UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLAREUNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLAREAZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”- MANTOVAAZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”- MANTOVADIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONIDIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONI

EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI

L’EMERGENZA ED OLTRE

MANTOVA- 17 APRILE 2010

LA TROMBOSI ARTERIOSA : COSA DEVE SAPERE IL MEDICO NON SPECIALISTA

IL CHIRURGO VASCOLARE

ROBERTO PACCHIONI

La frequenza dell’ ischemia acuta degli arti è in costante aumento

Rappresenta circa il 10% dell’attivita’ di ricovero chirurgico

L’incidenza di ischemia da embolia è stabile

L’incidenza di ischemia da trombosi e ‘ in aumento parallelamente all’invecchiamento

della popolazione.

LA TROMBOSI ARTERIOSA

Classificazione clinica Classificazione clinica dell‘ischemia acuta degli artidell‘ischemia acuta degli arti

Segnali DopplerSegnali DopplerRiempim.Riempim. DebolezzaDebolezza PerditaPerdita

CategoriaCategoria DescrizioneDescrizione capillarecapillare muscolaremuscolare sensibilità sensibilità ArteriosoArterioso Venoso Venoso  

VitaleVitale Rischio non Rischio non IntattoIntatto NessunaNessuna NessunaNessuna Udibile Udibile Udibile Udibile immediatoimmediato (AP> 30 mmHg) (AP> 30 mmHg)

A rischioA rischio Salvabile Salvabile intatto, lentointatto, lento Lieve, parzialeLieve, parziale Lieve, incompletaLieve, incompleta Non percepibileNon percepibile Udibile Udibile

IrreversibileIrreversibile AmputazioneAmputazione Assente Assente Profonda, Profonda, Profonda, anestesiaProfonda, anestesia Non percepibileNon percepibile Non percepibile Non percepibile(cadaverico) (cadaverico) paralisiparalisi

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOEMBOLIA ARTERIOSA

Esperienza del Massachusetts General Hospital

1937-53 1954-63 1964~80Età media dei pazienti 52 63 70

Fonte dell' embolo Patologia cardiaca non reumatica 38% 51% 66% Cardiopatia reumatica 46% 36% 20 % Non cardiaca 3% 6% 9% Sconosciuta 13% 7% 5% 

773 pazienti 974 episodi embolici; embolie cerebrali escluse.

LA TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOEMBOLIE: CAUSETROMBOEMBOLIE: CAUSE

CARDIACHE 80%

-aritmie (2/3)

-IMA (1/3) ARTERIOSE 10%

-aneurismi

-placche ulcerate

-iatrogene IDIOPATICHE 10%

LA TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOEMBOLIE : SEDITROMBOEMBOLIE : SEDI

Distretto femoropopliteotibiale 50% Distretto iliaco 22% Distretto viscerale 7%

-mesenteriche (5%)

-renali (2%) Distretto TSA 15%

-carotidi (< 5%)

-arto sup. (10%) Altre 6%

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOEMBOLIE DEGLI ARTITROMBOEMBOLIE DEGLI ARTI

Clinica : dolore pallore impotenza funzionale Fattore tempo : no circoli collaterali Diagnostica essenziale : esame clinico, ecodoppler, angio TC

solo in casi dubbi Trattamento piu’ comune ed efficace : tromboembolectomia

con catetere a palloncino di Fogarty piu’ Angiografia per operatoria

Tromboaspirazione Trombodisgregazione con cateteri aspiranti-disgreganti Trombodigregazione con cateteri aspiranti –idrolizzanti Trombolisi farmacologica con eventuale tromboaspirazione

TROMBOSI ARTERIOSA

LA TROMBOSI ARTERIOSA DIAGNOSTICA

DOPPLER C.W.

LA TROMBOSI ARTERIOSA

RISULTATIRISULTATI

Arterie sane

-Amputazioni 6%

-Mortalità 18%

Arterie patologiche

-Amputazioni 10-20%

-Mortalità 10-25%

risulta evidente la gravita`della patologia risulta evidente la gravita`della patologia ischemica acuta ischemica acuta

importanti il riconoscimento e trattamento importanti il riconoscimento e trattamento ENTRO LE 24 ORE ENTRO LE 24 ORE

TROMBOSI ARTERIOSA

LA TERAPIA RITARDATA DELL EMBOLIA DEGLI ARTI

Rabdomiolisi, edema muscolare, sindromi compartimentaliSofferenza irreversibileInsufficienza renaleIperpotassiemiaComplicanze cardiorespiratorie

TROMBOSI ARTERIOSA

ATEROTROMBOSIATEROTROMBOSI

In aumento costante Clinica talvolta piu’ subdola Paziente spesso noto quale arteriopatico Diagnostica : anche angio TC o angio RM Fattore tempo importante Mortalita’ 10 % circa Amputazioni 10 % circa

TROMBOSI ARTERIOSA

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Diabete ipertensione ipercolesterolemia fumo di sigaretta alterati livelli plasmatici di fibrinogeno ridotta tolleranza al glucosio iperomocisteinemia fattori genetici.

TROMBOSI ARTERIOSATROMBOSI ARTERIOSA

Stati di ipercoagulazioneTrombocitopenia indotta dall’eparinaMTHFR omozigoteIperomocisteinemiaResistenza alla proteina C attivata

Deficienza di ATIII LACs Mutazione del fattore V Leiden Deficit di proteina C e S

ATEROTROMBOSI: la terapiaATEROTROMBOSI: la terapia

Trombolisi farmacologica Trombectomia meccanica Trombectomia con catetere di Fogarty PTA (intraoperatoria o dopo trombolisi) TEA By-Pass Nei quadri clinici lievi: eparina, prostanoidi

antiaggreganti

TROMBOSI ARTERIOSA

Catetere a palloncino di Catetere a palloncino di

FogartyFogarty

LA TROMBOSI ARTERIOSA LA TROMBOSI ARTERIOSA LA TROMBOEMBOLECTOMIA LA TROMBOEMBOLECTOMIA

AGENTI TROMBOLITICIAGENTI TROMBOLITICI

UROCHINASI:-UK-1 da culture di cellule renali embrionali-UK-2: estratta dall’urina umana.

Rt-PA: da DNA ricombinante ( attivatore fisiologico tissutale del plasminogeno ).

TROMBOSI ARTERIOSA

Terapia trombolitica locoregionaleTerapia trombolitica locoregionale il razionale il razionale

Infusione selettiva di farmaco ed attivazione dei substrati all’interno del trombo

Consente alte concentrazioni di farmacoRidotti effetti sistemici.Somministrazione pulse spray

-vaporizzazione del farmaco-disintegrazione meccanica del

trombo

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOLISI:TROMBOLISI:controindicazionicontroindicazioni

ASSOLUTE Ictus emorragico nei

due mesi precedenti Diatesi emorragica Ipertensione mal

controllabile

RELATIVE Ischemia avanzata Ulcera peptica Gravidanza Retinopatia

emorragica diabetica Recente intervento

chir. o traumatismo (10-15 gg. )

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOLISI: complicanzeTROMBOLISI: complicanze

Emorragia gastrointestinale ed urologicaEmatoma in sede di punturaEmatoma spontaneo retroperitoneale

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARETROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARE

Frequenza del 5-20 % nei primi 6-12 mesiGravita’ clinica molto variabile Il 30% passano inosservateIl reintervento precoce puo’ prolungare la

durata nel tempo della rivascolarizzazione primaria

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA

RUOLO CENTRALE DEL

CATETERE A PALLONCINO

NELLE CHIRURGIA

ENDOVASCOLAR

E

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEOANEURISMA POPLITEO

Stent Stent

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO CON ENDOPROTESIANEURISMA POPLITEO CON ENDOPROTESI

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASSIL BY PASS

PARETE INTERNA COETRUSA AL CARBONIO

CUFFIA BREVETTATA ALL’ESTREMITA’ DISTALE

DIAMETRO INTERNO DIMINUITO DI 1 MM NEGLI ULTIMI 25 CM

PERVIETA’ PRIMARIA: 50 - 70 % a un anno

30 - 50 % a due anni

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASSIL BY PASS

LA TROMBOSI ARTERIOSA

IL BY PASS

LA TROMBOSI ARTERIOSA

IL BY PASS

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBECTOMIA IDROMECCANICA

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIOCONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO

Abolizione del fumo

diabete mellito: -controllo glicemico appropriato

Ipertensione arteriosa Dislipidemia Stati ipercoagulativi

Follow up della rivascolarizzazione con esame clinico strumentale ogni 3 -6 mesi nel primo anno

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA Terapia farmacologica Terapia farmacologica

Tutti i pazienti affetti da AOCP (sia sintomatici che asintomatici) devono essere sottoposti a trattamento con antiaggreganti piastrinici (salvo controindicazioni) per ridurre l’incidenza di mortalità e morbidità su base cardiovascolare.

TAO NEI PAZIENTI CON ARITMIA

raccomandazione grado A, livello Ib

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La pronta individuazione dell’ischemia Una diagnostica clinica e strumentale che consenta una

diagnosi rapida e precisa Una scelta ponderata della tecnica terapeutica Un’accurato follow up e una adeguata terapia farmacologica

Sono gli elementi decisivi per ridurre morbilità , amputazioni e mortalità ancora elevate nei primi 90 giorni dopo trombosi ed embolie arteriose degli arti.

TROMBOSI ARTERIOSA