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Università degli Studi di Padova

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Master in “Terapia Manuale e Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici”

DIRETTORE: Ch.mo Prof. Raffaele De Caro

TESI DI MASTER

I PENSIERI DEI PAZIENTI CON LOW BACK PAIN ASPECIFICO.

UNO STUDIO OSSERVAZIONALE TRASVERSALE.

RELATORE: Ft., Dott., FERRARI SILVANO

STUDENTE: Ft., Dott., PELLIZZER MARTA

Anno Accademico 2012-2013

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INDICE

ABSTRACT…………………………………………………………………….

CAPITOLO 1 - INTRODUZIONE …………………………………………...

1.1 Scopo dello studio…………………………………………………...

CAPITOLO 2 - MATERIALI E METODI …………………………………..

2.1 Metodo……………………………………………………………….

2.2 Campione…………………………………………………………….

2.3 Strumenti…………………………………………………………….

2.3.1.Questionario sui dati sensibili……………………………..

2.3.2. Numeric Rating Scale ……………………………….........

2.3.3. Oswestry Disability Index ………………………………..

2.3.4. Tampa Scale of Kinesiofobia ……………………………..

2.3.5. Pain Self-Efficacy Questionnaire …………………………

2.4 Analisi statistica……………………………………………………...

CAPITOLO 3 – RISULTATI ............................................................................

3.1 Risultati relativi all’obiettivo 1………………………………………



CAPITOLO 4 - DISCUSSIONE…………………………................................

4.1 Limiti dello studio…………………………………………………...

CAPITOLO 5 - CONCLUSIONI ………….…………………………………..

Bibliografia ……………………………………………………………………...

Allegato A……………………………………………………………………….

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ABSTRACT

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ABSTRACT

TITOLO: I pensieri dei pazienti con low back pain aspecifico. Uno studio

osservazionale trasversale.

BACKGROUND: i pazienti con low back pain aspecifico (ALBP) tendono ad avere

pensieri e comportamenti anomali rispetto alla loro condizione clinica e possono avere

scarsa capacità di controllo su dolore e disabilità nelle comuni attività della vita

quotidiana.

OBIETTIVO: 1)verificare la prevalenza della paura del movimento e dell’autoefficacia

nel gestire le attività della vita quotidiana in presenza di lombalgia; 2)verificare la

correlazione tra paura del movimento ed autoefficacia con dolore e disabilità;

3)verificare la correlazione tra questi fattori e le caratteristiche anamnestiche e

sociodemografiche del paziente.

MATERIALI e METODI: da aprile 2013 ad agosto 2013 in un centro privato di

fisioterapia, prima dell’inizio del trattamento, sono stati somministrati questionari a 43

soggetti con lombalgia aspecifica, di cui 4 esclusi e 39 inclusi nello studio. Strumenti:

modulo per consenso informato e trattamento dei dati personali, questionario per i dati

sensibili, Numerical Rating Scale (NRS) per valutare il dolore, Oswestry Disability

Index (ODI) per valutare la disabilità, Tampa Scale of Kinesiophobia per valutare la

paura del movimento (TSK) e Pain Self-Efficacy Questionnaire per valutare

l’autoefficacia (PSEQ). I dati ottenuti sono stati registrati su un apposito file ed

elaborati da uno statistico incaricato, attraverso analisi descrittiva, analisi di

correlazione di Pearson ed analisi bivariate con test di associazione parametrici.

RISULTATI: la prevalenza di chinesiofobia nel campione risulta pari a circa il 60%,

oltre il 50% dei soggetti ha un’alta autoefficacia (PSEQ > 40), le correlazioni tra le

variabili sono significative e relativamente forti. Correlazioni di segno negativo

emergono tra PSEQ e gli altri indicatori (NRS, TSK e ODI). Sono emerse associazioni

bivariate statisticamente significative tra età e TSK, genere e PSEQ.

LIMITI: numero ridotto di partecipanti allo studio rispetto alle variabili.

CONCLUSIONI: lo studio ha mostrato un’alta percentuale di pazienti con

chinesiofobia ed una significativa percentuale di pazienti che manifestano una bassa

autoefficacia nella gestione della lombalgia. La chinesiofobia si relaziona in maniera

diretta con dolore e disabilità ed inversa con autoefficacia. Sono necessari studi con un

campione più ampio per confermare i risultati preliminari di questa tesi.

CAPITOLO 1 INTRODUZIONE

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CAPITOLO 1

INTRODUZIONE

I soggetti con lombalgia hanno comportamenti diversi. Alcuni sono preoccupati della

loro condizione clinica e tendono ad avere paura del movimento, timore per il futuro,

scarsa capacità di avere controllo sul dolore e disabilità. Non tutti dimostrano sicurezza

nell'eseguire determinate attività quotidiane in presenza di dolore.

Negli ultimi anni, molta attenzione è stata dedicata al ruolo dei fattori psicologici nello

sviluppo e mantenimento del dolore cronico lombare ( LBP ) e della disabilità.

Il modello di paura-evitamento (FA) relativo al dolore muscolo scheletrico espone i

possibili percorsi cognitivo-comportamentali, che conducono allo sviluppo di low back

pain cronico, alla depressione ed alla disabilità (Lethem et al., 1983; Vlayen & Linton,

2000; Leeuw et al., 2007).

La paura correlata al dolore è uno tra i predittori più salienti del dolore cronico e della

disabilità ad esso associata (Vlaeyen et al., 1995; Asmundson et al., 1997; Crombez et

al., 1999; Al - Obaidi et al., 2000; Vlaeyen & Linton, 2000; Verbunt et al., 2003; Keefe

et al., 2004), oltre ad essere un fattore primario, che conduce a comportamenti di

evitamento, una risposta maladattiva che porta i pazienti ad evitare le attività che essi

credono essere causa di aumento del dolore e della sofferenza (Crombez et al., 1998),

ed al successivo disuso (Steven et al., 2011). È stato dimostrato che continui

comportamenti di evitamento sono associati a sintomi depressivi, elevata intensità e

percezione del dolore, maggiore compromissione fisica e disabilità (Lethem et al., 1983;

Vlaeyen & Linton, 2000; Leeuw et al., 2007; Guglu et al., 2012).

Vlaeyen (1995) ha elaborato il modello di paura evitamento (FA) per spiegare come la

paura del movimento o di una rilesione rappresenta una risposta al dolore, che viene

influenzata dalla catastrofizzazione (Figura 1).


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Figura 1: Tratto da Vlaeyen et al., 1995

Alcuni autori sostengono che i comportamenti di paura-evitamento sono il fattore

cognitivo più specifico e potente nei pazienti con low back pain e possono avere una

particolare rilevanza nella spiegazione dell’assenza dal lavoro (Troup JDG, 1988;

Waddell et al., 1993). Un’alta percezione del dolore e disabilità, una bassa aspettativa di

guarigione e paura che il lavoro possa aumentare il dolore o danneggiare la situazione

fisica in pazienti con low back pain sono fattori di rischio per una disabilità lavorativa

cronica e frequenti assenze lavorative (Judith et al., 2006).

Una buona capacità di mantenere le normali attività giornaliere nonostante il dolore

sembra essere un importante mediatore nella relazione tra dolore e disabilità. Questo

fenomeno è chiamato autoefficacia. L’evidenza corrente dimostra gli effetti dannosi

dell’inattività, come il riposo a letto per i pazienti con low back pain acuto (Waddell et

al., 1997), e raccomanda, come metodo efficace di management, il mantenimento di

normali livelli di attività (van Tulder et al., 1997).

In uno studio (Fritz et al., 2001) i pazienti con low back pain acuto hanno mostrato una

minore correlazione tra i sintomi depressivi, la paura evitamento e la disabilità rispetto

agli individui con low back pain cronico. Questo risultato supporta l’ipotesi che i

sintomi depressivi sono esacerbati da paura del dolore e dall’evitamento di attività

prolungati. Tuttavia comportamenti di paura-evitamento sono presenti anche in pazienti

con low back pain acuto, seppur in maniera significativamente minore. Alcuni autori

ritengono che essi siano il più importante fattore predittivo per la spiegazione della

transizione da una condizione acuta ed una condizione cronica, molto più che un ROM

limitato o uno straight leg raise diminuito (Grotle et al., 2004). Dunque, uno screening

dei comportamenti di paura-evitamento anche in pazienti con low back pain acuto

potrebbe essere utile per identificare pazienti a rischio di disabilità prolungata e di


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assenza da lavoro. Le prime settimane dopo il trauma sembrano essere il momento

ottimale per la valutazione (Fritz et al., 2001). Tuttavia le evidenze a tal proposito sono

contrastanti. Vlaeyen sostiene, al contrario, che comportamenti di evitamento in risposta

al dolore in pazienti in una fase acuta siano adattivi e d’aiuto all’individuo per evitare

situazioni che potrebbero aumentare il danno tissutale e input nocicettivi, mentre

diventano maladattivi solo in stadi più avanzati (Vlaeyen et al., 1995).

Oltre alla paura correlata al dolore, anche l'attenzione al dolore (per esempio

l’ipervigilanza) ha un ruolo importante nel mantenimento e nell’esacerbazione del

dolore. Diversi studi sperimentali condotti in individui sani, sottoposti ad una prova di

dolore sperimentale, hanno dimostrato che l'influenza della paura collegata al dolore

sulla percezione del dolore è mediata da processi attentivi (Janssen & Arntz , 1996).

Un’importante omissione nel modello di paura-evitamento FA è il ruolo

dell’autoefficacia. Essa svolge un ruolo critico nella gestione di condizioni dolorose e si

riferisce alla sicurezza di una persona di eseguire un certo comportamento, al fine di

conseguire un risultato specifico (Bandura, 1977). Il concetto di autoefficacia spiega

molti dei comportamenti e disabilità osservati nei pazienti con dolore cronico (Jensen

MP et al., 1991; Turk DC, 1996). La mancanza della convinzione nell’autoefficacia

predice il dolore e disabilità nei pazienti con fibromialgia (Buckelew et al., 1994) e low

back pain cronico (Lackner et al., 1996). La forza di questa convinzione determina se un

individuo avvierà il comportamento e tenterà di far fronte a qualsiasi outcome negativo.

I pazienti con lombalgia cronica che hanno riportato alti livelli di auto-efficacia hanno

avuto maggiori livelli di attività , bassi livelli di angoscia, minore gravità del dolore ,

meno comportamenti disadattivi legati al dolore e più ore lavorate (Levin JB et al.,

1996), risultati positivi del trattamento e una migliore prognosi. La sua mancanza nella

gestione del dolore è un predittore significativo della gravità della disabilità a lungo

termine e di depressione nei pazienti con dolore cronico e media parzialmente il

rapporto tra l’intensità del dolore e la disabilità ( Arnstein et al., 1999; Asghari &

Nicholas, 2001). Essa ha un'influenza notevole sul tasso di utilizzo di strategie di coping

in pazienti con dolore cronico (Jensen MP et al., 1991) , ed è un fattore importante nel

controllo del dolore e disabilità (Lorig et al., 1989) e nei risultati del trattamento

(O’Leary et al., 1988).

Recenti studi hanno dimostrato che l’auto-efficacia sul dolore è altrettanto o più

importante nel predire disabilità rispetto a comportamenti di paura-evitamento (Denison

et al., 2004; Woby et al., 2004). L'auto-efficacia può agire attraverso una controllabilità


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percepita, che produce un'attivazione attenuata nella corteccia cingolata anteriore,

insulare e somatosensoriale secondaria, le tre aree più consistentemente collegate con

l'elaborazione del dolore ( Salomons et al., 2004) .

Miglioramenti nell’auto-efficacia che si verificano durante il trattamento sono stati

associati ad una migliore funzione e ad un dolore auto-riferito inferiore a 6 mesi

(Altmaier et al., 1993). In generale, una maggiore auto-efficacia sembra migliorare e

mantenere gli effetti a lungo termine di riabilitazione (Adams JH & Williams AC, 2003;

Keefe FJ et al., 2004).

L'importanza di valutare auto-efficacia in pazienti con dolore cronico è stata

ampiamente accettata (Keefe FJ et al., 2004).

L’applicabilità del modello di paura-evitamento (FA) a pazienti con dolore cronico di

qualsiasi fascia d’età non è ancora stata testata . Potenziali differenze legate all’età nel

modello di paura-evitamento (FA) hanno ricevuto scarsa attenzione. Alcuni studi non

hanno trovato correlazioni significative tra età e paura (Tampa Scale of Kinesiofobia)

(Goubert et al., 2004). Sembra che pazienti più anziani abbiano punteggi più bassi di

TSK rispetto a soggetti di mezza età. Inoltre, in pazienti di mezza età la

catastrofizzazione sembra essere un forte predittore diretto della depressione e tale

rapporto è mediato dalla paura di rilesioni maggiormente per i più anziani (Cook et al.,

2006).

Conoscere quali pazienti hanno strutturato pensieri e comportamenti anomali rispetto

alla propria condizione clinica, servirebbe per identificare precocemente quali pazienti

avrebbero maggiormente bisogno di un trattamento preventivo o riabilitativo impostato

prevalentemente sui principi cognitivo-comportamentali, sia in fase acuta, sia in fase

cronica (Fritz et al., 2001; Sieben et al, 2002; Boersma & Linton, 2005).

Per la ricerca sul modello di paura-evitamento e per la valutazione clinica del dolore

correlato alla paura e della paura del movimento/rilesione vengono comunemente

impiegate due misure: il FABQ (Fear Avoidance Beliefs Questionnaire) (Waddell et al.,

1993) e la Tampa Scale per la Kinesiofobia (TSK) (Kori et al., 1990; Woby et al.,

2005).

Numerosi studi psicometrici supportano l’uso di queste scale per la valutazione dei

pazienti con low back pain (Picavet et al., 2002; Swinkels-Meewisse et al., 2006).

Il PSEQ viene, invece, utilizzato dai fisioterapisti sia nella pratica clinica, sia nella

ricerca per la valutazione dell’autoefficacia. In Australia e Regno Unito, il PSEQ è

correlato con attività, come il ritorno al lavoro, nonostante il dolore (Cohen M et al.,


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2000; Adams JH & Williams AC, 2003), uso di farmaci in pazienti con dolore cronico

(Ralphs JA et al., 1994), al trattamento, a cambiamenti nella funzione (Nicholas MK et

al., 1992; Williams AC et al., 1996), ed è predittivo del comportamento futuro del

dolore (Asghari A. & Nicholas MK., 2001).

1.1 Scopo dello studio

Questo studio ha lo scopo di verificare la presenza di pensieri e comportamenti nei

pazienti con lombalgia aspecifica in merito alla paura del movimento ed ai pensieri che

riguardano la propria abilità di avere controllo sul dolore e sulle emozioni negative ad

esso associate, e quindi all’autoefficacia nel mantenere un buon livello di attività

quotidiane, nonostante il dolore.

Gli obiettivi dello studio sono:

1) verificare la prevalenza della paura del movimento e dell’autoefficacia nel gestire le

attività della vita quotidiana in presenza di lombalgia aspecifica;

2) verificare come la paura del movimento e l’autoefficacia si correlano al dolore e alla

disabilità nel campione considerato;

3) verificare la correlazione tra questi fattori e le caratteristiche socio demografiche del

paziente, ovvero se variabili quali l’età, il genere, il lavoro, l’istruzione, alcune abitudini

di vita quotidiana possono influenzare la paura del movimento, l’autoefficacia, il dolore

e la disabilità.


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CAPITOLO 2 MATERIALI E METODI

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CAPITOLO 2

MATERIALI E METODI

2.1 METODO

In seguito ad un’analisi della letteratura, è stato stabilito il disegno di studio, sono stati

individuati i criteri di scelta dei pazienti e di individuazione delle variabili e degli

strumenti. La fase attuativa si è svolta attraverso le seguenti fasi:

- lo studio è stato effettuato su pazienti ambulatoriali afferenti ad un centro privato di

fisioterapia. Al termine della prima visita con il fisioterapista è stato consegnato a

pazienti con lombalgia un questionario per i dati sensibili e variabili socio-

demografiche, la Numerical Rating Scale (NRS), l’Oswestry Disability Index, la Tampa

Scale of Kinesiophobia e il Pain Self-efficacy Questionnaire da compilare a domicilio.

Il paziente doveva anche dare il proprio assenso allo studio mediante il modulo per il

consenso informato e per il trattamento dei dati personali del paziente ai sensi del

decreto legislativo 30 giugno 2003, n°196.

- i dati raccolti dalla prima visita e dal questionario sono stati inseriti in un file di excel

appositamente preparato. Alla fine del periodo dello studio, durato dal 1° aprile 2013 al

31 agosto 2013, il file è stato inviato ad uno specialista in statistica incaricato per

l’analisi statistica.

2.2 CAMPIONE

Il booklet è stato proposto a 43 pazienti. Tre di essi (7%) si sono rifiutati di compilarlo

considerando le domande troppo invadenti la loro privacy, mentre un soggetto è stato

escluso in quanto esito di chirurgia vertebrale. Il campione sul quale è stata condotta

l’analisi statistica è pertanto composto da 39 soggetti (vedi Figura 2).


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Figura 2: Flow chart campione

Criteri di inclusione

Sono stati inclusi tutti i soggetti con low back pain aspecifico rispondenti alle seguenti

caratteristiche:

- soggetti adulti, ovvero di età maggiore ai 18 anni;

- soggetti in fase acuta, subacuta , cronica;

- soggetti con o senza dolore irradiato sotto al ginocchio;

- soggetti con una buona conoscenza e padronanza della lingua italiana.

Criteri di esclusione

Sono stati invece esclusi i pazienti che presentavano:

- low back pain specifico (LBP con dolore radicolare e segni neurologici importanti,

spondilolistesi, stenosi, esiti di chirurgia vertebrale);

- patologie sistemiche (infiammatorie, infettive, neoplasie, ecc.);

- patologie neuromuscolari;

- deficit cognitivi.

43 pazienti con LBP

4 pazienti esclusi

1 paziente per esito di

chirurgia vertebrale

3 pazienti si sono rifiutati di far parte

dello studio

39 pazienti inclusi


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L’età media del gruppo è di 48 anni (range 26-73).

Il campione analizzato è composto da 17 persone di sesso femminile (43,6%) e da 22

persone di sesso maschile (56,4%).

Sette persone su 39 sono seguite da un’assicurazione che copre le loro spese sanitarie

relative ad un contenzioso legale.

Considerando lo stato civile, 25 persone su 39 sono coniugate, mentre 14 non lo sono.

Per quanto riguarda l’attività lavorativa, 6 persone svolgono un lavoro autonomo, 8

soggetti sono pensionati, 3 persone sono casalinghe, 21 persone svolgono un lavoro in

regime di dipendenza e 1 persona è disoccupata.

Alla voce istruzione i dati hanno rilevato che 22 persone hanno come titolo di studio

quello di scuola superiore, 9 persone hanno concluso i loro studi alla scuola media, 6

persone hanno frequentato l’università, 2 persone hanno concluso gli studi alle scuole

elementari.

Sette soggetti del campione sono fumatori.

Considerando la durata della lombalgia al momento della prima valutazione 7 pazienti si

sono presentati con una lombalgia acuta, considerando come lombalgia acuta la durata

del dolore da meno di un mese, 15 pazienti soffrivano di lombalgia in fase subacuta,

considerando questa fase compresa tra 1 e 3 mesi, e 17 pazienti soffrono di lombalgia

cronica, oltre i 3 mesi di durata dell’algia.

È stata rilevata anche l’irradiazione del dolore lungo l’arto inferiore ed è stata

considerata positiva solo la presenza di un’irradiazione oltre il ginocchio. Due pazienti

su 39 avevano la presenza di dolore irradiato, senza segni neurologici importanti.

Tabella 1: Caratteristiche socio-demografiche del campione di 39 pazienti

Sesso

Maschi 22 Femmine 17

Copertura Assicurativa

Assicurato 7

Non assicurato 32

Stato Civile

Sposato 25


16

16

Non sposato 14

Lavoro

Autonomo 6 Pensionato 8 Casalinga 3 Dipendenti 21 Disoccupato 1

Titolo di Studio

Università 6 Scuola Superiore 22 Scuola Media 9 Scuola Elementare 2

Fumatore

Si 7 No 32

Durata Algia

Acuta 7 Subacuta 15 Cronica 17

Presenza di Irradiazione

Dolore Irradiato 2 Dolore Non Irradiato 37

2.3 STRUMENTI

Per questo studio è stato utilizzato come strumento d’indagine un booklet (allegato A)

composto da:

- consenso informato di partecipazione allo studio

- questionario per la raccolta di dati sensibili e variabili socio-demografiche

- 4 scale di valutazione: Oswestry Disability Index, Numerical Rating Scale, Pain Self-

Efficacy Questionnaire, Tampa Scale of Kinesiofobia.


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Il fisioterapista che ha raccolto i dati ha cercato di svolgere la valutazione iniziale in

modo da non influenzare i pensieri e i comportamenti del paziente.

2.3.1.Questionario sui dati sensibili e variabili socio-demografiche

I primi dati raccolti dal questionario sono una serie di dati sensibili e di variabili socio-

demografiche. Si rimanda nello specifico all’allegato A.

2.3.2.Numerical Rating Scale

La Numerical Rating Scale (NRS) è una scala di valutazione numerica di 11 punti, in

cui si chiede al paziente di esprimere quantitativamente il proprio dolore in un range

numerico che va da 0 a 100, dove 0 corrisponde a nessun dolore e 100 corrisponde al

peggior dolore immaginabile.

Al paziente viene richiesto di mettere un segno su una linea lunga 10 cm e sulla quale

sono segnati i valori decimali.

PUNTEGGIO LIVELLO DI DOLORE

0 Nessun dolore

10-30 Medio dolore (poca interferenza con le ADL)

40-60 Dolore moderato (significativa interferenza con le ADL)

70-100 Dolore severo (disabilità; incapacità di fare le ADL)

La Numerical Rating Scale è la scala di autocompilazione più fattibile e discriminante

per misurare l'intensità del dolore in pazienti con condizioni critiche (Chanques et al.,

2010).

Quando confrontata con le Visual Analogue Scale (VAS) e Verbal Rating Scales

(VRS), le Numerical Rating Scales avevano una maggiore compliance su 15 di 19 studi

ed è stato lo strumento consigliato in 11 studi sulla base di più elevati tassi di

compliance, una migliore responsività e facilità d'uso, e la buona applicabilità rispetto

alle VAS/VRS (Hjermstad et al., 2011).


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2.3.3.Oswestry Disability Index

L’Oswestry Disability Index è una scala di valutazione validata in italiano (Monticone

et al., 2009) ed è considerata uno strumento estremamente importante per la valutazione

e la misurazione della disabilità funzionale del paziente con dolore lombare. Il test è uno

dei gold standard degli strumenti di outcome delle funzioni della colonna lombare e di

stima della qualità di vita del paziente con dolore lombo sacrale (Fairbank JC & Pynsent

PB, 2000).

Il questionario contiene domande relative a intensità del dolore, sollevamento di pesi,

capacità di prendersi cura di se stessi, capacità di camminare, possibilità di sedersi,

funzione sessuale, vita sociale, capacità di viaggiare.

Per ogni sezione il massimo punteggio totale possibile è 5: la prima voce corrisponde al

punteggio 0, ovvero ad una minima disabilità, mentre l’ultima voce corrisponde a

punteggio 5, indicante disabilità grave. Se tutte le dieci sezioni vengono completate, il

massimo punteggio possibile è 50. Pertanto il calcolo dello score finale del questionario,

che viene espresso in percentuale, viene calcolato con la seguente formula:

punteggio totale --------------------------------------- x 100 punteggio totale possibile (50)

Se una sezione viene omessa il punteggio è calcolato nel seguente modo:

punteggio totale --------------------------------------- x 100 punteggio totale possibile (45)

Lo score viene interpretato come descritto nella tabella che segue:

0% - 20% DISABILITA’ MINIMA Il paziente può far fronte alla maggior parte delle

attività quotidiane. Di solito non è consigliato

trattamento, se non consigli relativi all’alzarsi da

seduto ed esercizio.

21% - 40% DISABILITA’ MODERATA Il paziente avvertono più dolore è difficoltà con

la posizione seduta, alzarsi e stare in piedi. I

viaggi e la vita sociale sono più difficoltosi e si

possono presentare nel lavoro alcune disabilità.


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19

Cura personale, attività sessuale e dormire non

sono influenzati in modo importante ed il

paziente può essere solitamente gestito con

trattamento conservativo.

41%-60% DISABILITA’ GRAVE Il dolore rimane la problematica principale, ma

anche le ADL sono colpite. Questi pazienti

richiedono un approfondimento dettagliato.

61%-80% DOLORE LOMBARE

INVALIDANTE

Il mal di schiena incide su tutti gli aspetti della

vita del paziente. È necessario intervenire sulla

disabilità.

81%-100% Questi pazienti sono solitamente allettati o

presentano dei sintomi esasperati.

2.3.4.Tampa Scale of Kinesiofobia

La Tampa Scale of Kinesiofobia (TSK) è un questionario di autocompilazione, che nella

versione italiana è composto di 13 item ed usa una scala di Likert a 4 punti. La scala è

stata sviluppata per misurare la paura del movimento o di avere delle ricadute. Coloro

che hanno sviluppato la scala hanno definito la kinesiofobia come “una paura

irrazionale e debilitante dell’attività fisica e del movimento risultante da una sensazione

di vulnerabilità a lesioni dolorose o ricadute” (Kori et al., 1990).

La scala è basata sul modello di paura-evitamento, paura della attività correlate al

lavoro, del movimento o di ricadute (Vlaeyan et al., 1995). La TSK è stata anche

collegata ad elementi di pensiero catastrofico ed è molto utile per la valutazione di

pensieri e credenze negative sul dolore nelle persone con dolore cronico o fibromialgia

(Burwinkle et al., 2005).

Il risultato della scala è costituito da un punteggio totale e dai due punteggi delle due

sottoscale.

Il punteggio totale massimo della scala è di 52 punti, mentre i punteggi totali massimi

delle due sottoscale sono 24 punti per TSK1 e 28 punti per TSK2.

È consigliabile usare un punteggio totale, che comprende tutti gli item, anche se gli

sviluppatori vorrebbero interpretare i risultati utilizzando le due sottoscale:

- TSK1 - evitamento delle attività: questa sottoscala riflette la convinzione che

l’attività possa portare a ricadute o aumento del dolore;


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- TSK2 - considerazione “psico-somatica”: riflette la convinzione di gravi

problemi di salute.

Un valore elevato sul TSK indica un alto grado di chinesiofobia. Vlaeyen (1995) ha

sviluppato un cut off nella versione originale, costituita da una numero di item

maggiore, dove un punteggio di 37 o maggiore è considerato come un punteggio

elevato, mentre punteggi inferiori sono considerati come punteggi bassi. Nella versione

italiana (Monticone et al., 2010), a 13 item, non esiste un cut-off, pertanto per lo studio

si è scelto di fare una proporzione arbitraria stabilendo il cut-off a 28.

Sono state documentate adeguate proprietà psicometriche della scala (Vlaeyen et al.,

1995b ). È inoltre considerata la soluzione migliore per la valutazione delle fasce d’età

adulte (Cook et al., 2006).

2.3.5.Pain Self-Efficacy Questionnaire

Il Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) è stato sviluppato nel 1980 da Michael

Nicholas per valutare quanta sicurezza le persone con dolore in corso hanno nello

svolgimento di attività, nonostante il dolore stesso. Esso è applicabile a tutte le

presentazioni di dolore. Copre una gamma di funzioni, includendo faccende domestiche,

socializzazione, lavoro, l’affrontare il dolore senza farmaci. Per completarlo ci vogliono

due minuti e può essere utilizzato nella valutazione, pianificazione del trattamento e

valutazione dei risultati (Nicholas et al., 2007). È stata provata una buona coerenza

interna della PSEQ. Le singole voci del PSEQ possono essere validamente sommate per

fornire un punteggio di autoefficacia che è forte per età, sesso, intensità del dolore,

durata del dolore e disabilità. Il punto 7 sembra avere alcune problematiche, tuttavia

una sua rimozione è prematura e richiede ulteriori indagini prima della sua esclusione.

Risultati suggeriscono che mira soprattutto a pazienti con bassa autoefficacia (Di Pietro

F. et al., 2013).

Il questionario è composto da 10 item, dove il paziente è invitato ad indicare con quanta

sicurezza riesce ad eseguire le attività descritte al momento della valutazione,

nonostante il dolore. Il paziente deve rispondere cerchiando un numero sulla scala di

Likert, data da 7 punti per ogni affermazione. 0 corrisponde a “per nulla sicuro” e 6

corrisponde a “completamente sicuro”.

Il punteggio totale è compreso tra 0 e 60 ed è calcolato sommando i punteggi

corrispondenti ad ogni voce. I punteggi più elevati riflettono più forti convinzioni di


21

21

efficacia e sono fortemente associati a livelli funzionali clinicamente significativi.

Forniscono un indicatore utile per valutare i risultati in pazienti con dolore cronico.

Un punteggio intorno a 40 è indicativo per un ritorno al lavoro e per un guadagno

funzionale, mentre punteggi più bassi di tale valore sono predittori di un minor

guadagno dopo il trattamento.

Punteggi più bassi di 20 indicano che il paziente è fortemente focalizzato sul dolore .

Punteggi superiori a 40 indicano che il paziente è in grado di rispondere bene ad un

programma di esercizi.

Gli studi hanno provato che con un PSEQ oltre a 40 i pazienti sono in grado di

mantenere o migliorare il loro guadagno funzionale (Nicholas MK, 2007).

I risultati ottenuti da una serie di studi rivelano che il PSEQ ha forti proprietà

psicometriche . L’elevato grado di affidabilità è riflesso in un’alta consistenza interna e

in un’ elevata stabilità nel tempo (fino a 3 mesi) in condizioni di trattamento incentrato

sul dolore e nessun cambiamento nel dolore o disabilità (Williams et al , 1996; Asghari

& Nicholas, 2001).

La validità della PSEQ si riflette in un’alta correlazione con le misure di disabilità

collegata al dolore e strategie di coping differenti.

La versione italiana del PSEQ è in fase di validazione.

2.4 ANALISI STATISTICA

Alla fine del periodo di ricerca sono state eseguite le analisi mediante Sw R 3.0.2 x64

(R Core Team, 2013).

I dati raccolti sono stati elaborati con i seguenti scopi:

1) verificare la prevalenza della paura del movimento, valutata con TSK, e

dell’autoefficacia nel gestire le attività della vita quotidiana, valutata con PSEQ, in

presenza di lombalgia prima del trattamento.

Per questo obiettivo sono state effettuate delle statistiche descrittive sulle variabili. Per

TSK è stato utilizzato un cut-off di 28, mentre per la variabile PSEQ, poiché in

letteratura non è stato definito un cut-off, si è deciso di dividere la variabile in fasce di

gravità (0-20, 21-40, 41-60), come descritto in uno studio (Frost et al., 1993) e di

effettuare una tabulazione di frequenza.


22

22

Entrambi gli intervalli sono stati valutati mediante test binomiale esatto come descritto

in (Newcombe, 1998).

Le rispettive analisi sono portate nella Sezione 3.1 dei risultati.

2) verificare la correlazione tra la paura del movimento e l’autoefficacia con il dolore e

la disabilità.

Al fine di indagare il legame congiunto tra gli indici analizzati è stato deciso di

calcolare la matrice di correlazione lineare tra le scale, con indice ρ di Pearson.

Le rispettive analisi sono portate nella sezione 3.2 dei risultati.

3) verificare la correlazione tra la paura del movimento (TSK) e l’autoefficacia (PSEQ)

con le caratteristiche socio demografiche dei pazienti.

Si è deciso di prendere in considerazione le seguenti variabili:

1. genere

2. età, che è stata categorizzata in 3 gruppi equiripartiti sul percentile

3. attività lavorativa, che è stata ricategorizzata in Forza Lavoro (lavoratore dipendente,

autonomo, disoccupato) / Non Forza Lavoro, a causa dell’esiguità del campione

4. stato familiare

5. livello di istruzione

6. indice di BMI

7. durata dell'algia. Per questa variabile si è deciso di considerare le seguenti fasce:

- meno di 1 mese: lombalgia acuta

- da 1 a 3 mesi: lombalgia subacuta

- da 4 mesi in su: lombalgia cronica.

Per le scale disponibili si è pertanto proceduto ad incrociare i valori con i livelli delle

variabili demografiche rilevate. Le variabili demografiche continue sono state suddivise

in tre fasce contenenti un numero grossomodo equivalente di casi per mantenere ipotesi

neutrali sull'andamento della relazione funzionale tra la variabile indipendente e

dipendente. Le variabili sono state analizzate a coppie, perché data l'esiguità del

campione si è preferito non procedere con analisi multivariate più sofisticate. E' stato

computato il p-value dei test non parametrici Kruskal Wallis (se la variabile

indipendente presentava un numero di livelli oltre 2) o Mann Whitney (se la variabile

dipendente era su due livelli), (Hollander et al., 2013). Entrambi questi test verificano se


23

23

la tendenza centrale della variabile dipendente varia in modo statisticamente

significativo al cambiare del livello dei fattori indipendenti.

Le rispettive analisi sono portate nella sezione 3.3 dei risultati.

La significatività è stata valutata in base alle seguenti soglie di p-value: sotto 0.01 (%1)

forte, 0.01-0.05 (%1-%5) rilevante, 0.05-0.1 (tra 5% e 10%) debole, oltre 0.1 non

significativa.


24

24

CAPITOLO 3 RISULTATI

25

25

CAPITOLO 3

RISULTATI

Di seguito sono riportati i risultati, suddivisi per scopi dello studio, relativi al campione

composto da 39 soggetti, sul quale sono state rilevate le seguenti misure:

1. PSEQ, la cui distribuzione é rappresentata in Figura 3.

Sul grafico sono rappresentati:

- sull’asse delle ascisse i valori del PSEQ (0-60)

- sull’asse delle ordinate il numero di soggetti.

Figura 3: istogramma PSEQ

2. TSK52 (13 item), TSK1(6 item), TSK2 (7 item).

La distribuzione della scala a 13 item è rappresentata in Figura 4.


- sull’asse delle ascisse i valori del TSK52



26

26

Figura 4: istogramma TSK52

3. NRS, la cui distribuzione è rappresentata in Figura 5.


- sull’asse delle ascisse i valori del NRS


Figura 5: istogramma NRS.


27

27

4. ODI, la cui distribuzione è rappresentata in Figura 6.


- sull’asse delle ascisse i valori di ODI


Figura 6: istogramma ODI.

e una serie di variabili socio-demografiche.

3.1 Risultati relativi all’obiettivo 1

Vengono riportate le statistiche descrittive delle variabili nella Tabella 2 a due entrate:

Variabile n Min x x~ DS nrs 39 10.0 60.0 50.8 23.0 odi 39 2,8% 22% 23,2% 15,1% pseq 39 3.0 41.0 34.9 15.2

Tsk52 39 21.0 31.0 32.2 8.1

Tsk1 39 6.0 13.0 14.0 4.1

Tsk2 39 10.0 18.0 18.4 4.9

Tabella 2: statistiche descrittive delle variabili

LEGENDA: n = numero di soggetti, Min =valore minimo, x = media, x~ = mediana, Max = valore massimo, DS = deviazione standard.


28

28

Il campione presenta mediamente valori di dolore medio-alti (60/100), la disabilità si

colloca in una fascia moderata (22%), l’autoefficacia ha in genere valori medio-alti (41)

e la chinesiofobia valori positivi del TSK (31 in media).

Focalizzandosi sulla variabile TSK52, l'intervallo di confidenza del tasso di prevalenza

(dove 0=0%, 1=100%) risulta essere 0.64, con estremo inferiore 0.47 ed estremo

superiore 0.78. Ciò sta a significare che il 64% dei soggetti del campione presenta valori

al Tampa Scale of Kinesiofobia superiori al cut-off di 28, ovvero ha paura del

movimento, ovvero presenta elementi di pensiero catastrofico e credenze negative sul

dolore.

Focalizzandosi sulla variabile PSEQ, l’intervallo di confidenza del tasso di prevalenza

risulta essere 0.51, estremo inferiore 0.35 ed estremo superiore 0.67. Ciò sta a

significare che il 51% dei soggetti del campione presenta valori al Pain Self Efficacy

Questionnaire superiori al cut-off, ovvero ha una buona autoefficacia.

Nella tabella 3 è riportata la tabulazione di frequenza relativa a PSEQ per fasce di

gravità, riportate nelle colonne, mentre nelle righe si trova la frequenza ed il totale

relativo al campione.

PSEQ Numero di soggetti

Percentuale di frequenza

fino a 20 7 17.95

Tra 21 e 40 12 30.77

Oltre 40 20 51.28

Tabella 3: tabulazione di frequenza.


Nella Tabella 4 è stata riportata la matrice di correlazione di Pearson tra le scale. Gli

asterischi (*) indicano la significatività della correlazione.

nrs odi pseq nrs odi 0.47** pseq -0.45** -0.75*** Tsk52 0.41** 0.59*** -0.42**

Tabella 4: Matrice di correlazione di Pearson tra le scale


29

29

Tutte le correlazioni sono significativamente diverse da 0 e i legami sono di intensità

medio-alta (correlazioni > 0.4 in genere).

- ODI è positivamente correlato a NRS,

- PSEQ è correlato negativamente a NRS e ODI;

- TSK52 è correlato positivamente a NRS e ODI, negativamente a PSEQ.

Tale risultato corrisponde alle aspettative. La relazione con PSEQ è inversa, perché

maggiori sono i valori finali del questionario, maggiore è l’autoefficacia.

Una rappresentazione grafica delle variabili è riportata in Figura 7.

Figura 7: Matrice di dispersione scale


Il terzo obiettivo dello studio riguarda la correlazione tra le scale di valutazione

impiegate con le variabili anamnestiche e socio-demografiche. E' emerso che:


30

30

1. Età: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 5 a due entrate.

Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi per tre fasce

d’età equiripartite sul percentile, e di tutto il campione (all), oltre al p-value per ogni

scala.

Variabile Fascia d’età n Min x x~ Max DS TSK52 [26,38] 14 21 29.2 28.0 42 6.2 [38,57] 12 22 31.4 29.0 51 9.1 [57,73] 13 23 36.2 39.0 47 7.8 p=0.07 all 39 21 32.2 31.0 51 8.1 PSEQ [26,38] 14 8 36.6 41.5 55 13.6 [38,57] 12 3 33.6 42.0 55 19.6 [57,73] 13 11 34.3 35.0 55 13.3 p=0.93 all 39 3 34.9 41.0 55 15.2

Tabella 5: Parametri per fascia di età LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo,x = media, x~ = mediana, Max =

valore massimo, DS = deviazione standard.

Esiste una correlazione con TSK52 statisticamente significativa, debole (p=0.07) e

tendente a crescere, ovvero sembra che all’aumentare dell’età corrisponda anche un

aumento dei valori di paura del movimento, mentre con PSEQ la correlazione non è

statisticamente significativa.

2. Genere: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 6 a due

entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi per

genere maschile e femminile e di tutto il campione (all), oltre al p-value (p) per ogni

scala.

Variabile Genere n Min x x~ Max DS TSK52 Donna 17 22 33.9 32 51 8.7 Uomo 22 21 30.9 29.0 47 7.5 p=0.29 all 39 21 32.2 31.0 51 8.1 PSEQ Donna 17 3 29.8 27 55 14.7 Uomo 22 5 38.9 43 55 14.7 p=0.06 all 39 3 34.9 41.0 55 15.2

Tabella 6: Parametri per genere

LEGENDA: p = p-value, n = numero di soggetti, Min =valore minimo,x = media, x~ = mediana, Max = valore massimo, DS = deviazione standard.

Nessun valore presenta un p-value uguale o inferiore a 0.05, tuttavia PSEQ presenta un

p-value su 0.06, ovvero una debole significatività. Sembra infatti che per gli uomini

corrisponda un maggiore livello di autoefficacia in genere.


31

31

3. Attività lavorativa: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 7

a due entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi

in due categorie: forza lavoro e non forza lavoro e di tutto il campione (all), oltre al p-

value per ogni scala.

Variabile Attività lavorativa n Min x x~ Max DS TSK52 FORZA LAVORO 28 21 31.2 29.5 51 7.5 NON FORZA LAVORO 11 22 34.8 39.0 47 9.2 p=0.24 all 39 21 32.2 31.0 51 8.1 PSEQ FORZA LAVORO 28 3 34.5 41.0 55 15.4 NON FORZA LAVORO 11 11 35.8 37.0 55 15.4 p=0.79 all 39 3 34.9 41.0 55 15.2

Tabella 7: Parametri per attività


Sembra che non avere o cercare un lavoro comporti una maggiore chinesiofobia.

Nessuna delle relazioni è però significativa.

4. Livello istruzione: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 8 a

due entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi

per livello di istruzione e di tutto il campione (all), oltre al p-value (p) per ogni scala.

Variabile Livello istruzione n Min x x~ Max DS TSK52 ELEMENTARI 2 42 44.5 44.5 47 3.5 MEDIE 9 21 32.8 27.0 51 11.3 SUPERIORI 22 22 31.0 30.5 42 6.4 UNIVERSITA’ 6 23 31.8 30.5 40 6.7 p=0.23 all 39 21 32.2 31.0 51 8.1 PSEQ ELEMENTARI 2 11 13.0 13.0 15 2.8 MEDIE 9 11 37.2 37.0 55 15.1 SUPERIORI 22 3 37.1 41.5 55 14.1 UNIVERSITA’ 6 5 30.5 32.0 47 17.6 p=0.21 all 39 3 34.9 41.0 55 15.2

Tabella 8: Parametri per livello istruzione


Sembra che una minore scolarizzazione comporti mediamente alti livelli di

chinesiofobia e bassi livelli di autoefficacia, tuttavia le relazioni non sono

statisticamente significative.


32

32

5. Fascia BMI: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 9 a due

entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi per

fasce di BMI equiripartite e di tutto il campione, oltre al p-value per ogni scala.

Variabile Fascia BMI n Min x x~ Max DS TSK52 [18.5-23] 13 22 31.8 31 42 7.1 [23-27.2] 13 21 32.8 31 51 8.4 [27.2-36.3] 13 22 31.9 27 47 9.2 p=0.88 all 39 21 32.2 31.0 51 8.1 PSEQ [18.5-23] 13 11 33.5 28 55 15.2 [23-27.2] 13 5 31.8 35 55 15.2

[27.2-36.3] 13 3 39.4 43 55 15.4 p=0.32 all 39 3 34.9 41.0 55 15.2

Tabella 9: Parametri per fascia BMI


Non esistono relazioni statisticamente significative, tuttavia sembra che ad un alto BMI

tendano a corrispondere alti livelli di autoefficacia.

6. Durata dell’algia: i risultati relativi a questo parametro sono riportati nella tabella 10

a due entrate. Sulle colonne sono riportati i valori relativi a TSK52 e a PSEQ suddivisi

per fasce di durata del dolore: meno di 1 mese: lombalgia acuta, da 1 a 3 mesi:

lombalgia subacuta, da 4 mesi in su: lombalgia cronica (Merksey, Bogduk, 1994) e di

tutto il campione (all), oltre al p-value per ogni scala.

Variabile Durata del dolore n Min x x~ Max DS TSK52 0-1 7 24 28.9 28 40 5.4 1-3 15 23 34.5 32 51 8.1 4+ 17 21 31.5 31 47 8.7 p=0.26 all 39 21 32.2 31.0 51 8.1 PSEQ 0-1 7 5 35.4 41 55 16.7 1-3 15 8 29.9 29 50 13.5

4+ 17 3 39.1 45 55 15.6 p=0.15 all 39 3 34.9 41.0 55 15.2

Tabella 10: Parametri per durata algia



33

33

Non esistono relazioni statisticamente significative, tuttavia sembra che nella fase acuta

di un LBP sia presente meno chinesiofobia e che in fase subacuta vi siano minori livelli

di autoefficacia.


34

34

CAPITOLO 4 DISCUSSIONE

35

35

CAPITOLO 4

DISCUSSIONE

Alla luce dei risultati ottenuti possono essere fatte le seguenti riflessioni.

Obiettivo 1

Dai risultati dello studio, il 60% dei soggetti che sono afferiti al centro presentavano

valori abbastanza alti di chinesiofobia. I pensieri e le credenze negative relative al

proprio stato suggeriscono che nel trattamento riabilitativo di questi pazienti devo

considerare la loro paura del dolore legato al movimento, basandomi sui principi

cognitivo comportamentali.

Andando invece a vedere i valori relativi all’autoefficacia si può notare che nel

campione preso in esame nello studio oltre il 50% dei soggetti presenta valori collocati

oltre 40, pertanto si può dire che i pazienti presi in esame riescono ad eseguire con

discreta sicurezza le attività descritte nel questionario al momento della valutazione,

nonostante il dolore. Questi pazienti saranno pertanto in grado di rispondere bene ad un

programma di esercizi e di mantenere o migliorare il loro guadagno funzionale. Solo il

17% presenta punteggi minori a 20, ciò significa che questi pazienti sono fortemente

focalizzati sul dolore. Con queste persone sarà pertanto necessario ancora una volta

centrare l’intervento riabilitativo sui principi cognitivo-comportamentali.

Obiettivo 2

Focalizzandosi sul secondo obiettivo di verificare la correlazione tra la paura del

movimento e l’autoefficacia con il dolore e la disabilità, l’analisi ha mostrato che:

1. in generale tutte le correlazioni sono significativamente diverse da zero, ovvero esiste

una relazione tra le scale, ed i legami sono in genere di intensità medio alta. Le

correlazioni sono in genere maggiori di 0.4.

2. Come in altri studi simili al nostro, anche noi abbiamo trovato che Oswestry

Disability Index è positivamente legato alla Numerical Rating Scale, ovvero

all’aumentare dei valori di disabilità corrisponde in genere un aumento dei valori

numerici del dolore;

3. Pain Self Efficacy Questionnaire è legato negativamente alla Numerical Rating Scale

e a Oswestry Disability Index, ovvero all’aumentare dei valori di autoefficacia


36

36

corrisponde in genere una riduzione dei valori numerici del dolore e del grado di

disabilità. Possiamo pertanto dire che, nel campione considerato, più un paziente è in

grado di continuare ad eseguire con sicurezza le attività di vita quotidiana, nonostante il

dolore, minore sarà il dolore percepito e la sua disabilità, viceversa più un paziente

rimane focalizzato sul dolore, maggiore saranno il dolore percepito e la sua disabilità.

4. I valori della Tampa Scale of Kinesiofobia sono correlati positivamente al dolore ed

alla disabilità e sono correlati negativamente al grado di autoefficacia dei pazienti.

Questi risultati indicano che queste scale di valutazione seguono un andamento lineare

tra loro e possono essere impiegate per la valutazione iniziale dei soggetti e per fare

outcome. Infatti, tanto maggiore è il dolore e la disabilità e tanto maggiore risultano la

paura del movimento e minore il grado di autoefficacia. In genere, pertanto, nel

campione studiato un soggetto che presenta paura del movimento, percepirà più dolore,

maggiore disabilità e sarà più focalizzato sul dolore, rispetto ad un soggetto che non

presenta chinesiofobia.

Obiettivo 3

Portando ora l’attenzione al terzo obiettivo, di verificare la correlazione tra paura del

movimento e l’autoefficacia con le caratteristiche socio demografiche del paziente, sono

emerse un paio di correlazioni, seppur con significatività deboli, come riportato di

seguito:

1. Età: i risultati del nostro studio sembrano indicare una debole, ma significativa,

correlazione tra la chinesiofobia e l’età dei pazienti. I dati mostrano che all’aumentare

dell’età del soggetto si correla un aumento dei valori relativi alla paura del movimento.

Nessuna correlazione si è evidenziata invece tra l’età dei pazienti e il loro grado di

autoefficacia.

1. Genere: nessuna correlazione è stata trovata tra maschi e femmine per quanto

riguarda il dolore, la disabilità e la chinesiofobia. Per quanto riguarda l’autoefficacia,

sembra esserci una correlazione debolmente significativa (p= 0.06) con i soggetti

maschili, i quali sembrano presentare un maggior livello di autoefficacia nei confronti

della lombalgia


37

37

3. Attività lavorativa: relativamente a questa variabile non esistono valori

statisticamente significativi.

4. Livello istruzione: relativamente a questa variabile non esistono valori statisticamente

significativi.

5. Fascia BMI: relativamente a questa variabile non esistono valori statisticamente

significativi.

6. Durata algia: relativamente a questa variabile non esistono valori statisticamente

significativi.

4.1 Limiti dello studio

Il principale limite di questo studio sta nel numero limitato di pazienti partecipanti in

relazione alle variabili esaminate, tale da consentire di fare delle valutazioni non

conclusive dei risultati. Ciò è dovuto al fatto che le tempistiche concesse per il

completamento del lavoro hanno imposto una limitazione nella raccolta dati, pertanto

sarebbe dunque opportuno continuare la raccolta per ampliare ulteriormente il numero

dei soggetti partecipanti.


38

38

CAPITOLO 5 CONCLUSIONI

39

39

CAPITOLO 5

CONCLUSIONI

I risultati di questo studio osservazionale trasversale indicano che nei pazienti con LBP

aspecifico afferenti al centro, esiste un numero importante di pazienti con valori di

chinesiofobia medio-alti (60%). Questi risultati indicando la necessità di inserire nel

management di questi pazienti una particolare attenzione agli aspetti cognitivo-

comportamentali.

Nel campione considerato la maggior parte dei soggetti indagati, circa il 50%, presenta

dei valori di autoefficacia buoni, ovvero superiori a 40, rispetto alle proprie capacità di

gestire le normali attività della vita quotidiana. Questo significa che i pazienti presi in

esame riescono ad eseguire con discreta sicurezza le attività descritte nel questionario al

momento della valutazione, nonostante il dolore. Saranno pazienti con una buona

prognosi e che beneficieranno di esercizi.

Nonostante i valori di autoefficacia siano alti, lo studio conferma, come altri studi, la

correlazione tra il dolore, la disabilità, il grado di chinesiofobia e di autoefficacia nei

confronti della lombalgia nei pazienti con LBP aspecifico.

Inoltre, la chinesiofobia sembra correlarsi all’aumentare dell’età dei soggetti e gli

uomini sembrano mostrare una maggiore autoefficacia. Tali correlazioni sono tuttavia

deboli e sono necessari ulteriori studi per confermare su un campione di pazienti più

ampio i dati emersi da questo lavoro.

CAPITOLO 5 CONCLUSIONI

40

40

BIBLIOGRAFIA

41

41

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ALLEGATO A

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Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Master in “TERAPIA MANUALE E RIABILITAZIONE DEI DISORDINI MUSCOLOSCHELETRICI”

Gentilissimo/a,

Le chiedo vivamente di compilare il seguente questionario come se

Le fosse stato dato prima del primo incontro con il suo

fisioterapista.

E’ molto importante!

La prego inoltre di riconsegnare il questionario compilato entro il

secondo incontro con il suo fisioterapista.

Grazie per la sua preziosa collaborazione.

ALLEGATO A

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CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO Questa ricerca è finalizzata alla elaborazione della tesi di fine anno del Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica dell’Università degli Studi di Padova di Marta Pellizzer, Dott.ssa in Fisioterapia. L’obiettivo che ci prefiggiamo con questa ricerca è indagare i fattori di rischio che predispongono alla presenza e alla persistenza del mal di schiena nei pazienti con lombalgia. Il trattamento cui la sottoporrà il fisioterapista è indipendente dalla ricerca e non sarà modificato in nessun modo dall’esito delle risposte. La informiamo che Lei non potrà essere identificato in nessun report dello studio. Le risposte saranno raccolte in via confidenziale in accordo con la legislazione italiana sulla privacy. I responsabili del monitoraggio dello studio potranno visionare le risposte al fine dell’elaborazione dei dati. La informiamo che Lei può rifiutarsi di rispondere a qualsiasi delle domande del questionario. I dati della tesi potrebbero essere utilizzati anche per una eventuale pubblicazione scientifica.

Io sottoscritto___________________________ho letto le su esposte informazioni. COGNOME e NOME Dichiaro che sono stato dettagliatamente informato e che ho ricevuto esaurienti risposte ad ogni domanda che posso aver posto in relazione al presente studio. Acconsento quindi a partecipare alla ricerca. ___________________ Data __________________________ _______________________ Cognome e Nome in stampatello Firma di consenso

ALLEGATO A

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Data _____________

Cognome __________________Nome ________________

Età __________ anni

Sesso: � M � F

Coniugato: � Sì � No

Livello educativo

� Elementari � Medie � Superiori � Università

Attività lavorativa:

� non presente a causa del dolore � disoccupato

� studente � dipendente � autonomo � pensionato � casalinga

Fumatore � Sì � No Peso: ___________ Altezza: ______________ BMI (Kg/m2): ___________ Sede del dolore: _________ Presenza di dolore irradiato � no � sì (solo se l’irradiazione supera il ginocchio) Durata del dolore _________ mesi

Diagnosi iniziale ALBP SPL SS E Ch

(ALBP = LBP aspecifico, SPL = spondilolistesi; SS = stenosi; E = ernia; Ch = esiti chirurgia)

Numero di visite mediche eseguite a causa del dolor e nei 6 mesi passati:_____

Terapie farmacologiche in corso :

� ansiolitici/antidepressivi � antidolorifici � miorilassanti �FANS/cortisonici

Comorbidità

� Patologie Cardiache � Patologie Respiratorie � Patologie endocrine

� Patologie Gastro-intestinali � Patologie Renali � Ansia/Depressione

� Altre patologie dell’apparato locomotore

ALLEGATO A

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Indice di disabilità di Oswestry (Oswestry Disability Index - I) Questo questionario è stato elaborato per darci delle informazioni su quanto i suoi problemi alla schiena (o alla gamba) influenzino la sua capacità di cavarsela nella vita di tutti i giorni. La preghiamo di rispondere a tutte le domande del questionario. Faccia una crocetta su una sola casella per ciascuna domanda, scegliendo quella che più si avvicina a come si sente oggi.

Sezione 1 - Intensità del dolore • Al momento non ho dolore. • Al momento il dolore è molto lieve. • Al momento il dolore è di media intensità. • Al momento il dolore è abbastanza forte. • Al momento il dolore è molto forte. • Al momento il dolore non potrebbe essere peggiore.

Sezione 2 - Cura personale (lavarsi, vestirsi, ecc.) • Riesco a prendermi cura di me stesso/a normalmente senza sentire più dolore del solito. • Riesco a prendermi cura di me stesso/a normalmente ma mi fa molto male. • Mi fa male prendermi cura di me stesso/a e sono lento/a e prudente. • Ho bisogno di un po' di aiuto ma riesco per lo più a prendermi cura di me stesso/a. • Ho bisogno di aiuto ogni giorno in quasi tutti gli aspetti della cura di me stesso/a. • Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.

Sezione 3 - Alzare pesi • Riesco a sollevare oggetti pesanti senza sentire più dolore del solito. • Riesco a sollevare oggetti pesanti ma sentendo più dolore del solito. • Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti da terra, ma ci riesco se sono posizionati in

maniera opportuna, per esempio su un tavolo. • Il dolore mi impedisce di sollevare oggetti pesanti, ma riesco a sollevare oggetti leggeri o di

medio peso se sono posizionati in maniera opportuna. • Riesco a sollevare solo oggetti molto leggeri. • Non riesco a sollevare o trasportare assolutamente niente.

Sezione 4 - Camminare • Il dolore non mi impedisce di percorrere qualsiasi distanza a piedi. • Il dolore mi impedisce di camminare per più di un chilometro. • Il dolore mi impedisce di camminare per più di 500 metri. • Il dolore mi impedisce di camminare per più di 100 metri. • Riesco a camminare solo con un bastone o delle stampelle. • Sto per lo più a letto e mi trascino per arrivare in bagno.

Sezione 5 - Stare seduto/a • Riesco a stare seduto/a su qualsiasi sedia per tutto il tempo che mi va. • Riesco a stare seduto/a sulla mia sedia preferita per tutto il tempo che mi va. • Il dolore mi impedisce di stare seduto/a per più di 1 ora. • Il dolore mi impedisce di stare seduto/a per più di mezzora. • Il dolore mi impedisce di stare seduto/a per più di 10 minuti. • Il dolore mi impedisce del tutto di stare seduto/a.

Sezione 6 - Stare in piedi • Riesco a stare in piedi per tutto il tempo che mi va senza sentire più dolore del solito. • Riesco a stare in piedi per tutto il tempo che mi va, ma sentendo più dolore del solito.

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• Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1 ora. • Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di mezzora. • Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 10 minuti. • Il dolore mi impedisce del tutto di stare in piedi.

Sezione 7 - Dormire • Il mio sonno non viene mai disturbato dal dolore. • Il mio sonno viene disturbato ogni tanto dal dolore. • A causa del dolore dormo meno di 6 ore. • A causa del dolore dormo meno di 4 ore. • A causa del dolore dormo meno di 2 ore. • Il dolore mi impedisce del tutto di dormire.

Sezione 8 - Vita sessuale (se pertinente) • La mia vita sessuale è normale e non mi provoca più dolore del solito. • La mia vita sessuale è normale, ma mi provoca più dolore del solito. • La mia vita sessuale è quasi normale, ma mi provoca molto dolore. • La mia vita sessuale è fortemente limitata dal dolore. • La mia vita sessuale è quasi inesistente a causa del dolore. • Il dolore mi impedisce del tutto di avere una vita sessuale.

Sezione 9 - Attività con gli altri • Le mie attività con gli altri sono normali e non mi provocano più dolore del solito. • Le mie attività con gli altri sono normali, ma aumentano il livello di dolore. • Il dolore non ha un vero effetto sulle mie attività con gli altri, a parte il fatto di limitare alcuni

dei miei interessi che richiedono più energia (ad esempio sport, ecc.). • Il dolore limita le mie attività con gli altri e non esco così spesso come al solito. • A causa del dolore le mie attività con gli altri si svolgono solo a casa mia. • Non faccio alcuna attività con gli altri a causa del dolore.

Sezione 10 - Viaggi e spostamenti • Riesco a viaggiare e spostarmi in ogni luogo senza sentire dolore. • Riesco a viaggiare e spostarmi in ogni luogo, ma sentendo più dolore del solito. • Mi fa male, ma riesco a viaggiare e spostarmi per più di due ore. • Il dolore mi limita a spostamenti che durino meno di un'ora. • Il dolore mi limita a spostamenti brevi e necessari che durino meno di 30 minuti. • Il dolore mi impedisce di viaggiare e spostarmi, tranne che per fare le mie cure.

Numerical Rating Scale (NRS) 0 = Nessun dolore 100 = il peggior dolore immaginabile Metta per favore un segno nel punto in cui ritiene possa essere quantificato il suo dolore 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

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Pain Self-Efficacy Questionnaire – PSEQ Valuti con un punteggio quanto si sente sicuro nello svolgere le seguenti attività oggi, nonostante il dolore . Per indicare la sua risposta faccia un cerchio attorno a uno dei numeri sulla scala sotto ogni affermazione, dove 0 = per nulla sicuro e 6 = completamente sicuro. Esempio:

0 1 2 3 4 5 6 Per nulla sicuro Completamente sicuro

Ricordi che questo questionario non le chiede se fa o non fa queste attività, ma quanto si sente sicuro di poterle fare al momento , nonostante il dolore . 1. Posso vivere bene, nonostante il dolore.


2. Posso fare la maggior parte dei lavori domestici (mettere in ordine, lavare i

piatti, ecc), nonostante il dolore.


3. Posso stare in compagnia di amici o famigliari c ome ho sempre fatto,

nonostante il dolore.


4. Posso gestire il dolore nella maggior parte dell e situazioni.


5. Posso svolgere delle attività lavorative, nonost ante il dolore. (per "attività lavorative" si intendono anche lavori di casa e lav ori non pagati).

0 1 2 3 4 5 6

Per nulla sicuro Completamente sicuro

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6. Posso ancora fare molte delle cose che mi piacci ono, come hobbies o svaghi, nonostante il dolore.


7. Posso gestire il dolore senza ricorrere ai farma ci.


8. Posso ancora realizzare la maggior parte dei mie i obbiettivi, nonostante il

dolore.


9. Posso avere uno stile di vita normale, nonostant e il dolore.


10. Posso gradualmente diventare più attivo, nonost ante il dolore.


Score finale =

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Tampa Scale of Kinesiophobia – TSK In questi tempi, caratterizzati da una medicina ad alto contenuto tecnologico, manca spesso nella Sua cartella clinica una delle più importanti fonti di informazione: le Sue sensazioni riguardo a cosa sta accadendo al Suo corpo. Le informazioni che Le chiediamo hanno lo scopo di colmare questa lacuna. Per favore risponda alle seguenti domande mettendo una crocetta sulle risposte che descrivono meglio il suo modo di sentire, e non secondo quanto altri ritengono che Lei debba credere. Questa non è una prova per verificare le Sue conoscenze mediche; noi intendiamo conoscere il Suo punto di vista. Completo

disaccordo Parziale

disaccordo Parziale accordo

Completo accordo

1 Se svolgessi attività fisica temo che potrei farmi male � � � �

2 Se cercassi di fronteggiare il dolore che provo, esso aumenterebbe � � � �

3 Il mio corpo mi informa che ho qualche cosa di seriamente compromesso � � � �

5 Le persone non stanno considerando il mio problema come si dovrebbe � � � �

6 Il mio problema costituisce un rischio per il mio corpo per gli anni a venire � � � �

7 Provare dolore significa sempre che ho danneggiato il mio corpo � � � �

9 Temo di farmi del male accidentalmente � � � � 10 Il modo più sicuro per evitare che il mio

dolore aumenti è assicurarmi di non fare movimenti superflui

� � � �

11 Non avrei così tanto dolore se non ci fosse in me qualcosa di potenzialmente pericoloso

� � � �

13 Il mio dolore mi avverte quando interrompere l’attività fisica in modo da non danneggiarmi

� � � �

14 Per una persona nelle mie condizioni non è salutare svolgere attività fisica � � � �

15 Non posso fare tutto ciò che le persone normali fanno perché con grande facilità mi faccio male

� � � �

17 Nessuno dovrebbe fare attività fisica quando prova dolore � � � �

Totale:_____ TSK 1 (1, 2, 10, 14, 15, 17):_____ TSK 2 (3, 5, 6, 7, 9, 11, 13):_____

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