Unité U669

Reggio Emilia, 4 febbraio 2011

I dispositivi terapeutici per gli adolescenti dovrebbero

essere formalizzati a partire dell’identificazione delle

problematiche specifiche dell’adolescenza e degli

elementi che caratterizzano la psicopatologia

SFIDE DELL’ADOLESCENZA

ESPRESSIONE DELLA PSICOPATOLOGIA

DISPOSITIVI DI PRESA IN CARICO

Sintesi dell’interventoSintesi dell’intervento

Psicopatologia dell’adolescenzaPsicopatologia dell’adolescenza

« Narciso », circa 1594 « Testa di Medusa », circa 1590

Psicopatologia dell’adolescenzaPsicopatologia dell’adolescenza

« Narciso », circa 1594 « Testa di Medusa », circa 1590

Fragilità della costruzione identitaria intolleranza alla relazione

Identità negativa Aggiustare la distanza relazionale

LA CRISI

« Momento provvisorio d’instabilità

che rimette in discussione l’equilibrio del soggetto.

La sua evoluzione è aperta e variabile ;

« dipende da fattori interni come esterni »

DALLA CRISI ALL’URGENZA Cambiamento

Sistema

Crisi

Sintomi somatici/psi

Drammatizzazione

Soglia di tolleranza superata

Urgenza

Espulsione del paziente

Nuovo equilibrio

Capacità d’adattamento Vulnerabilitàbio-psico-sociale

Stato di crisi

Stato di vulnerabilità

Stato d’equilibrio

Tempo

Disorganizzazione

Fase acuta – passaggio all’atto

Recupero

La crisi suicidaria

Cosa fare in caso di crisi ?

Un esempio : la presa in carico degli adolescenti suicidari e delle loro famiglie :

Intervento in rete e dispositivi mobili

CH Versailles

EPS Charcot

HGMS

Institut M. Rivière

Cl d’Yvelines

EPS CharcotCH Rambouillet

RESEAU DE PROMOTION POUR LA SANTE MENTALE DANS LES YVELINES SUD - RPSM 78

Aderenti : + di 1000 professionisti

- 5 ospedali (pubblico – privato)- Professionisti liberali (medici generici, psichiatri, psicologi)- Tutte le strutture dei settori di psichiatria infanto-giovanile e adulti

Partenariato- 97 instituzioni partenarie del settore sociale- Gli utenti e le loro famigle

RPSM 78

RPSM 78

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RPSM 78

RPSM 78

Plate forme* pour la qualité des soins en psychiatrie dans les Yvelines sud

GestionCoordination

Systèmes d’information

Plate forme méthodologique

EPP / Recherche

Espaces de réflexion communsActes / Formations/groupes

Obligations de soins

Coordinationavec les MG

Réponse à l’urgence Psychogériatrie

Hébergement Patients psy

0

Obligations de soins

Relations champs sanitaire / champs socialDérogations tarifaires

psychothérapies

Population : patients déprimés,anxieux, difficultés dans parcours de soins Objectifs : définir le meilleur projet de soins avec le MGPartenaires : surtout libérauxActivité 2004530 appels-370 consult.

* Plate forme : Ensemble d’idées sur lesquelles on s’appuie pour présenter une politique commune

PopulationPopulation : patients présentant un trouble : patients présentant un trouble psy sans structure d’hébergement adaptépsy sans structure d’hébergement adaptéObjectifs Objectifs : Trouver un hébergement: Trouver un hébergementadapté aux besoins évolutifs des patientsadapté aux besoins évolutifs des patientsActivitéActivité : :1 protocole organisationnel 1 protocole organisationnel 2 conventions signées2 conventions signées89 patients hébergés 89 patients hébergés

Population Population : patients de la CASSC: patients de la CASSCnécessitant une psychothérapienécessitant une psychothérapiemais pb de coût.mais pb de coût.ObjectifsObjectifs : permettre un accès : permettre un accès suffisamment précoce à une suffisamment précoce à une psychothérapiepsychothérapiePartenairesPartenaires : psychologues libéraux : psychologues libérauxActivité Activité : début en 2005 : début en 2005 12 patients12 patients

PopulationPopulation : patients sous : patients sousobligation de soinsobligation de soinsObjectifsObjectifs : Evaluer possibilité : Evaluer possibilitéde mise en œuvre de cette de mise en œuvre de cette décision et définir le type de décision et définir le type de prise en charge adaptéprise en charge adaptéPartenairesPartenaires : Justice, : Justice, Professionnels spécialisés Professionnels spécialisés Activité 2005Activité 2005Protocole mis en placeProtocole mis en place8 patients8 patients

Population Population : personnes en difficulté sociale: personnes en difficulté sociale avec troubles du comportement ou pathologie avec troubles du comportement ou pathologie psy-diff ;d’accès aux soinspsy-diff ;d’accès aux soinsObjectifsObjectifs : travail avec interlocuteurs sociaux : travail avec interlocuteurs sociauxPour meilleur prise encharge sociale et Pour meilleur prise encharge sociale et SanitaireSanitairePartenaires Partenaires : professionnels sociaux: professionnels sociauxActivité 2004Activité 2004 : 110 actions mises en liens, : 110 actions mises en liens,250 dossiers de patients analysés ; 39 formations250 dossiers de patients analysés ; 39 formations

PopulationPopulation : patients de SAU : patients de SAUObjectifs Objectifs : Définir le meilleur : Définir le meilleur projet de soins avec partenairesprojet de soins avec partenairesActivitéActivité 20052005Ouverture unité de 72 heuresOuverture unité de 72 heures1 protocole organisationnel 1 protocole organisationnel 2 conventions de partenariat2 conventions de partenariat1 protocole d’EPP1 protocole d’EPP

DISPASY : DISPASY : coordination des coordination des hospitalisation des adolescentshospitalisation des adolescents

PopulationPopulation : personnes âgées : personnes âgées avec troubles du comportement avec troubles du comportement ou patho psyou patho psyObjectifs :Objectifs : avis spécialisé avis spécialiséOrganiser les différents acteurs Organiser les différents acteurs du parcours d soinsdu parcours d soinsPartenairesPartenaires : acteurs : acteurssanitaires et sociauxsanitaires et sociauxActivité 2004Activité 20041 protocole organisationnel1 protocole organisationnelFormationsFormations

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« Traiettorie di cura degli adolescenti»

1) Identificare i disfunzionamenti : bilancio

2) Creazione di dispositivi:a. Dispositivo di coordinazione per gli adolescenti (DISPASY) b. Unità di ricovero pediatrica per adolescentic. Unità di ricovero psichiatrica per adolescenti (MGEN)d. Unità di crisi 72 oree. Equipe mobile d’intervento (ERIC)f. Rimborso delle psicoterapie liberali

1) Formazione / intervisione degli operatori

Infiermieri scolasticiMedico scolastico

MG

Assistente sociale territoriale

Educatori

Equipe di liaison

UrgenzeS.A.U.

Groupe ERIC

C.M.P.C.M.P.P.

Binomi localidi formatori alla gestione

delle crisi

Psichiatri liberali

Psicologi liberali

Consultazione specialistica

e presa in carico associata

Servizio di psichiatria

(ospedale generale)

+Unità 72H

(crisi)

MGEN ADOS

DISPASY

Medicina Adolescenti

Infiermieri scolasticiMedico scolastico

MG

Assistente sociale territoriale

Educatori

Equipe di liaison

UrgenzeS.A.U.

Groupe ERIC

C.M.P.C.M.P.P.

Binomi localidi formatori alla gestione

delle crisi

Psichiatri liberali

Psicologi liberali

Consultazione specialistica

e presa in carico associata

Servizio di psichiatria

(ospedale generale)

+Unità 72H

(crisi)

MGEN ADOS

DISPASY

Medicina Adolescenti

E.R.I.C.E. Équipe

R. Rapide “Rapid Crisis Intervention Team”

I. Intervention

C. Crise

• Funziona dal gennaio 1994

• L’acronimo e’ un nome comune per ridurre le stigma

E.R.I.C.Un dispositivo unico

• Unità d’urgenza mobile

• 24 ore al giorno, 7 giorni su 7

• Rivolto ad una popolazione di 700,000 persone (7 settori di psichiatria)

• L’equipe include 6 psichiatri (tempo parziale), 2 specializzandi, 3 psicologi e 17 infermieri / educatori

E.R.I.C.

• Pensato come un’alternativa al ricovero : presa in carico ambulatoria intensiva (fino a 4 settimane)

• Indicazioni : ogni tipo di situazione psichiatrica (episodi psicotici, minacce suicidarie, problemi di comportamento, depressione…)

• Tutti gli interventi sono collettivi

Medici generici

Psichiatri

Operatorisociali

ScuolaSAMU

Famiglia

Chiamata telefonica

- Valutazione della domanda (natura della richiesta, elementi clinici)

- Esplorazione del sistema (contesto, famiglia, professionisti)

- Mobilizzazione delle risorse

- Creazione di un contesto d’intervento

Medici generici

Psichiatri

Operatorisociali

ScuolaSAMU

Famiglia

Chiamata telefonica

Intervento di crisi

-Vari luoghi d’intervento (a casa del paziente o della famiglia, locali del gruppo ERIC, scuola, luoghi sociali…)

-Intervento in binomio (medico-infermiere, psicologo-infermiere, medico-psicologo)

• Intervento di crisi: – Non solo la patologia ma anche la relazione– Reversibile, temporanea, non cronica, non « fissata»– Rottura dell’equilibrio

• Crisi e spazio transizionale :– Ruolo essenziale nei processi di rappresentazione e di

simbolizzazione– Solido, flessibile, rassicurante, contenente, con una disponibilità

estrema e un limite di durata dell’intervento

Presa in carico degli adolescenti suicidari e delle loro famiglie. Principi generali

• Il quadro sicuro de l’equipe di crisi: «Involucro di linguaggio»– Funzione di « para-eccitazione » del gruppo in crisi– « riferimento terapeutico multiplo »: transfert meno massivo

e il passaggio più facile– « Malleabile, multiplo e discontinuo » (Zeltner, 2004)

Presa in carico degli adolescenti suicidari e delle loro famiglie. Principi generali

L’intervento di crisi (I)

Promuovere l’alleanza terapeutica Creare un contesto di cooperazione psicoterapeutica piuttosto

che di controllo (scalata e rischio di passaggio all’atto).

- Creare uno spazio di negoziazione. Alternativa « meno binaria » tra ricovero e consultazione

- La famiglia puo’ appoggiarsi su una domanda di cure alternativa a quella dell’adolescente

- Aiuta il terapeuta sostenendolo nelle sue preoccupazioni e favorisce la cooperazione proteggendo l’adolescente dalla minaccia di una domanda personale

L’obiettivo : « parlare piuttosto che agire »

- Nominare la crisi, favorire l’espressione delle emozioni, esplorare i fattori precipitanti, seguire i temi dell’adolescente

- Parlare dei rischi e dei passaggi all’atto: « Oser parler de corde dans la maison d’un pendu »:

- Parlare delle dinamiche relazionali e proporre un’ipotesi di crisi Mobilizzare l’insieme dei protagonisti.

L’intervento di crisi (II)

Lavorare sulle gerarchie e le frontiere intergenerazionali : (Salvador Minuchin)

- Restaurare delle frontiere intergenerazionali chiare- Evitare le coalizioni

Posizione contenente dei genitori : funzione para-eccitatoria o ansiolitica

- Sostenere ciascuno nel suo ruolo: doveri e obblighi

L’intervento di crisi (III)

Sviluppare le competenze della famiglia, promuovere la sua capacità auto-terapeutica et d’apprendimento :

-Scoprire e fare l’esperienza delle proprie capacità positive e delle loro risorse per sostenersi mutualmente e attraversare la crisi insieme.- Creare un circolo virtuoso che li aiuta a confrontarsi in modo più positivo a delle situazioni simili (Ausloos, 1995).

Assicurare un passaggio verso una presa in carico nel tempo Accompagnamento verso il ricovero se necessario

L’intervento di crisi (IV)

Assi dei dispositivi per gli adolescentiAssi dei dispositivi per gli adolescenti

Temporalità

Urgenza (72H)

Breve termine(2-4 settimane)

Medio termine(< 6 mesi)

Lungo termine(> 6 mesi)

Modello di riferimento

FormazioneNormale vs Adattata vs Integrata

Terapeutico vs rieducativo

Deficit et/ou cronicità

Tipo di psicopatologia

Schema dei dispositivi per adolescentiSchema dei dispositivi per adolescenti

Interventi d’urgenza(SAUP, U72, CPOA, ERIC)

Dispositivi di valutazione e presa in carico

(ricoveri ospedalieri)

Cure sequenzali (CATTP/O

spedali diurni)Cu

re a

mb

ulat

oria

li

Internati terapeutici e/o educativi(IMPro, ITEP, FSEF)

Interventi d’urgenza(SAUP, U72, CPOA, ERIC)

Dispositivi di valutazione e presa in carico

(ricoveri ospedalieri)

Cu

re sequen

zali (CA

TT

P/D

iurn

i)C

ure

am

bul

ator

iali

Internati terapeutici e/o educativi(IMPro, ITEP, FSEF) Interventi in

reteSchema dei dispositivi per adolescentiSchema dei dispositivi per adolescenti

Interventi d’urgenza(SAUP, U72, CPOA, ERIC)

Dispositivi di valutazione e presa in carico

(ricoveri ospedalieri)

Cu

re sequen

zali (CA

TT

P/D

iurn

i)C

ure

am

bul

ator

iali

Internati terapeutici e/o educativi(IMPro, ITEP, FSEF) Interventi in

rete

Dispositivi sociali / Giudiziari

Dispositivi di regolazione

Schema dei dispositivi per adolescentiSchema dei dispositivi per adolescenti

I principi della rete : il lavoro sulle traiettorie terapeutiche

I principi della rete : il lavoro sulle traiettorie terapeutiche

1. Differenziazione

- Al livello delle risposte / - Al livello dei professionisti

- Identificazione dei bisogni e dei disfunzionamenti

2. Coordinazione

- Integrazione delle griglie di lettura

- Conoscenze accademiche e esperienze di terreno

3. Regolazione

- Movimenti, flussi delle richieste, risposte

coordinate, verifica, adattamento

Il problema dell’articolazione degli interventiIl problema dell’articolazione degli interventi

Difficoltà inerenti al funzionamento istituzionale :

Difficoltà nell’articolazione tra i dispositivi :

Necessità di concettualizzare il funzionamento multidisciplinare in rete

Articolazione con i dispositivi degli adulti

I nostri dispositivi dovrebbero essere

accessibili…

Grazie dell’attenzione