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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia intensiva

(Direttore Prof. Francesco Giunta)

L’ ANSIA PERIOPERATORIA NEL PAZIENTE PEDIATRICO: UNA SFIDA PER L’ANESTESISTA

Relatore Dott. Francesco De Masi Tesi della Dott.ssa Paola Elia

A.A 2014-2015

i

INDICE

1. ..Introduzione ......................................................................................1

2. ..Fattori predisponenti lo sviluppo di ansia perioperatoria ............3

3. Identificazione dei fattori determinanti il livello di ansia

perioperatoria ...................................................................................5

3.1 Fattori bambino correlati ....................................................5

3.2 Fattori genitori correlati ......................................................8

3.3 Fattori ambiente correlati..................................................10

4. ..Sviluppo del bambino.....................................................................11

5. ..Effetti negativi dell’ansia perioperatoria .....................................15

6. ..Sistemi di valutazione dell’ansia perioperatoria..........................18

7. ..Gestione dell’ansia perioperatoria................................................20

7.1 Tecniche non farmacologiche:.................................................21

- Interventi cognitivo-comportamentali................................21

7.1.1 Intervista perioperatoria........................................21

7.1.2 Programmi di informazione perioperatoria.........21

7.1.3 Programmi di educazione comportamentale.......23

7.1.4 Strategie comportamentali mirate per operatori

sanitari.....................................................................28

7.1.5 Presenza dei genitori durante l’induzione

dell’anestesia (PPIA parental presence during

ii

induction of anesthesia)..........................................28

- Effetto della PPIA sul bambino...........................29

- Effetto della PPIA sui genitori............................30

- Effetto della PPIA sugli operatori sanitari ........31

- Metodi alternativi non farmacologici per la gestione

dell’ansia perioperatoria....................................................32

- Ipnosi ...............................................................................32

- Agopuntura .....................................................................32

7.2 Trattamento farmacologico.....................................................34

7.2.1 Midazolam..................................................................35

7.2.2 Clonidina....................................................................39

7.2.3 Dexmedetomidina......................................................40

7.2.4 Ketamina....................................................................41

7.2.5 Fentanyl......................................................................43

7.2.6 Nuovi farmaci: Melatonina.......................................44

8 Conclusioni.........................................................................................46

9 Bibliografia .........................................................................................47

10 Tabelle...............................................................................................70

1

1.INTRODUZIONE

L’anestesia e le procedure diagnostiche e/o chirurgiche, per le quali essa

viene eseguita, possono evocare nel bambino e nei suoi genitori la

comparsa di ansia perioperatoria(1,7,13) definita genericamente come uno

stato psichico dell' individuo caratterizzato da una sensazione di intensa

preoccupazione o paura, relativa ad uno stimolo ambientale specifico,

associato ad una mancata risposta di adattamento ad una determinata

situazione, che si esprime sottoforma di stress emotivo. Ogni esperienza

negativa vissuta in tali circostanze può promuovere lo sviluppo di

alterazioni comportamentali perioperatorie e di complicanze

postoperatorie a breve, medio e lungo termine. È stato stimato che il 70%

dei pazienti pediatrici sottoposti a intervento chirurgico vivano un

esperienza di ansia perioperatoria(5-6) e che il 67% di essi sviluppi

cambiamenti comportamentali dal giorno successivo all’intervento, che

possono perdurare per 6 mesi nel 20% dei casi e per un anno nel 7% dei

pazienti. I bambini che manifestano un maggior livello di ansia sono 3,5

volte più esposti ad assumere comportamenti negativi nel periodo

postoperatorio(2,7,12). Da alcuni studi effettuati nel periodo perioperatorio,

sul comportamento dei bambini in attesa di intervento chirurgico e sulla

misurazione di alcuni parametri fisiologici, è emerso che l’induzione

appare il momento di evocazione di maggior ansia(7-8). In un tale scenario

un ruolo fondamentale viene assunto dalla figura dell’anestesista il quale,

2

in relazione alle caratteristiche proprie di ciascuna fascia di età, deve

essere in grado di identificare e prevenire quelle situazioni che un

bambino può avvertire come una minaccia o un pericolo, garantendo

un’anestesia non traumatica e prevenendo lo sviluppo di complicanze

postoperatorie ansia-correlate. Al tal fine egli può avvalersi dell’utilizzo

di strumenti non farmacologici e/o dell’eventuale somministrazione di

farmaci specifici.

3

2. FATTORI PREDISPONENTI LO SVILUPPO DI ANSIA

PERIOPERATORIA

Nel 1975 Visitainer e Wolfer(3) descrissero cinque aspetti dell’esperienza

chirurgica in grado di evocare ansia. Nel 1995 Squires(4) elaborò in modo

più dettagliato i fattori in grado di evocare stress nei bambini in attesa di

intervento chirurgico. Egli osservò che l’esposizione del bambino ad un

ambiente nuovo quale la sala operatoria e a persone sconosciute, con il

timore di essere separato dai genitori ed esposto a stimoli dolorosi

ripetuti, evocava un notevole stress emotivo ed una sensazione di

impotenza.

I ricercatori nel tempo hanno individuato una serie di fattori che

predispongono il paziente pediatrico allo sviluppo dell’ansia

perioperatoria. Essi sono rappresentati da:

a) paura del danno fisico inteso come dolore, mutilazione e/o morte

(3,4,6,11);

b) separazione dai genitori e/o da adulti nei quali il paziente pediatrico ha

fiducia (3,4);

c) presenza di genitori ansiosi (4);

d) esposizione in ospedale ad ambienti, cibo, indumenti e giochi

sconosciuti o non familiari (3,4);

e) perdita di controllo, autonomia, indipendenza (4);

4

f) imbarazzo per esposizione dei genitali ed ispezione degli stessi da parte

di estranei;

g) linguaggio medico (4);

h) paura dell’anestesia, dell’intervento chirurgico e del non risveglio

(soprattutto bambini in età scolare).

Nel periodo perioperatorio esistono inoltre alcuni momenti, definiti come

“stress point”, in cui il livello di ansia raggiunge il culmine. Questi

includono

a) separazione dai genitori e/o da adulti nei quali il paziente pediatrico ha

fiducia;

b) ingresso in sala operatoria;

c) posizionamento sul tavolo operatorio;

d) visualizzazione delle siringhe;

e) monitorizzazione;

f) posizionamento cannula endovenosa e somministrazione di farmaci ev;

g) applicazione della maschera al viso.

5

3. IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DETERMINANTI LO

SVILUPPO DI ANSIA PERIOPERATORIA

L’ospedalizzazione risulta essere un evento indecifrabile per il bambino,

soprattutto in età prescolare, poiché non riesce a comprendere le

motivazioni che lo hanno condotto al ricovero ospedaliero, sottraendolo

improvvisamente al suo ambiente familiare ed esponendolo ad ambienti e

a figure estranee che ne limitano la libertà d’azione, sottoponendolo a

manipolazioni e procedure invasive e dolorose. Questo conduce allo

sviluppo di ansia, il cui livello è strettamente dipendente da fattori

correlati al bambino, ai genitori e all’ambiente ospedaliero. La loro

identificazione è di fondamentale importanza al fine di mettere in atto

interventi volti a prevenire o attenuare la comparsa di ansia perioperatoria

e migliorare quindi l’outcome del paziente pediatrico(16).

3.1 Fattori bambino correlati (Tab.1)

o Età

- dalla nascita ai nove mesi: prima dei nove mesi, l’ansia è ancora un

qualcosa di sconosciuto. Il bambino, solitamente accudito dalla

madre, nel caso in cui venga separato da lei e affidato a persone

estranee, non vive ancora l’evento come un trauma. È infatti in grado

di adattarsi facilmente e rapidamente ad ambienti e figure nuove. Nel

6

caso di comparsa di pianto od agitazione si tranquillizza facilmente a

lui con voce rassicurante, oppure con coccole o cullandolo;

- dai nove mesi fino ai 5 anni: in tale fascia di età l’ansia da

separazione diviene un problema. La più grande preoccupazione del

bambino è quella infatti di essere separato dai genitori ed essere

affidato a persone estranee. Egli si trova in uno stadio dello sviluppo

cognitivo nel quale non è in grado nè di elaborare in maniera logica

gli avvenimenti cui andrà incontro nè di distinguere la realtà dalla

fantasia(22,23) e quindi di prevedere eventuali pericoli o situazioni che

possono evocare sofferenza (17). Giochi e racconti possono essere utili

per distrarre e rassicurare il bambino;

- dai 6 ai 12 anni: il progressivo sviluppo di un pensiero razionale e il

miglioramento delle capacità di linguaggio fanno sí che l’elemento

promuovente lo sviluppo di ansia non sia più la separazione dai

genitori. La preoccupazione per il bambino deriva infatti

dall’anestesia, dall’intervento chirurgico e dalle conseguenze che

queste possono comportare. Semplici spiegazioni inerenti le

procedure anestesiologiche e chirurgiche, cosí come il

coinvolgimento attivo nella scelta presidi o nell’utilizzo autonomo

degli stessi (es colore della maschera faciale o/e il consenso a tenere

quest’ultima con le mani durante l’induzione), spesso sono sufficienti

a ridurre l’ansia. Alcune espressioni dovrebbero essere evitate, perchè

7

il bambino potrebbe fraintenderne il significato con conseguente

incremento dello stress emotivo.

- dai 12 anni in poi vi è una maggiore consapevolezza del proprio

corpo, oltre alla necessità di indipendenza e di privacy. L’acquisizione

di un maggior numero di abilità cognitive e relazionali permette

all’adolescente di assumere un ruolo più attivo nella scelta delle

decisioni da effettuarsi in fase peri e postoperatoria(1,8,28) dandogli un

senso di controllo della situazione e consentendo cosí una riduzione

dello stress emotivo.

o Sesso

Non esiste una chiara relazione tra esso ed i livelli di ansia

perioperatoria, sebbene alcuni studi abbiano evidenziato che,

dall’accoglienza fino all’ospedalizzazione, mentre i maschi

presentano un incremento dei livelli di ansia, le femmine manifestano

un trend inverso con decremento progressivo della tensione emotiva

(29). Gli autori hanno attribuito questa differenza al fatto che

solitamente viene offerto un maggior supporto emotivo alle femmine,

poichè queste slatentizzano il loro disagio manifestando un

aggressività verbale, a differenza dei maschi in cui questa ha un

espressione fisica(29).

o Temperamento e personalità

Alcuni studi hanno dimostrato che bambini timidi ed inibiti, con

scarse capacità di adattamento cosí come quelli con elevato Quoziente

8

Intellettivo risultano maggiormente predisposti allo sviluppo di alti

livelli di ansia perioperatoria (2,23,24), come evidenziato dall’aumento

dell’attività del Sistema Nervoso Autonomo (SNA)(11).

o Esperienze precedenti

Bambini che hanno avuto precedenti esperienze negative in corso di

visite mediche, per procedure diagnostico/terapeutiche eseguite in

day-hospital o durante un ricovero ospedaliero sono maggiormente

predisposti a manifestare ansia perioperatoria(1,8,26). Il numero di

interventi chirurgici cui il bambino è stato sottoposto non sembra però

rappresentare un fattore di rischio(5). Attualmente non è ancora stata

dimostrata una correlazione tra tipo di chirurgia (elettiva o

d’urgenza/emergenza) e il livello d’ansia del paziente pediatrico.

Alcuni studi però hanno rilevato le tipologie di intervento chirurgico

che maggiormente evocano modifiche del comportamento nel

paziente nel periodo postoperatorio. Queste sono rappresentate da

interventi chirurgici genito-urinari(17), di ORL (tonsillectomia) e di

chirurgia generale (appendicectomia).

o Educazione

I bambini che non hanno frequentato la scuola materna sono

predisposti a un maggiore livello di ansia perioperatoria.

3.2 Fattori genitori correlati (Tab.1)

o Comportamento e temperamento

9

Solitamente i genitori manifestano preoccupazioni inerenti

l’anestesia, le procedure chirurgiche, le possibili complicanze, il

rischio di morte e disabilità del figlio(29). Ciò può strettamente

condizionare la risposta allo stress dei bambini sia nel periodo

perioperatorio sia in quello immediatamente successivo all’intervento

chirurgico in due modi: da un lato rendendo i genitori ansiosi meno

pronti nel saper supportare emotivamente i loro figli e incapaci nel

rispondere ai loro bisogni, con conseguente ulteriore incremento del

livello di ansia nel bambino(6,33); dall’altro l’essere iperansioso da

parte del genitore è un segno di predisposizione genetica allo sviluppo

di ansia nel paziente pediatrico(1,28,31).

o Separazione, divorzio, scarsa attenzione nella cura del bambino,

mancanza di fratelli(2,33)

Sono elementi che possono portare a scarsa capacità adattativa in un

nuovo ambiente e ad una maggior inclinazione allo sviluppo di ansia

perioperatoria.

o Livello di educazione e status socio economico della famiglia

Non esiste alcuna relazione tra questi ed il livello d’ansia del bambino

(6,30,33).

o Sesso

È stato osservato come le madri siano solitamente più ansiose dei

padri (6,34).

10

3.3 Fattori ambiente correlati (Tab.1)

o Stimoli(36)

È stato osservato un maggior livello d’ansia ed una minor compliance

del paziente pediatrico a causa di:

- lunga attesa tra arrivo in sala operatoria e induzione;

- elevato numero di persone nella sala operatoria al momento

dell’induzione;

- personale non addestrato;

- elevata intensità della luce;

- ambiente rumoroso;

È preferibile pertanto che, al momento dell’arrivo in sala operatoria

sia una sola persona a prendersi cura del bambino, ci siano poche

persone, la stanza sia silenziosa e le luci soffuse (2,31).

o Tipo di anestesia

È stato dimostrato che l’induzione endovenosa provoca uno stress

emotivo maggiore rispetto a quella inalatoria (2,8,9) a causa del dolore

evocato sia dall’inserimento della cannula endovenosa periferica sia

dalla somministrazione di farmaci anestetici endovenosi (es Propofol)

(10).

11

4. SVILUPPO DEL BAMBINO

La conoscenza dello sviluppo psicosociale di un individuo, dalla nascita

sino all’età adulta, è un elemento di fondamentale importanza al fine

dell’individuazione da parte dell’anestestista delle strategia più idonea per

gestione dell’ansia perioperatoria in quel paziente. Tra le numerose teorie

che descrivono gli stadi di sviluppo del bambino quella di Erikson risulta

la più facilmente applicabile nel setting perioperatorio(34,69,85-88). Tale

teoria afferma che lo sviluppo dalla nascita e alla morte avverrebbe

seguendo una sequenza di 8 fasi, durante le quali vi sarebbe

un’interazione continua tra l’individuo e la società, da cui dipenderebbe la

maturazione e la crescita stessa del bambino.

Le otto fasi dello sviluppo descritte da Erikson

- primo stadio (Infanzia 0-1 anni) fiducia/sfiducia: in tale stadio il

bambino acquisisce, grazie alla relazione con la figura materna la

fiducia/ sfiducia di base, entrambe modulate dalla speranza, descritta

come la convinzione permanente della realizzabilità dei propri

desideri e, nel caso specifico, della realizzazione dei bisogni del

bambino. Grazie a un giusto equilibrio tra fiducia, sfiducia e speranza,

il bambino impara, già da piccolo, a tollerare la frustrazione e le

delusioni acquisendo quelle capacità interiori che gli consentono di

12

ridefinire continuamente i propri progetti e di far fronte agli ostacoli

proiettandosi nel futuro.

- secondo stadio (Prima Infanzia 1-3 anni) autonomia/vergogna e

dubbio: in questa fase il bambino acquisisce sempre maggiori abilità

motorie, affinando la deambulazione e iniziando a correre. Impara la

disciplina ed il controllo dei propri impulsi, sviluppa la volontà, cioè

il potere di compiere delle libere scelte e decisioni. Crescono

l’autonomia e l’angoscia di separazione dai genitori. Tipiche di questa

fase sono le parole “No” ed “Io” attraverso le quali il bambino,

opponendo resistenza al controllo degli altri, cerca di esprimere la

propria indipendenza fisica e psicologica; ciò può promuovere la

comparsa della vergogna e l’insorgenza del dubbio.

- terzo stadio (età genitale 3-6 anni) iniziativa/senso di colpa: in

questo stadio vi è l’acquisizione di una autonomia sempre maggiore.

Il bambino diventa curioso, esplorativo, intraprendente e si cimenta in

nuove esperienze. Attraverso il gioco si immedesima in ruoli diversi,

imita, si identifica e sperimenta le proprie capacità. Emerge la

fermezza dei propositi, intesa come capacità di tener fede a un

progetto e di portare a termine un compito. Dal perseguimento zelante

dei propri scopi (ciò che conta è raggiungere il fine), può instaurarsi

però un senso di colpa. Nel bambino inoltre si sviluppa una coscienza

morale che gli consente, oltre ad identificare quali siano i

13

comportamenti approvati e quelli criticati dai genitori, di acquisire la

capacità di agire secondo queste regole anche in loro assenza.

- quarto stadio (età scolare 6-12 anni) industriosità/inferiorità : in

questa fase il bambino prende contatto con una nuova realtà

rappresentata dalla scuola. Le sue energie si spostano dal gioco ai

compiti. Nasce il desiderio di successo attraverso l’acquisizione di

competenze, padronanza, sicurezza di se stesso, elementi

fondamentali affinchè il bambino sia in grado di affrontare le

difficoltà e non sviluppi un senso di inferiorità e di inadeguatezza nei

confronti degli altri. Egli impara inoltre a dominare le proprie reazioni

in presenza di altri e a differire una soddisfazione immediata per una

gratificazione ottenuta nel tempo con disciplina, costanza e sforzo.

Nel periodo della scuola elementare cresce il senso di socializzazione,

dal rapporto di gioco a due si passa alle relazioni di gruppo, la cui

natura varia a seconda dell’età. Le risposte empatiche si affinano; il

bambino esce sempre più dall'egocentrismo e interpreta meglio i

sentimenti altrui.

- quinto stadio (Adolescenza 12-20 anni ), identità e

contestazione/diffusione di identità: in questa fase l’adolescente

dovrebbe acquisire un senso di identità basato sulla consapevolezza

dei tratti della propria individualità, delle proprie preferenze, dei

propri obiettivi e desideri, delle proprie potenzialità, ma anche dei

propri limiti. Egli si trova a dover affrontare una crisi di identità volta

14

a superare l’ambivalenza generata da due tendenze contrapposte: la

riluttanza ad abbandonare le sicurezze e le garanzie dell’infanzia e il

richiamo verso l’età adulta avvertita come complessa, sconosciuta e

inquietante. Un grosso ostacolo alla costruzione dell’identità è lo

sviluppo di un sentimento profondo di inferiorità definito identità

negativa, che è l’angosciosa percezione di se stessi come indegni o

inadeguati rispetto al mondo. Una tipica difesa da tale sentimento è la

proiezione verso gli altri del sentimento di inadeguatezza e inferiorità,

che dà origine a pregiudizi e rifiuto del diverso. Tipico di questo

periodo è l'adesione a forme ideologiche, l'appartenenza a un gruppo

che confermi l'adeguatezza dei propri valori.

Gli ultimi tre stadi di Erikson riguardano l’età adulta

- sesto stadio (prima età adulta 20-40 anni) intimità e

solidarietà/isolamento;

- settimo stadio (seconda età adulta 40-65 anni),

generatività/stagnazione e auto-assorbimento

- ottavo (tarda età adulta dai 65 in poi) integrità dell'Io/disperazione

Tenendo quindi conto delle caratteristiche di sviluppo psicosociale di ogni

fase, è possibile, da parte dell’anestesista, mettere in atto delle strategie

comportamentali specifiche e mirate, volte a ridurre lo stress emotivo nel

bambino (Tab. 1).

15

5. EFFETTI NEGATIVI DELL’ANSIA PERIOPERATORIA

(Tab.2)

Nel 1934 Forsyth(36) descrisse per la prima volta il comportamento di un

bambino sottoposto a intervento chirurgico. Egli notò la comparsa nel

paziente pediatrico di un senso di tradimento nei confronti dei genitori e

di paura verso il personale medico. Nel 2003 Wrigth(37) rimarcò il fatto

che nei bambini lo stress evocato dall’anestesia e dall’intervento

chirurgico poteva produrre effetti negativi psicologici, emotivi e

cognitivi, nonchè modificazioni del comportamento che talvolta potevano

persistere per tutta la vita.

L’ansia perioperatoria può indurre la comparsa di

- alterazioni comportamentali perio/intra o postoperatorie quali panico,

pianto, tremore, improvviso mutismo e apatia. In alcuni casi possono

comparire nausea, vomito e rilascio degli sfinteri, nonchè resistenza o/e

tentativo di fuga nei confronti del personale

medico/infermieristico(2,23,37,49). L’ansia perioperatoria può promuovere

inoltre l’insorgenza di agitazione, espressione di uno stato di tensione

interiore, caratterizzato da iperattività motoria, in genere non finalizzata,

irrequietezza e tendenza a compiere movimenti concitati. Essa può

manifestarsi tra il 10% e l’80% dei pazienti pediatrici operati ed esordire

subito dopo il risveglio, nel postoperatorio e fino ai 2 giorni successivi(20).

In alcuni casi il bambino può esprimere aggressività e tendenza

16

all'autolesionismo che, nel post operatorio, può condurre a dislocazione o

rimozione traumatica di device esterni (es drenaggi o di cateteri venosi

periferici/centrali, CV) nonchè alla deiscenza delle suture chirurgiche(20).

In alcuni bambini può inoltre comparire un delirium postoperatorio

caratterizzato da uno stato confusionale acuto accompagnato da deficit

cognitivi (disturbi percettivi e allucinazioni) e alterazioni del tono

dell’umore(20)). Le cause scatenanti sono tutt’ora poco chiare, ma le

ipotesi maggiormente accreditate si ritiene siano il dolore post-operatorio,

le caratteristiche farmaco-dinamiche e farmaco-cinetiche degli agenti

anestetici, nonchè le difficoltà di adattamento allo stress perioperatorio

del bambino ancora psicologicamente immaturo(21). Manifestazioni

tardive che caratterizzano sempre il periodo postoperatorio sono

rappresentate da atteggiamenti maladattivi quali: disturbi alimentari, del

comportamento e del sonno, enuresi, ansia da separazione, apatia(20),

diffidenza nei confronti degli operatori sanitari fino alla sindrome

postraumatica da stress(7,12).

- alterazioni metaboliche e umorali. L’ansia perioperatoria conduce a

una iperattivazione del sistema endocrino/metabolico e di quello umorale

(33,37-38) a cui fa seguito un incremento della secrezione, da parte

dell’ipotalamo, dell’ormone di rilascio delle corticotropine (CRF) e un

iperattività del sistema nervoso autonomo. Nel sangue questo conduce a

un aumento degli stress markers (cortisolo, adrenalina, citochine es IL6)

e a un alterazione della risposta immunitaria, con iperattivazione dei

17

linfociti natural-killer. Ne consegue uno stato di immunodepressione

secondaria che espone il bambino a una maggior suscettibilità allo

sviluppo di infezioni nel periodo postoperatorio, a un ritardo nella

guarigione o a deiscenza delle ferite chirurgiche(11). Inoltre possono

svilupparsi instabilità emodinamica (aumento della frequenza cardiaca e

della pressione arteriosa), alterazioni metaboliche (iperglicemia), disturbi

idro-elettrolitici e dell’equilibrio acido-base che possono influenzare il

decorso postoperatorio(33,37-38,51-53) e prolungare la degenza in ospedale

(6,15-16). Nei pazienti pediatrici con alti livelli di ansia perioperatoria è

stato inoltre osservato un incremento della percezione dell’intensità del

dolore postoperatorio che condurrebbe ad un maggior consumo di

analgesici (6-7,13-14,17).

18

6. VALUTAZIONE DELL’ANSIA PERIOPERATORIA

Sebbene anche l'anestesista più esperto sia in grado di giudicare, in maniera

sufficientemente corretta, il livello di ansia nel bambino nei primi minuti(31),

tale valutazione non è però esente da errori. Nei bambini più grandi e negli

adolescenti i livelli di ansia sono spesso sottostimati, data la loro capacità di

dimostrare un apparente calma esteriore. Per tale ragione sono state create

numerose scale di valutazione dell’ansia perioperatoria nel paziente

pediatrico. Tra quelle più utilizzate rientrano:

- STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children): sebbene

rappresenti il gold standard tra le scale per la valutazione dell’ansia

nei bambini dai 5 anni in poi(42); questa scala è difficilmente

utilizzabile in sala operatoria poiché, per la sua compilazione richiede,

dai 5 a i 10 minuti. Essa valuta l’ansia di stato, che indica il livello di

ansia percepito dal bambino in un determinato momento, e l’ansia di

tratto, che si riferisce a come il soggetto si senta abitualmente,

indipendentemente da una situazione particolare. Al paziente viene

sottoposto un questionario, con 40 domande, alle cui risposte viene

dato un punteggio da 1 a 4, più alto è il punteggio totale maggiore

sarà il livello di ansia.

- m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale): questa scala è

divenuta, negli ultimi 15 anni, lo strumento di scelta per la

valutazione dell’ansia perioperatoria. Essa è composta da 21 items,

19

divisi in 5 categorie (attività, vocalizzazione, espressività, stato di

vigilanza e rapporto con i genitori), ai quali viene attribuito un

punteggio che varia da 1 a 4 o da 1 a 6, in base all’ item. Maggiore è

punteggio totale minore è la partecipazione del bambino e la sua

iterazione con l’ambiente circostante(39-41).

- ICC (Induction Compliance Checklist): descrive 10 comportamenti

negativi che il bambino può manifestare a ciascuno dei quali è

attribuito un punteggio. Come per la m-YPAS maggiore è punteggio

totale minore è la compliance del bambino(40).

- Child Drawing: Hospital (CD:H): misura lo stato emozionale dei

bambini con età compresa tra i 5 e gli 11 anni. Ai bambini vengono

forniti 8 pastelli di colori diversi e un foglio bianco e viene chiesto

loro di fare il disegno di una persona, sia al momento del ricovero che

nel periodo post-operatorio. La scala prevede la compilazione di tre

parti

- A: valuta il numero di colori utilizzati, le dimensioni e l’espressione

facciale del soggetto rappresentato;

- B: rileva alti livelli di ansia ben evidenti nel disegno

- C: da una valutazione complessiva del disegno.

Il punteggio delle singole parti viene sommato(20), piu alto è il

risultato maggiore è il livello di ansia del bambino.

20

7. GESTIONE DELL’ANSIA PERIOPERATORIA

Durante il periodo pre e postoperatorio il bambino è sottoposto a diverse

forme di stress: quello psichico determinato dall’immaturità cognitivo

comportamentale, dall’inadeguata comprensione della situazione e talvolta

dal comportamento dei genitori; quello fisico, evocato dal dolore, dalla

costrizione a letto, dall’impossibilità di bere e/o mangiare, e infine quello

legato all’ambiente della sala operatoria, sconosciuto ed estraneo che rafforza

poi il disagio. L’ansia coinvolge anche i genitori, preoccupati sia per

l’imminente separazione dal figlio sia per l’anestesia e l’intervento chirurgico

cui deve essere sottoposto.

Si comprende quindi l’importanza di attuare delle strategie perioperatorie che

consentano di controllare e gestire l’ansia perioperatoria, sia nel bambino che

nei genitori, al fine di prevenenire le conseguenze, a breve e lungo termine,

che da essa derivano. Gli interventi che possono essere utilizzati a tal scopo,

singolarmente o in associazione, sono di due tipi

- cognitivo comportamentale (“behavioural intervention”);

- metodi alternativi non farmacologici;

- farmacologici.

21

7.1 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE:

Interventi cognitivo-comportamentali.

7.1.1 Intervista perioperatoria: rappresenta una strategia attraverso la quale

l’anestesista esaminando e colloquiando con il bambino e con i genitori, crea

un rapporto di fiducia con gli stessi, fornendo dettagli inerenti l’anestesia e

l’intervento chirurgico. È importante che il bambino e i genitori ricevano

informazioni corrette, con un linguaggio semplice, adeguato e comprensibile

(53-54) che tenga anche conto dell’età, del temperamento del bambino e del suo

sviluppo cognitivo.

Sebbene la preoccupazione maggiore per il medico sia rappresentata dalla

fatto che la descrizione degli eventuali rischi e complicanze inerenti

l’anestesia possa promuovere lo sviluppo di ansia perioperatoria, ciò non

sembra supportato dall’evidenza. Uno studio clinico ha infatti evidenziato

una riduzione del livello di ansia il giorno precedente l’anestesia e della paura

al momento dell’induzione (55) nei bambini e nei genitori ai quali era stata

fatta l’intervista perioperatoria. Ciò è stato attribuito alla fiducia generata

dalle capacità comunicative, dalla chiarezza esplicativa e dalle competenze

dell’anestesista e degli infermieri al momento del colloquio.

7.1.2 Programmi di informazione perioperatoria: si avvalgono dell’utilizzo

di video, foglietti informativi, opuscoli, libri interattivi e volantini allo scopo

22

di fornire in anticipo informazioni dettagliate sugli eventi perioperatori(43-49).

Nel tempo sono state descritte, da alcuni ricercatori, discordanze tra le

risposte del bambino e quelle dei genitori a tale tipo di approccio (58-62)). In

uno studio effettuato da Kain(63) et al, dopo aver esaminato gli effetti

dell’associazione di differenti programmi perioperatori, i ricercatori

conclusero che essi erano efficaci nel ridurre l’ansia nel periodo

perioperatorio, ma non durante quello intra o postoperatorio sia nei genitori

che nei figli. In uno studio successivo Fincher et al(60) osservarono che la

preparazione perioperatoria era più efficace nel ridurre l’ansia perioperatoria

nei genitori sebbene consentisse una diminuzione della percezione del dolore

nel periodo postoperatorio nel bambino. Tourigny e Chartrand non

riscontrano invece alcun significativo effetto(62) a seguito dell’utilizzo di tali

programmi. L'efficacia di tali approcci è infatti strettamente dipendente da

come e da quanto prima dell’intervento essi vengano presentati, nonchè

dall’età del bambino(26,27). Nei bambini al disotto dei tre anni questi metodi

non sono infatti indicati, poichè in tale fascia di età, non essendo il bambino

in grado di discriminare la fantasia dalla realtà, potrebbero avere un effetto

paradosso andando ad incrementare lo stress emotivo(27). Nei bambini di sei o

più anni di età invece tali programmi rappresentano uno strumento efficace

per la riduzione dell’ansia perioperatoria, purchè vengano presentati almeno

5-7 giorni prima dell’intervento; l’utilità è invece minima se utilizzati il

giorno immediatamente precedente. L’intervallo temporale, tra la

presentazione di programmi di informazione perioperatoria e il ricovero, è

23

necessario al bambino per avere tempo sufficiente a processare le nuove

informazioni acquisite e prenderne consapevolezza.

7.1.3 Programmi di educazione comportamentale: numerosi studi hanno

approfondito i diversi aspetti relativi alle reazioni psicologiche del bambino e

dei genitori all’ospedalizzazione e da essi è emerso che, poichè le sensazioni

provate in uno stato d’ansia sono spiacevoli, l’individuo sin da piccolo

elabora e mette in atto il cosiddetto Coping ovvero meccanismi di

adattamento, cognitivi e comportamentali, al fine di fronteggiare eventi

stressanti, la cui efficacia è strettamente correlata a fattori personali,

ambientali e situazionali. Esso è concettualizzato come un processo che

avviene secondo la sequenza stress – valutazione dello stress – strategie di

coping e ha due funzioni fondamentali: cambiare la relazione spiacevole tra

individuo e ambiente e modificare lo stato emozionale del soggetto. Il coping

può essere distinto in:

- emotion-focused finalizzato alla modulazione della tensione emotiva

evocata da un evento stressogeno

- problem-focused focalizzato nel controllo o nell’eliminazione della causa

che determina lo stress emotivo

Nelle strategie di coping rientrano una serie tecniche che consentono al

bambino di ridurre lo stress emotivo e la tensione muscolare che da esso

deriva.

Esse sono rappresentate da:

24

- respirazione profonda: consiste nell’invitare il bambino a focalizzare

l’attenzione sulla respirazione, eseguendo atti sempre più lenti e profondi;

- rilassamento muscolare progressivo: al bambino viene suggerito di

rilasciare progressivamente i muscoli partendo dal collo, andando verso il

basso e le estremità;

- desensibilizzazione: utilizza la concentrazione per ridurre la percezione

dolorosa, in un determinata zona corporea, e lo stress emotivo da essa

evocata. Un esempio di desensibilizzazione è rappresentata dalla tecnica del

guanto magico nella quale si simula di far indossare al bambino un guanto

invisibile che ha la proprietà di ridurre l’intensità del dolore provocato

dall’incannulazione endovenosa(66);

- distrazione(60-62): particolarmente efficace nei bambini piccoli, ha lo scopo

di focalizzarne l’attenzione su uno stimolo alternativo, permettendo

un’alterazione della percezione sensoriale e una riduzione del livello di ansia.

L’elemento distraente deve essere appropriato all’età del bambino,

rispecchiare i suoi interessi e le sue preferenze.

- visualizzazione promuove il rilassamento tramite un’esperienza

multisensoriale realizzata attraverso l’evocazione di un ricordo o di un luogo

preferito.

Tali tecniche possono avvalersi di

- musica: numerosi studi hanno evidenziato che la musica può ridurre

l’ansia nel bambino, incrementarne la compliance e permettere di

diminuire l’uso di sedativi e miorilassanti(68-71) in relazione all’effetto

25

distraente che essa ha. Kain et al sono giunti all’interessante

conclusione che la riduzione degli stimoli sensitivi (luci soffuse, sala

operatoria silenziosa, riduzione del numero di operatori), associata

all’ascolto di brani musicali, attenuano l’ansia nei bambini durante

l’induzione dell’anestesia(69). Gli stessi autori hanno dimostrato che,

sebbene la musicoterapia possa essere utile nel momento di

separazione dei bambini dai parenti(69), essa risulta meno efficace

durante l’induzione(70).

- clown: in uno studio sperimentale randomizzato, controllato,

effettuato da Golan et al(72), è emerso come la presenza di personale

medico-infermieristico, con un training adeguato, possa influenzare il

comportamento dei bambini, riducendo lo stress emotivo

perioperatorio, se confrontato al gruppo di controllo o ai bambini

premedicati. Da sottolineare però che tale effetto viene vanificato

dall’applicazione della maschera facciale durante l’induzione(72). In

un altro studio eseguito da Vagnoli et al(73), gli autori evidenziarono

che durante l’induzione, i bambini accompagnati in sala operatoria da

due clown e dai genitori apparivano meno turbati rispetto a quelli

premedicati con midazolam o accompagnati da un solo genitore. È

stato osservato inoltre che i clown sono efficaci quanto i videogiochi

nel ridurre l’ansia perioperatoria(74).

- giochi: l’utilizzo dei giocattoli, o il coinvolgimento in un gioco,

consente di attirare l’attenzione del bambino al fine di ridurne la

26

tensione emotiva. La stanza dei giochi ha anch’essa un ruolo

distraente, il design, infatti, insieme alla presenza di giochi e di video

alle pareti consentono di creare un ambiente confortevole che distrae

il bambino dall’imminente intervento chirurgico e ne riduce il senso

di pericolo(82).

- videogames: rappresentano un’ottima strategia di distrazione. Il

bambino infatti il può essere talmente coinvolto nel gioco da isolarsi

completamente da ciò che accade intorno a lui, ignorando qualsiasi

stimolo verbale e tattile. Uno studio prospettico randomizzato,

controllato, ha mostrato come i bambini, tra i 4 e i 12 anni di età, che

giocavano con un videogame, tenendolo tra le loro mani,

presentavano durante l’induzione un livello di ansia inferiore rispetto

ai bambini intrattenuti dai genitori in sala operatoria(80).

- smartphones/tablet/notebook/YouTube/video-occhiali: da uno

studio condotto da ricercatori coreani è emerso che nei bambini, cui

era stato consentito l’uso di smartphone prima dell’intervento

chirurgico, il livello di ansia era nettamente inferiore se paragonato al

gruppo di bambini premedicati con midazolam e che l’associazione

dei due consentiva una riduzione ancora maggiore dello stress

emotivo rispetto ai due metodi usati singolarmente(81). Lo stesso

risultato è stato osservato anche se, al momento dell’induzione

dell’anestesia, al bambino veniva concesso di vedere, attraverso

notebook o tablet, cartoni animati di sua scelta. Un altro studio,

27

condotto da Mifflin et al(45), che prevedeva però l’utilizzo di

videoanimati, guardati usualmente a casa dal bambino e scaricati

attraverso YouTube ha portato a conclusioni analoghe. Ugualmente

utile si è rivelato l’utilizzo di video occhiali i quali presentano il

doppio vantaggio di distrarre il bambino e allo stesso tempo di

schermare l’ambiente circostante non consentendogli di vedere cosa

gli accade intorno(46).

- tour perioperatorio/ simulazione(56-58,63). Il tour perioperatorio offre

al bambino la possibilità di prendere contatto, attraverso la visione

diretta, della sala operatoria, della strumentazione e dei presidi,

consentendo in tal modo una riduzione dello stress emotivo. Un altro

metodo utilizzato nella gestione dell’ansia perioperatoria è

rappresentato dalla simulazione. È stato osservato che i bambini che

partecipano a spettacoli di marionette, durante i quali vengono

informati in merito a ciò che avviene durante l’anestesia e l’intervento

chirurgico, e le cui madri seguano brevi sessioni di supporto

psicologico, manifestano nel periodo postoperatorio minori disturbi

comportamentali(84). Alcune realtà ospedaliere consentono

l’associazione della simulazione con il tour operatorio. In tal caso

qualche giorno prima dell’intervento chirurgico i bambini, in lista

operatoria, vengono invitati a partecipare ad una recita, il cui set è

rappresentato dalla sala operatoria ed in cui ognuno può scegliere il

ruolo da interpretare (anestesista, chirurgo, infermiere, paziente).

28

L’anestesista rappresenta il regista che li guida, coadiuvato dai

genitori e dagli infermieri di sala, nella preparazione del copione.

Nella simulazione è importante che il bambino partecipi attivamente e

che venga a contatto con presidi e strumenti, resi innocui, che

verranno utilizzati il giorno dell’intervento chirurgico (tavolo

operatorio, ventilatore, maschera faciale, bottiglie di soluzioni per

infusione, set da infusione, cannule venose, red hot dell’ECG).

7.1.4 Strategie comportamentali mirate per operatori sanitari.

Un’interessante area di studio in evoluzione è quella il cui obiettivo è

rappresentato dall’analisi del comportamento, tenuto nel periodo

perioperatorio, dagli operatori sanitari, elemento che può fortemente

influenzare sia lo sviluppo sia la gestione dell’ansia perioperatoria nel

bambino. È stato osservato che un atteggiamento ironico e la distrazione

risultano efficaci nel ridurre lo stress emotivo nel paziente pediatrico.

Risultano invece inadeguati l’eccessiva rassicurazione ed empatia, le scuse ed

i commenti inappropriati. Uno studio pilota multicentrico ha evidenziato

come interventi volti a fornire specifici programmi di comportamento agli

operatori sanitari siano in grado di modulare e consentire agli stessi un

atteggiamento adeguato attraverso strategie di coping(83-84).

7.1.5 Presenza dei genitori durante l’induzione dell’anestesia (PPIA

parental presence during induction of anesthesia). Il senso di protezione,

29

nei confronti dei propri figli, da parte dei genitori è un istinto innato che va al

di là dei confini geografici, storico-culturali e temporali. La presenza dei

genitori durante l’induzione dell’anestesia può, in alcuni casi, rappresentare

un alternativa alla premedicazione con sedativi(92). Potenziali benefici della

PPIA includono il ridotto ricorso a sedativi, la diminuzione dell’ansia nei

genitori e dello stress da separazione nel bambino nonchè una maggiore

compliance di quest’ultimo(4,96).

- Effetto della PPIA sul bambino. Numerosi studi sono stati effettuati

negli anni riguardo all’effetto della PPIA sul bambino e, non di rado,

hanno condotto a risultati discordanti(6,89-95). Nel 1967 Schulman et

al(87) e successivamente nel 1983 Hanallah e Rosales(88) evidenziarono

che la presenza dei genitori durante l’induzione era in grado di ridurre

l’ansia perioperatoria nel bambino. Questi studi non randomizzati si

rivelarono però di dubbia interpretazione e privi di strumenti idonei

ed appropriati alla valutazione dell’ansia nel bambino. Kain et al(92)

nel 1998 osservarono come il midazolam, somministrato per via

orale, fosse più efficace nella indurre una diminuzione dell’ansia

rispetto alla presenza dei genitori e come, in alcuni casi, l’ansia stessa

dei genitori, durante l’induzione, potesse accentuare lo stress emotivo

nel bambino. A conferma di quest’ultimo elemento Caldwell e

Andrews(95) descrissero, in uno studio del 2005, come una madre

iperansiosa che desiderava fortemente essere presente in sala

operatoria, incrementasse il livello di ansia nel bambino durante

30

l’induzione. Nel 2009 Chundamala et al, da una revisione di 14 studi

che avevano analizzato gli effetti della PPIA durante l’induzione sul

bambino, confermarono che la premedicazione con midazolam o

tecniche di distrazione erano più efficaci della PPIA nella gestione

dell’ansia perioperatoria nel bambino(98)). Tuttavia in uno studio

successivo effettuato nel 2006 sempre da Kain et al(94) emerse però

che la presenza di un genitore con temperamento calmo portasse

beneficio, soprattutto nei bambini più grandi meno attivi e impulsivi.

In una Cochrane review del 2015, Manyande et al esaminando 28

trials, che includevano 2681 bambini non hanno osservato benefici

significativi dovuti alla PPIA, a conferma di quanto già riscontrato

precedentemente(100).

- Effetto della PPIA sui genitori. La presenza dei genitori durante

l’induzione ha effetti psicologici anche su di essi. Alcune evidenze

correnti hanno mostrato un incremento del gradimento dei genitori

durante l’induzione dell’anestesia(6,11,97-98) e molti dei quali ritengono

che la loro presenza durante l’induzione dell’anestesia sia utile al

bambino e faciliti l’operato dell’anestesista(100-102). L’ansia determina

delle risposte fisiologiche nei genitori che variano in relazione allo

stadio dell’anestesia e dell’intervento chirurgico. Kain et al nel 2003

hanno evidenziato un aumento della frequenza cardiaca e dei livelli di

conduttanza della cute nei genitori nel momento dell’induzione(102).

Alcuni eventi inoltre possono risultare talmente stressogeni da

31

evocare la comparsa di malessere, presincope fino alla perdita di

coscienza tanto da obbligare i genitori a lasciare la sala operatoria(102-

104). Altre volte può accadere che il genitore, quando invitato ad

allontanarsi dalla sala operatoria si opponga, assumendo in alcuni casi

un atteggiamento aggressivo.

- Effetto della PPIA sugli operatori sanitari. Alcuni ricercatori hanno

dimostrato come la presenza di estranei, nella sala di induzione o

operatoria, per i medici e gli infermieri possa essere fonte di stress e

di distrazione dalle cure del paziente, ridurre l’efficienza e la lucidità

del personale sanitario, conducendo a errori procedurali, e far

insorgere la preoccupazione per eventuali infortuni cui i genitori

possano andare incontro(2). In caso di sviluppo di complicanze, al

momento dell’induzione nel figlio, una reazione inappropriata dei

genitori potrebbe interferire inoltre con una gestione corretta della

stessa. Da quanto detto si comprende come la presenza del genitori in

sala operatoria non sia mandataria ma caso specifica, questo perchè se

in alcuni casi la PPIA può avere un effetto rassicurante sul bambino,

in altri la presenza di un genitore non adeguatamente preparato può

essere causa di maggior stress emotivo, soprattutto se questi si

presenta eccessivamente rassicurante, critico o severo, e rappresentare

un elemento di disturbo per gli operatori sanitari. La valutazione e la

scelta pertanto dovrà essere effettuata considerando il singolo caso

32

tenendo conto delle personali caratteristiche di ogni bambino e dei

genitori.

Metodi alternativi non farmacologici per la gestione dell’ansia

perioperatoria.

- Ipnosi: consente al bambino di rilassarsi e allo stesso tempo di partecipare

attivamente rendendo l’evento piacevole e non traumatizzante e facilitando la

separazione dai genitori, aspetti importanti per possibili futuri nuovi

interventi. Essa è in grado di ridurre l’ansia perioperatoria, specialmente

durante l’induzione e la comparsa di alterazioni comportamentali nelle prime

due settimane dopo l’intervento(75). Uno studio condotto da operatori francesi

ha dimostrato che l’ipnosi come tecnica di premedicazione è più efficace nel

ridurre l’ansia perioperatoria se paragonata al midazolam(76). Tale tecnica può

inoltre essere utilizzata per ridurre l’ansia nei genitori.

- Agopuntura: rientra nelle medicine alternative, Wang e at hanno

dimostrato che l’ago puntura, eseguita in punti specifici delle orecchie detti

Yintang(79), riduce nell’arco di trenta minuti l’ansia perioperatoria in adulti

che debbano essere sottoposti ad un intervento chirurgico. Questo metodo è

rapido, di facile esecuzione ed ha minimi effetti collaterali(76). Tenendo conto

del fatto che l’ansia nei genitori promuove un incremento dello stress

emotivo nei figli, l’agopuntura è stata valutata come tecnica di trattamento

della stessa nei genitori. In uno studio effettuato da Wang e Kain i ricercatori

33

hanno valutato l’agopuntura sulle madri di bambini che dovevano essere

sottoposti ad intervento chirurgico ed hanno concluso che essa, per l’effetto

rilassante che ha sulla madre, riduce di riflesso l’ansia del bambino durante

l’induzione e ne aumenta la compliance(76).

34

7.2 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Nel bambino il trattamento farmacologico per la gestione dello stress

emotivo, indotto dall’anestesia e dall’intervento chirurgico, prevede l’utilizzo

di farmaci con effetto sedativo/ipnotico e analgesico (Tab. 4). I bambini nei

quali è solitamente richiesta una premedicazione farmacologica, prima

dell’induzione dell’anestesia, sono quelli la cui compliance è scarsa.

Rientrano in tale categoria il bambino ansioso, cooperativo o non

cooperativo, quello con deficit nello sviluppo mentale o con problemi

comportamentali.

Sebbene i farmaci disponibili siano numerosi, quello che si ritiene più adatto

per un determinato bambino non è sempre quello più ovvio. Se da un lato

l’uso improprio o il dosaggio errato di un farmaco può infatti condurre alla

comparsa di effetti collaterali (ad es. depressione cardio-respiratoria),

dall’altro lato esso può condurre ad una sedazione inadeguata di un bambino

già di per sè ansioso e non collaborante con conseguente ritardo o rinuncia

all’induzione e rinvio dell’intervento chirurgico. È quindi imperativo, quando

una sedazione perioperatoria si renda necessaria, scegliere il farmaco più

idoneo al fine di fornire un adeguata ansiolosi e ridurre al minimo la

comparsa di effetti collaterali.

Le modalità di somministrazione sono varie, sebbene si preferisca quella

orale in forma di sciroppo colorato, edulcorato ed aromatizzato. Benchè

venga somministrato un liquido prima dell’induzione, vi sono evidenze che

35

l’assunzione di 10 ml in età pediatrica in premedicazione non aumenta il

rischio di aspirazione(140). Altre modalità di somministrazione sono le

seguenti: rettale, endovenosa, nasale, transmucosa e intramuscolare.

Nella pratica clinica il farmaco ideale dovrebbe avere un rapido onset/offset,

produrre amnesia, non deprimere la ventilazione, non ritardare la dimissione

e non avere effetti collaterali gravi. Attualmente i farmaci più utilizzati sono

rappresentati dalle benzodiazepine (midazolam in particolare), dalla

clonidina, dalla ketamina, dalla dexmedetomidina e dal fentanest. Sono

inoltre in fase di valutazione farmaci diversi quali la melatonina e nuove

modalità di somministrazione. Tra queste stanno riscuotendo notevole

interesse la somministrazione intradermica con ionoforesi e quella

transmucosa sia perchè non evocano dolore quando applicate sia per l’onset

rapido(6,107).

7.2.1.Midazolam

È un farmaco che appartiene alla classe delle imidazo-benzodiazepine, a

breve durata d’azione (inferiore a sei ore), con effetti sedativi/ipnotici,

ansiolitici, amnesici, anticonvulsivanti e miorilassanti(6,8) che esplica la sua

azione, favorendo il legame dell’acido gamma-amino-butirrico (GABA),

principale neurotrasmettitore inibitore del SNC, con la subunità α del

recettore ionico GABA A(140). Tale recettore è associato ad un canale ionico

per il Cloro la cui attivazione dà origine ad una corrente ionica che conduce

ad una iperpolarizzazione delle membrane neuronali, con blocco della

36

conduzione nervosa ed aumento della soglia per la generazione del potenziale

d’azione.

Il midazolam, come tutte le benzodiazepine può determinare depressione

respiratoria con conseguente ipoventilazione alveolare. La risposta all’ipossia

e all’ipercapnia sono inoltre ridotte e ciò può condurre ad acidosi respiratoria.

Esso può avere inoltre, effetti cardiovascolari, determinati da una riduzione

delle resistenze vascolari periferiche e rappresentati da riduzione della

pressione arteriosa ed aumento riflesso della frequenza cardiaca. Possono

comparire confusione mentale, stordimento, incoordinazione motoria ed

aumento dei tempi di reazione. Tali effetti sono dose-dipendenti.

Esso è metabolizzato a livello epatico dal citocromo P450 ed i metaboliti

sono eliminati per via renale. Il suo effetto può essere antagonizzato dal

flumazenil, che esplica la sua azione competendo per il legame con il

recettore GABA A.

Esistono diverse modalità di somministrazione del midazolam:

- orale, il farmaco viene solitamente fatto assumere al bambino in forma di

sciroppo(123). In uno studio effettuato nel’98 da Suresh et al, nel quale

vennero valutati gli effetti di dosi diverse di midazolam somministrato per

via orale, i ricercatori osservarono che 0,25 mg/kg era la dose del farmaco

adeguata per ottenere una sedazione e un ansiolisi efficace in 20min, dosi

superiori aumentavano l’effetto sedativo e riducevano l’onset(123). Ricerche

successive hanno mostrato che la dose di farmaco adeguata è di 0,5 mg/kg,

dosi inferiori forniscono una ansiolisi inadeguata(140-142) mentre dosi maggiori

37

possono causare reazioni disforiche(142), atassia, prolungata sedazione(142) e

depressione cardiorespiratoria(140,143). Il range può variare da 0,25-1 mg/kg

fino ad un massimo di 20 mg in relazione alla durata dell’intervento e del

livello di ansia. Dosi superiori ad 1 mg/kg non sembrano offrire benefici

aggiuntivi e possono promuovere la comparsa di effetti collaterali. Il

bambino, successivamente alla somministrazione orale del farmaco,

puòessere separato in maniera atraumatica dai genitori dopo 10min; una

sedazione efficace si ottiene dai 20 ai 30 min dopo l’assunzione(124);

- intranasale (0,3 mg/kg); l’effetto compare dopo 10-12 min(119-120). In uno

studio effettuato da Davis et al è stato dimostrato che, in pazienti pediatrici

premedicati con midazolam per via nasale, sottoposti a miringotomia, il

farmaco risultava efficace nel 70% dei casi nel ridurre l’ansia nel periodo

perioperatorio nel bambino e non ritardava il risveglio e la dimissione dalla

recovery room. Con tale modalità di somministrazione tuttavia il 50% dei

bambini piccoli manifestava pianto a causa dell’irritazione farmaco-indotta

delle prime vie aeree;

- sublinguale (0,3 mg/kg). Sebbene tale modalità di somministrazione riduca

l’incidenza del pianto a meno del 18%, essa può però risultare inefficace nel

bambino piccolo sia perchè il farmaco può essere ingerito sia perchè può

essere sputato(124);

-rettale (0,5 mg/kg). Il 20% dei bambini piccoli presenta la comparsa del

singhiozzo(121);

- intramuscolare (0,1-0,2 mg/kg);

38

- endovenoso (0,025-0,1 mg/kg).

L’effetto sedativo compare 10min dopo la somministrazione intranasale o

rettale, 5min dopo quella endovenosa. È variabile in caso di

somministrazione intramuscolare.

Alcuni studi randomizzati-controllati hanno evidenziato che il midazolam, se

comparato alla PPIA e all’utilizzo di programmi comportamentali, è tra i

farmaci quello più efficace nella riduzione dell’ansia perioperatoria e nel

migliorare la compliance del bambino durante l’induzione(105-106). È stato

però descritto un effetto paradosso, caratterizzato da agitazione, iperattività,

ostilità, collera ed aggressività, che può manifestarsi, indipendentemente

dalla via di somministrazione utilizzata, ed è secondario all’amnesia

anterograda provocata dal farmaco(8,72,107-108,112). È stato osservato tuttavia

che i bambini premedicati con midazolam presentano meno frequentemente

modificazioni comportamentali nel postoperatorio, si ritiene che ciò sia

dovuto proprio all’amnesia anterograda indotta dal farmaco(130).

Sebbene il midazolam da solo presenti numerose caratteristiche del farmaco

ideale in premedicazione quali facilità di somministrazione, rapido onset e

relativa breve durata d’azione, solo in una percentuale di casi variabile, dal

60 all’80%, esso risulta davvero efficace(140-144). I bambini particolarmente

ansiosi ed emotivi o quelli di età inferiore ai quattro anni, cosí come quelli

con ritardo mentale o con disturbi comportamentali, sono quelli meno adatti

ad essere sedati con il solo midazolam(146) poiché richiedono spesso, al fine di

fornire una adeguata ansiolisi, dosi elevate di midazolam(140) con il

39

conseguente rischio di depressione respiratoria. Alcuni studi hanno

evidenziato che in tale categoria di bambini l’associazione di midazolam e

ketamina rappresenta la combinazione ideale, poichè consente di ottenere

l’effetto ansiolitico desiderato riducendo la dose dei singoli farmaci, con

minor rischio di comparsa di effetti collaterali(145). Funk et al hanno riportato

che, con l’associazione di ketamina e midazolam per via orale (3 mg/kg e 0,5

mg/kg rispettivamente), si registra una riduzione efficace dell’ansia in più del

90% dei bambini rispetto al 75% ottenuto dai due farmaci presi

singolarmente(132,147-148).

In merito al ritardo nella dimissione dalla recovery room, imputato al

midazolam, esistono pareri discordanti. Sebbene alcuni studi non abbiano

evidenziato ritardi nel recupero del livello di coscienza(108,125) altri hanno

invece descritto un risveglio lento(126-129). In uno studio effettuato da Martlew

et al su bambini premedicati con midazolam e indotti con Propofol, tale

ritardo era stato attribuito ad un effetto sinergico dei due farmaci sui recettori

del GABA(129).

7.2.2 Clonidina

É un agonista α2 adrenergico con proprietà ansiolitiche, sedative,

analgesiche(133) e antiemetiche dose-dipendenti. L’effetto sedativo è dovuto

all’azione sul locus ceruleus mentre quello analgesico all’azione sui recettori

α2 adrenergici localizzati nella sostanza gelatinosa della midollo spinale,

dove inibisce il rilascio del peptide P(6,149,150-151). Essa consente la riduzione

40

della dose di anestetici inalatori e la richiesta di analgesici nel post operatorio

(6,133-134).

Sebbene sia un farmaco antipertensivo, la clonidina si accompagna ad effetti

emodinamici contenuti quali ipotensione e bradicardia(150), non determina

depressione respiratoria né alterazioni cognitive o della memoria.

Il farmaco viene eliminato pressochè immodificato per gran parte per via

renale ed in minor quantità con la bile.

Somministrata per via orale, alla dose di 4 mgc/kg, presenta un lento onset,

deve essere infatti somministrata almeno 45 min prima dell’intervento(133). È

stato osservato, per l’analgesia postoperatoria nei bambini sottoposti a

tonsillectomia, che la clonidina somministrata in premedicazione è efficace

quanto il fentanyl (3 mcg/kg), somministrato intraoperatoriamente(135). Essa

può inoltre essere somministrata per via nasale (2-4 mcg/kg) e rettale (2,5

mcg/kg). L’effetto compare 45 min dopo dalla somministrazione orale

mentre rispettivamente dopo 20 min e 30 min nel caso di somministrazione

rettale e nasale. La formulazione ev può essere diluita in acqua e

somministrata per os.

Rispetto al midazolam la clonidina somministrata per via orale risulta più

facilmente assunta dal bambino e maggiormente efficace nel ridurre

l’agitazione(109).

7.2.3 Dexmedetomidina

È un derivato imidazolico che agisce come agonista altamente selettivo per il

recettore α2 adrenergico. È simile alla clonidina ma presenta un affinità di

41

legame recettoriale nettamente maggiore (200:1), un’emivita più breve e

minori effetti collaterali emodinamici quali l’ipotensione e bradicardia(154-155).

Ha proprietà ansiolitiche(153-154), analgesiche, antiemetiche, antiscialorroiche,

simpaticolitiche(156) senza effetti significativi di depressione respiratoria(153-

155).

È metabolizzata dal fegato ed i suoi metaboliti eliminati per via renale e

biliare.

Può essere somministrata per via nasale alla dose di 0,5-1 mcg/kg; l’effetto

compare in 20 min. Da uno studio a doppio cieco randomizzato è emerso che,

rispetto al midazolam somministrato per via orale, la dexmedetomidina per

via nasale è più efficace sia nel ridurre l’ansia perioperatoria che nell’indurre

una sedazione meno profonda(115). Altra modalità di somministrazione è

quella endovenosa (0,4 mcg/kg diluiti in 10 ml di salina).

7.2.4 Ketamina

É un arilcicloalchilamina con proprietà sedative, analgesiche, amnesiche;

essa determina inoltre dissociazione tra sistema talamo-corticale (inibizione)

e sistema libico (stimolazione) cui consegue in anestesia dissociativa

caratterizzata da profonda analgesia, perdita della risposta ai comandi e

amnesia. I pazienti sono in respiro spontaneo, possono avere gli occhi aperti e

muovere gli arti involontariamente.

La ketamina esplica le sue azioni agendo su siti recettoriali multipli:

42

- antagonista non competitivo per il legame con i recettori NMDA (N-

metil-D-aspartato) del glutammato, principale neurotrasmettitore

eccitatorio(141,144). Tali recettori sono associati ad un canale ionico per

il Calcio la cui apertura promuove la formazione del potenziale

d’azione. Per azione del farmaco la risposta neuronale al glutammato

viene inibita

- antagonista dei recettori degli oppioidi

- antagonista dei recettori muscarinici e dell’aceticolina

Esiste in due forme isomeriche: la S(+) ketamina e la R (-) ketamina. La

potenza analgesica e l’affinità recettoriale della S(+) rispetto alla R(-)

ketamina sono da 2 a 4 volte maggiori.

Essa puo indurre la comparsa nistagmo, rigidità muscolare, vomito,

ipersalivazione e ad aumento delle secrezioni bronchiali che possono portare

a laringospasmo(114), delirio ed allucinazioni(117). Al fine di prevenire tali

complicanze al bambino possono essere somministrati antiscialorroici

(atropina 0,02 mg/kg ev) e midazolam (0,05 mg/kg ev, 0,1-0,2 mg/kg im). Se

comparata con dosi equivalenti di altri farmaci la ketamina ha un effetto

deprimente minore sul drive respiratorio(113). Per azione simpaticomimetica

può provocare inoltre tachicardia ed aumento della pressione arteriosa, ha

inoltre attività inotropa negativa e promuove la vasodilatazione periferica,

effetti mascherati dall’aumento del tono simpatico.

Viene metabolizzata per via epatica ed i metaboliti escreti con la bile o per

via renale.

43

Come il midazolam la ketamina può essere somministrata per via orale (3-6

mg/kg), intranasale (3-5 mg/kg), rettale (5-6 mg/kg), endovenosa (0,25-0,5

mg/kg) e intramuscolare (1-2 mg/kg). La via intramuscolare è utilizzata nei

bambini non collaborativi, agitati e combattivi; l’effetto si manifesta 5 min

dopo la somministrazione(118). Per via endovenosa l’effetto compare in meno

di 1 min e la durata di una singola dose varia tra 5-8 min. Per le altre

modalità di somministrazione l’onset varia dai 10 ai 20 min. La formulazione

ev può essere diluita in acqua e somministrata per os.

7.2.5 Fentanyl

É un analgesico oppioide sintetico, 100 volte più potente della morfina, con

effetto ansiolitico ed analgesico che esplica la sua azione agonista sui

recettori µ. Per la sua azione analgesica, un importante vantaggio della

somministrazione di tale farmaco è la riduzione della richiesta di analgesici

nel postoperatorio(138).

Gli effetti indesiderati sono quelli tipici degli oppiacei: ipotensione,

depressione respiratoria, prurito facciale, sonnolenza, vertigini, nausea,

vomito, confusione mentale e allucinazioni(137-139). Il naloxone antagonizza

tutti gli effetti del fentanyl ed è il farmaco da utilizzare nell'eventualità si

manifesti depressione respiratoria.

Viene metabolizzato dal fegato ed i suoi metaboliti escreti per via renale.

È altamente liposolubile e per tale ragione rapidamente assorbito per via

transmucosa. L’ OTMC (oral transmucosal fentanyl) è stato somministrato

44

nei bambini in forma di lecca-lecca(137). Il farmaco viene incorporato in una

matrice dolce aromatizzata, adesa ad un apposito applicatore di plastica che

consente di collocarlo contro la guancia e di muoverlo per facilitarne la

dissoluzione. La biodisponibilità di tale modalità di somministrazione è del

33% ma si riduce se il lecca-lecca è ingoiato o masticato. Alla dose di 15-20

mcg/kg il fentanyl produce sedazione in 20 min con un picco tra 30 e 45 min.

7.2.6 Nuovi farmaci: Melatonina

La N-acetil-5metoxitriptamina è un ormone sintetizzato, a partire dalla

serotonina, nella ghiandola ipofisaria. Tra le sue numerose funzioni

fisiologiche essa svolge un ruolo importante nella regolazione dei ritmi

circadiani(111) e del sonno. Per tali ragioni viene spesso utilizzata per trattare

l’insonnia e la sindrome della fase del sonno ritardata(106). La melatonina è

efficace anche come ansiolitico come evidenziato in uno studio prospettico

randomizzato a doppio cieco, effettuato su 7 gruppi di bambini tra i 2 e i 5

anni di età in cui venivano paragonati gli effetti sedativo/ansiolitici ed il

comportamento postoperatorio dopo somministrazione orale di midazolam e

di melatonina a dosi predefinite e differenziate in relazione al gruppo (0,1

mg-0,25 mg-0,5 mg/kg). E’emerso che tali farmaci, in dosi di 0,25-0,5

mg/kg, risultavano ugualmente efficaci nell’alleviare l’ansia da separazione e

lo stress dovuto dall’applicazione della maschera faciale al momento

dell’induzione(152-154). Nei bambini ai quali era stata somministrata la

melatonina gli episodi di eccitazione postoperatoria al risveglio cosí come lo

45

sviluppo di disturbi del sonno nelle due settimane successive all’intervento,

rispetto al Midazolam, erano nettamente minori.

46

8.CONCLUSIONI

Il periodo perioperatorio induce un notevole stress emotivo nella maggior

parte degli individui. Nel bambino ciò è ancora più amplificato a causa della

sua incapacità di comprendere la natura della malattia e la necessità

dell’intervento chirurgico. Interventi farmacologici e comportamentali

possono essere utilizzati per ridurre l’ansia nel bambino e nei genitori al fine

di prevenire lo sviluppo di complicanze ansia-correlate precoci e tardive. Si

comprende, quindi, come la gestione dell’ansia perioperatoria rappresenti una

sfida per l’anestesista e debba essere considerata l’obbiettivo principale

nell’attuale pratica medica. La relazione che si instaurerà con il bambino e i

suoi genitori, il riconoscimento di fattori di rischio e l’identificazione degli

“stress point” saranno elementi cardine al fine di consentire all’anestesista di

scegliere e contestualizzare la strategia mirata più appropriata in una

determinata situazione che promuova nel bambino un’esperienza

perioperatoria positiva e non traumatizzante.

47

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70

10. TABELLE

Tab. 1

Approccio perioperatorio basato sulle fasi di sviluppo psicosociale di Erikson

Età Sviluppo piscosociale Indicazioni comportamentali

0-1a

Accrescimento della fiducia per soddisfare le esigenze di base

PPIA

Ciuccio, coccolare, dondolare, parlare con un basso tono di voce

1-3a

Autonomia / vergogna dubbio

Paura dell’abbandono

Comprende più di quanto non riesca a verbalizzare

Gioco principale strategia di

coping

Non è in grado di identificare limiti temporali

Spiegazioni semplici appropriate

all’età

PPIA

Fornire scelte che non richiedano risposte complesse

Distrazione

4-5°

Non distingue la realtà dalla fantasia

Gioco principale strategia di

coping

Vuole poter scegliere

Limite temporale difficile da comprendere

Magia e finzione rappresentano

elementi di divertimento

Cautela nel linguaggio

Distrazione; guanto magico

Associare l’evento alla durata di

un cartone animato preferito

Sensore del saturimetro associato a un gioco

Consentire al bambino di esplorare i presidi che verranno

utilizzati

6-12a

Vuol partecipare

Vuole essere informato

Acquisisce le informazioni alla lettera

Consentire di scegliere su quale

dito applicare il sensore del saturimetro o se vuol essere o meno aiutato nell’applicazione

della maschera faciale

Essere onesti riguardo il sapore del farmaco o il dolore evocato dall’inserimento della cannula

endovena

Cautela nel linguaggio

13-18° Età dell’identità

Privacy è importante

Consapevolezza di se stessi

Paura del risveglio durante l’intervento o rischio di morte

Essere dettagliati in merito alle procedure mediche

Richiedere informazioni

personali in privato

Indossare indumenti in ambiente riservato

Rassicurazioni in merito al

monitoraggio e alla reversibilità dell’anestesia

71

Tab. 2

Fattori determinanti lo sviluppo di ansia perioperatoria nel bambino

Fattori bambino correlati

Fattori genitore correlati

Fattori ambiente

correlati

Età

Ansia dal 9o mese picco ad 1 anno.

Più alto rischio da 1 a

5anni

Genitori ansiosi

Personalità

Condizioni socio-economiche Educazione,

Sesso (madri più

ansiose),

Genitori i cui figli sono stati più volte

ospedalizzati

Personalità

Bambini timidi o con

alto QI o scarse capacità adattative

Genitori separati o divorziati

Precedenti esperienze mediche

Pregresse esperienze

mediche negative

Qualità del rapporto

genitore/figlio

Scarsa attenzione ecura

Educazione

Mancata frequenza

scuola materna

Numero di

fratelli/sorelle

No fratelli/sorelle

Elevato numero di persone al momento

dell’induzione

Lungo intervallo tra l’arrivo in S.O.

e induzione

Genitori atei

Induzione ev

Personale non qualificato

Luce intensa

Rumore

72

Tab 3

Approccio Perioperatorio al bambino basato sulle fasi dello sviluppo psicosociale di Erikson

Età Sviluppo piscosociale Indicazioni comportamentali

0-1a Accrescimento della fiducia per soddisfare le esigenze di base

PPIA Ciuccio, coccolare, dondolare, parlare con un basso tono di voce

1-3a

Autonomia / vergogna dubbio Paura dell’abbandono Comprende più di quanto non riesca a verbalizzare Gioco principale strategia di coping Non è in grado di identificare limiti temporali

Spiegazioni semplici appropriate all’età PPIA Fornire scelte che non richiedano risposte complesse Distrazione

4-5a

Non distingue la realtà dalla fantasia Gioco principale strategia di coping Vuole poter scegliere Limite temporale difficile da comprendere Magia e finzione rappresentano elementi di divertimento

Cautela nel linguaggio Distrazione Colore del guanto magico Associare l’evento alla durata di un cartone animato preferito Sensore del saturimetro associato ad un gioco Consentire al bambino di esplorare i presidi che verranno utilizzati

6-12a

Vuol partecipare ed essere informato Acquisisce le informazioni alla lettera

Consentire di scegliere su quale dito applicare il sensore del saturimetro o se vuol essere o meno aiutato nell’applicazione della maschera faciale Essere onesti riguardo il sapore del farmaco o il dolore evocato dall’inserimento della cannula endovena Cautela nel linguaggio

13-18a

Età dell’identità Privacy è importante Consapevolezza di se stessi Paura del risveglio durante l’intervento o rischio di morte

Essere dettagliati in merito alle procedure mediche Richiedere informazioni personali in privato Indossare indumenti in ambiente riservato Rassicurazioni in merito al monitoraggio e alla reversibilità dell’anestesia

73

Tab 4

Farmaci utilizzati nella gestione dell’ansia perioperatoria

Farmaco Via di

somministrazione Dose Onset Svantaggi Vantaggi

Orale

0,25-075 mg/kg

(max 20 mg)

20 min

Reazione paradossa

Ritardo nella dimisisone

Endovenosa

0,1 mg/kg

Necessita di posizionamento

cannula ev

Nasale 0,3 mg/kg 10 min Irritazione nasale

Rettale 0,5 mg/kg 10 min

Midazolam

Sublinguale 0,3 mg/kg Singhiozzo

Rapido onset

Minima depressione respiratoria

Amnesia

anterograda

Ridotto rischio di

delirio

Orale 4 mcg/kg 45 min Lento onset Nasale 2-4 mcg/kg 30 min Assorbimento

imprevedibile

Clonidina Rettale 2,5 mcg/kg 20 min Sedazione

postoperatoria

Ben tollerata

Ridotta nausea e vomito

Risparmio di anestestici e analgesici

Nasale

0,5-1 mcg/kg

20-40 min

Lento onset

Dexmedetomidina Endovenosa

0,4 mcg/kg portati a 10

Bassa incidenza di tremore post operatorio e agitazione

Stabilità

emodinamica

Non depressione respiratoria

Orale 3-6 mg/kg 10-20 min

Nasale 3-5 mg/kg < 10min Rettale 5-6 mg/kg 20-30 min

Intramuscolo 4-8 mg/kg Endovenosa 1-2 mg/kg

Ketamina

Endovenosa

Delirio

Agitazione

Eccessiva

salivazione

Vomito

Non depressione respiratoria

Risparmio di

analgesici

Fentanest

Via orale

transmucosa

15-20 mcg/kg

15-20 min

Depress.resp

Vomito

Prurito

Sedazione

Analgesia

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTÀ DI MEDICINA E ... · decisioni da effettuarsi in fase peri...

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