Le urgenze in Pronto Soccorso tra

problematiche organiche e psichiatriche

Carlo Fraticelli

Dipartimento di Salute Mentale

Azienda Ospedaliera Sant’Anna Como

Emergenze comportamentali e psichiatriche

Natura e volume delle emergenze

comportamentali e psichiatriche:

- forniscono importanti indicazioni di come le

componenti del sistema di cura di area funzionano

- risentono delle aree geografiche di intervento

Uno dei possibili vertici di

osservazione

Uno dei possibili vertici di

osservazione

3° posto tra tutte le emergenze nei PS (dopo le internistiche

e chirurgiche) (Pajonk et al, 2001)

Pazienti con disturbi mentali e problemi di abuso in modo

crescente giungono nei DEA: 12,5% di 95 milioni di visite

nei PS USA nel 2007, da confrontare con il 5,4% del 2000

(Owens et al, 2007)

Sostanze e DEA

Haroz & Greenberg, Clin Med Lab, 2006

Classiche:•Eroina•Cocaina •Metamfetamina •Cannabis

Club drugs:•Ketamina•Ecstasy (MDMA)•GHB•Poppers

Nuove sostanze: •Fentanile•Destrometorfano•Salvia divinorum•Khat•Ecstasy – like:•Triptaminici•Feniletilaminici•Piperazinici

Emergenze psichiatriche in PS/DEA e interdisciplinarietà

Quantità e gravosità delle emergenze comportamentali

e psichiatriche nei DEA motivano la necessità di

consenso interspecialistico e interprofessionale

Riconoscimento e gestione di condizioni cliniche difficili

e ad alto impatto emotivo richiedono conseguenti

risposte organizzative e ambientali

Consapevolezza delle complessità in atto (polimorfismo

clinico, alterazioni somatiche, comorbidità,

concomitanza di abuso di sostanze)

James L. Knoll, IV, MD The Psychiatric ER Survival GuidePsychiatric Times |16 febbraio 2011

http://www.psychiatrictimes.com/all/editorial/psychiatrictimes/pdfs/psych-survival2.pdf

Health Intervention

“intervento giusto al paziente giusto”

Timing

“al momento giusto per la durata giusta”

Setting

“nel posto giusto”

Professional

“dal professionista giusto”

Cartabellotta, 2012

Appropriatezza

Professionale

Appropriatezza

Organizzativa

La complessità clinica e gestionale in atto richiede risposte di team più strutturate rispetto allo standard di trattamento attuale

Downes MA, Healy P, Page CB, Bryant JL, Isbister GK. Structured team approach to the agitated patient in the emergency department. Emerg Med Australas. 2009 Jun;21(3):196-202

La definizione di un documento di consenso per una gestione sicura ed efficiente degli stati di agitazione e/o aggressività nei DEA è importante per una serie di considerazioni relative a soggetti con problematiche mentali

•costante aumento del numero di contatti per problematiche psichiatriche con il PS in generale (Larkin, 2005; Owens et al, 2007)

Aumento dei contatti

•Per un numero crescente di individui con problematiche mentali il PS rappresenta la sede di primo contatto con il servizio sanitario (Marson et al, 1988; Bruffaerts et al, 2006)

Sede di primo contatto

•Gli individui con problematiche mentali hanno maggiore probabilità di essere condotti in ospedale tramite ambulanza in regime di urgenza e la loro permanenza nei locali di PS può rappresentare elemento di criticità

Criticità

•Gli individui con problematiche mentali hanno maggiore probabilità di realizzare contatti multipli e ripetuti con il PS e di essere poi ricoverati (revolving door)

Contatti multipli e ripetuti

•Fatte salve situazioni più eclatanti (tentato suicidio, psicosi acuta ecc.) o apertamente dichiarate dal paziente, in genere riconoscimento e inquadramento delle problematiche mentali da parte del personale di PS rimangono ancora carenti (Pajonk et al, 2001; Ferrari et al, 2009)

Riconoscimento problematico

da parte del PS

•Vi è significativo disaccordo tra medici di PS e psichiatri nella valutazione di elementi chiave della situazione in atto (livello di rischio per atti auto-aggressivi, livello di rischio per agiti aggressivi contro terzi, abuso di sostanze come problematica principale) e sulla necessità di ricovero psichiatrico (Douglass et al, 2011;Garbrick et al, 1996)

Disaccordo tra PS e Psichiatri

•Mancanza di evidenze di alta qualità su emergenza psichiatrica, algoritmi e raccomandazioni per il trattamento; al presente le indicazioni operative fanno riferimento alle opinioni e alle indicazioni degli esperti piuttosto che a elementi certi di conoscenza (Pajonk et al, 2001)

Mancanza di evidenze di

qualità

Necessità programmi di formazione

•Si rileva necessità di programmi di formazione condivisi sulla gestione del comportamento aggressivo degli staff di DSM e DEA, orientati a supportare i tre problemi pratici maggiormente sentiti nella pratica clinica (Smith,1999; Hardy & Patel, 2001)

•Migliore definizione della gestione short-term della condotta disturbata/violenta delle gravide. La linea guida NICE (2005) si limita a raccomandare misure particolari e registrazione del piano di cura. Più in generale evidenze sempre maggiori per opzioni basate su valutazione rischio/beneficio

Gestione short-term in gravidanza

Contenzione in PS

•L’attuale organizzazione di risposta all’emergenza comportamentale rischia di scaricare sui DEA funzioni di controllo dei disturbi della condotta presenti sul territorio e delle emergenze dettate da difficoltà socio-ambientali (Kuhn, 1999)

Funzione controllo del

comportamento

* Un campione medico di PS italiano intervistato sul ricorso medio/mese all’uso di contenzione risponde: “raramente” nell’82,9% dei casi, “moderatamente” nel 35%, “spesso” nel 2,8%. In media le misure di contenzione sono usate 1,6 (±2,9) con range di variabilità da 0 a 20 volte/mese (Ferrari et al. Le emergenze psichiatriche nella medicina d’emergenza: il punto di vista del medico d’emergenza. Giorn Ital Psicopat 2009;15:111-9 )

• Nei PS utilizzazione di mezzi di contenzione per diverse condizioni; si evidenzia la necessità di conoscere situazioni cliniche, frequenza d’uso della contenzione e l’opportunità di approfondire problematiche medico-legali*

I medici di PS sono frequentemente chiamati a fornire una

valutazione iniziale ed un primo intervento in soggetti con

alterazioni comportamentali

I consulenti psichiatri chiedono che i colleghi del DEA:

1) stabiliscano se i sintomi sono causati o esacerbati da

una patologia medica

2) valutino e trattino le situazioni mediche che richiedono

un intervento in acuto

3) determinino se il paziente

è intossicato

Processo di Clearence Medica

Questo processo è definito Medical Clearence (MC)

Questo processo è definito Medical Clearence (MC)

Il processo di Clearence Medica è il primo passo della valutazione e del trattamento del paziente psichiatrico in DEA (Emembolu & Zun, 2010)

In uno studio condotto su 100 pazienti consecutivi (16-65 anni) valutati in DEA con sintomi psichiatrici di nuova insorgenza, ben il 63% presentava eziologia organica (Henneman et al. Ann Emerg Med 1994;24:672-7)

Il mancato riconoscimento comporta peggiorata prognosi per il paziente: studio USA ha individuato come su 352 pazienti psichiatrici noti giunti in PS, il 19% avesse problemi medici acuti (Olshaker et al. Acad Emerg Med 1997;4;124-8)

Il processo di MC richiede approfondimento e condivisione; può divenire problematico - poiché può implicare cose diverse per il medico di PS e per lo psichiatra e - perché non vi sono processi standard finalizzati alla MC (Lukens et al. Ann Emerg Med. 2006;47:79-99)

Medical Clearence (MC)Medical Clearence (MC)

Nuovainsorgenza

Nuovainsorgenza

Pazientinoti

Pazientinoti

http://en.wikipedia.org/wiki/File:New_Jersey_in_United_States.svg

"Entro ragionevole certezza medica, non v’è alcuna condizione medica contributiva checausi i disturbi psichiatrici presentati, non v’è alcuna preoccupazione al momento per una emergenza medica, e il paziente è stabile clinicamente per il trasferimento nella struttura destinata. "

... setting di trattamento clinico con risorse adeguate a monitorare e trattare ciò che è stato diagnosticato

Definizionedi MC

Definizionedi MC

When a patient with an acute psychiatric illness presents to the emergency department, the emergency physician is responsible to “medically clear” the patient.

Psychiatric patients presenting the emergency department deserve a thorough evaluation just as any other patient that presents to the emergency department.

The medical clearance protocol is a useful tool for the emergency physician, psychiatrist and, patient.

The history and physical should guide the ancillary tests performed.

The implementation of a standard protocol can only be accomplished when leaders in psychiatry and emergency medicine come together.

• Responsabilità

• Tutti i pazienti

• Utile per medico di PS, psichiatra e paziente

• Test secondo la clinica

• Condivisione

The APA recommends testing for the acute presentation but also testing that may guide the therapies or medications. The APA acknowledges that emergency physicians and psychiatrists have different opinions on the utility of laboratory screening. The laboratory testing that is important for a psychiatrist to safely treat a patient may not change the emergency department management and, thus, may not be looked upon as necessary to the emergency physician. A medical clearance process must be established that is quick enough for the emergency physician but thorough enough for the psychiatrist to safely treat a patient. Many authors have stated that the term “medically clear” is inaccurate, misleading, and ambiguous. Some clinicians use the term “medically stable” instead of “medically clear” to avoid the confusion.

Medici di PS e Psichiatri hanno diverse opinioni sull’utilità di

screening di laboratorio

Opinionidiverse

Opinionidiverse

Clearence Medica e

Stabilità Medica

Sfide da superare per la cura dei pazienti in PS con presentazione psichiatrica

Bias verso i pazienti con

problemi psichiatrici

Priorità ai pazienti

“malati”

Pazienti che non

vogliono o non sono in

grado di collaborare

Vincoli di tempo

Retrospective chart review of 137 EDpatients with psychiatric diagnoses

• 32% no vital signs• 64% no documentation of general

appearance• 67% no documentation of present

illness• 92% no neurologic examination• 92% no laboratory testing

Riba M: Medical clearance: Fact or fiction in the hospital emergency room. Psychosomatics 1990: 31; 400-404

McIntyre JA, Romano J. Is There a Stethoscope in the House (and Is It Used)? Arch Gen Psychiatry. 1977

• L’87% degli psichiatri della survey non eseguono un esame fisico di routine dei loro pazienti ricoverati

L’8% dei pazienti psichiatrici sta 24 h o più (mediana=31 h) nei 5 ospedali dello studio (2008-2009) 2 volte più alto il tasso per i pz psichiatrici valutati nei 2 centri acccademici (12% e 15%) inclusi

Solo il 4% di circa 124 milioni di visite ED nel 2008 in tutti gli USA rimaneva 24 o più h (Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visits, 2011)

Caratteristiche associate alla permanenza più prolungata (24 h o più):

- Condizione homeless (22% vs 13%) - Trasferimento ad altro ospedale (63% vs 36%)

- Assicurazione pubblica (81% vs 65%)- Contenzione o assistenza diretta (49% vs 29%)

Dei 1076 soggetti inclusi 537 positivi al tossicologico (50%)

Dato nuovo: per la problematica principale ‘uso di sostanze’ associazione negativa al prolungarsi della permanenza (9% vs 17%)

Journal Watch Emergency Medicine February 8, 2013Daniel J. Pallin

Summary and CommentAmbulance Transport of Inebriated Patients Directly to Detox from the FieldA checklist identified drinkers stable enough to go to a detox facility instead of an ED.

In 2003, an emergency medical services agency in Colorado implemented a program in which paramedics used a checklist to decide whether inebriated individuals could be transported to a detoxification facility instead of an emergency department (ED). People who had no sign of a problem other than simple ethanol intoxication and who could walk unassisted were eligible for checklist evaluation. Researchers reviewed records for people who had checklists completed from 2003 through 2005.Of 718 inebriated individuals, 138 (19%) were taken to the detox facility. Of these, 11 (8%) were refused admission to detox and taken to the ED. Of the 111 people who were admitted to detox and had complete 12-hour follow-up data, 4 (4%) ultimately required ED evaluation, with one hospital admission.

Comment: The study, which was published 8 years after data were collected, did not describe why the prehospital system was activated in the first place. Based on the eligibility criteria, these people do not seem to have had any need for medical attention. Also, the paper did not mention who paid for the detox visit or what happened to the patients after the 12-hour follow-up. Nevertheless, finding alternative sites for supervision of alcohol abusers (especially recidivists) who do not require emergency medical treatment is an important strategy in optimizing use of expensive resources.

Detox FacilityInvece di

DEA

Detox FacilityInvece di

DEA

Ross DW et al. EMS triage and transport of intoxicated individuals to a detoxification facility instead of an emergency department. Ann Emerg Med 2013 Feb; 61:175.

Timing degli interventi e loro specificitàSta

ff D

EA

Quadro clinico in evoluzione

Diagn

ostic

heSpe

cial

isti

Tera

pie

Spazi e controllo ambientale

Alla ricerca di aree di consenso specie

se presenti comportamenti

agitati, a rischio di violenza, violenti

Il processo di Clearence Medica è il primo passo della valutazione e del trattamento del paziente psichiatrico in DEA (Emembolu & Zun, 2010)

Consapevolezza delle criticità

Da un possibile

contrasto di forme

Sinergia necessaria per team

che operano

per definizione

in situazione di incertezzaSi condividono

competenze tecniche e ‘non-

technical skills’

Da un possibile

contrasto di forme

Competenze non tecniche (non-tecnical skill)

individuali team e diCompetenze

non-tecniche

Decision Makingnei DEA

Decision Makingnei DEA

Processi decisionali nei DEAoggetto di studio e di ricerca

Decision making in multidisciplinary patient care teams in emergency departmentsGuglielmetti C, Gilardi S, Pravettoni G,Vago G.

Intervento presentato al convegno HEPS (Healthcare Systems Ergonomics and Patients) International Conference tenutosi a Strasbourg nel 2008

http://air.unimi.it/handle/2434/53827

Nei DEA il processo decisionale medico si realizza all’interno di un ambiente complesso: le risorse sono

limitate e il numero di situazioni decisionali può essere molto alto (urgenza, peso dei pazienti,

informazioni incomplete). Sebbene l’autonomia dei Medici di PS sia alto, le decisioni sono situate

all’interno di un processo di interazione e scambio con altri professionisti e mediati da mezzi fisici,

quali note cliniche e artefatti

Le risorse cognitive sono messe alla prova

In particolare le interruzioni temporanee sembrano

essere una delle principali fonti di inefficienza in

contesti per definizione instabili e in continua

evoluzione quali i Dipartimenti di Emergenza, e

rappresentano se gestiti inadeguatamente una

possibile fonte di errore e minaccia per la sicurezza del

paziente

France et al. Emergency physicians’ behaviors and workload in the presence of an electronic whiteboard. Int J Med Inform 2005;74:827–837

Cohen, T. et al (2006). A cognitive blueprint of collaboration in context: Distributed cognition in the psychiatric emergency department. Artificial Intelligence in Medicine,37, 73—83. Mathieu JE et al (2000).The influence of shared Mental Model on team process and performance. Journal of Applied Psychology VoL 85, No. 2, 273-283.

Hutchins, E. (2000, May 18). Distibuted cognition. (IESBS, Ed.) Retrieved from http://www.mlab48.itc.uci.edu

Lavoro collaborativo ‘Modelli mentali

condivisi’

Date le peculiarità, il lavoro in area critica non può essere compreso concentrandosi sui processi di pensiero del singolo, poiché di per sé è lavoro collaborativo

2013

mix articolato di competenze

E’ verosimile che in assenza di buone pratiche collaborative, l’atteggiamento cognitivo-affettivo del personale del DEA nei confronti delle problematiche psichiatriche contribuisca ad atteggiamenti di allontanamento con rapida delega allo specialista, sottostima della clinica e conseguenti possibili errori diagnostico-terapeutici

Parallelamente un lavoro di migliore integrazione sul campo DEA-Psichiatria richiede maggiore dimestichezza e sintonizzazione degli psichiatri con situazioni e linguaggio dell’emergenza

Da: the Maudley Prescribing Guidelines, 9° edn (Taylor et al, 2005)2008