Università degli Studi di CataniaUniversità degli Studi di Catania

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA

Cattedra di Chirurgia GeneraleU.O. di Chirurgia Laparoscopica

Policlinico “G. Rodolico “ di CataniaDirettore: Prof. V. Minutolo

PANCREATITE ACUTADefinizione anatomo-patologicaInfiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare

Definizione clinicaE’ un processo infiammatorio acuto del pancreas,con coinvolgimento variabile di tessuti regionali o di organi a distanza , che si manifesta con quadri anatomo-patologici e clinici diversi accomunati dalla stessa base fisiopatologica

PANCREATITE ACUTA

PANCREATITE ACUTA

•Inizi ‘900: Opie mette in evidenza

l’associazione tra colelitiasi e P.A.

•Dal 1917 l’alcool viene considerato

un sicuro fattore eziologico di P.A.

PANCREATITE ACUTA

“… la più terribile di tutte le calamità che

possano coinvolgere i visceri addominali.

L’insorgenza improvvisa, l’illimitata agonia e la

conseguente mortalità la rendono la più

formidabile delle catastrofi …”

Moynihan, 1925

PANCREATITE ACUTA

• Progetto informatizzato AISP (ProInfAISP)

- 37 Centri sul territorio nazionale- 1005 casi di P.A.

• Letteratura

Dati epidemiologici e clinici

PANCREATITE ACUTA

+/- MORBILITA’ – MORTALITA’•Riconoscimento precoce•Trattamento adeguato

MALATTIA PROBLEMATICA•Approccio diagnostico• “ prognostico• “ terapeutico

+/- MORBILITA’ – MORTALITA’•Riconoscimento precoce•Trattamento adeguato

MALATTIA RARA

•1.000 casi/1.000.000 ab.

•1% delle patologie

infiammatorie

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Classificazione di Beger ( 1991 )• pancreatite interstiziale ( edematosa )• pancreatite necrotizzante ( sterile o infetta )• pseudocisti• ascesso pancreatico

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Edematosa

Necrotico-emorragica

J.L. Frossard et al.: Acute pancreatitis Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52.

Classificazione di Atlanta ( 1993 )

SAP (Severe Acute Pancreatitis) = 20 %• Decorso clinico sfavorevole• Complicanze sistemiche (MOF)• Complicanze locali (sovrinfezione)• Mortalità = 25-30 %

MAP (Mild Acute Pancreatitis) = 80 %• Decorso clinico favorevole per autolimitazione• Guarigione rapida• Restitutio ad integrum

PANCREATITE ACUTAClassificazione di Atlanta ( 1993 )

• pancreatite acuta lieve ( edema interstiziale)• pancreatite acuta grave • raccolte liquide acute• necrosi pancreatica• pseudocisti acuta• ascesso pancreatico

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta lieve

E’ caratterizzata da minime alterazioni d’organo e si autolimita• Manifestazioni cliniche : il digiuno e la somministrazione parenterale di liquidi ed elettroliti inducono la rapida remissione dei sintomi• Anatomia patologica : edema interstiziale. Presenza o meno di necrosi del grasso peripancreatico

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta grave

E’ associata ad insufficienza d’organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascessi o pseudocisti• Manifestazioni cliniche : dolore, difesa e distensione addominale, massa epigastrica palpabile, ecchimosi ai fianchi ( segno di Grey Turner ) o periombelicale ( segno di Cullen )• Presenza di tre o più criteri di Ranson• Punteggio APACHE II uguale o superiore a 8

PANCREATITE ACUTARaccolte liquide acute

Sono localizzate all’interno o in stretta viicinanza al pancreas e sono sprovviste di parete• Manifestazioni cliniche : sono presenti nel 30-50% dei pazienti con pancreatite acuta grave• Anatomia patologica : non si conosce l’esatta composizione. Possono contenere batteri. Si differenziano dalle pseudocisti e dagli ascessi per l’assenza di parete

PANCREATITE ACUTANecrosi pancreatica

Si tratta di una o più aree di parenchima pancreatico non vitale, associato alla presenza di necrosi del tessutio adiposo peripancreatico• Manifestazioni cliniche : correlazione tra entità della necrosi ed impegno clinico del paziente• Anatomia patologica : aree di parenchima devitalizzato e di necrosi del tessuto adiposo peripancreatico. Stravasi emorragici pancreatici e peripancreatici. Interessamento periferico della ghiandola

PANCREATITE ACUTAPseudocisti acuta

Raccolta di succo pancreatico dotata di parete costituita da tessuto fibroso o di granulazione, conseguenza di pancreatite acuta, trauma pancreatico o pancreatite cronica.Si forma a distanza di 4 settimane dall’evento acuto.

PANCREATITE ACUTAAscesso pancreatico

Raccolta intraddominale di pus in prossimità del pancreas, che non contiene necrosi pancreatica ed è conseguenza di pancreatite acuta o di trauma pancreatico• Manifestazioni cliniche : quadro clinico dell’infezione• Anatomia patologica : presenza di pus con colture positive per batteri o funghi senza necrosi pancreatica

PANCREATITE ACUTAE’ una malattia relativamente infrequente con una incidenza generale nella popolazione inferiore all’1%.Il rapporto M/F è di 6 a 4.Nei casi ad eziologia biliare è più frequente nelle femmine (1:0.6)Età di comparsa: 40 – 50 anni

PANCREATITE ACUTAEtiopatogenesi

pancreatite acuta biliare ( 55% )- litiasiche- non litiasiche

pancreatite acuta non biliare ( 45% )- su base alcolica ( 35% di tutte le pancreatiti )- post-operatoria - post-traumatica- da farmaci- infettiva- metabolica ( iperlipemia, iperparatiroidismo ecc.)

PANCREATITE ACUTA

• ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e

ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio,

coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono

dell’Oddi)

• tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici)

• farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico,

estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina,

furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati)

• traumi accidentali (traumi addominali chiusi)

• traumi iatrogeni (postERCP e postoperatorie)

• alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)

Etiologia

PANCREATITE ACUTA

• parassiti (ascaridi, clonorchiasi)

• virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV),

• batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis)

• anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti,

ipertensione maligna)

• miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia)

• idiopatica

Etiologia

PANCREATITE ACUTAEtiopatogenesi

La calcolosi biliare l’alcolismo sono i due agenti eziologici più frequenti e complessivamente sono responsabili dell’80-90% dei casi.• Eziologia biliare : Europa Centromeridionale ed America Latina• Eziologia alcolica : Stati Uniti, Paesi del Nord Europa, Giappone

PANCREATITE ACUTAEtiopatogenesi

Nella genesi della pancreatite ad eziologia biliare pare che sia implicato un momento ostruttivo, anche transitorio, del Wirsung piuttosto che un reflusso.L’ipertensione duttale, in presenza di situazioni favorenti, può innescare l’attivazione intrapancreatica o intraparenchimale degli enzimi.

PANCREATITE ACUTAEtiopatogenesi

Meno chiari sono i motivi per cui l’assunzione di alcol può innescare la pancreatite acuta :• spasmo dell’Oddi• alterazione dell’equilibrio fra enzimi e loro inibitori nel succo pancreatico che potrebbe portare ad una attivazione incontrollata della tripsina

PANCREATITE ACUTA

In tutte le forme di pancreatite viene evocato lo stesso meccanismo fisiopatologico

Autodigestione della ghiandola

per attivazione intrapancreatica prematura degli enzimi digestivi che essa secerne

PANCREATITE ACUTAMeccanismi di protezione

In condizioni normali l’autodogestione non si verifica per la presenza di meccanismi di protezione : secrezione degli enzimi in forma inattiva attivazione degli enzimi solo nel duodeno presenza intracellulare di inibitori degli enzimi separazione dei processi secretivi

PANCREATITE ACUTAFisiopatologia

La noxa agisce determinando un’alterazione della membrana lipoproteica cellulare a cui seguono due eventi : liberazione intracellulare di enzimi inattivi che a contatto con le idrolasi lisosomiali vengono attivati liberazione extracellulare ed intraparenchimale di enzimi attivati e di enzimi inattivi che vengono attivati

PANCREATITE ACUTA

FisiopatologiaAi due eventi principali consegue : aumento del danno cellulare ulteriore liberazione di enzimi automantenimento del processo iperconsumo di inibitori enzimatici ulteriore aumento dell’attivazione enzimatica

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FisiopatologiaTra tutti gli enzimi prodotti un ruolo predominante spetta alla tripsina, prodotto di attivazione del tripsinogeno

PANCREATITE ACUTA

FisiopatologiaLa tripsina inoltre è responsabile dell’attivazione di altri enzimi : fosfolipasi A, elastasi e callicreina sistema del complemento, della coagulazione e del sistema callicreina-chinina

PANCREATITE ACUTA

FisiopatologiaLa fosfolipasi A determina

necrosi parenchimale

ed ha un ruolo importante nell’autodigestione della ghiandola

PANCREATITE ACUTA

FisiopatologiaL’elastasi è responsabile di :

lesioni vascolari emorragie

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FisiopatologiaLa callicreina è responsabile della produzione di :

edema

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FisiopatologiaL’attivazione del sistema della coagulazione determina la formazione di : trombosi coagulazione intravascolare disseminata

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Sintomatologia dolore addominale intenso ( 90-100% ) vomito e nausea ( 75-80% dei casi ) distensione addominale con ileo paralitico ( 70-80% ) febbre ( 70% )

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Sintomatologia oliguria anuria dispneaindicano l’insorgenza di una insufficienza multiorgano

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Sintomatologia

Forme lievi autolimitantesi Forme severe fatali

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Pancreatite acuta lieve Dolore Difesa addominale Vomito Decorso favorevole entro 48-72 oreQuadro anatomo-patologico : Edema interstiziale

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Pancreatite acuta severa Dolore persistente Difesa addominale marcata Peritonismo ed ileo paralitico Presenti tre criteri di Ranson Presenti otto fattori della stadiazione Apache II

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Pancreatite acuta severaPuò essere associata ad: Insufficienza d’organo Complicanze locali :

- necrosi- ascesso- pseudocisti

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severaL’insufficienza d’organo può essere di tipo : respiratorio (pO2 < 60 mmHg ) renale ( creatininemia > 2 mg/dl

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Pancreatite acuta severaNei casi più gravi è presente : stato di shock ( PA < 90 mmHg ) attivazione massiva del sistema di coagulazione ( CID )

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Pancreatite acuta severaRaccolte fluide addominali

sterili non delimitate da pareti fibrose in vicinanza del pancreasPossono riassorbirsi od evolvere in pseudocisti ascesso

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severaNecrosi del parenchima pancreatico

steatonecrosi del grasso circostante necrosi infetta ( mortalità elevata del triplo) necrosi non infetta

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Pancreatite acuta severaPseudocisti

raccolta di succo pancreatico ( spesso sterile ) pseudocapsula fibrosa compare dopo 4 settimane sospettata nella riacutizzazione del quadro clinico

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta Mortalità

Pancreatite interstiziale 3%

Necrosi pancreatica 17%

Necrosi infetta 30%

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Pancreatite acuta Il corretto e precoce riconoscimento dell’entità dell’attacco pancreatitico è di notevole importanza per la prognosi dei pazienti con una forma severa

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severaUn probabile indicatore di gravità dovrebbe possedere alcuni requisiti: alto livello di sensibilità elevato valore predittivo positivo oggettivo disponibile entro 48 ore

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severa

staging : valutazione della gravità della malattia monitoraggio : evoluzione della malattiaSono essenziali per definire il coinvolgimento della ghiandola, dei tessuti vicini e degli organi a distanza

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severaL’esame clinico del malato porta a sospettare la diagnosi di PA confermata dagli esami di laboratorio e strumentali e permette una stadiazione iniziale da cui dipendono il ricovero nel reparto più idoneo e la messa in atto dei provvedimenti terapeutici.Il monitoraggio successivo è essenziale per controllare l’evoluzione della malattia

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severaL’evoluzione della malattia può essere seguita mediante sistemi multiscore che permettono di valutare : alterazioni fisiopatologiche pazienti ad alto rischio di mortalità

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Pancreatite acuta severaSistemi multiscore

Ranson Apache II Apache III

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta severa

Criteri di Ranson

Al momento del ricovero Durante le prime 24 ore

Età superiore ai 55 anni Diminuzione Ht > 10%

Leucometria > 16000 Azotemia > 180 mg/100ml

Glicemia > 200 mg/dl Ca plasmatico < 2 mmol/L

LDH sierica > 350 U/L pO2 < 60 mmHg

AST > 250 U/L Deficit di basi > 4 mmol/L

Sequestro di liquidi > 6 L

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta severa

Criteri di Ranson

Numero di criteri % di mortalità

0 - 2 1

3 - 4 16

5 - 6 40

7 - 8 100

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severaCriteri di Ranson

Se gli indici patologici sono più di tre la prognosi è grave

PANCREATITE ACUTA

Pancreatite acuta severaApache II

E’ la somma del punteggio ricavato da dodici misurazioni cui si aggiungono punti riferiti all’età e ad eventuali patologie concomitanti

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Apache II

Temperatura rettale Sodiemia

Pressione arteriosa Potassiemia

Frequenza cardiaca Creatininemia

Frequenza respiratoria Ematocrito

Ossigenazione Leucocitosi

pH arterioso Glasgow Coma Score

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Apache III

Gradiente arteriolo-alveolare Frequenza cardiaca

Diuresi Età

Azotemia Pressione media

Albuminemia Ematocrito

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Sono stati studiati indici più semplici e di riscontro immediato : PCR il più affidabile elastasi dei polimorfonucleati fosfolipasi A2 secretoria tripsinogeno 2 complessi tripsina 2- alfa 1-antitripsina

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Lo studio morfologico della situazione addominale viene affidato alle tecniche radiologiche : Ecografia Tomografia computerizzata RMN

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Ecografia Esame di primo approccio Definisce l’edema ghiandolare Dimostra l’etiologia biliare Sensibilità ridotta nella forma necrotizzante

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Tomografia computerizzata

Determina la severità della PA e definisce : Sede ed estensione delle aree di necrosi Sede ed estensione delle raccolte fluide Monitoraggio della pancreatite

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

RMN

Produce immagini sovrapponibili alla TC : Consistenza del fluido Evita l’assunzione del mezzo di contrasto Indicazione nell’insufficienza renale

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Dal punto di vista anatomo-patologico sono stati proposti sistemi di punteggio con finalità predittive della gravità e basati sull’imaging : Balthazar score Score di Schroeder

PANCREATITE ACUTAPancreatite acutaBalthazar score

Prende in esame i vari gradi di lesione della ghiandola pancreatica

Grado Morfologia del pancreas Punti

A Normale 0

B Aumento volumetrico focale o diffuso 1

C infiammazione peripancreatica 2

D raccolta singola 3

E due o più raccolte liquide e/o presenza di gas all’interno o vicino al pancreas 4

PANCREATITE ACUTAPancreatite acutaBalthazar score

Ai punti corrispondenti ad ogni grado si aggiungono altri punti in relazione all’estensione della necrosi

Necrosi Punti

< 30% 2

30 – 50% 4

> 50% 6

PANCREATITE ACUTAPancreatite acutaBalthazar score

Indici di gravità % Morbilità % Mortalità

0 -3 8 % 3 %

4 - 6 35 % 6 %

7 - 10 92 % 17 %

PANCREATITE ACUTAPancreatite acutaScore di Schroeder

Prende in esame il coinvolgimento delle strutture extrapancreatiche : edema di una parte del pancreas edema di tutto il pancreas edema del grasso mesenterico edema del grasso perirenale ascite distensione intestinale versamento pleurico

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

La laparoscopia ha un ruolo stadiante e terapeutico

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

La conferma di malattia viene di solito effettuata con l’ecografia che consente di escludere altre patologie.

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Complicanze necrosi infetta emorragia ascesso pseudocisti fistola pancreatica esterna

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Necrosi infettaConseguenza della sovrainfezione dei focolai di necrosi intra ed extrapancreatici per un meccanismo di translocazione della flora batterica dalle pareti intestinali o da germi contenuti nella bile

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

EmorragiaConsegue alla erosione dei vasi peri-ghiandolari da parte degli enzimi pancreatici

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

AscessoRispetto alla necrosi infetta si manifesta più tardivamente ed è gravato da minore mortalità. Rappresenta la sovrainfezione di un focolaio di necrosi colliquativa o di una pseudocisti ed è ben capsulato

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

PseudocistiRappresenta la complicanza più frequente di una PAS ed è delimitata da una sottile capsula fibrosa di una raccolta liquida : drenaggio percutaneo drenaggio endoscopico

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta

Fistola pancreatica esternaInsorge nei pazienti trattati chirurgicamente : fistolografia

PANCREATITE ACUTA

CHIRURGICO• Bonifica della via biliare• Complicanze

Trattamento

CHIRURGICO• Bonifica della via biliare• Complicanze

MEDICO• Terapia di Supporto• Terapia Intensiva• Terapia Specifica

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta lieve

Trattamento riposo funzionale del pancreas ( digiuno ) supporto idro-elettrolitico analgesici inibitori di pompa protonica non indicato l’uso di inibitori della secrezione pancreatica ( somatostatina ) o di antiproteasici ( gabesato mesilato ) trattamento chirurgico della litiasi biliare

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta severa

Trattamento eliminazione della causa dell’insulto primario identificazione e trattamento delle cause secondarie di insufficienza multiorgano ( ipovolemia, ipoperfusione tissutale, ipossiemia, sovrainfezioni pancreatiche ) gabesato mesilato, aprotinina e somatostatina non indicati monitoraggio della PVC imipenem o merropenem per e.v. trattamento chirurgico della litiasi biliare dopo 6 settimane

PANCREATITE ACUTAPancreatite acuta severa

Indicazioni ad un approccio chirurgico sulla ghiandola pancreatica sindrome settica con deterioramento delle condizioni cliniche durante la prima settimana associata ad insufficienza di uno o più organi necrosi pancreatica infetta ( agoaspirato TC guidato o immagini TC di bolle d’aria nel contesto della necrosi ) pancreatite persistente con mancata regressione dei sintomi ostruzione biliare non risolvibile endoscopicamente complicanze specifiche : emorragie o fistole