Università degli Studi di Messina

Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica

Direttore: Prof. Carmelo Salpietro

FOLLOW-UP DEL BAMBINO CON OBESITÀ ESSENZIALE

Messina MF, Chirico V, Caruso R, Pitta R, Messina A, Centorrino R, Morabito G, Gangemi MP,

Pizzino MR, Munafò C

Introduzione

L’obesità infantile è oggi una delle grandi emergenze sanitarie dei paesi ad alto sviluppo e l’Italia detiene,

purtroppo, il primato negativo europeo di bambini e adolescenti con eccesso di peso. Nel nostro Paese il 25%

di soggetti tra 0 e 18 anni ha un eccesso di peso, con un picco che si registra nella fascia d’età 9-11 anni,

nella quale il 23% della popolazione risulta essere sovrappeso e il 13% francamente obesa. L’eccesso di peso

determina nel bambino e nell’adolescente una serie di gravi problemi di tipo medico, fisico e psicologico,

destinati ad accompagnarlo anche nell’età adulta.

Scopo

Il documento presentato vuole essere una guida nel follow-up al paziente pediatrico con obesità essenziale al

fine di ottenere una standardizzazione diagnostico-terapeutica dei pazienti che affluiscono presso la UOC di

Genetica ed Immunologia Pediatrica, secondo le indicazioni della Letteratura scientifica internazionale più

recente.

Destinatari

Medici

Medici specializzandi

Infermieri

L’obiettivo dell’intervento sull’obesità infantile è la regolazione del peso corporeo e della massa grassa

mediante un intervento adeguato dal punto di vista sia antropometrico che psicologico. Per ottenere un

corretto e duraturo rapporto tra peso e statura, il programma terapeutico deve riuscire a modificare in modo

radicale le abitudini nutrizionali e di vita del bambino e della sua famiglia con una vera e propria azione

educativa. Il coinvolgimento e la collaborazione di tutta la famiglia sono presupposti fondamentali per il

successo della terapia impostata. Il monitoraggio clinico nel tempo è indispensabile per la valutazione

dell'adeguatezza dell'approccio terapeutico prescelto.

Una volta impostato il programma dietetico (educazione nutrizionale volta ad una dieta normocalorica

bilanciata o schema dietetico ipocalorico bilanciato, Appendice 1), l’efficacia del trattamento deve essere

verificata con controlli clinici periodici effettuati dal medico, meglio se in collaborazione con un dietista, a

scadenza non superiore a 6-8 settimane, fino al raggiungimento dell’obiettivo ed ogni 4-6 mesi per i

successivi 3 anni.

I controlli clinici periodici dovranno comprendere la misurazione dei valori antropometrici ed un’attenta

valutazione della compliance del paziente e della sua famiglia agli interventi proposti, valorizzando i

miglioramenti, evidenziando eventuali difficoltà, con disponibilità a modificare eventualmente l’approccio

iniziale.

Il follow-up clinico dovrebbe comprendere la rivalutazione di:

• BMI (Appendice 2)

• Circonferenza minima della vita (Appendice 3)

• Fattori di rischio e comorbidità (pressione arteriosa, curva di crescita staturale, parametri metabolici se

alterati all’inizio del trattamento)

• Valutazione del quadro clinico delle patologie associate e loro trattamento

Esami di laboratorio consigliati nel bambino sovrappeso/obeso con familiarità per fattori di rischio

cardiovascolare (ipertensione, diabete, dislipidemia, malattia cardiovascolare):

• glicemia a digiuno v.n. < 100 mg/dl o 5,6 mmol/l; intolleranza glicemica a digiuno: 100-125 mg/dl

o 5,6-6,9 mmol/l; diabete: ≥ 126 mg/dl o 7 mmol/l.

Per glicemia a digiuno >100mg/dl confermata è indicata curva da carico orale di glucosio (0-120 minuti). Per

i criteri diagnostici di diabete e intolleranza glicemica (Appendice 4)

• insulinemia a digiuno (valori compatibili con resistenza insulinica >15mcU/ml e/o rapporto

glicemia (mg/dl) /insulina (mcU/ml) <7)

• profilo lipidico: – trigliceridemia (Appendice 5)

– colesterolemia totale (v.n. < 180 mg/dl)

– colesterolemia HDL (v.n. > 40 mg/dl)

– colesterolemia LDL (v.n. < 130 mg/dl)

• transaminasi – ALT (v.n. <40 UI/L)

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI ASSOCIATE

L’obesità è un fattore di rischio cardiovascolare. La circonferenza della vita può essere considerata da sola

un marcatore del rischio cardiovascolare in soggetti sovrappeso.

Ipertensione

Si definisce: 1)“pressione normale” se i valori sono inferiori al 90° percentile, 2) “stato di preipertensione”

se compresi tra il 90° e il 95° percentile, 3) “ipertensione arteriosa” se superano il 95° percentile.

Nei soggetti con eccesso di peso, che sono più a rischio di sviluppare ipertensione, è opportuno misurare

sempre la pressione arteriosa utilizzando bracciali adatti (altezza del bracciale = 40% della circonferenza del

braccio) per ogni bambino. L’Accademia Americana di Pediatria ha fissato i valori di riferimento per

l’ipertensione secondo sesso, età ed altezza (Appendice 6).

Nei pazienti sovrappeso, nei quali si evidenzi ipertensione, va eseguito un approfondimento diagnostico

mediante:

• visita specialistica cardiologica – ECG – (ecocardiografia)

• valutazione della sindrome metabolica eventualmente associata

• esame urine standard

• dosaggio di creatininemia e potassiemia

• dosaggio della microalbuminuria

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI PATOLOGIE ENDOCRINO-METABOLICHE ASSOCIATE

Sindrome metabolica

Si definisce in presenza di tre o più delle seguenti alterazioni:

• circonferenza della vita >90° centile oppure BMI suggestivo di obesità

• trigliceridemia > 95° centile

• colesterolemia HDL <5° centile

• pressione sistolica e/o diastolica > 95° centile (Appendice 7)

• glicemia a digiuno >100 mg/dl

Con riferimento alla definizione, diagnosi e classificazione di un’alterazione del metabolismo glucidico, può

essere indicato eseguire una curva da carico orale di glucosio in soggetti sovrappeso con valori glicemici a

digiuno nella norma, in particolare in presenza di due degli altri fattori di rischio indipendentemente dall’età.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI PATOLOGIE GASTROENTEROLOGICHE ASSOCIATE

Steatosi o steato-epatite

Il rischio di steatosi va sempre preso in considerazione nel bambino obeso in bambini con ALT superiore a

40 Ul/l confermata è suggerito un approfondimento diagnostico mediante:

• gamma-GT

• ecografia epatica

• diagnosi differenziale di epatite

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI PATOLOGIE OSTEO-ARTICOLARI ASSOCIATE

Epifisiolisi della testa del femore, malattia di Blount, piede piatto, ginocchio valgo, scoliosi

La valutazione dell’apparato osteo-articolare del bambino sovrappeso comprende:

• raccolta di dati anamnestici relativi a dolori e/o limitazioni articolari con particolare riferimento al

ginocchio e all’anca

• valutazione obiettiva del rachide

• valutazione obiettiva dell’arco plantare

• valutazione obiettiva del varismo delle ginocchia

VALUTAZIONE DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE ASSOCIATE

Russamento notturno, apnee ostruttive durante il sonno, risvegli e incubi notturni, narcolessia,

crisi di broncospasmo

In presenza di tali sintomi sarà opportuno sottoporre il paziente a valutazione ORL, test di funzionalità

respiratoria (spirometria) ed eventuale esame polisonnografico.

- In caso di mancato raggiungimento degli obiettivi stabiliti si propongono le seguenti soluzioni:

• rivalutazione del diario alimentare

• rivalutazione del programma di riduzione della sedentarietà

• rivalutazione del grado di motivazione ed adesione al piano terapeutico proposto

- In caso di insufficiente compliance terapeutica ed obesità grave:

• incremento della frequenza dei controlli in follow-up

• applicazione tecniche terapeutiche coi colleghi:

– il ciclo di educazione alimentare alla famiglia (partire con l’aiuto del dietista)

– applicazione di tecniche di motivazione al trattamento nel bambino e nei famigliari (partire con l’aiuto

dello psicologo)

– monitoraggio delle modificazioni dello stile di vita e dell’attività fisica

Appendice 1.

DIETA BILANCIATA NORMOCALORICA

Tale approccio è indicato per:

• bambini di età inferiore agli 8 anni;

• bambini di età superiore agli 8 anni in assenza di complicanze e/o con alimentazione abituale nettamente

ipercalorica.

La dieta normocalorica si fonda sui seguenti principi:

• Apporto calorico: pari a quello indicato dai LARN per sesso ed età staturale, suddiviso in 4-5 pasti

con la seguente ripartizione calorica: colazione + spuntino 20%, pranzo 40%, merenda 10%, cena 30%;

• Apporto proteico: 10-12% dell’intake energetico (rapporto 1:1 tra proteine animali e vegetali);

• Apporto glucidico: 60-65% dell’intake energetico (con una quota di zuccheri ad alto indice glicemico <

10% delle calorie totali);

• Apporto lipidico: nessuna restrizione fino a 2 anni. Dopo i 2 anni di vita riduzione progressiva dal 30 al

25% delle calorie totali con apporto di grassi saturi < 10% dell’intake energetico e di colesterolo non

superiore a 100 mg/1000 kcal;

• Apporto di fibre: il quantitativo di grammi può essere calcolato in base alle seguenti formule: compreso

tra età + 5 e età + 10, o pari a 10 g/1000 kcal, o pari a 0.5 g/kg del peso ideale;

• Apporto di minerali: pari alle indicazioni dei LARN;

• Apporto di vitamine: pari alle indicazioni dei LARN.

DIETA IPOCALORICA BILANCIATA

La dieta ipocalorica bilanciata si ispira alla dieta normo- calorica bilanciata e quindi nella formulazione

bisogna tenere conto che, nonostante la riduzione delle calorie, devono essere assicurati i fabbisogni di

proteine e grassi:

• Apporto calorico: non inferiore al 70% di quello consigliato dai LARN per sesso ed età staturale;

• Apporto proteico: quantità in grammi pari al fabbisogno per età staturale del bambino;

• Apporto lipidico: quantità in grammi pari al fabbisogno per età staturale (compresa tra 30% e 25% delle

calorie totali consigliate dai LARN per sesso ed età staturale, in particolare non inferiore al 20%);

• Apporto glucidico: pari alla restante quota calorica tendente al 60% delle calorie e costituito

principalmente da alimenti a basso indice glicemico;

• Apporto di fibre: quantità in grammi compresa tra età del bambino +5 ed età del bambino +10;

• Apporto di minerali: pari alle indicazioni dei LARN;

• Apporto di vitamine: pari alle indicazioni dei LARN.

Si raccomanda particolare attenzione per quanto riguarda la valutazione dell'apporto di calcio che potrebbe

risultare carente. In tal caso si consiglia il consumo di un corretto apporto di acqua medio minerale o la

supplementazione.

Appendice 2.

L’indice di massa corporea (BMI) è dato dal rapporto: peso (Kg)/altezza (m)2.

Per diagnosticare l’eccesso di peso si consiglia di usare:

• fino a 24 mesi: rapporto peso/lunghezza (tabelle di riferimento: CDC 2000 (www.cdc.gov)

valore di cut-off: 85° centile per il sovrappeso; 95° centile per l’obesità

• dopo i 24 mesi: BMI (vedi a seguire i centili italiani di riferimento del BMI 2-20 anni)

valore di cut-off: 85°P per il sovrappeso; 95°P per l’obesità

OBESITA’ I grado < 95° BMI < 97° percentile

OBESITA’ II grado BMI > 97° percentile

Figura: I centili italiani di riferimento (età 2-20 anni; sesso maschile e femminile)

Cacciari E, Milani S, Balsamo A and SIEDP Directive Council 2002-03: Italian cross sectional growth charts for

height, weight andBMI (2 to 20 yr)” J Endocrinol Invest 29; 581-93, 2006-

93,2006

Appendice 3.

Percentili della circonferenza della vita

HD Mcarthy, Kv Jarrett and HF Crawley. Original Communication The development of waist circumference

percentiles in British children aged 5.0+ 16.9 y. European Journal of Clinical Nutrition, 2001

Appendice 4.

Criteri per la diagnosi di diabete

1. Sintomi di diabete più glicemia plasmatica casuale di 200 mg/dl (11,1 mmo/l). Per “casuale” s’intende in

qualunque momento della giornata indipendentemente dal consumo di pasti. Per “sintomi classici” si

intende poliuria, polidipsia e perdita di peso non motivata.

Oppure

2. Glicemia a digiuno superiore a 126 mg/dl (7 mmol/l). Per “digiuno” s’intende la mancata introduzione di

cibo per almeno 8 ore.

Oppure

3. Glicemia superiore a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dopo 2 ore di carico di glucosio. Il test deve essere eseguito

secondo i criteri dell’OMS, con un carico di glucosio di 1,75 g/Kg di peso corporeo in soluzione acquosa

fino a un massimo di 75 g.

In caso di assenza di iperglicemia inequivocabile questi criteri devono essere confermati dalla ripetizione

dell’esame in differenti giorni. Il carico orale di glucosio non è consigliato per uso di routine.

Criteri per la diagnosi di ridotta tolleranza al glucosio (IGT)

Glicemia compresa tra 140 e 200 mg/dl dopo 2 ore da carico orale di glucosio.

I bambini con glicemia a digiuno ≥ 100 e < 126 mg/dl sono classificati come soggetti con alterata glicemia a

digiuno, condizione definita di pre-diabete ma non di intolleranza al glucosio.

Appendice 5.

Appendice 6.

Ipertensione

Per valutare correttamente la pressione arteriosa nel bambino si devono standardizzare le condizioni di

misurazione, le dimensioni del bracciale e i valori di riferimento.

- Durante la rilevazione il bambino deve essere tranquillo, seduto, appoggiato a uno schienale, con il

braccio sostenuto e posto all’altezza del cuore.

- Bisogna effettuate almeno tre rilevazioni a distanza di tempo e deve essere utilizzato il valore medio delle

rilevazioni.

- Si devono utilizzare dei bracciali adeguati alla grandezza del braccio del paziente in quanto i bracciali

troppo piccoli sovrastimano, quelli troppo grandi sottostimano i valori. L’altezza della camera d’aria (cioè

della parte che effettivamente si gonfia del bracciale) dovrebbe essere pari al 40% della circonferenza del

braccio del bambino, misurata nel punto medio della distanza acromion-olecrano; la lunghezza della

camera d’aria deve coprire l’80-100% della circonferenza del braccio.

I valori ottenuti devono essere confrontati con i nomogrammi recentemente pubblicati nel Task Force Report

on High Blood Pressure in Children 2004 che tengono conto contemporaneamente di sesso, età e altezza.

Si definisce:

1) “pressione normale” se i valori sono inferiori al 90° percentile;

2) “stato di preipertensione” se compresi tra il 90° e il 95° percentile;

3) “ipertensione arteriosa” se superano il 95° percentile.

Nei pazienti con valori di pressione elevati va eseguito un approfondimento diagnostico mediante:

• esami mirati a escludere forme di ipertensione secondaria;

• esami mirati alla valutazione di un’eventuale sindrome metabolica associata;

• visita specialistica cardiologia pediatrica con ECG edecocardiogramma per evidenziare una eventuale

ipertrofia cardiaca.

Il trattamento dell’ipertensione associata al sovrappeso si fonda sulla prescrizione di dieta normo-

ipocalorica con riduzione dell’apporto di sodio. È opportuno incrementare l’introduzione di frutta e verdura

e incoraggiare l’esercizio fisico.

Appendice 7.

Percentili pressione arteriosa sistolica e diastolica

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