Università di Roma “La Sapienza” Master II livello Terapia Intensiva dell’Età Pediatrica

Lo shock settico

Dr.ssa Irene Tardivo

Introduzione

Studi recenti hanno stimato un’incidenza della sepsi in età pediatrica pari 0,56/1000 bambini, con un picco

maggiore nei primi anni di vita (5,6/1000).

La mortalità totale è circa del 10.6%. I vaccini coniugati non hanno diminuito l’incidenza della sepsi, forse

perché la maggior parte dei casi di sepsi si verifica prima che venga completato il ciclo vaccinale.

La definizione di sepsi in età pediatrica è stata formulata nel 2005 (Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8)

Definizioni SIRS (sistemic inflammatory response syndrome) si intende la presenza almeno due tra i seguenti criteri:

1) temperatura corporea > 38.5°C o < 36°C. 2) tachicardia (FC media > 2 DS sopra i valori normali per l’età) oppure nei bambini con età inferiore all’anno bradicardia (persistente per almeno 30 minuti e non giustificata da altri fattori) 3) frequenza respiratoria media > 2DS al di sopra dei valori normali per età o necessità di ventilazione meccanica per un processo acuto non correlato a malattie neuromuscolari o ad anestesia generale 4) conta leucocitaria aumentata o diminuita per l’età (non secondaria a chemioterapia) o presenza di più del 10% di neutrofili immaturi.

SIRS e segni vitali età specifici

La SEPSI è definita come SIRS in presenza o come risultato di un’infezione.

L’infezione può essere sospetta o sicura per l’identificazione da

parte di un patogeno responsabile o essere supposta in base ad

una ad una sindrome clinica associata ad un’elevata probabilità di

infezione: presenza di cellule leucocitarie in fluidi corporei

normalmente sterili, polmonite diagnosticata radiologicamente,

perforazione del tratto gastrointestinale, petecchie o porpora.

La SEPSI GRAVE è una sepsi con presenza di almeno uno tra i seguenti:

 disfunzione cardiovascolare,

 ARDS (acute respiratory distress syndrome),

 due o più altre disfunzioni di organo (polmonare, renale,

ematologica, neurologica o epatica)

Lo SHOCK SETTICO è definito clinicamente dalla presenza di sepsi e disfunzione di organo:

 Tachicardia come segno di diminuita perfusione periferica (ma

può essere assente nei soggetti normotermici)

 Diminuzione dei polsi periferici, coscienza alterata, tempo di

riempimento capillare >2 sec, estremità marezzate o fredde,

diminuzione della diuresi in presenza o meno di ipotensione;

quest’ultima è un marker di shock scompensato.

La DISFUNZIONE CARDIOVASCOLARE nella sepsi grave e nello shock settico è testimoniata dalla presenza di :

 Ipotensione <5° percentile per l’età o pressione sistolica < 2DS rispetto ai valori normali per l’età oppure

 La necessità di amine vasoattive per mantenere la pressione del sangue nei range di norma (dopamina >5 µg/kg/min or dobutamina, adrenalina, or noradrenalina a qualsiasi dosaggio) oppure

 Due dei seguenti: acidosi metabolica non altrimenti giustificata (con deficit di basi >5 mEq/l), aumento del lattato arterioso di 2 volte il limite di norma, oliguria (< 0,5 mL/Kg/h), tempo di riempimento capillare > 5 sec, differenza tra la temperatura centrale e periferica di almeno 3°

nonostante la somministrazione di boli di fluidi isotonici endovena in quantità superiore a 40 ml/kg in 1 ora.

Riconoscimento precoce e trattamento dello shock settico

Lo shock settico può esser precocemente riconosciuto prima della

comparsa dell’ipotensione valutando la presenza di ipo o

ipertermia, alterato stato mentale, estremità fredde (shock freddo)

o vasodilatazione periferica (shock caldo).

 deve essere compiuta una rapida valutazione con pronto

supporto cardiopolmonare secondo i criteri PALS (A B C D E);

 è necessario mantenere la pervietà delle vie aeree e fornire

ossigeno o supportare la ventilazione.

 È necessario valutare la presenza dei segni clinici di scompenso

emodinamico.

  Il paziente deve essere adeguatamente monitorizzato e la

terapia deve essere volta a mantenere la pressione di

perfusione agli organi vitali attraverso l’utilizzo di fluidi e

farmaci somministrati per via endovenosa.

  In Letteratura è stato stilato un protocollo che illustra le tappe

del trattamento iniziale e intensivo dello shock settico e che

evidenzia come la rapidità di azione sia un elemento

indispensabile per ottenere la regressione dello stato di shock.

Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:666-688

una precoce inversione dello stato di shock settico e l’applicazione delle

linee guida PALS erano associate ad una migliore prognosi in ambito

neonatale e pediatrico

Han YY, Carcillo JA, et al. Pediatrics 2003; 112:976-977

Caso clinico

  Pronto Soccorso Medicina OIRM ore 21:39 del 27/09/2011

  H.D.L. maschio, età 6 mesi   Parametri rilevati al triage: TC: 38.9° FC: 250 BPM SO2: 97% in aria ambiente

  Nulla da segnalare in APR   Anamnesi patologica prossima: tosse da due giorni, febbre dalla

sera

I° Esame obiettivo in PS Ore 21:42

  Condizioni generali buone. Cute rosea, morbida, elastica, non lesioni esantematiche né emorragiche.

  Toni cardiaci validi, tachicardici (> 250/min).

  AR: respiro aspro diffuso.

  Addome trattabile, OI in limiti.

  Cavo orale deterso, faringe iperemico, scolo di muco chiaro in epifaringe.

  Otoscopia: CUE destro iperemico MT mal visualizzabile per cerume a sinistra MT mal visualizzabile.

  Non segni neuropatologici acuti in atto.

Esegue ematochimici…

Prima ipotesi: Virosi

Ore 22.00:   Si esegue ECG e si richiede visita cardiologica:

tachicardia sinusale, non cardiopatia

Ecocardiogramma: “ Cavità ventricolari bilanciate con conservata contrazione. Regolare flussimetria doppler valvolare. Null’altro.”

  Si trattiene in osservazione in O.B.I.   Ore 23.30 TC: 37,7 °C.

Monitoraggio PV Rilevazione Valore  Data  Ora

  Temperatura Corporea   36.4  27/09/2011  00:43

  Temperatura Corporea   38.1  27/09/2011  02:19

  Frequenza Cardiaca   160bpm  27/09/2011  00:43

  Frequenza Cardiaca  220bpm  27/09/2011  02:19

  Sat.02  98% in a.a.  27/09/2011  00:43

Ore 4.00

“persiste febbricola; TC° 37,9°C. Segnalato rapido, ma progressivo aumento della FC da circa 150 bpm agli attuali 234 bpm. Si è comunque alimentato volentieri. Colorito roseo. AC: toni validi, tachicardici. AR: respiro aspro diffuso, non rumori aggiunti. OI in limiti per l'età. Domattina ripete ECG.”

II Rivalutazione clinica in OBI

Ore 8:00 (a 10 ore di distanza dalla prima visita) Segnalata dell’infermiere comparsa di eruzione cutanea.

  Condizioni generali mediocri. Aspetto sofferente.

  Colorito pallido con eruzione di tipo petecchiale diffusa al volto, al tronco e agli arti.

  Sempre tachicardico (> 200/min) a fronte di una temperatura normale (36,3 °C).

  T di refill 4-5 sec. PAO 109/55 FR 60/min.

  Fontanella normotesa.

III Rivalutazione clinica in OBI

Monitoraggio Parametri vitali

 Monitoraggio  Rilevazione  Valore  Data  Ora  Temperatura Corporea  36.4  27/09/2011  00:43

 Temperatura Corporea  38.1  27/09/2011  02:19

 Frequenza Cardiaca  160bpm  27/09/2011  00:43

 Frequenza Cardiaca  220bpm  27/09/2011  02:19

 Sat.02  98% in a.a.  27/09/2011  00:43

…segue

  La mamma segnala che ha urinato poco.  Ripete esami ematologici con

coagulazione, D-dimero ed emocoltura.   P 8970 g

•  Emogasanalisi: pH 7.202, pCO2 21.6, pO2 41.9, BE -18.4, HCO3- 8.2

Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:666-688

Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:666-688

Iniziamo a curarlo!

Nell'ipotesi d'insorgenza di shock settico si somministra:

  I bolo di SF a 20 ml/kg in 20 minuti e, in attesa degli esami, inizia trattamento antibiotico ev (ceftriaxone 100 mg/kg) dopo reperimento di un II accesso venoso.

  Per la persistenza di tachicardia e capillarizzazione aumentata ripete un II bolo di SF a 20 ml/Kg in 10 minuti.

Si richiede valutazione rianimatoria per concordare il proseguimento della terapia.

Dopo il III bolo di SF a 20 ml/kg in 10 minuti la FC inizia a ridursi (170/min).

Inizia dopamina a 5 gamma/kg/min in attesa di trasferimento in Rianimazione per monitoraggio intensivo.

  Dopamina (max 10 mcg/kg/min)

  (Dobutamina in associazione (5-30 mcg/kg/min)

  Adrenalina (0.05-0.3 mcg/kg/min)

la prima ora

Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:666-688

H.D.L. è stato trasferito in Terapia Intensiva

I bambini che richiedono monitoraggio intensivo e accessi venosi centrali dovrebbero essere intubati e ventilati;

questo dovrebbe essere considerato in tutti i bambini che non presentano rapida risposta alla somministrazione di

fluidi o alla somministrazione periferica di inotropi. Intubare rapidamente in presenza di evidenza di

insufficienza respiratoria

 Considerare qui l’intubazione

  Mantenere pressione e perfusione

  normalizzazione della frequenza cardiaca

  refill capillare < 2 secondi

  polsi centrali e periferici normali

  diuresi > 1 ml/kg/ora

  recupero reattività neurologica

  Indice Cardiaco tra 3.3 e 6.0 L/min/m2

  saturazione venosa mista > 70%

Obiettivi terapeutici dopo la prima ora

  HDL ha risposto al trattamento con fluidi e dopamina.

 Dopo monitoraggio in terapia intensiva è stato trasferito nel Reparto di Degenza della Pediatria d’urgenza ove ha proseguito la terapia antibiotica e di supporto con i fluidi.

 Non ha presentato reliquati

Grazie per l’attenzione