Università degli Studi di TriesteDipartimento di Scienze Cliniche Morfologiche e TecnologicheUnità Clinica Operativa di Dermatologia e Venereologia

Direttore: prof. Giusto Trevisan

L’ORTICARIADott.ssa Maria Francesca Mellina Bares

ORTICARIA:DEFINIZIONE L’orticaria è una dermatosi molto

comune, caratterizzata dall’eruzione più o meno diffusa, monomorfa di pomfi.

ORTICARIA: Lesione elementare Il pomfo è definito come un rilievo

edematoso circoscritto, rotondeggiante o ameboide, con dimensioni che variano da pochi mm a diversi cm.

Colore roseo- rosso in periferia e bianco opalino al centro

Consistenza elastica Pruriginoso Durata:transitoria (da pochi min. a

qualche ora)

ORTICARIA:CLASSIFICAZIONE Orticaria

ordinaria:1. Acuta2. Cronica Orticaria da IC:1. Malattia da siero2. Orticaria

vasculite

Orticarie fisiche e colinergiche

Orticaria da contatto

Angioedema Snd simili

all’orticaria e all’angioedema

ORTICARIA ACUTA Quando la presenza di pomfi è di

durata inferiore alle 6 settimane, l’orticaria è considerata acuta

ORTICARIA ACUTA Orticaria idiopatica acuta: orticaria le cui

cause non sono state identificate Orticaria allergica: 1. IgE mediata2. Causata da qualunque farmaco, alimento o

puntura d’insetto3. Frequente in soggetti atopici4. La reazione comincia entro qualche minuto

dall’esposizione della sostanza responsabile ma possono anche trascorrere delle ore se l’allergene è alimentare

5. Possibile lo sviluppo di anafilassi con esito letale

ORTICARIA ACUTA Orticaria di origine infettiva:1. Infezioni virali (Epstein-Barr virus,

Epatite B)2. Infezioni batteriche :Streptococco

et al.

ORTICARIA ACUTA Orticaria da agenti rilascianti

istamina: a questa categoria appartengono una

serie di sostanze con attività istamino-liberatrice , in grado di causare orticaria stimolando la liberazione dell’istamina tramite un meccanismo extraimmunologico

Sostanze ad attività istamino-liberatrice Enzimi proteolitici:tripsina,papaina,

chimotripsina Sostanze tensioattive sulle superfici

cellulari Composti ad alto peso molecolare:bianco

d’uovo, destrano, polivinil-pirolidone Sostanze con due o più gruppi basici:1. chemioterapici,2. Sostanze ad azione sul SNC: apomorfina, codeina, morfina3. Miorilassanti:curarina e suoi derivati4. Sostanze ad azione sul sist.

Circolatorio:anfetamina,atropina,idralazina

Sostanze ad attività istamino-liberatrice Peptidi biologicamente attivi:

anafillotossine, proteine lisosomiali, proteine presenti in veleni (serpenti, imenotteri)

Sostanze come la tiramina contenute in vari alimenti :formaggi, fico, cioccolata

Sostanze non chimicamente definite contenute in alimenti animali e vegetali: aragoste, gamberi,cozze , fragole, agrumi.

ORTICARIA DA AGENTI FISICI Caratteristiche cliniche:1. Estrema fugacità eruttiva (che

non supera l’ora)2. Prurito intenso

Orticaria da freddo Nel 97% dei casi è idiopatica Può essere ereditaria (a trasmissione

autosomica dominante) Piccoli pomfi eritematosi, scarsamente

pruriginosi, che si presentano 1-2 ore dopo lo stimolo

Può essere associata a sintomatologia sistemica (febbre, artralgie) e manifestazioni quali:crioglubulinemia, linfomi, leucemie, mal.del connettivo

Orticaria da caldo o colinergica È provocata da:1. Esercizio fisico sportivo2. Stress emotivo3. Ingestione di alimenti piccanti

Orticaria da caldo o colinergica Caratteristiche cliniche:1. Piccoli pomfi eritematosi (l’istamina

viene liberata per azione diretta dell’acetilcolina)

2. Prurito intenso3. Compaiono pochi minuti dal contatto

con il fattore scatenante4. Persistono da pochi minuti a qualche

ora

Orticaria solare Insorge su zone fotoesposte, pochi

minuti dopo l’esposizione solare e scompare rapidamente allontanandosi dal sole

Orticaria da pressione Condizione rara (2% ) di tutti i tipi

di orticaria

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema

L’angioedema è una importante e talora grave forma di orticaria, caratterizzata da un ampio e più profondo rilievo edematoso con meno eritema, a carico della cute del volto e/o delle mucose (lingua e vie aeree superiori)

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema

Colpisce circa il 15-20% della popolazione

F:M 2:1 Età compresa tra i 30-40 aa( raro

nell’infanzia e nell’età avanzata) Forme ereditarie (1 caso su

100.000)

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema

Forma ereditaria: grave malattia autosomica dominante, caratterizzata da episodi di angioedema del volto e degli arti, associata a edema della mucosa orale e della laringe (possibili dolori addominali da angioedema della parete intestinale)

Caratteristica fondamentale è il deficit di inibitore della C1 esterasi

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema

L’angioedema è dovuto alla attivazione sinergica del sistema delle chinine e del complemento, che porta alla formazione incontrollata di peptidi ad azione edemigena diretta.

Il C1 inibitore è una glicoproteina che, normalmente, esercita una azione inibitrice sulla prima frazione del complemento e sul fattore di Hagemann

Angioedema o edema di Quinke o Orticaria-angioedema

Il deficit del C 1 inibitore può essere acquisito e si associa a malattie quali:

1. Linfoma a cellule B2. LES

Orticaria vasculite In questa forma di orticaria i pomfi

non hanno un andamento transitorio, ma sono persistenti nella sede di comparsa anche per più di 24 ore

Sintomatologia:prurito, bruciore e dolore

Esiti discromici possibili Possibile coinvolgimento sistemico

Orticaria vasculite Idiopatica

(normocomplementemica) Associata ad altre affezioni

(ipocomplementemica) :1. Connettivopatie2. Infezioni (Epatite B)3. Neoplasie

ORTICARIA CRONICA Dura da più di 6 settimane Etiologia sconosciuta nell’80-

90%dei casi, per questo spesso considerata idiopatica

Colpisce più spesso gli adulti e di sesso femminile

Patogenesi dell’orticaria I diversi quadri clinici della sindrome

orticaria-angioedema, sono il risultato di un insieme di eventi etiopatogenetici complessi, in parte ancora oscuri, che hanno come effetto finale comune, un aumento localizzato e transitorio della permeabilità vasale

Patogenesi dell’orticaria L’aumento della permeabilità vasale

si esprime, clinicamente, con lesioni pomfoidi, tipiche dell’orticaria, quando ha localizzazione dermica o con tumefazioni più profonde ed estese, proprie dell’angioedema,quando interessa il derma profondo, la sottocute e/o le mucose

Patogenesi dell’orticaria Il ruolo centrale è svolto dai

mastociti e dai mediatori vasoattivi in essi contenuti, in particolare dall’istamina

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria

Mediatori preformati, contenuti nei granuli (istamina, serotonina,triptasi, chimasi,carbossipeptidasi,fattori chemiotattici per i neutrofili e per gli eosinofili)

Metaboliti sintetizzati al momento della degranulazione, quando la membrana viene attivata da stimoli specifici ( metaboliti dell’acido arachidonico:leucotrieni e prostaglandine)

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria

Citochine preformate e neoformate: IL-1,IL-3,IL-4,IL-5,IL-6, TNFα, IFNγ, GM-CSF

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria Istamina: è il principale mediatore vasoattivo Il pomfo è il risultato della vasodilatazione e

dell’aumento della permeabilità vasale indotta direttamente dall’istamina attraverso i recettori H1 ed in minor misurar H2, presenti sui vasi cutanei.

Istamina+H1 rec. Terminazioni nervose sensitive=prurito e liberazione di sostanza P

La sostanza P causa vasodilatazione che clinicamente causa l’alone eritematoso

Ruolo dell’istamina nell’orticaria L’istamina si lega a 3 recettori cellulari:1. H1 sono presenti in vari tessuti (sono quelli

inibiti dagli antistaminici classici)controllano la vasodilatazione e la contrazione delle fibre muscolari lisce

2. H2 mediano risposte non bloccate dagli antistaminici tradizionali come la secrezione atriale, la contrazione gastrica e quella uterina

3. H3 inibiscono il rilascio di noradrenalina a livello cardiaco

Mediatori mastocitari implicati nella patogenesi dell’orticaria

Triptasi e chinasi ( mediatori preformati presenti nei mastociti) scindono il C3in C3a e C3b

Il C3a è una anafilotossina che , legandosi alla membrana dei mastociti, ne stimola la degranulazione.

Meccanismi di attivazione mastocitaria Stimoli immunologici:1. Reazioni allergiche di tipo 12. Reazioni autoimmuni da anticorpi

diretti contro il recettore ad alta affinità per le IgE o contro le IgE

3. Reazioni da IC che inducono attivazione del complemento conformazione di anfilotossine (C3a e C3b)

Meccanismi di attivazione mastocitaria Stimoli non immunologici

comprendono:1. Farmaci:morfina, codeina,polimixina b,

curaro e tubocurarina, mezzi di contrasto iodati, aspirina e fans

2. Alimenti: albume, fragole etc.3. Veleni animali4. Neuropeptidi (sostanza P)5. Stimoli fisici (radiazioni UV,

temperatura bassa, stimoli meccanici)

Istologia dell’orticaria Orticaria acuta:1. Edema del derma interstiziale,

dilatazione dei vasi linfatici e venosi2. Edema delle cellule endoteliali3. Scarso infiltrato infiammatorio

(granulociti eosinofili a disposizione perivascolare)

Istologia dell’orticaria Orticaria cronica:1. Edema del derma interstiziale

più cospicuo rispetto a quello dell’orticaria acuta

2. Intenso infiltrato infiammatorio costituito da granulociti neutrofili, eosinofili e linfociti

Diagnosi di orticaria

La diagnosi è clinica !Gli eventuali esami di

approfondimento devono essere consigliati in base ad una attenta raccolta anamanestica (anamnesi familiare, cibi, farmaci etc.)

Test diagnostici Orticaria da

pressione :1. Viene applilcato

sull’avambraccio un peso di 4,5-8 Kg per 15-30’

Test diagnostici Orticaria da calore

o colinergica:1. Test da sforzo:

cyclette o flessioni2. Bagno caldo (totale o

parziale a 40°C per 15’)

Test diagnostici Orticaria da freddo1. Test di provocazione

specifici( esposizione ad aria fredda a 4°Cper 15’)

2. Ice cube test 3. Utile ricerca di

crioglobuline e fibrinogeno

Test diagnostici Orticaria

alimentare:1. Anamnesi accurata2. Diete di

eliminazione addizione

3. Prick test (poco significativi)

4. RAST

Test diagnostici Orticaria solare1. Fototest2. Utile eseguire

anche dosaggio di autoanticorpi (Les, connettivite

Test diagnostici Orticaria da

farmaci:1. Rast (solo per

penicilline)2. Challange test (test

di esposizione a farmaci:in ambiente ospedaliero allertando la rianimazione)

Esami di laboratorio Emocromo con

formula Ves, Tas Marker epatite B e C Urinocoltura Es.parassitologico

feci IgE tot, complemento C1 inibitore Tampone faringeo Eventuale biopsia

Terapia dell’orticaria Antistaminici

(antagonisti del recettore H1 dell’istamina) di 1°generazione :

Idrossizina cp 25 mg

Antistaminici (antagonisti del recettore H1 dell’istamina) di 2° generazione:

1. Cetirizina, 2. Fexofenadina3. Ebastina4. Loratadina

Terapia dell’orticaria:antistaminici Effetti collaterali:1. Sonnolenza2. Diminuita attenzione3. Ridotte capacità cognitive4. Dispepsia5. Ridotta salivazione6. Ritenzione urinaria7. Disturbi del ritmo cardiaco

Terapia dell’orticaria Antistaminici

antagonisti dei rec.H2 per l’istamina (soprattutto in corso di orticaria cronica):

1. Cimetidina2. Ranitidina

Corticosteroidi per via generale:

1. Prednisone cp 30 mg a scalare

Ciclosporina (in fase di sperimentazione per l’orticaria cronica)