REINGRESO POR COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA … · – Anatomía de los vasos colaterales •...
22
REINGRESO POR COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA INFRECUENTE POST- GASTRECTOMIA ONCOLÓGICA D. Casanova, A. Aldeano, E. Ponsi, N. Arroyo, S. Amador, JM. Badia
Transcript of REINGRESO POR COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA … · – Anatomía de los vasos colaterales •...
REINGRESO POR COMPLICACIÓN POSTOPERATORIA INFRECUENTE POST-GASTRECTOMIA ONCOLÓGICA
D. Casanova, A. Aldeano, E. Ponsi, N. Arroyo, S. Amador, JM. Badia
CASO CLÍNICOMujer 63 aHISTORIAL MÉDICO• Alergias medicamentosas: no conocidas.• Hábitos tóxicos: niega• Antecedentes patológicos:
– Apendicectomía– ADCG tipo intestinal de incisura angularis, cT4aN+M0
• 4 ciclos QT neoadyuvante• Gastrectomía subtotal, linfadenectomía D2 y reconstrucción en Y-
Roux LPS• ANP: ADC intestinal ypT3N2 (4/28), GR 5. HER-2 negativo• Alta: 7º d postop
CONSULTA URGENTE• Consulta urgente: 12º d postop
• Motivo: vómitos y distensión abdominal. Febrícula
• EF: – TA 105/81. Fc 81x’. SpO2 100%– AR: MVC sin ruidos sobreañadidos– Abd: ByD, hepatomegalia dolorosa, peristaltismo presente
• Analítica sanguínea:– Leucocitos 24.000 u/mm3 sin desviación izquierda– PCR 10.3 mg/dl– Hemoglobina 9.4 g/dl
• Durante la estancia en urgencias: fiebre 38ºC
?SOSPECHA DIAGNÓSTICA
SOSPECHA DIAGNÓSTICA• Gastroparesia +/- broncoaspiración
• Dehiscencia anastomótica
• Colección intraabdominal
• Estenosis anastomosis
• Ileo vs oclusión intestinal precoz
CONDUCTA A SEGUIR
?
TC abdominal– Remanente gástrico y esófago distendidos, aspecto retencional a nivel de
anastomosis G-Y. Yeyuno distal normal. – Líquido libre denso adyacente a anastomosis G-Y– Imagen nodular hiperdensa de 17mm que parece comunicar con pequeño vaso
sin poder identificar su origen
OD: gastroparesia +/- estenosis G-Y con posible dehiscencia de sutura
PLAN: Ingreso, Tx conservador y control evolutivo
NPP/NPT, ABT empírico (Imipenem)
EVOLUCIÓN• 48 h ingreso: nuevo TC abdominal con contraste oral
• Hallazgos compatibles con estenosis anastomosis G-Y• Pseudoaneurisma arteria esplénica 13mm y colección líquida
adyacente
EVOLUCIÓN• Hematemesis franca con taquicardia y anemización (7.4 mg/dl)
• Endoscopia alta:– Visualización de 70% anastomosis sin sangrado activo– Anastomosis permeable
• Semicríticos:– Transfusión CCHH– Contacto con UDIAT -> Arteriografía
Moderador
Notas de la presentación
Se visualiza lesión sacular dependiente de la porción dependiente de la porción proximal de la arteria esplénica segmentaria por el polo inferior en relación a pseudoaneurisma Embolización selectiva distal y proximal a la lesión con microcoils Arteriografía de control muestra correcta exclusión del pseudoaneurisma
EVOLUCION• Reinicia dieta fraccionada. Se retira NPT
• Mejoría de parámetros analíticos inflamatorios
• Dolor en hipocondrio izquierdo
• Nuevo TC abdominal / descartar complicación post-embolización
• Tromboembolismo distal• Isquemia visceral• Migración del coil/stent• Oclusión del stent
Evolución satisfactoria
ALTA: 31º d postop y 19º d ingreso
PSEUDOANEURISMA DE ARTERIA ESPLENICA
PseudoaneurismaHematoma pulsátil repermeabilizadoy encapsulado, en comunicación con la luz de un vaso dañado. Originado por disrupción de la pared arterial
AneurismaDilatación anormal de las paredes de una arteria o una vena
J Surg Case Rep. 2018 Aug; 2018(8): rjy194.
J Surg Case Rep. 2018 Aug; 2018(8): rjy194.
DEFINICIÓN
PREVALENCIA• Muy raros
– 0.01 - 0.2%
• Localización pseudoaneurisma visceral:– Arteria esplénica – 60%– Arterias hepáticas – 20%– Arteria mesentérica superior – 5.5%– Tronco celíaco – 4%
Med Phys. 2009 Nov; 36(11): 5245–5260.
ETIOLOGIA• Inflamatoria:
– Pancreatitis crónica – 68%– UGD
• Trauma abdominal
• Post-quirúrgicos• Cirugía gástrica (oncológica, bariátrica)• Cirugía hepatobiliar• Biopsia de cabeza de páncreas
CLINICA• Dolor abdominal
• Sangrado– Anemia– Raramente HDA: hematemesis, melena
• Síntomas por compresión
DIAGNOSTICO• Angiografía (S 100%)
– GOLD STANDARD– Tratamiento en un mismo tiempo– Anatomía de los vasos colaterales
• Angio-TC (S 67%)
• ECO (S 50%)– Lesión quística en relación con arteria– “ying-yang sign”
Pak J Med Sci. 2013
Pak J Med Sci. 2013
TRATAMIENTO• Aneurisma Bajo riesgo de ruptura 3.1%
INDICACIONES – Diámetro > 2 cm– 3 veces el tamaño de la arteria normal– Rápida expansión: > 0.5cm/año– Mujeres embarazadas o en edad fértil
• Pseudoaneurisma Alto riesgo de ruptura 76.3%
SIEMPRE!!!
PROCEDIMIENTOS
Consideraciones:– Arteria afectada– Localización– Estado del paciente– Urgencia de la intervención– Riesgo de isquemia post-intervención
• Cirugía– Ligadura del vaso– Exclusión del saco del aneurisma– Bypass arterial– Esplenectomía +/- pancreatectomía distal
• Procedimientos percutáneos (efectividad > 95%, <30% complicaciones)– Embolización– Stent
Ann R Coll Surg Engl. 2011 May; 93(4): e19–e23.
Serie n Etiologia(%)
Tratamiento(%)
EfectividadTx Endovasc (%)
RecurrenciaTx Endovasc (%)
MorbilidadTx Endovasc (%)
De Perrot1999 16 10 A, 6 P
10 Aneurismectomía5 E-pancreatectomía distal1 sin tratamiento
Tessuer2003 10
40 pancreatitis crón20 traumatismo10 yatrogenia30 desconocido
40 E-pancreatectomía distal20 esplenectomía10 ligadura simple20 embolización10 muerto sin Tx
Saltzberg2005 65 Aneurismas viscerales
39 AA esplénica58 observación28 endovascular14 operación
36AAE distal:
9 Recurrencia18 infartos E
9 pancreatitis
Tulsyan2007 90 Aneurismas viscerales
20 AA esplénica25 observación21 IQ: reparación, 5 x rotura53 Tx endovascular 22 A, 31 P
98 6repetición del Tx
6 Sd postemb8 MortalidadTx Urg, 2 x resangrado
VanderMijnsbrugge2017
34 38 Pancreatitis ag62 pancratitis crón 100 12
<5 meses30
menores
Moderador
Notas de la presentación
Tratamiento urgente en pacientes graves => MORTALIDAD Efectividad y seguridad de la radiología intervencionista, no exenta de morbilidad, aunque razonable Limitación en el seguimiento por imagen (artefactos)
CONCLUSIONES• El diagnóstico de pseudoaneurisma de arteria esplénica
requiere un alto grado de sospecha en contexto clínico adecuado: dolor abdominal, anemia, antecedente de pancreatitis, traumatismo o cirugía supramesocólica.
• El diagnóstico de pseudoaneurisma visceral requiere tratamiento SIEMPRE, por elevado riesgo de ruptura.
• La cirugía puede comportar técnicas complejas, con morbimortalidad elevada, especialmente en situación urgente.
• La radiología intervencionista ha demostrado ser efectiva y razonablemente segura, aunque no exenta de complicaciones.
BIBLIOGRAFÍAAutor Año n Tipo estudio Diagnóstico Tratamiento Observacione
s
Santos et al. 2018 2 Serie de casos
Angiografía Embolización/stent
Abdelgabar et al. 2017 2 Serie de casos
Angiografía digital
Embolización
Paskinsky et al. 2009 2 Serie de casos
Angiografía Combinado
Ho et al. 2003 5 Serie de casos
Angiografía Embolización
Tessier et al. 2003 10 Serie de casos
Angiografía Cirugia (6), Embolización (2)Ligadura (1)
Rotura (1)
Tsang et al. 2002 1 Serie de casos
Angiografía Embolización
