avanzata) scegliere gli stessi parametri, a parte:

o Uscita: Sequenza Filmer

2.6 Salvataggio stato

una volta salvate le sequenze, eseguire un salvataggio dello stato, chiamando il file “avanti”, in modo che il Radiologo in caso di bisogno può eseguire sequenze di volo manuali per cercare e analizzare reperti patologici

2.7 Sequenze di volo virtuali a ritroso Per poter visualizzare la colonscopia virtuale in maniera completa, è necessario visualizzare le immagini di navigazione anche “all’indietro”. Questo permette di vedere tutte le superfici che nella sequenza “in avanti” risultano nascoste, come ad es. il “dietro le pliche”

a) ripetere completamente punti 2.1..2.6 della procedura Colonscopia virtuale - Dissezione automatica scegliendo però di tracciare manualmente la strada partendo dal cieco verso il retto tramite la funzione di “colorazione” del colon Punti auto

b) in alternativa, tornare indietro con il tasto Prec. fino alla creazione della strada e quindi procedere prima per la serie prona e poi per quella supina (o viceversa)

c) alla fine salvare di nuovo lo stato, chiamando il file “indietro” 2.8 Visualizzazione a colori di anomalie/patologie e analisi dei reperti Questa funzione del programma Colonscopia virtuale - Dissezione automatica permette di colorare in verde gli oggetti sospetti e quindi di salvare le immagini di riferimento con le varie prospettive e la distanza dal retto. Questa funzione è simile a quella del programma

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Colonscopia virtuale - post-processing (revisione 2, 16.04.2007) 4

Colografia, ma permette appunto di colorare l’oggetto in modo di avere un promemoria degli oggetti già visti durante la navigazione. 2.8.1 Marcaggio degli oggetti sospetti

a) visualizzare l’oggetto sospetto su una delle viste, cliccare su Bookmark (il “puntino rosso”) e quindi sull’oggetto

b) scegliere Colora regione c) solamente sulle immagini 2D colorare la regione in cui di trova l’oggetto sospetto e

quindi cliccare su Applica. Non utilizzare le viste 3D per questa operazione. d) per salvare l’oggetto colorato visto nelle otto immagini di riferimento, passare dal Modo

analisi al Modo visualizzazione cliccando sull’apposito bottone e quindi su Archivia immagini correnti, esattamente come nel programma Colografia

2.8.2 Visualizzazione ibrida delle immagini di navigazione con l’anatomia planare Questa funzione permette di vedere l’esterno del colon nelle immagini di navigazione come immagine planare “classica”. Ciò permette di valutare se un oggetto sospetto all’interno del colon infiltra le regioni esterne circostanti.

a) per attivare questa visualizzazione, scegliere Cut ON su una delle immagini di navigazione

b) per aumentare la superficie esterna visibile, modificare il parametro Distanza sotto a Cut. Questo modifica di fatto il FOV di visualizzazione e quindi rimpicciolisce la cavità in cui si sta navigando (il colon)

c) il parametro Stripe lenght sulle immagini dissezione permette di modificare la lunghezza visualizzata, ovvero la striscia di colon dissecato. Modificando questo parametro si avrà una vista più generale o particolareggiata della dissezione stessa. La vista 3D trasparente a destra delle immagini di dissezione indica, colorando la linea gialla della strada in rosso, la parte del colon effettivamente visualizzata

2.8.3 Referto Questa funzione permette di creare un rapporto con le indicazioni dei reperti trovati e colorati.

a) per trasferire i risultati nella modalità Referto, cliccare sulla [R] che si trova accanto alla misura della distanza dal retto sulle immagini di navigazione dove si trova un oggetto precedentemente colorato

b) nella modalità referto è poi possibile specificare meglio la natura dell’oggetto e inserire una descrizione e dei commenti

3. Trasferimento risultati sul PACS

una volta terminato il post-processing, chiudere il programma e quindi inviare al PACS tutte le serie prodotte, ovvero:

o sequenza di volo virtuale supina avanti o sequenza di volo virtuale supina indietro o sequenza di volo virtuale prona avanti o sequenza di volo virtuale prona indietro o serie di immagini di rotazione 3D in trasparenza del colon supino e prono o eventuali serie di immagini di reperti colorati o non (le otto immagini di

riferimento per ogni reperto) o eventuali immagini singole

QUESTIONARIO DEDICATO A PAZIENTI SOTTOPOSTI A COLONSCOPIA VIRTUALE

Tipologia di trattamento eseguito per la pulizia intestinale. Per colonscopia virtuale Per colonscopia tradizionale Grado di discomfort durante la distensione del colon tramite insufflazione di CO2. Durante la procedura di insufflazione cosa ha avvertito a livello addominale? Forte fastidio Moderato fastidio Lieve fastidio Nessun fastidio Grado di accettabilità della dieta alimentare proposta per la preparazione all’esame. In che modo ha seguito le restrizioni della dieta? Ho mangiato solo i cibi consentiti per tutti i 3 giorni Ho mangiato sia cibi consentiti che alcuni di quelli da evitare Non ho dato troppa importanza alla dieta Grado di tolleranza sugli effetti provocati dal purgante ricevuto. Come si è rilevato l’effetto del purgante? Disagevole Moderatamente disagevole Accettabile Disponibilità nel ripetere la specifica procedura a scopo preventivo. Sì NO Le informazioni ricevute riguardo l’esame di colono scopia virtuale le sono state sufficienti per comprendere la procedura?. Sì Parz. NO

Nome CognomeData di nascità

Data esecuzione

Sesso Ambulante Degente X OS 12 h X OS 2.5 hPost

colonscopia endoscopica

Litri CO2 I.V. Buscopan

Raccolta dati pazienti sottoposti a CTC

Nome Cognome

Data di nascita

Divisione anatomicaPresenza

MDCPresenza

feciDistensione prono 1 - 4

Distensione supino 1 - 4

Osservazioni

Ascendente

Trasverso

Discendente

Sigma

Raccolta dati pazienti sottoposti a CTC