UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II · 6 Il rene Richiami di anatomia Il rene è la...
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI "FEDERICO II" FACOLTA' DI MEDICINA VETERINARIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA VETERINARIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE CENTRO INTERDIPARTIMENTALE DI RADIOLOGIA VETERINARIA TESI DI LAUREA IN RADIOLOGIA VETERINARIA E MEDICINA NUCLEARE "L'ECOGRAFIA NELLE PATOLOGIE RENALI DEL GATTO" Relatore: Chiar.mo Prof. Arturo Brunetti Candidato: Ario Iannaccone Matricola: 019/6372 Anno Accademico 2003-2004
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI "FEDERICO II"
FACOLTA' DI MEDICINA VETERINARIA
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA VETERINARIA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE
CENTRO INTERDIPARTIMENTALE DI RADIOLOGIA VETERINARIA
TESI DI LAUREA IN RADIOLOGIA VETERINARIA E
MEDICINA NUCLEARE
"L'ECOGRAFIA NELLE PATOLOGIE RENALI DEL GATTO"
Relatore: Chiar.mo Prof. Arturo Brunetti
Candidato: Ario Iannaccone
Matricola: 019/6372
Anno Accademico 2003-2004
2
I N D I C E
Introduzione............................................................... pag. 4
Il rene......................................................................... " 6
Richiami di anatomia........................................... " 6
Cenni di fisiologia................................................ " 10
Tecniche di Diagnostica per Immagini del rene....... . " 13
Esame radiografico.............................................. " 13
TC..................................................................... ... " 17
Scintigrafia........................................................... " 18
Risonanza Magnetica........................................... " 21
Ecografia.................................................................... " 23
Tecnica ecografica............................................... " 23
Tecnica Doppler .................................................. " 26
Biopsia ecoguidata............................................... " 28
Rilievi ecografici normali.................................... " 31
Diagnosi ecografica delle patologie renali ................ " 39
Patologie renali congenite ................................... " 41
3
Patologie renali acquisite a carattere diffuso.......pag.46
Patologie renali acquisite focali..........................." 54
Patologie del sistema collettore ..........................." 66
Discussione................................................................" 70
Immagini ..................................................................." 73
Bibliografia................................................................" 87
4
Introduzione
Nel gatto le patologie renali sono spesso causa di manifestazioni
cliniche. Le tecniche di Diagnostica per Immagini, grazie alle
dettagliate informazioni che forniscono sugli aspetti
anatomopatologici e funzionali dei reni, permettono al clinico di
restringere il campo delle diagnosi differenziali e, se possibile,
caratterizzano le lesioni favorendo, perciò, la scelta della terapia
più adeguata.
Scopo di questa tesi è stato fare il punto sullo stato dell'arte della
tecnica ecografica applicata alla diagnosi delle affezioni renali
del gatto.
La tesi si sviluppa con un capitolo introduttivo sull'anatomia e la
fisiologia dei reni del gatto a cui segue una breve descrizione
delle altre tecniche di Diagnostica per Immagini (esame RX
convenzionale, TC, scintigrafia e RM). Quindi, dopo aver
esposto la tecnica ecografica utilizzata per esaminare i reni felini,
si passa alla descrizione delle caratteristiche ecografiche dei reni
5
sani. Segue il capitolo in cui sono descritte le alterazioni
ecostrutturali dei principali processi patologici renali della specie
felina. Infine un breve capitolo di discussione, sui vantaggi e sui
limiti della tecnica ecografica, chiude la tesi.
6
Il rene
Richiami di anatomia
Il rene è la ghiandola emuntoria dell’apparato urogenitale. E' un
organo pari e simmetrico. Nel gatto, i reni presentano forma "a
fagiolo" e superficie liscia. Il margine mediale dell'organo è
concavo, l'ilo, e rappresenta il punto di penetrazione dell'arteria e
dei nervi renali e di uscita della vena renale e dell'uretere. I reni
sono circondati da una capsula adiposa più o meno spessa, a
seconda dello stato di nutrizione dell'animale, e sono posti ai lati
del rachide lombare, ventralmente ai processi costiformi delle
vertebre lombari, il rene destro compreso tra L1 e L4, il sinistro
tra L2 e L5. In questa sede, i reni si trovano in posizione
retroperitoneale e, pertanto, essi risultano rivestiti dal peritoneo
solo sulla superficie ventrale (fig. 1-2) (Getty, 1982).
I reni dei gatti sono detti unilobari perché tutti i lobi sono fusi
insieme in un’unica massa midollare che raggiunge il bacinetto
7
renale con un’unica papilla o cresta renale (Konig e Liebich,
2004).
In sezione il parenchima, può essere distinto in una parte
corticale e una parte midollare (fig. 3). La corticale non ha un
aspetto omogeneo in quanto è composta da una parte radiata e da
una convoluta. La prima è formata dai raggi midollari o piramidi
del Ferrein, sottili propaggini coniche, che presentano la base
rivolta verso la midollare mentre l'apice si spinge verso la
periferia. La parte convoluta è formata principalmente dalle
componenti dei nefroni. La corticale si spinge nella midollare fra
le piramidi con i setti interlobari o colonne del Bertin. La
midollare è costituita dalle piramidi del Malpighi, la cui base è
contigua alla corticale, mentre l’apice o papilla renale è orientato
verso la pelvi. Tutto il parenchima, è costituito dall’insieme dei
nefroni, le unità funzionali del rene, e dai tubuli collettori
distribuiti sia nella regione corticale che in quella midollare (Fig.
4). I nefroni sono dei tubuli tortuosi, della lunghezza di 30-40
8
mm, che originano con una porzione dilatata chiamata capsula di
Bowman, circondata da un glomerulo vascolare (il corpuscolo
renale del Malpighi), poi proseguono con il tubulo contorto
prossimale, l’ansa di Henle ed il tubulo contorto distale; le
porzioni terminali sono i tubuli collettori, che confluiscono a
formare i dotti collettori, strutture di sezione maggiore, che
decorrono nelle piramidi del Malpighi e sboccano dalla papilla
renale nella pelvi (Getty, 1982). Il parenchima renale è sostenuto
dall’impalcatura stromale costituita da tralci, derivati dalla
capsula renale, che si interpongono tra i nefroni e i tubuli
collettori, fornendo il supporto ai vasi sanguigni, ai vasi linfatici
e alle fibre nervose.
Il circolo arterioso renale deriva dall’arteria renale da cui
prendono origine le arterie interlobari che si spingono verso la
zona corticale e, qui, giunte all’altezza della base delle piramidi,
piegano per decorrere parallelamente a questa. Questi ultimi
segmenti sono chiamati arterie arciformi. Dalle arterie arciformi
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si dipartono le arterie rette vere che attraversano la midollare, e
le arterie interlobulari. Dalle arterie interlobulari originano le
arteriole afferenti, che immettono nella rete mirabile dei
glomeruli. A valle della rete mirabile si formano le arteriole
efferenti e, da esse, la rete capillare dei tubuli da cui infine hanno
origine i vasi venosi. Le venule confluiscono nelle vene
interlobulari, e queste nelle vene arciformi (ampiamente
anastomizzate tra di loro), da cui infine originano le vene
interlobari, rami della voluminosa vena renale (Fig. 5).
Il rene è innervato da nervi provenienti dal plesso renale
appartenente al sistema nervoso vegetativo simpatico e
parasimpatico.
10
Cenni di fisiologia
Il rene ha principalmente funzione uropoietica, eliminando le
scorie del metabolismo sotto forma di urina.
I processi fondamentali dell'attività renale si basano su fenomeni
di filtrazione, riassorbimento e secrezione: la filtrazione avviene
a livello dei glomeruli dove dal sangue si ha la formazione di un
ultrafiltrato o preurina; il tubulo contorto prossimale, l’ansa di
Henle, il tubulo contorto distale e i tubuli collettori rielaborano la
preurina con meccanismi di riassorbimento e secrezione
producendo urina (Clement, 1991).
Il fine di tali processi è il mantenimento dell'omeostasi. Ciò si
realizza:
regolando la quantità di acqua eliminata (il volume dell’urina).
regolando la quantità di soluti eliminati (la concentrazione
dell’urina).
11
regolando l’eliminazione di acidi e basi.
eliminando i prodotti ultimi del metabolismo (in particolare di
quello azotato).
Va, inoltre, ricordata l’attività endocrina del rene che partecipa ai
meccanismi di regolazione vasale dell’organismo tramite la
produzione di renina, bradichinina ed eritropoietina.
La renina è un enzima proteolitico che catalizza la scissione
dell'angiotensinogeno, una proteina plasmatica prodotta dal
fegato, in angiotensina 1, successivamente trasformato
dall’enzima ACE (angiotensine converting enzyme) presente nel
fegato, in angiotensina 2, potente vasocostrittore.
La bradichinina è un ormone renale che determina
vasodilatazione.
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Il fattore eritropoietico renale (REF) è un enzima proteolitico
che promuove la liberazione di eritropoietina, glicoproteina che
favorisce il processo di eritropoiesi (Clement, 1991).
13
Tecniche di Diagnostica per Immagini del rene
Esame radiografico
L'esame radiografico, prima della diffusione dell'ecografia, era
l'unica tecnica a disposizione del Medico Veterinario come
ausilio diagnostico nel sospetto di lesioni renali. L'esame
radiografico diretto dell'addome si effettua posizionando il gatto
in decubito sul fianco destro, in modo da avere una proiezione
latero-laterale, e in decubito dorsale, in modo da avere una
proiezione ventro-dorsale (Meomartino, 2005). Più raramente si
utilizzano le proiezioni latero-laterale sinistra o dorso-ventrale,
posizionando l'animale in decubito sul lato sinistro o in decubito
sternale (Morgan, 1996; Meomartino, 2005). Per la presenza di
notevoli depositi adiposi retroperitoneali, i reni nel gatto vengono
visualizzati bene (Morgan, 1996; Meomartino, 2005). I reni
sono, però, poco visibili nei soggetti cachettici o molto giovani,
per la scarsità di grasso, o quando si presenta ascite (Triolo e
Miles, 1995). Nelle proiezioni latero-laterali, le due immagini
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renali spesso si sovrappongono; nella proiezione ventro-dorsale,
è possibile rilevare l'intero perimetro di entrambi i reni: quello
destro situato lateralmente alla colonna vertebrale,
completamente caudale alla tredicesima costola destra, e il
sinistro parallelo e di poco caudale a quello destro (Fig 6-7). A
causa del possibile effetto di ingrandimento radiografico, le
dimensioni renali vengono valutate in rapporto a quelle della
seconda vertebra lombare: normalmente i reni hanno una
lunghezza pari a 2,5-3 volte la lunghezza del corpo di L2 (Barret
e Kneller, 1972). L'esame radiografico permette di valutare le
dimensioni, la forma, la posizione e l'opacità dei reni.
Normalmente, questi presentano una caratteristica forma "a
fagiolo", con margini lisci e regolari, e mostrano opacità tipica
dei tessuti molli (Triolo e Miles, 1995). Le dimensioni e la forma
dei reni possono modificarsi a seguito di molteplici patologie.
Purtroppo, l'esame RX pur permettendo una visione panoramica
dell'addome e pur offrendo un'elevata risoluzione spaziale,
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possiede una scarsa risoluzione di contrasto ed, inoltre,
appiattisce le strutture anatomiche determinando la loro
sovrapposizione. Solo alcune alterazioni dell'opacità, quali quelle
dovute a calcoli renali, a nefrocalcinosi, a mineralizzazione di
cisti o neoplasie, possono essere riconosciute all'esame RX
(Triolo e Miles, 1995). Per aumentare le informazioni ottenibili
mediante esame RX si deve far ricorso all'urografia. Questo
esame contrastografico si esegue dopo inoculazione e.v. di un
mezzo di contrasto iodato idrosolubile e permette di valutare la
sede, le dimensioni, la forma e l'integrità dei reni e del sistema
collettore (Meomartino, 2005). La visualizzazione del mezzo di
contrasto nel rene implica la pervietà delle arterie renali. Tuttavia
l'urografia può servire solo come indice approssimativo della
funzionalità renale. Il maggiore vantaggio dell'urografia
escretoria è quello di delineare l'integrità del sistema collettore, in
particolare, della pelvi renale e dell'uretere (Rivers e Jonston,
1996). L'esame urografico comprende due fasi distinte. La prima
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fase detta "nefrografica", evidente nelle radiografie riprese dopo
pochi minuti dall'iniezione del mezzo di contrasto (in cui,
quest'ultimo, si distribuisce uniformemente nel distretto vascolare
renale ed in parte nei tubuli) permette lo studio delle dimensioni e
della forma dei reni. La seconda fase, detta "pielografica"
permette di visualizzare le strutture collettrici ed il bacinetto
renale, a partire da 5-10 min. dopo il termine dell'iniezione del
mezzo di contrasto (Burk e Ackerman, 1998). Il grado di
opacizzazione dei reni sulla radiografia dipende, oltre che dalla
quantità di liquido di contrasto iniettato, dal ritmo di filtrazione
glomerulare e dal grado di diluizione del contrasto a livello
tubulare. In caso di insufficienza renale, la qualità dell'esame è
compromessa. L'urografia escretoria permette di determinare se
una lesione occupante spazio è presente all'interno del
parenchima renale e se è causa di scompaginamento del sistema
collettore; se vi sono patologie infiammatorie croniche che
determinano irregolarità dei diverticoli o della pelvi, con difetti di
17
riempimento dovuti a calcoli, a pielonefrite acuta o rottura del
rene (Morgan, 1996).
Tomografia Computerizzata
La TC è una tecnica di Diagnostica per Immagini che ottiene
immagini di sezioni trasversali del corpo utilizzando i raggi X e
un computer (Braund, 2002). Rispetto all'RX la TC presenta una
maggiore risoluzione di contrasto e questo, oltre al fatto che le
immagini sono di tipo tomografico, rappresenta il maggior
vantaggio rispetto all'esame RX convenzionale. Gli apparecchi
TC più recenti sono in grado di effettuare scansioni di più piani
contemporaneamente e in maniera continua in modo da ottenere
immagini di una regione del corpo in pochi minuti (Braund,
2002). L'esame TC del rene viene eseguito prima e dopo
somministrazione di mezzo di contrasto per via e.v. (Pozzi
Mucelli, 1996). Iniettando il mezzo di contrasto si assiste ad un
aumento della densità del parenchima renale correlato alla
quantità ed alla concentrazione dello stesso e perfusione ematica
18
(Reichle et al., 2002). La TC è una tecnica estremamente valida
per lo studio del rene. Essa consente di visualizzare e di
discernere sia la normale struttura anatomica che le eventuali
patologie, cisti complicate atipiche, emorragie, neoplasie,
calcolosi, nefrocalcinosi, calcificazioni di varia natura e traumi
renali, definendo di queste sia i caratteri morfo-strutturali (sede,
forma, estensione e densità) sia funzionali (comportamento post-
contrasto) (Reichle et al., 2002). La TC è molto sensibile nella
diagnosi di neoplasie ed infezioni renali. La TC ha, comunque,
un ruolo di indagine di secondo o terzo livello per ragioni di
costo, tempo di esecuzione, dose di esposizione, impiego di
mezzo di contrasto e necessario ricorso all'anestesia (Pozzi
Mucelli, 1996; Reichle et al., 2002).
Scintigrafia
La scintigrafia è un esame di Medicina Nucleare ottenuto
utilizzando radionuclidi e radioisotopi che emettono raggi γ.
Questi radioisotopi, da soli o opportunamente legati a particolari
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molecole (radiofarmaci), vengono somministrati al paziente (per
os o e.v.) e quindi seguiti nel loro percorso nei diversi distretti
anatomici utilizzando un rivelatore di radiazioni γ (γ-camera). La
scintigrafia, data la scarsa risoluzione spaziale posseduta, è
principalmente utilizzata come esame di tipo funzionale (Rivers
e Johnston, 1996). Il radionuclide più comunemente utilizzato
per la scintigrafia è il Tecnezio-99m, in quanto presenta
un'emivita relativamente breve (6 ore). Per la scintigrafia renale il
Tecnezio-99m viene usato per marcare composti come l'acido
dietilenetriaminopentacetico (Tc-99mDTPA), impiegato in
prevalenza per indagini funzionali (scintigrafia renale
sequenziale), o l'acido dimercaptosuccinico (Tc-99mDMSA),
utilizzato anche per studi morfologici (scintigrafia renale statica)
(Braund, 2002). Le immagini scintigrafiche, per lo studio
morfologico del rene, possono essere acquisite da una a quattro
ore post-somministrazione e, in un rene sano, il radiofarmaco si
distribuisce uniformemente nel parenchima. Lesioni o masse
20
occupanti spazio appaiono come "aree fredde" sull'immagine
scintigrafica (Triolo e Miles, 1995). Ma, come abbiamo detto, il
maggior vantaggio della scintigrafia risiede nella capacità di
poter valutare il grado di filtrazione renale (clearance renale). Ciò
si rivela particolarmente utile nel caso di disfunzioni in pazienti
non iperazotemici, nell'accertamento della funzione renale
separata prima di una nefrectomia o nel monitoraggio della
risposta renale ad una terapia (Triolo e Miles, 1995; Rivers e
Johnston, 1996). La scintigrafia, inoltre, è sicuramente più
sensibile dell'ecografia nell' evidenziare patologie flogistiche o
neoplastiche del rene. I limiti principali della scintigrafia sono
rappresentati dall'alto costo che richiede l'organizzazione di un
laboratorio di Medicina Nucleare (personale specializzato, locali
dedicati, costo dei radionuclidi, misure di confinamento dei
pazienti, ecc.) (Rivers e Johnston, 1996; Braund, 2002).
21
Risonanza Magnetica
La Risonanza Magnetica (RM) è la tecnica di Diagnostica per
Immagini che utilizza campi magnetici e radiofrequenze.
L'immagine della RM viene prodotta rilevando le modificazioni
apportate all'orientamento degli spin nucleari degli atomi di
idrogeno dell'organismo immersi in un campo magnetico
estremamente elevato. Considerato che i tessuti molli sono molto
ricchi di acqua la RM è in grado di visualizzarli con un'elevata
risoluzione di contrasto. La RM, quindi, è in grado di
rappresentare i tessuti molli con elevato contrasto e, inoltre,
fornisce scansioni trasversali, sagittali, dorsali e oblique senza la
necessità di modificare la posizione del paziente (Braund, 2002).
Rispetto alla TC, la RM ha il vantaggio di non utilizzare
radiazioni ionizzanti. I costi elevati dell'apparecchiatura RM
hanno finora limitato la diffusione della tecnica in Medicina
Veterinaria. La RM potrebbe essere utilizzata, con grandi
vantaggi, come tecnica di secondo-terzo livello, per la
22
caratterizzazione di patologie renali focali e diffuse
(Meomartino, 2005).
23
Ecografia
Tecnica ecografica
L'ecografia è ormai considerata la tecnica di Diagnostica per
Immagini di prima scelta per lo studio dei reni. Essa è in grado di
fornire dettagliate informazioni per quanto concerne forma,
dimensioni, struttura interna e flusso sanguigno del rene. E’ una
metodica non invasiva utilizzabile anche nei pazienti debilitati in
cui l’uso dei mezzi di contrasto, per le procedure radiologiche, o
la narcosi, indispensabile per eseguire esami TC o RM, sono
controindicati, o nei pazienti cachettici o con ascite, nei quali
l'insufficiente contrasto intraddominale preclude l’acquisizione di
informazioni significative dall’immagine radiografica.
L'ecografia, inoltre, permette di eseguire biopsie e ago-aspirati
guidati con approccio mini-invasivo grazie alla visualizzazione in
"tempo reale" della manovra (Nyland et al., 1995).
Uno dei principali limiti dell'ecografia risiede nella dipendenza
dall'operatore che controlla l'angolazione della sonda e i
24
parametri di regolazione dell'ecografo e, di conseguenza, la
qualità dell'esame. Quindi, l'operatore deve conoscere in dettaglio
la sede, la dimensione, la forma e i rapporti dei reni e degli organi
vicini ed, inoltre, deve avere familiarità oltre che con la fisica
degli ultrasuoni, con l'apparecchio utilizzato per discernere
eventuali artefatti ed essere in grado di interpretare correttamente
le immagini che si presentano sul monitor.
La qualità dell'immagine ecografica è determinata dalla corretta
preparazione dell’animale, dal tipo di sonda utilizzata, dalle
regolazioni dell'apparecchio. La preparazione dell’animale
prevede la tricotomia dell'addome fino all'altezza dei processi
costiformi delle vertebre. E' preferibile effettuare un'ampia
tricotomia, piuttosto che piccole finestre paralombari in quanto,
sebbene queste permettano lo studio dei reni, impediscono di
eseguire scansioni aggiuntive sugli altri organi endoaddominali e,
quindi, di evidenziare eventuali reperti integrativi. Inoltre, per
favorire la trasmissione degli ultrasuoni si applica un gel che
25
garantisce un migliore contatto tra la sonda e la cute. Per lo
studio dei reni del gatto vengono utilizzate prevalentemente delle
sonde con frequenza pari o superiore a 7.5 MHz (Nyland et al.,
1995). Sono preferibili sonde di tipo microconvex che grazie al
loro piccolo ingombro permettono un miglior contatto con la
superficie cutanea. Le sonde a più elevata frequenza (oltre 10
MHz) presentano, in genere, arrangiamento lineare dei cristalli
perciò, tra le lineari, vanno preferite quelle meno ingombranti. Di
solito, l'esame ecografico dei reni si effettua ponendo il paziente
in decubito dorsale e utilizzando, come finestra acustica, le
regioni degli ipocondri e del fianco, destro e sinistro. A causa
della estrema mobilità dei reni felini, a volte, può essere
necessario esercitare una contropressione manuale sugli
ipocondri, affinché il trasduttore appoggiato sulla parete
addominale non dislochi il rene facendolo uscire dal campo di
vista (Nautrup e Tobias, 1998; Fedrigo, 2001). In rari casi,
quando sia presente notevole meteorismo intestinale, le anse si
26
possono interporre tra il trasuttore e i reni degradando la qualità
dell'immagine (Barr, 1990). Per ovviare a ciò, il paziente può
essere posizionato in decubito laterale o sterno-addominale su di
un tavolo forato ponendo il trasduttore sotto il tavolo attraverso il
foro (Nyland et al., 1995).
Tecnica Doppler
Gli apparecchi ecografici dotati di scheda Doppler permettono di
acquisire informazioni di tipo quantitativo sul flusso sanguigno,
consentendo di valutare la vascolarizzazione di una lesione o
eventuali modificazioni del normale flusso renale. Per valutare il
flusso renale è stato proposto di calcolare l'Indice di Resistività
(IR) come stima della resistenza al flusso sanguigno intrarenale.
L'IR viene calcolato dopo aver misurato la velocità massima
(Vmax) e quella minima (Vmin) del flusso arterioso con la
formula: IR = [(Vmax - Vmin) / Vmax] x 100. Nel gatto l'IR
viene calcolato sulle arterie arciformi perchè molti processi
patologici provocano marcate alterazioni nella resistenza del
27
flusso sanguigno nelle branche arteriose più distali nel rene. Per
tale motivo i valori ottenuti da questi vasi hanno potenzialmente
maggiore rilevanza clinica per la valutazione delle patologie
renali. L'IR, nel gatto, risulta essere compreso tra 55 e 63, nel
rene destro, e tra 52 e 60, nel rene sinistro (Rivers et al., 1996).
L'esame Doppler può essere utilizzato per accertare
l'insufficienza renale acuta, per differenziare la dilatazione
pelvica ostruttiva da quella non ostruttiva e per la valutare la
vascolarizzazione di masse renali. Nelle insufficienze renali,
dovute a patologie tubulointerstiziali e glomerulari, può essere
osservato un incremento dell'IR intrarenale anche se, in alcuni
casi, tale indice può essere normale. In presenza di dilatazione
pelvico-ureterale, l'IR risulta di solito aumentato quando tale
dilatazione sia secondaria a patologie ostruttive. Tuttavia,
l'assenza di modificazioni dell'IR non esclude la presenza di
ostruzioni (Rivers et al., 1997). L'esame Doppler può servire a
differenziare neoplasie renali maligne da masse benigne. In
28
Medicina Umana, è stato proposto come segno di malignità, la
presenza di vasi marginali o intralesionali con velocità di flusso
superiori a quelle dell'arteria renale principale ipsilaterale
(Nyland et al., 1995). Infine, l'esame Doppler permette di
differenziare fra loro le strutture vascolari dell'ilo e l'uretere
(Nyland et al., 1995; Rivers e Johnston, 1996).
Biopsia ecoguidata
Per giungere ad una diagnosi anatomopatologica certa è
necessario procedere a prelievi mediante ago-aspirazione o
biopsia. Queste tecniche rendono possibile il prelievo di
campioni da destinare ad analisi colturali, biochimiche o cito-
istologiche. L'ago-aspirazione e la biopsia renale ecoguidati sono
tecniche veloci e precise, relativamente scevre da rischi. Grazie al
controllo ecografico, l'operatore può osservare in tempo reale la
localizzazione dell'ago in ambito renale garantendo, perciò, la
qualità del prelievo e riducendo i rischi di complicazioni (Nyland
et al., 1995; Drost et al., 2000). Per l'esame di lesioni renali
29
cistiche o solide focali si preferisce l'ago-aspirazione impiegando
aghi da 20-22 G. La "core biopsy", mediante sonde automatiche
o semiautomatiche, è indicata in caso di patologie renali diffuse,
di lesioni focali solide o complesse di dimensioni ragguardevoli
(Nyland et al., 1995). L'ago bioptico non deve raggiungere la
transizione corticale-midollare, perchè qui si trova la fitta rete
vascolare delle arterie e delle vene arciformi e interlobulari
(Horauf e Thamke, 1998). Le biopsie, inoltre, vanno effettuate a
livello del polo craniale o caudale del rene evitando la regione
dell'ilo renale che contiene la pelvi e i vasi di più grosso calibro
(Nyland et al., 1995). Per eseguire questi prelievi è necessario
che il gatto sia anestetizzato. Scansioni sagittali del rene sono le
più indicate per valutare la posizione dell'ago bioptico rispetto
all'ilo (Nyland et al., 1995). L'ago o la sonda bioptica possono
essere introdotti utilizzando un apposito guida-punte fissato alla
sonda oppure a mano libera. Con la sonda viene esercitata una
forte pressione in modo da far spostare le anse intestinali e
30
impedire la dislocazione del rene. Per la caratterizzazione di
nefropatie diffuse va preferita la biopsia del rene sinistro; la
biopsia del rene destro va evitata, quando possibile, a causa della
prossimità al pancreas. La biopsia deve necessariamente essere
preceduta da un'accurata raccolta dell'anamnesi, da visita clinica
completa e da esami di laboratorio nei quali siano compresi i
parametri della coagulazione del sangue (Nyland et al., 1995;
Horauf e Thamke, 1998 ). Le complicanze dell'ago-aspirazione
e della biopsia renale ecoguidata includono ematuria, emorragie
perirenali, infezioni e fistole arterovenose (Drost et al., 2000).
L'ematuria è la più comune di queste complicazioni e,
generalmente, scompare rapidamente senza alcun trattamento.
Raramente è possibile lo sviluppo di idronefrosi secondaria alla
formazione di un coagulo di sangue nella pelvi renale. Gli effetti
sulla funzione renale, globale e parziale, dopo una biopsia
ecoguidata unilaterale, sono minimi (Drost et al., 2000).
31
Rilievi ecografici normali
Lo studio completo del rene richiede scansioni nei piani
longitudinali sagittali, longitudinali dorsali e trasversali. Ove
necessario, tali scansioni vengono integrate da scansioni oblique.
L'accuratezza e la completezza nell'eseguire tutte le scansioni di
base è essenziale per rilevare anche le più piccole lesioni focali
dei reni (Nyland et al., 1995; Nautrup e Tobias, 1998;
Meomartino, 2005).
Le principali caratteristiche ecografiche renali da considerare
sono: sede, dimensioni, forma, ecostruttura ed ecogenicità.
Nel gatto entrambi i reni sono posti caudalmente all'arco costale
(Janthur e Luerssen, 1998). Il polo craniale del rene destro è
localizzato nella fossa renale del lobo caudato del fegato ed il suo
margine mediale è strettamente associato con la vena cava
caudale (Nyland et al., 1995). Sulla sua faccia ventrale si trovano
il duodeno discendente e il colon ascendente; questi, quando
eccessivamente meteorici, possono creare difficoltà alla
32
visualizzazione del rene destro. Il rene sinistro ha una posizione
leggermente più caudale, rispetto al destro, e ciò ne permette una
più facile visualizzazione (Walter et al., 1987). Il suo polo
craniale può essere in contatto con la grande curvatura dello
stomaco ed il lobo sinistro del pancreas; lateralmente con la
faccia dorsomediale della milza; medialmente con il colon
discendente. In molti soggetti, tuttavia, specie quelli castrati, i
depositi adiposi perirenali sono tali da isolare i reni rispetto agli
organi contigui suddetti.
L' ecografia risulta più precisa e accurata della radiografia nella
valutazione delle dimensioni renali. Le immagini radiografiche
infatti, sono sempre condizionate da un fattore di ingrandimento
legato alla conicità del fascio radiogeno e alla distanza dei reni
dalla pellicola radiografica. Nell'urografia escretoria si può avere
un incremento delle dimensioni dell'organo anche per effetto
della diuresi osmotica provocata dal mezzo di contrasto. Le
dimensioni ecografiche renali possono essere sottostimate a causa
33
della scarsa definizione dei profili paralleli agli ultrasuoni oppure
per piani di scansione inaccurati (Walter et al., 1987; Barr,
1990).
Tabella 1 - Dimensioni renali del gatto valutate ecograficamente. Valori medi (min-max) espressi in cm. Walter 1987 Scholz 1992 Lunghezza 3,66 (3,04-4,29) 3,5 (2,7-4,7) Larghezza 2,53 (2,04-3,00) 2,1 (1,7-2,8) Spessore 2,21 (1,83-2,63) Corticale 0,82 (0,67-0,98) Midollare 0,59 (0,54-0,71)
L'esame ecografico permette anche la valutazione del volume
renale tramite la formula per calcolare il volume di un ellissoide:
V = (lunghezza x altezza x spessore x 0,523). Negli apparecchi
ecografici più recenti tale funzione è compresa nel softwere di
calcolo. La valutazione del volume renale in Medicina Umana è
usata soprattutto per la valutazione dei trapianti renali (Nyland et
al., 1995).
I reni del gatto in sezione longitudinale sagittale hanno una forma
ovale mentre in sezione dorsale presentano una forma "a
34
fagiolo". In scansione trasversale presentano una forma ovale o
rotondeggiante (Janthur e Luerssen, 1998).
In scansione sagittale, si possono riconoscere le seguenti
strutture: la capsula, come linea brillante che circonda l'organo, la
corticale, banda di ecogenicità intermedia che avvolge la
midollare, ipoecogena e separata da setti ecogeni (setti
interlobari) nelle colonne renali del Bertin. La zona centrale
presenta due linee iperecogene, i diverticoli pelvici, così ecogeni
a causa del grasso peripelvico. Tra queste strutture è presente la
struttura midollare detta "cresta renale" (Fig. 8) (Nyland et al.,
1995; Janthur e Luerssen, 1998).
Nella scansione longitudinale dorsale sono sempre evidenziabili:
la capsula, la corticale e la midollare che appare, di solito,
tripartita da due setti che si dipartono in maniera radiale dalla
pelvi che in questo caso appare come un'unica banda iper-
riflettente posta distalmente alla cresta renale (Fig. 9) (Nyland et
al., 1995; Janthur e Luerssen, 1998).
35
Nelle scansioni trasversali la capsula, la corticale, la midollare, i
diverticoli pelvici, la pelvi e la cresta renale sono facilmente
individuabili. I diverticoli pelvici e i vasi interlobari possono
essere apprezzati come due bande iperecogene che originano
dalla regione pelvica centrale formando una "C" brillante e si
irradiano verso la corticale affiancando la cresta renale (Fig. 10).
Nelle scansioni trasversali più craniali o caudali rispetto al piano
mediano i diverticoli e i vasi dividono la midollare in varie
sezioni (Nyland et al., 1995).
L'ecogenicità delle strutture renali viene valutata mediante
comparazione tra le strutture dello stesso rene e con il rene
controlaterale, la milza ed il fegato (Walter et al., 1987). La
maggiore difficoltà nella comparazione dell'ecogenicità di questi
organi risiede nel fatto che questo confronto richiede familiarità
con l'ecogenicità degli stessi alla frequenza utilizzata (Nyland et
al., 1995).
In assenza di patologie, nel rene felino si possono descrivere:
36
La capsula fibrosa e il grasso perirenale iperecogeni rispetto al
fegato ed alla milza e di ecogenicità uguale o maggiore rispetto
alla pelvi renale (Nyland et al., 1995; Fedrigo, 2001).
La corticale renale ecogena e a tessitura granulare fine per le
interfacce collageniche dei corpuscoli e dei tubuli convoluti. La
sua ecogenicità è uguale o leggermente superiore a quella del
fegato e, di solito, leggermente inferiore a quella della milza a
differenza di quanto avviene nel cane, a causa dell'elevata
infiltrazione adiposa nel citoplasma delle cellule epiteliali
tubulari (Janthur e Luerssen, 1998). La corticale è sempre
iperecogena, rispetto alla midollare ed il suo grado di ecogenicità
può variare di molto, da gatto a gatto, per la presenza del grasso.
La quantità di vacuoli di grasso nell'epitelio tubulare è correlata
allo stato e al grado di maturità sessuale. Infatti la maggiore
concentrazione di grasso è stata rinvenuta in femmine gravide e
maschi interi sessualmente maturi (Yeager e Anderson, 1989).
37
La midollare è ipo-anecogena, posta all’interno della corticale e
divisa in lobuli da setti interlobari in cui sono presenti vasi (Barr,
1990). La midollare è poco ecogena a causa della presenza dei
soli tubuli collettori disposti in maniera parallela al fascio di
ultrasuoni (Walter et al., 1987).
Nella zona di transizione cortico-midollare sono rilevabili segnali
ecogenici diversi dovuti al decorso dei vasi arcuati (Barr, 1990).
In alcuni gatti una banda iperecogena dello spessore da 1 a 3
mm. è localizzata nella midollare a pochi millimetri dalla
giunzione cortico-midollare. Tale banda è dovuta a microscopici
depositi minerali all'interno del lume tubulare (cosiddetta "rim
sign") (Fig. 11). La presenza di questi depositi può essere
correlata alla dieta, al grado di idratazione, al metabolismo del
calcio (Yeager e Anderson, 1989), oppure può essere residuo di
una precedente patologia in quanto la zona più esterna della
midollare renale è la regione metabolicamente più attiva dove,
perciò, è più probabile che ad un pregresso danno tubulare
38
consegua mineralizzazione distrofica e, quindi, comparsa della
banda iperecogena o “segno del margine midollare” (Biller,
1992).
La pelvi si presenta come una struttura iperecogena lineare posta
a livello dell'ilo renale. Da essa si dipartono i diverticoli che si
dirigono, ventralmente e dorsalmente, verso le papille delle
piramidi midollari. La sua ecogenicità è dovuta all’elevato
contenuto di grasso e tessuto fibroso. Normalmente nella pelvi
non si apprezza fluido ipoecogeno (Barr, 1990; Fedrigo, 2001).
39
Diagnosi ecografica delle patologie renali
L'ecografia dei reni può trovare indicazione nelle seguenti
condizioni:
Poliuria e polidipsia, oliguria, anuria, disuria
Vomito
Addome acuto
Masse addominali palpabili
Alterazioni del profilo ematologico e dei parametri urinari
Controindicazioni all’esame radiografico o mancata
visualizzazione dei reni per scarso contrasto
Controindicazioni all’uso di mezzi di contrasto e impossibilità di
effettuazione dell’urografia
Controindicazioni alla narcosi per l'esecuzione di esami TC o
RM
Monitoraggio in corso di trattamento terapeutico
Biopsia o ago-aspirato ecoguidati
40
Necessità di acquisire ulteriori informazioni prima di laparotomia
esplorativa o nefrectomia (Walter et al., 1988; Triolo e Miles,
1995; Nautrup e Tobias, 1998)
Per la classificazione delle lesioni renali si adottano criteri che
tengono conto del tessuto coinvolto, interstiziali o parenchimali,
della estensione, focali, o diffuse, o, infine, della regione
interessata, corticali, midollari e generalizzate. Inoltre, è possibile
differenziare lesioni cavitarie da lesioni solide. Più difficile
risulta la caratterizzazione di lesioni infiltrative diffuse (Walter
et al., 1988).
41
Patologie renali congenite
1. Ipoplasia renale
In caso di ipoplasia renale monolaterale il rene colpito si
presenta di dimensioni molto più piccole del controlaterale ma
strutturalmente normale (Janthur e Luerssen, 1998). Nei casi
più gravi, l’eccessiva riduzione dell’organo può rendere difficile
la sua individuazione (Burck e Ackemann, 1996), mentre il
mancato ritrovamento, dopo una accurata ricerca, può far
sospettare l’agenesia renale (Janthur e Luerssen, 1998). In
questo caso, il rene controlaterale può presentarsi ipertrofico e
con normale ecostruttura (Nyland et al., 1995).
2. Ectopia renale
L'ectopia del rene nel gatto è piuttosto rara; essa viene distinta in
semplice, se il rene ectopico, l'uretere e la giunzione
vescicoureterale si trovano sullo stesso lato dell'addome, o
crociata se detti organi sono in parte trasposti sul lato opposto
dell'addome. Sulla base della posizione anatomica del rene
42
ectopico, si possono distinguere ectopie pelviche, iliache e
addominali. Può essere presente anche la fusione dei due reni e
questa, sulla base della sua estensione, può essere definita
capsulare o parenchimale (Fig. 12-13). Come in medicina
umana, anche nel gatto il rene più frequentemente ectopico è il
sinistro che generalmente si localizza sul lato destro dell'addome.
Non sono stati identificate predisposizione di razza, ma i gatti
maschi sono più frequentemente affetti da rene ectopico. I casi
più comuni di ectopia renale con fusione riportati in letteratura
sono i cosiddetti reni a "ferro di cavallo" in cui i due reni sono
dislocati medialmente e fusi, a vario grado, lungo il loro margine
mediale (Allworth e Hoffmann, 1999). E' stato descritto un
unico caso di ectopia renale crociata con fusione che,
ecograficamente, appariva come un unico rene deforme, largo 3,9
cm e lungo 6,5 cm, che, in scansione dorsale, presentava due
creste renali e due pelvi, una in ogni estremità, un moderato
incremento dell'ecogenicità della midollare, la presenza del segno
43
dell'alone ma nessuna evidenza di uropatia ostruttiva nel sistema
collettore. L'insufficienza renale presente in questo caso era,
probabilmente, dovuta alla ridotta massa renale totale (Allworth
e Hoffmann, 1999).
3. Reni policistici
La nefropatia o malattia policistica è una patologia caratterizzata
dalla progressiva sostituzione del tessuto renale normale da parte
di multiple cisti che, nel corso della vita, aumentano di volume.
Nei gatti Persiani e nei loro incroci tale patologia, indicata come
ADPKD (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease), è
relativamente frequente e viene trasmessa per via ereditaria
attraverso un gene autosomico dominante (Biller et al., 1996). La
malattia del rene policistico è una patologia renale la cui diagnosi
ecografica è estremamente sensibile e specifica (Walter et al.,
1988).
Ecograficamente, tale patologia si caratterizza per la presenza di
aree rotondeggianti anecogene, con rinforzo di parete posteriore,
44
di grandezza variabile da 0.2 a 1.5 cm, con prevalenza di quelle
di diametro inferiore a 0.5 cm, di solito interessanti ambedue i
reni. Le cisti, generalmente, sono localizzate a livello della
corticale o a livello della giunzione cortico-midollare, raramente
nella midollare. Quelle localizzate nelle zone più periferiche della
corticale determinano bozzatura del profilo capsulare (Reichle et
al., 2002). Il parenchima dei reni colpiti presenta gradi variabili
di iperecogenicità causata dai fenomeni fibrotici reattivi che
accompagnano le lesioni (Fedrigo, 2001). La giunzione
corticomidollare si può presentare indistinta per processi
infiammatori e degenerativi, con focolai iperecogeni seguiti da
coni d'ombra dovuti ad aree di mineralizzazione (Reichle et al.,
2002). Nello stadio finale, sia la corticale che la midollare non
sono più riconoscibili essendo completamente sostituite da cisti,
mentre la superficie diviene irregolare e gibbosa (Fig. 14)
(Janthur e Luerssen, 1998). Negli stadi precoci della malattia
policistica, le cisti a causa delle loro dimensioni estremamente
45
ridotte (inferiori a 2 mm) non possono essere distinte con sonde
di frequenza pari o inferiore a 7,5 MHz ma creano interfacce
multiple che inducono aumento complessivo dell'ecogenicità
corticale e riduzione della distinzione cortico-midollare (Nyland
et al., 1995). Sonde da 8,5 MHz permettono di visualizzare cisti
fino a 0,2 mm di diametro sul piano assiale e 0,5 mm sul piano
perpendicolare al fascio ultrasonoro. Con sonde a più elevata
risoluzione spaziale (10-15 MHz) si possono rispettivamente
individuare cisti fino a 0,15 e 0,1 mm di diametro sul piano
assiale e da 0,4 a 0,3 mm sul piano laterale, grazie alla riduzione
della lunghezza d'onda del fascio ultrasonoro e di conseguenza
alla produzione di impulsi più corti. In ogni caso sonde ad alta
frequenza presentano lo svantaggio di avere una scarsa capacità
di penetrazione del fascio ultrasonoro (Nyland et al.,1995;
Nautrup e Tobias, 1998).
46
Patologie renali acquisite a carattere diffuso
I processi patologici diffusi del rene nel gatto possono risultare di
difficile valutazione ecografica (in particolare alcuni processi
neoplastici o flogistici). In Medicina Umana, queste patologie
diffuse vengono distinte in due gruppi: quello caratterizzato da un
aumento diffuso dell'ecogenicità della corticale con
conservazione della giunzione cortico-midollare (tipo 1); quello
caratterizzato dalla perdita della distinzione cortico-midollare
(tipo 2). In Medicina Veterinaria, comunque, si preferisce
classificare le alterazioni diffuse sulla base della loro eziologia o
patogenesi.
1. Processi infiammatori diffusi acuti
I processi infiammatori diffusi del rene, nel gatto, provocano
alterazioni poco significative ai fini di una diagnosi definitiva che
sarà possibile solo facendo ricorso ad altre tecniche di
Diagnostica per Immagini oppure integrando l'ecografia con
47
esami bioptici. In molti casi, infatti, le nefriti parenchimali acute
non determinano alcuna alterazione distinguibile all'esame
ecografico, ad eccezione di un lieve aumento delle dimensioni
dell'organo. Se presente necrosi tubulare diffusa, può essere
evidente marcata iperecogenicità della midollare (Fig. 15)
(Walter et al., 1988; Barr, 1990; Fedrigo, 2001).
2. Processi infiammatori cronici
Le nefriti croniche, a differenza di quelle acute, sono, più spesso,
accompagnate da aumento dell’ecogenicità della corticale
(indipendentemente dalla causa eziologica), ridotta distinzione
cortico-midollare, disomogeneità del parenchima e riduzione
delle dimensioni dell’organo (Walter et al.,1988; Barr, 1990).
Nel corso di nefrite interstiziale cronica, a livello della giunzione
cortico-midollare, è possibile rilevare una stria iperecogena detta
“segno del margine midollare” (rim sign). Tale segno è stato
associato anche a nefrocalcinosi, ipercalcemia, necrosi tubulare
acuta e vasculite piogranulomatosa da FIP. Una volta comparso,
48
questo segno può persistere anche se l'animale migliora o
guarisce (Biller et al., 1992). Il segno del margine midollare,
tuttavia, non sempre può essere associato a patologie perché è
stato evidenziato anche in gatti clinicamente normali dove,
probabilmente, rappresenta gli esiti di un precedente stato
patologico o è dovuto a depositi minerali correlati alla dieta,
all'idratazione dell'animale o al metabolismo del calcio (Yeager e
Anderson, 1989).
3. Patologie degenerative
a) Rene grinzo
Il rene grinzo rappresenta l'ultimo stadio della nefrite interstiziale
cronica ed è caratterizzato da fibrosi diffusa che,
ecograficamente, si evidenzia con notevole riduzione delle
dimensioni, con profili capsulari irregolarmente "indentati" e con
perdita della differenziazione tra corticale e midollare (Fig. 16)
(Janthur e Luerssen, 1998).
49
b) Intossicazione da glicole etilenico
Nei primi stadi di avvelenamento da glicole etilenico, in seguito
all’assunzione di liquido anticongelante, la corticale renale
appare marcatamente iperecogena, più del fegato e della milza.
Gli aspetti ecografici precoci, nel corso di intossicazione da
glicole etilenico, non possono essere considerati patognomonici
perché attribuibili anche a processi di nefrocalcinosi o a processi
infiammatori, infiltrativi o degenerativi. In questo stadio
l'ecografia renale può contribuire alla diagnosi solo se
interpretata nel contesto dei segni clinici. Negli stadi più
avanzati, oltre alla corticale, anche la midollare diviene
iperecogena e, in prossimità della giunzione cortico-midollare,
può comparire una banda ipoecogena indicata come “segno
dell’alone” (Fig. 17). Queste variazioni dell’ecogenicità cortico-
midollare sono dovute alla deposizione di sali di ossalato di
calcio che si distribuiscono uniformemente a livello corticale
mentre nella midollare si localizzano nella regione centrale. La
50
presenza del segno dell’alone ha uno specifico significato
prognostico in quanto la sua comparsa coincide con l'anuria
clinica e, di conseguenza, una prognosi infausta (Adams et al.,
1991).
c) Nefropatia ipercalcemica
Elevati livelli di calcemia possono determinare danni renali
irreversibili. La deposizione di sali di Calcio nel parenchima
renale, a seguito di ipercalcemia da iperparatiroidismo, da
processi neoplastici, da ipoadrenocorticismo da insufficienza
renale cronica o da ipervitaminosi D (Kruger et al., 1992),
ecograficamente, si presenta come un moderato incremento della
ecogenicità corticale e con la comparsa del "segno del margine
midollare" (medullary rim sign). Quest'ultima non è
patognomonica, perché presente anche in altre patologie renali e
in gatti clinicamente sani, ma può essere interpretata come segno
ecografico di possibile danno renale (Barr, 1990; Biller, 1992).
Nei soggetti anziani, è possibile riscontrare fenomeni di
51
mineralizzazione che interessano l’apice delle papille, rilevabili
ecograficamente come foci iperecogeni seguiti da sottili coni di
ombra (Fedrigo, 2001). L’esame ecografico è molto più
sensibile di quello radiografico nell'evidenziare calcificazioni o
calcoli renali (Janthur e Luerssen, 1998).
4. Neoplasie diffuse
Nel gatto, una delle più comuni neoplasie renali diffuse è il
linfosarcoma. Esso si caratterizza con un aumento di volume
renale, spesso bilateralmente, dovuto all' infiltrazione neoplastica
di solito apprezzabile a livello corticale (Walter et al., 1988;
Janthur e Luerssen, 1998). Ecograficamente può presentare un
disegno uniformemente iperecogeno o granuloso della corticale
renale con conservazione della distinzione cortico-midollare (tipo
1). Quest'aspetto, tuttavia, può essere riscontrato oltre che in
animali normali, per accumulo di grasso nell'epitelio del tubulo
contorto prossimale della corticale renale, anche in gatti affetti da
glomerulonefrite, nefrite interstiziale, peritonite infettiva. Il
52
linfosarcoma renale del gatto può anche presentarsi con la
perdita, totale o localizzata, della definizione cortico-midollare
(tipo 2) dovuta ad una riduzione della corticale renale in parte o
in toto sostituita da infiltrato ipoecogeno. Inoltre può essere
evidente un margine anecogeno che circonda il rene dovuto a
raccolta liquida sottocapsulare. (Walter et al., 1988; Nyland et
al., 1995; Janthur e Luerssen, 1998). Neoplasie renali diffuse
spesso non vengono diagnosticate fino a che non sono in stadi
avanzati e non hanno rimpiazzato gran parte del tessuto renale
presentandosi, ecograficamente, con diffuse variazioni di
ecogenicità dove le aree iperecogene rappresentano fibrosi o
calcificazioni e quelle ipoecogene necrosi o emorragie (Barr,
1990; Janthur e Luerssen, 1998). Incremento dell'ecogenicità
corticale con conservazione della definizione corticomidollare è
stata descritta, nel gatto, in caso di metastasi da carcinoma a
cellule squamose (Walter, 1988). Noduli ipoecogeni diffusi di
diametro inferiore ad un centimetro sono stati riscontrati
53
all'esame ecografico in gatti affetti da sarcoma mastocellulare
(Walter, 1988). Neoplasie primarie del rene sono rare nel gatto.
In caso di adenocarcinoma renale l'aspetto ecografico del rene
può essere completamente sovvertito senza permettere
l'individuazione di alcuna struttura normale. Il parenchima,
infatti, può essere trasformato in un ammasso di tessuto
iperecogeno intervallato da zone anecogene riferibili a tessuto
colliquato (Fedrigo 2001). Altre neoplasie renali primarie come
il nefroblastoma, l'adenoma e il tumore a cellule miste spesso
sono lesioni focali ma possono avere anche una diffusione
multifocale presentandosi ecograficamente come lesioni
complesse o solide con un misto variabile di aree ipo- e
iperecogene (Grooters et al., 2000).
L'esame ecografico non consente di differenziare tra loro le
diverse forme neoplastiche per cui una diagnosi definitiva
richiede la biopsia renale (Nyland et al., 1995).
54
Patologie renali acquisite focali
Anomalie focali del parenchima renale possono indurre
alterazioni del profilo dell'organo facilmente dimostrabili con
l'ecografia. Tali lesioni possono avere ecogenicità varia e
caratteristiche ecostrutturali che raramente permettono una
diagnosi definitiva col solo uso dell'ecografia. Tuttavia l'esame
ecografico permette di caratterizzare le lesioni focali renali come
solide o cistiche in base alla presenza, nelle prime, di vasi e, nelle
seconde, del rinforzo della parete posteriore (Nyland et al.,
1995; Rivers e Johnston, 1996).
1. Ematomi renali
Ematomi renali o perirenali possono conseguire a traumi o essere
di natura iatrogena, in esito a biopsie (Drost et al., 2000). Le
emorragie recenti ecograficamente appaiono come strie o
macchie iperecogene; le emorragie subcapsulari o perirenali non
recenti possono apparire come aree ipo-anecogene, con rinforzo
di parete posteriore, spesso difficilmente distinguibili da raccolte
55
di urina secondarie a danni della pelvi o degli ureteri. La diagnosi
differenziale può essere effettuata con esami ecografici ripetuti
nel tempo che evidenziano l’organizzazione ed il riassorbimento
dell’ematoma caratterizzato da un incremento progressivo
dell’ecogenicità, mentre la raccolta di urina tende
progressivamente ad aggravarsi rimanendo anecogena. In
alternativa, l’ecografia può essere utilizzata per guidare una
centesi e determinare, così, più rapidamente la natura della
raccolta (Barr, 1990). Con il progredire del tempo
l'organizzazione della raccolta ematica può dar luogo a
un'immagine ecografica di "massa complessa" definita così
perchè caratterizzata da estrema eteroecogenicità. Nell'ambito di
tale massa, le regioni anecogene o ipoecogene sono espressione
della componente fluida dell'ematoma; le zone isoecogene o
iperecogene, invece, rappresentano la componente solida. Queste
masse complesse, quindi, presentano in parte un rinforzo di
parete posteriore che, però, è molto ridotto rispetto ad una cisti
56
vera e propria. La differenziazione da masse complesse dovute ad
ascessi, granulomi, infarti acuti e neoplasie primarie o
metastatiche può essere effettuata solo attraverso la valutazione
dei dati anamnestici, dei segni clinici, dei risultati degli esami di
laboratorio e dell'esecuzione di ago-aspirati o biopsie.
Calcificazioni e detriti omogenei e viscosi all'interno di un
ematoma possono impedire il rinforzo di parete posteriore e dare
un aspetto ecografico di massa solida. In questi casi, la diagnosi
può essere precisata solo mediante l'aspirazione con ago sottile o
con la biopsia. L'esecuzione di controlli ecografici ripetuti nel
tempo, può aiutare nella diagnosi differenziale (Nyland et al.,
1995).
2. Infarti renali
Gli infarti renali insorgono per interruzione del flusso sanguigno
a livello delle arterie rette per emboli, trombosi secondaria a
cardiomiopatia, fenomeni di mineralizzazione o procedure
bioptiche. Gli infarti recenti si presentano ecograficamente come
57
aree ipoecogene a forma di cuneo, con base rivolta verso la
capsula e apice verso la giunzione cortico-midollare; in questa
fase possono determinare un leggero rigonfiamento capsulare. In
seguito, con la cicatrizzazione, queste lesioni divengono
iperecogene e la retrazione cicatriziale può portare alla
formazione di depressioni o indentature della capsula renale
(Barr, 1990). Gli aspetti ecografici dell’infarto renale, come per
l'ematoma, sono tempo-dipendenti: l’aspetto ipoecogeno è
presente per circa sette giorni; successivamente all’interno della
lesione cominciano ad apparire degli echi; dopo circa dieci
giorni, l’infarto diviene iperecogeno (Biller, 1992). In rari casi,
quando la zona infartuata è di notevoli dimensioni, si può avere
un aspetto di massa complessa che può essere difficilmente
differenziabile da ematomi, ascessi e neoplasie e, pertanto, per la
diagnosi specifica, sono richiesti esami bioptici (Nyland et al.,
1995).
58
3. Ascessi renali
Gli ascessi renali sono poco frequenti. Possono conseguire a
pielonefriti complicate, a traumi contusivi renali o a ferite da
morso, a diffusione di batteri per via ematogena o per contiguità
da focolai settici presenti in altri organi addominali o nello spazio
retroperitoneale, a neoplasie con necrosi o a contaminazione
secondaria a pratiche bioptiche. Possono interessare solo una
parte del rene oppure tutto l’organo (Janthur e Luerssen, 1998).
Ecograficamente, possono presentarsi come alterazioni
ipoecogene a limiti sfrangiati o come lesioni similcistiche.
Tuttavia, gli ascessi, a differenza delle cisti renali, presentano una
spessa parete iper-ecogena, a volte calcificata, ed echi interni
mobili o sedimentati dovuti ai detriti cellulari del liquido
purulento; a volte, il rinforzo di parete posteriore può mancare
completamente o è poco evidente (Barr, 1990). In alcuni casi,
inoltre, gli ascessi renali possono apparire come masse complesse
a ecogenicità mista e dall'aspetto di cisti complicate contenenti
59
detriti ecogeni, pareti spesse e irregolari e rinforzo di parete
posteriore, tanto che la diagnosi deve necessariamente essere
precisata da ulteriori indagini o manovre. La mancanza del
rinforzo posteriore, dovuta a calcificazioni interne o alla presenza
di contenuto omogeneo e viscoso, può condurre ad una erronea
diagnosi di massa solida. L'esame Doppler permette di valutare la
presenza o, in questo caso, l'assenza di vascolarizzazione e,
quindi, di strutturazione della lesione. Una corretta
interpretazione può essere effettuata tramite esame bioptico.
Infine gli ascessi possono essere associati a raccolte gassose che
appaiono all'esame ecografico come aree iperecogene (Nyland et
al., 1995).
4. Cisti renali
Le cisti renali acquisite possono conseguire a diversi tipi di
nefropatie croniche come ad esempio nefrite tubulare, nefrite
interstiziale e idronefrosi. In genere, singole o al massimo 2-3,
possono avere varie dimensioni e, più frequentemente, sono
60
localizzate in prossimità dei poli renali in sede corticale (Janthur
e Luerssen, 1998; Fedrigo, 2001). Ecograficamente, presentano
l'aspetto tipico delle cisti: lesioni tondeggianti a limiti netti, con
parete ecogena sottile e liscia, contenuto liquido anecogeno e con
distinto rinforzo di parete posteriore (Barr, 1990). A causa di
artefatti da riverbero la parete prossimale della cisti può non
apparire liscia mentre la zona prossima ai margini distali può
presentare degli echi come se fosse presente sedimento (pseudo
fango); tali echi, in realtà, originano all'esterno della cisti. Latero-
distalmente alla cisti sono sempre presenti due zone di ridotta
ecointensità, indicate come "segno delle ombre laterali", dovute
ad artefatti da rifrazione (Nyland et al., 1995). A volte le cisti
possono essere cosi grandi da sostituire completamente il
parenchima renale ed essere difficilmente differenziabili
dall'idronefrosi all’ultimo stadio (Walter et al., 1988). Cisti
infette o complesse possono presentare una parete più spessa,
contenere setti o detriti ecogeni e un ridotto o assente rinforzo di
61
parete posteriore e pertanto divenire difficilmente distinguibili da
ascessi e da ematomi in fase di organizzazione (Walter et al.,
1988).
5. Pseudocisti perirenali
L'accumulo subcapsulare di liquido intorno a uno o ad entrambi i
reni è un'alterazione descritta, sebbene rara, nel gatto. Le
pseudocisti possono essere classificate in quattro tipi sulla base
del fluido in esse contenuto. Il primo tipo comprende pseudocisti
perirenali causate dall'accumulo di urina tra la capsula ed il
parenchima renale in seguito ad una lesione del parenchima
stesso estesa fino alla pelvi renale. Il secondo tipo è causato da
accumulo di linfa che può conseguire all'infiammazione e
secondaria ostruzione dei vasi linfatici a livello dell'ilo. Il terzo
tipo è dovuto a raccolte ematiche subcapsulari in seguito a
discrasie, neoplasie, rottura di aneurismi o traumi. Il quarto tipo,
idiopatico, consiste nell'accumulo perirenale di trasudato per
cause sconosciute (Essman et al., 2000). Quest'ultimo tipo, è
62
quello che si osserva più di frequente nei gatti. E' stato descritto,
in prevalenza, in soggetti di sesso maschile. Ecograficamente,
l'intero rene si presenta completamente circondato da liquido
anecogeno omogeneo. Il rene può presentare dimensioni ed
ecostruttura normali oppure può presentare dimensioni ridotte,
profilo irregolare e incremento dell'ecogenicità del parenchima
con perdita della distinzione cortico-midollare. L'analisi del
fluido può essere effettuata dopo aspirazione con ago sottile
ecoguidata (Nyland et al., 1995; Essman et al., 2000). Le
pseudocisti secondarie a raccolte di urine, sangue o essudati sono,
di solito di entità ridotta rispetto alle pseudocisti idiopatiche e,
ecograficamente, appaiono disomogenee e di ecogenicità mista
mentre il rene può presentare maggiori anomalie parenchimali.
Piccole quantità di fluido sottocapsulare possono essere
identificate in caso di linfosarcoma o FIP. Una diagnosi specifica
può essere effettuata per mezzo di ago-aspirato (Nyland et al.,
1995; Essman et al., 2000).
63
6. Granulomi
I granulomi renali sono stati segnalati in gatti affetti da nefrite
piogranulomatosa secondaria a peritonite infettiva felina
(Cuypers et al. 2000). I granulomi renali, all'esame ecografico,
si evidenziano come lesioni occupanti spazio di tipo complesso.
Le aree anecogene ed ipoecogene rappresentano aree di
emorragia o necrosi e possono presentare un lieve rinforzo
posteriore mentre le porzioni solide appaiono come aree
isoecogene o iperecogene. La diagnosi differenziale include le
cisti renali complicate, gli ematomi, gli ascessi e i tumori. I
granulomi renali, però, possono apparire anche come lesioni
solide, ecograficamente omogenee, iperecogene, ipoecogene o
isoecogene e con margini mal definiti o irregolari (Konde et al.,
1986; Nyland et al., 1995). La diagnosi di certezza potrà essere
agevolata considerando anche l'anamnesi, l'esame clinico, le
analisi di laboratorio ed, eventualmente, i prelievi bioptici. In
gatti affetti da FIP è, inoltre, possibile riscontrare,
64
ecograficamente, segni di nefrite interstiziale con iperecogenicità
diffusa della corticale e segno del margine midollare renale
(Walter et al., 1988).
7. Neoplasie focali
Nel gatto si possono riscontrare neoplasie renali primitive o
secondarie. Neoplasie primitive, come i carcinomi, sono
piuttosto rare e spesso localizzate a livello della corticale, a
livello di uno dei poli. Ecograficamente, i carcinomi,
generalmente, si presentano come lesioni nodulari tondeggianti e
ipoecogene. Negli stadi iniziali non provocano alterazioni
dell'ecogenicità potendo essere costituite da piccole lesioni
difficilmente individuabili, perchè isoecogene senza una parete
apprezzabile e senza "effetto massa" sull'architettura interna o sul
profilo capsulare (Nyland et al., 1995; Janthur e Luerssen,
1998). Altre neoplasie renali primarie focali, come il
nefroblastoma e l'adenoma renale, producono lesioni dotate di
ecogenicità complessa che alterano la normale struttura del rene
65
con aree miste ipo- e iperecogene (Grooters et al., 2000). Più
frequenti sono i tumori secondari o metastatici come ad esempio
linfosarcomi (Janthur e Luerssen 1998). Noduli linfomatosi
possono presentarsi come lesioni solide quasi sempre omogenee
ed ipoecogene, che possono essere differenziate dalle formazioni
cistiche grazie all'assenza di rinforzo della parete posteriore
(Barr, 1990). A volte un lieve rinforzo della parete posteriore
può essere presente, anche in una lesione solida, ma i suoi echi
interni aumentano con l'incremento del guadagno totale
dell'apparecchio ecografico. Questo aspetto permette,
generalmente, di differenziare masse solide uniformi, anecogene
o ipoecogene, da cisti (Nyland et al., 1995). L'ecogenicità delle
neoplasie dipende dalla loro strutturazione: neoplasie
vascolarizzate hanno la tendenza ad essere iperecogene, mentre
quelle poco vascolarizzate, con uniforme cellularità, tendono ad
essere ipoecogene (Barr, 1990). Quando è presente anche
necrosi, le lesioni neoplastiche possono assumere l'aspetto di
66
masse complesse con pareti spesse e irregolari, con setti ecogeni
o iperecogeni interni alternati ad aree ipo- o anecogene, con
ridotto rinforzo posteriore. Questo aspetto ecografico è comune
anche alle cisti complicate, agli ematomi, ai granulomi, agli
ascessi ed agli infarti acuti e, pertanto, esso è difficilmente
differenziabile senza considerare le informazioni anamnestiche, i
sintomi clinici, i risultati di esami di laboratorio e, soprattutto, i
prelievi bioptici (Fig. 18) (Nyland et al., 1995).
Patologie del sistema collettore
1. Idronefrosi
La più comune alterazione del sistema collettore è l'idronefrosi
ossia la dilatazione della pelvi, conseguente ad accumulo di
urina, secondaria ad occlusione o sub-occlusione dell'uretere per
calcoli, tumori, complicanze od errori chirurgici o ectopia
ureterale. Le idronefrosi di lieve entità sono difficili da
differenziare da dilatazioni derivanti da terapie infusionali e.v. in
quanto è presente solo una dilatazione del bacinetto renale che,
67
nelle scansioni trasversali, assume un aspetto "a ferro di cavallo"
anecogeno, che in alcuni casi si continua con l'uretere dilatato
(Fig. 19-19a). Nei casi più gravi l'iperecogenicità del grasso e del
tessuto fibroso che circondano la pelvi può essere perduta
completamente. La scansione trasversale può essere molto utile
soprattutto nei casi lievi o medi di idronefrosi, infatti il bacinetto
renale sovradisteso perde la sua immagine a "C" iperecogena
divenendo più ampio fino ad assumere una forma ovale (Fig. 20-
20a). Distalmente alla pelvi, dilatata e ripiena di urina, è evidente
il rinforzo di parete posteriore. Nei casi più gravi, il parenchima
renale viene compresso dal liquido contenuto nel bacinetto ed il
rene si trasforma in una sacca ripiena di urina, priva di echi,
delimitata da una capsula iperecogena, da cui si dipartono setti
ecogeni che rappresentano le vestigia dei setti interlobari (Fig.
21) (Barr, 1990; Nyland et al., 1995; Burck e Ackermann,
1996). In caso di complicanze settiche, l'urina contenuta nella
pelvi dilatata viene, in parte, sostituita da materiale purulento
68
che, all'esame ecografico, presenterà echi mobili a causa dei
detriti cellulari (Barr, 1990).
2. Pielonefrite
Origina in seguito ad infezione batterica ascendente o ematogena
del sistema collettore del rene. Il bacinetto, a causa dell’accumulo
di materiale purulento al suo interno, si dilata e tale dilatazione
può essere da lieve a grave fino alla completa distruzione del
parenchima renale, in maniera simile all’idronefrosi, dalla quale
si può differenziare per il contenuto più ecogeno e per la presenza
di sedimento ecogeno mobile. Nel caso in cui non si abbia la
completa distruzione del parenchima renale, la nefropatia diffusa,
dovuta all'infezione, può determinare aumento dell'ecogenicità
della corticale, presenza di aree circoscritte iper- o ipoecogene
all'interno della corticale o alterazioni focali e riduzione della
differenziazione cortico-midollare (Burck e Ackermann, 1996).
69
3. Calcoli renali
I calcoli renali sono facilmente visibili all'esame ecografico.
Appaiono come formazioni iperecogene, con interfaccia di solito
convessa, di dimensioni variabili, seguite da ombra acustica
(cono d'ombra), più o meno intensa a seconda del grado di
mineralizzazione, più comunemente localizzate nel bacinetto
renale (Barr, 1990; Janthur e Luerssen, 1998). L'ombra
acustica, utile nell'individuazione di un calcolo, può non essere
apprezzabile in caso di piccoli calcoli o di calcoli localizzati al di
fuori della zona focale. Per ottenere un'ombra più intensa è
necessario utilizzare sonde a più alta frequenza, orientare il fascio
ultrasonoro perpendicolarmente al sospetto calcolo e spostare il
fuoco a livello della lesione (Nyland et al.,1995). L'esame
ecografico, naturalmente, può essere utilizzato anche per
controllare nel tempo la dissoluzione dei calcoli e, quindi,
l'efficacia dei trattamenti dietetici (Barr, 1990; Rivers e
Johnston, 1996).
70
Discussione
L' ecografia è attualmente la procedura di Diagnostica per
Immagini di prima scelta per la valutazione dei reni. L'ecografia,
infatti, permette non solo di avere importanti informazioni sulla
sede, sulle dimensioni e sulla forma dei reni ma (e qui risiede il
suo più grande vantaggio) permette di valutare la struttura interna
del parenchima renale. Altri vantaggi sono il fatto di poter essere
effettuate anche in caso di insufficienza renale, che è
controindicazione per l'urografia; e anche in soggetti magri e/o
defedati in cui le immagini radiografiche non consentono una
buona visualizzazione dei reni per la ridotta quantità di grasso
perirenale. Inoltre, a differenza dell'esame RX, i versamenti
addominali non costituiscono una controindicazione all'esame
ecografico ma, anzi lo favoriscono. L'ecografia è superiore alla
radiografia per la possibilità di differenziare masse solide e
raccolte fluide renali e perirenali e nell'evidenziare
mineralizzazioni e calcoli, indipendentemente dalla loro
71
composizione chimica. Grazie all'ecografia, è possibile
diagnosticare eventuali dilatazioni pelviche senza ricorrere
all'urografia. L'ecografia, inoltre, riduce al minimo le
complicanze nell'esecuzione di ago-aspirati e di biopsie renali,
rendendoli meno invasivi e più precisi. La possibilità di utilizzare
l'Eco-Doppler, infine, rende possibile valutazioni funzionali di
perfusione ematica. Ultimo, ma non meno importante, vantaggio
dell'ecografia sull'esame RX è la sicurezza dell'esame sia per il
paziente sia per l'operatore in quanto gli ultrasuoni utilizzati non
sono potenzialmente dannosi, a differenza dei raggi X.
L'ecografia, però, non è esente da limiti. La presenza di gas nel
tubo digerente può impedire un'ottimale visualizzazione
dell'organo. L'esame ecografico, inoltre, è meno sensibile
dell'urografia nel differenziare eventuali cause di dilatazione
pelvica. L'ecografia presenta una scarsa specificità in particolare
per le patologie parenchimali diffuse o focali, per cui, spesso, si
rende necessario l'esame bioptico o l'ago-aspirazione per
72
giungere ad una diagnosi definitiva. Anche le informazioni
ottenibili sulla funzionalità del rene presentano una bassa
sensibilità in quanto, non sempre, esse risultano alterate in caso
di patologie. Le informazioni diagnostiche fornite dall'ecografia,
infine, sono strettamente dipendenti sia dalle caratteristiche
tecniche dell'apparecchio utilizzato sia dalla preparazione ed
esperienza dell'operatore. Tuttavia, i vantaggi dell'esame
ecografico, nello studio delle patologie renali del gatto, sono tali
da poter concludere che l'ecografia è uno strumento diagnostico
essenziale, in molti casi, per ridurre il ventaglio delle diagnosi
differenziali e per giungere, così, ad una diagnosi definitiva più
velocemente consentendo al clinico di adottare il protocollo
terapeutico più efficace.
73
Figura 1. Disegno schematico degli organi della regione sotto-lombare di gatto femmina, veduta ventrale (modificato da Barone, 1994).
74
Figura 2. Disegno schematico di reni di gatto, veduta ventrale (modificato da Barone, 1994).
Figura 3. Disegno schematico di reni di gatto, sezioni frontale e trasversale (modificato da Barone, 1994).
75
Figura 4. Disegno schematico della struttura del nefrone (Modificato da Liebich, 2004).
Corticale renale
Corpuscolo renale
Tubulo contorto prossimale
Branca discendente dell'ansa di Henle
Tubulo collettore
Midollare renale
Ansa di Henle
Zona interna della midollare
Branca ascendente dell'ansa di Henle
Banda esterna e banda interna della zona esterna della midollare
Tubulo contorto distale
76
Figura 5. Disegno schematico della vascolarizzazione del rene (modificato da Liebich, 2004).
Figura 6. Gatto europeo maschio, castrato, 6,5 anni: immagine radiografica dell'addome; proiezione latero-laterale. Rene destro (rd), rene sinistro (rs).
77
Figura 7. Gatto europeo maschio, castrato, 17 anni: immagine radiografica dell'addome; proiezione ventro-dorsale. Rene destro (rd), rene sinistro (rs).
78
Figura 8. Gatto europeo femmina, sterilizzata: rene normale scansione longitudinale sagittale. Sono evidenti: la capsula (frecce nere), la corticale (c), la midollare (m), i recessi pelvici (frecce bianche) e la cresta renale (cr).
Figura 9. Gatto europeo maschio, castrato, 10 anni: rene dx scansione longitudinale dorsale. Sono evidenti: la corticale (c), la midollare (m), i setti interlobari (frecce), il seno renale (s) ed il grasso pelvico (g).
79
Figura 10. Gatto europeo femmina, 2 anni: rene sn scansione trasversale. Sono evidenti: la corticale (c), la midollare (m), la cresta renale (cr), il grasso pelvico (g) ed i setti interlobari (frecce).
Figura 11. Gatto persiano femmina, 7 anni: rene sn scansione longitudinale dorsale. Sono evidenti: la corticale (c), la midollare (m) e la banda iperecogena "rim sign" (frecce) a livello della transizione cortico-midollare.
80
Figura 12. Gatto europeo femmina, sterilizzata, 11 anni. Immagine ecografica di reni ectopici fusi. Sono evidenti: le corticali (c), le midollari (m) di entrambi i reni e la fusione delle corticali (freccia).
Figura 13. Stesso soggetto figura 12. Urografia discendente: reni ectopici fusi.
81
Figura 14. Gatto persiano maschio, 15 anni: rene dx scansione longitudinale. Il rene si presenta ingrandito e con ecostruttura completamente sovvertita dalla presenza di multiple lesioni cistiche anecogene. Rene policistico.
Figura 15. Gatto europeo maschio, 3 anni: rene sn scansione longitudinale sagittale. Si evidenzia la corticale ispessita ed iperecogena con inversione del rapporto cortico-midollare. Nefrite interstiziale.
82
Figura 16.
Figura 16a. Gatto europeo femmina, sterilizzata, 10 anni: reni dx e sn scansioni parasagittali. Il rene dx (figura 16) confrontato con il controlaterale (figura 16a) presenta dimensioni notevolmente ridotte ed incremento dell'ecogenicità corticale. Rene grinzo.
83
Figura 17. Gatto europeo maschio, castrato, 5 anni: rene sn scansione longitudinale dorsale. Sono evidenti: la corticale renale (c) iperecogena, la midollare renale (m) e la banda ipoecogena "segno dell'alone" (frecce).
Figura 18. Gatto persiano maschio, castrato, 19 anni: rene dx scansione trasversale. Si evidenzia una lesione occupante spazio della corticale renale di aspetto nodulare, ipoecogena, strutturata (freccia). Lesione eteroplastica.
84
Figura 19. Gatto femmina: rene sn scansione longitudinale sagittale.
Figura 19a. Stesso soggetto figura 19: rene sn scansione trasversale. Si evidenzia la dilatazione della pelvi (frecce). Idronefrosi lieve.
85
Figura 20. Gatto europeo maschio, castrato, 13 anni: rene dx scansione longitudinale sagittale.
Figura 20a. Stesso soggetto: rene sn scansione trasversale. Si evidenzia la dilatazione della pelvi (frecce). Idronefrosi media.
86
Figura 21. Gatto persiano femmina, sterilizzata, 5 anni: rene dx scansione longitudinale dorsale. Si evidenzia una grave dilatazione della pelvi (p) e del tratto iniziale dell'uretere (u). Idronefrosi grave.
87
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