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UNIVERSITÉ PARIS EST CRÉTEIL

FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL

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ANNÉE 2013 N° 1025

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le

à : CRÉTEIL (PARIS XII)

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Par Melle BIDET Pauline

Née le 1er janvier 1983 à Saint-Maur des fossés (Val de Marne)

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TITRE :

Pratique des gestes et techniques de gynécologie par les jeunes médecins

généralistes issus du DES de médecine générale de Créteil

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. Christian DUMAY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse universitaire

2

. REMERCIEMENTS

Aux membres du jury,

À Christian Dumay,

Le stage de niveau 1 est le premier contact avec la médecine libérale, merci de m’avoir fait

découvrir cet exercice de la médecine où la relation médecin / patient et l’expertise du

médecin rendent passionnant la médecine générale.

Merci également de m’avoir fait confiance et de m’avoir accompagnée tout au long du travail

de cette thèse.

À mes confrères, médecins généralistes ayant répondu à mon questionnaire

Longtemps mon cœur a balancé entre la médecine générale et la gynécologie obstétrique,

merci au 1365è de l’ENC 2007 qui a résolu mon dilemme en prenant la dernière place de GO

à Paris.

Co-interne en 1er

semestre, ayant une vision de l’organisation de la vie professionnelle/vie

privée sensiblement commune, Séverine B merci de m’avoir aidée et motivée pour la

rédaction de cette thèse.

Pour moi l’informatique, c’est bien quand ça fonctionne, merci à Séverine H de m’avoir mis

le pied à l’étrier pour la gestion informatique de mon travail.

Un jour, peut être j’irai vivre dans un pays anglophone ; en attendant mon bilinguisme, merci

Nico d’avoir traduit le résumé.

L’orthographe n’était pas mon fort à l’école, merci à Marie-Claude et à mon père d’avoir relu

mon travail.

À mes copains, à qui je peux répondre enfin oui à la question : « Mais tu en es où, tu as fini

tes études ? »

3

Bachelière en 2000, thésée en 2013, merci à mes parents de m’avoir soutenue pendant mes

longues études.

À Lucile et Thibault qui remplissent mes journées et les égaillent.

À Antoine, je suis désolée mais l’année prochaine ta compagne ne sera plus étudiante. Merci

d’être présent au quotidien.

4

. TABLE DES MATIÈRES

. Remerciements .................................................................................................................... 2

. Table des matières ............................................................................................................... 4

. Introduction ......................................................................................................................... 6

1. La démographie de la gynécologie ambulatoire.............................................................. 6

2. Les gestes gynécologiques de pratique courante en ambulatoire .................................... 7

3. Formation actuelle des internes de médecine générale des gestes gynécologiques ...... 11

4. Habilité des médecins généralistes à pratiquer les gestes gynécologiques ................... 12

5. Les freins évoqués dans la littérature chez les médecins généralistes installés ............ 13

6. Objectifs de ce travail .................................................................................................... 13

. Méthodologie .................................................................................................................... 14

1. Type d’étude .................................................................................................................. 14

2. Choix des 4 gestes techniques ....................................................................................... 14

3. Population ...................................................................................................................... 15

4. Rédaction du questionnaire ........................................................................................... 15

5. Test du questionnaire .................................................................................................... 16

6. Diffusion du questionnaire ............................................................................................ 17

7. Collecte des résultats ..................................................................................................... 17

. Résultats ............................................................................................................................ 18

1. Tableau exhaustif des résultats ...................................................................................... 18

2. Caractéristiques démographiques .................................................................................. 26

3. La fréquence des gestes dans la pratique actuelle ......................................................... 27

4. Étude des freins à leur pratique ..................................................................................... 32

5. Fréquence de la pratique des gestes lors des différentes étapes de leur formation ....... 34

6. Formation reçue et formation à venir ............................................................................ 42

a. Formation pendant le DES ........................................................................................ 42

5

b. Besoin de formation complémentaire ........................................................................ 43

. Discussion ......................................................................................................................... 44

1. Ce que montre ma thèse ................................................................................................ 44

a. La fréquence des gestes dans la pratique actuelle ..................................................... 44

b. Étude des freins à leur pratique ................................................................................. 44

c. Fréquences de la pratique lors de leur formation ...................................................... 46

d. Évaluation de leur formation et suggestions d’amélioration ..................................... 50

2. Faiblesses et forces de ce travail ................................................................................... 51

a. Les faiblesses. ............................................................................................................ 51

b. Les forces ................................................................................................................... 52

3. Synthèse et proposition pour l’avenir : ......................................................................... 53

a. Module gestes et techniques : .................................................................................... 53

b. Stages : ....................................................................................................................... 53

. Conclusion ........................................................................................................................ 54

. Bibliographie ..................................................................................................................... 55

. Annexes ............................................................................................................................. 58

1. Listes des abréviations .................................................................................................. 58

2. Description du module « gestes et techniques » ........................................................... 59

3. Questionnaire ................................................................................................................ 64

4. Message d’accueil pour le courriel accompagnant le questionnaire ............................. 72

6

. INTRODUCTION

1. La démographie de la gynécologie ambulatoire

Selon la démographie médicale à venir, la place de la gynécologie dans l’exercice de

la médecine générale va être de plus en plus importante.

D’après une étude de la DRESS de mars 2012, sur l’état des lieux des médecins au 1er

janvier

2012, 97% des gynécologues médicaux ont plus de 50 ans.14

Une autre étude de la DRESS en 2009 sur la projection de la démographie médicale en 2030,

montre que la densité des médecins généralistes atteindrait le point le plus bas en 2022 à -

13,5% et celle des spécialistes à -17,8%.6 La pénurie des gynécologues se ressentira encore

plus que celle des généralistes.

Le département du Val de Marne a mis en place un dépistage organisé du cancer du

col de l’utérus depuis juillet 2012.

L’ADOC envoie une invitation à toutes les femmes de 25 à 65 ans qui n’ont pas fait de Frottis

Cervico-Utérin (FCU) depuis plus de 3 ans (d’après les données de la CPAM). Le courrier

propose aux femmes d’aller consulter leur médecin généraliste ou leur gynécologue pour

réaliser le FCU.

L’ADOC 94 a formé en 2011 et 2012 en coopération avec le département de médecine

générale de Créteil, les médecins volontaires, essentiellement généralistes à la prescription et

à la réalisation du FCU.

Le succès de ce dispositif ne peut être optimal que si les médecins généralistes pratiquent eux-

mêmes le FCU.

En Île-de-France, l’accès aux gynécologues est compliqué, en terme de délais et de

coût. Dans le Val de Marne, seuls 33% des gynécologues sont en secteur 1.2

7

2. Les gestes gynécologiques de pratique courante en ambulatoire

L’examen clinique :

- Indications16

Troubles des règles, leucorrhées, troubles urinaires ou rectaux, douleurs abdominales, troubles

sexuels.

- Matériel et coût

Lampe, spéculum à usage unique (1€), gants non stériles, doigtiers, table gynécologique (non

indispensable).

- Description du geste

Patiente en position gynécologique. Palpation abdominale. Inspection de la vulve. Insertion

du spéculum, examen du col. Toucher vaginal. Palpation des seins.

- Temps d’exécution

5 à 10 min

- Risque

Aucun

- Cotation

Inclus dans la consultation.

Le FCU :

- Indications

D’après les recommandations18

de novembre 2010 de l’HAS, le dépistage du col de l’utérus

doit être réalisé par un FCU chez toutes les femmes de 25 à 65 ans tous les 3 ans, après les

deux premiers faits à un an d’intervalle..

- Matériel

8

Une lampe, un spéculum à usage unique (1€), une cytobrosse et un milieu en phase liquide

(ou des lames, une spatule d’Ayre, une brosse pour le prélèvement endocervical en cas de

frottis conventionnel), les formulaires de renseignements fournis par le laboratoire.


La patiente est installée en position gynécologique. Le speculum est mis en place. L’orifice du

col est frotté à l’aide de la cytobrosse. La brosse est trempée dans le milieu liquide. La fiche

de renseignement est remplie.


Installation, réalisation, papiers administratifs : 10 minutes

- Risque

Faire saigner le col au contact (sans conséquence autre que d’inquiéter la patiente)

Mauvaise qualité du prélèvement, le rendant ininterprétable.

- Cotation

4,87 euros qui se rajoutent au C de la consultation, code : (JKHD001)/2

La pose de DIU :

- Indications

Méthode de contraception pour les femmes qu’elles soient multipares ou non.

Il en existe 2 types, au cuivre et hormonale.


Un spéculum, une pince de Pozzi à usage unique (2 €), un hystéromètre (le plus souvent

inclus dans la boite du DIU) et le DIU.


La patiente est installée en position gynécologique. Le spéculum est mis en place.

Désinfection du vagin et du col. Mise en place de la pince de Pozzi dans le but d’aligner

l’utérus et le col. Réalisation d’une hystérométrie pour apprécier la longueur utérine. Mettre

9

des gants stériles et désinfecter à nouveau le vagin et le col. Préparer l’inserteur en faisant

coulisser la bague repère.

Introduire le DIU jusqu’à la bague repère. Retirer l’inserteur en maintenant le DIU. Couper

les fils repères à 2 cm de l’orifice cervical.


15 à 20 minutes

- Risque

Douleurs lors de la pose, malaise vagal, métrorragies, perforation utérine, expulsion ou

déplacement du dispositif. Infections.

- Cotation

Pose: 38.40€ code : JKLD001

Changement: 38.40€, code : JKKD001

Ablation: 62.70 € code: JKGD001

La pose d’implant contraceptif :

- Indications

Contraception féminine par libération continue d’un progestatif pendant 3 ans.


Gants stériles, implant, antiseptique, seringue, aiguille sous-cutanée, anesthésique local,

compresse, bande, bistouri, pince courbe, pince droite, suture. Boite de chirurgie (50€).

10


La pose :

Patiente en décubitus dorsal, le bras non dominant plié en rotation externe. Repérer le site

d’insertion. Mettre des gants stériles et désinfecter. Effectuer une anesthésie locale. Prendre

l’inserteur, vérifier la présence de l’implant. Tendre la peau et piquer en sous-cutané

parallèlement à la surface de la peau. Rabattre le taquet en maintenant l’obturateur en place.

Couvrir d’une compresse stérile et mettre une bande de contention pendant 24h.

Le retrait :

Repérer l’implant et faire un repère avec un stylo. Mettre des gants stériles et désinfecter.

Effectuer une anesthésie locale. Faire une incision de 5 mm avec la lame de bistouri. Retirer

l’implant avec la pince courbe. Fermer le point d’incision (suture adhésive). Couvrir d’une

compresse stérile et mettre une bande de contention pendant 24h.


Pour la pose : 15 minutes

Pour le retrait : 10 minutes si pas de complications.

- Risque

Œdème et sensibilité du bras pendant quelques jours. Difficulté au retrait surtout si l’implant a

été posé trop en profondeur.

- Cotation

Ablation ou changement : 41.80 euros, code: QZGA002

Pose : 14.47 euros, code : QZLA004

Ces cotations ne se rajoutent pas au C de la consultation. La pose est donc intégrée le plus

souvent dans le prix de la consultation.

11

3. Formation actuelle des internes de médecine générale des gestes

gynécologiques

En 2001, le code de la santé publique a été modifié5. La formation des internes de

médecine générale est allongée à 3 ans. La validation du Diplôme d’étude spécialisée (DES)

repose sur la certification des compétences. L’enseignement des gestes et techniques entre

dans le cadre de la formation théorique.

La formation des internes de médecine générale comprend une formation pratique et

une formation théorique.

La formation pratique correspond à une maquette de 6 stages de 6 mois composée de:

- 1 stage en médecine adulte

- 1 stage ambulatoire de niveau 1

- 1 stage en gynécologie ou en pédiatrie

- 1 stage aux urgences adultes

- 1 stage en SASPAS

- 1 stage libre

Dont 1 stage en CHU.

En Île-de-France, les étudiants ne peuvent pas faire un stage de 3 mois en gynécologie

et 3 mois en pédiatrie. Certains étudiants peuvent effectuer 2 SASPAS.

La formation théorique est organisée par les départements de médecine générale de

chaque faculté où sont rattachés les étudiants.

Les cours dispensés par le département de médecine générale de Créteil comprennent

un module « gestes et techniques »23

(annexe 2). L’organisation de ce module a évolué depuis

sa création en 2004. La gynécologie est un thème qui a toujours été abordé.

Lors d’une présentation au congrès du CNGE 2012 à Lyon, Christian Dumay, maître

de conférence associé à la faculté de Créteil, suite à un travail de thèse, a montré que les

12

gestes gynécologiques étaient les gestes les plus enseignés par les départements de médecine

générale13

de France.

Dans sa thèse, Szymaniuk Alchimowicz1 évoque les lieux d’apprentissage des gestes

techniques. Ils sont par ordre décroissant, l’internat, l’externat, la formation continue, la

littérature et l’autoformation.

Pour sa part, Lise Baranger7, dans sa thèse fait un état des lieux des apprentissages des

pratiques de gynécologie des internes de médecine générale en stage ambulatoire à Angers.

Elle montre que le principal lieu d’apprentissage de la gynécologie est par ordre décroissant :

le stage hospitalier de gynécologie obstétrique, le centre de planification familiale, les stages

ambulatoires en médecine générale et les stages ambulatoires en gynécologie obstétrique.

4. Habilité des médecins généralistes à pratiquer les gestes

gynécologiques

Il est légitime que les médecins généralistes pratiquent des gestes techniques

gynécologiques.

Plusieurs études ont montré que la qualité des FCU effectués par les médecins généralistes est

aussi bonne que ceux réalisés par les gynécologues.19, 15

D’autre part, en 2002, une étude prospective a montré qu’il n’y avait pas de différence de

compétence entre les gynécologues et les médecins généralistes dans la pose de Dispositif

Intra-Utérin (DIU), sous réserve d’une pratique suffisante.22

13

5. Les freins évoqués dans la littérature chez les médecins

généralistes installés

Dans sa thèse, Julien Cornaz12

, suite à un travail de recherche qualitatif, a étudié les

réticences à l’exécution de certains gestes par les médecins généralistes.

Les gestes qu’il étudie sont la pose de DIU, les points de sutures et les infiltrations intra-

articulaires. Il a réalisé des entretiens individuels semi-dirigés avec 18 praticiens installés.

Les principaux freins qu’il met en évidence sont le déficit de formation et le manque de

pratique.

Émilie CARPEZA11

, dans sa thèse a étudié les gestes et techniques de gynécologie par

les médecins généralistes de la Réunion. Les principales raisons de non pratique des gestes

sont la non rentabilité, le caractère chronophage, le manque d’affinité, le risque médico-légal

et la proximité des spécialistes.

6. Objectifs de ce travail

La pratique des médecins généralistes ayant fini depuis peu leur internat n’a pas été

étudiée. L’objectif de mon étude est de connaitre la pratique de la gynécologie par les jeunes

médecins généralistes issus de la faculté de Créteil et d’évaluer les freins à la réalisation de

ces gestes.

L’objectif secondaire est de proposer des modifications de la formation au cours du

DES afin qu’elle soit plus en adéquation avec la pratique quotidienne et les besoins des

médecins généralistes nouvellement sortis de la faculté.

14

. MÉTHODOLOGIE

1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude quantitative descriptive par questionnaire.

2. Choix des 4 gestes techniques

Lors des discussions préliminaires avec mon directeur de thèse, je pensais faire une thèse

sur la formation de tous les gestes et techniques de médecine générale. La faisabilité n’a pas

été possible, le questionnaire aurait été trop long ou pas assez précis. J’ai donc opté pour le

thème de la gynécologie. En effet, c’est un sujet qui m’intéresse, car j’ai longuement hésité

entre une spécialité de gynécologie obstétrique et de médecine générale, et j’ai fait un DIU de

gynécologie obstétrique.

Il y a eu plusieurs thèses de médecine générale qui traitent des connaissances en

gynécologie ou des gestes et techniques, ce qui m’a permis de confirmer les choix des 4

gestes à étudier.

L’examen clinique me semble être une base.

En ce qui concerne le frottis cervico-utérin, dans le Val de Marne une campagne de

dépistage organisée est mise en place depuis juillet 2012 au même titre que le dépistage du

cancer colorectal et du sein. Les médecins généralistes ont un rôle clé dans cette campagne et

sa réussite.

La pose de DIU et d’implant contraceptif : il s’agit de 2 gestes qui ne sont pas toujours

mais fréquemment enseignés lors des cours de gestes et techniques dans certaines facultés17

.

Par ailleurs d’après la littérature il s’agit de 2 gestes qui ont toute leur place en médecine

générale21,22

15

3. Population

La population étudiée est celle des étudiants ayant passé l’ENC entre 2004 et 2009 (c'est-

à-dire depuis la création du DES) et ayant suivi leur DES de médecine générale à la faculté de

médecine de Créteil.

Elle correspond à des médecins ayant fini depuis peu leur internat ce qui explique une

importante proportion de médecins remplaçants.

4. Rédaction du questionnaire

J’ai rédigé le questionnaire sur un document word avec l’aide de mon directeur de thèse,

puis je l’ai retranscrit sur le document « google formulaire »

Le questionnaire comprend 55 questions dont 7 questions à réponse ouverte

Il se compose de 6 parties :

Population

Il s’agit de recueillir des données épidémiologiques concernant les médecins ayant répondu au

questionnaire : sexe, âge, année d’ECN, réalisation de stages ou formations susceptibles de

modifier l’habilité à pratiquer les gestes gynécologiques (stage en gynécologie, réalisation

d’un SASPAS, d’une formation complémentaire) , description du mode d’exercice actuel.

Fréquence de la pratique des gestes dans leur exercice actuel

Il s’agit de questions à choix multiples qui évaluent une fourchette de fréquence des 4 gestes ;

l’examen clinique, le FCU, la pose de DIU et la pose d’implant.

Étude des freins à leur pratique

Il s’agit d’une série de 10 affirmations que le participant peut mettre ou non en relation avec

les 4 gestes techniques.

16

Cette partie permet d’évaluer le ressenti vis-à-vis des différents gestes.

Fréquence de la pratique des gestes lors des différentes étapes de leur formation.

Il s’agit de questions sous forme d’échelle numérique de 0 à 10 qui permettent d’évaluer la

fréquence des 4 gestes lors de l’externat, du stage de niveau 1 en cabinet de médecine

générale, du stage court accompagnant le niveau 1 (notamment en centre de planning

familial), du SASPAS, du stage d’interne en gynécologie, des cours du DES sur mannequin

ou lors d’une formation complémentaire.

Avis sur leurs difficultés vis-à-vis de différents gestes

Il s’agit de 4 questions ouvertes sur leurs difficultés à réaliser les 4 gestes techniques.

Les questions ouvertes permettent de faire émerger de nouveaux freins non explorés dans la

partie 3 du questionnaire.

Évaluation de leur formation.

Cette dernière partie permet d’avoir une critique constructive sur leur formation lors du DES

et leur avis sur la nécessité de se former maintenant pour leur exercice actuel.

5. Test du questionnaire

J’ai testé le questionnaire sur mon entourage médical, afin de vérifier la clarté des

questions et la saisie automatique des résultats au sein du document google.

J’ai également effectué des tests pour me familiariser avec le logiciel « google

formulaire ».

17

6. Diffusion du questionnaire

Mon directeur de thèse a demandé à la scolarité d’envoyer par courriel, une invitation à

remplir le questionnaire avec le lien internet, à tous les internes ayant fait leur DES de

médecine générale à l’UPEC entre 2004 et 2009. (Annexes). La scolarité a envoyé 2 messages

de relance.

J’ai effectué des relances auprès des collègues dont j’avais les courriels et via des réseaux

sociaux, Facebook et celui des médecins remplaçants du SAMI du Val de Marne.

Mon directeur de thèse a lui aussi envoyé le message à ses anciens internes et tutorés.

La scolarité ne dispose pas de l’ensemble des courriels, certains anciens internes ne souhaitant

plus recevoir de courriels de la faculté.

Le retour des questionnaires s’est fait du 14 novembre 2012 au 25 janvier 2013.

7. Collecte des résultats

Les questionnaires édités par Google documents classent les réponses dans une base de

données que j’ai transférées dans un fichier Excel pour les analyser.

En ce qui concerne les réponses à questions ouvertes, j’ai retranscrit les résultats dans des

fichiers Excel après codage à l’aide de mots clés par unité de sens.

L’analyse des résultats est faite grâce au logiciel biostaTGV9 dans le lequel j’ai utilisé le test

exact de Fischer.

18

. RÉSULTATS

1. Tableau exhaustif des résultats

Tableau 1 : Récapitulation des résultats issus du questionnaire

Pourcentage

(n= 85)

Sexe Femme 78

Homme 22

Âge : médiane = 32 ans

Année de passage de l’ENC 2004 2

2005 13

2006 27

2007 25

2008 26

2009 7

Semestre d’interne en gynécologie Oui 24

Non 76

Semestre en tant que SASPAS Oui 58

Non 42

Formation complémentaire DIU de gynécologie 13

Urgences 6

Autre 6

Exercice en ambulatoire Non 21

Oui en cabinet libéral, installé 11

Oui en centre de santé 4

Oui en tant que remplaçant 66

19

Fréquence d’exécution du geste actuellement

Examen clinique Plus d’une fois par semaine 15

Entre une fois par semaine et une

fois par mois

31

Moins d’une fois par mois 34

Jamais 20

Le frottis cervico-utérin Plus d’une fois par semaine 8

Entre une fois par semaine et une

fois par mois

20


Jamais 44

La pose de DIU Entre une fois par semaine et une

fois par mois

2


Moins d’une fois pas an 7

Jamais 86

La pose d’implant contraceptif Entre une fois par semaine et une

fois par mois

6


Moins d’une fois pas an 8

Jamais 73

Pourcentage

(n= 85)

Freins ressentis à la pratique des gestes

Examen clinique

Problème de matériel 9

Problème d’ergonomie du cabinet 21

Assurance professionnelle 1

Manque de temps 4

Manque de connaissance 7

Gène vis-à-vis de l’intimité 8

Risque pour la relation

médecin/patient

7

Difficultés techniques 2

20

Pas de place en médecine générale 0

Pratique du Frottis Cervico-

Vaginal




Manque de temps 15




médecin/patient

8



Pose du DIU




Manque de temps 44




médecin/patient

9



Pose d’implant




Manque de temps 38




médecin/patient

6



Pourcentage

21

(n= 85)

Nombre de fois où l’examen clinique a été réalisé

Pendant l’externat 0 5

De 1 à 5 15

Plus de 5 79

Ne se prononce pas 1

Pendant le stage ambulatoire de

niveau 1

0 15

De 1 à 5 55

Plus de 5 26


Pendant le stage court

accompagnant le stage de niveau 1

0 19

De 1 à 5 34

Plus de 5 44


Pendant le SASPAS

n = 49

0 6

De 1 à 5 47

Plus de 5 47


Pendant le stage d’interne en

gynécologie

n = 20

Plus de 5 100

Sur mannequin

0 41

De 1 à 5 44

Plus de 5 2


Lors d’une formation

complémentaire en gynécologie

n = 11

0 18

10 ou plus 82

Nombre de fois où le FCU a été réalisé

22


De 1 à 5 36

Plus de 5 17



niveau 1

0 47

De 1 à 5 36

Plus de 5 14




0 29

De 1 à 5 33

Plus de 5 33


Pendant le SASPAS n = 49

0 34

De 1 à 5 40

Plus de 5 26


gynécologie

n = 20

0 10

De 1 à 5 15

Plus de 5 75

Sur mannequin 0 46

De 1 à 5 44

Plus de 5 1




n = 11

0 18

Plus de 5 82

23

Nombre de fois où la pose de DIU a été réalisée


De 1 à 5 17

Plus de 5 2



niveau 1

0 82

De 1 à 5 15

Plus de 5 1




0 59

De 1 à 5 35

Plus de 5 1


Pendant le SASPAS

n= 49

0 84

De 1 à 5 12

Plus de 5 4


gynécologie

n = 20

0 30

De 1 à 5 60

Plus de 5 10

Sur mannequin 0 46

De 1 à 5 41

Plus de 5 3




n = 11

0 18

De 1 à 5 73

Plus de 5 9

24

Pourcentage (n= 85)

Nombre de fois où la pose d’implant a été réalisée


De 1 à 5 14

Plus de 5 2



niveau 1

0 84

De 1 à 5 15




0 66

De 1 à 5 26

Plus de 5 3


Pendant le SASPAS

n = 49

0 82

De 1 à 5 18


gynécologie

n = 20

0 5

De 1 à 5 60

Plus de 5 35

Sur mannequin 0 66

De 1 à 5 21

Plus de 5 3




n = 11

0 36

De 1 à 5 36

Plus de 5 28

25

Pensez vous que le module gestes et technique du DES devrait mieux vous former ?

Oui 52

Non 23

Ne sait pas 25

Pensez-vous avoir besoin d’une formation complémentaire en gynécologie ?

Oui 66

Non 24

Ne sait pas 10

26

2. Caractéristiques démographiques

226 étudiants ont fait leur DES de médecine générale à Créteil entre 2004 et 2009.

Tous les anciens étudiants n’ont pu être contactés. En effet, certains ont souhaité ne plus faire

partie des listes de diffusion de la scolarité.

Le nombre de questionnaires retournés est de 85 soit 37.2%.

Année de DES Nombre d’inscrits en

T1

Nombre de participants

à l’étude

% de réponse par

année

2004 28 2 7.1

2005 30 11 37

2006 40 23 57.5

2007 43 21 48.8

2008 44 22 50

2009 41 6 14.6

Il y a 19 (23%) hommes et 66 (77%) femmes ayant répondu au questionnaire.

Leurs âges se situent entre 27 et 42 ans avec une médiane à 31 ans.

49 (58%) ont fait un SASPAS et 20 (24%) des internes ont fait un stage en gynécologie.

21 internes ont fait une formation complémentaire dont 11 un DU de gynécologie médicale

pour les médecins généralistes, les autres formations n’étant pas du tout orientées vers la

gynécologie.

67( 79%) exercent en médecine ambulatoire dont la plupart, 56, en tant que remplaçant.

27

3. La fréquence des gestes dans la pratique actuelle

Les résultats sont analysés en fonction des 67 médecins exerçant en ambulatoire. Ceux

qui exercent aux urgences ou en gériatrie sont exclus. J’ai fait le choix d’étudier la pratique

des jeunes médecins ayant une activité ambulatoire en soins primaires.

La fréquence de la pratique actuelle des 4 gestes est présentée sous forme de tableau,

en fonction du sexe, de la réalisation d’un stage d’interne en gynécologie, celle d’un

SASPAS, du mode d’exercice et de la réalisation d’un DIU de gynécologie.

J’ai divisé la fréquence du geste en 2 groupes ;

- moins d’une fois par mois et plus d’une fois par mois pour l’examen clinique et le

FCU

- Jamais et rarement pour la pose de DU et la pose d’implant contraceptif

Le test exact de Fisher permet de déterminer s’il y a ou non une différence

significative entre les différents groupes.

28

L’examen clinique

Tableau 2 : Fréquence de la pratique de l’examen clinique en fonction des caractéristiques

démographiques.

Moins d'une

fois par mois

Plus d'une fois

par mois

homme 11 (73.3%) 4 ( 26.7%)

femme 21 (40.4%) 31 (59.6%)

oui 6 (42%) 8 (58%)

non 26 ( 49%) 27 (51%)

oui 15 (32%) 32 (68%)

non 17 (85%) 3 (15%)

installé 2 (18%) 9 (82%)

remplaçant 30 (53.6%) 26 (46.4%)

oui 1 (9%) 10 (91%)

non 31 (55.6%) 25 (44.4%)

Caractéristique

démographique, n = 67

Sexe

Pratique de l'examen clinique

p= 0.039

DU de gynécologie

Stage d'interne

en gynécologie

Stage de SASPAS

Mode d'exercice

p= 0.769

p= 0.0001

p=0.047

p= 0.0068

Significativité de la

différence

p< 0.05 représente une différence significative entre les 2 groupes.

La réalisation d’un SASPAS et celle d’un DU de gynécologie augmentent surtout

significativement la fréquence de la pratique de l’examen clinique, mais aussi le fait d’être

une femme et d’être installé. (tableau 2)

29

Le frottis cervico-utérin

Tableau 3 : Fréquence de la pratique du FCU en fonction des caractéristiques

démographiques.

Pratique du Frottis cervico-Utérin

Moins d'une fois

par mois

Plus d' une fois

par mois

homme 15 (100%) 0

femme 32 (61.5%) 20 (38.5%)

oui 6 (43%) 8 (57%)

non 41 (77.4%) 12 (22.6%)

oui 28 (59.6%) 19 (40.4%)

non 19 (95%) 1 (5%)

installé 5 (45.5%) 6 ( 54.5%)

remplaçant 42 (75%) 14 (25%)

oui 3 (27%) 8 (73%)

non 44 ( 78.6%) 12 (21.4%)

Mode d'exercice p=0.072

DU de

gynécologiep= 0.002

Caractéristique


Sexe p= 0.002

Stage d'interne

en gynécologiep= 0.020

Stage de SASPAS p= 0.003

Significativité

de la

différence

Les femmes, ceux qui ont fait un stage d’interne en gynécologie, un SASPAS et un DU de

gynécologie font plus de FCU que les autres. (Tableau 3)

30

La pose de DIU

Tableau 4 : fréquence de la pose de DIU en fonction des caractéristiques démographiques.

Jamais Rarement

homme 13 (86.7%) 2 (13.3%)

femme 44 (84;6%) 8 (15.4%)

oui 13 (92.8%) 1 (7.2%)

non 44 (83%) 9 (17%)

oui 39 (83%) 8 (17%)

non 18 (90%) 2 (10%)

installé 8 (72.7%) 3 (27.3%)

remplaçant 48 (85.7%) 8 (14.3%)

oui 8 (72.7%) 3 (27.3%)

non 48 ( 85.7%) 8 (14.3%)

Caractéristique


Pose d'un Dispositif Intra-Utérin Significativité de la

différence

p= 1

Stage d'interne

en gynécologiep=0.675

Sexe

Stage de

SASPASp= 0.711

Mode

d'exercicep=0.370

DU de

gynécologiep=0.370

Aucune caractéristique démographique n’influence significativement la fréquence de la pose

de DIU. (Tableau 4)

Ce geste reste toujours exceptionnel, en effet 57 (88%) des médecins n’en posent jamais.

2 médecins qui ne font pas de médecine ambulatoire ont déclaré en poser entre 1 fois par

semaine et 1 fois par mois.

31

La pose d’implant contraceptif

Tableau 5 : fréquence de la pose d’implant en fonction des caractéristiques démographiques.

Jamais Rarement

homme 13 (86.7%) 2 (13.3%)

femme 35 (67.3%) 17 (32.7%)

oui 9 (64.3%) 5 (35.7%)

non 39 (73.6%) 14(26.4%)

oui 32 (68%) 15 (32%)

non 16 (80%) 4 (20%)

installé 8 (72.7%) 3 (27.3%)

remplaçant 40 (71.4%) 16 (28.6%)

oui 6 (54.5%) 5 (45.5%)

non 42 (75%) 14 (25%)

DU de

gynécologiep= 0.270

Caractéristique


Pose d'implant contraceptif Significativité de la

différence

Mode d'exercice

Sexe

Stage d'interne

en gynécologie

Stage de SASPAS

p= 0.200

p= 0.517

p= 0.387

p=1

De même que pour la pose de DIU, aucune caractéristique démographique n’influence la

fréquence de la pose d’implant contraceptif.

48 (74%) des médecins n’en posent jamais.

Les médecins qui posent les DIU et les implants sont les mêmes.

32

4. Étude des freins à leur pratique

Les résultats sont présentés sous la forme d’un histogramme, avec en ordonnée les

freins explorés et en abscisse le pourcentage de médecins en accord avec ses freins.

Les résultats pour les 4 gestes sont représentés dans le même graphique.

Graphique 1 : réticences à la pratique des 4 gestes techniques.

Aucun médecin n’estime que l’examen clinique n’a pas sa place en médecine générale

mais 23% d’entre eux sont gênés par l’ergonomie de leur cabinet et 11% n’ont pas le matériel,

il s’agit d’un frein facilement modifiable. (graphique 1)

2% des médecins estiment que le FCU n’a pas sa place en médecine générale, pour

39% d’entre eux ce geste est rarement demandé, 33% n’ont pas le matériel.

17% des médecins estiment que la pose de DIU n’a pas sa place en médecine générale

mais pour 88% ce geste est rarement demandé et 88% ont des difficultés techniques pour la

réalisation du geste.

33

6% des médecins estiment que la pose d’implant n’a pas sa place en médecine

générale mais pour 80% d’entre eux ce geste est rarement demandé, 58% n’ont pas le matériel

et 48% disent manquer de connaissance.

Pour environ 10% des médecins la pratique de la gynécologie, quel que soit le geste,

peut modifier la relation médecin/patiente.

Dans le questionnaire, suite à une question ouverte de nouveaux freins ont été

évoqués. Le chiffre entre parenthèse est la fréquence de citation par les médecins qui ont

exprimé ce frein.

Pour l’examen clinique :

- Être un homme (3 soit 13% des hommes)

- Avoir des gynécologues à proximité (5 soit 4.5%).

Pour le FCU :

- Le fait qu’il puisse être fait par les laboratoires d’analyses médicales (4 soit 6%)

- La difficulté technique à repérer le col (6 soit 7.6%)

Pour la pose de DIU :

- Appréhension du risque de complication à la pose (malaise vagal, perforation) (15 soit

23%)

Pour l’implant :

- Médecins non convaincus pleinement par cette méthode contraceptive (6 soit 9%)

- Appréhensions des possibles difficultés lors du retrait (5 soit 7.6%)

34

5. Fréquence de la pratique des gestes lors des différentes étapes

de leur formation

J’ai défini 3 sous-groupes pour rendre compte de la fréquence de la pratique des gestes

lors du cursus universitaire.

Jamais

Un peu : de 1 à 4

Beaucoup : plus de 5

L’examen clinique

L’examen clinique est majoritairement pratiqué pendant le stage d’externe, le stage

court et le stage d’interne en gynécologie (qui n’est pas obligatoire).Sa pratique en SASPAS

est aussi loin d’être négligeable. (Tableau 6)

Aucun étudiant n’a jamais pratiqué d’examen clinique sur l’ensemble de sa formation.

Ceux qui n’ont pas fait d’examen pendant l’externat en ont fait pendant le stage court en

CPEF.

35

Tableau 6 : fréquence de la pratique de l’examen clinique au cours de la formation

Pourcentage (n= 85)

Nombre de fois où l’examen clinique a été réalisé

Pendant l’externat Jamais 5

Un peu 15

Beaucoup 79

Pendant le stage ambulatoire de niveau 1 Jamais 15

Un peu 55

Beaucoup 26

Pendant le stage court accompagnant le stage de

niveau 1

Jamais 19

Un peu 34

Beaucoup 44


Jamais 6

Un peu 47

Beaucoup 47

Pendant le stage d’interne en gynécologie n = 20

Beaucoup 100

Sur mannequin Jamais 41

Un peu 44

Beaucoup 2

Lors d’une formation complémentaire en

gynécologie

n = 11

Jamais 18

Beaucoup 82

Pourcentage (n= 85)

Sur l’ensemble de la formation Jamais 0

Un peu 2

Beaucoup 98

36

Le frottis cervico-utérin

La pratique du frottis est rare lors de l’ensemble des stages. (Tableau 7)

Le stage d’interne en gynécologie est le plus formateur.

Le stage court permet à 66% des étudiants d’apprendre ce geste.

Bien que le stage ambulatoire de niveau 1 ne soit pas un stage spécialisé, il permet à

50% des étudiants de faire des FCU.

Sur l’ensemble des participants 1 étudiant, un homme exerçant aujourd’hui en libéral,

n’a jamais fait de FCU lors de son cursus et 2 en ont pratiqué uniquement sur mannequin.

37

Tableau 7 : fréquence de la pratique du FCU au cours de la formation

Pourcentage

(n= 85)

Nombre de fois où le FCU a été réalisé


Un peu 36

Beaucoup 17


Un peu 36

Beaucoup 14


niveau 1

Jamais 29

Un peu 33

Beaucoup 33


Jamais 34

Un peu 40

Beaucoup 26


Jamais 10

Un peu 15

Beaucoup 75


Un peu 41

Beaucoup 3


gynécologie

n = 11

Jamais 18

Beaucoup 82

Pourcentage (n= 85)


Un peu 42

Beaucoup 56

38

La pose de DIU

La pose du DIU est exceptionnelle sur l’ensemble des terrains de stages, même lors du

stage d’interne en gynécologie. Seulement 2 internes ont posé beaucoup de DIU durant leur

stage. Un de ceux là, actuellement n’en pose jamais, et le second en pose moins d’une fois par

mois. De la même façon 2 autres médecins ont beaucoup posé de DIU lors de leur formation

complémentaire en gynécologie mais actuellement 1 de ceux là n’en pose jamais, et le second

en pose moins d’une fois par mois. (Tableau 8)

Sur l’ensemble des participants 19 (22%) étudiants n’ont jamais posé de DIU lors de

leur cursus. Et 14 (16%) en ont posé uniquement sur mannequin.

39

Tableau 8 : fréquence de la pose du DIU au cours de la formation

Pourcentage

(n= 85)

Nombre de fois où la pose de DIU a été réalisée


Un peu 17

Beaucoup 2


Un peu 15

Beaucoup 1


niveau 1

Jamais 59

Un peu 35

Beaucoup 1

Pendant le SASPAS

n= 49

Jamais 84

Un peu 12

Beaucoup 4


Jamais 30

Un peu 50

Beaucoup 10


Un peu 41

Beaucoup 3


gynécologie

n = 11

Jamais 36

Un peu 54

Beaucoup 18

a Pourcentage (n= 85)


Un peu 70

Beaucoup 8

40

La pose d’implant contraceptif

La pose d’implant comme celle du DIU est exceptionnelle lors de l’ensemble des

terrains de stage mais elle est plus fréquente que celle du DIU lors du stage d’interne en

gynécologie et en SASPAS. (Tableau 9)

8 internes ont posé beaucoup d’implants durant leur stage d’interne en gynécologie. 3

de ceux là, actuellement n’en posent jamais, et 2 en posent entre une fois par semaine et une

fois par mois.

De la même façon 3 autres médecins ont beaucoup posé d’implants lors de leur formation

complémentaire en gynécologie mais actuellement 1 de ceux là n’en pose jamais, et les 2

autres en posent rarement.

Sur l’ensemble des participants 24 (28%) étudiants n’ont jamais posé d’implant lors de

leur cursus. Et 3 (4%) en ont pratiqué uniquement sur mannequin.

41

Tableau 9 : fréquence de la pose d’implant au cours de la formation

Pourcentage

(n= 85)

Nombre de fois où la pose d’implant a été réalisée


Un peu 14

Beaucoup 2


Un peu 15


niveau 1

Jamais 66

Un peu 26

Beaucoup 3

Pendant le SASPAS

n = 49

Jamais 82

Un peu 18


Jamais 10

Un peu 45

Beaucoup 40


Un peu 21

Beaucoup 3


gynécologie

n = 11

Jamais 36

Un peu 36

Beaucoup 28

Pourcentage (n= 85)


Un peu 56

Beaucoup 16

42

6. Formation reçue et formation à venir

a. Formation pendant le DES

52% des médecins estiment que le module « gestes et techniques » du DES devrait

mieux les former à la gynécologie, 24% ne le pensent pas.

Les suggestions d’améliorations du module gestes et techniques pendant le DES sont

recensées ci-dessous avec entre parenthèse le nombre de médecins ayant cité cette idée.

- Augmenter le temps de formation sur le terrain avec des patientes (15)

- Formation sur mannequins (12)

- Formation plus pratique que théorique (7)

- Utiliser la vidéo pendant les cours (5)

- Avoir plus d’heures de cours (3 des promotions 2004, 2006 et 2008)

- Modifier la maquette pour faire 3 mois de pédiatrie et 3 mois de gynécologie (3)

- Faire des séances de rappel à distance (2 des promotions 2004 et 2006)

- Faire un stage court au moment du SASPAS (2)

- Faire plus de stage ambulatoire et moins de stage hospitalier (2)

- Obligation de faire les gestes pendant le cursus (2)

- Meilleure formation des enseignants (1)

- Insister sur la pose de DIU (1)

- Faire une formation sur l’implant (1)

- Faire des séances dédiées à la gynécologie (1)

- Faire le stage court plus tard dans la formation (1)

- Rendre le stage de gynécologie obligatoire (1)

- Ne pas faire faire les topos par les étudiants (1)

43

b. Besoin de formation complémentaire

66% des médecins pensent avoir besoin d’une formation complémentaire en

gynécologie.

En ce qui concerne leur formation professionnelle, 10 médecins souhaitent effectuer le

DU de gynécologie pour les médecins généralistes.

11 (13%) souhaitent participer à une FMC avec cours théorique et exercice sur mannequins.

11 (13%) souhaitent faire des vacations en CPEF, ou en stage de gynécologie pour faire de la

pratique.

44

. DISCUSSION

1. Ce que montre ma thèse

a. La fréquence des gestes dans la pratique actuelle

Les médecins femmes, ayant fait un SASPAS ou un DU de gynécologique ou étant installés

font plus d’examens cliniques que les autres.

La pratique du FCU est nettement influencée par les caractéristiques démographiques.

En effet, les femmes, le SASPAS, le stage d’interne en gynécologie et le DU de gynécologie

sont des facteurs qui augmentent la pratique par la suite.

La pose de DIU et la pose d’implant contraceptif sont vraiment exceptionnelles.

b. Étude des freins à leur pratique

Examen clinique :

Les principaux freins évoqués vis-à-vis de la pratique de l’examen clinique concernent

l’ergonomie et le matériel. On peut espérer que ces médecins prévoient lors de leur

installation la possibilité de faire cet examen dans de bonnes conditions (étriers,..)

10% des médecins ont peur de perturber la relation avec leur patiente. Ce frein est

majoritairement évoqué par des hommes.

Dans un article paru dans Exercer en 199217

, B Gay présentait l’examen

gynécologique fait par le médecin généraliste comme un geste négocié. Il affirme que la

réalisation d’un examen gynécologique peut modifier la nature de la relation médecin-malade.

On peut s’interroger sur la nécessité d’une formation à la communication dans le cadre

de l’internat afin de négocier ce type de geste

45

FCU :

En ce qui concerne le FCU, 39% des médecins affirment que ce geste leur est rarement

demandé. Or il est de la fonction du médecin généraliste de vérifier à l’occasion de chaque

consultation si les actions de dépistages sont réalisées et par conséquent de provoquer la

demande plus que de répondre à cette demande, d’autant que des études ont montré qu’une

part non négligeable de la population ne faisait pas de frottis contrairement aux

recommandations à coté d’une surconsommation de frottis non justifiés lors de suivi

gynécologique. On peut espérer que la nouvelle campagne de dépistage organisée de cancer

du col de l’utérus (expérimenté dans le val de marne depuis 2010) modifie cette demande.

Pour la pose du DIU et de l’implant :

Les freins sont superposables.

Les principales réticences viennent du manque de formation et de pratique Il y a aussi des

freins provenant du manque de demande de la part des patientes. Là aussi on peut se

demander si la demande ne doit pas être provoquée par le médecin.

D’autre part, près de 40% des médecins pensent ne pas être couvert par leur assurance

responsabilité professionnelle pour la pratique de ces gestes ce qui ne correspond pas à la

réalité (les assurances professionnelles prenant en charge la pratique de ces gestes). Il parait

souhaitable d’insister sur ce point lors des cours de gestes et techniques.

46

c. Fréquences de la pratique lors de leur formation

L’externat

Le stage d’externe en gynécologie est un stage de 3 mois en demi-journée. Il est très

formateur en matière d’examen clinique.

17% des externes ont fait beaucoup de FCU.

En revanche, la pose de DIU et d’implant contraceptif reste exceptionnelle.

Le stage ambulatoire de niveau 1

La pratique de la gynécologie est dépendante des habitudes du maître de stage.

À Créteil, le stage ambulatoire de niveau 1 se fait chez un seul praticien.

Plus de la moitié des étudiants ont eu l’occasion de pratiquer l’examen clinique lors de son

stage, mais 47% d’entre eux n’ont pas fait de FCU.

Le stage court

Lors du DES de Créteil, le stage court est effectué pendant le stage de niveau 1, à raison de 9

demi-journées en PMI et 9 en CPEF. Les étudiants suivent les vacations avec un médecin

référent. Ils doivent produire un journal de bord avec des traces d’apprentissages.

Alors qu’il s’agit d’un stage entièrement dédié à la gynécologie, 20 % des étudiants n’ont pas

fait d’examen clinique. Cette proportion tend à diminuer avec les promotions plus jeunes, plus

de 20% avant 2007 et aucun de la promotion 2009. Les hommes sont surreprésentés. En effet,

il s’agit de 32% des étudiants masculins contre seulement 15 % des étudiantes.

Certains étudiants masculins se sont plaints de l’impossibilité d’examiner les patientes du fait

d’être un homme, ce qui les a freinés dans leur désir d’apprendre.

2/3 des étudiants ont fait des FCU, plus de 1/3 ont posé un DIU et un peu moins de 1/3 un

implant.

Le stage court est le stage obligatoire au cours duquel les étudiants ont le plus l’occasion de

poser un DIU et un implant.

47

Dans sa thèse, Anne-Laure BRES10

montre que les stages « annexes » (CPEF, gynécologie

ambulatoire) apportent un plus dans la formation et l’acquisition des compétences en

gynécologie. Elle constate également que la pose de DIU ou d’implant reste rare. Elle

représente 20% des motifs de consultation aussi bien en CPEF qu’en gynécologie

ambulatoire.

Comme une bonne acquisition de ces gestes passe par une fréquence importante de leur

pratique, le développement des terrains de stage annexes lui semble important.

Le SASPAS

À Créteil, le SASPAS est effectué chez 2 maîtres de stage différents, à raison de 3 demi-

journées chez chacun.

D’après les résultats, les médecins qui ont fait un SASPAS font plus de FCU que les autres.

En effet 2/3 des étudiants ont fait des FCU lors de son SASPAS.

Le stage d’interne en gynécologie

En Ile de France, le stage d’interne en gynécologie et le stage de pédiatrie sont en

concurrence. Dans d’autres facultés, les internes peuvent effectuer 3 mois en pédiatrie et 3

mois en gynécologie.

Dans sa thèse, Odile Angot3 questionne les internes de DES de médecine générale sur leur

vision du DES, 3 ans après sa mise en place. Elle confirme que les internes de médecine

générale souhaiteraient avoir une formation à la fois en pédiatrie et en gynécologie.

Dans mon étude seulement 24% des médecins ont réalisé un stage d’interne en gynécologie.

Lors de ce stage, les internes font tous des examens cliniques, 90% d’entre eux font des FCU.

Seulement 30% des internes n’ont jamais posé de DIU et 10% d’implant.

Malgré une pratique fréquente de ces gestes lors de ce stage, il n’y a pas d’augmentation de la

pratique de ces gestes par la suite chez les médecins ayant été internes en gynécologie.

48

La pratique sur mannequin lors des cours « gestes et techniques » du DES

Entre 2004 et 2009, l’organisation des cours de gestes et techniques a évolué.

Jusqu’en 2007, l’ensemble des cours de gestes et techniques a été effectué en première année

de DES. À partir de 2008, ils sont répartis sur les 3 années du DES à raison de 3 cours de

2h30 par année dont l’objectif est acquérir 19 gestes obligatoires et 9 gestes facultatifs

(annexe).

La gynécologie est abordée lors d’une de ces séances. Certains étudiants n’ont pas eu

l’occasion de s’exercer sur les mannequins qui sont maintenant systématiques.

Dans mon étude, 2/3 des médecins disent ne s’être jamais entrainé sur mannequin à la pose

d’implant. Depuis 2011 les enseignants possèdent des NEXPLANON de démonstration avec

des mannequins ce qui permet de s’entrainer dans des conditions assez proches de la réalité.

Dans sa thèse, Caroline Begoc-Kerloc’h8 a évalué la formation des gestes et techniques à la

faculté de Brest. Elle montre que les étudiants qui ont participé à un séminaire de gestes

techniques ne font pas plus d’actes techniques dans leur pratique ambulatoire.

La formation théorique isolée ne suffit pas.

Les formations complémentaires

Dans mon étude, 11 médecins ont fait une formation complémentaire en gynécologie (DU). À

cette occasion, ils ont tous beaucoup pratiqué l’examen clinique et le FCU. En revanche, la

pose de DIU et d’implant n’a jamais été réalisée dans 36% des cas.

La réalisation du DU de gynécologie ne semble pas être un facteur déterminant pour la pose

des DIU et implants.

49

Dans sa thèse7, Lise Baranger a fait un état des lieux des apprentissages de la gynécologie

pour les internes de médecine générale. Elle a trouvé que les stages les plus formateurs étaient

dans l’ordre :

- le stage hospitalier de gynécologie obstétrique

- le centre de planification familiale

- les stages ambulatoires en médecine générale

- les stages ambulatoires en gynécologie obstétrique.

Mon étude montre que les lieux de stage où la pratique est la plus fréquente est un facteur

déterminant pour la pratique de l’examen clinique et du FCU, mais pas pour celle de la pose

de DIU et d’implant.

En effet, les médecins qui ont fait un stage de gynécologie ne posent pas plus de DIU, ni

d’implant.

50

d. Évaluation de leur formation et suggestions d’amélioration

Le département de médecine générale propose une évaluation à l’issue de chaque

cours. La satisfaction des étudiants est globalement favorable.

Les cours du module « gestes et techniques » remontent à plusieurs années pour la plupart des

médecins ayant participé à l’étude. Il est difficile d’évaluer les cours auxquels on a participé 5

à 6 ans plus tôt, mais plus de la moitié des médecins estiment que le module « gestes et

techniques » devrait mieux les former à la gynécologie. Il s’agit principalement des étudiants

issus des promotions 2004 (100%), 2006 (61%) et 2007 (57%). Les étudiants de la

promotions de 2008 sont les moins insatisfaits.

12 étudiants souhaitent que des mannequins soient le support des cours. Ce qui est le cas

actuellement.

La remarque la plus fréquente est la mise en pratique sur des patientes à l’occasion de

stage. La réalisation du stage court au moment du SASPAS semble être plus pertinente pour

certains.

L’obligation de valider la réalisation de certains gestes permettrait de garantir la pratique

de ces gestes. Un recueil des gestes a été déjà mis en place, il y a 5 ans, étant très rarement

rempli par les enseignants, il a été abandonné.

Comme dans mon étude, plusieurs thèses montrent le désir de formation des médecins à

la pose du DIU et ou de l’implant. D’après la thèse de Caroline Begoc-Kerloc’h8, les

médecins interrogés ne souhaitent pas de formation complémentaire pour le FCU mais 51 %

en souhaitent pour la pose de DIU et 39% pour celle de l’implant. On retrouve les mêmes

données dans la thèse de Séverine Arino-Cluoet4, où 50% des médecins, généralement des

femmes récemment installées, souhaitent une formation pratique pour la pose des DIU.

51

2. Faiblesses et forces de ce travail

a. Les faiblesses.

Population

L’étude porte sur des « jeunes médecins », en effet peu d’entre eux sont installés.

La pratique des médecins remplaçants dépend des pratiques du médecin titulaire du fait, du

matériel mis à disposition et des habitudes de la patientèle.

J’ai contacté les médecins par courriels, mais, certains d’entre eux ayant souhaité ne plus faire

partie de la liste de diffusion il m’a été impossible de leur communiquer le questionnaire.

Les médecins ayant effectué un SASPAS représentent 57%, ce qui est une surreprésentation

par rapport à la population générale. Un quart des médecins a fait un stage d’interne en

gynécologie, ce qui peut aussi être un biais.

La population étudiée est hétérogène compte tenu des modifications de l’enseignement

des gestes et techniques depuis 2004. En effet, cet enseignement se faisait au 1er

semestre de

T1 de 2004 à 2008 (sauf pour la promotion 2006 qui a été formée le 1er

semestre de T2)

L’enseignement a été réduit à 18h mais reparties sur les 3 années d’internat en 2008 puis

réaugmenté (actuellement 20h de cours facultaire sur les 3 années) en 2009 avec création

d’atelier en SASPAS en 2011 (6h).

Actuellement 2h30 de cours sont consacrées à la pratique des gestes gynécologiques

étudiés dans ce travail, sur mannequin en T2

Questionnaire

Le questionnaire comprend 55 questions ce qui est long.

Dans les questions à choix multiples, il manque une case « non concerné ».

Analyse des données

Il est difficile de faire ressortir une puissance de différence significative avec un échantillon

inférieur à 100.

52

b. Les forces

Population

Le taux de réponse est de plus de 35 % sur 6 promotions différentes, allant de 57.5% pour la

promotion 2006 à 7.1% pour la promotion 2004.

La population des « jeunes médecins » me semble être aussi une force. En effet, les habitudes

de pratiques ne sont-elles pas déterminées par les débuts de l’exercice ?

Questionnaire

La diffusion par courriel a permis plusieurs relances et le croisement des mailings listes afin

de toucher le maximum d’anciens internes concernés.

Le thème

Il n’y a pas eu à ma connaissance de travail de thèse qui mette en relation la pratique dans les

premières années après l’internat et la fréquence de la pratique lors des différentes étapes de la

formation.

53

3. Synthèse et proposition pour l’avenir :

a. Module gestes et techniques :

Maintenir la forme actuelle de l’enseignement dans le module sur mannequin en T2 lors d’un

enseignement centré sur les gestes gynécologiques.

Faire en sorte qu’aucun étudiant ne valide cet enseignement sans avoir au moins une fois

pratiqué ces gestes sur un mannequin.

Informer les étudiants de la couverture de ces gestes par l’ensemble des assurances

professionnelles et ceci sans majoration.

b. Stages :

La formation pratique en CPEF semblant répondre parfaitement aux besoins de formation sur

la pose de DIU ou d’implant des journées de stages complémentaires pourraient être proposés

aux étudiants ayant opté pour un stage de pédiatrie.

Il serait souhaitable que dans le stage de gynécologie, les internes assurent des consultations

sur la contraception et puissent être formés à la pratique de ces gestes.

Il serait aussi souhaitable de favoriser la création de stages mixtes gynéco-pédiatrie, comme

cela se pratique déjà dans certains départements de médecine générale (à Bordeaux

notamment).

Le développement de lieux de stage ambulatoire avec une forte pratique gynécologique pour

valider le stage mère enfant.

54

. CONCLUSION

La pratique des gestes techniques de gynécologie lors des premières années d’exercice ne

semble pas, dans cette étude, directement liée à la fréquence de pratiques de ces gestes lors de

la formation des médecins.

La réalisation d’un SASPAS, d’un stage d’interne en gynécologie et d’un DU de

gynécologie semble influencer la pratique du FCU.

La formation en stage tant en deuxième cycle qu’en 3eme cycle de médecine générale

semble avoir donné à la majorité des médecins généralistes les moyens de pratiquer l’examen

clinique gynécologique et le FCU

En revanche, il ressort un vrai déficit de formation pratique sur le DIU et l’implant

contraceptif alors que ces gestes sont considérés par la majorité de ces médecins comme

faisant partie intégrante de leur spécialité.

Les principaux freins à la pratique de ces gestes sont le manque de formation et de la

demande ainsi que la crainte médico-légale. Mon travail n’a pas cherché de déterminer quels

étaient les facteurs qui influençaient positivement la pratique de la pose des DIU et des

implants. Il s’agit de gestes techniques qui nécessitent, surtout pour le DIU, une pratique assez

fréquente pour être acquise. Leur pratique est exceptionnelle dans les premières années

suivant l’internat.

Depuis la création du DES de médecine générale en 2004, les cours du module gestes et

techniques de la faculté de médecine générale de Créteil ont beaucoup évolué, répondant déjà

à certaines proposition des médecins interrogés.

Il semble légitime de poursuivre l’apprentissage de la pose du DIU et de l’implant. En effet

même s’il s’agit de gestes exceptionnellement pratiqués par les jeunes médecins, la moitié de

ces derniers souhaitent être formés à ces gestes.

Il faudrait mettre en plus de la formation théorique du module, une formation pratique sur des

lieux de stages où la pose des DIU et des implants serait fréquente.

Un travail sur les facteurs qui motivent la pratique de la pose des DIU et des implants

serait intéressant.

55

. BIBLIOGRAPHIE

1- Alchimowicz S. Pratique et avenir des gestes techniques en médecine générale :

enquête auprès de 120 médecins généralistes du département du Haut-Rhin, Thèse

de médecine. Strasbourg ; 2012

2- Ameli.fr - Codage des actes médicaux - CCAM [Internet]. [cité 24 janv 2013].

Disponible sur: http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-

quotidien/nomenclatures-et-codage/codage-des-actes-medicaux-ccam.php

3- Angot O. Le DES de médecine générale vu par les internes 3 ans après sa création:

une enquête réalisée fin 2007 à partir d'un questionnaire national envoyé aux

internes de médecine générale de 24 facultés de médecine générale. Thèse de

médecine Toulouse ; 2009, 234 p.

4- Arino-Clouet S. Le stérilet en médecine générale. Thèse de médecine. Bordeaux ;

2005, 129p.

5- Arrêté du 19 octobre 2001 modifiant l’arrêté du 29 avril 1988 modifié relatif à

l’organisation du troisième cycle des études médicales- JORF n°250 du 27 octobre

2001 page 16963

6- Attal-Toubert K. et Vanderschelden M., 2009, La démographie médicale à l’horizon

2030 : de nouvelles projections nationales et régionales, Études et Résultats, DREES,

n° 679, février.

7- Baranger L. État des lieux des apprentissages des pratiques de gynécologie des

internes de médecine générale en stage ambulatoire. Thèse de médecine. Angers ;

2011

56

8- Begoc-Kerloc'h C. Évaluation d'une formation sur les gestes techniques du

département universitaire de médecine générale de la faculté de Brest. Thèse de

médecine. Brest ; 2011.

9- BiostaTGV - Statistiques en ligne [Internet]. [cité 21 fev 2013]. Disponible sur:

http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv//

10- Bres AL. Pratique clinique en gynécologie obstétrique des internes de médecine

générale lors des stages « annexes » de gynécologie-pédiatrie chez le praticien. Thèse

de médecine. Toulouse ; 2012, 47p.

11- Carpeza E. Les gestes techniques gynécologiques en médecine générale à la Réunion :

étude descriptive randomisée. Thèse de médecine Amiens ; 2006.

12- Cornaz J. Des gestes techniques en médecine générale. Enquête qualitative par

entretiens individuels semi-dirigés : pratiques et réticences. Thèse de médecine ;

Paris V ; 2010, 137p.

13- Dumay C, Citté J et al, L’enseignement des gestes et techniques en France, 2012

14- Fauvet L. DRESS N° 796 mars 2012, Les médecins au 1er janvier 2012

15- Flori M : évaluation de la qualité des frottis du col de l’utérus pratiqué par les

médecins généralistes ; Exercer ; 2005 ; 73 :44-47

16- Gay B, 80 gestes et techniques en médecine générale : Guide de bonnes pratiques,

édition MASSON 2006

17- Gay B. L’examen gynécologique en médecine générale, un geste négocié, Exercer

1992 ; 18 :20-3

57

18- HAS, Haute Autorité de Santé Recommandations pour le dépistage du cancer du col

de l’utérus en France, juillet 2010

19- Hofliger P, Caluzio P, Guegan JC et al,. L’évaluation des pratiques professionnelles en

médecine générale, l’exemple du frottis cervical. Revue du praticien en médecine

générale 1994, 254 : 29-32

20- Labordère S. La formation en G et T des MG étude sur 65 étudiant sur 3 gestes. Thèse

d médecine. Toulouse ; 2006.

21- Le Goaziou MF : Le médecin généraliste peut et doit faire de la gynécologie, Revue

du praticien 1999, 13(474) 1645-6

22- Marret H, Golfier F, Vollerin F, Legoaziou MF, Raudrant. Le DIU en médecine générale

: à propos d’une étude prospective sur 300 poses. J Gyn Obst Biol Reprod

2002;31:465-70

23- Site du Département Universitaire d’enseignement et de recherche en Medecine

générale - Formation - Recherche - Stages - Tutorat - Certification des compétences -

DES - Internes - Thèses [Module Gestes et techniques] :.. [Internet]. [cité 24 mai

2013]. Disponible sur: http://www.medecinegen-creteil.net/Module-Gestes-et-

techniques

58

. ANNEXES

1. Listes des abréviations

ADOC Association pour le Depistage Organisé des Cancers

CAMU Capacité de Médecine d'Urgence

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CNGE Collège National des Généralistes Enseignents

CPEF Centre de prévention et d'éducation familiale

DES Diplôme d'études Spécialisées Complémentaires

DESC Diplôme d'études Spécialisées Complémentaires

DIU Dispositif Intra-Utérin

DRESS Direction de la recherche, études, évaluation et statistiques

DU Diplôme universitaire

FCU Frottis Cervico-UtérinFMC Formation Médicale Continue

HAS Haute Autorité de Santé

PMI Protection Maternelle Infantile

SAMI Service d'Aide Médicale Initiale

SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

SFMG Société Française de Médecine Générale

UPEC Université Paris Est Créteil

59

2. Description du module « gestes et techniques »

Ce module est un module longitudinal c'est-à-dire se déroulant tout au long du 3ème

cycle. Il permet de

travailler à partir d’une liste de gestes choisis en raison de leur apprentissage difficile.

L’expérience de l’enseignement de la médecine générale et de ce module a permis de constituer une

liste de gestes obligatoires et une liste de gestes facultatifs.

Cette dernière regroupe des gestes dont la maitrise est le plus souvent assurée en stage mais pour

lesquels un renforcement des connaissances peut être nécessaire Cette liste dépend de vos besoins et

est par conséquent ouverte pour répondre à votre demande.

Compétences concernées : PREMIER RECOURS, INCERTITUDE, URGENCES

Pour un bon fonctionnement du module, nous vous rappelons que le choix de votre groupe est

définitif pour l'année. Il n'est possible d'interchanger de groupe en cours d'année que pour des raisons

exceptionnelles motivées et en le négociant au préalable à la scolarité afin de respecter l’équilibre

entre les différents groupes. Vous ne serez pas accepté si vous vous présentez en cours à un groupe

où vous n’êtes pas inscrit.

Nous vous rappelons l’impératif d’être à l’heure en cours. La présence n’est pas validée pour les

étudiants dont le retard est significatif.

Gestes obligatoires (2 à 3 par séances de 2 h30) enseignés sur un programme de 3 années (voir ci-

dessous) avec nécessité de rattraper les gestes obligatoires non étudiés en cas d’absence.

Gestes à enseigner :

Gestes obligatoires (2 à 3 par séances de 2 h30)

Ces gestes seront enseignés sur un programme de 3 années (voir ci-dessous) avec nécessité de

rattraper les gestes obligatoires non étudiés en cas d’absence.

T1

Cours N°1

1. Réduction d’une pronation douloureuse chez l’enfant

2. Examen du rachis de l’adulte

Cours N°2

3. Exploration d’un vertige paroxystique bénin et manœuvre libératoire

4. Examiner une cheville traumatique

Cours N° 3

5. Examiner un genou douloureux traumatique

6. Examen du rachis de l’enfant et de l’adolescent

60

T2

Cours N°1

7. Examiner une épaule non traumatique Infiltrations épaule

Cours N°2

8. Examiner une souffrance de l’épicondyle

9. Examiner une souffrance du médian dans le canal carpien- Infiltration du canal carpien

10. Examen de la hanche du nourrisson

Cours N°3

11. Examen gynécologique, poser un spéculum et réalisation d’un frottis cervico-vaginal

12. Pose d’un DIU

13. Pose d’un implant contraceptif

T3

Cours N°1

14. Examiner une hanche douloureuse. Infiltration d’une bursite du moyen fessier

Cours N°2

15. Examiner un genou douloureux non traumatique (patho. FP et tendineuse) Ponction articulaire

du genou et infiltration.

Gestes facultatifs (pas plus d’1 par séance)

16. CAT entorse des doigts ( IPP, malet finguer, MCP du pouce)

17. Examen d’un poignet traumatique

18. Anus: incision thrombose hémorroïdaire externe

19. Tout geste à la demande des internes ….

DÉROULEMENT DES COURS

Les 3 cours de T1, 3 cours de T2 et 2 cours de T3 durent 2h30.

Chaque étudiant devra faire une présentation annuelle d’un geste qu’il aura choisi, seul ou en binôme

en fonction de la difficulté du travail de préparation à la présentation du geste.

En T1 les gestes du premier cours seront choisis lors du séminaire de rentrée.

Travail personnel entre les cours avec préparation d’un exposé sous forme de diaporama ; ce dernier

doit être concis (autour de 10 à 12 diapositives), centré sur le geste.

Le fichier enregistré sous format compatible .ppt doit être intitulé avec l’année et le mois, les nom et

prénom de l’étudiant, ceux du tuteur, le nom du cours (exemple 0802_Dupont_Renard_epaule

traumatique).

Ce fichier doit être adressé par voie électronique à l’enseignant au moins 1 mois avant la séance.

Des corrections peuvent être demandées par l’enseignant et doivent être apportées avant la

61

séance pour présenter un diaporama abouti. L’intérêt de ce diaporama est de vous faire

réfléchir et progresser sur un geste ou une technique mais aussi d’enseigner vos pairs.

La présentation au groupe du diaporama se rapportant au geste qui vous a été dévolu est accompagnée

de la démonstration du geste.

Toute recherche doit faire mention en clair des références bibliographiques, avec commentaire sur le

niveau de preuve de l’information rapportée.

Au décours de cette présentation, vous travaillerez en binôme afin d’effectuer le geste sur votre vis à

vis quand ce geste est réalisable (gestes d’examen clinique), de le mimer (gestes thérapeutiques) ou

éventuellement le faire sur un mannequin (gestes gynécologiques ou proctologiques).

Certains apprentissages nécessitant une aisance articulaire, vous devez prévoir des vêtements

adaptés (ex. : short pour examen de la hanche ou du genou).

Après la séance, vous devez réviser votre diaporama selon les consignes données en cours afin de le

réadresser finalisé à l’enseignant.

VALIDATION

La validation nécessite la présence et la production, soit deux étapes.

1/ Présence à tous les enseignements

La présence est obligatoire à chaque enseignement ; les cours sont validés de manière

autonome les uns des autres.

Le calendrier des cours est connu de longue date permettant de prévenir le chef de

service ou le responsable du stage des absences pour les cours du semestre et de

réitérer cette information 10 jours avant.

La feuille d'émargement doit être impérativement signée, car ce sont ces émargements qui sont pris en

compte pour la validation attestant la présence.

2/ Production annuelle

La production est appréciée

- sur la qualité du diaporama adressé préalablement au cours à l’enseignant, et sur la

présentation en cours. A défaut sur la qualité d’une trace écrite

- sur la participation active à l’enseignement et à la reproduction du geste en cours

Dans l’éventualité où la présentation n’est pas transmise un mois avant (minimum 3 semaines) et

validé le jour du cours, la présentation par l’étudiant ne se fera pas. C’est l’enseignant qui

62

présentera et un travail au format texte (avec photos ou schémas éventuels) sera demandé par

l’enseignant à l’interne pour validation.

Ce diaporama devra figurer sur le mémoire de DES après que cette présentation ait été validée (avec

modifications éventuelles demandées) par l’enseignant.

En cas de non validation du diaporama, c’est le travail personnel au format.doc validé par

l’enseignant qui sera sur le mémoire.

3/ Critères de validation du diaporama :

Présentation

Page de titre du diaporama: intitulé du cours de Gestes et Techniques :

Nom et prénom de l’interne, adresse internet

Tuteur:

Intitulé de la présentation :

Diapos lisibles,

En nombre raisonnable ≤12

Présentation structurée, dans le temps imparti (6-8 mn

Diction claire, sans lire le diaporama

Est centrée sur la pratique du geste

En adéquation avec les tâches et les fonctions de la MG

Techniquement l’étudiant est capable de reproduire le geste et de l’expliquer à ses pairs

(indépendamment du contenu des diapos)

Recherche documentaire

En adéquation avec le geste clinique et/ou thérapeutique proposé

Pertinence des références

Présentation d’un niveau de preuve (quand il existe)

4/ Critères de validation de la trace écrite:

Titre de la trace écrite: intitulé du cours de Gestes et Techniques :

Nom et prénom de l’interne, adresse internet

Tuteur:

Intitulé de la présentation :

Reprend la description du geste

Est centrée sur la pratique du geste

En adéquation avec les tâches et les fonctions de la MG

Les indications du geste sont discutées

63

Les conséquences du geste sur la prise en charge du patient sont détaillée

Recherche documentaire

En adéquation avec le geste clinique et/ou thérapeutique proposé

Pertinence des références

Présentation d’un niveau de preuve (quand il existe)

Tous ces éléments vous sont fournis en détail de manière à ce que vous sachiez exactement sur quels

critères vous serez évalués. Bon travail pour cette année.

Cordialement

Christian DUMAY. Responsable du module

64

3. Questionnaire

72

4. Message d’accueil pour le courriel accompagnant le

questionnaire

Bonjour

Je suis Pauline Bidet, je suis en DES de médecine générale à la faculté de Créteil.

Mon sujet de thèse porte sur les gestes gynécologiques pratiqués en médecine générale.

J'ai besoin de vous pour réaliser mon étude.

Le questionnaire se présente sous la forme d’un document « googledoc » dont le lien est le suivant:

https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dE5QZnRNN1R1SGJtanNvazQzYkp2Nmc6M

Q

Merci de prendre 5 à 10 minutes pour le remplir.

Bonne journée à vous,

Si vous voulez être informés des résultats et/ou être invités à la soutenance de la thèse n'hésitez pas

à laisser votre mail en fin de questionnaire.

Pauline BIDET

Promotion ENC 2007

https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dE5QZnRNN1R1SGJtanNvazQzYkp2Nmc6MQ

https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dE5QZnRNN1R1SGJtanNvazQzYkp2Nmc6MQ

73

Année 2013

Nom prénom Bidet Pauline

Directeur de thèse Dumay Christian

Titre de la thèse Gynaecological gestures made by general practitioners who have just

finished their period as house officers in Créteil

The gynaecological examination, the making of a cervical smear as well as the

insertion of an intra-uterine device (IUD) or of a contraceptive implant are technical gestures

which are taught to general practitioners during their academic education. My research aims

at assessing what prevents the general practitioners who have just finished their period as

house officers from making gynaecological gestures.

This is a quantitative and descriptive survey which was based on a questionnaire sent

to general practitioners who were registered at the University of Créteil between 2004 and

2009 to have a degree in general medicine.

Half of the doctors often practice some gynaecological examinations and a third of

them often make cervical smears. Some profils can increase the frequency of these gestures.

The insertion of an IUD and the one of a contraceptive implant are exceptional

practices. No profil significantly influences the frequency of these practices.

The ergonomics is the main obstacle to the practice of a gynaecological examination

(23%). The lack of demand affects the making of cervical smears (39%) and the insertion of

implants (80%). Finally, the technical difficulty prevents the insertion of IUD (88%).

Throughout their whole education, every student did some gynaecological

examinations, 2% never did any smears, 22% never inserted any IUD and 28% never

inserted any implants.

52% of practitioners want a better academic education on these topics.

The theoretical and practical academic education seems to provide the majority of

general practitioners with the means to practice a clinical gynaecological examination and a

cervical smear. However, a clear lack of training for the insertion of an intra-uterine device

or of an implant emerges.

Mots clés Vaginal smears, Intrauterine devices, Contraceptive agents, female

General practice

Adresse de l’UFR 8, du générale Sarrail 94000 Créteil

74

Année 2013

Nom prénom Bidet Pauline

Directeur de thèse Dumay Christian

Titre de la thèse Pratique des gestes et techniques de gynécologie pour les jeunes

médecins généralistes issus du DES de médecine générale de Créteil

L’examen gynécologique, la réalisation du Frottis Cervico-Utérin (FCU), la pose de

Dispositif Intra-Utérin (DIU) et celle d’un implant contraceptif sont des gestes techniques

enseignés aux médecins généralistes lors de leur formation universitaire. Mon étude cherche

à évaluer les freins à la réalisation des gestes gynécologiques chez les médecins généralistes

ayant récemment fini leur internat.

Il s’agit d’une étude quantitative descriptive, réalisée à partir d’un questionnaire

envoyé aux médecins généralistes ayant intégré entre 2004 et 2009 le DES de médecine

générale à la faculté de Créteil.

La moitié des médecins pratique souvent l’examen gynécologique et un tiers réalise

souvent le FCU, certains profils (être une femme, avoir fait une formation

complémentaire…) augmentent la fréquence de ces gestes.

La pose de DIU et celle de l’implant contraceptif sont des gestes exceptionnels,

aucun profil n’influence significativement la fréquence de la pose du DIU et de l’implant.

L’ergonomie est le principal frein à la pratique d’un examen gynécologique (23%).

Le manque de demande affecte la réalisation du FCU (39%), et la pose d’implant (80%).

Pour la pose du DIU, il s’agit de la difficulté technique (88%).

Sur l’ensemble de la formation, tous les étudiants ont fait au moins un examen

gynécologique, 2% n’ont jamais fait de frottis, 22% n’ont jamais posé de DIU et 28%

d’implant.

52% des médecins attendent une meilleure formation universitaire sur ces gestes.

La formation universitaire théorique et pratique semble donner à la majorité des

médecins généralistes les moyens de pratiquer l’examen clinique gynécologique et le FCU.

En revanche, il ressort un réel déficit de formation à la pose du DIU et de l’implant.

Mots clés Frottis vaginal, Dispositifs intra-utérins, Contraceptifs féminins

Médecine générale

Adresse de l’UFR 8, du générale Sarrail 94000 Créteil

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