UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO · Web viewFigura 5. Esempio di stimoli utilizzati nell’ aIAT....

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMOFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Dipartimento di Scienze per la Promozionedella Salute “G. D’Alessandro”

Dottorato di Ricerca in Neuroscienze e Disturbi del Comportamento

Coordinatore Prof.ssa Carla Cannizzaro

Lo stress occupazionale. Proposta di un metodo per la valutazione del nesso causale tra esposizione a fattori potenzialmente stressogeni in ambito lavorativo e insorgenza di patologie stress correlabili. Studio di fattibilità in soggetti afferenti presso l’ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università degli Studi di Torino.

Candidato Dott. Marco MANZARI(MED/44)

Tutor:Ch.mo Prof. Canzio ROMANO

Coordinatore: Chia.ma Prof.ssa Carla CANNIZZARO

Anno Accademico 2009 - 2010

INDICE

INTRODUZIONE………………………………………………………………..…………… 3

OBIETTIVO DEL PROGETTO………………………………………………………..…… 11

FASE 1: analisi delle cartelle cliniche dei pazienti afferiti presso l’ambulatorio di

medicina del lavoro nel periodo 2000-2008 per l’individuazione e selezione delle

tipologie dei pazienti arruolabili nello studio …………………………………..…………. 14

FASE 2: individuazione di una metodica idonea alla detezione della simulazione e

definizione del percorso diagnostico………………………………………….………….... 25

FASE 3: messa a punto e ottimizzazione delle sequenze fMRI………………………. 39

FASE 4: approvazione del Comitato Etico……………………………………………….. 42

FASE 5: studio esplorativo comportamentale……………………………………...…….. 43

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI…………………………………………………...……. 65

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………...……. 68

ALLEGATO 1: convenzione INAIL………………………………………………………... 73

ALLEGATO 2: foglio informativo per il paziente……………………………..………….. 78

ALLEGATO 3: foglio informativo per il medico di famiglia………………………..…….. 85

ALLEGATO 4: modulo consenso informato…………………...…………………………. 91

ALLEGATO 5: parere Comitato Etico………………………………………….…………. 96

2

INTRODUZIONELa gestione dello stress occupazionale si è affacciata da non molto tempo sullo scenario

della Medicina del Lavoro, essendo rimasta a lungo prevalentemente confinata nell’ambito

dell’attività di specialisti operanti essenzialmente in campo epidemiologico e

psicodiagnostico.

Tale gestione viene spesso proposta dalla letteratura sotto forma di iniziative che

prescindono da una preliminare valutazione del rischio, indirizzandosi direttamente ai

lavoratori mediante azioni che potrebbero più propriamente inquadrarsi nell’ambito della

“promozione della salute” anziché della medicina preventiva del lavoro. Iniziative di tale

natura sono senz’altro possibili, purché attuate nel quadro di una piena condivisione da parte

dei lavoratori, e possono basarsi su modelli discretamente collaudati, che sostanzialmente

prevedono la raccolta mediante questionari mirati ed eventualmente su indagini sanitarie a

tappeto, di informazioni soggettive fornite dai lavoratori, dalle quali derivare indicazioni in

merito sia alla presenza di “stressori” professionali, sia di “effetti” possibilmente correlati a tali

stressori.

Di fatto, comunque, la valutazione del rischio rimane il primo e fondamentale passaggio

nell’approccio a questa problematica, per poterne derivare, anche se non necessariamente,

una sorveglianza sanitaria “mirata”.

La valutazione del rischio da stress occupazionale può essere condotta secondo due

principali approcci: “soggettivo” oppure “oggettivo”.

Con l’approccio “soggettivo” vengono prese in considerazione le reazioni soggettive dei

lavoratori alle condizioni proprie del loro luogo di lavoro e delle caratteristiche dello stesso,

richiedendo la loro valutazione, riferita, ad esempio: all’organizzazione del lavoro, alle

relazioni sociali, alle richieste poste dai compiti da svolgere, al sostegno offerto da superiori

e colleghi, alla possibilità di esercitare un controllo sulle proprie attività di lavoro.

Solitamente a queste domande riferite al lavoro ne vengono affiancate anche altre

concernenti lo stato di salute psicofisica dei singoli lavoratori.

Il metodo di rilevazione è costituito generalmente da questionari anonimi somministrati alla

popolazione presa in esame, o ad un campione significativo di soggetti. In ogni caso si

richiede la partecipazione diretta di una notevole percentuale di lavoratori, al fine di

evidenziare risultati statisticamente significativi.

Il secondo approccio alla valutazione del rischio da stress lavorativo si basa sulla

misurazione “oggettiva” dei fattori di rischio presenti nel luogo di lavoro, facendo ricorso, ad

esempio, a tecniche di osservazione diretta, oppure a interviste rivolte a conoscitori “esperti”

della realtà lavorativa in esame (in genere i responsabili del processo lavorativo), che offrono

elementi di valutazione indipendentemente dalle elaborazioni cognitive dei lavoratori e dalle

loro percezioni o personali reazioni all’ambiente di lavoro.

Gli argomenti a favore dei due diversi approcci sono di seguito schematizzati.

3

A favore delle misure soggettive:

- il “significato” di una certa “esposizione” ai fattori di rischio varia in modo sostanziale

da individuo a individuo;

- i processi cognitivi ed emozionali modificano il “processo causale” dello stress nel

suo insieme.

A favore delle misure oggettive:

- l’approccio oggettivo approfondisce la conoscenza degli aspetti ambientali e

organizzativi che necessitano di un cambiamento;

- sono presenti ridotti fattori di confusione

- è possibile una separazione accurata tra le variabili indipendenti (le caratteristiche del

lavoro) e quelle dipendenti (le caratteristiche del soggetto). (Romano C, 2009)

La necessità di seguire un percorso che tenga conto degli aspetti oggettivi nasce dalla

constatazione di alcuni limiti impliciti nella valutazione “soggettiva” che possono assumere un

rilievo determinante ai fini di individuare interventi correttivi sui fattori di rischio, di stabilire la

necessità e le modalità della sorveglianza sanitaria, di attribuire causalmente al lavoro

eventuali patologie psichiche o organiche (con evidenti ricadute medico-legali).

È dimostrato, innanzi tutto, come le percezioni individuali riferite all’ambiente di lavoro ed al

proprio stato di salute possano risentire di reazioni di tipo affettivo ed emotivo.

Indiscutibilmente, ci sono possibili bias (tendenza di pensiero, idee preconcette) derivanti

dalla soggettività delle opinioni personali sui fattori di rischio, ovvero dalla percezione del

singolo rispetto alle diverse dimensioni del lavoro.

La Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale (SIMLII), già dal 2006, con la

pubblicazione del Documento di Consenso sul tema dello Stress (Cesana G et al., 2006)

aveva individuato nella valutazione dei parametri oggettivi la scelta operativa corretta da

seguire, per lo meno nelle prime fasi di indagine. Questo approccio innovativo è stato

progressivamente sposato da un numero sempre maggiore di Autori, Istituzioni e anche

Organizzazioni Pubbliche e private operanti nel campo della sicurezza sul lavoro.

Comunque, date le difficoltà segnalate in ordine alla individuazione di idonee metodologie di

attuazione delle linee di indirizzo dell’Accordo Interconfederale, con l’articolo 18 del D.Lgs 6

agosto 2009, n°106 (disposizioni integrative al D.Lgs 81/2008), è stato introdotto all’articolo

28 il comma 1-bis che riporta testualmente “La valutazione dello stress lavoro-correlato di cui

al comma 1 è effettuata nel rispetto delle indicazioni di cui all’articolo 6, comma 8, lettera m

quater), e il relativo obbligo decorre dalla elaborazione delle predette indicazioni e

comunque, anche in difetto di tale elaborazione, a fare data dal 1° agosto 2010.” (termine

successivamente posticipato al 1° gennaio 2011). Questo specifico comma attribuisce alla

Commissione Consultiva il compito di formulare indicazioni metodologiche in ordine al

corretto adempimento dell’obbligo, finalizzate a indirizzare le attività dei datori di lavoro, dei

loro consulenti e degli organi di vigilanza.

4

La Commissione Consultiva ha pubblicato in data 18 novembre 2010 una lettera circolare

riportante queste indicazioni metodologiche [seguendo le indicazioni della Guida Operativa

per la valutazione dello stress lavoro-correlato recentemente elaborata (marzo 2010) dal

Coordinamento Tecnico Interregionale della Prevenzione nei Luoghi di Lavoro

(Coordinamento Tecnico Interregionale della Prevenzione nei Luoghi di Lavoro, 2010) e della

proposta metodologica del Netwok nazionale promosso dall’ISPESL (marzo 2010) (Network

Nazionale per la Prevenzione Disagio Psicosociale nei Luoghi di Lavoro, 2010)]. L’approccio

non può prescindere, in prima istanza, dalla valutazione di parametri oggettivabili e, se

necessario, unicamente ove siano stati rilevati fattori di rischio da stress lavoro correlato (non

eliminati o ridotti per mezzo di misure correttive adottate in conseguenza alla rilevazione

effettuata con gli strumenti di indagine oggettiva), in una seconda fase, con una rilevazione

soggettiva. La valutazione, per lo meno nella fase preliminare, consiste infatti nella

rilevazione di indicatori oggettivi e verificabili, ove possibile numericamente apprezzabili,

appartenenti quantomeno a tre distinti gruppi:

1 Eventi sentinella quali ad esempio: indici infortunistici; assenze per malattia

(microassenteismo); turnover; procedimenti e sanzioni e segnalazioni del medico

competente, da valutarsi anche sulla base di parametri omogenei individuati

internamente all’azienda (es. variazione nel tempo degli indici infortunistici rilevati

in azienda).

2 Fattori di contenuto del lavoro quali ad esempio: ambiente di lavoro ed

attrezzature; carichi e ritmi di lavoro; orario di lavoro e turni; corrispondenza tra le

competenze dei lavoratori e i requisiti professionali richiesti.

3 Fattori di contesto del lavoro quali ad esempio: ruolo nell’ambito

dell’organizzazione del lavoro, autonomia decisionale e controllo; conflitti

interpersonali al lavoro; evoluzione e sviluppo di carriera; incertezza in ordine alle

prestazioni richieste.

Al problema della Valutazione del Rischio si affianca quello della diagnosi delle malattie

psichiche e psicosomatiche da disfunzioni dell’organizzazione del lavoro.

Il Decreto Ministeriale 27/04/04 (aggiornato con il Decreto Ministeriale 14/01/2008) nella lista

II delle malattie di probabile natura professionale, alla voce 01 del gruppo 7, “malattie

psichiche e psicosomatiche da disfunzioni dell’organizzazione del lavoro” indica:

- il disturbo dell’adattamento cronico (DAC) (con ansia, depressione, reazione mista

della condotta e/o dell’emotività, disturbi somatiformi);

- il disturbo post traumatico da stress (DPTS).Questi 2 stati morbosi sono contrassegnati dai codici identificativi del sistema ICD-10 F43 e

F43.1 che, peraltro, trovano preciso riscontro nel Manuale Diagnostico e statistico dei

disturbi mentali di riferimento: il DSM – IV – TR (i criteri di classificazione del DSM IV,

5

versione aggiornata del DSM I del 1952, sono il frutto di un lavoro collettivo di più di mille

specialisti – anche italiani – che hanno contribuito all’aggiornamento del DSM III del 1980

dopo revisione della letteratura) (DSM-IV-TR, 2000).

Nel Manuale i disturbi dell’adattamento sono classificati in base al sottotipo che meglio

definisce i sintomi predominanti, e precisamente:

1. F43.20 con umore depresso [309.0] quando le manifestazioni cliniche predominanti sono

costituite da sintomi come umore depresso,facilità al pianto o sentimenti di perdita di

speranza.

2. F43.28 con ansia [309.24] quando le manifestazioni cliniche predominanti sono: irritabilità,

preoccupazione o irrequietezza.

3. F43.22 con ansia e umore depresso misti [309.28] quando si riscontra la combinazione di

depressione ed ansia.

4. F43.24 con alterazioni della condotta [309.3] caratterizzata da “violazione dei diritti degli

altri o delle norme o regole della società”.

5. F43.25 con alterazione mista dell’emotività e della condotta [309.4] in presenza anche di

sintomi emotivi (per es.: depressione, ansia).

6. F43.9 non specificato [309.9] in presenza di “reazioni maladattative” (per es. lamentele

fisiche, ritiro sociale, o inibizione sul lavoro) a fattori stressanti che non sono classificabili

come uno dei sottotipi specifici.

La durata dei sintomi, sempre secondo il Manuale, deve essere indicata.

- Per il disturbo dell’adattamento “se l’alterazione dura per meno di 6 mesi il disturbo è

considerato ACUTO. La specificazione di CRONICO indica il persistere dei sintomi per più di

6 mesi”. “Per definizione i sintomi non possono persistere per più di 6 mesi dopo la

cessazione del fattore stressante o delle sue conseguenze”. La specificazione di CRONICO

quindi è adatta quando “la durata dell’alterazione è maggiore di 6 mesi in risposta a un

fattore stressante cronico o a un fattore stressante che ha conseguenze protratte”.

- Per il Disturbo Post-Traumatico da Stress , invece, la definizione di “ACUTO” è indicata

quando la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi e la definizione di “CRONICO “ è indicata

quando la durata dei sintomi supera i 3 mesi.

Per il DPTS tra i criteri diagnostici (tabella 1) è richiesto che i sintomi persistenti siano

accertati tramite l’applicazione di test psicodiagnostici che devono integrare la valutazione

clinica diretta la quale si avvale delle risultanze del colloquio e della osservazione. I test

vanno mirati alla valutazione dei sintomi che caratterizzano questa sindrome: i disturbi del

sonno, l’irritabilità, la difficoltà di concentrazione, l’ipervigilanza.

6

Tabella 1 - Disturbo post-traumatico cronico da stress – DSM-IV-TR (edizione

Masson, 2000)

A)

B)

C)

D)

La descrizione dell’evento traumatico

Disagio psicologico a fronte di eventi che simbolizzano l’evento traumatico

L’evitamento degli stimoli associati al trauma

Sintomi persistenti, almeno 2 dei seguenti:

1)

2)

3)

4)

5)

difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno

irritabilità o scoppi di collera

difficoltà a concentrarsi

ipervigilanza

esagerate risposte di allarme

Egualmente per il disturbo d’ansia – condizione che può essere associata al disturbo da

adattamento – i criteri diagnostici (tabella 2), oltre agli stessi sintomi elencati per il DPTS,

prevedono la presenza anche di altri sintomi (irrequietezza, affaticabilità) che devono essere

accertati attraverso test psicodiagnostici di personalità di integrazione o a complemento dei

test di performance.

Tabella 2 – Disturbo da adattamento cronico – DM 27/04/04 - Valutazione di:

1 Ansia

2 Depressione

3 Reazione mista

4 Alterazioni della condotta

5 Alterazioni dell’emotività

6 Disturbi somatiformi

L’utilizzo dei test validati, da impiegarsi dopo il colloquio clinico o l’intervista strutturata, è

tanto più opportuno quando il medico del lavoro si trova a confronto con soggetti che

lamentano genericamente disturbi non sempre valutati sotto il profilo della

gravità/persistenza. Anche quando il soggetto esibisce un certificato specialistico, il medico

del lavoro, nella veste di medico competente o meno, si trova a dovere valutare la prognosi

del caso non solo in base alla riferita gravità dei sintomi, epoca di insorgenza, loro durata e

loro persistenza al momento della visita, ma anche in relazione al funzionamento sociale e a

fattori lavorativi causali o concausali.

Come per la fase di valutazione del rischio, anche nella fase diagnostica del singolo caso,

risulta necessario individuare strumenti che possano rendere maggiormente oggettiva la

verifica del disturbo clinico e dell’evento stressore indicato dal soggetto in colloquio.

7

Un approccio sistematico confortato dall’utilizzo dei test psicodiagnostici suggeriti dalla

letteratura in quanto in grado di accertare l’attendibilità, la gravità e la persistenza della

sintomatologia, appare utile nella gestione ambulatoriale dei singoli casi quando i soggetti

che si rivolgono al medico del lavoro esibiscono protocolli di esame privi del controllo di

validità. Tanto più quando la letteratura, proprio di matrice psichiatrica, ha segnalato da

tempo che “molti studi hanno mostrato che i concetti ( o i modelli) delle malattie psichiatriche

sono così vaghi e complessi che gli psichiatri sono spesso in disaccordo quando

classificano i pazienti” (Minicompendium of rating scale of anxiety, depression, mania,

Schizophrenia with correspoding DSM –III syndromes – prefazione)

É inoltre segnalato che, quando il soggetto intervistato attende dei benefici economici o di

altro genere dal risultato dei test psicometrici, il soggetto stesso presenta una esagerazione

dei sintomi oppure simula dei sintomi.

Secondo l’American Psychiatric Association la simulazione deve essere sospettata quando

vi è una qualsiasi combinazione di queste variabili:

a) contesto o finalità forense

b) notevole discrepanza tra ciò che la persona dichiara e riscontri obiettivi (su sintomi o

cause)

c) mancanza di cooperazione durante la valutazione diagnostica e nel trattamento

prescritto

d) presenza di disturbo antisociale di personalità.

Su questa linea, della difficoltà nella raccolta e utilizzo di elementi di natura psicologica in

sede di contenzioso, il DSM – IV – TR, al capitolo “uso del DSM IV in ambito forense”

osserva che quando le categorie, i criteri e le descrizioni del DSM IV vengono utilizzate a fini

forensi, sono molti i rischi che le informazioni diagnostiche vengano utilizzate o interpretate

in modo scorretto. Questo a causa dell’imperfetto accordo tra le questioni di interesse

fondamentale per la legge e le informazioni contenute in una diagnosi clinica. Nella maggior

parte dei casi la diagnosi clinica di un disturbo mentale come descritto dal DSM IV non è

sufficiente a stabilire l’esistenza ai fini legali di un “disturbo mentale”, una “disabilità mentale”,

una “malattia mentale” o un “difetto mentale”. Nel determinare se un individuo soddisfa uno

specifico standard legale (es. capacità legale, responsabilità criminale o invalidità) sono di

solito necessarie più informazioni rispetto a quelle contenute in una diagnosi del DSM IV.

Queste possono comprendere informazioni sulla compromissione del funzionamento

dell’individuo e su come questa influenzi le particolari capacità in questione. L’assegnazione

di una particolare diagnosi non implica uno specifico livello di compromissione o di invalidità

proprio perché la compromissione, la capacità e l’incapacità variano ampiamente all’interno

di ciascuna categoria diagnostica. Coloro che devono prendere decisioni in merito e non

appartengono all’ambito clinico devono essere informati del fatto che una diagnosi non

comporta nessuna implicazione riguardante le cause del disturbo mentale dell’individuo o

8

della compromissione ad esso associata: l’inclusione di un disturbo nella classificazione

“non richiede che riconosca la sua eziologia”. Ne deriva che sono necessarie altre

informazioni (sul reale funzionamento dell’individuo) e una piena onesta collaborazione del

soggetto intervistato o invitato a rispondere a un questionario autosomministrato. Ciò perché

nonostante la buona sensibilità della maggior parte dei test neuropsicologici alle disfunzioni

cerebrali, la validità della valutazione dipende anche dal livello motivazionale del paziente

durante la somministrazione. In tutte le valutazioni neurocomportamentali la possibilità di

esagerare i sintomi (simulazione) è presente e dovrebbe essere riconosciuta. La probabilità

di una performance esagerata dovrebbe essere determinata dal neuropsicologo come parte

dell’interpretazione dei risultati.

Come riportato sull’Handbook for Mental Health Professionals and Lawyers - Psychological

Evaluations for The Court (Melton GB et al, 2007), l’ipotesi di falsificazione del

comportamento individuale o delle risposte ai test psicodiagnostici è, del resto,

frequentemente confermata quando una condizione mentale aberrante (in quanto non

rispettosa della verità) è anche una scusante che può aiutare ad evitare sanzioni o a

ottenere benefici quali la valutazione di una invalidità. Nel su citato trattato, specificamente

indirizzato a psichiatri, psicologi ed esercenti attività legali, leggiamo ancora che “dato il

significativo potenziale di inganno (deception) e relative implicazioni nella validità dei loro

riscontri i professionisti dovrebbero sviluppare una bassa soglia per sospettare risposte

disoneste, ma allo stesso tempo la conclusione che una persona mente non può essere

raggiunta frettolosamente”. Attenzione, quindi, ma non preconcetti. Attenzione allo stile delle

risposte, al contenuto dei test di nota validità e l’uso di testimonianze provenienti da parti

terze.

A proposito dell’approccio all’intervista e della individuazione della simulazione - paragrafo

3.07.(a) del capitolo 3 “The nature and method of forensic assessment” vengono riferiti molti

indicatori di simulazione che possono essere osservati durante il colloquio clinico. Richard

Rogers in “Structured Interviews and Dissimulation” (Rogers R, 2008), elenca, tra i segni

indicativi di simulazione.

1. Presentazione drammatica della gravità dei sintomi, con stile teatrale.

2. Ponderatezza e cautela di espressione con rallentamento della velocità dell’eloquio, uso

estensivo di aggettivi qualificanti i disturbi, molte esitazioni, ripetizione delle domande

espresse dall’intervistatore.

3. Descrizione della rapida comparsa o di rapidi mutamenti dei sintomi anche associati ad

altri di raro riscontro senza collegamento patogenetico con i primi.

4. Sintomi contradditori con l’evidenza clinica.

5. Accentuazione di sintomi secondari.

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Una indicazione sulla attendibilità dell’intervistato ci viene più puntualmente fornita

dall’esame del protocollo SIRS ( Structured Interview of Reported Symptoms) disegnato

per individuare 13 stili di risposta comunemente associati a “definita o probabile

“falsificazione e per valutare sia l’atteggiamento difensivo sia il compotamento “onesto”.

Il punto b del paragrafo 3.07. Malingering ci ricorda che, dopo il colloquio clinico, la seconda

tappa dell’approccio per l’individuazione della simulazione plateale richiede l’uso di test

validati siano essi psicometrici oppure siano test di intelligenza, di indagine sulla

personalità o test proiettivi. Molti di questi test contengono scale di validità preparate per

valutare la collaborazione del soggetto. Diversa è la situazione per i test proiettivi dove, in

mancanza di scale, la letteratura fornisce elementi indiretti di collaborazione.

A proposito dei test proiettivi molte ricerche hanno segnalato quali indici di scarsa

collaborazione: tempi di reazione rallentati, descrizione drammatica di contenuti, frequenti

rifiuti di lettura, mancate risposte semplici e comuni e il ricorso a descrizioni più complesse;

questi elementi indiziari non possono comunque condurre a una diagnosi clinica ,semmai a

invalidarla.

Stante la limitatezza dei test proiettivi nell’uso oggi prevalgono i test di personalità anch’essi

meritevoli di verifica: infatti poiché test di personalità utilizzati e mirati alla definizione dei

disturbi psichici sono corredati di scale di controllo e di regole interpretative in base al

numero di items ai quali il soggetto ha risposto oppure no quando la prestazione

dell’intervistato non appare ottimale e le condizioni sociali, per esempio la presenza di un

contenzioso, consentono di dubitare della collaborazione del soggetto in esame, il mancato

utilizzo della verifica della disposizione a collaborare – attraverso l’effort index – deve far

seriamente dubitare che le risultanze dei test somministrati siano contaminate da

esagerazioni o simulazioni.

Il “A Compendium of Neuropsychological tests: administration, norms and commentary ” di

Strauss e collaboratori (Strauss E et al, 2006) ritorna sull’attenzione da porre sull’effetto

“malingering” nei test neuropsicologici e così definisce il malingering come la produzione

intenzionale di falsi sintomi fisici o psicologici o grossolana esagerazione motivata da

incentivi esterni.

Quanto sopra ricordato invita a chiarire i motivi della discrepanza tra il profilo psicologico

sospetto di malingering e le altre informazioni sul funzionamento dell’individuo attraverso la

conferma obiettiva dei sintomi lamentati: in altre parole l’assenza di una indagine obiettiva

sui singoli sintomi caratterizzanti la sindrome ansioso depressiva e il disturbo postraumatico

da stress può invalidare il risultato dei questionari autosomministrati.

10

OBIETTIVO DEL PROGETTOAffrontare le problematiche sociali e sanitarie connesse con lo stress, presuppone

necessariamente l’identificazione di strumenti di misura dello stesso, validati su larga scala,

convincenti ma nel contempo di facile applicabilità ed ad alto grado di obiettività.

Il progetto si è prefissato di definire metodiche innovative da affiancare alle tecniche

tradizionali diagnostiche nei casi sospetti di disagio della sfera psichica correlato all’attività

lavorativa.

Le tecniche tradizionali documentano solamente l’esistenza di un generale atteggiamento

simulatorio o dissimulatorio, ma non la specifica alterazione intenzionale di una

informazione.

Obiettivo del progetto è individuare un percorso diagnostico articolato che abbinando

strumenti comportamentali e tecniche di neuroimaging con fMRI (Functional Magnetic

Resonance Imaging), consenta di rilevare e documentare tale alterazione nei quadri di

sospetta patologia professionale stress-correlata.

La Risonanza Magnetica funzionale (fMRI) è una tecnica di imaging biomedica non-invasiva

che fornisce una mappa delle aree cerebrali funzionalmente attive: permette di mappare

quali aree cerebrali si attivano durante l’esecuzione di un determinato compito, come parlare

o muovere una mano. E’ una tecnica che utilizza le proprietà magnetiche dei nuclei degli

atomi costituenti la materia del nostro corpo che vengono misurate mediante l’utilizzo di

campi magnetici. Quando eseguiamo un compito alcune aree cerebrali specifiche vengono

reclutate per lo svolgimento dell’azione: in questi distretti in cui viene consumato più

ossigeno e di conseguenza varia la sua concentrazione si registra un afflusso di emoglobina

ossigenata in eccesso. L’ossiemoglobina non paramagnetica espelle la deossiemoglobina

paramagnetica dai capillari e dalle venule in prossimità dei distretti attivi, ed in questo modo

viene variato il rapporto tra ossiemoglobina e deossiemoglobina presenti nei distretti reclutati

dall’attivazione. Questo segnale, chiamato BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent)

viene rivelato dalla risonanza magnetica e tradotto in immagini.

In letteratura sono disponibili alcuni studi scientifici che dimostrano l’utilità dell’applicazione di

questa tecnica nell’ambito della diagnosi di alcune patologie di natura neuropsichiatrica e

nella definizione di alcuni processi coinvolti in situazione di stress. (Kozel FA et al, 2008)

Nardo et al (2010) hanno condotto uno studio su 43 pazienti comparando la densità della

materia grigia rilevata con la tecnica dell’fMRI tra 21 soggetti affetti da disturbo post-

traumatico da stress e 22 controlli sani e dimostrando significative diversità nelle aree

coorticali limbiche e paralimbiche, ippocampali e paraippocampali. (Nardo D et al, 2010)

I vantaggi derivanti sul piano pratico dalla acquisizione e dalla standardizzazione di questa

metodica sono evidenti sotto il profilo sia della affinazione diagnostica a fini terapeutici sia

dell’inquadramento medico-legale dei casi. Individuare “pattern neurali” comuni a differenti

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quadri (identificati mediante l’applicazione di test psicodiagnostici), permetterebbe di meglio

definire, utilizzando un criterio oggettivo, la condizione (patologica o meno) di ciascun

individuo.

Per proporre un percorso integrato per la valutazione del nesso causale tra esposizione a

fattori potenzialmente stressogeni in ambito lavorativo e insorgenza di patologie stress

correlabili con l’introduzione di elementi innovativi rispetto a quello più tradizionale (visita

medicina del lavoro, visita psichiatrica e consulenza psicologica) e per valutare la fattibilità

dello stesso in soggetti afferenti presso l’ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università

degli Studi di Torino, lo studio è stato articolato in 6 fasi:

Fase 1: analisi delle cartelle cliniche dei pazienti afferiti presso l’ambulatorio di Medicina del

Lavoro nel periodo 2000-2008 per l’individuazione e selezione delle tipologie dei pazienti

arruolabili nello studio.

Fase 2: individuazione di una metodica idonea alla detezione della simulazione e definizione

del percorso diagnostico.

Fase 3: messa a punto e ottimizzazione delle sequenze fMRI

Fase 4: ottenimento dell’approvazione del Comitato Etico

Fase 5: studio esplorativo comportamentale

Fase 6: Implementazione di un protocollo fMRI

È stata condotta un’analisi dettagliata delle cartelle cliniche depositate negli archivi

dell’Ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università di Torino di tutti quei soggetti che tra il

2000 e il 2008 erano afferiti presso la struttura per problematiche della sfera psico-sociale. Di

ogni paziente sono stati valutati la data della visita, la modalità di accesso, il tipo di patologia

psichica diagnosticata, il ricorso o meno a terapia psico-farmacologica ed inoltre il tipo di

mansione ed il comparto di appartenenza. Questa attenta valutazione è stata implementata

al fine di poter stimare, sulla base degli accessi negli anni passati, il numero di pazienti

arruolabili nello studio (Fase 1)

Attraverso una revisione critica della letteratura scientifica in argomento si è proceduto

all’individuazione e all’adattamento di uno strumento idoneo alla detezione della simulazione

ed alla definizione delle fasi del percorso diagnostico completo (Fase 2).

E’ stata condotta la messa a punto e l’ottimizzazione delle sequenze fMRI (fase 3) da

utilizzare nella fase di implementazione del protocollo (Fase 6).

12

Parallelamente è stato ottenuto il parere positivo del Comitato Etico Interaziendale A.O.U.

SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO - A.O. C.T.O. MARIA ADELAIDE DI TORINO per

procedere allo studio (Fase 4).

E’ stato condotto uno studio esplorativo comportamentale su 10 soggetti afferenti presso

l’ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università degli Studi di Torino per disturbi stress

lavoro correlati (Fase 5)

Il progetto è stato sponsorizzato dall’INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione degli

Infortuni sul Lavoro) nel giugno 2009 con un finanziamento di 221.900 € con il titolo di

ricerca “Utilizzo della fMRI per la valutazione dei quadri di sospetta patologia professionale stress-correlata. Studio pilota in un gruppo di pazienti afferenti all’Ambulatorio Interdivisionale del Dipartimento di Medicina del Lavoro dell’Università degli Studi di Torino”. (allegato 1) Lo studio ha coinvolto:

il Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro dell’Università degli Studi

di Torino;

il Dipartimento di Diagnostica per Immagini – Struttura Complessa di Neuroradiologia -

Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide;

il Centro di Scienza Cognitiva, Dipartimento di Psicologia – Università di Torino.

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FASE 1: INDIVIDUAZIONE E SELEZIONE DEI PAZIENTI ARRUOLABILI NELLO STUDIO

Dal 2000 al 2008 sono pervenuti all’attenzione dell’Ambulatorio di Medicina del Lavoro 544

pazienti con disturbi della sfera psichica, tra cui 221 di sesso femminile e 323 di sesso

maschile, di età compresa tra i 15 ed i 65 anni (età media: 42 anni).

Le modalità con cui i pazienti sono giunti alla nostra osservazione sono state:

- pz. inviati dal datore di lavoro per visita di idoneità ex articolo 5, legge 300/70 (260);

- pz. inviati dal datore di lavoro per visita preassuntiva (2);

- pz. inviati dal medico competente per consulenza di II livello (41);

- pz. inviati dal medico curante (237);

- pz. inviati dall’ INAIL (1);

- pz. inviati dagli S.PRE.S.A.L. (3).

Tutti i pazienti visitati sono stati sottoposti ad un percorso diagnostico che ha previsto un

colloquio anamnestico, mirato ad ottenere indicazioni sulla storia clinica del paziente (epoca

di esordio della sintomatologia, accertamenti eseguiti), sulla terapia in atto al momento della

visita e sull’anamnesi lavorativa, nonché ulteriori eventuali accertamenti integrativi, quali il

colloquio psichiatrico e/o il colloquio psicodiagnostico.

Nello specifico, il percorso di indagine adottato presso l’Ambulatorio del Dipartimento di

Medicina del Lavoro dell’Università di Torino per la valutazione medico-legale dei casi ha

previsto:

La Visita di Medicina del Lavoro, che comporta:

1 la visita medica e l’esame obiettivo mirati alla valutazione di eventuali sintomi e/o

segni di disagio psicofisico, nonché l’eventuale assunzione di psicofarmaci;

l’anamnesi indaga anche la presenza di familiarità per patologie neuropsichiche e la

presenza di patologie pre-esistenti (sia a carico della sfera psichica sia a carico degli

altri organi e/o apparati) che potrebbero influenzare la condizione oggetto di indagine;

2 il colloquio mirato all’analisi delle caratteristiche organizzative dell’ambiente di lavoro

e, in particolare, delle dinamiche conflittuali vissute dal paziente al fine di valutare

l’effettiva compatibilità con i parametri descritti in letteratura come caratterizzanti una

condizione di stress lavorativo o una situazione di mobbing;

3. la somministrazione di un questionario appositamente allestito volto ad evidenziare i

seguenti aspetti:

14

• Definizione degli antagonisti (identificazione del mobber)

• Definizione della tipologia e della frequenza delle azioni vessatorie (attacchi

alla persona e alla situazione lavorativa)

• Definizione della cronologia e della progressione del conflitto

• Identificazione dell’intento persecutorio e delle eventuali motivazioni

• Valutazione degli effetti del conflitto sulla salute, sull’accettabilità della

mansione e sulle relazioni interpersonali.

La Visita Medica Psichiatrica volta alla diagnosi di un eventuale quadro psicopatologico

compatibile con una sindrome stress-correlata, ovvero di un Disturbo dell’Adattamento e/o di

un DPTS (secondo il DSM IV).

La Valutazione Psicologica che comporta :

1. il colloquio psicologico composto da intervista strutturata mirata alla valutazione di

eventuali sintomi e/o segni di depressione.

2. l’utilizzo di test standardizzati volti a diagnosticare le alterazioni della condotta

emotiva del paziente tra cui il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), un

test ad ampio spettro che valuta le principali caratteristiche strutturali di personalità e i

disordini di tipo emotivo del soggetto intervistato.

Il Questionario è composto da 567 item a doppia alternativa di risposta ("vero" o

"falso") ed è caratterizzato da 4 scale di valutazione principali:

• Scale di Validità: servono ad accertare con quale accuratezza e sincerità il

soggetto ha compilato il questionario. È suddivisa in 6 sottoscale: la scala L misura la

tendenza a fornire un'immagine di sé socialmente accettabile; la scale F fornisce

l’indicazione sulla validità del test; la scala K evidenzia l'atteggiamento difensivo

verso le indagini psicologiche; la Fb permette di valutare il mantenimento d'attenzione

durante la somministrazione del questionario; le scale VRIN e TRIN valutano la

tendenza a rispondere vero o falso alle domande per dare un'immagine non credibile

di sé.

• Scale di Base: servono a valutare le dimensioni più significative della

personalità ed indagano: La scala Hs (Ipocondria) i problemi fisici caratteristici dei

soggetti con caratteristiche nevrotiche ed ipocondriache; la D (Depressione) le

differenti forme sintomatiche di depressione; la Hy (Isteria) i problemi somatici e le

paure, tipiche di soggetti affetti da isteria di conversione; la Pd (Deviazioni

psicopatiche) le personalite psicopatiche, sociopatiche, caratterizzate da carenza di

controllo sulle risposte emotive; la Mf (Mascolinità-femminilità) l'insieme degli interessi

mascolini o femminili; la Pa (Paranoide) i sintomi paranoidi (ideazioni deliranti, fragilità

psicologica e manie di grandezza); la Pt (Psicoastenia) le fobie e i comportamenti

15

ossessivo-compulsivi; la Sc (Schizofrenia) le esperienze insolite e le sensibilità

particolari tipiche degli schizofrenici; la Ma (Mania) gli stati maniacali di moderata

entità (idee di grandezza, alto livello di attività); la Si (Introversione sociale) le

difficoltà sperimentate in situazioni sociali.

• Scale supplementari: approfondiscono la trattazione dei problemi clinici e dei

vari disturbi studiano approfonditamente: La R (Repressione) il livello di

convenzionalità, sottomissione e tendenza ad evitare situazioni spiacevoli; la Es

(Forza dell'Io) la capacità di trarre profitto dalla psicoterapia; la MAC-R (Scala

MacAndrew dell'alcolismo corretta) la presenza di problemi di tossicodipendenza o

alcolismo; la O-H (Ostilità ipercontrollata) la capacità di tollerare la frustrazione; la Do

(Leadership) la tendenza ad assumere il controllo nelle relazioni interpersonali; la Re

(Responsabilità sociale) il livello di responsabilità sociale percepito; la Mt

(Disadattamento scolastico) discrimina tra studenti emotivamente adattati e non. Le

scale Gm e Gf (Scale di ruoli sessuali) forniscono indicazioni sulla percezione del

ruolo sessuale. Le Pk e Ps (Scale di disturbo da stress post-traumatico)

diagnosticano questo tipo di disturbi. La MDS (Scala di disagio coniugale) identifica

contrasti nelle relazioni di coppia; la APS (Scala di tossicodipendenza potenziale) la

potenzialità a sviluppare problemi e dipendenza da sostanze; la AAS (Scala di

ammissione di tossicodipendenza) concerne tale abuso.

• Scale di contenuto : permettono di descrivere diverse variabili di personalità

Indagano: la scala Anx (Ansia) i sintomi generali di ansia, problemi somatici, difficoltà

di sonno e concentrazione; la Frs (Paure) le fobie; la Obs (Ossessività) l'ossessività;

la Dep (Depressione) pensieri significativamente depressivi; la Hea (Preoccupazioni

per la salute) individua soggetti che dichiarano sintomi fisici su tutto il corpo; la Biz

(Pensiero bizzarro) processi di pensiero di tipo psicotico; la Ang (Rabbia) problemi di

controllo della rabbia; la Cyn (Cinismo) convinzioni misantropiche; la Asp

(Comportamenti antisociali) soggetti che hanno avuto problemi di comportamento

antisociale nel passato; la Tpa (Tipo A) soggetti del tipo A; la Lse (Bassa autostima)

persone con bassa opinione di sé; la Sod (Disagio sociale) il disagio a stare in

gruppo; la Fam (Problemi familiari) la presenza di conflitti familiari; la Wrk (Difficoltà di

lavoro) quella di contrasti sul lavoro; la Trt (Indicatori negativi di trattamento) gli

atteggiamenti negativi verso i trattamenti di salute mentale.

Il confronto tra i diversi specialisti impegnati nel percorso valutativo nella Valutazione Collegiale.

199 soggetti, 97 di sesso femminile e 102 di sesso maschile, sono stati esaminati nel merito

di una valutazione a fini medico-legali per il riconoscimento di una malattia professionale

16

stress lavoro-correlata sia essa, in senso lato, malattia psichica e psicosomatica da

disfunzione dell’organizzazione del lavoro, sia essa riconducibile ad un processo

mobbizzante in senso stretto.

Questi ultimi soggetti, oltre agli accertamenti sopracitati, hanno altresì redatto una propria

memoria autocertificata.

I pazienti con diagnosi di disturbi della sfera psichica, eseguita nell’ambito degli accertamenti

da noi proposti oppure in seguito a visita psichiatrica eseguita in altra sede, sono stati

suddivisi in base alla classificazione dei disturbi mentali proposta dal manuale diagnostico e

statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association, quarta edizione (DSM-

IV).

Di seguito viene mostrata, in tabella 2 e in figura 1, la distribuzione nel corso degli anni dei

pazienti pervenuti all’attenzione dell’Ambulatorio di Medicina del Lavoro nel periodo

compreso tra il 2000 ed il 2008.

Tabella 2 e figura 1

La tabella 3 e la figura 2 mostrano invece la suddivisione dei pazienti pervenuti alla nostra

attenzione nel periodo di osservazione a seconda del motivo di accesso (stress lavoro-

correlato in rosso; definizione idoneità in blu).

Tabella 3 e figura 2

ANNO N° PAZIENTI

2000 33

2001 49

2002 57

2003 56

2004 71

2005 90

2006 88

2007 58

Sett 2008 42

TOT 544

17

ANNOStress

Lavoro-correlato

Definizione idoneità

2000 7 26

2001 12 37

2002 21 36

2003 19 37

2004 36 35

2005 36 54

2006 31 57

2007 19 39

Sett 2008 18 24

TOT 199 345

La tabella 4 e la figura 3 mostrano la distribuzione dei pazienti pervenuti alla nostra

attenzione secondo i comparti di provenienza, distinguendo tra pazienti valutati al fine di

definire un giudizio di idoneità e pazienti pervenuti per sospetto di malattia professionale

stress lavoro correlata; in entrambi i gruppi emerge una netta prevalenza dei lavoratori del

comparto industriale, (percentualmente meno rilevante nel caso dei pazienti pervenuti per

sospetto mobbing), seguiti da sanità e trasporti nel primo caso, servizi e pubblica

amministrazione nel secondo caso.

Tabella 4

COMPARTI Definizione idoneità

Stress lavoro-

correlato telecomunicazioni 20 2

assicurazioni 5 3banche 13 4trasporti 27 8

istruzione 3 12

18

società di consulenza 6 13sanità 28 19

commercio 21 22pubblica

amministrazione 23 29

servizi 25 29industria 173 58

TOT 344 199

Figura 3

La tabella 5 e la figura 4, mostrano la distribuzione dei pazienti dei due gruppi del comparto

industriale (il più rappresentato) a seconda della mansione svolta.

Tabella 5

MANSIONI (comparto industriale)

Definizione idoneità

Stress lavoro-correlato

dirigenti 1 3impiegati 11 21

operai 161 34TOT 173 58

Figura 4

19

Dall’analisi di questi dati emerge come la quasi totalità (93%) dei pazienti valutati al fine di

definire un profilo di idoneità svolgesse nel comparto industriale mansioni di operaio, con

pochissimi accessi tra gli impiegati (6%) ed un solo dirigente; per quanto riguarda invece i

pazienti pervenuti nel sospetto di una patologia stress lavoro-correlata, pur rimanendo

prevalente il numero degli operai le mansioni impiegatizia e dirigenziale sono risultate

percentualmente superiori rispetto al gruppo precedente.

Si è proceduto quindi all’analisi dettagliata delle cartelle cliniche del sottogruppo di lavoratori

che si sono rivolti al servizio di Medicina del Lavoro nell’ultimo quinquennio (2004/2008) per

problematiche esclusivamente stress-lavoro correlate al fine di identificare quale sia il più

rappresentato tra i disturbi legati allo stress da lavoro in tali pazienti.

Sul totale delle diagnosi effettuate (circa 150)

- il 35 % circa dei pazienti presenta Sindrome Ansioso-Depressiva;

- il 26 % circa Disturbo Dell’Adattamento (AD) ( di cui il 23% con umore depresso; 15%

con ansia; 38% con ansia e umore depresso; 4% con umore depresso e alterazione

della condotta e il 23% non ulteriormente specificato);

- il 15% circa Sindrome Ansiosa;

- il 7% circa Sindrome Depressiva;

- il 16% circa Altre patologie.

Si sottolinea inoltre che il 23% circa dei soggetti non ha ricevuto una vera e propria diagnosi

per non aver concluso l’iter diagnostico.

Il Centro di Scienza Cognitiva ha contribuito in questa fase all’analisi critica delle cartelle e

all’individuazione dei sintomi più interessanti per la ricerca stessa, focalizzando l’attenzione

principalmente sul Disturbo dell’Adattamento, che pur non essendo il disturbo più frequente è

quello che presenta una più forte associazione con lo stress.

L’analisi delle cartelle ha consentito di prevedere in linea di massima il tipo di disturbo

presentato dai pazienti nei mesi successivi sarebbero afferiti al Servizio di Medicina del

Lavoro e, di conseguenza, di stimare la grandezza del campione di soggetti sperimentali su

cui poter basare lo studio.

Attraverso un’ampia revisione della letteratura scientifica specifica il Dipartimento di Medicina

del Lavoro ha vagliato gli strumenti di misura disponibili (questionari, check-list, ecc) e quindi

20

valutato il loro livello di validazione nei vari contesti lavorativi secondo un approccio

epidemiologico volto alla valutazione della specifica utilità delle differenti alternative

accessibili.

Sono stati individuati in letteratura diversi strumenti destinati alla valutazione dei fattori di

stress lavorativo.

VALUTAZIONE SOGGETTIVA

• Job Diagnostic Survey (JDS) (Hackman JR et al 1971; Hackman JR et al 1975);

• Job Characteristics Index (JCI) (Sims HP et al, 1976);

• Work Environment Scale (WES) (Moos RH et al 1988;);

• Job Content Questionnaire (JCQ) (Karasek RA, 1985) ;

• Occupational Stress Inventory (OSInv) (Osipow SH et al, 1988);

• Occupational Stress Indicator (OSInd) (Cooper CL et al, 1988);

• Generic Job Stress Questionnaire (GJSQ) (Hurrel JJJr et al, 1988) ;

• Job Stress Survey (JSS) (Spielberger CD, 1994).

VALUTAZIONE OGGETTIVA

La letteratura propone un minor numero di strumenti di tale natura.

· Position Analysis Questionnaire (PAQ) (Mecham RC et al, 1977) ;

· Checklist osservazionali;

· RHIA (Greiner BA et al , 1989);

· SuvaPRO (Rüegsegger R, Internet: www.suva.ch).

Analogamente sono stati ricercati, nelle banche dati del settore, i questionari strutturati e più

diffusamente utilizzati per studiare i sintomi presi in considerazione dal DSM IV-TR per le

diagnosi di:

1) ansia e depressione.

· Hamilton rating scale for depression (HAM-D)

· Zung self – rating Depression scale

· Beck Depression Inventory

· Hamilton rating scale for anxiety (HAM –A)

· Depression anxiety stress scale (DASS-21)

· Profile of MOOD States (POMS)

2) Irrequietezza:

· Agitated Behavior Scale Rating

3) Stancabilità:

21

· Profile of Mood States (POMS)

· Psychological General Weel-Being.

· Behaviour activity rating scale (BARS)

4) Difficoltà di concentrazione o vuoti di memoria

· Mini-Mental State Esamination (MMSE)

· Neuropsychological Assessment Battery (NAB),

· Raven Progressive Matrices (RPM)

5) Irritabilità:

· Reactive Irritability Scale II (RIS-II)

6) Disturbo del sonno:

· Stanford Sleepiness Scale (SSS)

· Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (SEQ)

· Sleep Disorders Questionnaire (SDQ)

· Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)

· Epworth Sleepiness Scale (ESS)

· Sleep /Wake Activity Inventory (SWAI)

· Multiple Sleep Latency Test

· Repeated Test of Sustained Wakefulness

Gli items dei questionari maggiormente significativi e correlati con maggiore evidenza alla

valutazione dello stress occupazionale e i test psicodiagnostici reperiti sono stati organizzati

in un più articolato protocollo diagnostico per la definizione circostanziata dei soggetti affetti

da disturbo dell’adattamento cronico o da disturbo post traumatico da integrare, nello studio,

alle metodiche già utilizzate nel percorso diagnostico standard dell’Ambulatorio di Medicina

del Lavoro.

In particolare sono stati selezionati quegli strumenti che sono risultati più adatti per sondare

in modo ancora più approfondito alcuni sintomi che, dall’analisi della letteratura, sono spesso

coinvolti nelle patologie stress-correlate. Questi test standardizzati, a seconda dei casi,

vengono somministrati nel corso del protocollo sperimentale per descrivere e valutare

dettagliatamente il sintomo che maggiormente emerge dalla valutazione psico-diagnostica

precedente. Ovvero, in caso di:

• Stanchezza : “POMS” (edizione italiana a cura di M. Farnè, A. Sebellico, D.

Gnugnoli e A. Corallo) che utilizza un metodo semplice e rapido per misurare sei

fattori e altrettanti stati dell'umore, dalla tensione ansiosa alla depressione e al senso

di disorientamento. I sei fattori si dimostrano particolarmente utili per valutare pazienti

con disturbi nevrotici o da stress, inoltre si può anche utilizzare con il gruppo di

soggetti controllo, poiché effettua una misura sensibile degli effetti di varie condizioni

22

sperimentali. Il grado di istruzione sufficiente per rispondere al test è quello della

scuola dell'obbligo. Il test consiste di 58 aggettivi che definiscono 6 diversi fattori:

Tensione - Ansia (fattore T), Depressione - Avvilimento (fattore D), Aggressività -

Rabbia (fattore A), Vigore - Attività (fattore V), Stanchezza - Indolenza (fattore S),

Confusione - Sconcerto (fattore C). I soggetti devono scegliere l'intensità con la quale

hanno risentito di quel particolare stato dell'umore nell'ultima settimana, cosa che

permette di valutare le reazioni tipiche del soggetto su un lasso di tempo abbastanza

lungo, ma non troppo da impedire di evidenziare cambiamenti dovuti ad una terapia in

atto.

• Difficoltà di concentrazione : “Matrici progressive di Raven” APM (edizione

italiana a cura di A. di Fabio e S. Clarotti): le Matrici Progressive sono state elaborate

per poter esaminare la massima ampiezza delle abilità mentali e per poter essere

somministrate a persone di qualsiasi età, indipendentemente dal livello culturale.

Il compito è quello di scegliere tra 6 o 8 disegni quello che completa il modello

presentato. Le figure modello comprendono dei motivi grafici che si modificano da

sinistra a destra secondo una certa logica, e dall'alto verso il basso secondo un'altra;

il soggetto deve comprendere queste logiche e applicarle per giungere alla soluzione.

I test richiedono dunque di analizzare, costruire ed integrare fra loro una serie di

concetti. Poiché i risultati dipendono, in misura minore di quanto non avvenga per altri

reattivi, dal fattore educativo, le Matrici sono uno strumento d'elezione per la misura

dell'efficienza intellettiva, in tutti i settori in cui essa è utile. Il tempo di

somministrazione può essere libero per valutare la capacità di osservazione e la

chiarezza di pensiero, oppure limitato, permettendo la valutazione dell'efficienza

intellettiva. Le APM consistono in due serie, la prima delle quali (12 item di pratica)

non rientra nel punteggio finale ed ha lo scopo di introdurre il soggetto al metodo di

lavoro. La seconda serie consta di 36 item che aumentano di difficoltà con una

progressione sistematica.

• Irritabilità : “indicatori della condotta aggressiva” (edizione italiana a cura G. V.

Caprara, C. Barbaranelli, C. Pastorelli e M. Perugini ).

Con il termine “aggressivo” si intende qualsiasi comportamento volto a recare

intenzionalmente danno. Questa definizione comporta immediatamente la necessità

di appurare l’intenzionalità di un atto, prima di definirlo aggressivo. Infatti, un

comportamento apparentemente aggressivo può in realtà avere motivazioni diverse

dal desiderio di danneggiare altri. Inoltre, la definizione in questione comporta una

serie di distinzioni, che permettono di classificare i comportamenti aggressivi.

Tali comportamenti possono essere distinti in:

o attivi vs. passivi;

o diretti vs. indiretti;

23

o autodiretti vs. eterodiretti:.

Le scale utilizzate da questo test (costituita ognuna di 10 item principali e 5 di

controllo) misurano due diversi aspetti della fenomenologia aggressiva: la scala di

Irritabilità mira a cogliere soprattutto le componenti impulsive di tale condotta, mentre

quella di Ruminazione/Dissipazione valuta le componenti connesse all'elaborazione

cognitiva che fanno da sostegno alla condotta aggressiva.

• Ansia e Depressione : “Beck Anxiety Inventory” BAI ( edizione italiana a cura di

C. de Sica, D. Coradeschi, M. Ghisi e E. Sanavio ) : Il BAI è uno strumento self-report

che permette di valutare la gravità della sintomatologia ansiosa negli adulti in modo

molto rapido (10' di somministrazione). Disturbi di ansia e disturbi depressivi sono

frequentemente associati e gli strumenti per misurare la gravità delle manifestazioni

ansiose e depressive sono altamente correlati tra loro. Il BAI è stato costruito

includendo quei sintomi di ansia soltanto minimamente sovrapposti a quelli di natura

depressiva.

I disturbi di ansia sono tra le manifestazioni psicopatologiche che meglio beneficiano

degli interventi psicologici e psicoterapeutici. È indubbia quindi la necessità di una

corretta valutazione dei sintomi di ansia, sia in sede di prevenzione primaria che di

intervento e di follow-up. In particolar modo il BAI è in grado di discriminare

efficacemente fra gruppi diagnostici ansiosi e non ansiosi in differenti situazioni

cliniche, rivelandosi un ottimo strumento di screening dell’ansia. La validità clinica

dello strumento è stata saggiata su campioni di pazienti con diagnosi di disturbi di

panico con agorafobia e senza agorafobia, di fobia sociale, di disturbo ossessivo-

compulsivo e di ansia generalizzata.

Il test consiste di 21 item, descrizioni di sintomi di ansia somatica, soggettiva o

correlata a fobie, da valutare su una scala a quattro da o a 3.

Il modulo autoscoring si compone di un modulo test (il primo foglio e l'unico visibile),

sul quale il soggetto fornisce le proprie valutazioni agli item, e da un modulo di

scoring (sottostante al precedente e riservato all'esaminatore), in cui è riportata la

tabella di trasformazione dei punteggi grezzi in percentili, secondo le norme italiane.

In parallelo è stata avviata dal Centro di Scienza Cognitiva la ricerca di materiale

bibliografico che ha permesso l’approfondimento e l’aggiornamento delle conoscenze sul

disturbo stesso. In particolare è stata analizzata la letteratura che studia gli effetti dei disturbi

da stress attraverso le tecniche di neuroimmagine.

24

FASE 2: INDIVIDUAZIONE DI UNA METODICA IDONEA ALLA DETEZIONE DELLA SIMULAZIONEPer individuare il grado di collaborazione dell’intervistato sono stati individuati in letteratura

alcuni test che possano misurare la qualità del l’effort index (di collaborazione) idoneo a

individuare le prestazioni sub ottimali dell’intervistato.

I tests, attualmente individuati, di matrice americana, rispettano le sei condizioni

comunemente note come i “Daubert Criteria” (adottati dalla Suprema Corte degli Stati Uniti

nella causa “Dauber v. Merrel Doww Pharmaceuticals. 1993: 509 U.S.,113 S.Ct 2786)

considerati il prerequisito per l’ammissione di una prova scientifica la quale deve: essere

basata su una teoria o una tecnica verificabile; essere stata sottoposta a effettiva verifica;

essere generalmente accettata dalla comunità scientifica, essere stata sottoposta alla

revisione degli specialisti in materia, essere caratterizzata da valori noti di affidabilità

(sensibilità/specificità) e avere rispettato noti e fissati standard di applicazione.

1) B test (Boone K et al, 2002): test mirato alla individuazione del comportamento di

collaborazione sub ottimale di soggetti che lamentano deficit cognitivi. Il test richiede

di individuare e “circolettare”, più in fretta possibile, tutte le lettere “b” presenti in un

quaderno di 15 pagine. Le lettere b sono mescolate con altre simili (d, q) ruotate o

scritte in diagonale. Tempo medio di somministrazione: 15 min medi. Procedendo

nell’esame delle pagine il gruppo delle lettere b si riduce e il test appare più difficile,

ma il livello di difficoltà risulta invariato per i soggetti collaboranti anche se affetti da

depressione, schizofrenia, postumi di traumi cranici, postumi di ictus. L’indice di

sforzo – o di collaborazione - “E-score”, viene calcolato in base al tempo impiegato e

agli errori di identificazione o di omissione della lettera b: l’esperienza maturata dagli

autori che hanno esaminato 161 soggetti collaboranti, di età compresa tra i 10 e 84

anni, non coinvolti in problemi legali ha dimostrato che gli errori di tipo “d” sono

altamente suggestivi di collaborazione subottimale. Un punteggio, E-score, pari o

inferiore a 50 indica un performance normale e credibile. Un punteggio pari o

superiore a 160 è tipicamente associato a una sub-optimal performance. I tempi

misurati in questo test sono correlati con i tempi registrati nel DCT test con la stessa

varianza. Questo rilievo fornisce una informazione ridondante e di conferma sulla

valutazione della collaborazione (Nelson NW et al, 2003). Secondo gli autori l’utilità di

questo, come degli altri “simptom validty tests” appare tanto più evidente quando nel

25

contesto di applicazione la frequenza delle simulazione o della esagerazione dei

sintomi eccede il 30% ,come in pratica si verifica nel contenzioso medico-legale..

2) DCT (Dot Countig Test) (Boone K et al, 2002): test mirato alla individuazione della

collaborazione subottimale nei soggetti che lamentano disturbi cognitivi. Il soggetto in

esame viene invitato a contare, il più rapidamente possibile, i punti del diametro di 2

mm, distribuiti su 2 set di 6 carte (dimensioni circa 6*10 cm). Nel primo set i punti

sono distribuiti a caso, senza ordine; nel secondo i punti sono raggruppati secondo

un ordine geometrico non random. Il numero di punti, per ciascuna carta, a

distribuzione random od ordinata, varia da 7 per la I°, 11 per la II°, 15 per la III°, 19

per la IV°, 23 per la VI°, 27 per la VII°. L’E-score di collaborazione sulla differenza di

errori e di tempo impiegato nell’esame dei 2 set: una piccola differenza tra le 2 letture

e un tempo maggiore nel 2° set è indice di SOP. Il tempo medio di somministrazione

è di 10 minuti. Il gruppo di controllo era costituito da 228 soggetti anche affetti da

varie affezioni (Depressione, schizofrenia, postumi di trauma cranico, postumi di

ictus) nessun dei quali coinvolto in contenziosi. Sono adottati i seguenti valori di cut-

off: 130 secondi per l’esame del primo set di carte, 180 secondi per il II° set, meno di

tre risposte corrette nel II° set, meno di una risposta corretta nel I° set a distribuzione

random. L’accuratezza del conteggio si è dimostrata più importante del tempo di

lettura riguardo alla individuazion della SOP. La sensibilità del test è del 70%; la

specificità del 90% . Innalzando i valori cut-off, in questo come negli atri tests, la

specificità e il potere predittivo positivo aumentano, mentre la sensibiliàt e il potere

predittivo negativo diminuiscono nella ricerca del simulatore.

3) FIT (Rey Fifteen Item) (Rey A, 2002): test utilizzato per valutare l’esagerazione o la

simulazione dei disturbi di memoria. Valuta la memoria immediata e l’attenzione.

All’esaminando viene mostrato, per 10 secondi, un foglio (tipo A4) contenente 15

simboli alfa-numerici incolonnati su 3 colonne contenenti ciascuna 5 simboli e viene

richiesto di ricordare i simboli mostrati.

Secondo alcuni autori, chiunque. A meno che non sia gravemente compromesso può

ricordare almeno 3 dei 5 caratteri incolonnati (A,B,C,1,2,3,a,b,c,I,II,III, zero, quadrato,

triangolo) o 9 dei 15 caratteri (qui indicati nella parentesi). Tempo medio di

somministrazione: 5 minuti. Per la valutazione dell’E-score si conta il numero totale di

simboli ricordato senza badare alla collocazione spaziale di questi. Nei soggetti

collaboranti il ricordo delle lettere maiuscole è risultato più agevole. Il test è stato

provato su di un gruppo di controllo di 148 soggetti collaboranti affetti da varie

malattie del SNC e su 76 simulatori. Con il su ricordato cutoff di 9 la specificità è del

97%, la sensibilità è del 70% quando l’esaminato è richiesto di circolettare i 15

simboli ripetutamente presentati su 15 fogli.

26

4) TOMM (Test Of Memory Malingering) (Tombaugh T, 2002). E’ uno dei “Symptom

validity test” più utilizzato per valutare l’esagerazione dei sintomi o la simulazione

della compromissione della memoria. Richiede il riconoscimento di simboli pittorici. In

effetti la letteratura ha dimostrato che il riconoscimento mnemonico di figure è

maggiore del riconoscimento di simboli alfa-numerici specie nei soggetti anziani e nei

pazienti neurologici.

Il test richiede tre prove: 2 di apprendimento e 1 di riconoscimento.

Nella prima prova sono mostrate al soggetto, per 3 secondi l’una, 50 raffigurazioni di

oggetti comuni per la durata di 3 secondi. Tra una figura e l’altre si concede un

intervallo di 1 sec. Nella seconda prova vengono ripresentati 50 disegni ciascuno dei

quali contiene una figura già presentata e una nuova figura. Nella prova di memoria /

riconoscimento al soggetto è richiesto di selezionare le figure già note. Le stesse 50

figure sono usate in ciascuna prova ma sono presentate in un ordine diverso. Il tempo

medio di somministrazione è di 15 minuti. Il massimo punteggio per ciascuna prova è

di 50. Nelle 3 prove il test è stato tarato su ricoverati: su 475 la prima prova, su 70 la

seconda, su 135 la terza. Più del 95% degli adulti ricoverati hanno raggiunto un

punteggio di 49-50. Diversamente i simulatori hanno raggiunto un punteggio sotto i

45. Come in altri test la latenza di risposta è più lunga nei simulatori (1-2 secondi

rispetto ai controlli). Il test è apparso relativamente insensibile alle compromissioni

neurologiche nei soggetti collaboranti. Il punteggio pari o superiore a 49 raggiunge

una specificità del 100% e un punteggio inferiore al 49% ha una sensibilità del 93%

nei riguardi dei simulatori.

E’ stato dimostrato che la depressione e l’ansietà non influiscono sui risultati dei test.

Le scale di validità del MMPI-2 non risultano correlate ai risultati delle prove del

TOMM. Invece la ricerca di compensi economici aumenta il rischio di invalidare la

performance del test. (Moore BA, Donders J. 2004: Predictors of invalid

neuropsychological test performance after traumatic brain injury. Brain Injury, 18,

975-984.)

5) 21- Item test (Iverson GL et al, 1993): è un test di rapido screening per riconoscere la

prestazione sub-ottimale nella ricerca delle compromissioni della memoria. Consiste

nella lettura all’esaminando di 21 nomi di oggetti raggruppati in un gruppo di 7 paia di

parole che fanno rima, 7 paia di parole semanticamente simili, 7 paia di parole non

semanticamente simili. Dopo aver udita la lista dei nomi, alla velocità di una parola

ogni 1,25 secondi, al soggetto è richiesto di ripetere tutte le parole udite. Dopo che il

soggetto ha ripetuto l’ultima parola, l’esaminatore legge una nuova lista di parole

appaiate e richiede al soggetto di riconoscere tra queste quelle presenti nella lista

originale. Il tempo medio di somministrazione è di 5 minuti. Il punteggio è basato sul

numero di risposte corrette nell’ultima prova. Il cut-off di è di 9 per l’ultima prova.

27

Poiché risposte distribuite random totalizzano un punteggio tra 7 e 14, si presume che

un punteggio pari o inferiore a 6 indichi una scelta deliberata di risposte sbagliate e

che esprimano pertatno uno sforzo non ottimale. Il test ha una specificità del 100% e

una sensibilità del 22% e pertanto può esprimere un eccessivo numero di falsi

negativi. Gli Autori suggeriscono di utilizzarlo come screening rapido all’inizio

dell’esame neuropsicologico come parte di una batteria di test di ricerca della sub-

optimal performance.

6) VSVT ( Victoria Symptom Validity Test) (Hiscock M et al, 1989). É Il test di

attenzione-memoria consiste nella presentazione, per 5 secondi l’uno, di 48 items,

ciascuno rappresentato da un numero di 5 cifre, somministrati in 3 blocchi di 16

ciascuno. Gli items sono classificati come facili da distinguere perché mostrano

numeri diversi fra loro (es.: 34092 e 56187) e come difficili perché composti dalle

stesse cifre con la trasposizione della seconda e della terza cifra (es.: 46923 e

46293). Il tempo di somministrazione è di 15-20 minuti. Dopo la presentazione, il

soggetto deve riconoscere i numeri uguali o differenti (nei numeri difficili la terza cifra

deve essere ricordata). Il test originale è somministrato attraverso un programma

computerizzato e la risposta uguale/disuguale è inviata tramite 2 tasti sulla tastiera

del computer. Nel punteggio viene anche considerato il tempo di latenza nelle

risposte facili e nelle risposte difficili. Il test mostra un’eccellente specificità e non

produce falsi positivi. Come negli altri test, nella scelta binaria uguale/disuguale,

quando la performance è inferiore al 50% delle risposte casuali, indica

inequivocabilmente la simulazione. I risultati del test non risultano influenzati dalla

depressione; il test è modestamente correlato alla scala F del MMPI-2.

7) WMT (Word Memory Test) (Green P et al, 2002). Anche questo test è stato disegnato

per valutare l’esagerazione e la simulazione della compromissione della memoria. Il

test misura il riconoscimento immediato (IR) e ritardato (DR) di 20 paia di parole

correlate semanticamente (p. es. maiale – prosciutto). La lista è presentata 2 volte e

la presentazione è seguita dalla prova di immediato riconoscimento nella quale il

soggetto deve distinguere ciascuna delle coppie di parole originali da 40 nuove paia

(per es. il paio maiale – prosciutto dal paio mucca – maiale). Un secondo sub-test è

somministrato dopo 30 minuti per il riconoscimento ritardato di 40 paia di parole sulla

lista originale da distinguersi da nuove paia (es: alimento – maiale). La misura dello

sforzo è seguita da una serie di test di memoria di crescente difficoltà. Dopo la prova

del riconoscimento ritardato è richiesta un’altra prova di scelta multipla (MC) nella

quale è mostrata la prima parola di ciascuna delle parole appaiate e al soggetto è

richiesto di ricordare la parola appaiata. Il tempo medio di somministrazione sul

computer è di 20 minuti.

Il punteggio è basato:

28

I) sul numero di corretti riconoscimenti IR e DR.

II) la coerenza tra IR e DR.

III) il numero di risposte corrette nella scelta multipla.

Il test è stato collaudato nell’arco di diversi anni su 1000 adulti coinvolti in contenzioso

compensativo e 1207 pazienti ambulatoriali. Gli autori hanno riscontrato

un’associazione tra la misura dell’effort WMT e una generale esagerazione dei

sintomi. Anche in questo test le latenze di risposta sono più lunghe nei simulatori.

Questi test sono mirati alla verifica del grado di collaborazione generica dell’intervistato e da

questa verifica , suggerita dalle “impressioni” avvertite dallo intervistatore , vengono forniti

elementi, altrettanto generici, per dubitare delle risposte ai questionari autosomministrati già

somministrati o in via di somministrazione secondo la batteria di test in programma. Molti

test contengono scale di controllo, ma anche in questi casi a seconda del disturbo lamentato

e a seconda dell’intensità dello interesse secondario si riscontrano , nelle conclusioni,

“distorsioni “ provocate dalla simulazione.

La maggior parte delle metodologie tradizionali per la detezione della simulazione

documentano solamente l’esistenza di un generale atteggiamento simulatorio o

dissimulatorio, ma non la specifica alterazione intenzionale di una informazione.

La Fase 2 del progetto è stata dedicata all’individuazione di una metodica, che abbinata alla

fMRI, consenta di documentare tale alterazione nei quadri di sospetta patologia stress-

correlata. A tal fine è stata condotta una dettagliata analisi degli strumenti di

smascheramento della finzione e dell’inganno utilizzati in ambito psicologico e forense.

L’analisi ha portato a individuare nello Autobiographical Implicit Association Test

(Autobiographical IAT) la tecnica più idonea ai fini della presente ricerca.

Di seguito viene descritta la logica del test e la specifica applicazione in questo progetto di

ricerca.

L’ Autobiographical IAT si basa su una versione modificata di uno strumento noto in

letteratura: l’Implicit Association Test (IAT), teorizzato da Greenwald e collobaratori

(Greenwald AG et al, 1998).

L’Implicit Association Test (IAT) è uno strumento di misura indiretta che, in base alla latenza

delle risposte, stabilisce l’associazione tra concetti. Ai partecipanti vengono presentati in

ordine casuale item relativi a quattro concetti, due concetti target e due dimensioni di un

attributo (positiva/negativa); il compito dei partecipanti è quello di classificare gli item. Le

risposte motorie possibili sono però solamente due. Ognuno dei due tasti è usato per

rispondere a due tipologie diverse di stimoli presentati visivamente. Qualora due concetti

29

siano fra di loro associati nella mente/cervello i tempi classificazione saranno molto rapidi. Al

contrario, quando i due concetti associati richiedono risposte differenti, i tempi di reazione

saranno più lenti. Quando i due concetti associati richiedono la stessa risposta la condizione

viene chiamata congruente; quando i due concetti associati richiedono risposte differenti la

condizione viene definita incongruente. La differenza, nei tempi di reazione, fra la condizione

lenta (incongruente) e quella veloce (congruente) viene chiamato effetto IAT. Lo IAT è un

test computerizzato dove il soggetto viene posto di fronte allo schermo del computer con il

compito di classificare gli stimoli che vengono presentati in sequenza rispondendo

schiacciando il più velocemente possibile uno di due tasti (ad esempio i tasti corrispondenti

alle lettere “A” ed “L” della tastiera). Riporteremo di seguito l’esempio classico (Greenwald et

al, 1998) nel quale la classificazione riguardava Fiori e Insetti da una parte e parole”

piacevoli” e “spiacevoli” dall’altra. Nello IAT la prova complessiva viene spezzata in 5 parti

denominate blocchi. Nel primo blocco il soggetto deve classificare le parole come

appartenenti alla categoria “Fiori” o alla categoria “Insetti” (il tasto “A” ogni volta che compare

il nome di un fiore e il tasto “L” ogni volta che compare il nome di un insetto). Nel secondo

blocco il soggetto deve classificare le parole come appartenenti alla categoria “Piacevole”

(usando il tasto “A”) oppure “Spiacevole” (usando il tasto “L”) . Il terzo blocco prevede la

classificazione contemporanea delle parole appartenenti alle 4 categorie. Si userà il tasto

“A” se vengono presentate parole appartenenti alla categoria “Fiori” oppure parole

“Piacevoli”, mentre si userà il tasto “L”compare una parola quando compare una parola

appartenente alla categoria “Insetti” o alle parole “Spiacevoli”. Il quarto blocco è simile al

secondo con l’unica differenza che questa volta per classificare gli insetti di userà il tasto “A”

e per classificare i fiori si userà il tasto “L”. Il quinto compito, infine, è simile al terzo con

l’unica differenza che si userà il tasto “A” per classificare insetti e parole piacevoli e il tasto

“L” per classificare i fiori e le parole spiacevoli”. Il cuore dello IAT è rappresentato i blocchi 3

e 5. Il blocco più veloce fra i due indicherà come sono associati i concetti nel cervello.

Sartori e collaboratori (Sartori G et al, 2008) hanno proposto una variante dello IAT,

l’Autobiographical IAT, dove, invece di identificare il livello di associazione fra concetti

(memoria semantica), si valuta l’esistenza di una traccia della memoria autobiografica

(memoria episodica), rendendo così lo strumento idoneo per le applicazioni forensi.

A differenza dello IAT tradizionale, che usa solamente parole ed immagini, l’Autobiographical

IAT usa frasi che permettono di descrivere fatti e sintomi anche complessi. Mediante

l’Autobiographical IAT è possibile determinare quale di due versioni alternative sulla

medesima questione sia vera. Le quattro categorie utilizzate nell’ Autobiographical IAT sono

frasi sempre Vere (es. esempio “Sono di fronte al computer” ), frasi sempre False (es. “Sto

scalando una montagna”), frasi Colpevoli (es. “Ho ucciso mia madre”) e frasi Innocenti (es.

“Non ho ucciso mia madre”). Nel caso della simulazione le frasi colpevoli sono quelle riferite

30

ai sintomi che in ipotesi si sospettano essere simulati. E’ da tener presente che in una

situazione reale non si sa in anticipo quali sono le frasi Colpevoli e Innocenti, anzi vogliamo

proprio usare la metodologia per risolvere il dilemma. Quindi in una condizione il soggetto

esaminato dovrà classificare frasi Innocenti e frasi Vere con lo stesso tasto e frasi Colpevoli

e frasi False con l’altro tasto. Nell’altra condizione invece le frasi Vere e frasi Colpevoli da

una parte e frasi False e Innocenti dall’altra condivideranno il medesimo tasto. La condizione

nella quale i tempi di reazione sono più veloci sarà quella denominata congruente mentre

l’altra sarà denominata incongruente. Le frasi che saranno più veloci quando condividono la

stessa risposta motoria con le frasi Vere saranno quelle a cui corrisponde la traccia di

memoria autobiografica.

L’Autobiographical IAT è stato validato mediante una serie di esperimenti prima di

laboratorio e poi sul campo, in situazioni reali. La validazione ha incluso degli esperimenti

che dimostrano la precisione del metodo nell’identificare una carta scelta, nel discriminare i

soggetti che hanno effettuato un furto simulato, nell’identificare una informazione

autobiografica (es. vacanze) oppure un comportamento specifico (es. ho usato cocaina

oppure ho guidato in stato di ebbrezza). Più recentemente, lo strumento è stato applicato alla

simulazione del colpo di frusta, alla simulazione di sintomi depressivi Questo metodo si è

dimostrato efficace nell’identificare il simulatore di colpo di frusta e il simulatore di

depressione (Sartori G et al, 2003) e alla simulazione del dolore riportato inseguito

all’amputazione di un arto (arto fantasma). La precisione nella classificazione è, in media,

intorno al 92%.

Figura 5. Esempio di stimoli utilizzati nell’ aIAT. A differenza dell’IAT in questo caso sono

presentate delle frasi vere/false e colpevoli/innocenti. Anche in questo caso le frasi devono

31

VERO FALSO(mano sinistra) (mano destra)

Sono di fronte al computer(Sono di fronte al televisore)

COLPEVOLE INNOCENTE(mano sinistra) (mano destra)

Ho ucciso mia madre(Non ho ucciso mia madre)

VERO/ FALSO/COLPEVOLE INNOCENTE(mano sinistra) (mano destra)


Ho ucciso mia madre (Non ho ucciso mia madre)

INNOCENTE COLPEVOLE(mano sinistra) (mano destra)

(Non ho ucciso mia madre)Ho ucciso mia madre

VERO/ FALSO/INNOCENTE COLPEVOLE (mano sinistra) (mano destra)

Non ho ucciso mia madre(Ho ucciso mia madre)


4 BLOCCO

5 BLOCCO

essere classificate premendo due tasti,, , uno con la mano sinistra ed uno con la mano

destra. I blocchi critici sono il blocco 3 e il blocco 5. Quello che risulta essere più veloce

permette di identificare la traccia di memoria.

Autobiographical IAT applicato alla detezione della simulazione nei quadri di sospetta

patologia stress-correlata

Lo Autobiographical IAT applicato al presente progetto intende indagare l’effettiva presenza

di sintomi di stress correlabili all’attività lavorativa. A ciascun partecipante alla ricerca sono

presentate frasi associate alla condizione di SINTOMO PRESENTE (es. “Ho avuto mal di

testa tre volte nell’ultima settimana”) e frasi associate alla condizione SINTOMO ASSENTE

(es. “Non ho avuto mal di testa nell’ultima settimana”). Il soggetto deve rispondere attraverso

due tasti. Mescolate a tali affermazioni sono presenti frasi in assoluto VERE (ad esempio

“Sono di fronte al computer”) e frasi in assoluto FALSE (ad esempio “Sto scalando una

montagna”). Anch’esse vengono classificate attraverso gli stessi due tasti di risposta. I tempi

di reazione sono confrontati nelle due condizioni: i) in cui le frasi VERE vengono associate

alla categoria SINTOMO PRESENTE; ii) in cui le frasi FALSE vengono associate alla

categoria SINTOMO ASSENTE.

Al fine di valutare non semplicemente la presenza o assenza di un sintomo, ma la relazione

causale tra sintomo ed evento lavorativo, vengono creati, per ciascun soggetto, due diversi

Autobiographical IAT, mirati a valutare e correlare tra loro i diversi aspetti di possibile

simulazione:

· Sintomi, ovvero i malesseri accusati dal soggetto.

· Eventi, ovvero i fatti o gli accadimenti relativi alla sfera lavorativa riportati dal

soggetto.

Ciascun partecipante è inoltre sottoposto a un aIAT di controllo che ha per oggetto

informazioni autobiografiche non controverse (nome di un parente, luogo di nascita).

Ciascun Autobiographical IAT è composto da 5 blocchi separati di trial da categorizzare. Gli

item relativi ai diversi Autobiographical IAT sono costruiti sulla base delle informazioni

reperite attraverso la consultazione delle cartelle mediche, compilate dopo la prima visita con

il medico del lavoro, e con la collaborazione dello stesso medico del lavoro. Per ogni

soggetto sono utilizzate cinque frasi di controllo vere (es.: sono davanti al computer), cinque

frasi di controllo false (es.: sono al ristorante), cinque frasi relative alla presenza di sintomi o

eventi (es.: “Ho avuto mal di testa tre volte nell’ ultima settimana), cinque frasi in cui il

sintomo o l’evento è negato (es.: “Non ho avuto mal di testa 3 volte questa settimana”).

32

Queste frasi vengono a costituire le 4 categorie e sono presentate in forma randomizzata nei

5 blocchi del protocollo.

Di seguito viene riportato un esempio di aIAT di controllo, relativo ad una informazione

autobiografica non controversa (nome della madre).

Blocco 1Prima di iniziare il blocco1, al soggetto viene presentata la seguente istruzione:

Metta il dito indice sui tasti E ed I.

Frasi da classificare:

Frasi vere Frasi false

Sono davanti al computer. Sto scalando una montagna.

Sono seduto. Sono in spiaggia.

Sono in una stanza. Sto giocando a calcio.

Sto facendo un test. Sono in un negozio.

Sono in una stanza con un computer. Sono in un ristorante.

Ogni frase è presentata due volte per un totale di 20 prove. L’ordine di presentazione delle

frasi è casuale.

Esempio Blocco 1:

Blocco 2Prima di iniziare il blocco 2, al soggetto viene presentata la seguente istruzione:

33

FALSO

Sono seduto

VERO

FALSO VEROLe verranno presentate diverse frasi che lei dovrà abbinare alle parole VERO o FALSO.

Se la frase è vera, prema il tasto del lato della parola VERO.Se la frase è falsa, prema il tasto del lato della parola FALSO.

Se fa un errore, apparirà una X. Corregga l'errore premendo l'altro tasto.

RISPONDA IL PIU' VELOCEMENTE POSSIBILE cercando di fare pochi errori.

CINZIA LUCIAGuardi sopra. Le parole in alto sono cambiate.

Anche le frasi da abbinare sono diverseIn questo caso lei vedrà delle frasi che riguardano il nome di sua madre LUCIA

e frasi in cui invece si dice che il nome di sua madre è CINZIA.Se la frase si riferisce al nome Cinzia, prema il tasto del lato della parola CINZIA,Se la frase si riferisce al nome Lucia, prema il tasto del lato della parola LUCIA.


Lucia: Cinzia:

Mia madre si chiama Lucia. Mia madre si chiama Cinzia.

Il nome di mia madre é Lucia. Il nome di mia madre é Cinzia.

Lucia è il nome di mia madre. Cinzia è il nome di mia madre.

Mia madre risponde al nome di Lucia. Mia madre risponde al nome di Cinzia.

Il nome proprio di mia madre é Lucia. Il nome proprio di mia madre é Cinzia.


frasi è casuale.

Esempio blocco 2:


Frasi da classificare

34

LUCIA

Mia madre si chiama Cinzia

CINZIA

VEROO

CINZIA

FALSO

OLUCIA

Guardi in alto. Le quattro parole che prima ha visto separate ora appaiono insieme.

Se la frase è vera o si riferisce al nome Cinzia,prema il tasto del lato della parola VERO o CINZIA,

Se la frase è falsa o si riferisce al nome Lucia,prema il tasto del lato della parola FALSO o LUCIA.







Lucia: Cinzia:






Ogni frase è presentata tre volte per un totale di 60 prove. L’ordine di presentazione delle

frasi è casuale.

Esempio blocco 3:



Lucia: Cinzia:

35

VEROO

CINZIA

FALSO

OLUCIASono davanti al computer

LUCIA CINZIA

Guardi sopra. Le parole in alto sono solo due e hanno cambiato posizione. La parola che prima era a destra ora è a sinistra, e la parola che prima era a sinistra ora è a destra.

Se la frase si riferisce al nome Lucia, prema il tasto del lato della parola LUCIA,

Se la frase si riferisce al nome Cinzia, prema il tasto del lato della parola CINZIA.






Ogni frase è presentata quattro volte per un totale di 40 prove. L’ordine di presentazione

delle frasi è casuale.

Esempio blocco 4:


Frasi da classificare







Lucia: Cinzia:


36

CINZIA

Il nome proprio di mia madre è Cinzia

LUCIA

VEROO

LUCIA

FALSO

OCINZIA

Guardi in alto. Le quattro parole appaiono di nuovo insieme ma hanno cambiato posizione.

Se la frase è vera o si riferisce al nome Lucia, prema il tasto del lato della parola VERO o LUCIA,

Se la frase è falsa o si riferisce al nome Cinzia, prema il tasto del lato della parola FALSO o CINZIA.






frasi è casuale.

Esempio blocco 5:

Una prima versione pilota del Autobiographical IAT è stata realizzata e implementata

attraverso l’utilizzo del software Presentation, prodotto dalla NeuroBehavioural Systems. Gli

item sono stati costruiti sulla base delle informazioni fornite da 20 volontari. Questa prima

versione ha fornito il modello per la costruzione delle versioni personalizzate che sono state

(e saranno) predisposte per ciascun partecipante allo studio.

L’analisi dei dati prevede la procedura descritta da Greenwald, Nosek, e Banaji (Greenwald,

AG et al, 2003). In particolare, per ciascun partecipante viene calcolato l’indice D-IAT, basato

sulla differenza tra i tempi di reazione nella condizione incongruente e in quella congruente.

L’indice D-IAT tiene conto delle risposte errate e esprime l’effetto IAT (differenza tra i tempi

di reazione nella condizione incongruente e in quella congruente) in termini di deviazione

standard del tempo di risposta. Si calcola sottraendo i tempi di risposta corretti nella

condizione incongruente ai tempi di risposta corretti nella condizione congruente e poi

dividendo questa differenza per la deviazione standard relativa ai due blocchi.

Quando il fattore D-IAT è negativo il risultato è suggestivo per simulazione, se invece è

positivo è indicativo di sincerità. Valori compresi tra il +/- 0,20 delimitano una zona grigia

definita di incertezza.

Esempio di risposta ad un aIAT di controllo (nome della madre).

Figura 6

37

VEROO

LUCIA

FALSO

OCINZIA

Il nome di mia madre è Lucia

Tabella 6

Per verificare che i risultati ottenuti non siano influenzati de effetti di apprendimento o

affaticamento si effettua un’ulteriore controllo sulla performance.

Generalmente nell’analisi dei dati ci si concentra unicamente sui Blocchi critici, il Blocco 3 e il

Blocco 5. Tralasciando i restanti Blocchi.

Data la natura estremamente eterogenea dei pazienti da testare, e i differenti gradi di

istruzione e famigliarità con il computer, risulta appropriato controllare i tempi di risposta di

tutto il test. Gli effetti che abbiamo considerato erano principalmente due: effetti dati

dall’apprendimento del compito, riconducibili ad una “presa di confidenza” sia con il computer

che con il test, che avrebbero potuto causare una progressiva diminuzione dei tempi di

risposta; ed effetti di affaticamento, dovuti alla condizione di stress, alla natura del compito

(richiede molta attenzione) o alla stanchezza, che avrebbero potuto causare un

allungamento nei tempi di risposta (quindi tempi più lunghi).

Per escludere la presenza di questi effetti abbiamo calcolato e confrontato la media dei tempi

di reazione del Blocco 2 e del Blocco 4. In questi Blocchi il soggetto svolge un compito

associativo semplice che richiede di associare una frase (sono davanti al computer) ad una

categoria (Vero).

La differenza tra i due blocchi consiste semplicemente nella posizione delle categorie sulle

schermo. In presenza di un effetto di apprendimento, ci si può aspettare che la media dei

tempi di reazione del Blocco 4 sia più bassa rispetto al Blocco 2, dal momento che il

soggetto “impara” ed acquista velocità nella risposta. Viceversa, in presenza di effetti di

affaticamento, la media delle risposte del Blocco 2 dovrebbe essere più bassa rispetto alla

media delle risposte del Blocco 4.

38

Indice D [blocco 5-3]Indice D [blocco 5-3] pos = sinceritàpos = sincerità neg = simulazioneneg = simulazione +/- .20 = “zona grigia”+/- .20 = “zona grigia”

FASE 3: IMPLEMENTAZIONE DI UN PROTOCOLLO FMRIIn collaborazione con il Centro di Scienza Cognitiva, il Dipartimento di Diagnostica per

Immagini ha proceduto e completato la fase di messa a punto delle sequenze funzionali da

utilizzare nella Fase 6 del progetto.

Come accennato nel capito introduttivo, la risonanza magnetica funzionale (fMRI) è un

potente strumento di neuro-visualizzazione (neuroimaging) che permette l’osservazione del

cervello “al lavoro” in modo non invasivo, fornendo immagini corredate di informazioni

funzionali. La creazione di queste immagini avviene sfruttando una caratteristica fisiologica

del flusso sanguigno cerebrale, definita risposta emodinamica, che consiste nell’aumento

dell’apporto di sangue nelle aree corticali che sono impegnate in un'attività cognitiva. L’fMRI,

sfruttando le caratteristiche magnetiche dell’emoglobina, rileva l’incremento di irrorazione

sanguigna nelle aree cerebrali attivate in risposta a stimoli specifici. Misura cioè l’effetto

BOLD, Blood Oxigenation Level Dependent, ovvero dipendente dal livello di ossigenazione

del sangue. Le variazioni del flusso sanguigno determinate dall’attività neuronale ci

permettono, così, di visualizzare le aree del cervello che si attivano durante l’esecuzione di

un compito sperimentale.

Per un uso efficace dell’fMRI, quindi, sono necessarie appropriate sequenze di acquisizione

in grado di rilevare questi cambiamenti. Per questo motivo una prima parte fondamentale di

questo progetto è stata dedicata in primo luogo alla messa a punto delle sequenze funzionali

esistenti, ottimizzandole in modo tale da incrementare il rapporto segnale-rumore. E’ stato

poi necessario affinare anche l’acquisizione del segnale BOLD nelle aree neuronali di

interesse per il progetto.

Al fine di valutare la qualità dei dati ottenuti dalle sequenze così modificate, un gruppo di

volontari neurologicamente sani (n=20) è stato sottoposto a scansione. Le immagini ottenute

sono state, poi, confrontate con quelle in possesso del Centro di Scienza Cognitiva e

derivanti da studi effettuati in precedenza con scanner di altri centri ed utilizzando protocolli

sperimentali di comprovata efficacia. Un esempio del confronto operato è mostrato in figura

7.

39

In questa fase del lavoro, sono state sviluppate alcune procedure per misurare Il rapporto

segnale-rumore, implementate su MatLab e con la collaborazione dell’Advanced Application

della Divisione Biomedicale della General Electric, ottenendo così una misura quantitativa ed

oggettiva dell’efficacia delle sequenze che, di volta in volta, sono state implementate sullo

scanner. I risultati ottenuti sono riportati in Tabella 7.

Sequenza non ottimizzata Sequenza ottimizzata Sequenza di riferimento (immagini di altri centri)

Soggetti SNR in dB Soggetti SNR in dB Soggetti SNR in dB

S1 13.0715 dB N1 13.8354 dB P1 13.5486 dB

S2 14.3245 dB N2 15.5134 dB P2 15.0764 dB

S3 13.781 dB N3 14.1132 dB P3 13.1631 dB

S4 13.0183 dB N4 12.6588 dB P4 14.6649 dB

Media 13.548825 dB Media 14.0302 dB Media 14.11325 dB

40

Tabella 7. Confronto rapporto Segnale-Rumore (SNR) caratteristico delle immagini del CTO (prima e dopo l’ottimizzazione) e quelle provenienti da altri centri. La sigla “S” indica soggetti misurati con una sequenza non ottimizzata del CTO, La sigla “N” indica soggetti misurati con una sequenza successivamente ottimizzata del CTO, e infine la sigla “P” indica soggetti misurati in altri centri con sequenze che abbiamo usato di riferimento.Con il lavoro di ottimizzazione delle sequenze il rapporto tra segnale e rumore è significativamente migliorato e risulta ora equiparbile al livello delle immagini di riferimento (differenza media: 0,006 dB).

Figura 7. Confronto qualitativo tra le immagini ottenute con lo scanner del CTO e quelle ottenute da altri centri. A. Scanner CTO - Sequenza non ottimizzata. Effetto degli artefatti orbito-frontali che impediscono la raccolta del segnale BOLD (colonna di destra) proveniente dalle aree chiaramente visibili nelle immagini T1 anatomiche (colonna di sinistra). B. Scanner CTO - Sequenza ottimizzata. Gli artefatti frontali non si presentano più. L’area evidenziata nelle immagini anatomiche è chiaramente visibile anche in quelle funzionali (colonna di destra). C.Immagine di riferimento ottenuta con lo scanner del Life & Brain Center di Bonn. Come nelle immagini ottenute dopo l’ottimizzazione delle sequenze funzionali del CTO, anche in questo caso si nota l’assenza di artefatti frontali.

I valori del rapporto segnale-rumore sono calcolati secondo la formula riportata in figura 8,

come rapporto tra i picchi di intensità del segnale e la relativa varianza.

I protocolli di stimolazione utilizzati e le relative sequenze di acquisizione del segnale

permettono l’individuazione di aree corticali che sottendono ai processi di simulazione. In

anni recenti, l’uso delle tecniche di neuro-immagine per lo studio dei fenomeni di

simulazione, inganno o malingering, è aumentato drasticamente, data la loro sempre

crescente importanza sociale ed economica, ed ha portato all‘identificazione di un circuito

composto da corteccia cingolata anteriore (ACC), porzione dorso-laterale della corteccia

prefrontale (DLPFC), corteccia prefrontale mediale (MPFC), giro frontale inferiore (IFG),

amigdala e nucleo caudato. Queste aree sono coinvolte in attività cognitive complesse e

sono meno facilmente rilevabili rispetto all’attività di aree coinvolte in compiti di base quali,

41

Figura 8. Formula per il calcolo del rapporto segnale-rumore (SNR) misurato in decibel.

ad esempio, il movimento, la visione o la percezione uditiva e studiate con i protocolli già in

uso presso il Dipartimento di Diagnostica per Immagini. Inoltre queste aree sono spesso

suscettibili di artefatti che creano falsi positivi e che costituiscono una ulteriore fonte di errore

nei risultati della ricerca. Il confronto delle immagini ottenute con quelle in possesso del

Centro di Scienza Cognitiva si è dimostrato, quindi, essenziale per selezionare i parametri

necessari all’acquisizione delle immagini e, quindi, per la messa a punto dello scanner.

Questa prima fase di lavoro è stata, quindi, fondamentale nell’ambito del presente progetto

che prevede l’implementazione di un protocollo IAT utilizzabile in fMRI e tale da individuare

le aree coinvolte nei processi di simulazione.

42

FASE 4: APPROVAZIONE DEL COMITATO ETICOAd alcune tecniche tradizionali (visita medicina del lavoro, valutazione psichiatrica, colloquio

psicologico) utilizzate nell’iter diagnostico dei pazienti potenzialmente affetti da disturbi della

sfera psichica stress lavoro-correlato, sono state accoppiate indagini psico e neuro-

diagnostiche (aIAT e fMRI) non previste convenzionalmente tra gli strumenti applicati alla

definizione della malattia e del nesso casuale con lo stress occupazionale.

Per poter quindi procedere alla fase operativa del progetto andando a studiare un gruppo di

pazienti afferenti presso l’Ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università degli studi di

Torino presso l’ospedale CTO, è stato necessario ottenere l’approvazione del Comitato Etico

Interaziendale A.O.U. SAN GIOVANNI BATTISTA DI TORINO - A.O. C.T.O. MARIA

ADELAIDE di Torino.

Sono stati pertanto redatti alcuni documenti necessari da presentare alla commissione

scientifica:

- Il protocollo di progetto

- Il foglio informativo per il paziente (allegato 2) e al medico di famiglia del paziente

(allegato 3)

- Il modulo di consenso informato (allegato 4)

- La modulistica dei test utilizzati

- L’elenco dei Centri e delle Figure coinvolte nel progetto

- Alcuni documenti relativi: all’assenza del conflitto di interessi dello sperimentatore

principale, alla natura no-profit del progetto, alla copertura assicurativa.

In particolare, nei moduli informativi, sono state fornite al paziente indicazioni relative

all’argomento dello studio, al contesto e agli obiettivi, alle figure professionali coinvolte nel

processo valutativo, alle fasi del percorso diagnostico e ai test ed esami strumentali previsti

dal protocollo, alla gratuità della sperimentazione, ai vantaggi e agli svantaggi a partecipare

al progetto, alla non invasività delle tecniche diagnostiche.

Il 21 luglio 2010 è stato dato parere favorevole (allegato 5)

43

FASE 5: STUDIO ESPLORATIVO COMPORTAMENTALE

A partire dall’approvazione del Comitato Etico, sulla base dei risultati della prima fase (analisi

delle cartelle cliniche dei pazienti afferiti presso l’ambulatorio di Medicina del Lavoro nel

periodo 2000-2008) che ha consentito di analizzare il target di pazienti del Servizio, si è

proceduto a proporre un protocollo organico preliminare per poter affinare le procedure ed

individuare eventuali criticità del processo.

Il lavoratore è sottoposto agli accertamenti tradizionalmente utilizzati nel percorso

diagnostico dei disturbi stress lavoro correlati, unitamente a test psicodiagnostici integrativi e

alla procedura aIAT.

L’iter ambulatoriale ha previsto:

Una visita medica condotta dal Medico del Lavoro mirata alla valutazione di eventuali

sintomi e/o segni di disagio psicofisico, al riscontro di una eventuale assunzione di

psicofarmaci, di familiarità per patologie neuropsichiche e alla presenza di patologie pre-

esistenti (sia a carico della sfera psichica sia a carico degli altri organi e/o apparati).

Contestualmente all’indagine clinica il Medico del Lavoro conduce un colloquio atto ad

esplorare le caratteristiche organizzative dell’ambiente di lavoro e, in particolare, le

dinamiche conflittuali vissute dal paziente al fine di valutare l’effettiva compatibilità con i

parametri descritti in letteratura come caratterizzanti una condizione di stress lavorativo o

una situazione di mobbing.

Ad ogni paziente è richiesto di produrre una propria memoria scritta e firmata che riporti la

descrizione degli eventi/condizioni caratteristici del proprio vissuto invitandolo a fornire, il più

possibile, particolari utili.

In sede di visita viene somministrato un questionario standard appositamente allestito volto

ad evidenziare i seguenti aspetti:

· Definizione degli antagonisti (identificazione del mobber).

· Definizione della tipologia e della frequenza delle azioni vessatorie (attacchi alla

persona e alla situazione lavorativa).

· Definizione della cronologia e della progressione del conflitto.

· Identificazione dell’intento persecutorio e delle eventuali motivazioni.

· Valutazione degli effetti del conflitto sulla salute, sull’accettabilità della mansione e

sulle relazioni interpersonali.

44

Il questionario è strutturato in 109 domande

a. CARATTERISTICHE E NATURA DEL PROBLEMA

01. Ritiene di avere attuali/pregressi conflitti interpersonali nell’ambiente lavorativo in cui opera? SI NO

02. Ha mai avuto in precedenti esperienze lavorative problemi analoghi? SI NO03. Ritiene di avere problemi di conflittualità con colleghi o superiori per incomprensioni, antipatia,

incompatibilità caratteriale?SI NO

04. Ritiene che in azienda vi sia una specifica politica rivolta a tutti i dipendenti caratterizzata da

particolare severità e rigore?SI NO

05. Ritiene di essere vittima di molestie sessuali sul luogo di lavoro? SI NO06. E’ adirato con colleghi o superiori perché non presentano sufficienti attenzioni ai suoi problemi

personali (disturbi di salute, problemi famigliari, difficoltà a svolgere il lavoro, limiti fisici, ecc.)?SI NO

07. E’ adirato con i superiori perché non le riconoscono o non le hanno riconosciuto un giusto compenso

economico?SI NO

b. DEFINIZIONE DEGLI ANTAGONISTI (il conflitto si svolge con:)08. Un collega di pari grado. SI NO

09. Alcuni colleghi. SI NO

10. Un superiore. SI NO

11. Un sottoposto. SI NO

12. Colleghi e superiori. SI NO

13. Vi sono altri colleghi in situazioni di conflittualità simile alla sua? SI NO

c. FATTORI SCATENANTI IL CONFLITTO (l’inizio della situazione ostile ha coinciso o può essere messa in relazione con:)14. Un cambio di dirigenza. SI NO

15. Nuove assunzioni. SI NO

16. Suoi problemi di salute/frequenze assenze dal lavoro. SI NO

17. l’inizio dell’attività lavorativa (all’assunzione). SI NO

18. Un cambio di mansione. SI NO

19. Competizione professionale di colleghi o superiori. SI NO

20. Un suo comportamento non gradito (ad es. un eccesso d’ira, uno sgarbo, ecc.). SI NO

21. Proteste/lamentele o un litigio con colleghi e superiori. SI NO

d. DURATA DEL CONFLITTO (le azioni ostili nei suoi riguardi sono in corso da:)22. Meno di un mese. SI NO

23. Meno di 6 mesi. SI NO24. Meno di un anno. SI NO

45

25. Più di un anno. SI NO

26. Per periodi di circa 1-2 mesi ogni annno. SI NO

e. TIPO DI AZIONI VESSATORIE

27. Pressioni psicologiche. SI NO

28. Maltrattamenti verbali ed offese personali. SI NO

29. Denigrazione/scherno. SI NO

30. Minacce. SI NO

31. Calunnie. SI NO

32. Percosse. SI NO

33. Non viene salutato e/o non ricambiano i saluti. SI NO

34. Molestie sessuali. SI NO

35. Atti vessatori correlati alla sua sfera privata, consistenti in discriminazioni sessuali, razziali o religiose. SI NO36. Ha subito danni o atti vandalici a cose di sua proprietà e ritiene responsabili direttamente o

indirettamente colleghi o superiori?SI NO

37. Contestazioni scritte, multe. SI NO

38. Accuse di scarso rendimento. SI NO

39. Atteggiamenti mirati ad intimidire ingiustamente o ad avvilire anche in forma velata e indiretta. SI NO40. Delegittimazione dell’immagine, anche di fronte a colleghi ed a soggetti estranei all’impresa, ente o

amministrazione.SI NO

41. Esclusione o immotivata marginalizzazione dell’attività lavorativa, ovvero svuotamento delle

mansioni.SI NO

42. Attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi e comunque in grado di provare seri disagi in relazione

alle su condizioni fisiche e/o psicologiche.SI NO

43. Attribuzione di compiti dequalificanti in relazione al profilo professionale posseduto. SI NO44. Impedimento sistematico e immotivato all’accesso a notizie ed informazioni inerenti l’ordinaria attività

di lavoro.SI NO

45. Marginalizzazione immotivata rispetto ad iniziative formative, di riqualificazione e di aggiornamento

professionale.SI NO

46. Esercizio esasperato di forme di controllo nei confronti del lavoratore. SI NO

47. Le hanno assegnato mansioni sgradite a scopo punitivo? SI NO

48. L’hanno privata di strumenti di lavoro importanti per poter adempiere ai suoi compiti? SI NO

49. L’hanno sovraccaricata di lavoro in modo tale da non riuscire a rispettare le scadenze fissate? SI NO

50. Ha subito trasferimenti non motivati in sedi lontane o scomode? SI NO

51. Le hanno rifiutato ferie/gratifiche dovute senza motivo? SI NO

52. Hanno assegnato a un collega meno esperto o di grado inferiore sue precedenti mansioni? SI NO

53. Ha avanzato proposte che non sono mai state prese in considerazione? SI NO

54. Le è stato negato di conferire con colleghi e superiori? SI NO55. Le hanno cambiato frequentemente mansione? SI NO

46

(se la risposta è affermativa risponda alle domande 56, 57, 58, 59)

56. Per metterla in difficoltà. SI NO

57. Per esigenze interne aziendali. SI NO

58. Per sue specifiche richieste. SI NO

59. Le mansioni abbandonate non sono state ricoperte da altri. SI NO

f. FREQUENZA DELLE AZIONI OSTILI(le situazioni/comportamenti di colleghi/superiori causa dei suoi disturbi, si manifestano:)60. Da 5 a 10 episodi all’anno. SI NO

61. Da 11 a 20 episodi all’anno. SI NO

62. Da 21 a 30 episodi all’anno. SI NO

63. Almeno una volta al mese SI NO

64. Almeno una volta a settimana SI NO

65. Solo in particolari fasi/periodi dell’attività produttiva. SI NO66. Con modalità alternante (il collega/superiore in questione alterna atteggiamenti cordiali con

atteggiamenti vessatori).SI NO

67. Vi è stato un iniziale periodo in cui i rapporti erano buoni? SI NO

68. Non ha mai avuto un buon rapporto col collega/superiore in oggetto? SI NO

g. EVOLUZIONE E FASI

69. Ritiene che nell’azienda dove lavora vi sia in generale un certo grado di conflittualità e competizione? SI NO70. Le azioni avverse si sono manifestate bruscamente senza la percezione di un progressivo

inasprimento dei rapporti?SI NO

71. Le azioni avverse nei suoi confronti si sono manifestate con modalità ed intensità progressivamente

crescente?SI NO

72. I suoi problemi relazionali e i suoi disturbi hanno un andamento ciclico con alternanza di fasi critiche

con fasi serene?SI NO

h. INTENTO PERSECUTORIO(ritiene che gli atteggiamenti ostili nei suoi confronti siano finalizzati a:)73. Non riesce a capire il perché di queste situazioni ostili. SI NO

74. Incompatibilità di carattere. SI NO

75. Scaricare tensioni e frustrazioni dei colleghi/superiori su di lei. SI NO

76. Volontà di prevalere professionalmente a scapito suo. SI NO

77. Indurla a chiedere/accettare un trasferimento. SI NO

78. Indurla a dimettersi. SI NO

i. SALUTESI NO

79. Ritiene di non avere problemi di salute legati al lavoro, ma di essere essenzialmente vittima di

ingiustizie sul lavoro?SI NO

80. I suoi disturbi sono di carattere psichico? SI NO

47

81. I suoi disturbi sono di carattere fisico? SI NO

82. I suoi disturbi sono tali da compromettere anche la sua vita extralavorativa? SI NO

83. Da quando sono iniziati i disturbi sono iniziate/aumentate le sue assenze dal lavoro per malattia? SI NO84. Per tali disturbi si è rivolto ad un medico? Se si da quanto tempo dall’inizio dei disturbi?

…………………………………………………………………………………………………………………………..SI NO

l. REAZIONI DI DIFESA

85. Uno o più colleghi hanno preso le sue difese e/o sono solidali con lei? SI NO

86. Uno o più colleghi la vorrebbero aiutare ma temendo ritorsioni si tengono neutrali? SI NO

87. Ha segnalato ai vertici aziendali/superiori la sua situazione di disagio? SI NO

88. Quasi sempre reagisce alle vessazioni subite? SI NO

89. Non è mai riuscito a reagire alle vessazioni subite? SI NO

90. Non reagisce perché teme punizioni o il licenziamento? SI NO

m. MOTIVAZIONI DEL PAZIENTE(si è rivolto presso di noi perché:)91. Sta avviando/ha avviato una pratica legale e ha bisogno di una valutazione medica specialistica per

ottenere un eventuale risarcimento del danno subito?SI NO

92. Vuole una valutazione terapeutica per i suoi disturbi? SI NO

93. Le è stato consigliato dal suo medico curante/aziendale? SI NO

94. Le è stato consigliato da un rappresentante sindacale? SI NO

95. Le è stato consigliato da un legale? SI NO

n. ACCETTABILITA’ DELLA MANSIONE(come giudica il suo lavoro:)96. Faticoso fisicamente ma accettabile? SI NO

97. Faticoso mentalmente ma accettabile? SI NO

98. Non faticoso? SI NO

99. Squalificante? SI NO

100. Ritiene di svolgere bene i suoi compiti? SI NO

101. Ritiene di avere gli strumenti minimi necessari per poterlo svolgere? SI NO

o. RELAZIONI CON I COLLEGHI

102. Ritiene di essere sostanzialmente ben voluto dai colleghi? SI NO

103. E’ escluso da riunioni di lavoro e/o progetti aziendali dove era precedentemente coinvolto? SI NO

104. E’ stato privato dell’aiuto dei colleghi o sottoposti precedentemente con lei collaboranti? SI NO

105. Si sente escluso dai colleghi anche in attività ricreative dove era precedentemente coinvolto? SI NO

106 Le è stato assegnato un nuovo posto di lavoro volutamente isolato dal resto dei colleghi? SI NO

107. Colleghi prima amichevoli sono stati istigati contro di lei? SI NO

p. COMMENTI LIBERI

48

108. Ritiene che i problemi in oggetto siano risolvibili e se si in che modo/perché?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

109. Se ritiene che colleghi o superiori vogliano allontanarla (trasferimento, licenziamento) per quale motivo?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

La Visita Medica Psichiatrica volta alla diagnosi di un eventuale quadro psicopatologico

compatibile con una sindrome stress-correlata, ovvero di un Disturbo dell’Adattamento e/o di

un Disturbo Post Traumatico da Stress (secondo il DSM IV).

La eventuale Valutazione Psicologica che comporta :

1. il colloquio psicologico composto da intervista strutturata mirata alla valutazione di

eventuali sintomi e/o segni di depressione.

2. l’utilizzo di test standardizzati volti a diagnosticare le alterazioni della condotta

emotiva del paziente tra cui il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI).

Il confronto dei diversi specialisti impegnati nel percorso valutativo nella Valutazione Collegiale.

In occasione della visita del Medico del Lavoro, se il paziente risulta possedere le

caratteristiche per poter essere arruolato nello studio (disturbi stress lavoro correlati in

assenza di patologie neurologiche), vengono forniti chiarimenti relativamente alla fase

sperimentale del progetto consegnandogli il modulo informativo e chiedendo il consenso a

partecipare. In questa occasione viene ribadito che i risultati dei test non previsti nel percorso

diagnostico standard non sono in alcun modo elementi che verranno presi in considerazione

nella valutazione finale del caso che invece si basa esclusivamente sulle componenti

classiche (visita di medicina del lavoro, visita psichiatrica, valutazione psicologica,

valutazione collegiale)

Il Medico del Lavoro, ottenuto il consenso del paziente, redige una relazione sintetica dove

inserire tutte le notizie utili al Gruppo di Scienze Cognitive per formulare le domande che

costituiranno il costrutto dei 3 Autobiographical IAT. Gli Implicit Association test (IAT)

49

autobiografici indagano: il sintomo principale e l'evento ritenuto la causa scatenate del

sintomo mentre quello di controllo verte su informazioni personali del paziente.

Poiché è fondamentale che gli item di questo strumento siano personalizzati è necessario:

- individuare il sintomo prevalente, cioè quel sintomo che il paziente riferisce essere il

più invalidante;

- riportare una breve descrizione che il paziente fa di tale sintomo. In particolare è

necessario riportare brevi frasi che ne descrivano la frequenza, l'intensità, la durata,

ecc. È importante che la descrizione sia la più precisa e circoscritta possibile. (Ad

esempio “ soffro di mal di testa quasi tutti i giorni”; “a causa del mal di testa non

riesco a fare nulla”; “il mal di testa mi costringe a chiudermi in casa”. )

- individuare l'evento avvenuto in ambito lavorativo ritenuto la causa scatenante dei

problemi lamentati.

- riportare una breve descrizione che il paziente fa dell'evento in relazione all'insorgere

dei sintomi. In particolare è necessario riportare brevi frasi che descrivano la

connessione con il sintomo lamentato. Anche in questo caso la descrizione dovrebbe

essere il più possibile precisa e circoscritta. (Ad esempio: “il mal di testa è iniziato con

l'arrivo del nuovo capo”; “prima che arrivasse il nuovo capo non soffrivo di mal di

testa”).

- raccogliere alcune informazioni sul paziente che si sa per certo essere vere, ad

esempio il nome del figlio, il nome della moglie, il luogo di nascita, ecc… Queste

informazioni sono necessarie per costruire uno aIAT di controllo.

È importante che le frasi di descrizione del sintomo e dell'evento scatenante siano il più

possibile simili al linguaggio utilizzato dal paziente stesso.

Di seguito viene riportata sinteticamente una scheda tipo.

Nominativo: paziente 1

Data di nascita: 06/01/74

Sesso: MScolarità: scuola media superiore

Nome della mamma: Gabriella

Nome della moglie: Cinzia

Città dove vive: Torino

Notizie anamnestiche utili: volontario in Marina Militare a 20 anni è dipendente della ditta

XXX dall’aprile del 1997. Fino al 2002 ha svolto attività di XXX senza problemi. Nel 2002 su

concorso passa ad assistente tecnico (mansione impiegatizia). Da qui riferisce inizio

dinamiche conflittuali in quanto il suo nuovo ruolo non venne accettato da tutti. Inizio disturbi

nel maggio 05 in seguito a sanzione e a trasferimento temporaneo.

50

Sintomo riferito come prevalente: l’irritabilità/il nervosismo

Descrizione del sintomo da parte del paziente: “…sono agitato, non sono tanto tollerante

con le bambine, se litigano le sgrido, a volte somatizzo con bruciori di stomaco e mal di

testa”

La frequenza degli eventi sopra esposti nell’ultimo mese è stata pari a 1-2 volte

Evento lavorativo riferito come determinante nella dinamica conflittuale creatasi: rifiuto

di redigere registro di carico scarico del 2004-2005. Da quella situazione derivarono

minaccia di licenziamento e trasferimento per 2 mesi in un’altra sede.

Rapporti con i colleghi: riferiti come abbastanza buoni. I rapporti conflittuali sono con il

Capo Servizio e il Dirigente

Esempio di “azione ostile” perpetrata in ambito lavorativo: (da parte di Capo Servizio e/

Dirigente): “…io saluto e non mi salutano, mi escludono dai discorsi, dovevano cercare

documentazione archiviata da me e non mi hanno chiesto niente…”

Sulla base del colloquio clinico svolto, il Medico del Lavoro esprime un giudizio rispetto al

fatto che il paziente stia simulando o il sintomo o l’evento scatenante compilando un apposito

modulo che riporta, per entrambi i fattori, una scala con 5 possibili scelte:

1. quasi sicuramente simulato;

2. probabilmente simulato;

3. dubbio;

4. probabilmente reale;

5. quasi sicuramente reale;

Questa scheda valutativa viene conservata in busta chiusa e confrontata con il risultato del

test successivamente alla conclusione dell’iter diagnostico una volta che è stata già redatta

la relazione finale al fine di garantire l’ininfluenza sul giudizio.

Dopo aver ricevuto la scheda compilata, è possibile procedere con la creazione delle frasi

che verranno somministrate negli aIAT di controllo, sintomo ed evento.

aIAT controlloVengono predisposte cinque frasi oggettivamente vere e cinque oggettivamente false (che

sono utilizzate per tutti gli aIAT).

Frasi vere Frasi falseSono di fronte al computer. Sono di fronte ad un tostapane.

Sono seduto sulla sedia. Sono seduto sul divano.

Sono in ospedale. Sono a casa.

Sto leggendo delle frasi. Sto guardando un film.

51

Sto rispondendo con la tastiera. Sto rispondendo con la matita.

Le frasi di controllo possono essere di diverso tipo. Per omologare il più possibile il test e non

creare effetti dovuti alla lunghezza degli items si è deciso di utilizzare questi stimoli per tutti i

pazienti e in tutti i test. Ogni frase è presentata due volte per un totale di 20 prove. L’ordine di

presentazione delle frasi è casuale.

Il passo successivo è la creazione delle frasi che riguardano la città di residenza vera (ad

esempio, Torino) e quella fittizia (ad esempio Roma). Naturalmente, essendo ogni test

personalizzato, la città di residenza corretta è quella in cui realmente il soggetto risiede

mentre, per omologare e controllare il più possibile gli stimoli, si è deciso di mantenere la

città di Roma come città di residenza fittizia. Nel questionario consegnato al Medico del

Lavoro è espressamente richiesto di accertare che il soggetto non abbia mai vissuto a

Roma.

Torino: Roma:La mia città è Torino. La mia città è Roma.

Vivo in Piazza Vittorio. Vivo in piazza Navona.

Io abito a Torino. Io abito a Roma.

La mia città è in Piemonte. La mia città è nel Lazio.

Torino è la mia città. Roma è la mia città.


frasi è casuale.

Il terzo blocco, basandosi sulle affermazioni del soggetto, è quello Congruente e quindi le

frasi Vere saranno associate a quelle sulla città di Torino; mentre quelle False verranno

associate alla città di Roma.


frasi è casuale.

Nel quarto blocco vengono presentati gli stessi stimoli del secondo. Le frasi che apparivano

sullo schermo riguardano la città di residenza e quella fittizia. La differenza sta nella

collocazione delle etichette, che risulta invertita; l’etichetta Roma si trova nel alto sinistro

dello schermo mentre quella Torino nel alto desto.

Ogni frase è presentata quattro volte per un totale di 40 prove. L’ordine di presentazione

delle frasi è casuale.

Il quinto blocco è quello Incongruente e differisce dal terzo per la posizione delle etichette

riguardanti la città di residenza. Le etichette sono disposte come nel quarto blocco, quindi

Vero e Roma appaiono sul lato sinistro dello schermo, mentre Falso e Torino sul lato destro.


frasi è casuale.

52

aIAT Sintomo e Correlazione sintomo-evento.Per quanto riguarda la costruzione dei restanti aIAT, la struttura non cambia sostanzialmente

mentre variano gli stimoli presentati. Le frasi che costituiscono il Blocco 1, ovvero le frasi

Vere e False, sono identiche per tutti i 4 aIAT, mentre si distinguono nettamente le frasi del

Blocco 2 e, conseguentemente anche dei restanti blocchi.

Ad esempio, nello aIAT Sintomo, per il sintomo mal di testa le frasi potranno essere:

Malessere: Benessere:Spesso ho mal di testa Raramente ho mal di testa

Sento una cappa alla testa La testa va bene

Ho un gran dolore alla testa Quasi mai la testa mi dà fastidio

Sento spesso dolore alla testa Quasi mai ho dolore alla testa

Il mal di testa è molto forte La testa mi dà pochi problemi

Ad esempio, nello aIAT Correlazione sintomo-evento., per descrivere l’evento le frasi

potranno essere:

Malessere: Benessere:Sto male fisicamente al 1° turno Sto bene fisicamente al1° turno

Sto male a fare il 1° turno Sto bene a fare il 1° turno

Fare il 1° turno mi fa stare male Fare il 1° turno mi fa stare bene

Lavoro male al 1° turno Lavoro bene al 1° turno

Ho il mal di testa al 1° turno Al 1° turno la testa va bene

I criteri per la costruzione delle frasi sono sempre:

- massima fedeltà alle frasi pronunciate dal paziente;

- controllo sulla lunghezza e sul numero della parole che compongono le frasi –stimolo;

- particolare attenzione ad evitare di utilizzare bias come il non e le parole negative;

- utilizzo di parole semplici.

Al paziente viene dato un appuntamento per l’esecuzione della metodica e per integrare i

test psicodiagnostici.

I partecipanti siedono davanti allo schermo di un computer e hanno il compito di classificare

gli stimoli che vengono presentati in sequenza premendo il più velocemente possibile uno di

due tasti presenti (al soggetto è stato chiesto di guardare lo schermo e di mettere le dita sul

tasti A e L della tastiera del computer). Ciascun test aIAT ha durata di 8 minuti circa.

53

Le condizione di somministrazione sono molto importanti; anche se il test è di breve durata,

è necessario che il soggetto mantenga un livello di concentrazione molto alto durante tutta la

performance. E’ necessario, quindi, un ambiente silenzioso e confortevole.

La somministrazione si compone di due fasi:

- la prima di training: al soggetto viene presentata una versione ridotta del test vero e proprio

e si procede con una spiegazione del compito da svolgere. La prima volta si specifica di

prestare la massima attenzione alla correttezza delle risposte, alla natura degli stimoli e alla

posizione delle etichette. Il numero di volte in cui può essere ripetuta questa prima parte di

training è variabile, dipende dal tempo che impiega il soggetto a comprendere il compito.

Nella seconda somministrazione del training, che avviene quando si ha la certezza che il

paziente abbia realmente compreso il compito, si invita il soggetto a rispondere il più

velocemente possibile e cercando di fare il minor numero di errori possibili.;

- la seconda di somministrazione effettiva; dopo il training i soggetti si dimostrano autonomi

nel svolgere il compito, tuttavia il somministratore rimane presente durante il test per

supervisionare il paziente.

Si è deciso di somministrate i test seguendo un ordine pre - delineato. L’ordine è stato

stabilito per facilitare la performance del soggetto, il test di Controllo, cioè quello che ne

verifica la sensibilità, è somministrato per primo, onde evitare effetti di distorsione dovuti ad

affaticamento o apprendimento.

Il secondo aIAT è quello che esplora il Sintomo e, infine, si è somministrato quello che

verifica la Correlazione sintomo-evento.

Tra un test e il successivo si è deciso di fare delle pause per permettere al paziente di

“sganciarsi” dal compito precedente. Il numero e la lunghezza di queste pause dipende dalle

caratteristiche e alle esigenza stesse del paziente ed è una valutazione discrezionale

dell’esaminatore.

Ulteriori accorgimenti sono stati usati nella costruzione dello aIAT, ad esempio si è deciso di

mettere il blocco Congruente come terzo per ridurre il più possibile la probabilità di avere una

performance alterata dall’effetto apprendimento, che avrebbe migliorato i tempi di risposta

del 5 Blocco. Questo aumento dei tempi rischia di produrre un artefatto nell’indice D,

causando la classificazione del soggetto in una delle due categorie Simulatore/non

Simulatore sbagliata.

Allo stato attuale sono stati reclutati nello studio e hanno espresso parere favorevole a

partecipare alla procedura sperimentale 10 lavoratori (P1-P10). Tutti e 10 i lavoratori sono

pervenuti presso l’Ambulatorio di Medicina del Lavoro con una richiesta di valutazione per

Sindrome Mobbing correlata.

54

Nelle tabelle successive vengono schematizzati i dati principali raccolti nelle fasi di

valutazione, dai questionari somministrati e i risultati del test aIAT appaiati con il giudizio di

simulazione espresso dal Medico del Lavoro.

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Tabella 8- Questionari autosomministrati (% indica la percentuale di risposte affermative)ITEM/PAZIENTE P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 %a. CARATTERISTICHE E NATURA DEL PROBLEMA

01. Ritiene di avere attuali/pregressi conflitti interpersonali nell’ambiente lavorativo in cui opera? no si si si si si no si no si 70

02. Ha mai avuto in precedenti esperienze lavorative problemi analoghi? no no no no no si no no no no 1003. Ritiene di avere problemi di conflittualità con colleghi o superiori per incomprensioni, antipatia, incompatibilità

caratteriale?no no si si no no no no no si 30

04. Ritiene che in azienda vi sia una specifica politica rivolta a tutti i dipendenti caratterizzata da particolare severità e

rigore?no no si no no si no si no si 40

05. Ritiene di essere vittima di molestie sessuali sul luogo di lavoro? no no no no no no no no no no 006. E’ adirato con colleghi o superiori perché non presentano sufficienti attenzioni ai suoi problemi personali (disturbi

di salute, problemi famigliari, difficoltà a svolgere il lavoro, limiti fisici, ecc.)?no si no si si si no no no si 50

07. E’ adirato con i superiori perché non le riconoscono o non le hanno riconosciuto un giusto compenso economico? no si si no si no no no si no 40b. DEFINIZIONE DEGLI ANTAGONISTI (il conflitto si svolge con:)

08. Un collega di pari grado. no no no no no no no no no no 0

09. Alcuni colleghi. no no no no no no no no no no 0

10. Un superiore. no no si no no si no no si si 40

11. Un sottoposto. no no no no no no no no no no 0

12. Colleghi e superiori. si si no si si no si si no no 60

13. Vi sono altri colleghi in situazioni di conflittualità simile alla sua? no no si no no si si si no si 50c. FATTORI SCATENANTI IL CONFLITTO (l’inizio della situazione ostile ha coinciso o può essere messa in relazione con:)

14. Un cambio di dirigenza. no no si si si no si no si no 50

15. Nuove assunzioni. no no no no no no no no no si 10

16. Suoi problemi di salute/frequenze assenze dal lavoro. no no no no si si no no no no 20

17. l’inizio dell’attività lavorativa (all’assunzione). no no no no no no no no no no 0

18. Un cambio di mansione. si no si no si si si no si si 70

19. Competizione professionale di colleghi o superiori. no si no no si no si no no no 3020. Un suo comportamento non gradito (ad es. un eccesso d’ira, uno sgarbo, ecc.). no si si si si no no no no no 40

Tabella 8- Questionari autosomministrati (% indica la percentuale di risposte affermative)

21. Proteste/lamentele o un litigio con colleghi e superiori. si no si si si no no no si no 40d. DURATA DEL CONFLITTO (le azioni ostili nei suoi riguardi sono in corso da:)

22. Meno di un mese. no no no no no no no no no no 0

23. Meno di 6 mesi. no no no no no no no no no no 0

24. Meno di un anno. no si si no si si no no no no 40

25. Più di un anno. si no no si no no si si si si 60

26. Per periodi di circa 1-2 mesi ogni annno. no no no no no no no no no no 0e. TIPO DI AZIONI VESSATORIE

27. Pressioni psicologiche. si si si si si si si si si si 100

28. Maltrattamenti verbali ed offese personali. si si si si si no no si no no 60

29. Denigrazione/scherno. si si si si si si si si no no 80

30. Minacce. si no si si si no no no no si 50

31. Calunnie. no si si si si no no si no no 40

32. Percosse. no no no no no no no no no no 0

33. Non viene salutato e/o non ricambiano i saluti. si si no no si no no si no no 40

34. Molestie sessuali. no no no no no no no no no no 0

35. Atti vessatori correlati alla sua sfera privata, consistenti in discriminazioni sessuali, razziali o religiose. no no no no no no no no no no 036. Ha subito danni o atti vandalici a cose di sua proprietà e ritiene responsabili direttamente o indirettamente colleghi

o superiori?no no no no no no no no no no 0

37. Contestazioni scritte, multe. si si no no si no no si no no 40

38. Accuse di scarso rendimento. no no si no si no no no no no 20

39. Atteggiamenti mirati ad intimidire ingiustamente o ad avvilire anche in forma velata e indiretta. si si si si si si si si si si 10040. Delegittimazione dell’immagine, anche di fronte a colleghi ed a soggetti estranei all’impresa, ente o

amministrazione.no si si si si si no si si si 80

57


41. Esclusione o immotivata marginalizzazione dell’attività lavorativa, ovvero svuotamento delle mansioni. si no si si si si si si si si 9042. Attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi e comunque in grado di provare seri disagi in relazione alle su

condizioni fisiche e/o psicologiche.no si si si no si no si no no 50

43. Attribuzione di compiti dequalificanti in relazione al profilo professionale posseduto. si no si si si si si si si si 90

44. Impedimento sistematico e immotivato all’accesso a notizie ed informazioni inerenti l’ordinaria attività di lavoro. si no si no si no si si si no 60

45. Marginalizzazione immotivata rispetto ad iniziative formative, di riqualificazione e di aggiornamento professionale. si no no no si si si si si si 70

46. Esercizio esasperato di forme di controllo nei confronti del lavoratore. si no si si si no no si si si 70

47. Le hanno assegnato mansioni sgradite a scopo punitivo? no no si no no si no si si si 50

48. L’hanno privata di strumenti di lavoro importanti per poter adempiere ai suoi compiti? si si no no si si si no si no 60

49. L’hanno sovraccaricata di lavoro in modo tale da non riuscire a rispettare le scadenze fissate? si si si no no no no si no no 40

50. Ha subito trasferimenti non motivati in sedi lontane o scomode? no no si no no no no no si no 20

51. Le hanno rifiutato ferie/gratifiche dovute senza motivo? si no no no no no no si no no 20

52. Hanno assegnato a un collega meno esperto o di grado inferiore sue precedenti mansioni? no no si no si no si si si no 50

53. Ha avanzato proposte che non sono mai state prese in considerazione? si no no si si si si si si no 70

54. Le è stato negato di conferire con colleghi e superiori? si no no si no no no no no no 2055. Le hanno cambiato frequentemente mansione?

(se la risposta è affermativa risponda alle domande 56, 57, 58, 59)no no si si no si no si si no 50

56. Per metterla in difficoltà. / / si no / si / si si / 80

57. Per esigenze interne aziendali. / / no si / no / no no / 20

58. Per sue specifiche richieste. / / no si / si / no no / 40

59. Le mansioni abbandonate non sono state ricoperte da altri. / / no no / si / si no / 40f. FREQUENZA DELLE AZIONI OSTILI (le situazioni/comportamenti di colleghi/superiori causa dei suoi disturbi, si manifestano:)

60. Da 5 a 10 episodi all’anno. no no no no no no no no no no 0

61. Da 11 a 20 episodi all’anno. no no no no no no no si no no 1062. Da 21 a 30 episodi all’anno. si si si si si no no no si si 70

58


63. Almeno una volta al mese no no no no no no no si si si 30

64. Almeno una volta a settimana si si si no si si no no no no 50

65. Solo in particolari fasi/periodi dell’attività produttiva. no no no si no no si no no no 2066. Con modalità alternante (il collega/superiore in questione alterna atteggiamenti cordiali con atteggiamenti

vessatori).si no si si si no no si no no 50

67. Vi è stato un iniziale periodo in cui i rapporti erano buoni? si si si si si no si si si si 90

68. Non ha mai avuto un buon rapporto col collega/superiore in oggetto? no no no no no si no no no no 10g. EVOLUZIONE E FASI

69. Ritiene che nell’azienda dove lavora vi sia in generale un certo grado di conflittualità e competizione? si si si si si si si si no si 9070. Le azioni avverse si sono manifestate bruscamente senza la percezione di un progressivo inasprimento dei

rapporti?si si no no si si si si no no 60

71. Le azioni avverse nei suoi confronti si sono manifestate con modalità ed intensità progressivamente crescente? si si si si si si si si si no 9072. I suoi problemi relazionali e i suoi disturbi hanno un andamento ciclico con alternanza di fasi critiche con fasi

serene?no si no si si no no si no no 40

h. INTENTO PERSECUTORIO (ritiene che gli atteggiamenti ostili nei suoi confronti siano finalizzati a:)

73. Non riesce a capire il perché di queste situazioni ostili. si no no si si si no no no no 40

74. Incompatibilità di carattere. no no no no no no no no no no 0

75. Scaricare tensioni e frustrazioni dei colleghi/superiori su di lei. no si no no no no no no no no 10

76. Volontà di prevalere professionalmente a scapito suo. no si no no si no no no si no 30

77. Indurla a chiedere/accettare un trasferimento. si no no si si si si no no si 60

78. Indurla a dimettersi. si si si no si si si si si si 90i. SALUTE

79. Ritiene di non avere problemi di salute legati al lavoro, ma di essere essenzialmente vittima di ingiustizie sul

lavoro?no no no no no no no no no no 0

80. I suoi disturbi sono di carattere psichico? si si si si si si si si no si 90

59


81. I suoi disturbi sono di carattere fisico? no si si si si si no si si si 80

82. I suoi disturbi sono tali da compromettere anche la sua vita extralavorativa? si si si si si si si no si si 90

83. Da quando sono iniziati i disturbi sono iniziate/aumentate le sue assenze dal lavoro per malattia? si si si si si si si si si no 90

84. Per tali disturbi si è rivolto ad un medico? si si si si si si si si si si 100l. REAZIONI DI DIFESA

85. Uno o più colleghi hanno preso le sue difese e/o sono solidali con lei? si si si si no no si si si no 70

86. Uno o più colleghi la vorrebbero aiutare ma temendo ritorsioni si tengono neutrali? si no si si si si si si si no 80

87. Ha segnalato ai vertici aziendali/superiori la sua situazione di disagio? si no no si si si si si si si 80

88. Quasi sempre reagisce alle vessazioni subite? no si si si no no no no no no 30

89. Non è mai riuscito a reagire alle vessazioni subite? no no no no no no no si no no 10

90. Non reagisce perché teme punizioni o il licenziamento? si no no no no no no no no no 10m. MOTIVAZIONI DEL PAZIENTE (si è rivolto presso di noi perché:)

91. Sta avviando/ha avviato una pratica legale e ha bisogno di una valutazione medica specialistica per ottenere un

eventuale risarcimento del danno subito?no si no no no no si no si si 40

92. Vuole una valutazione terapeutica per i suoi disturbi? si si si si si si si no si si 90

93. Le è stato consigliato dal suo medico curante/aziendale? si no si si si no si si si si 80

94. Le è stato consigliato da un rappresentante sindacale? no no no no si no si si no no 30

95. Le è stato consigliato da un legale? no si no no si no si no no si 40n. ACCETTABILITA’ DELLA MANSIONE (come giudica il suo lavoro:)

96. Faticoso fisicamente ma accettabile? no no no no no no no si no no 10

97. Faticoso mentalmente ma accettabile? si si no si si no si no no no 50

98. Non faticoso? no no no no no no no no si no 10

99. Squalificante? si no si no no si si no si si 60

100. Ritiene di svolgere bene i suoi compiti? si si si si si si si si si si 100

60


101. Ritiene di avere gli strumenti minimi necessari per poterlo svolgere? no no si no no si no si si si 50o. RELAZIONI CON I COLLEGHI

102. Ritiene di essere sostanzialmente ben voluto dai colleghi? no si no no no si si si si no 50

103. E’ escluso da riunioni di lavoro e/o progetti aziendali dove era precedentemente coinvolto? si si no si si si si si si si 90

104. E’ stato privato dell’aiuto dei colleghi o sottoposti precedentemente con lei collaboranti? si no no no no no si si si no 40

105. Si sente escluso dai colleghi anche in attività ricreative dove era precedentemente coinvolto? no no si no si si no si no si 50

106 Le è stato assegnato un nuovo posto di lavoro volutamente isolato dal resto dei colleghi? si no no no no si no si si no 40

107. Colleghi prima amichevoli sono stati istigati contro di lei? si si si no si no si si no si 70

61

Tabella 9 – Dati riassuntivi delle valutazioni effettuate

ID Sesso Età Titolo studio Comparto Mansione Terapia Diagnosi psichiatrica Test eseguiti

Durata Conflitto

Frequenza Conflitto

Tipologia azioni

Intento persecutorio Mobber

Valutazione finale Sintomo

Evento Lavorativo

IAT - D SINTOMO

IAT - D SINTOMO/ LAVORO

IAT -D CONTR

Valutazione Clinica

Sintomo

Valutazione Clinica

Sintomo /Lavoro

P1 M 40Media Sup Servizi

Impiegato conmansione di responsabile si

Disturbo dell'adattamento con reazione depressiva

prolungata

MMPI-2, POMS, BAI, IR,

Matrici di Raven 5 anni

settimanale/alternante

attacchi alla situazione lavorativa dimissioni no positivo irritabilità/ nervosismo

rifiuto redigere registro -0,13 -0,27 0,46 4 2

P2 F 51 Laurea Sanità Dirigente si

Sindrome ansioso-depressiva con possibile

componente reattivaMMPI-2,

POMS, BAI 1 annomensile/

alternante

attacchi alla situazione lavorativa,

attacchi alla persona dimissioni no negativo

ideazione polarizzata sulle vicende lavorative accompagnata da

sintomatologia ansiosa, ritiro sociale Trasferimento -0,82 -0,96 0,51 2 3

P3 M 37 Laurea Commercio

Impiegato conmansione di responsabile no

Sofferenza soggettiva psicofisica non

inquadrabile in un quadro psicopatologico

definito POMS, BAI, IR 1 annosettimanale/alternante



insonnia e aumento ponderale

Cambiamento dirigenza -0,71 -0,10 0,85 3 4

P4 M 56Media

Inf Trasporti Impiegato no

Sindrome depressiva legata ad aspettative professionali mancate

MMPI-2, POMS, BAI 4 anni

mensile/alternante

attacchi alla situazione lavorativa trasferimento no negativo rabbia, insoddisfazione

Passaggio di ruolo -0,35 -0,53 0,34 4 2

P5 M 44 LaureaAmm.

pubblica Impiegato si

Disturbo dell'adattamento a connotazione mista ansioso-depresiva

reattivaMMPI-2,

POMS, BAI <1 annosettimanale/alternante



aggressività, insonnia, calo del desiderio

sessuale, ruminazione.Rivalsa

professionale -0,32 -0,18 0,49 4 4

P6 F 46 Laurea Sanità Ostetrica no Disagio soggettivoMMPI-2,

POMS, BAI <1 annosettimanale/continuativo

attacchi alla situazione lavorativa dimissioni no negativo

insonnia, pianto compulsivo,

somatizzazioni

Mancata collocazione secondo le

proprie aspettative 0,38 -0,44 0,51 5 3

P7 M 32 Laurea Industria

Tecnico di Ingegneria Elettronica no

Disagio soggettivo a connotazione

depressiva reattiva POMS, BAI, IR 1 annosettimanale/continuativo

attacchi alla situazione lavorativa trasferimento no negativo

deflessione del tono dell'umore

Riorganizzazione aziendale -0,89 -0,56 0,73 2 3

P8 M 38Media Sup Industria Capo reparto si

Disturbo dell'adattamento con

ansia e urmore depresso POMS, BAI 1 anno

mensile/alternante

attacchi alla situazione lavorativa dimissioni no negativo

ansia, allergie cutanee, ritmo sonno veglia

alterato, nervosismo

Nomina di RSU sindacale, minaccia -0,91 -0,79 0,31 2 2

P9 M 41 Laura Servizi Dirigente no Disagio soggettivoMMPI-2,

POMS, BAI 2 annisettimanale/continuativo

attacchi alla situazione lavorativa

mettere in difficoltà no negativo

ansia, dolore addominale e gastrite Trasferimento -0,53 -0,42 0,44 3 3

P10 M 37 Laurea Servizi Impiegato no Disagio soggettivoMMPI-2,

POMS, BAI 2 anni non evidente

attacchi alla situazione lavorativa dimissioni si negativo agitazione, ansia

Rifiuto trasferimento -0,32 -0,19 0,57 4 4

62

La popolazione in esame è rappresentata prevalentemente da soggetti di sesso maschile

(80%), di età media di 42 anni (min: 32; max: 56; Dev St ± 7). Il titolo di studio è

generalmente medio elevato: 7 lavoratori sono risultati laureati, 2 in possesso di diploma di

media superiore, 1 con licenza media inferiore. Provengono dal settore terziario (80%) e

ricoprono principalmente mansioni di tipo impiegatizio anche con ruoli dirigenziali.

Dall’analisi dei questionari autosomministrati emerge che:

- la quasi totalità del campione si è rivolta alla Struttura perché ha ritenuto di avere o di

aver avuto conflitti interpersonali nell’ambiente lavorativo (90%). Il 70% dei soggetti dichiara

di essere adirato con colleghi o superiori o perché questi non prestano sufficiente attenzione

ai propri problemi personali o perché non riconoscono un giusto compenso economico. Il

40% ritiene che in azienda vi sia una specifica politica caratterizzata da particolare severità e

rigore; [CARATTERISTICHE E NATURA DEL PROBLEMA]

- in tutti i casi il conflitto coinvolge un superiore: per alcuni lavoratori (40%) il superiore

in grado è l’elemento principale, per gli altri (60%) nella conflittualità svolgono un ruolo

importante anche i colleghi. Un paziente su due riconosce che vi sono altri colleghi in

azienda che vivono uno stato di conflittualità simile; [DEFINIZIONE DEGLI ANTAGONISTI]

- il 70% del gruppo esaminato individua il fattore scatenante il conflitto in un cambio

mansione, il 50% in un riassetto dei vertici aziendali. Alcuni lavoratori (60%) riconoscono in

un proprio comportamento non gradito (sgarbo, eccesso d’ira, ecc) o in proteste/lamentele o

litigi con colleghi o superiori l’inizio della situazione ostile; [FATTORI SCATENANTI IL

CONFLITTO]

- tutti i lavoratori dichiarano una durata del conflitto per lo meno superiore a 6 mesi:

40% tra 6 mesi e un anno; 60% oltre un anno. [DURATA DEL CONFLITTO]

- Le azioni vessatorie sono nel 100% dei casi di tipo psicologico: molto spesso

sfociano in maltrattamenti verbali e offese personali (60%), azioni denigratorie e scherno

(80%), minacce (50%), persino calunnie (40%). Nessuno ha ricevuto maltrattamenti fisici,

molestie sessuali, discriminazioni sessuali, razziali o religiose, o ha subito danni a oggetti di

proprietà. Tutti i pazienti lamentano di essere stati bersaglio di atteggiamenti mirati ad

intimidire ingiustamente o avvilire anche in forma velata e indiretta. L’80% dichiara di aver

subito una delegittimazione dell’immagine mentre il 90% di aver subito uno svuotamento

della propria mansione anche attraverso l’attribuzione di compiti dequalificanti in relazione al

proprio profilo professionale. Molti lavoratori dichiarano: di aver subito forme di controllo

eccessivo (70%), di essere stati adibiti a compiti non graditi a scopo punitivo (70%), di

essere stati privati di strumenti di lavoro importanti per l’esercizio della propria mansione

(60%). 5 pazienti hanno cambiato frequentemente mansione in azienda: nell’80% dei casi

con l’intento di creare difficoltà al lavoratore anche se alcuni dichiarano che il cambiamento è

risultato motivato da reali esigenze interne aziendali o addirittura su specifica richiesta del

dipendente stesso; [TIPO DI AZIONI VESSATORIE]

63

- le situazioni e i comportamenti che i lavoratori hanno dichiarato essere alla base dei

propri disturbi si sono manifestati nel 50% con cadenza per lo meno settimanale, nel 30%

mensile e per il restante 20% solo in particolari periodi dell’attività lavorativa. Metà del

gruppo in studio ha dichiarato che le azioni vessatorie sono state costanti, gli altri con

modalità alternante; [FREQUENZA DELLE AZIONI OSTILI]

- Le azioni ostili si sono mostrate con modalità ed intensità crescente in una situazione

aziendale che è stata descritta con un generale grado di conflittualità e competizione (nel

90% dei casi); [EVOLUZIONE E FASI]

- tutti i lavoratori hanno ritenuto che gli atteggiamenti ostili siano stati finalizzati ad

ottenere il proprio trasferimento (60%) o le proprie dimissioni (90%); [INTENTO

PERSECUTORIO]

- il 100% del campione dichiara di essersi rivolto ad un medico lamentando disturbi:

della sfera psichica il 90%, di carattere fisico l’80%. Questi disturbi risultano aver

determinato un incremento delle assenze dal lavoro per malattia e aver compromesso anche

la vita extralavorativa in 9 pazienti su 10; [SALUTE]

- molti lavoratori (70%) hanno riferito che i colleghi hanno preso le loro difese o per lo

meno sono stati solidali e che nell’80% dei casi altri colleghi avrebbero voluto aiutare ma si

sarebbero tenuti neutrali temendo ripercussioni personali. 8 lavoratori hanno segnalato la

propria situazione di disagio ai vertici aziendali; [REAZIONI DI DEFESA]

- la quasi totalità del gruppo in esame si è rivolto all’Ambulatorio di Medicina del Lavoro

per una valutazione terapeutica del caso (90%) consigliato dal medico curante o aziendale

(80%). 4 lavoratori sta avviando o ha avviato una pratica legale e ha bisogno di una

valutazione medico-legale per ottenere un eventuale risarcimento del danno subito. Il 50%

del campione ha comunque consultato un legale o un rappresentante sindacale;

[MOTIVAZIONI DEL PAZIENTE]

- tutti i pazienti ritengono di svolgere bene i compiti assegnati seppure il 50% di essi

risulterebbe non possedere gli strumenti minimi necessari per poterli svolgere. Più della metà

60%) giudica il proprio lavoro squalificante e faticoso; [ACCETTABILITA’ DELLA

MANSIONE]

- il 90% lamenta l’esclusione da riunioni di lavoro o progetti aziendali in cui era

precedentemente coinvolto e complessivamente subisce atteggiamenti di scarsa

collaborazione con i colleghi: solo 5 lavoratori ritengono di essere ben voluti dai colleghi e tra

questi alcuni (3) ammettono che colleghi prima amichevoli sono stati istigati contro. Metà dei

lavoratori si sente escluso dai colleghi anche nelle attività ricreative dove era

precedentemente coinvolto. [REAZIONI CON I COLLEGHI]

Per quanto riguarda il protocollo psicodiagnostico, come precedentemente descritto, sono

stati scelti degli strumenti validati per la valutazione psicologica che sono stati impiegati dopo

64

il colloquio clinico e l’intervista strutturata al fine di ottenere una valutazione più completa che

permettesse di accertare l’attendibilità, la gravità e la persistenza della sintomatologia

riportata dai soggetti.

L’intervista semi-strutturata ha permesso di osservare lo stato emotivo del paziente, così da

raccogliere le informazioni necessarie sui sintomi.

I test hanno dimostrano nel 40% dei soggetti un’alterazione più che modesta rispetto

all’asse Depressione-Avvilimento seguita da un’alterazione significativa dell’asse

Aggressività-Rabbia per il 20%. Lievemente alterati gli assi Tensione-Ansia, Stanchezza-

Indolenza e lievemente sopra soglia l’asse Confusione-Sconcerto. La tendenza del

campione è di dirigere l’aggressività e ogni tipo di rivendicazione, colpa verso terzi, indicando

spesso come oggetto del “desiderio” il colpevole.

Il percorso clinico-diagnostico tradizionale (visita medica in Medicina del Lavoro, consulenza

Psichiatrica, eventuale colloquio psicodiagnostico) ha condotto in un solo caso sui 10

esaminati al riconoscimento di una sindrome mobbing correlata (paziente P1).

La diagnosi psichiatrica prevalente è stata quella di “Disagio soggettivo … ” (5 soggetti)

seguita dal “Disturbo dell’adattamento …” (3 soggetti). Ad un lavoratore è stata diagnosticata

una sindrome ansioso depressiva, ad un altro una sindrome depressiva.

Tutti i lavoratori sono stati sottoposti a 3 autobiographical IAT: 1 di controllo, 1 sul sintomo

prevalente, 1 sulla correlazione evento scatenante sintomo prevalente.

L’aIAT di controllo, condotto su elementi biografici certi (città di residenza, nome della madre,

ecc.), ha permesso di verificare l’attendibilità delle risposte al test. Come precedentemente

descritto, quando il fattore D-IAT è negativo il risultato è suggestivo per simulazione, se

invece è positivo è indicativo di sincerità. I valori compresi tra il +/- 0,20 delimitano una zona

grigia definita di incertezza. Un risultato negativo o di incertezza (inferiore a +0,20) del test

di controllo indicherebbe la non attendibilità delle risposte e quindi la non correlabilità.

Tutti e 10 gli aIAT di controllo hanno condotto ad un punteggio positivo superiore al limite di

+0,20 della zona grigia (media: +0,52; mediana: +0,50; Dev St: ±0,17; min: +0,34; max:

+0,85).

La somministrazione degli aIAT costruiti sul sintomo prevalente e sulla correlazione evento-

sintomo di ogni singolo lavoratore ha condotto ai seguenti risultati.

-n° D-IAT -sintomo suggestivi per simulazione: 8

-n° D-IAT- sintomo suggestivi per incertezza: 1

-n°D-IAT- sintomo suggestivi per sincerità: 1

-n° D-IAT- evento/sintomo suggestivi per simulazione: 7

65

-n° D-IAT- evento/sintomo suggestivi per incertezza: 3

-n° D-IAT- evento/sintomo suggestivi per sincerità: 0

Nel complesso sono state registrate: 15 situazioni di potenziale simulazione; 4 situazioni

dubbie; 1 situazione di potenziale sincerità.

Tabella 10

D-IAT N° min max media mediana Dev. st.

Sintomo 10 -0,91 +0,38 -0,46 -0,44 0,40

Evento/sintomo 10 -0,96 -0,10 -0,44 -0,43 0,28

Di seguito viene riportato il grafico di risposta di un paziente con i risultati ottenuti.

Figura 9

Controllo:+0.51 [sincerità]; Sintomo: -0.82 [simulazione]; Evento/Sintomo: -0.96 [simulazione]

Parallelamente, sulla base del colloquio clinico, il Medico del Lavoro ha espresso in cieco

(prima di conoscere l’esito dell’aIAT) un giudizio personale rispetto al fatto che il paziente

stesse simulando o il sintomo o la correlazione evento/sintomo compilando un apposito

modulo.

Tabella 11

Sintomo Evento/sintomoQuasi sicuramente simulato (1) 0 0probabilmente simulato (2) 3 3Dubbio (3) 2 4probabilmente reale (4) 4 3quasi sicuramente reale (5) 1 0

66

Nel complesso sono state registrate: 6 situazioni di potenziale simulazione; 6 situazioni

dubbie; 8 situazioni di potenziale sincerità.

Come mostrano le figure successive, ad una prima analisi, il dato soggettivo fornito dal

Medico del Lavoro non sembra in linea con il riscontro strumentale: soltanto in una

circostanza i due giudizi risultano convergere; si tratta dell’unico caso in cui l’aIAT avrebbe

dimostrato un quadro di sincerità nella descrizione del sintomo da parte del lavoratore.

Figura 10: sintomo – correlazione D-IAT con dato clinico

Figura 11: relazione sintomo/evento – correlazione D-IAT con dato clinico

67

Tuttavia, ad una semplice analisi di correlazione di Pearson, troviamo una correlazione molto

forte tra il parametro "IAT-D SINTOMO" e il parametro "Valutazione clinica sintomo" (r=0.95;

p<0.0001), Questo dato "suggerisce" quindi che la valutazione clinica del sintomo sia un

buon marcatore predittivo dello IAT-D Sintomo.

68

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

I pazienti dell’ambulatorio sono tutti giunti all’osservazione del Medico del Lavoro per una

valutazione medico-legale di disturbi stress lavoro correlati conseguenti ad una presunta

azione mobbizzante.

Il mobbing è generalmente definito come un comportamento ( messo in atto dal datore di

lavoro, dai superiori o dai colleghi) che limita o impedisce ingiustificatamente l’esercizio dei

diritti lavorativi di una “vittima”, è cioè una molestia messa in atto in modo sistemico e con

modalità variabili. L’intento persecutorio ha il fine di isolare progressivamente il lavoratore

costringendolo alle dimissioni o determinandone comunque l’espulsione dal contesto

lavorativo. Tale violenza morale viene percepita dal lavoratore come una vera e propria

persecuzione che arreca offesa alla propria dignità e integrità psico-fisica.

In letteratura sono stati evidenziati diversi tipi di mobbing:

· Il MOBBING VERTICALE che comprende tre sottotipi:

- Dal basso verso l’alto . Il mobber è in una posizione gerarchica inferiore rispetto a

quella della vittima. Accade quando l’autorità di un capo viene messa in discussione da uno

o più sottoposti in una sorta di ammutinamento professionale generalizzato. Nelle situazioni

di mobbing dal basso sono solitamente più soggetti che attuano una vera e propria ribellione

contro il capo che non accettano. Questo tipo di mobbing è piuttosto raro.

- Dall’alto verso il basso. Il mobber è in una posizione gerarchica superiore rispetto alla

vittima . Questo tipo di mobbing comprende atteggiamenti ed azioni riconducibili alla ben

conosciuta tematica dell’abuso di potere, cioè dell’uso eccessivo, arbitrario o illecito del

potere che un ruolo professionale implica.

- Mobbing strategico . È sovente una strategia aziendale: l’obiettivo è quello di

eliminare la persona indesiderata o perché, dopo una ristrutturazione è diventata superflua o

non adatta al nuovo disegno organizzativo o perché scomoda. Può trattarsi di soggetti

appartenenti ad una gestione precedente o assegnati ad un reparto che deve essere

dismesso. La strategia dell’espulsione prende forma nell’intenzione del diretto superiore ed

è mirata ad estromettere il soggetto dal processo lavorativo. L’obiettivo è quello di isolare la

persona che si ritiene rappresenti una minaccia, bloccargli la carriera, togliergli il potere,

renderlo innocuo in modo tale da indurlo ad abbandonare “spontaneamente” il posto di

lavoro, risparmiando così all’azienda i rischi legali connessi alla procedura di licenziamento.

· Il MOBBING ORIZZONTALE

Il mobber e la vittima sono allo stesso livello, sono due colleghi con pari mansioni e

possibilità.

· Il MOBBING EMOZIONALE O RELAZIONALE

Il mobbing emozionale nasce dall’uso incontrollato dei sentimenti ( rabbia, invidia, gelosia nei

confronti del collega) e dal senso di competizione portato all’estremo ( slealtà, informazioni

69

false, omissioni…). Le emozioni rappresentano una componente essenziale nella vita delle

persone, quando però diventano emozioni particolarmente intense che stimolano l’individuo

a comportamenti sleali o quando superano una certa soglia, questi sentimenti possono

facilmente provocare conseguenze nelle interazioni con le altre persone, portando a

situazioni di vero e proprio mobbing, sia di tipo gerarchico che tra colleghi

I pazienti che hanno acconsentito a partecipare alla fase sperimentale dello studio sono

giunti all’osservazione denunciando una comportamento mobbizzante da parte di un

superiore e quindi configurando un potenziale mobbing verticale dall’alto verso il basso

sebbene complessivamente, dal colloquio e dall’autocompilazione del questionario, non sia

stato definito in modo univoco un unico mobber in presenza di vessazioni anche da parte di

colleghi. Tutti i lavoratori hanno dichiarato di percepire le azioni ostili rivolte nei loro confronti

atte a ottenere le proprie dimissioni o il trasferimento, comportamento tipico del mobbing

strategico.

Occorre tener presente che non può essere considerato mobbing qualsiasi forma di

conflitto sul posto di lavoro. Sono considerate solo “ azioni mobbizzanti” e non mobbing

quelle azioni anche traumatizzanti per chi le subisce, ma a carattere sporadico, spesso

dovute a fattori caratteriali e situazionali, nonché momentanei. Non avendo alcun

fondamento persecutorio sono destinate a ricomporsi, quando le cause esterne vengono

meno.

Per il riconoscimento di una condizione di mobbing è necessario che il conflitto si svolga sul

posto di lavoro, che le violenze psicologiche siano regolari, sistematiche e durare nel tempo

e cioè debbano svolgersi almeno una volta alla settimana per sei mesi consecutivi. È stato

arbitrariamente stabilito il periodo di sei mesi perché si ritiene che questo sia il termine oltre il

quale le persecuzioni arrivano a destabilizzare la vittima sia dal punto di vista psichico che

fisico.

Altro elemento fondamentale per addivenire alla definizione della malattia professionale è la

presenza di una diagnosi psichiatrica compatibile con due quadri morbosi:

- il disturbo dell’adattamento cronico (DAC) (con ansia, depressione, reazione

mista della condotta e/o dell’emotività, disturbi somatiformi);

- il disturbo post traumatico da stress (DPTS).

Il percorso diagnostico tradizionale ha condotto al riconoscimento di un unico caso di

sospetta malattia professionale in presenza di tutti gli elementi necessari per addivenire alla

definizione del caso.

L’utilizzo di una procedura comportamentale, selezionata tra quelle disponibili in letteratura

ed appositamente ridisegnata per lo studio dei disturbi stress lavoro correlata,

l’Autobiographycal IAT, ha consentito di introdurre un ulteriore elemento fondamentale che

70

possa orientare in modo specifico la definizione finale del caso. Nel percorso diagnostico

standard infatti per questo tipo di valutazione, a differenza di tutte le altre discipline mediche,

non vengono utilizzati esami strumentali che orientino in modo del tutto oggettivo, senza

quindi essere influenzati dalla soggettività dei singoli operatori sanitari nel riconoscimento

finale. Le tecniche tradizionali documentano solamente l’esistenza di un generale quadro

clinico, ma non la specifica alterazione funzionale.

Come è noto, nella valutazione medico legale di una presunta malattia professionale

correlata a stress occupazionale ci si trova a confronto con soggetti che lamentano

genericamente disturbi non sempre valutati sotto il profilo della gravità/persistenza e, anche

quando il soggetto esibisce un certificato specialistico, il medico del lavoro si trova a dovere

valutare la prognosi del caso non solo in base alla riferita gravità dei sintomi, epoca di

insorgenza, loro durata e loro persistenza al momento della visita, ma anche in relazione al

funzionamento sociale e a fattori lavorativi causali o concausali.

Come per la fase di valutazione del rischio, anche nella fase diagnostica del singolo caso,

risulta fondamentale rendere maggiormente oggettiva la verifica del disturbo clinico e

dell’evento stressore dichiarato dal soggetto in colloquio, soprattutto quando quest’ultimo

attendendo dei benefici economici o di altro genere dal risultato dell’iter diagnostico presenta

una esagerazione dei sintomi e degli eventi causali arrivando persino a simularli.

Rileva il fatto che il 50% del campione esaminato raggiunge la struttura per la valutazione

sotto consiglio di un avvocato o di un consulente sindacale e in molti casi intende avviare

una pratica legale per ottenere un eventuale risarcimento del presunto danno subito.

Con questo progetto, il gruppo di lavoro ha individuato una metodica innovativa in grado di

dare un contributo di oggettività alla diagnosi finale affiancandosi e non sostituendosi alle

tecniche tradizionali nei casi sospetti di disagio della sfera psichica correlato all’attività

lavorativa.

L’aIAT condotto sui primi 10 pazienti ha consentito di valutare l’efficacia dello strumento su

un campione di utenza standard di un ambulatorio pubblico di medicina del lavoro e ha

dimostrato come nella quasi totalità dei casi sia registrabile un elevato livello di simulazione

sia dei sintomi sia della correlazione di questi con l’evento considerato scatenante. Questa

evidenza appare in accordo con il risultato finale del percorso diagnostico tradizionale che in

9 pazienti su 10 ha condotto ad una non sussistenza della malattia professionale stress

lavoro correlata.

La metodica comportamentale, ulteriormente testata su un campione più significativo di

popolazione, potrebbe profilarsi come valido strumento utile al medico del lavoro per

orientare la definizione del caso fornendogli anche elementi oggettivi per valutare la veridicità

di sintomi lamentati e quindi soggettivi. Il Medico del Lavoro avrebbe anche uno strumento

obiettivo per poter valutare gli eventi scatenanti dichiarati dal paziente non solo sotto il profilo

71

della compatibilità con le azioni tipiche di un comportamento mobbizzante ma anche potendo

dimostrare la reale sussistenza.

Nella ultima fase del progetto (fase 6) i test aIAT saranno ripetuti durante una sessione di

risonanza magnetica funzionale (fMRI), utilizzando un protocollo di acquisizione basato su

uno schema di stimolazione a eventi, con l'intento di correlare la risposta ai test con

l'attivazione di particolari aree corticali. Lo studio verrà effettuato utilizzando

l'apparecchiatura di risonanza magnetica General Electric Signa Hdx, dotata di un magnete

da 1.5 Tesla, disponibile presso la Struttura Complessa di Neuroradiologia afferente al

Dipartimento di Diagnostica per Immagini.

L’effetto aIAT verrà correlato con l’attività cerebrali misurata durante la fase di

sperimentazione fMRI. I dati, trasferiti su un calcolatore esterno all’apparecchio di risonanza

magnetica, saranno analizzati mediante il software SPM8 (www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm)

secondo una procedura ampiamente utilizzata basata sul modello generale lineare (general

linear model, GLM) (Friston KJ et al, 1995) e la teoria dei campi gaussiani (Worsley KJ et al,

1995), cui fanno seguito analisi statistiche di primo (“fixed effect”) e secondo livello (“random

effect”) (Friston KJ et al, 1999).

Nella fase attuale del progetto, come è stato fatto per testare lo aIAT, prima di procedere alla

fase operativa con i paziente dell’Ambulatorio, il gruppo di studio sta testando la metodica su

alcuni volontari sani al fine di individuare eventuali criticità che si potrebbero verificare all’atto

pratico durante la procedura (durata del test, tempi di esposizione, ecc).



dell’ inquadramento medico-legale dei casi. Individuare “pattern neurali” comuni a differenti



individuo.

72

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76

ALLEGATO 1: convenzione INAIL

77

ALLEGATO 2: foglio informativo per il paziente

82

Studio per la valutazione dei quadri di sospetta patologia professionale stress-correlata: uno studio fMRI

Gentile Signora/e,

Il Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro dell’Università di Torino, in

collaborazione con il Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Struttura Complessa di

Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide, e il Centro di Scienza Cognitiva,

conduce un programma di ricerca volto a studiare i meccanismi psicologici e neuronali

coinvolti in patologie professionali stress-correlate. Tale ricerca è supervisionata dal

Professor Enrico Pira, professore ordinario di Medicina del Lavoro e Direttore del

Dipartimento.

Per svolgere tale ricerca abbiamo bisogno della collaborazione e della disponibilità di

persone che, come Lei, soddisfino i requisiti idonei alla valutazione che verrà eseguita e per

questo Le chiediamo di partecipare alla presente ricerca.

Prima che Lei prenda la decisione di accettare o rifiutare di partecipare, La preghiamo di

leggere con attenzione queste pagine e di chiedere chiarimenti, qualora non avesse ben

compreso o avesse bisogno di ulteriori precisazioni. Saremo sempre a sua disposizione per

qualsiasi domanda relativa alla sperimentazione.

Nel caso Lei acconsentisse a partecipare a questa ricerca, Le sarà chiesto di firmare questo

modulo di consenso informato. In caso contrario le chiederemo di firmare la Sua eventuale

indisponibilità a parteciparvi

NOTE INFORMATIVE PER IL PAZIENTE 1) Il Medico del Lavoro, in base alla visita medica e agli accertamenti eseguiti presso l’ambulatorio di Medicina del lavoro dell’Ospedale CTO di Torino, mi ha detto che sono arruolabile in questo studio che si prefigge di valutare i quadri clinici che possono essere messi in correlazione con lo stress lavorativo. Che cosa sono le patologie stress lavoro correlate? Lo stress è una normale reazione di adattamento che ognuno di noi sviluppa tutte le volte

che deve affrontare uno stato di tensione fisica e/o mentale. Questa capacità complessa ci

permette di affrontare e superare alcune situazioni critiche della vita quotidiana ma, in alcuni

casi estremi, può non essere sufficiente a gestire la stimolazione e sfociare in delle vere e

proprie manifestazioni patologiche. Per ogni persona esiste un livello ottimale di stimolazione

83

che genera una condizione di benessere, mentre livelli superiori o inferiori generano

condizioni di disagio che possono portare ad eventi patologici. La suscettibilità e la

predisposizione individuale, ovvero le caratteristiche specifiche di ogni persona, sono infatti

elementi fondamentali per l’evoluzione del processo. In altri termini: ciò che è stressante per

una persona può non esserlo per un’altra.

L’evidenza scientifica dimostra che tra gli eventi stressanti quelli connessi al lavoro possono

avere una notevole rilevanza. Si può affermare che le caratteristiche fisiche e psico-sociali

del lavoro, interagendo con eventi stressanti della vita extralavorativa tipici, per esempio,

dell’ambiente familiare, giocano un ruolo cruciale nel determinare lo stress e i disturbi psico-

fisici ad esso correlati. Tra le più autorevoli definizioni di stress dovuto al lavoro è da citare

quella del NIOSH (1999), che lo descrive come “un insieme di reazioni fisiche ed emotive

dannose che si manifestano quando le richieste poste dal lavoro non sono commisurate alle

capacità, risorse o esigenze del lavoratore”.

L'esposizione prolungata a situazioni stressanti che non si risolvono può far insorgere o

aggravare

sintomi sia psichici sia fisici, i più frequenti dei quali riguardano i disturbi comportamentali, i

disturbi del sonno, l’ansietà, lo stato depressivo, i disturbi della memoria, ma anche alcune

disfunzioni del sistema gastrointestinale, alcune manifestazioni cutanee e cardiovascolari.

Possono infine insorgere dei veri e propri quadri patologici psichici:

1) Il Disturbo dell’Adattamento Cronico: una risposta psicologica ad uno o più fattori

stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali

clinicamente significativi. I disturbi sono d’ansia (instabilità emotiva, stati di allerta, incapacità

di rilassarsi, sonno disturbato, ansia somatizzata) o depressivi.

2) Il Disturbo Post Traumatico da Stress: una risposta ritardata e protratta ad un evento

stressante o a situazioni (di breve o lunga durata) di natura eccezionalmente minacciosa in

grado di provocare diffuso malessere.

2)E’ vero che per la valutazione di queste patologie sono coinvolti il Medico del Lavoro, lo Psichiatra e lo Psicologo? Il percorso diagnostico per la valutazione delle patologie stress-lavoro correlate prevede,

classicamente:

Una Visita di Medicina Lavoro condotta dal Medico del Lavoro che comporta:

- la visita medica e l’esame obiettivo mirati alla valutazione di eventuali sintomi e/o

segni di disagio psicofisico; l’anamnesi rivolta alla rilevazione dell’eventuale presenza di

familiarità per patologie neuropsichiche e la presenza di patologie pre-esistenti (sia a carico

della sfera psichica sia a carico degli altri organi e/o apparati);

- il colloquio mirato all’analisi delle caratteristiche organizzative dell’ambiente di lavoro

e, in particolare, delle dinamiche conflittuali vissute dal paziente al fine di valutare l’effettiva

84

compatibilità con i parametri descritti in letteratura come caratterizzanti una condizione di

stress lavorativo o una situazione di mobbing;

- la somministrazione di un questionario appositamente allestito volto ad evidenziare

ed analizzare i parametri fondamentali delle potenziali esposizioni stressanti.

Una Visita Medica Psichiatrica, condotta dallo Psichiatra, volta alla diagnosi di un eventuale

quadro psicopatologico compatibile con una sindrome stress-correlata, ovvero di un Disturbo

dell’Adattamento e/o di un Disturbo Post Traumatico da Stress.

Una Valutazione Psicologica, condotta dallo Psicologo, che comporta:

- il colloquio psicologico composto da una intervista strutturata mirata alla valutazione

di eventuali sintomi e/o segni di depressione.

- l’utilizzo di test standardizzati volti a diagnosticare le alterazioni della condotta

emotiva del paziente negativi verso i trattamenti di salute mentale.

Tutte queste valutazioni fanno parte del normale iter diagnostico condotto presso

l’Ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università di Torino.

3) Perché c’è bisogno di fare una ricerca? Quale è l’obiettivo di questa ricerca?L’obiettivo di questo progetto è quello di definire e validare metodiche innovative che diano

un contributo di oggettività alla diagnosi finale da affiancare alle tecniche tradizionali nei casi

sospetti di disagio della sfera psichica correlato all’attività lavorativa. Il percorso diagnostico

tradizionale prevede, come abbiamo detto prima, numerosi colloqui con vari specialisti del

settore siano essi medici del lavoro, psichiatri e psicologi i quali si avvalgono della propria

esperienza clinica e di test condivisi dal mondo scientifico che somministrano ai pazienti per

raggiungere una valutazione finale condivisa. Nel percorso diagnostico attuale, a differenza

di tutte le altre discipline mediche, per questo tipo di valutazione non vengono utilizzati esami

strumentali che orientino in modo del tutto oggettivo, senza quindi essere influenzati dalla

soggettività dei singoli operatori sanitari, la diagnosi finale. Le tecniche tradizionali

documentano solamente l’esistenza di un generale quadro clinico, ma non la specifica

alterazione funzionale.

Lo studio si prefigge di individuare una metodica, che abbinando strumenti comportamentali

e tecniche di neuroimaging (sotto forma di un particolare tipo di Risonanza Magnetica),

consenta di rilevare e documentare tale alterazione nei quadri di sospetta patologia

professionale stress-correlata. Per fare questo alle classiche figure professionali coinvolte

nel percorso diagnostico verrà affiancata anche quella del Neuroradiologo.

4) In che cosa consiste questa ricerca? Devo pagare qualche cosa? Chi acconsente deve sottoporsi ad esami nuovi, mai sperimentati, oppure essere curato con terapie nuove, sperimentali?

85

No. La Sua partecipazione alla presente ricerca non comporta alcuna spesa. Il Paziente non

deve assumere né farmaci né deve essere esposto a fonti di radiazioni; non devono essere

eseguiti esami del sangue né delle urine.

Al paziente vengono somministrati da uno psicologo del gruppo di ricerca ulteriori test

psicodiagnostici e picocomportamentali.

Il paziente non deve sottoporsi ad esami strumentali nuovi in fase di sperimentazione;

l’esame di Risonanza Magnetica a cui potrà essere sottoposto il paziente è una metodica

utilizzata in numerosi altri campi diagnostici e non è di tipo invasivo: innovativo è solo il

settore di applicazione in cui viene testato questo strumento: i disturbi della sfera psichica.

5) Chi sono i pazienti che possono partecipare alla ricerca e che cosa dovranno fare? Alla ricerca possono partecipare i pazienti in età lavorativa, che si recano a visita presso

l’ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università di Torino c/o l’Ospedale CTO in via

Zuretti, 29 a Torino per problematiche stress-lavoro correlate, su richiesta o del medico di

famiglia, o del proprio Medico Competente, o del Datore di Lavoro, o dell’INAIL.

Alcuni dati emersi durante il colloquio con il Medico del Lavoro in occasione della valutazione

medico-legale presso l’Ambulatorio saranno in parte utilizzati dal gruppo di progetto per

implementare la fase sperimentale.

Il Paziente viene informato mediante questo scritto ed un colloquio con il Medico del Lavoro;

se accetta, firma il consenso informato.

Questa ricerca si compone di due fasi.

Nella fase 1 Lei sarà sottoposto, oltre ad alcuni ulteriori test psicodiagnostici di

approfondimento, ad un compito chiamato “Autobiographical Implicit association Test”

(aIAT). Si tratta di un test computerizzato in cui le verrà richiesto di valutare come “vera” o

“falsa” una frase presentata al centro dello schermo (ad es.: “sono davanti al computer”). E’

prevista una fase di prova per aiutarla a familiarizzare con il compito, che durerà in tutto circa

un’ora.

In base ai risultati ottenuti nella Fase 1, le potrà essere chiesto di partecipare alla Fase 2.

Nella fase 2 verrà utilizzata la risonanza magnetica funzionale (fMRI). Questo strumento

permette di visualizzare e misurare l’attività cerebrale senza l’uso di radiazioni. La scansione

in risonanza magnetica funzionale sarà eseguita presso la Struttura Complessa di

Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide. Durante la scansione le verrà

proposto un compito (aIAT) simile a quello svolto nella fase 1.

La scansione durerà complessivamente circa 60-80 minuti e prevede:

- una misurazione anatomica (detta anche MRI strutturale)

- la registrazione delle aree cerebrali che sono attive durante lo svolgimento del compito

(aIAT) (questa fase è detta MRI funzionale).

86

6) Quali sono i vantaggi, quali gli svantaggi a partecipare alla ricerca? Se partecipo, posso avere dei danni?No, la partecipazione non può causare danni, perché, come abbiamo detto prima, non vengono utilizzate tecniche invasive e i pazienti non vengono esposti a fonti di radiazioni.Le vorremmo tuttavia far notare che la risonanza magnetica richiede l’immobilità in un

ambiente ristretto e rumoroso. Durante la scansione Lei potrà comunicare con l’esterno e

interrompere la sperimentazione in qualsiasi momento utilizzando un dispositivo di sicurezza

che le verrà fornito. Se questo dovesse accadere, purtroppo l’esperimento non potrà essere

concluso, ma se dovesse sentirne il bisogno, non esiti comunque a farlo.

A causa del campo magnetico, non si può indossare nessuna forma di metallo. I portatori di

pacemaker o di altre forme di implantati di metallo non possono partecipare a questa

sperimentazione. Se ha qualche dubbio a riguardo, ci sarà un medico a disposizione che

potrà aiutarla nel valutare la sua idoneità ad una scansione MRI.






individuo. In altri termini, qualora alla fine del progetto si dovesse confermare l’utilità di

questa metodica innovativa, il paziente avrà a disposizione, senza alcuna spesa, un ulteriore

dato per l’inquadramento diagnostico del suo stato anche eventualmente a fini terapeutici.

Inoltre, il Paziente ha il vantaggio di partecipare attivamente alla realizzazione di una ricerca

che potrà portare numerosi vantaggi nel prossimo futuro a tantissimi Pazienti in età

lavorativa.

Gli svantaggi sono il doversi recare al CTO per sottoporsi ad ulteriori test, e il disagio di

dovere stare immobile per circa 1 ora durante l’esecuzione delle scansioni in Risonanza.

7) Chi sono i responsabili e chi posso contattare per chiarimenti e/o problemi?Il Responsabile del progetto pluridisciplinare è il Prof. Enrico Pira, Medico del Lavoro,

Direttore del Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia e Medicina del Lavoro dell’Università

degli Studi di Torino, con i suoi Collaboratori: Dr. Marco Manzari (Medico del Lavoro,

Dottorando), Dr.ssa Attilia Gullino (Medico del Lavoro), Dr.ssa Valentina Ieraci (Psicologo)

I ricercatori del Centro di Scienza Cognitiva dell’Università degli Studi di Torino che

collaborano sono:

Dr. Cristina Becchio (Ricercatore), Dr. Angela Ciaramidaro (Ricercatore post-doc), Dr. Marco

Del Giudice (Ricercatore Post-doc), Dr. Adelina Brizio (Dottoranda), Dr. Filippo Migliorati

(Dottorando), Dr. Andrea Cavallo (Dottorando), Eleonora Beccaluva (Tesista).

87

I Neuroradiologi del Dipartimento di Diagnostica per Immagini, Struttura Complessa di

Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide che collaborano sono:

Dr.ssa Consuelo Valentini (Neuroradiologa)

8) E’ possibile ritirare il consenso allo studio? Sono sicuro che i dati che sono richiesti servono alla ricerca e sono trattati secondo la legge?La sua adesione a questa ricerca è completamente volontaria e Lei potrà ritirare il consenso

alla partecipazione in qualsiasi momento, senza essere tenuto a darci alcuna spiegazione.

La Sua decisione non influenzerà in nessun modo l’iter diagnostico all’interno

dell’ambulatorio di Medicina del Lavoro, né inciderà in modo negativo sulla sua persona.

I dati personali che saranno richiesti sono essenziali ai fini della ricerca e sono trattati, sia in

modo informatizzato che cartaceo, nel pieno rispetto della normativa in materia e

nell’interesse del Paziente (D.Lgs. 196/2003 art. 4 e 7).

Inoltre, attraverso il Responsabile del trattamento dei dati, reperibile presso il Dipartimento di

Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro, è possibile accedere ai dati personali, per

verficarne l’utilizzo o, eventualmente, per correggerli, aggiornarli ovvero per cancellarli od

opporsi al loro trattamento.

Se lo richiederà alla fine della ricerca potranno esserle comunicati i risultati dello studio in

generale.

Se desidera maggiori informazioni, può contattare il Prof. Enrico Pira o il Dr. Marco Manzari

presso il Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro al numero

011/6933500, o inviando un fax al n° 01.6963662 specificando i numeri di telefono a cui

potrà essere contattato, o per e-mail: [email protected] oppure [email protected] .

Verrà prontamente evasa qualunque richiesta.

88

mailto:[email protected]


ALLEGATO 3: foglio informativo per il Medico di Famiglia

89

FOGLIO INFORMATIVO PER IL MEDICO DI FAMIGLIA

TITOLO DEL PROGETTO“Utilizzo della fMRI per la valutazione dei quadri di sospetta patologia professionale stress-correlata. Studio pilota in un gruppo di pazienti afferenti all’Ambulatorio Interdivisionale del Dipartimento di Medicina del Lavoro dell’Università degli Studi di Torino”

Ricerca osservazionale coordinata dal Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina

del Lavoro dell’Università di Torino, in collaborazione con il Dipartimento di Diagnostica per

Immagini, Struttura Complessa di Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera CTO/Maria

Adelaide, e il Centro di Scienza Cognitiva dell’Università di Torino.

Responsabile della sperimentazione: Prof. Enrico Pira, Professore Ordinario in Medicina del

Lavoro e Direttore del Dipartimento di Traumatologia, Ortopedia e Medicina del Lavoro

dell’Università di Torino

Gentile Collega,

viene richiesto alla/al Sua/Suo assistita/o,

Sig.ra/Sig……………………………………………………..

di partecipare a questo studio di ricerca volto a studiare i meccanismi psicologici e neuronali

coinvolti in patologie professionali stress-correlate

Per svolgere tale ricerca abbiamo bisogno della collaborazione e della disponibilità di persone che, come la/il Sua/Suo assistita/o, soddisfino i requisiti idonei alla valutazione che verrà eseguita.

SCENARIO

Lo stress è una normale reazione di adattamento che ognuno di noi sviluppa tutte le volte

che deve affrontare uno stato di tensione fisica e/o mentale. Questa capacità complessa ci

permette di affrontare e superare alcune situazioni critiche della vita quotidiana ma, in alcuni

casi estremi, può non essere sufficiente a gestire la stimolazione e sfociare in delle vere e

proprie manifestazioni patologiche. Per ogni persona esiste un livello ottimale di stimolazione

che genera una condizione di benessere, mentre livelli superiori o inferiori generano

condizioni di disagio che possono portare ad eventi patologici. La suscettibilità e la

predisposizione individuale, ovvero le caratteristiche specifiche di ogni persona, sono infatti

elementi fondamentali per l’evoluzione del processo. In altri termini: ciò che è stressante per

una persona può non esserlo per un’altra.

90

L’evidenza scientifica dimostra che tra gli eventi stressanti quelli connessi al lavoro possono

avere una notevole rilevanza. Si può affermare che le caratteristiche fisiche e psico-sociali

del lavoro, interagendo con eventi stressanti della vita extralavorativa tipici, per esempio,

dell’ambiente familiare, giocano un ruolo cruciale nel determinare lo stress e i disturbi psico-

fisici ad esso correlati. Tra le più autorevoli definizioni di stress dovuto al lavoro è da citare

quella del NIOSH (1999), che lo descrive come “un insieme di reazioni fisiche ed emotive

dannose che si manifestano quando le richieste poste dal lavoro non sono commisurate alle

capacità, risorse o esigenze del lavoratore”.

L'esposizione prolungata a situazioni stressanti che non si risolvono può far insorgere o

aggravare

sintomi sia psichici sia fisici, i più frequenti dei quali riguardano i disturbi comportamentali, i

disturbi del sonno, l’ansietà, lo stato depressivo, i disturbi della memoria, ma anche alcune

disfunzioni del sistema gastrointestinale, alcune manifestazioni cutanee e cardiovascolari.

Possono infine insorgere dei veri e propri quadri patologici psichici:

3) Il Disturbo dell’Adattamento Cronico: una risposta psicologica ad uno o più fattori

stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o

comportamentali clinicamente significativi. I disturbi sono d’ansia (instabilità emotiva,

stati di allerta, incapacità di rilassarsi, sonno disturbato, ansia somatizzata) o

depressivi.

4) Il Disturbo Post Traumatico da Stress: una risposta ritardata e protratta ad un evento

stressante o a situazioni (di breve o lunga durata) di natura eccezionalmente

minacciosa in grado di provocare diffuso malessere.

Il percorso diagnostico per la valutazione delle patologie stress-lavoro correlate prevede,

classicamente:

Una Visita di Medicina Lavoro condotta dal Medico del Lavoro che comporta:

- la visita medica e l’esame obiettivo mirati alla valutazione di eventuali sintomi e/o

segni di disagio psicofisico; l’anamnesi rivolta alla rilevazione dell’eventuale presenza

di familiarità per patologie neuropsichiche e la presenza di patologie pre-esistenti (sia

a carico della sfera psichica sia a carico degli altri organi e/o apparati);

- il colloquio mirato all’analisi delle caratteristiche organizzative dell’ambiente di lavoro

e, in particolare, delle dinamiche conflittuali vissute dal paziente al fine di valutare

l’effettiva compatibilità con i parametri descritti in letteratura come caratterizzanti una

condizione di stress lavorativo o una situazione di mobbing;

- la somministrazione di un questionario appositamente allestito volto ad evidenziare

ed analizzare i parametri fondamentali delle potenziali esposizioni stressanti.

91

Una Visita Medica Psichiatrica, condotta dallo Psichiatra, volta alla diagnosi di un eventuale

quadro psicopatologico compatibile con una sindrome stress-correlata, ovvero di un Disturbo

dell’Adattamento e/o di un Disturbo Post Traumatico da Stress.

Una Valutazione Psicologica, condotta dallo Psicologo, che comporta:

- il colloquio psicologico composto da una intervista strutturata mirata alla valutazione

di eventuali sintomi e/o segni di depressione.

- l’utilizzo di test standardizzati volti a diagnosticare le alterazioni della condotta

emotiva del paziente negativi verso i trattamenti di salute mentale.

Tutte queste valutazioni fanno parte del normale iter diagnostico condotto presso

l’Ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università di Torino.

SCOPO DELLO STUDIO

L’obiettivo di questo progetto è quello di definire e validare metodiche innovative che diano

un contributo di oggettività alla diagnosi finale da affiancare alle tecniche tradizionali nei casi

sospetti di disagio della sfera psichica correlato all’attività lavorativa. Il percorso diagnostico

tradizionale prevede, come abbiamo detto prima, numerosi colloqui con vari specialisti del

settore siano essi medici del lavoro, psichiatri e psicologi i quali si avvalgono della propria

esperienza clinica e di test condivisi dal mondo scientifico che somministrano ai pazienti per

raggiungere una valutazione finale condivisa. Nel percorso diagnostico attuale, a differenza

di tutte le altre discipline mediche, per questo tipo di valutazione non vengono utilizzati esami

strumentali che orientino in modo del tutto oggettivo, senza quindi essere influenzati dalla

soggettività dei singoli operatori sanitari, la diagnosi finale. Le tecniche tradizionali

documentano solamente l’esistenza di un generale quadro clinico, ma non la specifica

alterazione funzionale.

Lo studio si prefigge di individuare una metodica, che abbinando strumenti comportamentali

e tecniche di neuroimaging (sotto forma di un particolare tipo di Risonanza Magnetica),

consenta di rilevare e documentare tale alterazione nei quadri di sospetta patologia

professionale stress-correlata. Per fare questo alle classiche figure professionali coinvolte

nel percorso diagnostico verrà affiancata anche quella del Neuroradiologo.

COSA COMPORTA LA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIOAlla ricerca possono partecipare i pazienti in età lavorativa, che si recano a visita presso

l’ambulatorio di Medicina del Lavoro dell’Università di Torino c/o l’Ospedale CTO in via

Zuretti, 29 a Torino per problematiche stress-lavoro correlate, su richiesta o del medico di

famiglia, o del proprio Medico Competente, o del Datore di Lavoro, o dell’INAIL.

92

Alcuni dati emersi durante il colloquio con il Medico del Lavoro in occasione della valutazione

medico-legale presso l’Ambulatorio saranno in parte utilizzati dal gruppo di progetto per

implementare la fase sperimentale.

Questa ricerca si compone di due fasi.

Nel fase 1 il paziente sarà sottoposto, oltre ad alcuni ulteriori test psicodiagnostici di

approfondimento, ad un compito chiamato “Autobiographical Implicit association Test”

(aIAT). Si tratta di un test computerizzato in cui verrà richiesto di valutare come “vera” o

“falsa” una frase presentata al centro dello schermo (ad es.: “sono davanti al computer”). E’

prevista una fase di prova per aiutare il paziente a familiarizzare con il compito, che durerà in

tutto circa un’ora.

In base ai risultati ottenuti nella Fase 1, potrà essere chiesto al paziente di partecipare alla

Fase 2.

Nella fase 2 verrà utilizzata la risonanza magnetica funzionale (fMRI). Questo strumento

permette di visualizzare e misurare l’attività cerebrale senza l’uso di radiazioni. La scansione

in risonanza magnetica funzionale sarà eseguita presso la Struttura Complessa di

Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide. Durante la scansione verrà

proposto un compito (aIAT) simile a quello svolto nella fase 1.

La scansione durerà complessivamente circa 60-80 minuti e prevede:

- una misurazione anatomica (detta anche MRI strutturale)

- la registrazione delle aree cerebrali che sono attive durante lo svolgimento del compito

(aIAT) (questa fase è detta MRI funzionale).

La partecipazione alla presente ricerca non comporta alcuna spesa. Il Paziente non deve

assumere né farmaci né deve essere esposto a fonti di radiazioni; non devono essere

eseguiti esami del sangue né delle urine.

Il paziente non deve sottoporsi ad esami strumentali nuovi in fase di sperimentazione;

l’esame di Risonanza Magnetica a cui potrà essere sottoposto il paziente è una metodica

utilizzata in numerosi altri campi diagnostici e non è di tipo invasivo: innovativo è solo il

settore di applicazione in cui viene testato questo strumento: i disturbi della sfera psichica.

POTENZIALI BENEFICI DERIVANTI DALLA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIOI vantaggi derivanti sul piano pratico dalla acquisizione e dalla standardizzazione di questa





individuo. In altri termini, qualora alla fine del progetto si dovesse confermare l’utilità di

questa metodica innovativa, il paziente avrà a disposizione, senza alcuna spesa, un ulteriore

dato per l’inquadramento diagnostico del suo stato anche eventualmente a fini terapeutici.

93

Inoltre, il Paziente ha il vantaggio di partecipare attivamente alla realizzazione di una ricerca

che potrà portare numerosi vantaggi nel prossimo futuro a tantissimi Pazienti in età

lavorativa.

Gli svantaggi sono il doversi recare al CTO per sottoporsi ad ulteriori test, e il disagio di

dovere stare immobile per circa 1 ora durante l’esecuzione delle scansioni in Risonanza.

POTENZIALI RISCHI DERIVANTI DALLA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIOLa partecipazione non può causare danni, perché non vengono utilizzate tecniche invasive e

i pazienti non vengono esposti a fonti di radiazioni.

La risonanza magnetica richiede l’immobilità in un ambiente ristretto e rumoroso. Durante la

scansione il paziente potrà comunicare con l’esterno e interrompere la sperimentazione in

qualsiasi momento utilizzando un dispositivo di sicurezza che gli verrà fornito. Se questo

dovesse accadere, purtroppo l’esperimento non potrà essere concluso, ma se dovesse

sentirne il bisogno, non dovrà esitare comunque a farlo.

A causa del campo magnetico, non si può indossare nessuna forma di metallo. I portatori di

pacemaker o di altre forme di implantati di metallo non possono partecipare a questa

sperimentazione. Se ci fosse qualche dubbio a riguardo, ci sarà un medico a disposizione

che potrà aiutare il paziente nel valutare la sua idoneità ad una scansione MRI..

Questo studio è condotto in accordo con i principi della dichiarazione di Helsinki e dopo

approvazione del Comitato Etico Internazionale AOU San Giovanni Battista di Torino – AO

CTO/Maria Adelaide di Torino.

Tutti i dati del paziente saranno trattati in accordo con la legge sulla privacy (Dlgs 196/2003

art. 4 e 7)

Cogliamo l’occasione per ringraziarLa per la gentile collaborazione e porgerLe i migliori

saluti.

Gli sperimentatori

94

ALLEGATO 4: modulo consenso informato

95

CONSENSO INFORMATOQuesta Dichiarazione deve essere firmata e datata personalmente dal Paziente, a cui sono

state lette e spiegate tutte le pagine qui allegate della Scheda Informativa.

RICERCA MULTIDISCIPLINAREStudio per la valutazione dei quadri di sospetta patologia professionale

stress-correlata: uno studio fMRI

Medico Sperimentatore (nome e cognome del Medico che informa e raccoglie il consenso informato): …………………………………………………………………………………………..

Io sottoscritto/a ………………………………………………

nato/a a ………………………………………….(provincia…. ) il ………………………..

residente a …………………………………. (provincia ……) Via …………………………

recapiti telefonici (telefonia fissa e mobile)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

fax ……………………………………. E-mail……………………………………………………….

Dichiaro di:

□ partecipare volontariamente allo studio “Studio per la valutazione dei quadri di

sospetta patologia professionale strss-correlata” avente lo scopo di definire e

validare metodiche innovative da affiancare alle tecniche tradizionali nei casi

sospetti di disagio della sfera psichica correlato all’attività lavorativa.

□ avere avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente,

comprendere ed eventualmente farmi spiegare quanto contenuto nella scheda

informativa allegata e da me sottoscritta per presa visione, e che conferma

quanto mi è stato spiegato a voce, in particolare che la sperimentazione sarà

condotta nel rispetto dei codici etici internazionali e sulla privacy (D.Lgs.

193/2003)

Trattamento dei dati personaliTutte le informazioni raccolte in questa ricerca saranno trattate nel rispetto

della normativa italiana sulla tutela dei dati personali (D.lgs. 196/2003).

96

I Suoi dati personali saranno trattati con tutti i criteri che realizzano la massima

riservatezza ed utilizzati unicamente a fini della ricerca medesima. I dati

raccolti non saranno comunicati a terzi al di fuori del progetto medesimo,

saranno diffusi solo per finalità di ricerca scientifica in forma aggregata, quindi

anonima.

Il trattamento dei Suoi dati è avviato solo con la sottoscrizione del consenso,

anche per la sezione relativa al “Trattamento dei dati personali”, previa lettura

della presente Scheda informativa.

Ogni partecipante ha, in ogni momento, facoltà di esercitare i diritti di cui all’art.

7 del D.lgs. 196/2003, qui di seguito riportato:

1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati

personali che lo riguardino, anche se non ancora registrati, e la loro

comunicazione in forma intelligibile.

2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:

a. dell’origine dei dati personali;

b. delle finalità e modalità del trattamento;

c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di

strumenti elettronici;

d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante

designato ai sensi dell’art. 5 comma 2;

e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali di dati personali possano

essere comunicati o che possano venire a conoscenza in qualità di

Rappresentante designato

nel territorio dello Stato, di Responsabili o di Incaricati.

3. L’interessato ha diritto di ottenere:

a. l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse,

l’integrazione dei dati;

b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati

trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non sia necessaria la

conservazione, in relazione agli scopi per i quali i dati siano stati raccolti o

successivamente trattati;

c. l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) siano state portate a

conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i

dati siano stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento

si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente

sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

97

□ aver avuto la possibilità di porre domande e di avere avuto risposte

soddisfacenti su tutta la sperimentazione e che non vi sono conseguenze per

la mancata esecuzione della procedura proposta

□ essere informato sui possibili rischi o disagi ragionevolmente prevedibili

□ acconsentire/non acconsentire che il medico responsabile informi il mio

medico di famiglia

□ acconsentire che i monitor, audit, autorità regolatorie nazionali ed estere

abbiano accesso diretto alla mia documentazione clinica ai fini di monitoraggio

e verifica

□ essere consapevole che la partecipazione è volontaria, con l’assicurazione che

il rifiuto a partecipare non influirà nel ricevere il trattamento più idoneo

Dichiaro inoltre di essere stato informato di quanto segue:

□ che potrò ritirarmi dalla sperimentazione già iniziata in qualunque momento,

senza conseguenze negative nel ricevere il trattamento più idoneo e senza

l’obbligo da parte mia di motivarne la decisione, a meno che la stessa non

derivi dalla comparsa di disturbi o effetti indesiderati e/o non previsti, nel qual

caso mi impegno fin da ora a comunicarne tempestivamente al medico natura

ed entità

□ che la cartella clinica resterà strettamente riservata ed i dati saranno utilizzati

con le finalità indicate nello studio (ai sensi del D.Lgs.196/2003)

□ che i miei dati personali saranno trattati secondo quanto previsto dal D. Lgs.

196/2003 e s.m.i. e come previsto dalla Linea Guida del Garante per il

trattamento dei dati personali nell’ambito delle sperimentazioni cliniche (G.U.

190 del 14/08/2008)

□ che sarò informato di eventuali nuovi dati che possano influenzare i rischi o

benefici, oppure variazioni di protocollo che possano influenzarli

□ che è mio diritto avere accesso alla documentazione che mi riguarda ed alla

valutazione espressa dal Comitato Etico, cui potrò rivolgermi se lo riterrò

opportuno presso l’AOU San Giovanni Battista di Torino

□ che una copia del consenso informato e della documentazione di cui ho preso

visione rimarrà in mio possesso

□ che per ogni problema o per eventuali informazioni potrò rivolgermi al il Prof.

Enrico Pira o il Dr. Marco Manzari presso il Dipartimento di Traumatologia,

Ortopedia e Medicina del Lavoro al numero 011/6933500, o inviando un fax al

n° 01.6963662 specificando i numeri di telefono a cui potrà essere contattato,

o per e-mail: [email protected] oppure [email protected] .

98



Pertanto, confermo di aver avuto risposte esaurienti a tutti questi miei quesiti e, preso atto

della situazione illustrata

ACCONSENTOliberamente, spontaneamente ed in piena coscienza alla sperimentazione propostami.

Dichiaro inoltre di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in

qualsiasi momento prima dell’avvio della sperimentazione.

Per eventuali comunicazioni, sarò reperibile ai numeri telefonici/fax/e-mail segnalati.

Eventuali note: ……………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………..

Data………………………….

Ora dell’inizio del colloquio…………………

Ora della fine del colloquio …………………

Eventuali testimoni presenti (nome, cognome, firma):

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Firma del Paziente …………………………………….. Firma del Medico

…………………………

Oppure:

NON ACCONSENTOliberamente, spontaneamente ed in piena coscienza alla sperimentazione propostami.

Consapevole che non vi sono rischi derivanti dal rifiuto a sottopormi alla stessa.

Data………………………….

Ora dell’inizio del colloquio…………………

Ora della fine del colloquio …………………

Eventuali testimoni presenti (nome, cognome, firma):

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Firma del Paziente …………………………………….. Firma del Medico

…………………………

IL PRESENTE MODULO VIENE INSERITO NELLA CARTELLA CLINICA

99

ALLEGATO 5: parere Comitato Etico

100

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