Una rete per lintegrazione territorio-ospedale e socio-sanitaria: modelli organizzativi per la...

Una rete per l’integrazione territorio-ospedale e socio-sanitaria: modelli organizzativi per la

gestione dell’assistenza primaria e specialistica del paziente complesso

Sistema Informativo integrato per la continuità delle cure

Dottor Salvatore LoprestiDirigente del Settore n. 4Dipartimento Tutela della SaluteRegione Calabria

Cosenza 13 e 14 Novembre 2013Sala Congressi dell’Ordine dei Medici di Cosenza

I Bisogni

• Sempre più pazienti sono affetti da malattie croniche con un aumento della sopravvivenza complessiva in ogni fascia di età

• Sempre meno persone hanno intorno a se una rete di assistenza parentale o sociale allargata

• Sempre più efficaci e specialistici sono servizi sanitari e per questo sempre più complesso è orientarsi nei percorsi che mettono a disposizione

Le Richieste

I cittadini chiedono:

• Di essere assistiti a casa loro

• Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di tutti i loro problemi (sociali e sanitari)

• Di essere controllati periodicamente da personale sanitario

• Di avere consigli per autogestire la malattia e prevenire i peggioramenti

• Di essere accolti e aiutati ad affrontare momenti di crisi

• Di avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti

Soluzioni?

La continuità dell’assistenzaDefinizione:• Estensione ininterrotta nel tempo degli

obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli ed ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.

• È un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà

La continuità dell’assistenza

• Visione patient centred• Massima integrazione degli

interventi• Maggiore appropriatezza

possibile del setting assistenziale

La continuità dell’assistenza

• Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (disease centred)

• Alla “presa in carico” dei pazienti affetti da malattia cronica (patient centred)

La continuità dell’assistenza1. Definizione scritta e condivisa del percorso

i. Definizione percorsoii. Individuazione responsabile del percorsoiii. Individuazione di strumenti condivisi di

valutazioneiv. Individuazione di indicatori di efficacia del

percorso2. Analisi delle criticità3. Individuazione di criteri e procedure per la

comunicazione4. Strumenti di IT

Continuità assistenziale ospedale territorio: la presa in carico nei Nuclei di Cure Primarie

• Esistono condizioni cliniche gravissime gestite “serenamente” a domicilio e malattie lievi che mettono in crisi intere famiglie….

• La dimissione dall’ospedale rappresenta spesso un momento di crisi acuta nel sistema famiglia….figurarsi in chi la famiglia non ce l’ha

Continuità assistenziale ospedale territorio: la presa in carico nei Nuclei di Cure Primarie

• È necessario superare l’ottica della prestazione a favore della visione di insieme

• È necessario sostenere le capacità di ognuno di affrontare le difficoltà nel proprio modo

• È necessario superare le barriere professionali, dipartimentali, strutturali, di servizio e creare soluzioni personalizzate all’interno di percorsi facilitati

• È necessario creare una vera rete a cui si possa accedere da un punto qualsiasi ottenendo lo stesso tipo di risposta (creando così anche equità ed educazione all’uso dei servizi)

Continuità delle cure. Fiaso: “Medici di famiglia poco integrati”

Secondo lo studio, per quanto riguarda l’integrazione delle cure e la continuità assistenziale Asl e ospedali sono promossi mentre tra i medici di famiglia si evidenzia ancora la scarsa capacità di 'fare rete‘; Questo il quadro emerso dalla Ricerca promossa dalla Fiaso e condotta in partnership con il Cergas Bocconi;

Continuità delle cure o cure continue per i pazienti cronici?

“DIMISSIONI PROTETTE:DALL’ OSPEDALE AL TERRITORIO PER LACONTINUITÀ DI CURA”

La mancataintegrazione dell’Ospedale con il Territorio provoca:• dimissioni precoci• dimissioni non organizzate• improprio prolungamento della degenza

COME integrare Ospedale e Territorio:

• 1^ Fase: Riorganizzare i flussi dei pazienti• 2^ Fase: Sviluppare piattaforme logistiche• 3^ Fase: Avviare percorsi di cura ed

assistenziali (ruoli e responsabilità)

Occorre trasformare una organizzazione sanitaria tradizionale che lavora per prodotti in una organizzazione che lavora per processi

I modelli innovativi nelle cure primarie

• continuità dell’assistenza, soprattutto per i cittadini con bisogni di lunga durata, come malati cronici e soggetti deboli; in particolare: Chronic Care Model, Disease Management/Gestione Integrata, invecchiamento attivo e in salute, presa in carico nelle diverse forme di cure domiciliari;

• integrazione, sia tra ospedale e territorio, che tra MMG/PLS e specialisti, e tra sanitario e sociale;

• forme di aggregazione tra professionisti (gruppi di MMG, gruppi multi-professionali) e nuovi tipi di strutture territoriali (Case della salute, CAPT-Centri di Assistenza Primaria Territoriale);

• nuovi profili professionali, come il “case manager” (detto anche “nurse navigator” negli USA), un infermiere con il ruolo di aiutare il cittadino e i caregiver a gestire il piano di cura concordato);

• responsabilizzazione del cittadino sulla propria salute (Patient Empowerment, Patient Engagement, Aderenza al piano di assistenza concordato);

• usi secondari dei dati di routine, opportunamente codificati, per il calcolo di indicatori e la costruzione di cruscotti decisionali per autovalutazione degli operatori e il governo del sistema.

I concetti-chiave per una gestione avanzata delle cure primarie

• Team Funzionale, come l’insieme di tutti gli attori, compresi il cittadino e i suoi caregiver, che in modo implicito o esplicito collaborano di volta in volta alla gestione della salute di un cittadino. Il sistema informativo può aiutare i membri di questo Team ad essere reciprocamente più consapevoli dei propri obiettivi, dei propri ruoli e delle attività previste e attuate;

• Punti di Attenzione, come le fasi più significative e prevedibili all’interno di percorsi assistenziali o le situazioni a rischio di non-appropriatezza. Sono le circostanze in cui i diversi attori condividono i dati rilevanti sul paziente, ma anche i contesti che la regione o l’azienda intende monitorare;

• Infostruttura,come il corpo di conoscenze di riferimento sui contenuti che dovranno essere gestiti dal sistema informativo, definito in modo strutturato ed elaborabile. Comprende le descrizioni strutturate di: percorsi assistenziali, con l’individuazione delle fasi (e delle relative problematiche di salute).

I concetti-chiave per una gestione avanzata delle cure primarie

• telehealth, in cui i parametri clinici del paziente con condizioni di lunga durata vengono misurati con continuità da dispositivi domiciliari e i dati (eventualmente pre-elaborati) sono poi inviati ad operatori che confermano che lo stato del paziente segue l’andamento previsto o si attivano secondo il caso;

• telecare, in cui si vuole aumentare l’indipendenza e la sicurezza dei pazienti (soprattutto persone non-autosufficienti, anziani fragili e soggetti deboli), con la disponibilità di prestazioni assistenziali a cura dei servizi sociali, coadiuvati o meno da associazioni di volontariato. Riguardano ad esempio le attività di health coaching, la gestione di aspetti relativi alla sicurezza e al riconoscimento di situazioni a rischio (sorveglianza attiva o passiva per cadute, fumo, modifiche dei pattern di attività quotidiane, localizzazione; allarmi, tele-soccorso) e all’aumento della compliance (es. solleciti e avvisi per le scadenze per l’assunzione di farmaci o l’esecuzione di esercizi) o il monitoraggio remoto degli stili di vita.

I contenuti clinici, organizzativi e pratici da gestire

• i dati correnti sui processi che coinvolgono il singolo cittadino, una parte dei quali riguarda dettagli pratici di interesse momentaneo, poco utili per le fasi successive del processo di cura;

• i dati correnti sui processi che coinvolgono la gestione delle strutture, sotto gli aspetti organizzativi, logistici ed amministrativi;

• le informazioni pratiche sulle strutture sanitarie, sui servizi offerti, sulle procedure da seguire;

• le conoscenze cliniche autorevoli, come riferimento per i professionisti , o come divulgazione per i cittadini;

• l’infostruttura, cioè le conoscenze e le informazioni di interesse generale predisposte per far funzionare le applicazioni ;

I contenuti clinici, organizzativi e pratici da gestire

• il Profilo Orientato per Problema – POP, un tipo di documento in cui un medico tiene aggiornati i dati relativi ad una problematica di salute di un proprio paziente, rilevanti per la continuità dell’assistenza, secondo un formato predisposto che specifica quali dati debbano essere presenti e come debbano essere codificati;

• la Segnalazione di Evento Rilevante – SER, un tipo di documento in cui l’autore riassume i dati salienti relativi ad un problema di salute, in seguito ad un evento del paziente, rilevante per la sua storia clinica e per la continuità dell’assistenza;

• Il Piano Assistenziale Individualizzato – PAI, un tipo di documento in cui viene specificato il piano di cura concordato con il paziente per un servizio di cure domiciliari, in seguito alla Valutazione Multidimensionale;

Il ruolo dell’innovazione tecnologica nel settore della salute

Pertanto lo sviluppo di moderni servizi socio-sanitari nelle Case della Salute della Regione Calabria, attraverso l’utilizzo abilitante delle tecnologie, può contribuire in maniera rilevante a:• migliorare la qualità della vita dei cittadini e la coesione sociale

attraverso una migliore inclusione sociale delle fasce più deboli della popolazione;

• diminuire i costi del Servizio Sanitario;• migliorare la competitività dei territori e delle imprese;• contribuire a superare la diffidenza dei cittadini calabresi verso

le istituzioni pubbliche;• diffondere e applicare la cultura della trasparenza e della

legalità.

Le Linee Guida sulle Case della Salute

La Regione Calabria nell’ambito del più ampio programma di riordino e integrazione dell’offerta, e in particolare dell’assistenza sanitaria territoriale, ha individuato nella Rete delle Case della Salute uno dei pilastri del nuovo assetto del sistema sanitario calabrese (DPGR n.185/2012 "Linee guida Regione Calabria - Modello Organizzativo e percorso di attuazione delle Case della Salute". Obiettivo Generale G02. Riorganizzazione della Rete di assistenza territoriale)

Gli obiettivi della Casa della Salute nelle Linee Guida della Regione Calabria

• Potenziamento della medicina territoriale;• Definizione dei modelli di Chronic Care dei cittadini con patologie croniche

e/o disabilità;• Implementazione degli strumenti necessari per seguire l'evoluzione clinica

delle patologie;• Sviluppo dei sistemi di teleassistenza;• Sviluppo dell’integrazione socio sanitaria e governo del processo di cura;‐• Offrire al cittadino/paziente un servizio integrato (MMG/PLS, ospedali,

specialisti ambulatoriali, case di cura, ambulatori accreditati, farmacie, laboratori di analisi, servizi ASL ecc.);

• Organizzazione di programmi di formazione continua per il personale di assistenza e per il personale medico e di programmi informativi (stili di vita, nutrizione, attività fisiche, informatizzazione di base, ecc) rivolti alla popolazione;

Le Aree Funzionali Omogenee nelle Linee Guida sulla Casa della Salute

AFO SGA: Servizi Generali ed Amministrativi 1. Coordinamento Sanitario 2. Coordinamento professioni sanitarie 3. Attività amministrative di supporto AFO SSA: Servizi Sanitari 4. PS mobile 118 5. Primo intervento e piccole urgenze (PPI) 6. Guardia medica 7. Ambulatori MMG e PLS 8. Ambulatori medicina specialistica 9. Ambulatorio infermieristico 10. Prelievi e donazioni 11. Analisi chimico cliniche (Point of Care) 12. Diagnostica per immagini 13. Dialisi (CAD)

AFO ASE: Accoglienza, Accesso e Seg. Soc.1. Informazioni2. PUA3. CUP4. Farmacia AFO SSS: Servizi Socio Sanitari5. Consultorio familiare6. Recupero e riabilitazione funzionale (CD+Amb.)7. Centro di Salute Mentale (Ambulatorio) 8. Servizio recupero tossicodipendenze e alcool 9. Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) 10. Centro diurno per anziani 11. Prevenzione ed educazione sanitaria AFO SAS: Servizi ed Attività Sociali12. Servizi sociali ed associativi


• Due modelli organizzativi emergenti: la Gestione Integrata dei malati cronici e il Patient Empowerment, che comportano importanti aspetti legati alla continuità dell’assistenza e alla centralità del cittadino;

• E’ opportuno considerare l’evoluzione in corso nel sistema sanitario e sociale nel Paese e nella stessa Regione Calabria;

Esempi di compiti assistenziali nei diversi contesti delle cure primarie

Contesto Esempi di compiti assistenzialiServizi di segreteria

Disporre di un registro dei cittadini coinvolti in un programma di curaChiamare il cittadino (almeno un paio di volte all’anno) per sollecitare un controllo dei parametri significativiOrganizzare la logistica per la fornitura di servizi sociali alle persone fragiliSemplificare l’onere amministrativo

Team di cura multi-professionale

Effettuare una valutazione multi-professionale sulle condizioni di salute del pazienteDefinire un piano di cura condiviso (obiettivi, ruoli, responsabilità e attività per ogni attore, compresi gli operatori informali e i cittadini)

Professionisti sanitari

Prescrivere misurazioni periodiche e il monitoraggio di parametri sentinella in accordo con lo specifico percorso di cura ( es. almeno un paio di volte l’anno), anche per il riconoscimento precoce di processi in evoluzionePianificare ed eseguire un insieme complesso di attività (anche con che interagiscono tra loro) su un lungo arco temporale (le decisioni e le responsabilità dei cittadini e dei caregiver sono limitate: la cura è in gran parte delegata ai professionisti)

Professionisti sanitari e sociali

Istruire / educare i cittadini e gli operatori informali sui problemi di salute specifici, sulle modalità di evoluzione, sul comportamento ottimale e sul corretto stile di vita, sul riconoscimento dei rischi e sulle situazioni che richiedono una notifica ai medici.Ridurre il carico di lavoro degli operatori informali, sulle attività quotidiane

Destinatario delle cure, prestatori di assistenza informale, infermieri a domicilio

Consentire al destinatario delle cure a lungo termine di raggiungere il massimo livello di adattamento alle attività quotidiane (tra cui, ma non limitatamente ADL e IADL) e al contesto sociale, compatibilmente con le funzionalità residueEffettuare una valutazione periodica (anche quotidiana) dei parametri rilevanti, anche attraverso apparecchiature domiciliari che possono essere collegate in rete a un centro serviziEseguire semplici valutazioni sulla messa a punto della terapia in accordo con criteri e parametri predefiniti

I programmi di Gestione Integrata, GI

Accanto ai programmi di cura per le varie forme di assistenza domiciliare, per la gestione e l’assistenza alle persone affette da cronicità stanno aumentando iniziative in favore di forme di gestione innovative, come la Gestione Integrata (GI), Disease Management. In particolare la GI affronta alcuni aspetti, che influenzano in modo significativo l’implementazione delle soluzioni ICT

I programmi di Gestione Integrata, GIlinea di azione macro-attività

Gestione e coordinamento dell’azione di cura

Elaborazione e diffusione di percorsi diagnostico terapeutici per la GI su una patologia; Monitoraggio e verifica sistematica dei risultati ottenuti al fine di apportare eventuali

correzioni al percorso terapeutico.

Coordinamento tra i diversi interventi di assistenza

Selezione e stratificazione dei pazienti candidabili a programmi di GI, attraverso analisi di banche dati cliniche, somministrazione di questionari etc.;

Esame dello stato di salute dei propri pazienti per identificare il candidato al programma di GI.

Supporto alle decisioni cliniche

Traduzione delle linee guida in consigli contestuali alle condizioni del singolo paziente; Condivisione delle informazioni cliniche e monitoraggio attivo dello stato di salute del

paziente per intervenire tempestivamente qualora necessario; Organizzazione del lavoro in team mirata alla collaborazione tra operatori appartenenti a

discipline diverse e favorire processi di audit clinico.

Partecipazione attiva del paziente

Formazione del paziente sulla conoscenza della sua patologia; Fornitura di strumenti per favorire, per quanto possibile, l’autogestione della propria

salute; Fornitura di strumenti aggiuntivi al contatto diretto (telemedicina).

Gestione della malattia cronica Wagner Nella gestione della malattia cronica Wagner [2002] distingue tre livelli : il primo che rappresenta il 70% - 80% dei casi ancora non complicati, il secondo livello indica la gestione delle patologie ad alto rischio, invece l’ultimo stadio è rappresentato dai casi ad alta complessità

Un nuovo profilo professionale: il tutor del cittadino (Case Manager)

• Il “Case Manager” (negli USA anche “Care Navigator” o “Nurse Navigator”), è un profilo professionale innovativo per accompagnare il cittadino nella gestione ordinaria del piano di cura stabilito nei programmi domiciliari di lunga durata. E’ quindi una figura rilevante per la corretta erogazione della maggior parte dei servizi socio-sanitari.

• “II case manager assume la funzione di responsabile del percorso assistenziale, con il compito di seguire il paziente, coordinare le risorse e migliorare l'efficacia e l'efficienza dell'assistenza. Questo ruolo viene affidato di norma, nel corso della definizione del PAI, ad un infermiere.”

• La figura del case manager è quella del professionista sanitario formato per svolgere il ruolo di “coaching” per dare al paziente: informazione, motivazione, supporto, strumenti, abilità di pianificazione.

• Il case manager accompagna il paziente in tutto il percorso assistenziale e ne garantisce la continuità. La “gestione ordinaria del caso” prevede numerose componenti, come l’attivazione degli interventi e di specifici programmi di cura, l’organizzazione delle attività, l’aggiornamento di un’agenda socio-sanitaria, la generazione dinamica dei piani di lavoro, l’analisi nel tempo dei parametri rilevati a domicilio, la gestione delle dimissioni protette con l’eventuale sospensione del servizio o chiusura del contratto/intervento.

Un ruolo professionale esplicito: il medico di riferimento (Care Manager)

Le Linee Guida descrivono il ruolo del “care manager” come segue:• Al MMG/PLS viene riconosciuto il ruolo di care manager, ossia

responsabile dci processo di cura e quindi di referente formale della presa in carico che coordina gli interventi sanitari all'interno del PAI. II care manager:– sorveglia la corretta esecuzione del PA!;– contribuisce a supportare il caregiver familiare di riferimento per

l'attuazione del piano d'intervento nel rispetto delle abitudini di vita del malato/famiglia;

– richiede eventuali consulenze specialistiche;– suggerisce la rivalutazione anticipata per eventuale nuovo PAI.”

• nel caso della Casa della Salute, per i pazienti più complessi inseriti nei programmi di Gestione Integrata esiste la possibilità che nei fatti il ruolo di Care Manager possa essere ricoperto dallo specialista territoriale;

Aspetti connessi al coinvolgimento del cittadino: il Caregiver

• La responsabilizzazione del cittadino riguardo alla propria salute: una volta definito il piano di assistenza di un paziente, si tratta poi di metterlo in pratica, ottenendo la sua massima collaborazione, tenendo presente anche il ruolo dei “caregiver”, che le Linee Guida definiscono nel seguente modo:

• “II caregiver è il referente familiare che partecipa attivamente alle cure. Soggetto ed oggetto di cura, il caregiver deve essere adeguatamente formato e supportato a svolgere il suo ruolo definito nel PAI.”

Empowerment, engagement, adherence

• Il termine “Patient Empowerment”, entrato in uso e di difficile traduzione in italiano, viene adottato per indicare la tendenza a dare più potere (letteralmente significa “attribuzione di potere”) e più coinvolgimento nelle decisioni ai pazienti, al di là del semplice consenso informato

• Il “Patient engagement” riguarda gli interventi per promuovere un comportamento positivo nel paziente (e nei suoi caregiver), incrementandone sia la conoscenza della malattia, che l’abilità e la volontà a gestirla, cioè mettendolo in grado di occuparsi consapevolmente della propria salute;

• “Adherence” riguarda l’effetto complessivo dell’engagement: il paziente è stato efficacemente responsabilizzato nella gestione della propria salute e rimane aderente nel tempo al piano di assistenza concordato, anche grazie ad eventuali attività specifiche di sollecito e di verifica puntuale del comportamento effettivo del paziente da parte del sistema socio-sanitario

Le dimensioni dell’empowerment

• Comunicazione tra il medico e il paziente• Informazione• Educazione• Le associazioni di pazienti• Libera scelta• Decisione• Chronic Disease Management

Il ruolo dell’innovazione tecnologica nelle cure primarie

• Il sistema informativo dovrà risultare interoperabile, salvaguardando per quanto possibile gli applicativi legacy già disponibili sul territorio;

• Tutte le soluzioni si appoggiano su alcune componenti propedeutiche, che non offrono servizi direttamente agli utenti, ma sono necessarie per il funzionamento del sistema informativo; tra queste le anagrafiche e l’infrastruttura per gestire il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), già realizzata in Calabria

I punti chiave del sistema informativo• la metodologia di progettazione delle componenti tecnologiche

prevede la seguente suddivisione:– componenti comuni a tutte le implementazioni del modello organizzativo;– componenti verticali, specifiche per particolari funzionalità implementate.

• le procedure diagnostico-terapeutiche generano come risultato documentazione firmata elettronicamente in un sistema di tracciatura e notifica dei contatti socio-sanitari;

• il sistema garantisce le componenti per mantenere traccia delle notifiche di mandati, contatti e problemi, in modo da permettere in modo tempestivo ad ogni utente autorizzato di essere consapevole, per quanto di propria competenza, del percorso di assistenza seguito dal cittadino;

• gli strumenti ICT e i sistemi informatici (compresi quelli già in uso) devono poter alimentare e consultare il FSE della Regione Calabria;

I punti chiave del sistema informativo• ogni professionista usa la propria cartella clinica per la gestione elettronica

della documentazione clinica locale nello svolgimento del proprio lavoro; • il fascicolo contiene diversi tipi di profilo sanitario dei cittadini;• il supporto per migliorare l’engagement del cittadino, è indirizzato sia ai

servizi sanitari e sociali, sia al cittadino stesso e ai suoi caregiver• le componenti di Telemedicina domiciliare permettono la gestione da remoto

dei parametri clinici del paziente, secondo il piano di assistenza concordato;• le componenti di Telemedicina sono integrate con le infrastrutture regionali;• i Centri Servizi di Telemedicina (es. in radiologia, cardiologia) gestiscono

componenti di Telemedicina di base;• il supporto tempestivo al management, a partire dai dati di routine

dell’assistenza, permette l’interpretazione dei bisogni, agevola l’allocazione ottimale delle risorse e favorisce la pianificazione e programmazione sanitaria.

Cartelle cliniche dei singoli professionisti e Cartella Condivisa

• L’MMG/PLS ha i suoi strumenti di raccolta “informatica” dei dati del paziente orientati in particolare alla prescrizione. Strumenti che porterà in dote nel sistema informativo. Lo specialista territoriale ha la propria cartella (non necessariamente informatizzata); i centri prelievi hanno un registro dei prelievi, mentre i laboratori di analisi hanno un sistema interno di raccolta delle informazioni che, in molti casi, si sta trasformando in un sistema territoriale che fa perno sui laboratori più importanti dell’azienda. Molti reparti ospedalieri presentano una propria cartella clinica corredata tra l’altro dalla cartella infermieristica;

• Attività ulteriori che caratterizzano l’offerta complessiva sono gli interventi domiciliari in ADI;

• La Cartella Condivisa, accessibile in rete, contiene i dati più rilevanti (codificati in formato elaborabile), estratti dalle cartelle cliniche di tutti i singoli professionisti e dai documenti che verranno resi disponibile tramite l’infrastruttura del Fascicolo Sanitario, in corso di avviamento in Calabria;

• “La Cartella Socio-sanitaria Condivisa” (CSC) raccoglie una copia dei soli dati sul paziente rilevanti per supportare la collaborazione tra gli attori;

• Nella Cartella Condivisa vengono riportati solo i dati elementari che riguardano gli elementi utili per la gestione collaborativa del piano di cura (Piano Assistenziale Individualizzato);

Un approccio integrato – il Team Funzionale intorno al cittadino

• L’attuale posizione del MMG è parzialmente esterna al sistema (es. dal punto di vista del tipo di contratto e del proprio ruolo nell’organizzazione); di solito il MMG gestisce i dati in proprio, con una scarsa comunicazione con gli altri attori (di norma è il cittadino che fa da interfaccia tra loro);

• Grazie al supporto della Telemedicina e dell’ICT sarà possibile favorire la comunicazione tra tutti i professionisti che operano sullo stesso cittadino (e con il cittadino stesso e i suoi caregiver), in modo da formare un ‘Team Funzionale’ che agisca in modo coordinato rispetto ai bisogni specifici del cittadino stesso;

• Rispetto all’ospedale, il Team Funzionale sul territorio, con una forte dimensione di interventi a domicilio del paziente, ha meno occasioni di incontri di persona, ed è configurabile con le figure professionali di volta in volta richieste per soddisfare i bisogni specifici del cittadino;

Ripensare la stratificazione dei bisogni

Basso

La gestione dei cittadini appartenenti a questa classe non richiede particolari complessità nella gestione delle informazioni, delle comunicazioni e conoscenze per mezzo dell’ICT. Attività di prevenzione possono rappresentare un esempio calzante di “bassa complessità”, in quanto il cittadino generalmente è sano e l’azione si conclude con il richiamo del cittadino per attività educativa, vaccinazioni, etc.

Medio

La programmazione delle attività di assistenza e cura sul cittadino richiedono uno specifico piano. La complessità è media in quanto le attività possono essere già indirizzate secondo uno specifico percorso diagnostico terapeutico. Un esempio di “media complessità” può essere il caso della gestione del paziente diabetico senza complicazioni (vedi progetto ministeriale IGEA).

Alto

La gravità della situazione è tale da richiedere risposte immediate da parte del sistema sanitario. La complessità nella gestione delle informazioni diventa quindi più alta in quanto strettamente collegata all’imprevedibilità del caso. Esempi appartenenti a questa classe possono essere i casi di emergenza e urgenza.

Il livello di complessità delle soluzioni tecnologiche nella gestione dell’assistenza

Ripensare la stratificazione dei bisogni

Comunicazione

L’esistenza di più attori implica necessariamente un confronto ed uno scambio di informazioni. Tale dimensione implica una dettagliata analisi degli attori coinvolti (compreso il cittadino), degli attori che devono scambiarsi informazioni, del tipo di relazioni che si vengono ad instaurare, di quali dati devono essere scambiati e con quale frequenza

Informazione

Catturare, elaborare ed eventualmente scambiare l’insieme dei dati sanitari sul cittadino (dati singoli, immagini, testo etc.). Per informazione si intende quindi l’acquisizione di tutti quei dati necessari al professionista sanitario per poter diagnosticare una patologia e determinare l’eventuale percorso di cura, a volte caratterizzato dall’interazione con altri professionisti (medici, infermieri, operatori, etc.) e quindi necessitante di sistemi informativi che permettano lo scambio delle informazioni

Conoscenze

Malattie rare, casi difficili e seconda opinione sono alcuni esempi che alimentano la dimensione della conoscenza, complicando nell’insieme il grado di complessità di gestione del paziente. Tali situazioni infatti possono alimentare ricerche specifiche e confronti nella comunità scientifica, accrescere la consapevolezza nel paziente e migliorare le competenze dei vari attori (formali e informali)

Fattori che influenzano la complessità

Sfruttare il patrimonio informativo anche per il management e la ricerca

• Un aspetto cruciale nell’ambito del sistema informativo riguarda gli strumenti per la governance dei servizi assistenziali, in ambito di distretto, azienda sanitaria, regione;

• E’ essenziale implementare cruscotti "statistici" con possibilità di "drilling" (disaggregare i dati) sul singolo caso, operatore o procedura, nonché strumenti per monitorare l'andamento del sistema durante l'erogazione;

Il Sistema Informativo Sanitario Regionale Calabrese

Il Fascicolo Sanitario Elettronico della Calabria

Che cos’è il Fascicolo Sanitario Elettronico?

Definizione DPGR n. 139 del 19/7/2012Recepimento delle Linee Guida Nazionali sul Fascicolo Sanitario Elettronico approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 17 febbraio 2011:

«L'insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l'assistito. Il Fascicolo Sanitario Elettronico, che ha un orizzonte temporale che copre l'intera vita del paziente, è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che prendono in cura l'assistito nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali.»

Lo Stato dell’Arte

Domanda:È così importante il Fascicolo Sanitario Elettronico?Risposta:L’FSE è la massima innovazione tecnologica attualmente disponibile in sanità, destinato a «cambiare» il modo di «fare sanità».


Quando l’FSE sarà pienamente operativo tutte le informazioni della storia clinica dei cittadini diventeranno «per sempre» patrimonio personale

Cosa dice il WEB?

«Il Fascicolo Sanitario Elettronico è la nostra storia clinica, dalla prima allergia alla varicella dei cinque anni fino all’ultimo mal di gola, tutto contenuto all’interno di un dispositivo, come un bancomat, un cellulare o un tablet. Se ci sentiamo male, in qualunque luogo ci troviamo e se preventivamente diamo l’autorizzazione, i dati potranno essere consultati per individuare la giusta terapia e trovare la cura medica migliore.»


Domanda:È proprio necessario che la Regione Calabria si doti di un FSE?Risposta:È un obbligo di legge.

PresenteNormativa nazionale e Regionale di riferimento:DM 11 novembre 2010_Il Fascicolo Sanitario Elettronico. Linee guida nazionali. Recepito dalla Regione Calabria con DPGR n. 139/2012.La Regione Calabria ha, inoltre. emanato:Il DPGR n. 178/2012 - Approvazione del Manuale di adozione del Fascicolo Sanitario Elettronico della Regione Calabria;Il DPGR n.13/2012 - Istituzione task force per la creazione di un Sistema Integrato di Sanità Elettronica

PresenteNormativa nazionale di riferimento:Decreto-legge n. 179, 18 ottobre 2012 – Art. 12 convertito in legge n.. 221, 17 DICEMBRE 2012 (Decreto Crescita)1. Il fascicolo sanitario elettronico (FSE) è l'insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e sociosanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l'assistito.2. Il FSE è istituito dalle regioni e province autonome, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, a fini di:a) prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione;b) studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico;c) programmazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione dell'assistenza sanitaria.Il FSE deve consentire anche l'accesso da parte del cittadino ai servizi sanitari on line secondo modalità determinate nel decreto di cui al comma 7.3. Il FSE è alimentato in maniera continuativa, senza ulteriori oneri per la finanza pubblica, dai soggetti che prendono in cura l'assistito nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali, nonchè, su richiesta del cittadino, con i dati medici in possesso dello stesso.3-bis. Il FSE può essere alimentato esclusivamente sulla base del consenso libero e informato da parte dell'assistito, il quale può decidere se e quali dati relativi alla propria salute non devono essere inseriti nel fascicolo medesimo.4. Le finalità di cui alla lettera a) del comma 2 sono perseguite dai soggetti del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali che prendono in cura l'assistito.

PresenteNormativa nazionale di riferimento:Decreto-legge n. 179, 18 ottobre 2012 – Art. 12 convertito in legge n. 221, 17 DICEMBRE 2012 (Decreto Crescita)7. Omissis8. Le disposizioni recate dal presente articolo non comportano nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e le amministrazioni interessate provvedono alle attività di competenza nell'ambito delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili e legislazione vigente.9. 10. 11. 12. 13. 14. Omissis15. Per l'attuazione delle disposizioni di cui al presente articolo, le regioni e province autonome, possono, nel principio dell'ottimizzazione e razionalizzazione delle spesa informatica, anche mediante la definizione di appositi accordi di collaborazione, realizzare infrastrutture tecnologiche per il FSE condivise a livello sovra-regionale, ovvero avvalersi, anche mediante riuso, ai sensi del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, delle infrastrutture tecnologiche per il FSE a tale fine già realizzate da altre regioni o dei servizi da queste erogate.

Presente e futuro prossimo

Normativa nazionale di riferimento:DL 21 giugno 2013, n. 69 art. 17 Decreto del Fare(Misure per favorire la realizzazione del Fascicolo sanitario elettronico)1. All’articolo 12 del decreto legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221, sono apportate le seguenti modificazioni: al comma 2, dopo le parole: «Il FSE e' istituito dalle regioni e province autonome,» sono inserite le seguenti: «conformemente a quanto disposto dai decreti di cui al comma 7, entro il 30 giugno 2015»dopo il comma 2, e' inserito il seguente: «2 - bis. Per favorire la qualita', il monitoraggio l'appropriatezza nella dispensazione dei medicinali e l'aderenza alla terapia ai fini della sicurezza del paziente, e' istituito il dossier farmaceutico quale parte specifica del FSE, aggiornato a cura della farmacia che effettua la dispensazione»;al comma 15, dopo le parole: «dei servizi da queste erogate» sono aggiunte le seguenti: «, ovvero partecipare alla definizione, realizzazione ed utilizzo dell'infrastruttura nazionale per l'interoperabilita' per il FSE conforme ai criteri stabiliti dai decreti di cui al comma 7, resa disponibile dall'Agenzia per l'Italia digitale,»

Futuro prossimo

Cosa si propone allora la Regione Calabria?1) Vogliamo rispettare la normativa nazionale ed onorare

gli accordi Stato-Regioni;2) Vogliamo essere protagonisti e non comparse della

realizzazione del FSE (non a caso siamo vice coordinatori nazionali del Tavolo tecnico della Commissione Salute sulla Sanità Elettronica);

3) Vogliamo salvaguardare gli investimenti già fatti e metterli a frutto;

4) Non vogliamo essere «colonizzati» da nessuno con la scusa dell’affiancamento

Futuro prossimo

Cosa si propone allora la Regione Calabria?• Il DPGR n. 178/2012 - Approvazione del Manuale di

adozione del Fascicolo Sanitario Elettonico della Regione Calabria

• Il DPGR n.13/2012 - Istituzione task force per la creazione di un Sistema Integrato di Sanità Elettronica

• Il DPGR n.178 del 30.10.2012 -Approvazione del Manuale di adozione del Fascicolo Sanitario Elettonico della Regione Calabria. Obiettivo Generale G10. Miglioramento del livello di conoscenza regionale del sistema sanitario

Futuro prossimoDPGR n.178 del 30.10.2012 Manuale di adozione

Cosa deve fare lo specialista ambulatoriale rispetto all’FSE?• Servizi di identificazione• Servizi di consultazione dell’anagrafe sanitaria• Servizi di consultazione del FSE • Prenotazione diretta sul CUP• Consultazione del Patient Summary• Servizi di emissione di prescrizione farmaceutica• Servizi di emissione di prescrizione specialistica (ulteriore)• Servizi di prescrizione di ricovero• Servizi di emissione di referto generico• Servizi di emissione di referto di laboratorio (per gli

specialisti di patologia clinica);

Futuro prossimoDPGR n.178 del 30.10.2012 Manuale di adozione

Cosa deve fare lo specialista ambulatoriale rispetto all’FSE?• Lo specialista può aggiungere informazioni sul FSE

o consultare, ed eventualmente modificare, tutte e sole le informazioni riguardanti i cittadini che hanno dato il proprio consenso al trattamento delle informazioni, previa esplicita autorizzazione da parte dei cittadini stessi.

• Lo scenario ipotizzato è che lo specialista possa accedere alle informazioni di un singolo cittadino soltanto per il periodo che lo ha in cura.

Presente

Esiste in Calabria il Fascicolo Sanitario Elettronico?In Calabria esiste:• l’infrastruttura tecnologica accessibile via WEB

completa del software gestionale• l’infrastruttura hardware presso ogni azienda (anche se

tecnologicamente non aggiornata)• la rete di collegamento in SPC tra la Regione e tutte le

ASP ed AOIl progetto è stato realizzato con un APQ del 2006La gara è stata vinta dalla Società Engineering

Futuro prossimo

E cosa manca?• Manca l’infrastruttura di collegamento che consenta

ad ogni erogatore del SSN di poter «caricare» sul FSE i Documenti (certificati, prenotazioni, referti, prescrizioni, patient file ecc.)

• Manca l’integrazione informatica tra l’FSE le Cartelle cliniche elettroniche (dei MMG, PLS, Ospedaliere, Ambulatoriali, privati ecc.)

• Manca l’integrazione tra l’FSE e gli applicativi di laboratorio (LIS), la refertazione della diagnostica per immagini (RIS) e tutti gli altri applicativi sanitari (SDO, Pronto Soccorso, ADT ecc.)

Futuro prossimo

Dove trovare i fondi per realizzare tutto questo?La normativa al momento non è chiara, soprattutto laddove si legge: « … non comportano nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e le amministrazioni interessate provvedono alle attività di competenza nell'ambito delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili e legislazione vigente …».

Aspettiamo ulteriori chiarimenti a livello Stato-Regioni (Patto per la Salute?)

I Componenti

SERVIZI INFRASTRUTTURALI

ANAGRAFE UNICA ASSISTIBILI

FASCICOLO SANITARIO

SERVIZI APPLICATIVI

PORTALE DEI SERVIZI

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati

Il Fascicolo Sanitario elettronico: la Situazione attuale in Calabria

I Servizi

Patient Summaryprenotazione

refertazione

cert

ifica

zion

e

rete

stru

menti

com

unic

azi

one

pri

vacy

modellist

andard

sicurezza

federazione

comunicazione

inte

rfacc

eprotocolli

identificazionetracc

iam

entoGruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati

pre

scri

zione


Gli Utenti

medico continuità

assistenziale

operatore sanitario

medico di base

assistito

farmacista

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati


Percorso

L’Infrastruttura

Catanzaro Cosenza Crotone Reggio Calabria Vibo Valentia

Catanzaro Cosenza

Reggio Calabria

Nodi Locali ASP

Nodi Locali AO

Studio Medico

Posto Guardia Medica

Nodo Regionale

CED Regione Calabria

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati

Farmacia


Azienda Sanitaria Provinciale CS

ex AS 4

Il Pilota Regionale

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati

Azienda Sanitaria Provinciale CZ

ex AS 6 ex AS 7

Azienda Sanitaria Provinciale RC

ex AS 11


Il Pilota Regionale

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati

Cartella Clinica

Prenotazioni

Laboratorio Analisi


Azienda Ospedaliera “Pugliese Ciaccio”

CatanzaroAzienda Sanitaria Provinciale

Catanzaro

La sperimentazione interregionale

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati


Il SovraCUP

Ad

eg

uam

en

to

Piattaforme Applicative

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati


soluzioni più diffuse in regione

La Cartella Clinica

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati

Ad

eg

uam

en

to


I Sistemi Clinici

GruppiPilota

Fine

PercorsoProgetto

Stato

Evoluzioni

Risultati

sistemi più diffusi in regione

Ad

eg

uam

en

to


Presente

A che punto siamo nella realizzazione dell’FSE?• Abbiamo collegato le cartelle cliniche dei i medici

del progetto «Lamezia» di integrazione delle cure primarie con l’FSE

• Abbiamo integrato i sistemi (LIS, RIS, PS, ADT ecc.) dell’AO Pugliese-Ciaccio di Catanzaro con l’FSE (progetto Smart-Health)

• Stiamo integrando i sistemi informatici della Casa di Cura Villa del Sole di Cosenza con l’FSE (progetto Smart-Health)

Futuro prossimo

A che punto siamo nella realizzazione dell’FSE?• Stiamo procedendo all’integrazione dell’obiettivo di

PSR sulle cure primarie di Cosenza con l’FSE• La Task Force del FSE ha già proceduto ad un primo

assessment presso tutte le ASP ed AO al fine verificare l’integrazione dei sistemi informativo-informatici delle Aziende con l’FSE

• Partecipiamo attivamente agli incontri tecnici a livello nazionale sia nel GT della Commissione Salute, sia a livello dell’Agenzia Digitale

Futuro prossimo

Riusciremo nel nostro intento?

Grazie a tutti voi sicuramente si

Dottor Salvatore LoprestiDirigente del Settore n. 4Dipartimento Tutela della SaluteRegione Calabria

Una rete per lintegrazione territorio-ospedale e socio-sanitaria: modelli organizzativi per la...

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