Università degli studi di Università degli studi di PalermoPalermo

Corso di Laurea in DietisticaCorso di Laurea in DietisticaPresidente: prof Salvatore VergaPresidente: prof Salvatore Verga

Palermo 3 giugno 2008Palermo 3 giugno 2008Palermo 3 giugno 2008Palermo 3 giugno 2008

Il paziente psichiatrico visto dall’internista: dalle Malattie metabolichealla patologa ponderale

Stato di salute Definizione OMS 1948

• stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia.

• E’ considerato un diritto fondamentale dell’uomo.

• Questo principio assegna agli Stati compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario.

• Lo Stato dovrebbe farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute collettiva, promuovendo al contempo quelli favorevoli.

A conjoint psychiatry-internal medicine program

• At a time when psychiatry's repertoire of successful treatment strategies is burgeoning and the public is seeking primary medical care with greater emphasis on humanistic issues, psychiatry has been paradoxically losing status and trainees, partly because it has failed to make its expertise integratable by nonpsychiatric physicians.

• In response to the educational and patient care deficiencies that result, two universities developed a teaching and clinical program that leads to partial integration of their departments of psychiatry and internal medicine.

• This collaborative approach includes a conjoint internal medicine-behavioral medicine inpatient unit and a residency program leading to Board eligibility in both specialties

JP Shemo et al

Am J Psychiatry 1982

Woo B. N Engl J Med 2006;355:864-866

Departments of Medical Specialties: A Solution for the Divergent Missions of Internal Medicine?

Balkanization of the departments of internal medicine and their major specialties

Abdelmawla, N. et al. Adv Psychiatr Treat 2006;12:35-44

Several observational studies suggest that people treated with

antipsychotics have a higher than expected rate of ECG changes found QTc prolongation in 23% of 111 in-patients with chronic schizophrenia compared with 2% of 42 controls

Childhood Obesity —David S. Ludwig, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2007

• Last week, I met with the G. family in the Optimal Weight for Life (OWL) clinic at my hospital.

• One of the parents was overweight, and the other was obese.

• The five children were more severely obese and had numerous weight-related complications — one had evidence of fatty liver, one had high blood pressure, two had gastroesophageal reflux, two had orthopedic problems, three had marked insulin resistance, four had dyslipidemia, and all had emotional problems related to their weight.

This family might be a microcosm of 21st-century America

BODY MASS INDEX (BMI) indice di Quetelet

Peso (kg)BMI =

Altezza (metri)2

Definizione ed inquadramento clinico

Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: 1097-1105

BMI e mortalità - UominiBMI e mortalità - Uomini

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

<20,5 ≥20,5 ≥22,0 ≥23,5 ≥25,0 ≥26,5 ≥28,0 ≥30,0 ≥32,0 ≥35,0

65 - 74 anni≥ 75 anni

30 - 64 anniRischiorelativo

di morte

Rischiorelativo

di morte

BMIBMI

Area del minor rischio

Calle EE et al. N Engl J Med 1999;341: 1097-1105

BMI e mortalità - DonneBMI e mortalità - Donne

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

65 - 74 anni≥ 75 anni

30 - 64 anniRischiorelativo

di morte

Rischiorelativo

di morte

BMIBMI<18,5 ≥18,5 ≥20,5 ≥22,0 ≥23,5 ≥25,0 ≥26,5 ≥28,0 ≥30,0 ≥32,0 ≥35,0 ≥40,0

Area del minor rischio

Body Mass Index (Indice di Massa Corporea)

Peso (Kg)Altezza (metri)2 BMIBMI

Classificazione dell’obesitàClassificazione dell’obesità

BMIBMI

Sottopesonormopesosovrappesoobesitàgrande obesità

<18.518.5-2525-30>30>40

==

Ripartizione per classi BMI popolazione italiana

4,4

47,239,2

9

sottopesonormopsovrappobesi

12,2

49,1

24,5

9,1

UominiUominiDonneDonne

Obesità: problema

clinico emergente 1999Obesità: problema

clinico emergente 1999

•

Bilancio energetico

BW = K * Ei - Ee

Composizione corporeaper classi di età

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

70708080

2525 4545 5555 65-7065-70

kgkg

pesopeso

massa magramassa magra

massa grassamassa grassa

etàetà

11

13

15

17

19

21

23

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fat mass (%)

Age (years)

50

25

0

Fat mass (%)

10 30 50Lipid intake (% of energy intake)

r=0.28P<0.01

50

25

00 300 600

Non-sleeping time spent in sedentary behavior (min/day)

Fat mass (%)

r=0.46P<0.05

La obesità o le obesità?

Obesità a elevato rischio aterogeno

Le complicanze di interesse medico-internistico correlate all’obesità tendono a diversificarsi in

relazione al grado di obesità ed al profilo distributivo adiposo

Grande Obesità

A.Giordano, M.Moroni, G.Santone, GF. Marchesi, S.Cinti

J Neurocytology 25: 125 – 136 (1996)

L I P O T O S S I C I T A’

INSULIN SENSITIVITY 23%

350%INSULIN SECRETION

55%

315%

Lower BodyGluteoFemoralObesity

Upper BodyAbdominal/VisceralObesity

= Decreased or increased relative to non obese

Yki-Jarvinen, H. N Engl J Med 2004;351:1106-1118

Molecular Targets of PPAR{gamma} and PPAR{alpha} Action

attività della LPL endoteliale a livello adipocitario

attività della LPL endoteliale a livello muscolare

FFAFFA FFA FFA

Alterata lipolisi a digiuno ed in fase post prandiale in soggetti con presupposta sindrome metabolica in

fase precoce (figli di DMT2)

Ridistribuzione degli FFA a livello del muscolo scheletrico

Sites of CB1 receptor and effects of CB1 blockade

Site of Action Mechanism(s) Addresses

Hypothalamus /

Nucleus accumbens Food intake

Body weight

Intra abdominal adiposity

Adipose tissue Adiponectin Lipogenesis

Dyslipidemia

Insulin resistance

Muscle Glucose uptake Insulin resistance

Liver Lipogenesis Dyslipidemia

Insulin resistance

GI tract Satiety signalsBody weightIntra abdominal adiposity

DiMarzo 2001; Ravinet Trillou et al 2003; Cota et al 2003;Pagotto et al 2005; Van Gaal et al 2005; Liu et al 2005; Osei-Hyiaman et al 2005

T T

TT

B

B

CB1+/+

CB1-/-

Cota D et al, 2003

CB1+/+

CB1-/-

Age (week)2 4 6 8 10 12 14 16

Bo

dy

wei

gh

t (g

)

5

10

15

20

25

30

*

** * * * * * * *

60

65

70

75

Lean mass

*

Fat mass

Bo

dy

wei

gh

t (%

)

5

10

15

CB1+/+

CB1-/-

**

Bo

dy

wei

gh

t (%

)

CB1-/- mice show decreased body

weight and reduced fat mass

ECSFeeding activity

CB1 blockade reduces multiple cardiometabolic risk factors

Metabolic syndrome

Abdominal obesity(HWC)*

CB1 blockade

Intra-abdominaladiposity

Inflammatory status

Atherogenic dyslipidaemia Low HDL-C High triglycerides Small, dense LDL particles

Glucose intoleranceInsulin resistance Hyperinsulinaemia Type 2 diabetes

Ravinet Trillou et al 2003; Bensaid et al 2003; Pagotto et al 2005;Van Gaal et al 2005; Carr & Brunzell 2004; Caballero 2003; Eckel et al 2005

*HWC = High waist circumference

Alterata omeostasi nella distribuzione degli FFA tra i diversi tessuti

Grande obesità

La cellula adiposa diventa accettore di

FFA ad libitum

Grande obesità

La cellula adiposa diventa accettore di

FFA ad libitum

Alterata omeostasi nella distribuzione degli FFA tra i diversi tessuti

Nella obesità massiva non sempre si osservano le tipiche alterazioni metaboliche e/o marcata insulino resistenza;

La possibilità del tessuto adiposo di accogliere grandi quantità di lipidi potrebbe esercitare effetto protettivo verso la lipotossicità

Grande obesitàGrande obesità

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

normo gliciperglic

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Col TG

Valori nella normaValori alterati

Pur essendo la mortalità per malattie cardiovascolari nel grande obeso 3-4 volte superiore rispetto al normopesoI lipidi plasmatici sono scarsamente predittivi di rischio cardiovascolare

Prevalenza (%) di iperglicemia e dislipiemia in 68 soggetti grandi obesi (BMI>40)

S. Verga

casistica personale

S. Verga

casistica personale

SistemaControllore centrale

SistemaControllore centrale

Segnali di storaggio di energia(massa adiposa) e s. gastrointestinali

Segnali di storaggio di energia(massa adiposa) e s. gastrointestinali

Segnali afferenti

Segnali afferenti

Segnali efferenti

Segnali efferenti

Segnali efferenti

Segnali efferenti

EnergyIntake

EnergyIntake

EnergyExpenditure

FFM FA e BAT

EnergyExpenditure

FFM FA e BAT

Contrazione Contrazione gastricagastrica

Caduta glicemicaCaduta glicemica

InsulinaInsulina

Cellula Cellula

Introito alimentareIntroito alimentare

SNSSNS

Distensione intestinale Distensione intestinale Nutrienti Nutrienti

OrmoniOrmoni

CaloreCalore

Fame

Ricerca cibo

Fame

Ricerca cibo

SazietàSazietàVagoVago SNSSNS

Stimolazione afferenteStimolazione afferente Inibizione afferenteInibizione afferente

Feedback a ciclo breve

Feedback a ciclo breve

Monoaminergic circuits governing feeding and satiety

Serotonin (5-HT)- Facilitates satietySerotonin (5-HT)- Facilitates satiety

1. Obesity: advances in understanding and treatments. 1995 (May 22) 22;6(2-3) 26–412. Hoebel et al. Brain Behav Bodily Dis. 1981; 59:103–142.

Noradrenaline (NA)-Inhibits feeding(ß-adrenergic system)

Noradrenaline (NA)-Inhibits feeding(ß-adrenergic system)

Dopamine (DA)-Inhibits feedingDopamine (DA)-Inhibits feeding

ThalamusHypothalamusPituitary Gland

In: S. Verga & S. Buscemi. Le obesità primitive e secondarie,1995

S.Cinti , De Matteis, C Picò, E Ceresi, A Obrador, Maffei, Jolivier and PolonInternationaL Journal of Obesity 24 (2000), in press

Organo Organo adiposoadiposoLeptina Leptina

19941994TNF-TNF-

Peroxisome Proliferator Activated Recepetor PPAR

Peroxisome Proliferator Activated Recepetor PPAR

Fattore di auto regolazione del tessuto adiposo: limita l’ulteriore espansione con meccanismo a feed-back.

Fattore regolatore della sensibilità insulinica: inibisce l’espressività del recettore insulinico (IRS-1) e del

trasportatore GLUT-4

ResistinaResistina

AdiponectinaAdiponectina

Fattori sintetizzati e rilasciati dalla cell.adiposa

FFA Cortisolo Estrogeni Leptina Adiponectina

Resistina IGF-1 IL-6 TNF-PAI

Leptina: bilancio del peso corporeoLeptina: bilancio del peso corporeo

Organo Organo adiposoadiposoLeptinaLeptina

NPYNPY

Agouti-related peptide AgRP

Agouti-related peptide AgRP

ProopiomelanocortinPOMC

ProopiomelanocortinPOMC Cocaina

amphetamine regulated transcript CART

Cocaina amphetamine regulated transcript CART

Melaninconcentratinghormone MCH

Melaninconcentratinghormone MCH

Hypocretin orexin

Hypocretin orexin

La leptina regola il food intake ed il dispendio energetico interagendo con specifici recettori (citochine) localizzati in sede ipotalamica

La leptina regola il food intake ed il dispendio energetico interagendo con specifici recettori (citochine) localizzati in sede ipotalamica

Leptin

Maffei et al., 1995

levels in humans

CaucasiansCaucasiansPimasPimas

Lept

in-li

ke im

mun

orea

ctiv

ityng

ml-1

(log

sca

le)

Lept

in-li

ke im

mun

orea

ctiv

ityng

ml-1

(log

sca

le)

0.10.1

1010

100100

10001000

Percent body fatPercent body fat1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070

R=0.85R=0.85

11

00

1010

100100

10001000

BMI kg m-2BMI kg m-21010 2020 3030 4040 5050 6060 7070

malesmalesfemalesfemales

R=0.506R=0.506

Obesity – SM – Psycosis -759 T/TC genotype

Leptina + + + Anorexigene

POMC-Cart

OrexigeneNPY - ARP

V.Mondelli e C. M. Pariante:

Obesity and Metabolism 20085HT2C = Serotonin Receptor

5HT2C

Tendenza a basso guadagno ponderale sollecitato da farmaci antipsicotici

Obesity – SM – Psycosis -759 C/CC genotype

Leptina + + + Anorexigene

POMC-Cart

OrexigeneNPY - ARP

V.Mondelli e C. M. Pariante:

Obesity and Metabolism 20085HT2C = Serotonin Receptor

5HT2C

Tendenza a elevato guadagno ponderale sollecitato da farmaci antipsicotici

-25

-20

-15

-10

-5

0

p<0.01

Wing RR et al. Diabetes Care 1987; 10: 563-566

I pazienti diabetici obesihanno difficoltà a perdere pesoI pazienti diabetici obesihanno difficoltà a perdere peso

Basale 5 10 15 20

Pazienti diabeticiPazienti non diabetici

SettimaneSettimane

Variazione %del peso

ideale

Variazione %del peso

ideale

- 11,2%

- 20,2%

DIETA CARATTERISTICHE EFFETTI

Beverly Hills

Solo succhi di frutta per 10 giorni, con graduale aggiunta di altri alimenti, ma con

l’esclusione di alcune combinazioni di alimenti

Sbilanciata, basata su pregiudizi. Provoca diarrea, disidratazione,carenze di principi nutritivi

Cambridge Dieta liquida ad elevatissima restrizione calorica (circa 300 Kcal/die)

Apporto calorico eccessivamente basso. Effetti collaterali simili al digiuno

Atkins Povera di carboidrati e ricca di proteine Squilibrata, ricca in grassi e colesterolo, provoca chetosi e perdita di acqua

Digiuno Succhi, the, tisane e/o solamente acqua Pericoloso, produce solo effetti temporanei. Esalta il catabolismo proteico e provoca gravi squilibri elettrolitici, talora causa di morte.

Mayo Un pompelmo prima dei pasti per bruciare i grassi

Inefficace basata su pregiudizi. Può servire solo se vengono ridotte le calorie totali

Scarsdate Dieta iperproteica Squilibrata può provocare chetosi e carenze nutrizionali

Dissociata Distingue due gruppi di alimenti: proteici e glucidici; mai associati nello stesso pasto

Squilibrata può provocare chetosi, può indurre carenze di ferro calcio per riduzione dell’introito

Monocibo Esempio: solo formaggio e banane, o solo frutta o solo minestrone

Squilibrata e monotona. Può provocare carenze in qrincipi nutritivi

Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079

Commonly Used Bariatric Surgical Procedures

SOS

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

G Bariatrico T convenz

Studio longitudinale di confronto, non randomizzato, tra 346 obesi sottoposti ad intervento di chirurgia bariatrica e 346 obesi sottoposti a trattamento convenzionale.

Follow-up: 8 anni

Riduzione ponderale %

SOS

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

G Bariatrico T convenz

Riduzione ponderale %

RR : - 80%; riduzione dell’80% dell’incidenza di diabete a 8 anni

La prevalenza del diabete non si modificava significativamente nel gruppo chirurgico, per contro nel gruppo sottoposto a trattamento convenzionale la prevalenza del diabete aumentava da 7.8% a 24.9% durante tutto il periodo del follow-up

Steinbrook, R. N Engl J Med 2004;350:1075-1079

Estimated Number of Bariatric Operations Performed in the United States, 1992-2003

Pharmacologic and Surgical Management of Obesity in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the

American College of Physicians

• bariatric surgery is causing a resurgence of "diseases that were completely unheard of in the West" beriberi, pernicious anaemia, and Wernicke-Korsakoff's psychosis

• BMJ 2005

Clinical guidelines:

Annals of Internal Medicine: April 2005

Clinical guidelines:

Annals of Internal Medicine: April 2005

Adams T et al. N Engl J Med 2007

Distribution of Deaths and Death Rates per 10,000 Person-Years, According to Study Group

Long-term total mortality after gastric bypass surgery was significantly reduced, particularly deaths from diabetes, heart disease, and cancer. However, the rate of death from causes other than disease was higher in the surgery group than in the control group.

Rollman B et al. N Engl J Med 1997;336:800-803

Cumulative Incidence of Divorce for 1118 Physicians, According to Specialty

Psychiatry

“Guadagnerai il tuo pane con il sudore della tua fronte”

Bouchard

Terapia nutrizionale - farmacologica

Attività fisica

Equilibrio psicofisico

Grazie per la vostra

attenzione e mi scuso se ho “rubato”

tempo al vostro sano e duro lavoro