I Disturbi D’ansiaI Disturbi D’ansiaDott. Rosario CambriaDott. Rosario Cambria

Università degli studi di MessinaUniversità degli studi di MessinaDipartimento di neuroscienze scienze psichiatriche ed anestesiologicheDipartimento di neuroscienze scienze psichiatriche ed anestesiologiche

UOC PsichiatriaDirettore Prof M.Meduri

Ansia:Ansia: definizione- L’ansia può essere - L’ansia può essere definita come una definita come una sensazione di sensazione di pericolo imminentepericolo imminente

- La suscettibilità - La suscettibilità emozionale può emozionale può interessare tutti gli interessare tutti gli animali e animali e condizionare condizionare anche anche l’elaborazione l’elaborazione cognitiva degli cognitiva degli eventieventi

I Principali Disturbi D’ansiaI Principali Disturbi D’ansia

1.1. Disturbo da Attacchi di Panico (DAP)Disturbo da Attacchi di Panico (DAP)

2.2. Disturbo D’ansia generalizzato (DAG)Disturbo D’ansia generalizzato (DAG)

3.3. FobieFobie

4.4. Disturbo Post-traumatico da stress Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD)(PTSD)

5.5. Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)

Attacco di PanicoAttacco di PanicoDSM IV-TRDSM IV-TR

“Un periodo preciso di paura o disagio intensi, durante il quale quattro(o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:”

Stimolazione chemiocettiva che scatena la crisi di panico

•Cardiopalmo o tachicardia

•Sudorazione

•Tremori a fini o grandi scosse

•Brividi e vampate di calore

•Nausea o disturbi addominali

Attivazione adrenergica

•Derealizzazione o depersonalizzazione• Sensazione di sbandamento•Testa leggera o di svenimento•Parestesie

Iperventilazione con secondaria vasocostrizione e riduzionedel Ca++

•Paura di perdere il controllo o d’impazzire•Paura di morire

Elaborazione cognitiva della percezione incombentedi un pericolo vitale

•Dispnea, sensazione di soffocamento•Sensazione di asfissia

Principali SintomiPrincipali Sintomi Meccanismo Meccanismo FisiopatologicoFisiopatologico

• Si manifestano spontaneamente (a ciel sereno)

• Non sono associati ad alcun fattore

situazionale scatenante.

• Caratterizzano il “disturbo da attacchi di panico”

Attacchi di Panico primari (non provocati)

• Non assumono una autonomia nosografica

Attacchi di panico situazionali o secondari

• Si realizzano solo in risposta a particolari eventi o situazioni scatenanti

• Possono essere presenti in altri disturbi d’ansia

Disturbo di PanicoDisturbo di PanicoDSM IV-TRDSM IV-TR

Disturbo di Panico con AgorafobiaDisturbo di Panico con Agorafobia

•Attacchi di Panico inaspettati e ricorrentiAttacchi di Panico inaspettati e ricorrenti

•Preoccupazione persistente di avere altri attacchiPreoccupazione persistente di avere altri attacchi

•Preoccupazioni a proposito delle implicazioni Preoccupazioni a proposito delle implicazioni dell’attacco o delle sue conseguenzedell’attacco o delle sue conseguenze

•Significativa alterazione del comportamento Significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi correlata agli attacchi

Disturbo di Panico senza AgorafobiaDisturbo di Panico senza Agorafobia

Disturbo Da attacchi di Disturbo Da attacchi di PanicoPanico

Modello biologico (Lattato, COModello biologico (Lattato, CO22))

Strutture cerebrali coinvolte nel DAP: Locus Strutture cerebrali coinvolte nel DAP: Locus

ceruleus, Nuclei del Rafe, Lobo prefrontale.ceruleus, Nuclei del Rafe, Lobo prefrontale.

0

0.2

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0.6

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Time

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00:02:57 00:04:39 00:06:01 00:07:20 00:08:40 00:10:02 00:11:23 00:12:52 00:14:06 00:15:26 00:16:51 00:18:08 00:19:27

Time

Tid

al

vo

lum

eLA COMPLESSITÀ:

IL PATTERN RESPIRATORIO BASALE

Pz con DP senza sospiri, SDs=0.90, ApEn=1.65

Controllo sano, SDs=0.93, ApEn=1.21

Alta irregolarità/complessità del sistema

Bassa irregolarità/complessità del sistema

(Caldirola et al 2004)

Decorso del DAPDecorso del DAP

Demoralizzazione secondaria.Demoralizzazione secondaria.

Polarizzazione ipocondriaca.Polarizzazione ipocondriaca.

Abuso di alcolici.Abuso di alcolici.

Farmaci utilizzati nel trattamento Farmaci utilizzati nel trattamento del DAPdel DAP

• SSRI: SSRI: Iniziare con dosi graduali e informare il paziente dei possibili rischi di rebound dell’ansia nella prima settimana di trattamento. Mantenere la terapia per tempi di somministrazione adeguati.

• Benzodiazepine:Benzodiazepine:

>> Rischio di condotte di abuso Rischio di condotte di abuso

> > Buona efficacia nel trattamento sintomatico dell’ansia Buona efficacia nel trattamento sintomatico dell’ansia

anticipatoria.anticipatoria.

>> Utile nel trattamento iniziale in associazione agli SSRI Utile nel trattamento iniziale in associazione agli SSRI

Psicoterapia Psicoterapia nel Disturbo danel Disturbo da

attacchi di Panicoattacchi di Panico

Intervento psicoeducazionale

• Natura, decorso, complicanze e terapia

Psicoterapia Comportamentale

• Sui sintomi

• Sulle condotte evitanti

Disturbo d’ansia generalizzatoDisturbo d’ansia generalizzato

E’ più frequente del DAP, l’età insorgenza del GAD si E’ più frequente del DAP, l’età insorgenza del GAD si distribuisce uniformemente dall’infanzia fino ai 40 anni e distribuisce uniformemente dall’infanzia fino ai 40 anni e la durata di malattia risulta molto più prolungata.la durata di malattia risulta molto più prolungata.

Disturbo caratterizzato da Disturbo caratterizzato da apprensione e preoccupazioni apprensione e preoccupazioni non riferite a qualcosa di ben non riferite a qualcosa di ben definito, bensì ad un vasto definito, bensì ad un vasto spettro di possibili eventi e spettro di possibili eventi e situazioni della vita di tutti i situazioni della vita di tutti i giorni. giorni.

Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologici

Strutture Cerebrali Coinvolte Nel GAD:Strutture Cerebrali Coinvolte Nel GAD:

IpervigilanzaIpervigilanza

TalamoTalamo

Corteccia Corteccia Frontale /Giro Frontale /Giro Del CingoloDel Cingolo

AllarmeAllarme

Nuclei Della Nuclei Della BaseBase

Tensione Tensione MotoriaMotoria

Lobo Lobo Temporale, Temporale, InsulaInsula

Modificazioni Modificazioni AutonomicheAutonomiche

+

-+

+

-

Aspetti psicologici:Aspetti psicologici:

Importanti Importanti esperienze di esperienze di perdita perdita nell’infanzianell’infanzia

Tratti di Tratti di personalità di tipo personalità di tipo insicuro-insicuro-dipendentedipendente

Fattori favorentiFattori favorenti

Farmaci utilizzati nel nel Farmaci utilizzati nel nel trattamento del disturbo d’ansia trattamento del disturbo d’ansia

generalizzatogeneralizzato

• SSRI:SSRI: Solo paroxetina e l’SNRI venlafaxina sono a tutt’oggi approvate dall’FDA per il trattamento del GAD (Masand, 2003). Tuttavia tutti gli SSRI sembrano avere la medesima efficacia (Stone, 2003).

• Benzodiazepine:Benzodiazepine: Trattamento “sintomatico” dell’ansia. Trattamento “sintomatico” dell’ansia. Possibili condotte di abuso. Possibili condotte di abuso.

• Anticonvulsivanti:Anticonvulsivanti: Pregabalin, Gabapentina Pregabalin, Gabapentina

OutcomeOutcome

Hales et al. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 3):76.Rickels et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(3 suppl):101S.

Necessità di proseguire il trattamento nel lungo

periodo:

• Ricaduta nel 25% dei pazienti 1 mese dopo

l’interruzione del trattamento

• 60%-80% ricaduta entro 1 anno

dall’interruzione

FobieFobieFobie semplici o specifiche Fobie semplici o specifiche

(animali, sangue, ferite, aghi, (animali, sangue, ferite, aghi, altezze, temporali, alimenti.)altezze, temporali, alimenti.)

Fobia sociale (parlare, Fobia sociale (parlare, ballare, mangiare ecc.).ballare, mangiare ecc.).

Diagnosi differenziale con Diagnosi differenziale con disturbo evitante di personalitàdisturbo evitante di personalità

Farmacoterapia delle fobieFarmacoterapia delle fobie

• Il trattamento farmacologico nelle fobie ha un ruolo marginale.

• L’uso degli SSRI viene raccomandato come prima scelta nel trattamento della fobia sociale, mentre meclobemide e benzodiazepine sono da considerare di seconda scelta (World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines, 2002)

Psicoterapia Psicoterapia delle fobiedelle fobie

Tecniche di tipo psicoeducazionaleTecniche di tipo psicoeducazionale

Tecniche di desensibilizzazione sistematicaTecniche di desensibilizzazione sistematica

Tecniche di Role PlayingTecniche di Role Playing

Approccio cognitivo-comportamentaleApproccio cognitivo-comportamentale

Disturbo Post-Traumatico Disturbo Post-Traumatico Da Stress (PTSD)Da Stress (PTSD)

SSRI NEL TRATTAMENTO SSRI NEL TRATTAMENTO DEL DISTURBO POST-DEL DISTURBO POST-

TRAUMATICO DA STRESSTRAUMATICO DA STRESS

• Nonostante gli SSRI vengano raccomandati Nonostante gli SSRI vengano raccomandati come prima scelta nella terapia di questo come prima scelta nella terapia di questo disturbo, e sebbene siano molti i trials disturbo, e sebbene siano molti i trials clinici con SSRI nel trattamento del PTSD, clinici con SSRI nel trattamento del PTSD, gli studi farmacologici controllati sono gli studi farmacologici controllati sono molto pochi. (Stein DJ, 2000)molto pochi. (Stein DJ, 2000)

Disturbo Ossessivo CompulsivoDisturbo Ossessivo Compulsivo

Definizione di Ossessione:Definizione di Ossessione: “Idee, pensieri, immagini, che vengono esperiti come intrusivi e senza senso e causano marcato disagio. Il soggetto tenta di ignorare tali pensieri o impulsi, o di neutralizzarli compiendo qualche altra azione o pensiero.”

Definizione di Compulsione:Definizione di Compulsione: “comportamenti o atti mentali ripetitivi,che il soggetto mette in atto in risposta ad un ossessione”

Differenza tra “compulsione” ed “Impulso”Differenza tra “compulsione” ed “Impulso”

Fisiopatologia del D.O.C.Fisiopatologia del D.O.C.

Forme cliniche del DOCForme cliniche del DOC

1. washers, ossessioni di contaminazione associati a rituali di pulizia. Il timore dello sporco e dei germi, di sostanze tossiche, veleni, agenti cancerogeni, insetticidi, radiazioni, ecc., si accompagna a rituali di pulizia che comprendono la minuziosa ed esasperata pulizia della propria persona. È possibile che i pazienti afflitti da questi sintomi scrupolosissimi nella pulizia del corpo o di una parte di esso, siano costretti a trascurare tutto il resto, che risulterà in grave disordine e sporcizia.

2. checkers, ossessioni dubitative. Queste mostrano contenuti di vario tipo: dal timore di non avere eseguito correttamente piccole incombenze quotidiane, fino a preoccupazioni di ordine esistenziale, filosofico, etico, religioso. Mentre nel primo caso sono quasi sempre presenti rituali di controllo soggetti con prevalenti rituali di controllo vengono definiti nel secondo le ossessioni si manifestano più spesso isolate e si parla così di pazienti ossessivi puri.

3. ossessioni e rituali numerici generalmente associati a ripetitività, necessità di ordine e simmetria. Questo tipo di sintomatologia si presenta più spesso in soggetti molto giovani, di sesso maschile.

4. Lentezza Ossessiva Primaria, caratterizzato da un rallentamento globale nell’esecuzione delle attività quotidiane mentre la quota ansiosa riferita dal soggetto è trascurabile.

Forme meno comuni:

Terapia del DOC

Attenta valutazione dell’insight, interferenza e Attenta valutazione dell’insight, interferenza e resistenzaresistenza

Terapia Psicofarmacologica:Terapia Psicofarmacologica:

- SSRISSRI

- TCATCA

- NL atipici- NL atipici

Psicoterapia comportamentalePsicoterapia comportamentale