Corso di Formazione— Istituti Clinici Zucchi

U.O. Riabilitazione Psichiatrica

22 Novembre 2012 — Sede di Carate Brianza (sala riunioni)Corso di Formazione — Istituti Clinici Zucchi

U.O. Riabilitazione Psichiatrica

30 maggio 2013 8.30-17.30Sede di Carate Brianza (sala riunioni)

Il paziente psichiatrico grave/difficileVignette cliniche

D.ssa Valeria Pozzoni

Grave

Difficile

Urgente:- Emergenza

- Urgenza- Fretta

Cronicità

Intrattabilità

Tendenza alle ricadute

Pericolosità sociale

Criticità

1) Fisica che subisce la forza di gravità

2) Ponderoso, pesante

3) Figurato Grande, duro, difficile da sopportare

4) Gravoso, preoccupante, che implica responsabilità, rischio o serie conseguenze

5) Solenne, serio , severo, di tono austero

6) Musica Suono di bassa frequenza

Se un uomo parla con i morti è un pz. psichiatrico?

Uno psicotico è più grave di un nevrotico?

Caso A: Abbiamo un professionista, stimato, bella famiglia, bel lavoro ma soffre di rupofobia. Quanto è grave?

Caso B: abbiamo un signore che sente i morti. Quanto è grave?

Abita a Napoli, esercita come parapsicologo, è molto stimato nel quartiere, guadagna bene esentasse.

Quale situazione è più grave? Chi soffre di più?

E’ grave?

• Diagnosi (valutazioni che categorizzano: schizofrenici, bipolari ecc.; di funzionamento: difetto della fiducia di base, ridotta capacità di mentalizzare ecc.).

. Prognosi (v. Racamier)

Valutazione “ecologica”

Pz. Ambiente

Quanto la patologia interferisce con la qualità della vita.

DSM: Disturbi di personalità (determina disagio o menomazione)

1) Difficoltoso, arduo, che richiede fatica o abilità per essere svolto e capito

2) Critico, delicato, pieno di disagi

3) Persona Chiuso, scontroso, di carattere intrattabile

4) Persona Esigente, incontentabile, che non si accontenta facilmente

5) Improbabile, dubbio, poco probabile

Paziente difficile: paziente che, per proprie caratteristiche cliniche, psicologia, carattere o convinzioni personali, richiede molta più dedizione e/o più attrezzature sanitarie del paziente «normale». Visualizza un obbligo di particolare diligenza. Ad es. la diversità culturale.

- Paziente grave ma non difficile

- Paziente grave e difficile

- Paziente difficile ma (presunto) non grave

Orefice parla di “pregiudizio della fiducia”. Come persone tutti vogliamo essere amati e stimati e come terapeuti vogliamo essere efficaci. Il pz. difficile attacca questi nostri bisogni.

Inoltre – per quanto professionali – ognuno di noi ha una propria storia con propri valori, pregiudizi, paure, idiosincrasie che possono influenzare la capacità di essere “neutrali e astinenti”.

Che le patologie psichiatriche non sono un «capriccio» (come a volte pensano i profani o i parenti ma a volte anche noi stessi) lo dimostrano…

- La nostra esperienza clinica che ci dice che anche quando un pz. «ci fa… ci è» (tutto è diagnostico e anche le posizioni più assurde hanno una ragione). Ping Nie Pao «la miglior soluzione possibile»

- un riconoscimento “giuridico”: la nozione di invalidità

Paziente Operatore

E' possibile che diano valutazioni molto diverse della situazione

Anche se essendo dei professionisti è nostro dovere curare tutti e al meglio delle nostre possibilità, non è detto che siamo in grado di curare altrettanto bene tutti. Ognuno di noi si trova più a suo agio/disagio con certi tipi di pazienti.

- È una condizione di perdita dell’autonomia e di limitazione della libertà personale

- Richiede una condivisione degli spazi e del tempo altrui («privilegio»)

- Mette il pz. a contatto con persone difficili o lo costringe a confrontarsi con la sua situazione

… Il pz. che si vergogna, che sente di essersi arreso, che vive il ricovero come un fallimento o come l’esporsi a un giudizio (stigma)

29/03/13

In reparto, per di più, abbiamo a che fare con numerosi pz. che possono costituire dei gruppi con dinamiche terapeutiche o anti-terapeutiche che, a loro volta, possono interagire con le dinamiche dell’equipe.

Per questo motivo, nei limiti del possibile, si cerca di selezionare i ricoveri evitando che, nello stesso periodo, vi siano dei pz. che possono entrare in conflitto o instaurare alleanze patologiche.

29/03/13

Pz. con una relazione predatoria/parassitaria – versione covert e overt

il pretenzioso quello che fa le pulci il sindacalista Sindrome da risarcimento Il pz. aggressivo/che fa paura Il pz. seduttivo Il pz. assillante/fantasma Il pz. allarmista Il pz. scoraggiato/scoraggiante – sottospecie:a) attivo b) passivo L'autolesionista/suicidario L'ergastolano

Vignetta clinica:

«L’uomo che prendeva in ostaggio i treni»

• Un po’ di umiltà (il presupposto è una valutazione delle nostre difficoltà) e la disponibilità a imparare sempre e da tutti. Sì all’imparare da corsi, libri, supervisioni ma anche dall’osservazione di chi riesce meglio di noi (non necessariamente un tecnico). Fare domande altrimenti “per paura di passare per ignoranti si resta ignoranti”. Hegel «diffidare di ciò che è già noto»

. L’importanza della conoscenza del pz. e di noi stessi

. L’importanza dell’atteggiamento (es. Francescano e Gesuita)

. L’importanza della comunicazione. Dell’ammettere quando non si sa o si è fatto un errore.

• L’importanza del lavoro di gruppo

•Conoscere il pz.

•Perché il pz. si comporta così? Anamnesi - transfert

•Conoscere se stessi

•Perché mi mette in difficoltà? “Autoanalisi” per scoprire le ragioni del controtransfert

Cosa succede se una delle due parti cambia atteggiamento? Cos’ho da perdere se provo?

Un lavoro terapeutico. L'infermiere in psichiatria

Terapia della rabbia

Il paziente difficile. Modalità di comunicazione

Anche se non è riconosciuto come tale il nostro è un lavoro usurante che ci mette a contatto per molte ore con la sofferenza e il sentimento di impotenza di altre persone. Occorre quindi stare attenti a non perdere l’entusiasmo e a conservare la fiducia nelle possibilità dei nostri pz. (o almeno di molti di essi) di cambiare. Altrimenti il rischio è di ritrovarsi – come diceva A. Semi in «Tecnica del primo colloquio» - a dare «il becchime ai polli». Uno degli antidoti – come dicevamo – è il lavoro in equipe.

Le mie aspettative rispetto all’esperienza di tirocinio erano molto positive ma sicuramente correlate a un po’ di paura riguardo all’incontro con pz. psichiatrici. Questo ambito mi ha sempre molto appassionata ma non avevo mai avuto l’occasione concreta di potermici confrontare. In particolare temevo di dover affrontare un clima teso, rigido e di dovermi confrontare con persone che hanno proprio lo stereotipo di essere «non normali», persone che a volte hanno comportamenti «bizzarri e violenti». Non appena ho iniziato a entrare in contatto con i pz. e con il personale ho potuto constatare che il clima era tutt’altro rispetto a quello che mi aspettavo. Grazie agli operatori ho fin da subito visto i pz. in un’ottica positiva e sono riuscita a cogliere in loro le numerose potenzialità e la grande simpatia che molti, a causa del pesante pregiudizio, non riescono a vedere in loro. Mi sono resa conto che in questo modo è molto più semplice entrare in contatto con i pz. e lavorare in modo costruttivo, riconoscendo nonostante questo la loro forte condizione di disagio. […] I punti di forza sono davvero innumerevoli. Tra questi i più importanti sono stati: un clima positivo, sereno e rispettoso di tutto e di tutti, la collaborazione e la voglia di venire incontro a noi tirocinanti, l’estrema professionalità di tutto il personale sempre interessato a farci imparare qualcosa di nuovo, il modo in cui trattavano i pz. avendo sempre cura di loro ma dandogli anche delle regole precise. […] Mi ha molto colpito anche il sorriso di tutti gli operatori che appare ancora più speciale se visto nell’ottica del pz. psichiatrico e l’estrema attenzione verso ogni pz. per cui venivano prese precise decisioni e precise abitudini.

Le mie aspettative rispetto all’esperienza di tirocinio erano molto positive ma sicuramente correlate a un po’ di paura riguardo all’incontro con pz. psichiatrici. Questo ambito mi ha sempre molto appassionata ma non avevo mai avuto l’occasione concreta di potermici confrontare. In particolare temevo di dover affrontare un clima teso, rigido e di dovermi confrontare con persone che hanno proprio lo stereotipo di essere «non normali», persone che a volte hanno comportamenti «bizzarri e violenti». Non appena ho iniziato a entrare in contatto con i pz. e con il personale ho potuto constatare che il clima era tutt’altro rispetto a quello che mi aspettavo. Grazie agli operatori ho fin da subito visto i pz. in un’ottica positiva e sono riuscita a cogliere in loro le numerose potenzialità e la grande simpatia che molti, a causa del pesante pregiudizio, non riescono a vedere in loro. Mi sono resa conto che in questo modo è molto più semplice entrare in contatto con i pz. e lavorare in modo costruttivo, riconoscendo nonostante questo la loro forte condizione di disagio. […] I punti di forza sono davvero innumerevoli. Tra questi i più importanti sono stati: un clima positivo, sereno e rispettoso di tutto e di tutti, la collaborazione e la voglia di venire incontro a noi tirocinanti, l’estrema professionalità di tutto il personale sempre interessato a farci imparare qualcosa di nuovo, il modo in cui trattavano i pz. avendo sempre cura di loro ma dandogli anche delle regole precise. […] Mi ha molto colpito anche il sorriso di tutti gli operatori che appare ancora più speciale se visto nell’ottica del pz. psichiatrico e l’estrema attenzione verso ogni pz. per cui venivano prese precise decisioni e precise abitudini.

Andreoli V. Cassano G.B., Rossi R., DSM-IV-TR- Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, 2007, Elsevier

Attenasio L., Dialogo con la follia. Un approccio collettivo al trattamento del paziente grave, 2003, Armando Editore

Attenasio L., Di Gennaro A., Il paziente grave. Dalla psichiatria alla salute mentale, 2012, Armando Editore

Bossi E.P., Manuale di primo soccorso, 1998, Hoepli

De Masi F., Lavorare con pazienti difficili, 2012, Bollati Boringhieri

Del Corno Franco, Lang Margherita, Psicologia Clinica, Vol. 2. La relazione con il paziente. Incontro con il paziente, colloquio clinico, restituzione, 2003, Franco Angeli

Duxbury J., Il paziente difficile. Modalità di comunicazione, 2001, Mc.Graw-Hill

Ferruta A., Un lavoro terapeutico. L’infermiere in psichiatria, 2004, Franco Angeli

Giusti E., Germano F., Terapia della rabbia. Capire e trattare emozioni violente di ira, collera, furore, 2003, Sovera Edizioni

Lingiardi V., Del Corno F., PDM – Manuale Diagnostico Psicodinamico,

Moschini L., Arteterapia con pazienti difficili. 2008, Edizioni Erikson Orefice Sabba, La sfiducia e la diffidenza. Metodologia per casi difficili, 2002, Cortina Raffaello

Pavan L., Marini M, Pazienti difficili. Un approccio psicoterapico, 2012, Franco Angeli

Racamier Paul Claude, Gli schizofrenici, 1983 Cortina Raffaello

Racamier Paul Claude, Lo psicoanalista senza divano, 1970

Racamier Paul Claude, Una comunità di cura psicoterapeutica. Riflessioni a partire da un’esperienza di vent’anni, da «la Comunità terapeutica tra mito e realtà»

Semi Antonio, Tecnica del colloquio, 1985, Cortina Raffaello

Steiner J., I rifugi della mente., 1996, Bollati Boringhieri