UNIVERSITA DEGLI STUDI DI CATANIA Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina e...

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIAFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE E LOMBARE

N. Platania

Preparati anatomici da Lang J: Modificazioni di assetto del rachidee del midollo spinale in rapporti al movimento.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDECERVICALE

Patogenesi

•Disidratazione del disco intervertebrale•Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico•Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti molli (anulus, legamenti, capsule articolari)•Formazione di osteofiti•Alterazioni della biomeccanica del rachide


Quadri clinico-patologici

Ernia discale molle Mielopatia spondilogena


Inquadramento clinico: Scala di Nurick

0 Segni e sintomi di compressione radicolare, ma senza evidenza di “sofferenza” midollare.1 Segni di “sofferenza” midollare, ma senza difficoltà nella deambulazione.2 Lievi difficoltà nella deambulazione che non ostacolano le attività quotidiane.


Inquadramento clinico: Scala di Nurick

3 Difficoltà nella deambulazione che ostacola le attività quotidiane, ma non così severa da richiedere l’aiuto di un assistente.4 Capace di deambulare esclusivamente con l’aiuto di un assistente.5 Paziente costretto sulla sedia a rotelle o a letto.


Storia naturale

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

E

LA MIELOPATIA SPONDILOGENA

Preparato anatomico da Lang J:Ernia discale e moderata stenosi

Preparato anatomico da Denaro V:Stenosi osteodiscartrosica


Storia naturale: Ernia molle

•La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.

•Solo una minoranza dei pazienti con radiculopatie evolve verso quadri di mielopatia.


Storia naturale: Mielopatia spondilogena

•Ha un esordio insidioso nella sesta decade di vita.•Ha decorso lento e caratterizzato da lunghi periodi di stabilità clinica, ma invariabilmente progressivo.•La prognosi a lungo termine è correlata al grado di mielopatia ed all’età del paziente all’epoca di esordio.


Ernia molle Mielopatia

Dolore (collo, spalla, arto sup.) Dolore (anche arti inf.)Rigidità RigiditàParestesie e disestesie Parestesie e disestesieDeficit sensitivi radicolari Deficit sensitivi radico-Deficit motori radicolari lari, e delle vie lungheIporeflessia osteotendinea Deficit motori radicola-Ipotrofia muscolare selettiva ri e piramidali

Ipereflessia osteotendi-neaSegni di Babinsky e diHoffmannIpotrofia muscolare dif-fusa

Segni e Sintomi

S. radicolare C5 Regione Abduzione Bicipitalesuperiore deltoidea Rotazione Stilo-rad.

esterna spalla

C6 Regione Flessione Bicipitale Stilo-rad. deltoidea gomito Cub-pron. Bordo esterno Prono-sup. avambraccio avambraccio Pollice Sup. lungo

S. radicolare C7 Regione Estensione Tricipitale Cub-pron.media posteriore gomito

braccio e Estensione avambraccio carpo Dorso mano Estensione Dito medio dita

Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori

Abolizione-diminuzioneriflessi osteotendinei

S. radicolare C8 Faccia interna Muscoli della Carpo-metac. Cub-pron.inferiore braccio e mano (territo-

avambraccio rio n.mediano) Ultime 2 dita Mano ad arti-

glio

D1Faccia interna Muscoli della braccio mano (territo-

rio n.ulnare) + S. di Bernard- Horner

Radici lese Def. sensitivi Def. motori Prevalenti Accessori

Abolizione-diminuzioneriflessi osteotendinei


Indicazioni al trattamento chirurgico

•Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, mielopatia spondilogena).•Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.•In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.


Indicazioni al trattamento chirurgico:

ERNIA MOLLE

•Considerare che il 40 % dei pazienti presenta una risoluzione spontanea dei sintomi entro i primi due mesi dall’esordio, con terapie conservative, e che nel 40-60 % si assiste anche alla risoluzione del quadro morfologico RM.•Quindi in prima istanza, esclusa la presenza di sindrome neurologica deficitaria acuta, attendere.



ERNIA MOLLE

•Trascorso il periodo di “osservazione”, se il quadro clinico persiste immodificato, o se è peggiorato, e se vi è congruità tra il dato clinico, quello morfologico e quello elettrofisiologico, il paziente diviene candidato al trattamento chirurgico.



MIELOPATIA SPONDILOGENA

•Presenza di sindrome clinica espressiva di mielopatia, con decorso ingravescente.•Presenza di quadro morfologico RM e TC espressivo di compressione midollare multisegmentaria, specie se presenti segni RM di “sofferenza midollare” (iperintensità midollare).•Congruità dei reperti elettrofisiologici.




•Considerare la relazione diretta che esiste, in termini prognostici, tra la gravità della sindrome neurologica al momento del trattamento e l’outcome a distanza.


Scelta dell’approccio chirurgico:

ERNIA MOLLE

VIA ANTERIORE VIA POSTERIORE

Plating ? – Innesto ? Artroplastica

Dispositivi protesici


ERNIA MOLLE


Ernie medianee

laterali

Ernie intraforaminalied

extraforaminali

APPROCCIO ANTERIORE

Artroplastica (Prodisc-C) C6/C7Ernia del disco

Artroplastica (Prodisc-C) C5/C6 e C6/C7Spondilosi C5/C6, C6/C7

Steps Chirurgici: approccio anteriore al

rachide cervicale

Protesi di disco prodisc-cProtesi di disco prodisc-c

Posizionamento dell’impianto di prova

Protesi di disco prodisc-c

Fasi di cesellatura

Protesi di disco prodisc-c

Impattamento della protesi nello spazio discale

Spondilosi C3-C4, C5-C6C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica

Spondilosi C3-C4, C5-C6C3-C4 artrodesi, C5-C6 artroplastica

Ernia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesiErnia del disco C4-C5-C6, spondilosi C6-C7C4-C5, C5-C6 artroplastica, C6-C7 artrodesi

C4/C5 artroplastica, C5/C6/C7 CFRP cages

C3/C4 CFRP cage, C4/C5 artroplastica

C4/C5 artroplastica, C3/C4 e C5/C6 CFRP cages

C4/C5 Prodisc C, C5/C6 CFRP cage

Hybrid, Single-Stage, Fusion-Non fusion Technique

Patologia giunzionale (ernie del disco) a livello C3/C4 e C5/C6, 10 anni dopo ACD a C4/C5

APPROCCIO POSTERIORE


Scelta dell’approccio chirurgico:



DOPPIO ACCESSO



VIA ANTERIORE

•Compressione midollare anteriore o laterale, disco-ligamentosa, estesa non oltre due metameri.•Assenza di stenosi diffusa e marcata del canale vertebrale.•Presenza di cifotizzazione del rachide.



VIA POSTERIORE: Laminoplastica “open door”

•Compressione midollare prevalentemente posteriore ed estesa oltre due metameri.•Presenza di stenosi congenita, diffusa e marcata del canale vertebrale, e/o ossificazione del legamento longitudinale posteriore.•Preservazione della fisiologica lordosi.

LAMINOPLASTICA

“OPEN – DOOR”



DOPPIO ACCESSO

•Presenza di diffusa stenosi del canale vertebrale, e concomitante compressione midollare anteriore, estesa non oltre due metameri.•Presenza di cifotizzazione del rachide.

PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDELOMBOSACRALE

Patogenesi

•Disidratazione del disco intervertebrale•Riduzione dell’altezza dello spazio intersomatico•Proliferazione reattiva e calcificazione dei tessuti molli (anulus, legamenti, capsule articolari)•Formazione di osteofiti•Alterazioni della biomeccanica del rachide


Quadri clinico-patologici

Ernia discale molle Stenosi osteodiscartrosica


Storia naturale

ANCORA UNA VOLTA

PROFONDAMENTE DIVERSA PER LE ERNIE MOLLI

E

LA STENOSI OSTEODISCARTROSICA


Storia naturale: Ernia molle

•La radiculopatia, espressione clinica di un’ernia molle, molto spesso risolve spontaneamente o a seguito di trattamenti medici conservativi.

•L’80% dei pazienti con un episodio acuto di radiculopatia recupera completemente entro 4-6 settimane, con sola terapia medica


Storia naturale: Stenosi osteodiscartrosica

•Ha un esordio insidioso nella quinta sesta decade di vita e presenta un decorso lentamente progressivo caratterizzato da periodi di stabilità clinica, intervallati a fasi di riacutizzazione.

•I risultati del trattamento chirurgico sono spesso parziali e condizionati dal grado di estensione dei processi degenerativi.


Ernia molle Stenosi osteodiscartrosica

•Dolore, inizialmente spesso asede lombare, con seguenteestensione radicolare•Parestesie e disestesie•Ritenzione urinaria (L4-L5)•Ipoelicitabilità o abolizioneriflessi osteotendinei•Deficit sensitivi a distribuzioneradicolare•Deficit motori a distribuzioneradicolare

Segni e Sintomi

•Dolore con distribuzionepoliradicolare•Parestesie e disestesie •Faticabilità a carico degliarti inferiori durante lamarcia•Abolizione dei riflessiosteotendinei•Deficit sensitivi e motoria distribuzione poliradicolare; disturbi sfinterici

SINDROMI RADICOLARI

Livello discale

L3-L4 L4-L5 L5-S1

Radice compressa L4 L5 S1

% di incidenza 3-10% 40-45% 45-50%

Riflesso indebolito Rotuleo Achilleo

Deficit motorio Quadricipite Tibiale ant. Gastrocn. femorale

Deficit sensitivo Malleolo med. Alluce e dorso Lato lat. lato mediale del del piede del piede piede e pianta

SINDROME DELLA CAUDA EQUINA!!

•Ritenzione vescico-urinaria

•Anestesia a “sella” (regione perineale e superficie mediale della coscia)

•Gravi sindromi motorie deficitarie poliradicolari fino a paraplegia

•Impotenza coeundi

•Assenza bilaterale del riflesso achilleo


Indicazioni al trattamento chirurgico

•Variano in relazione alle singole entità clinico-patologiche (ernia molle, stenosi osteodiscartrosica multimetamerica).•Sono condizionate da fattori clinici, neuroradiologici ed elettrofisiologici.•In particolare considerazione nel “decision making” va tenuta la storia naturale della malattia.


Indicazioni al trattamento chirurgico: Ernia molle

•Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico

•Presenza di sindrome radicolare deficitaria motoria (trattamento urgente se deficit evolutivo)

•Presenza di sindrome della cauda equina (trattamento urgente)

•Dolore intrattabile


Indicazioni al trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

•Progressione della sintomatologia clinica e del quadro neurologico deficitario

•Fallimento del trattamento conservativo medico e fisiatrico

•Dolore radicolare intrattabile


Trattamento chirurgico: Ernia discale

MICRODISCECTOMIA DISCECTOMIA ENDOSCOPICA


Trattamento chirurgico: Stenosi osteodiscartrosica

LAMINECTOMIA SOMATECTOMIADECOMPRESSIVA E INNESTO

Da Lang J: Clinical Anatomy of Cervical Spine

DIAMETRI SAGITTALI DEL CANALEVERTEBRALE CERVICALE



Parametri guida

Clinici Neuroradiologici E.fisiologiciRadiculo o mielo- Presenza di ernia EMG espressivopatia con caratte- molle con segni di per sofferenzare di evolutività compressione e/o neurogenica.nel tempo, con- sofferenza midol- PESS e PEM es-grua ai dati lare o di stenosi pressivi per sof- strumentali. osteodiscartrosica ferenza midolla-

alla TC ed RM. re.

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