Il  paziente  anziano,  fragile  e  psichiatrico  

A4  del  corso  Luca  Benci  

www.lucabenci.it  Twi=er  Luca_Benci  

D.L.  13  se=embre  2012,  n.  158  testo  coordinato  con  la  legge  di  conversione  8  novembre  2012,  n.  189  

 

•  Disposizioni  urgenI  per  promuovere  lo  sviluppo  del  paese  mediante  un  più  alto  livello  di  tutela  della  salute  

I  principali  contenuI    della  legge  Balduzzi  

•  Riforma  del  territorio  (art.  1)  •  Esercizio  delle  libera  professione  intramuraria  (art.  2)  •  Responsabilità  professionale  (art.  3)  •  GesIone  e  monitoraggio  dei  rischi  (art.  3  bis)  •  Dirigenza  sanitaria  e  governo  clinico  •  Aggiornamento  dei  livelli  essenziali  e  ludopaIa  (art.  5)  •  Disposizioni  di  edilizia  sanitaria  e  di  ospedali  psichiatrici  giudiziari  

•  Disposizioni  su  farmaci  e  sperimentazioni  

La  responsabilità  professionale  

•  L'esercente  la  professione  sanitaria  che  nello  svolgimento  della  propria  a4vità  si  a4ene  a  linee  guida  e  buone  praIche  accreditate  dalla  comunità  scienIfica  non  risponde  penalmente  per  colpa  lieve.  

•  Art.  3,  comma  1,  primo  periodo  

Conce4  professionali  o  normaIvi?  

•  Linee  guida  

•  Buone  praIche  

La  prescrizione  per  principio  a4vo  le  linee  guida  ministeriali  (25  febbraio  2013)  

La salute nella Costituzione art. 32

•  La Repubblica riconosce la salute come diritto dell’individuo e interesse della collettività.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

La legittimazione all’atto sanitario

•  Il consenso informato del paziente

Comitato nazionale di Bioetica

•  “Si ritiene ormai tramontata la stagione del paternalismo medico in cui il sanitario si sentiva legittimato a ignorare le scelte e le inclinazioni del paziente……”

CNB “Informazione e consenso all’atto medico”, 1992

I caratteri dell’informazione

• Onesta • Veritiera • Completa

Il consenso

•  Il consenso nella routine •  Il consenso nell’emergenza •  Il consenso nel paziente minore •  Il rifiuto degli interventi salvavita

La forma del consenso

•  Forma libera

•  Forma scritta o vincolata

I casi obbligatori di consenso informato scritto

•  Donazione di rene tra viventi e donazione parziale di fegato

•  Donazione di sangue e di emoderivati •  Somministrazione di sangue e di

emocomponenti e di emoderivati •  Sperimentazione di farmaci •  Consenso alla TEC •  Consenso alla procreazione medicalmente

assistita

Modulo di richiesta di assenso all’intervento o all’accertamento diagnostico

•  Il sottoscritto sig. … reso edotto dalla malattia da cui è affetto e delle sue caratteristiche, informato sulle varie possibilità diagnostico-terapeutiche e della loro specifica utilità, accetta di essere sottoposto ad:

intervento …….. Accertamento diagnostico consistente in ……………..

Modulo di richiesta di assenso all’intervento o all’accertamento diagnostico

•  Ogni mia altra richiesta di chiarimento è stata ampiamente esaudita.

•  Qualora durante l’intervento si verificassero difficoltàdi ordine tecnico legate alla malattia accetto le modifiche alla condotta che si rendessero necessarie.

Art. 13 Costituzione

La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di

detenzione di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge.

La normativa manicomiale

  “Nei manicomi debbono essere aboliti i mezzi di contenzione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell’istituto….. “

  “Tale autorizzazione deve indicare la natura e la durata del mezzo di coercizione…”

  Regio Decreto 315/1909 art. 34!

La contenzione dei bambini

  La sicurezza del bambino non può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione fisica, né la sua tranquillità può essere ottenuta mediante mezzi di contenzione chimica (psicofarmaci ecc.): entrambe vanno garantite dall’adeguatezza quantitativa e qualitativa del personale di assistenza

  Carta dei diritti del bambino ricoverato in ospedale - Consiglio d’Europa

Natura della contenzione dei pazienti

Atto assistenziale o Atto medico-prescrittivo?

Il parere del Comitato nazionale di bioetica

•  L’uso di misure di restrizione deve essere drasticamente ridotto e praticato solamente in casi eccezionali e laddove non vi siano alternative o in stato di emergenza; tali misure devono essere usate solo con l’ordine (prescrizione) espresso di un medico o posto immediatamente a conoscenza di un medico per l’approvazione

Il trattamento dei pazienti psichiatrici: problemi bioetici, 1998

Art. 4.10 codice deontologico infermiere (1999)

•  L’infermiere si adopera affinchè il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando vi sia una implicita risposta alle necessità istituzionali.

Codice deontologico dell’infermiere 2009

art. 30

•  L'infermiere si adopera affinché il ricorso

alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali.

Il nuovo codice di deontologia medica

art. 51

•  La  contenzione  fisica,  farmacologica  o  ambientale  può  essere  a=uata  solo  in  condizioni  parIcolari,  per  documentate  necessità  cliniche  e  nel  rispe=o  della  

 sicurezza  e  della  dignità  del  sogge=o.”  

Quale responsabilità per l’abuso?

Possibili reati

•  Sequestro di persona (art.605 c.p.) •  Violenza privata (art. 610 c.p.) •  Maltrattamenti in famiglia (572 c.p.) •  Abuso dei mezzi di correzione e di

disciplina (571 c.p.) •  Omicidio colposo (589 c.p.) •  Abbandono di persone minori o incapaci

(591 c.p.)

Possibili reati

•  Percosse (582 c.p.) •  Morte o lesioni come conseguenza di un

altro delitto (586 c.p.)

L’obbligo di custodia l’orientamento giurisprudenziale

  “Il ricovero in una casa di cura o in una comunità terapeutica, frequentemente disciplinate da rigide regole interne, comporta, infatti, l’obbligo di cura e di custodia, gravante su plurimi soggetti - direttore sanitario, medico, terapeuta, infermiere - ma anche limitazioni all’incapace, le quali liberamente accettate con un valido consenso o non contrastate da un evidente dissenso, non sono penalmente apprezzabili……...

L’obbligo di custodia l’orientamento giurisprudenziale

  …..non si può pretendere né una sorveglianza che, per la sua consistenza e per le invasive modalità, costituisca violazione delle regole generali di rispetto della dignità e della libertà della persona, né una custodia che travalichi i termini terapeutici e le finalità ed i tempi del volontario ricovero……

  Questi principi non comportano un affievolimento della protezione, ma soltanto una modifica delle modalità di attuazione….

L’obbligo di custodia l’orientamento giurisprudenziale

  ….l’obbligo di custodia, pur cogente, non può comportare l’uso di mezzi coercitivi né per imporre la terapia né per protrarre un ricovero non più necessario. Ciò che è vietato non è soltanto la coercizione in se, ma anche la coercizione strutturale, relativa all’ambiente che, oggettivamente coattivo per l’isolamento interno ed esterno, per le strutture e i servizi e l’anacronistico sistema di sbarramento di porte e finestre…….

La Spending review

DL  6  luglio  2012,  n.  95  ConverIto  con  la  legge  7  agosto  2012,  n.  135  

Disposizioni  urgenI  per  la  revisione  della  spesa  pubblica  con  invarianza  dei  servizi  ai  ci=adini  nonché  misure  di  rafforzamento  patrimoniale  

delle  imprese  del  se=ore  bancario.  

Spending review

•  Il medico che curi un paziente, per la prima volta, per una patologia cronica, ovvero per un nuovo episodio di patologia non cronica, per il cui trattamento sono disponibili più medicinali equivalenti, è tenuto a indicare nella ricetta del Servizio sanitario nazionale la sola denominazione del principio attivo contenuto nel farmaco.

Spending review art. 15, comma 11 bis

•  Il medico ha facoltà di indicare altresì la denominazione di uno specifico medicinale a base dello stesso principio attivo; tale indicazione è vincolante per il farmacista ove in essa sia inserita, corredata obbligatoriamente di una sintetica motivazione,…

La  prescrizione  per  principio  a4vo  le  linee  guida  ministeriali  (25  febbraio  2013)  

Le ricette dopo la spending review 6

•  Esempio  di  sinte5ca  mo5vazione  (prime  linee  guida):  

“accertata  intolleranza  del  paziente  a  determinate  sostanze  comprese  fra  gli  eccipien5  di  altri  medicinali  a  base  dello  stesso  principio  a>vo”.  

•  Ipersensibilità,  intolleranza,  interazione  o  controindicazione  ad  eccipienI  

•  Obie4ve  difficoltà  di  assunzione  

•  Terapia  complessa/ProblemaIche  assistenziali