una rete di azioni per l'apprendimento riflessivo

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Paper presentato al II Convegno nazionale STS, Catturare Proteo.Tecnoscienza e società della conoscenza in Europa, Genova, 19-21 Giugno 2008, all’interno della sessione PRATICHE DI APPRENDIMENTO NELLA TECNOSCIENZA

La pratica chirurgica e il controllo degli errori: una rete di azioni per l’apprendimento riflessivo

Carlo Caprari Dipartimento Innovazione e Società, Università Roma Sapienza

([email protected])


La pratica chirurgica e il controllo degli errori: una rete di azioni per l’apprendimento riflessivo

di Carlo Caprari

1 Introduzione

Il dibattito sugli errori medici in sanità ha coinvolto fin dagli anni Ottanta le maggiori

istituzioni sanitarie internazionali e, negli ultimi anni, anche quelle italiane. La logica assicurativa e

quella epidemiologica, che sino ad oggi hanno permeato le strategie di fronteggiamento dei rischi

da parte delle organizzazioni, hanno fallito i loro obiettivi dinnanzi alle esorbitanti richieste di

risarcimento economico avanzate da quei pazienti danneggiati, più o meno gravemente, a causa di

errori medici1.

Nella letteratura manageriale inerente la sicurezza clinica non si è sviluppato un particolare

interesse ad indagare più approfonditamente i singoli concetti di errore medico, rischio clinico e

sicurezza. Infatti tali concetti vengono combinati insieme in definizioni del tipo “gestire la

sicurezza”, “gestire il rischio”, “gestire l’errore medico”, come se avessero lo stesso significato e

come se fossero pratiche organizzative intercambiabili. E' stato rilevato che “nel linguaggio

quotidiano il termine rischio è piuttosto vago, rischio e incertezza sono spesso equivalenti, lo si usa

come minaccia, azzardo, pericolo, danno. Rischio e incertezza sono diventati sinonimi, con la

parola rischio si indicano fenomeni che possono causare danni notevoli, senza che sia possibile

elaborare la probabilità del loro prodursi. Nella stampa quotidiana il termine rischio è usato

ampiamente così come nelle riviste mediche e epidemiologiche (Pipan, 2008)”

Al contrario le scienze sociali, soprattutto in ambito accademico, hanno cercato di

sviluppare dei frame teorici specifici per indagare in modo distinto i termini di rischio e di sicurezza

e poi studiarne le connessioni a livello di strategie organizzative, nell’ipotesi che queste abbiano

1 Fin dagli anni Ottanta, nel campo organizzativo sanitario globale, il dibattito sugli errori medici ha generato lo sviluppo di una nuova idea manageriale etichettata come Clinical Risk Management. Il processo di genesi e di sviluppo della nuova etichetta e la ricostruzione della rete di azioni che la sostiene tutt’oggi è oggetto di analisi in un saggio di Pipan e Caprari (2009) di prossima pubblicazione.


una decisiva incisività sulla sfera delle pratiche lavorative.

La ricerca che qui presento prende l’avvio da un fatto di cronaca, un incidente accaduto in

una sala operatoria di un ospedale romano che ha danneggiato gravemente un paziente. Gli organi

della magistratura hanno stabilito che il fatto è stato causato da un errore medico e hanno

individuato nella stessa sala operatoria delle carenze organizzative in materia di sicurezza dei

pazienti. Dal canto suo la dirigenza dell’ospedale ha risposto all’evento ideando un programma di

gestione del rischio clinico, rivolte alle sue sale chirurgiche, per contrastare gli errori operativi delle

équipe.

L’intento della ricerca è quello di comprendere come l’ideazione e l’attuazione della nuova

funzione di fronteggiamento dei rischi, attivata dalla dirigenza ospedaliera, abbia comportato per i

chirurghi e gli infermieri della sala operatoria una riflessione sui temi dell’errore umano e del

rischio, che sono stati tradotti concretamente in routine lavorative, dedicate alla prevenzione dei

danni ai pazienti.

Mi sono interrogato sulla natura soggettiva dei nessi causali che esprimono la relazione tra

l’incidente accaduto e il presunto errore dei chirurghi, a partire non dalle definizioni proposte dagli

scienziati sui temi del rischio e dell’errore umano, ma dalle definizioni operative attivate dalle

stesse équipe chirurgiche che non sempre coincidono tra loro. Queste differenze sono state

sottolineate nell’indagine dove ho dato risalto soprattutto agli aspetti soggettivi dei processi

dell’organizzare che non sono indipendenti dalle percezioni e dalle coscienze delle persone. Gli

esseri umani partecipano alla costruzione sociale della vita organizzativa quando creano, usano e

interpretano simboli intesi come racconti, cerimoniali, artefatti tecnologici regolamenti e manuali,

in coerenza o in contrasto con le interpretazioni che offrono gli altri, sviluppando frizioni, nuove

energie lavorative e l’innovazione (Alvesson, Berg; 1993).

La riscoperta del sociale nel tecnico (Gherardi, Strati, 2004) rende possibile la comprensione

dei modi di conoscere e di comprendere i fenomeni sociali etichettati come rischi, pericoli e

minacce, e la loro traslazione in oggetti “da gestire” attraverso l'attribuzione sociale di etichette

matematiche ed epidemiologiche.


2 L'etnografia in sala operatoria2

La ricerca che presento prende l’avvio da un evento particolare, un incidente dovuto a un

errore medico, accaduto in una sala operatoria di un ospedale romano. L'errore del chirurgo ha

comportato l'asportazione del rene sbagliato al paziente e ne ha compromesso irreversibilmente il

sistema nefrologico3.

L’evento, raccontato dai media locali, ha compromesso la reputazione pubblica della

dirigenza dell’ospedale e dell’équipe chirurgica responsabile, costrette a fronteggiare un processo

giudiziario. L’inchiesta interna avviata dalla Direzione Generale della Asl di riferimento si è

intrecciata con l’indagine della magistratura locale: entrambe hanno stabilito che l’incidente è stato

causato da un errore di valutazione clinica del primario, e dall’organizzazione dell’intervento da

parte degli altri operatori chirurgici. Inoltre le due inchieste hanno individuato nella stessa sala

operatoria delle carenze organizzative, tecnologiche e ambientali in materia di sicurezza ed igiene

dei pazienti, imputandone la responsabilità direttamente ai vertici aziendali4. Terminato l’iter

giudiziario con la condanna del primario, che ha eseguito l’intervento errato, e dell’intera équipe, il

comparto direttivo dell’ospedale ha ideato un programma di risk management clinico, rivolto alle

sale chirurgiche, per contrastare le possibilità di commettere altri errori da parte delle équipe e per

restituire all’opinione pubblica un messaggio di fiducia e sicurezza nei confronti della struttura

ospedaliera.

Attraverso l’attivazione della nuova funzione aziendale di gestione del rischio la Direzione

Sanitaria ha cercato altresì di ridurre i costi economici che ha dovuto affrontare a causa delle

decisioni prese dalla società assicuratrice di riferimento, la quale ha innalzato l’importo dei premi

assicurativi per la copertura dei rischi professionali dei medici e quelli per i casi di sinistro dei

pazienti. La società assicuratrice - in seguito all’incidente -, ha infatti ritenuto che le équipe

chirurgiche non fossero più in grado di restituire un servizio assistenziale affidabile, date le carenze

organizzative in cui versavano. Al contempo i pazienti sono stati considerati soggetti ad un’alta

2 I risultati della ricerca presentati in questa sede fanno parte di un più ampio programma di indagine sul campo, durato tre anni, e sviluppato durante il percorso del mio dottorato in Sistemi Sociali, Organizzazione e Analisi delle Politiche Pubbliche. Alcune parti dell'indagine sono state già presentate, negli anni precedenti, in occasione del convegno AIS Salute del 2006 (Pescara) e del congegno nazionale AIS del 2007 (Urbino). Ringrazio Tatiana Pipan per i suoi consigli e per il supporto intellettuale allo svolgimento del lavoro di ricerca e alla stesura del presente aticolo. 3 Gli errori di questo tipo sono stati classificati dalla letteratura manageriale medica come “errori di lato”. Essi si verificano quando si interviene erroneamente su di un arto o su di un organo sano piuttosto che su quello patologico. L'errore è dovuto alla presenza nel corpo umano di organi simmetrici come i polmoni, i reni, gli occhi, le braccia. 4 Nello specifico l’indagine conoscitiva dell’Asl ha coinvolto i responsabili del Coordinamento Interno del Servizio di Chirurgia (nella fattispecie di un medico chirurgo e delle due caposala dei Blocchi Operatori), il direttore del Dipartimento di Chirurgia (primario di chirurgia), e il Direttore Sanitario, trasferito al momento della ricerca. ringraziare pipan


probabilità di incorrere in un danno, e pertanto, fino a quando la situazione non sarebbe migliorata, i

costi dei premi assicurativi sarebbero rimasti elevati. Conseguentemente i responsabili nominati

dalla direzione sanitaria per l’attivazione del programma di gestione dei rischi hanno attivato anche

un percorso di formazione e aggiornamento professionale sui temi della prevenzione degli errori

medici a cui hanno dovuto partecipare, obbligatoriamente, tutti gli operatori delle sale chirurgiche

(medici, infermieri, anestesisti).

Esplorare le attività chirurgiche quotidiane

L’indagine etnografica che segue ha ricostruito le dinamiche sociali attraverso le quali la

direzione generale della Asl, la direzione sanitaria dell’ospedale romano e le équipe hanno recepito

le conoscenze e le metodiche di gestione del rischio, in particolare la tecnologia della check list per

il controllo degli errori medici, imitando i contesti sanitari internazionali per adattarne le specifiche

esperienze alle routine lavorative locali. Mi sono concentrato in particolar modo sui processi

dell’organizzare e del raccontare il lavoro della sala operatoria da parte delle équipe per

comprendere come le diverse professionalità si siano impegnate (oppure abbiano resistito) al

riconoscimento, alla classificazione e alla prevenzione degli errori.

Mi sono domandato se il programma di formazione sul rischio clinico sia rimasto un fatto

isolato della loro esperienza professionale, se abbiano aderito al programma solo per effetto della

coercizione normativa della direzione sanitaria, oppure se abbiano attivato una riflessione profonda

sul contenuto professionale, tecnico e umano del servizio operatorio.

L'esplorazione delle attività operatorie quotidiane dell'ospedale romano mi ha permesso di

osservare da vicino come l’introduzione di una tecnologia relativamente semplice come una check

list, ideata per il controllo e la prevenzione degli errori medici, ha comportato in realtà una

modificazione complessa e affatto scontata di logiche organizzative preesistenti e radicate nel

tessuto lavorativo delle sale operatorie. Nello specifico contesto studiato, i fautori del programma di

gestione dei rischi hanno espresso chiaramente l’intenzione di realizzare il mutamento

organizzativo attraverso l’introduzione di nuove procedure di controllo degli errori per disciplinare

rigidamente il lavoro delle équipe.

L’indagine ha dato risalto soprattutto agli aspetti soggettivi dei processi di organizing

(Weick, 1993) che non sono indipendenti dalle percezioni e dalle coscienze degli operatori

intervistati e osservati durante le loro interazioni quotidiane. Grazie al loro coinvolgimento in una

rete globale di relazioni interorganizzative, le pratiche di prevenzione degli errori, sviluppate


dall’équipe chirurgiche romane, hanno acquisito delle caratteristiche isomorfiche rispetto a quelle

attivate nel campo sanitario più ampio. Il che non vuol dire, a mio parere, che le équipe stiano

imitando meccanicamente i modelli di gestione degli errori attivati negli altri contesti ospedalieri.

Piuttosto l’utilizzo costante di linguaggi, tecniche manageriali e comportamenti organizzativi già

sperimentati da altri si combinano con le specificità del contesto locale, lasciando margini di

sviluppo per una diversa conoscenza professionale e riflessiva e, in definitiva, alla

microinnovazione.

Formare le équipe per prevenire gli errori

A seguito della denuncia del paziente, il gruppo manageriale della Asl coinvolta ha cercato

di rispondere all’opinione pubblica, sfiduciata nei confronti delle sale operatorie dell'ospedale,

progettando un corso di formazione teorica e pratica5. L’ideazione e la sperimentazione del progetto

sono state attivate dallo staff dell’Ufficio Qualità della Asl composto da uno psicologo esperto in

materia di igiene e da una psicologa clinica. Entrambi hanno attivato esplicitamente una

connessione ideale con le esperienze sviluppate da un'agenzia americana di accreditamento, la

J.C.A.H.O., che per prima (dal 1995) ha classificato le tipologie di errori che più di frequente si

verificano nelle sale operatorie6.

Sul modello offerto dall’agenzia americana i due psicologi hanno costruito una

classificazione interna degli errori medici, a partire dalle informazioni epidemiologiche disponibili

nella propria Asl e in generale nel Sistema Informativo Ospedaliero del presidio, curato da uno

degli infermieri del blocco operatorio. Così, integrando le fonti dei dati internazionali e quelle

dell’ospedale, l’Ufficio Qualità della Asl Roma* si è dotato di un temporaneo database sulla

tipologia degli errori ed eventi avversi che possono accadere in sala operatoria. La mappa dei rischi

è stata sottoposta successivamente alla discussione critica del personale chirurgico, organizzato in

focus group secondo le indicazioni dei due psicologi.

Nella fase di discussione collettiva i criteri di classificazione del rischio sono stati ri-

modificati dalle équipe e hanno riguardato soprattutto le procedure di programmazione e di

organizzazione degli interventi operatori, indicate dagli stessi operatori come le principali fonti di 5 Delibera della Direzione Generale, Amministrativa e Sanitaria, dicembre 2002. 6 Nel rapporto della J.C.A.H.O. americani è stato evidenziato come le complicazioni operatorie e post operatorie, e gli interventi chirurgici sulla parte sbagliata rappresentino il 23.1 % di tutti gli incidenti. Questi, come conseguenza, provocano nell’84% dei casi la morte del paziente e nel 16% gravi lesioni. La J.C.A.H.O. rivela altresì che il 76% dei casi osservati riguardano interventi su parti o organi del corpo sbagliate, nel 13% riguardano interventi sui pazienti sbagliati e nell’11 % riguardano procedure chirurgiche sbagliate o non rispettate (www. jcaho.org).


errore. Successivamente, attraverso la collaborazione congiunta dei chirurghi e degli infermieri, la

classificazione dei rischi ha prodotto un insieme di linee guida per la standardizzazione delle attività

chirurgiche in cui ogni processo operatorio è stato scomposto per tipologie e specialità. Le

indicazioni contenute nelle linee guida hanno poi fornito un primo spunto di riflessione per ideare la

check list di controllo, utilizzata per poter rendere le attività chirurgiche esenti a errori. Mi ha

L'ideazione di una check list ha rappresentato una prima oggettivazione (Czarniawska,

Joerges, 1990; Latour 1987) dell’idea di gestione del rischio clinico, sviluppata nel contesto

organizzativo specifico, e una sua apparente stabilizzazione (Gherardi, Lippi, 2002). La traduzione

di un’idea in un oggetto realizza la chiusura di un processo di ordinamento per il quale gli attori

hanno innescato una forma di condivisione delle attività nella rete organizzativa, senza però che si

identificassero del tutto con essa, il che lascia presupporre la possibilità di promuovere degli

ulteriori cambiamenti nel futuro (Nicolini, 2001). La check list simboleggia la stabilizzazione del

percorso formativo al quale hanno partecipato le équipe e attraverso il quale hanno sviluppato una

processo di costruzione collettiva della propria mappa dei rischi, identificandoli quali carenze dei

criteri di programmazione del lavoro finora utilizzati.

Per i medici e gli infermieri delle sale operatorie il rischio che si commettano degli errori è

connesso all’assenza di un coordinamento efficace delle risorse materiali e umane delle sale

operatorie, che si traduce a sua volta nella mancanza di una pianificazione efficace delle routine

quotidiane. Partecipando al percorso di formazione i chirurghi e gli infermieri hanno aderito

all’idea che i rischi di errore medico non sono tanto connaturati alle caratteristiche professionali e

non dipendono dalle loro decisioni sui casi clinici, ma hanno spostato l’attenzione sul processo

organizzativo nel quale sono inseriti.

Le équipe chirurgiche hanno così appreso che la genesi degli incidenti dipende in

larga parte dalle modalità in cui le strutture sanitarie organizzano i propri sistemi di coordinamento

del lavoro e non dai modi in cui i singoli operatori lavorano (Reason, 1990). La cornice simbolica

(Alvesson, Berg, 1993) entro la quale si è realizzato l’apprendimento delle tecniche di management

del rischio in chirurgia ha condotto le équipe a concentrarsi sulla dimensione collettiva del loro

contesto organizzativo. Gli operatori hanno concentrato l’attenzione su tre aspetti cardine che

concorrono alla riflessione sullo sviluppo degli errori medici: la complessità del sistema

organizzativo; le regole aziendali che delimitano gli ambiti di azione degli operatori; gli strumenti

tecnici e amministrativi per il controllo e la prevenzione degli errori (Cinotti, 2004; Novaco, Viola,

2004).

La formazione in aula, la redazione delle linee guida e l'ideazione finale della check list,


sono tutte azioni che evidenziano l’esigenza di rafforzare un sistema d’ordine nelle attività

chirurgiche attraverso la produzione di regole che disciplinino maggiormente il coordinamento

interno, stabilendo le varie responsabilità e uniformando il lavoro di équipe.

Ciò che hanno espresso chiaramente gli operatori è stata la necessità di dotarsi di nuovi

criteri di programmazione del lavoro per fronteggiare l’eccessiva turbolenza operativa, la causa

principale dell'incidente al rene. Quella stessa turbolenza che, come vedremo tra poco, è

responsabile di gran parte degli eventi avversi che si verificano quotidianamente in sala operatoria.

3. Networking nel lavoro chirurgico

Il reparto di un ospedale rappresenta una sub-unità lavorativa a sé stante e allo stesso tempo

debolmente connessa con le altre (Weick, 1993), tale da preservare una certa autonomia

organizzativa pur mantenendo un sufficiente livello di coordinamento con il resto del sistema

ospedaliero. Se considerato come un insieme di attività programmate tutti i comparti ospedalieri

possono essere visti come “una combinazione di modelli organizzativi: un insieme di relazioni di

autorità e procedure burocratiche.

L’organizzazione delle sale operatorie e dei reparti dell’ospedale romano, così come quella

degli altri ospedali italiani, corrisponde ancora oggi al modello individuato nella legge Mariotti n.

132/19687. Quello proposto dalla legge è un modello organizzativo per cui ogni sezione e reparto

del sistema è organizzato per rispondere alle diverse funzioni di cura e di assistenza di cui

necessitano i pazienti. Affinché ogni funzione del sistema possa essere esautorata occorre che ogni

sub-unità organizzativa sia autosufficiente e disponga di risorse tecnologiche ed umane proprie

(Cicchetti, 2004).

Ma le attività dei reparti possono essere considerate anche come attività non programmate,

fondate sull’autonomia professionale discrezionale, sull’attività di coordinamento e di

comunicazione, nonché sugli adattamenti volontari dello staff. Rappresentano in definitiva un

sottosistema organizzativo specializzato [dove] l’efficienza può essere multi dimensionale:

economica (costo dei servizi), clinica (qualità delle prestazioni), sociale (contributo al benessere

sociale) (Pipan, 1996)”

Secondo tale impostazione ogni sala operatoria, rappresenterebbe un’unità organizzativa

7 Secondo la legge “gli ospedali sono costituiti da sezioni, divisioni, servizi speciali per diagnosi e cura e servizi generali [e dove] l'organizzazione e ripartizione dei servizi [deve ispirarsi] al principio del migliore soddisfacimento delle esigenze della cura e delle nuove funzioni medico-sociali attribuite agli ospedali ed alla necessita di assicurare la direzione, il coordinamento ed il controllo dei servizi e di ogni altra attività ospedaliera (art. 41)”.


autosufficiente, che dovrebbe disporre di tutte le risorse necessarie per poter condurre le attività

chirurgiche in completa autonomia. Nonostante lo stato di separatezza anche fisica delle singole

unità lavorative, il modello organizzativo che la sottende assume una forma ancora più complessa

dovuta all’effettiva struttura socio-organizzativa (Hatch, 1999) del blocco operatorio, prodotta e

riprodotta nel lavoro quotidiano dalle équipe. La costruzione sociale delle sistema di relazioni che

lega insieme operatori chirurgici, tecnologie e pazienti ha creato nel tempo una struttura

organizzativa parallela rispetto a quella burocratica. Infatti le convenzioni normative che

disciplinano il lavoro delle équipe sono soppiantate implicitamente dalle condizioni di emergenza

operativa che si verificano ogni giorno, ma che non sempre sono prevedibili. Le emergenze non

dipendono soltanto dallo stato clinico dei pazienti, né dall’ethos professionale dei sanitari, ma sono

in larga parte condizionate dagli stessi criteri di programmazione e coordinamento del lavoro

chirurgico in uso nelle sale operatorie.

Il punto nevralgico della programmazione degli interventi riguarda il processo di

conformazione dei singoli gruppi di lavoro, che va sviluppato quotidianamente attraverso il

raccordo di tutti gli attori dell’équipe (Middleton, Brown, 2005). Gli anestesisti, i chirurghi e i

tecnici di laboratorio non sono inseriti nell’organigramma del blocco operatorio, ma attendono

separatamente il loro turno di lavoro nelle singole sale operatorie mentre svolgono le altre attività

negli specifici reparti di provenienza. La routine lavorativa, relativamente stabile negli altri

comparti assistenziali, deve essere riattivata e spesso re-inventata quotidianamente in sala

operatoria, perché scaturisce da un sistema di azione temporaneo e volatile, che si dissolve alla fine

di ogni intervento e deve essere ricostruita di nuovo per quelli successivi (Borsato, Tessadori,

2002).

Se il lavoro delle équipe è sostanzialmente un lavoro di networking (Middleton, Brown,

2005; Bruni, 2005), cioè del connettere insieme diverse attività pratiche con attori eterogenei, le

sale potrebbero essere rappresentate proficuamente attraverso la metafora dell'ologramma (Morgan,

2000) piuttosto che quella dell'organigramma funzionale.

Gli ologrammi riproducono in serie la rappresentazione intelligente del modello di

riferimento (la matrice). In veste di ologrammi, ogni sala si connota per la presenza di un diretto

responsabile del lavoro, il primario, che si avvale dei suoi collaboratori diretti - i chirurghi e gli

anestesisti - nonché di un gruppo di attori operativi che espletano il lavoro di tipo esecutivo, gli

infermieri. Questo modo di guardare all’organizzazione esprime le sue potenzialità esplicative

soprattutto in quei contesti caratterizzati dall'incertezza del lavoro e dalla flessibilità degli obiettivi

prefissati. Di fronte alle emergenze e agli esiti imprevisti, come accade per il decorso operatorio, è


di cruciale importanza poter intraprendere delle decisioni subitanee anziché affidarsi a delle

procedure pre-codificate.

I legami deboli del reticolo di azioni

Ogni intervento è il risultato di diversi processi organizzativi, che si attivano

quotidianamente nelle altre unità della struttura - ad esempio nei reparti di anestesia, di chirurgia

specialistica e nei laboratori diagnostici - e che solo successivamente si raccordano intono al

paziente in sala operatoria. Dato il sistema vigente di coordinamento a legame debole, gli attori

chirurgici non hanno il controllo totale né una visione d’insieme del lavoro dei colleghi, svolto oltre

i confini del blocco operatorio. Anche i movimenti del paziente all’interno della struttura

ospedaliere sono pressoché invisibili alle équipe.

Quando una delle unità del sistema non riesce, per ragioni varie, ad intercettare le altre

attività nel flusso organizzativo generale e ad allinearsi con esse, gli obiettivi della programmazione

chirurgica deviano dalla pianificazione originaria, lasciando tutti gli operatori nell’incertezza, come

si racconta nella storia successiva.

Un paziente scompare nella rete Sono le 8,00 del mattino e come da regolamento il primo intervento previsto per la seduta quotidiana dovrebbe cominciare immediatamente. L’anestesista e i due infermieri (il ferrista e l’ausiliario) sono già in sala che attendono l’arrivo del paziente e dei chirurghi. Il campo operatorio è stato già allestito. Come mi spiegano gli infermieri il paziente, prima di essere operato, deve essere sottoposto a un esame endoscopico il cui esito permette ai chirurghi di valutare il tipo di intervento da eseguire. Ma l’anestesista e gli infermieri hanno constatato che sul registro delle consegne della sala e sulla lista operatoria, appesa sul muro dal giorno precedente, non ci sono indicazioni in merito all’esame. Tutti si chiedono perciò che fine abbia fatto il paziente. Insieme ipotizzano che forse il paziente si trova al piano terra, nel laboratorio d’analisi. Probabilmente l’intervento comincerà più tardi rispetto all’orario previsto, in attesa che i tecnici ottengano un referto. In realtà nessuno dei presenti sa cosa sta accadendo fuori dalla sala operatoria e quali decisioni sono state prese dal primario. Alle 8,30 la situazione non è cambiata e tutti sono ancora in attesa che i chirurghi facciano la loro comparsa per sciogliere il mistero. <<Mancano proprio le materie prime: i chirurghi, il paziente e il referto diagnostico!>> esclama l’anestesista. Su questa ultima considerazione entra nella pre-sala il paziente accompagnato da un ausiliario. Questo ci conferma che l’esame diagnostico non è stato effettuato. Tutti i presenti si convincono che, probabilmente, i chirurghi preferiscono procedere con l’intervento senza utilizzare i risultati delle analisi. Alle 8,45 l’équipe, incompleta dei chirurghi, è ancora ferma e l’anestesista non sa se sia il caso di cominciare con le procedure anestesiologiche. L'anestesista è sempre più convinta che il paziente non avrebbe dovuto essere stato condotto in sala operatoria, ma nei laboratori per


sostenere le analisi. Finalmente alle 8,55 arrivano due chirurghi che, in assenza del referto, sono incerti sulle iniziative da intraprendere. Ormai il tempo a loro disposizione si è protratto eccessivamente e il chirurgo responsabile dell’intervento decide che per stavolta si invertirà la prassi: prima si farà l’operazione e poi il paziente verrà sottoposto agli altri accertamenti.

Mentre l’anestesista sta per cominciare la procedura di induzione del sonno arriva un terzo chirurgo. Egli informa i colleghi che, secondo le disposizioni del primario, il paziente deve essere trasportato immediatamente al laboratorio endoscopico per l’esame: l’intervento si svolgerà dopo, in base ai risultati del referto. Così, ancora una volta, il paziente viene trasportato fuori dalla sala, verso i laboratori diagnostici. Trascorsa un’ora dall’orario stabilito per l’inizio della seduta, dopo tanta attesa e diverse congetture,l’equipe si scioglie e la sala rimane vuota.

Una delle conseguenze del mancato allineamento delle sale operatorie con il resto dei

comparti ospedalieri è la disconnessione transitoria di tutti gli intermediari nel network chirurgico,

cioè dei membri del personale, dei referti diagnostici, degli artefatti tecnologici. L'assenza

improvvisa di uno solo degli intermediari causa la disattivazione dell’unità lavorativa che riconverte

l’ordine degli obiettivi previsti su altri interventi. Oppure può accadere che l’unità entri nello stato

di standby8 in attesa che si possano sviluppare delle subroutine d’emergenza in grado di riallineare,

oppure reclutare, altri attori. In questo caso si moltiplicano gli effetti rischiosi per il comfort e la

salute dei pazienti, esposti a lunghi tempi di attesa prima di essere operati e addirittura differiti al

giorno successivo quando, per convenzione non scritta ma stabilita dai chirurghi, verranno operati

per ultimi al termine degli interventi previsti.

La deriva organizzativa della programmazione chirurgica causa nei reparti di degenza,

l’innesco di una procedura ridondante sui pazienti. Questi, una volta differiti, dovranno ripercorre

dall’inizio tutte le fasi di preparazione all’intervento e cioè il digiuno coatto, il controllo dei

parametri fisiologici (battito cardiaco, respirazione, tolleranza agli anestetici), la detersione

minuziosa del corpo. Tutto ciò comporta la discontinuità del percorso assistenziale, uno scarso

grado di comprensione degli utenti nei confronti della struttura, di cui ignorano le difficoltà

organizzative, e un aumento dei costi per la degenza.

I processi organizzativi individuati hanno dunque una natura estremamente fluida e debbono

essere continuamente modificati nel breve termine dagli operatori, per poter realizzare con successo

il servizio assistenziale. Tutto ciò comporta delle situazioni lavorative critiche che amplificano le

cause di errore medico, e che generano soprattutto delle situazioni di rischio per i pazienti e per gli 8 Entrare in standby è un’espressione raccolta sul campo, a cui ricorrono spesso le équipe per giustificare il momentaneo arresto delle attività. Durante la stasi apparente del lavoro gli infermieri si dedicano al riordino dei registri amministrativi e al reintegro dei medicinali. Oppure trasportano di nuovo i ferri nella sala di sterilizzazione, sebbene non siano stati utilizzati. È stato calcolato che dopo un’ora gli strumenti perdono progressivamente il loro grado di sterilità. Anche se nessun intervento ha avuto luogo la sala deve essere sgombrata e di nuovo sterilizzata dagli ausiliari. In questo lasso di tempo, di solito, i chirurghi e gli anestesisti tornano nei loro reparti, in attesa del turno successivo previsto dal programma.


operatori. Le équipe allora si ritrovano a dovere fronteggiare non tanto gli sbagli e le sviste dei

medici (o degli infermieri ovviamente), quanto un ventaglio molto più ampio di eventi avversi a cui

il programma di gestione del rischio non ha fornito delle soluzioni rapide, flessibili e soprattutto

aderenti con la realtà organizzativa delle sale operatorie.

L’attivazione di sequenze di attività di emergenza da parte delle équipe riguardano la loro

capacità di alleare altre risorse nella rete per ricondurre l’azione chirurgica all’interno della routine.

Per ricostruire la rete di azioni gli attori hanno bisogno di raggiungere un più profondo grado di

comprensione di quanto sta accadendo al di là del loro azione campo lavorativo attuale, attraverso

processi di rappresentazione indiretta delle attività organizzative sviluppate altrove nell’ospedale. I

processi organizzativi che non si realizzano nella sala operatoria risultano perciò opachi e confusi e

i chirurghi e gli infermieri cercano di reperire maggiori informazioni ed indizi nell’ambiente

circostante, per conferire un senso ai problemi e tentare di trovare delle soluzioni appropriate. Si

attiva cioè una sorta di sense-making in tempo reale alternativo a quello veicolato dalla

programmazione ordinaria (Albolino, Cook, 2005).

Il successo della costruzione di senso in tempo reale, cioè nel momento in cui i problemi

stanno accadendo, garantisce l’adeguatezza, la plausibilità e l’aderenza degli eventi imprevisti alle

capacità degli attori di riportarli allo stato routinario. Nell’organizzazione chirurgica molti eventi

possono risultare unici e transitori, specialmente quegli eventi che implicano o inducono un

significativo pericolo per la stabilità delle attività reticolari. In questo caso il processo di

costruzione e conferimento dell’ordine deve essere rigenerato ogni volta fino a renderlo stabile.

Perciò la maggioranza delle persone deve essere necessariamente d’accordo sulle condizioni e

problemi che affrontano al fine di “mantenere un’azione coordinata e finalizzata al raggiungimento

del risultato su fronti diversi in quei contesti dove il lavoro è sempre caotico e intriso di elementi d

incertezza (Albolino, Cook, 2005)”.

La necessità di attivare un processo di costruzione di senso in azione, piuttosto che

esclusivamente sulla programmazione ordinaria delle attività, nasce dal riconoscimento che la

situazione attuale contiene alcuni segnali di conflitto o che presagiscono un futuro conflitto. Per cui

decidere come procedere ha conseguenze molte significative per il gruppo, soprattutto nel caso del

lavoro chirurgico per il quale molte attività differenti si svolgono in parallelo. Piuttosto che un solo

obiettivo ce ne sono molti in contemporanea che, spesso, possono confliggere e il lavoro è

distribuito in modalità che rendono impossibile per chiunque avere una comprensione totale della

situazione. Un esempio di come gli obiettivi di ogni intervento si moltiplicano all’improvviso è

contenuto nella storia che segue.


Un solo cavo per 2 respiratori Un intervento si sta protraendo oltre il tempo previsto. L’anestesista deve incrementare il quantitativo delle sostanze anestetiche per prolungare il sonno della paziente, che altrimenti potrebbe risvegliarsi sotto i ferri. Data l’alta pericolosità del narcotico, per non rischiarne il sovradosaggio, bisogna ricorrere alla precisione di un dispositivo elettronico munito di computer (elettropompa). Da questo però è stato sottratto, alcuni giorni fa, il cavo per l’alimentazione elettrica. Ciò ha impedito la ricarica della batteria d’emergenza del dispositivo. Un infermiere informa l’anestesista che l’unico cavo disponibile è stato collegato all’elettropompa di un altro paziente che versa in coma in sala rianimazione. L’anestesista esce dalla sala ed entra in quella di rianimazione. Informa i due infermieri di guardia che ha bisogno del cavo di alimentazione dell’elettropompa che stanno utilizzando e stabilisce che al ragazzo in coma verrà iniettato il narcotico manualmente, con un bracciale a valvola.

L’équipe normalizzano i rischi

La capacità degli operatori di stabilizzare le situazioni d’emergenza preserva in definitiva il

raggiungimento degli obiettivi del lavoro. Da un altro punto di vista la riconduzione delle

emergenze entro i canoni della routine ha generato un secondo effetto interessante e cioè

l’attivazione di un processo di normalizzazione del rischio (Vaughan, 2005).

Tale processo si realizza ogni qual volta gli operatori si ritrovino a negoziare su quale debba

essere il livello di accettabilità collettiva delle situazioni di rischio a cui sottoporre i pazienti. I

disaccordi su cosa vada considerato “pericoloso” e cosa invece possa essere considerato come

“rischio accettabile” sono continuamente sviluppati e ricomposti a livello di network d’azione,

quando tutti gli operatori debbono stabilire come procedere di fronte ai problemi imprevisti. Nello

scambio sociale, attivato per la ricerca delle soluzioni più appropriate, gli operatori selezionano

implicitamente quali siano i rischi contingenti per l’incolumità dei pazienti e come poterli aggirare.

Nello scambio i rischi non sono mai definiti in assoluto, ma le differenti definizioni dei soggetti

vengono continuamente sfidate da altre valutazioni alternative, fino a che non si raggiunge un

accordo condiviso.

Nel processo di normalizzazione dei fenomeni rischiosi l’obiettivo implicito delle équipe

non diventa tanto quello di eludere i rischi tout court, ma di determinarne un livello accettabile

affinché gli interventi chirurgici possano proseguire senza incidenti. La conseguenza della

normalizzazione è che gli operatori costruiscono un sistema culturale che da un lato riduce l’ansia

dovuta all’incertezza (Schein, 1995), e dall’altro trasformano in routine gran parte degli eventi

considerati devianti e pericolosi. La normalizzazione dei rischi, attivata dagli operatori a livello


discorsivo e pratico, incide sul processo di etichettamento degli eventi, che invece che essere

identificati come pericolosi, sono trattati come degli “imprevisti di routine” e relegati nella

categoria dei quasi incidenti9. Il processo di normalizzazione può trasformare le procedure della

sicurezza in meri cerimoniali, ma allo stesso tempo favorisce la costruzione collettiva di soluzioni

temporanee ai problemi quotidiani.

La rete per fronteggiare i rischi

Nonostante la debolezza delle sue connessioni, il reticolo delle attività chirurgiche reca in sé

la capacità di riorganizzarsi rapidamente e con intelligenza secondo le medesime istruzioni che lo

strutturano (Morgan, 1999; Czarniawska, 2004/b), cosicché le attività di cura non possano arrestarsi

del tutto. La capacità sviluppata dagli operatori di mettere in pratica linee di azione alternative di

fronte agli imprevisti facilita non solo il raggiungimento degli obiettivi di un sola sala operatoria,

ma di tutte le altre. L’episodio successivo esemplifica uno dei modi in cui l’équipe sono riuscite ad

attivare una rete di azioni integrate tra loro.

Lo sdoppiamento di un intervento chirurgico Un giorno, verso l’ora di pranzo, quando già alcune sale operatorie avevano completato le sedute previste, in tutto il blocco c’erano soltanto due interventi in corso. In realtà si trattava di due subroutine dello stesso programma operatorio. La seduta originariamente riguardava soltanto la Sala 3, ma successivamente aveva coinvolto anche l’equipe della Sala 2. Lo svolgimento di due interventi in contemporanea si era reso possibile grazie allo slittamento del programma della Sala 2. A causa del rinvio dell’ultimo intervento previsto, dovuto al modificarsi delle condizioni di un paziente, la Sala 2 era subito disponibile per un altro intervento. La caposala mi raccontava: <<Questo succede molto di rado. In pratica avevamo due sedute operatorie molto intense sia in Sala 2 che in Sala 3. Nella prima era in programma un intervento piuttosto lungo e complesso, ma quando il campo era stato allestito, improvvisamente il paziente è stato giudicato non idoneo perché non era più collaborante. Le sue analisi non erano sufficientemente dettagliate e si era verificato un aggravio delle sue condizioni patologiche>>. Così dal reparto era sopraggiunto l’ordine del primario di annullare l’intervento. In Sala 3 invece erano previsti due interventi simili, uno dopo l’altro. Dato che ormai il campo operatorio della Sala 2 era già “settato”, e il personale era pronto, la caposala aveva fatto in modo che il secondo intervento della Sala 3 fosse espletato in Sala 2, anticipando i tempi di chiusura degli interventi di elezione di tutto il blocco operatorio. <<Fortuna ha voluto che questo paziente fosse già pronto. Così entrambe le sedute sono terminate con largo anticipo rispetto al programma e io ho potuto

9 I cosiddetti near miss, eventi che per certe circostanze non scatenano disastri e danni. Per una classificazione degli eventi avversi, errori e quasi incidenti si faccia riferimento al Glossario messo appunto dalla Commissione per il Risk Management del Ministero della Salute (Ministero della Salute, Dipartimento della Qualità, 2004) o alla prima bozza della tassonomia sul rischio clinico proposta dall’Organizzazione Mondiale di Sanità, ancora in fase di stesura (World Health Organization, 2005).


conferire agli operatori del pomeriggio un giorno di riposo che fa sempre piacere>> conclude la caposala.

Intese quali reticoli che si auto-organizzano le sale operatorie esprimono la capacità di

rigenerare il proprio processo organizzativo e di rinnovarsi quotidianamente, per non collassare

sotto i colpi dei quasi incidenti che tendono a ripetersi, nel contesto studiato, con una certa

frequenza. Concepire l’organizzazione delle sale operatorie in termini di sistemi autorganizzativi

significa che ogni singola équipe è inserita in un sistema più ampio di lavoro insieme a tutte le altre,

e con tutte le altre deve muoversi di concerto per mantenere la stabilità e l’ordine del proprio

ambiente. Le interconnessioni che avvengono tra le sale e il resto del sistema ospedaliero possono

dar luogo a fenomeni di auto-organizzazione del lavoro chirurgico.

Un riflesso negativo del processo di auto-riconfigurazione del network è l’egocentrismo

organizzativo (Morgan, 1999). Una deriva egocentrica si sviluppa nel momento in cui

un’organizzazione tenta di mantenere a tutti i costi un modello di auto-rappresentazione secondo dei

canoni operativi tradizionali. La forza dell’egocentrismo organizzativo si mostra anche di fronte

agli elementi non previsti dal modello dovuti, nel caso studiato, al rischio che gli interventi

chirurgici elettivi si tramutino improvvisamente in emergenze e in quasi-incidenti (near miss).

L’ancoraggio ostinato a un modello univoco di rappresentazione del proprio lavoro genera

agli occhi dei manager clinici l’invisibilità di quegli importanti elementi d’innovazione sviluppati

nel contesto lavorativo. Quegli elementi che invece sono ben evidenti agli operatori chirurgici

grazie al fatto che sono loro stessi che producono il proprio campo lavorativo quotidiano e che

perciò riescono a garantire l’operatività delle sale e un grado accettabile di sicurezza per i pazienti.

Le rappresentazioni egoiche del proprio lavoro sono una delle frizioni al mutamento che

bloccano molte organizzazioni quando cercano di trasformare se stesse, tentando di fare cose nuove

secondo modalità operative tradizionali. L'introduzione di nuova tecnologia, la check list, riproduce

nell'ambito studiato una particolare forma di egocentrismo organizzativo che ho definito il controllo

ritualistico degli errori.

4. Costruire la check list

Per poter aumentare il grado di contenimento degli eventi rischiosi i professionisti

chirurgici dell’ospedale hanno ideato una check list di accettazione, dette anche “liste di verifica” o

“liste di controllo”. Questa è stata costruita nella pratica grazie all’aiuto dei responsabili


dell’Ufficio Qualità, durante il percorso formativo sul Risk Management. Il nuovo strumento in

realtà non è il frutto di un’idea originale, ma le équipe lo hanno riadattato nel loro campo d’azione

imitando i modelli di check list già utilizzati in alcuni ospedali sia italiani10, sia australiani.

Le check list, introdotte per la prima volta negli anni Sessanta nell’industria areonautica

americana, si presentano come dei moduli cartacei attraverso i quali gli operatori chirurgici

verificano lo svolgimento corretto delle fasi di accettazione dei pazienti in camera operatoria, della

loro preparazione per l'intervento e della chiusura della seduta chirurgica, quando il paziente viene

risvegliato dalla stasi anestesiologica. L’obiettivo perseguito dalla costruzione delle check list in

campo sanitario è quello di ridurre la complessità del lavoro di équipe, per poterne controllare le

modalità di esecuzione e ridurre le possibilità di commettere errori. Affinché tale controllo possa

realizzarsi è necessario che tutto il sistema delle attività lavorative sia scomposto concettualmente

in tante unità di azioni più semplici e che queste siano successivamente riordinate secondo uno

schema logico univoco, a cui tutti gli operatori debbono attenersi.

In un sistema di attività se si verifica un errore nell’esecuzione di un compito, anche il più

elementare, questo potrebbe avere delle ripercussioni catastrofiche, comportando il collasso

organizzativo (Turner, Pidgeon, 2001). Di conseguenza i fattori di rischio, cioè la probabilità

statistica, che un errore possa verificarsi (Reason, 1994), possono essere calcolati e tenuti sotto

controllo efficacemente solo se l’attenzione degli operatori viene indirizzata al raggiungimento di

un singolo obiettivo alla volta, semplificandone il più possibile la complessità dei processi di

attuazione. In un’ottica cibernetica, il sistema cognitivo umano non incorrerebbe nel sovraccarico

delle informazioni provenienti dall’ambiente, bensì si rappresenterebbe i problemi secondo schemi

più lineari di comprensione così da poter prendere delle decisioni in maniera rapida e coerente.

Le check list rappresentano in forma grafica delle mappe cognitive (Weick, 1994) attraverso

le quali gli operatori hanno la possibilità di comprendere, visivamente, quali siano le specifiche

attività che debbono realizzare e come queste si collochino all’interno di un insieme più ampio.

Attraverso la condivisione delle mappe mentali ogni membro del gruppo di lavoro è nelle

condizioni di comprendere il grado di connessione tra lo svolgimento dei loro compiti specifici e

quelli immediatamente precedenti o successivi, deputati alla responsabilità degli altri colleghi.

Per poter realizzare in concreto un proprio modello di check list tutti i componenti del

servizio chirurgico dell’ospedale hanno partecipato a dei focus group di apprendimento, durante i

quali ognuno ha elencato tutte quelle attività che tipicamente esegue per organizzare un intervento

10 In particolar modo nella Regione Emilia.


chirurgico. Successivamente tale attività sono state classificate secondo una sequenza temporale e

logica di attuazione (vedere figura 1).

Figura 1: Check list di accettazione in camera operatoria, Fonte: Asl Roma*, 2003

Durante le discussioni infatti l’elenco di tutte le unità di azione individuate da infermieri,

chirurghi e anestesisti è stata fatta circolare all’interno del gruppo, e ognuno ha potuto modificarla,

cambiando l’ordine della sequenza e sottoponendo i cambiamenti proposti alla valutazione di tutti

gli altri11. La discussione collettiva nel gruppo si è protratta fino a quando tutti i partecipanti hanno

raggiunto un accordo su quale dovesse essere la sequenza più aderente alla loro realtà organizzativa.

11 Questa processo particolare di discussione congiunta è conosciuta nello specifico come tecnica DELPHI.


In una logica proattiva di prevenzione dei rischi, la gestione della sicurezza dei pazienti può

attuarsi solo se la sequenza standardizzata delle azioni codificate nella check list è applicata nella

pratica senza deviazioni o scostamenti, perché questi determinerebbero la causa dei pericoli. Lo

svolgimento di ogni singola attività deve essere verificata dal professionista al quale compete, ad

esempio il conteggio dei ferri chirurgici da parte dell'infermiere, la preparazione dei farmaci da

parte dall’anestesista, e così via. Se una verifica non ha avuto luogo, o se ha prodotto un risultato di

segno negativo, nel senso che l’azione non è stata eseguita secondo la procedura corretta, non è

possibile proseguire nella fase successiva.

Un'ingegneria degli errori

Nelle intenzioni espresse dagli operatori durante la formazione in aula, la check list avrebbe

dovuto monitorare rigidamente l’innesco di tutte le attività che connotano la rete organizzativa degli

interventi quotidiani. Fino a quando tutte le sub-unità di azione non risulteranno essere svolte nel

modo in cui sono state pianificate l’intervento operatorio non potrà cominciare. La lista viene

azionata dagli operatori come se fosse un dispositivo in grado di annodare (knotting) insieme tutti i

nodi del reticolo organizzativo (Lindberg, Czarniawska, 2006), verificando che ognuno si stia

congiungendo con gli altri nella maniera prevista dagli stessi ideatori nella fase formativa.

Al momento della sua progettazione gli operatori immaginavano la check list come un

insieme di istruzioni regolative alle quale attenersi per far sì che tutti gli elementi del set operatorio

venissero coniugati insieme nel modo più corretto, prevenendo le cause degli incidenti. Questo tipo

di rappresentazione avrebbe dovuto determinare lo svolgersi delle routine giornaliere secondo una

forma d’ordine razionale, che ridistribuisce le competenze e le responsabilità del lavoro di ogni

membro del gruppo in maniera predeterminata. Le responsabilità professionali, infatti, sono

ancorate alle singole unità di azione invece che a livello diffuso e incerto, e sono ricombinate

attraverso un preciso schema ad incastro, dal quale si dipana il percorso assistenziale dei pazienti. In

questo modo ogni operatore ha ben chiaro quali sono i confini delle sue competenze e quali

procedure deve eseguire per garantire la messa in sicurezza dei pazienti, ancora prima che essi

accedano alla sala operatoria.

La costruzione di una lista di azioni, per ognuna delle quali è prevista una specifica casella

da barrare, simboleggia la condizione organizzativa ideale che gli infermieri, gli anestesisti e i

chirurghi desidererebbero si tramutasse nella realtà effettiva. La sequenza di azioni rappresenta

l’idealtipo del lavoro quotidiano in una camera operatoria, dove ognuno ha il suo spazio di attività


ben delineato e ha l’incombenza di monitorare solo uno specifico focus tra i tanti individuati nella

lista, realizzando finalmente l’ideale di controllo razionale dell’incolumità del paziente. Ha

affermato il Coordinatore Chirurgico: <<Noi seguiamo… abbiamo copiato quello che si fa nell’industria aeronautica: la check list è nata lì… Tu su una aereo la pretendi e la dovresti pretendere anche in una sala operatoria. Una volta che diventa parte integrante del nostro comportamento sei sicuro che se la check list non viene eseguita l’aereo non parte, così come non dovrebbe partire l’intervento operatorio. È un passaggio di mentalità perché tutti gli step in cui è suddivisa la check non consentono di essere bypassati; sono questi gli step da fare bene e che si devono fare: se manca il “gradino due” non puoi procedere al “numero tre”>> (Coordinatore blocco operatorio).

Controllare il rischio è un rito

L’organizzazione di nuovi strumenti di lavoro richiede l’apprendimento non solo delle

istruzioni tecniche necessarie a che gli strumento funzionino, ma coinvolge ed attraversa i campi di

competenza dei diversi attori organizzativi e richiede loro la capacità di rileggere la propria

professionalità alla luce delle abilità richieste, necessarie per attivare le nuove tecnologie (Bruni,

2005).

In realtà, nel corso del tempo, l’introduzione della check list ha attivato un contesto di

azione diametralmente opposto alle previsioni e alle intenzioni del management sanitario studiato.

Tutto l’impianto logico che sosteneva questo strumento e gli obiettivi per il quale era stato ideato si

sono tramutati in meri rituali burocratici.

Un rituale organizzativo rappresenta un “insieme standardizzato e particolareggiato di una

serie di comportamenti atti a gestire le ansie, ma raramente capaci di produrre conseguenze

intenzionali di una qualche importanza tecnica (Trice, Bayer, 1995)”. L’agire ritualistico,

stigmatizzato dagli operatori con la frase “mettere una crocetta”, esprime la necessità di adempiere

a una procedura meramente formale piuttosto che diretta a sviluppare un’azione effettiva per la

difesa dei pazienti. La compilazione della lista e l’apposizione della firma in calce da parte dei

responsabili medici non rappresentano tanto i presupposti della pratica della sicurezza, ma si sono

trasformate esse stesse in un fattore di normalizzazione del rischio, sebbene solamente dal punto di

vista cerimoniale e burocratico. I mezzi per attivare la sicurezza si sono tramutati in fini ultimi.

La compilazione di ogni punto della lista dovrebbe corrispondere all’effettivo svolgimento

dell’azione sul campo. Quindi se il modulo alla fine della procedura viene firmato ciò dovrebbe

garantire l'innesco automatico di una rete di sicurezza intorno al paziente. Essa dovrebbe altresì


garantire che tutti le possibili cause di rischio siano state eluse definitivamente. Invece, per

paradosso, la pratica di compilazione della check list viene attivata dalle équipe in modo asincrono

rispetto all’organizzazione effettiva dell’ambiente chirurgico. I moduli sono redatti e firmati solo

alla fine del tempo di intervento, quando il paziente è già sveglio e la camera operatoria sta per

essere sgombrata.

La direzione sanitaria ha imposto per delibera aziendale che la lista di verifica deve essere

compilata congiuntamente da tutti e tre i diversi esponenti dell’équipe: la prima parte dagli

infermieri, la seconda dagli anestesisti e la terza dai chirurghi. In realtà accade di frequente che

sono solo gli infermieri a farsi carico della redazione dell’intero modulo, cercando di sollecitare i

chirurghi a non dimenticare di firmarlo.

Chi firmerà la check list? Un intervento è terminato. Il paziente, ormai sveglio, è stato ricondotto in reparto e la sala sta per essere sgombrata dai macchinari e dalle attrezzature. I chirurghi sono già tornati nel loro reparto. Sono rimasti solo le infermiere e l’anestesista. Una delle infermiere sta compilando il registro operatorio e gli altri documenti quando si accorge che il primario ha lasciato la sala senza firmare la check list. Chiede allora all’anestesista se vuole provvedere lei a chiudere la check così potrà includerla nella documentazione del paziente. Ma il medico si rifiuta categoricamente di farlo. <<Io>> dice l’anestesista <<il mio lavoro l’ho fatto e la mia firma l’ho già messa per quello che riguarda i miei compiti. Se chiudo io la check e qualcosa poi va storto divento la responsabile del mancato controllo!>>. L’altra infermiera, la strumentista, risolve la situazione affermando che si occuperà lei della compilazione dei campi rimasti vuoti e che poi andrà dal chirurgo per la firma. Così cerca di ricostruire a memoria tutte le fasi dell’intervento e con l’aiuto della collega cerca di ricordarsi quanti pacchetti di pezze ha usato e quanti ferri sono stati effettivamente utilizzati. L’anestesista a sua volta chiede conferma sui flaconi di narcotici che hanno utilizzato per addormentare il paziente e finisce di compilare il registro anestesiologico.

Un'immagine astratta della sala operatoria

Le check list restituiscono l’immagine di un sistema lavorativo che non ha riscontri nella

realtà dei fatti. Si tratta di un’immagine astratta per la quale le attività di organizzazione del campo

operatorio sono predeterminabili e ricombinabili tra loro in maniera sincronica e standardizzata.

Cercare di imbrigliare lo sviluppo dei reticoli di azioni in schemi prefissati di attività ha significato,

per gli operatori, disporsi cognitivamente (Weick, Sutcliffe, 2001) all’interno di un campo di azioni


che presenta poche coincidenze con il lavoro simulato durante la formazione in aula. A causa della

dissonanza tra l’immagine astratta dell’organizzazione e l’azione concreta sono nati quei problemi

di coordinamento e attuazione delle routine descritte più volte.

Il fattore tempo è uno degli elementi più controversi del lavoro chirurgico ed è considerato

una risorsa scarsa, difficilmente negoziabile, per la quale il risparmio diventa un valore di qualità

professionale. Lo svolgimento dell’azione organizzativa quotidiana è volto proprio alla

preservazione del tempo dallo sperpero ingiustificato, cercando di arginare quotidianamente i

rallentamenti del lavoro e lo stallo degli interventi dovuti alla mancanza di connessioni efficienti tra

tutti gli attori del reticolo. Le check list, pensate per stringere i legami tra azioni differenti di fatto le

allontanano, isolando le attività e i singoli attori gli uni degli altri e amplificando i tempi di

attuazione delle routine. Come afferma uno dei medici anestesisti: <<La check list si è rivelata disfunzionante rispetto alle previsioni, comportando una moltiplicazione delle procedure burocratiche e amministrative da espletare, attraverso la compilazione del modulo, delle firme da apporre e degli uffici da coinvolgere: l'ufficio della caposala, il reparto di chirurgia, il reparto di anestesia, la presala operatoria, gli uffici della direzione sanitaria, che si trovano addirittura in un’altra palazzina. Tu devi fare tutto questo ancora prima di cominciare le attività chirurgica vera e propria>>. E continua: <<I chirurghi non vogliono comportarsi come burocrati e ogni volta ci ritroviamo a scegliere se dilatare il tempo della seduta operatoria per compilare le pratiche amministrative o rispettare i tempi previsti dai Drg per ogni singolo intervento!>> (Anestesista). L’unico modo per arginare l’effetto di distorsione delle liste sull’organizzazione del lavoro è

quello di forzarne le regole d’utilizzo, attraverso modalità di azione ritualistiche. La forzatura delle

istruzioni di check si esplica nella compilazione della lista alla fine degli interventi, piuttosto che

all’inizio, e nella sua stesura condotta da un solo operatore, piuttosto che da tutti i rappresentanti

dell'équipe.

Il rituale della redazione della check list ha comportato, però, lo sviluppo di un’azione

riflessiva da parte degli infermieri e dal coordinatore. Il coordinatore e il suo staff, nel momento in

cui si sono resi conto che l’introduzione del nuovo strumento organizzativo ha generato delle

resistenze da parte dei chirurghi, stanno valutando tuttora l’eventualità di deputare la verifica della

sicurezza della sala operatoria agli infermieri. Quest’ultimi svolgono quotidianamente non solo un

ruolo assistenziale, ma si attivano quali intermediari di riferimento nella rete organizzativa,

svolgendo a tutti gli effetti anche un ruolo prettamente manageriale. L’azione manageriale degli

infermieri si esplica soprattutto durante le emergenze lavorative, quando si innescano i processi di

negoziazione e di networking, che mantengono salde le connessioni tra tutte le attività operatorie.


L’immagine dell’infermiere come il manager della sala operatoria, cioè colui che organizza

e sopraintende gli interventi, è però correlata a un’identità instabile che non coinvolge la

programmazione del lavoro, ma perdura fino a che ci sono dei problemi da risolvere,

volatilizzandosi nel momento in cui l’emergenze sono superate. È un’identità che non si concretizza

nel conferimento di una legittimità professionale pubblicamente riconosciuta, ma che è anzi negata

sia dal punto di vista del contratto di lavoro, sia dal punto di vista normativo12. L’infermiere non ha

nessuna opportunità legittimata di poter controllare l’organizzazione del carico di lavoro

quotidiano, né tantomeno ha l’autorità, convalidata dalla gerarchia ospedaliera, di impedire l’avvio

degli interventi quando questi non sono eseguiti secondo il rispetto delle regole per la sicurezza.

Tale facoltà può essere esercitata solo dai primari e dal direttore del Dipartimento di Chirurgia,

impegnati però a ridurre le liste di attese, operando quanti più pazienti possibili anche in situazioni

di rischio.

5. Apprendimento riflessivo ed egocentrismo organizzativo

Nelle sale operatorie, la riflessione dei manager e degli operatori su un possibile

cambiamento del loro modo di lavorare è stata sollecitata da un evento tanto disastroso quanto

foriero di nuove energie per l’azione, o di idee energizzanti (Czarniawska, Joerges, 1995).

L’incidente del rene sbagliato ha comportato un arresto temporaneo del fluire routinario

degli eventi e ha, in qualche modo, interrotto il procedere ordinato della vita organizzativa. Esso

può essere immaginato come un attore di intermediazione che ha generato lo sviluppo di una rete di

azioni sia verso l’esterno dell’ospedale sia verso l’interno delle sale operatorie, e ha trasformato

l’identità professionali degli attori sanitari e l’identità dell’organizzazione dove risiedono. Le stesse

équipe chirurgiche hanno cominciato ad etichettare le sale operatorie come luoghi ad alto rischio,

dove le attività di cura esponevano paradossalmente i pazienti ai pericoli quotidiani di infezioni, di

danneggiamento fisico, di interventi chirurgici ritardati eccessivamente nel tempo, oppure reiterati

più volte perché condotti in maniera errata. Allo stesso modo gli operatori sanitari, durante

l'inchiesta giudiziaria, sono stati associati alle qualità negative di incompetenza e inefficienza

lavorativa.

In questo scenario il cambiamento dell’immagine pubblica del proprio contesto lavorativo, e

12 Il D.M. N.739 del 14 settembre 1994 individua la figura dell’infermiere professionale e le sue caratteristiche principali. L’infermiere è responsabile dell’assistenza generale infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa. L’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; pianifica, gestisce e valuta il suo intervento quando necessario.


della propria professione, è stato l’obiettivo principale perseguito dal management sanitario

dell’ospedale. Mutare un’identità conferita da attori esterni, come la magistratura e l'opinione

pubblica, per restituirne una completamente diversa, ha significato per i manager sanitari e per gli

operatori chirurgici sapersi attivare e trasformare l’intera organizzazione del lavoro, modificandone

i presupposti. L’incidente ha rappresentato in questo senso l’evento che ha sprigionato un’ingente

quantità di energia cinetica, intellettuale ed operativa che ha permesso ai due psicologi dell’Ufficio

Qualità della Asl di conferire una nuova identità al proprio ruolo dirigenziale13 nelle vesti di

manager del rischio. Per agire in conformità al nuovo ruolo desiderato, e per stabilizzarne

l’immagine correlata, gli psicologi si sono connessi al campo organizzativo sanitario internazionale,

sviluppatosi sul rischio clinico.

Sul campo i due dirigenti hanno cercato di apprendere un nuovo tipo di conoscenza inerente

alla gestione dei rischi e all’attivazione della sicurezza in sala operatoria. Così facendo hanno

cercato di sviluppare delle competenze che prima non possedevano. Successivamente la conoscenza

acquisita e le tecniche di gestione del rischio imparate sul campo sono state materializzate insieme

in un oggetto specifico: il programma di formazione professionale rivolto ai chirurghi, agli

anestesisti e agli infermieri della sale operatorie.

Per realizzare il programma di formazione nella pratica, gli psicologi hanno attivato ulteriori

azioni comunicative che hanno espanso il reticolo di azioni dell’Ufficio Qualità. La conoscenza

sviluppata ha permesso l’attivazione di inedite dinamiche di apprendimento organizzativo, lungo le

quali si sono allineati gli operatori affinché imparassero l’utilizzo degli strumenti di gestione del

rischio, per poi praticarli nel proprio campo lavorativo. Nel percorso di formazione le équipe sono

state in grado di rielaborare i criteri dell'organizzazione del lavoro quotidiano, e hanno individuato

tra di essi le cause principali degli errori che avrebbero potuto commettere nella pratica clinica. La

risposta ai problemi evidenziati dagli operatori durante i loro incontri di formazione è stata

direttamente correlata alla necessità di organizzare il lavoro attraverso la programmazione

anticipata degli interventi, ideando nuove regole di comportamento dettagliate e rigide. La

costruzione dello strumento della check list, impiegata per orientare quotidianamente

l’organizzazione del lavoro, ha risposto al bisogno espresso dalle équipe di produrre un rinnovato

ordine organizzativo, la cui carenza ha comportato il prodursi di situazioni rischiose per i pazienti.

La costruzione della lista di controllo ha coinvolto, in prima istanza, le rappresentazioni

soggettive dei singoli operatori su ciò che si sarebbe dovuto considerare come rischioso o affidabile.

13 Gli psicologi dell’Ufficio Qualità della Asl, stando la loro competenza clinica, svolgono anche un ruolo manageriale e sono considerati nel loro contratto lavorativo come “Dirigenti di Unità Complessa”.


In questo senso gli operatori hanno sviluppato un continuo processo di negoziazione

interprofessionale, che solo in apparenza ha raggiunto una sua forma stabile, incorporata nella

routine operatoria. Per i soggetti studiati le attività di selezione e di classificazione dei fenomeni

etichettati come rischiosi, oppure come sicuri, si sono caratterizzate come eventi tipicamente

sociali, e sono state inscritte nelle relazioni intersoggettive e routinarie, instaurate dagli attori

studiati all’interno del loro contesto organizzativo, culturale e professionale di riferimento.

Riportare in superficie il contesto dove il rischio acquisisce una sua forma specifica

(etichettata come errore medico, evento avverso, ecc.), significa individuare l’intreccio sociale che

lega tra loro le credenze, la fiducia nelle istituzioni e nella scienza, le conoscenze, le pratiche e i

discorsi, la memoria collettiva che insieme contribuiscono a settare le differenti concezioni di

rischio e sicurezza (Bohölm, 2003). La selezione e le strategie sul controllo dei rischi, attivate in

sala operatoria, sono dunque azioni che rimandano ai presupposti culturali che orientano le attività

dei soggetti durante il loro lavoro. Tali presupposti, seguendo le ricerche di Bowker e Leigh-Starr

(2002), sono diventati invisibili nella produzione reiterata delle pratiche assistenziali e, per questo,

si sono tramutati in regole universali per l’individuazione e il controllo dei rischi e degli errori

medici. I valori del controllo, del calcolo e della prevedibilità degli errori sono così diventati i

criteri guida che, in primo luogo, hanno connotato tutto il periodo della formazione indirizzata alle

équipe chirurgiche e che, successivamente, hanno orientato l’inscrizione dell’idea di gestione del

rischio in un artefatto come la check list.

La natura socialmente costruita delle tecnologie di Risk Management ha rivelato come la

loro messa in pratica si è intrecciata con il fluire del lavoro quotidiano dei chirurghi,

evidenziandone gli effetti imprevisti e paradossali. Per risolvere le emergenze, che si sono

manifestate anche laddove era stata prevista un programmazione puntuale degli interventi, gli

operatori hanno dovuto imparare a sviluppare la capacità di saper selezionare immediatamente gli

obiettivi del lavoro quotidiano e saper ri-adattare rapidamente le loro traiettorie di azione, in

conformità alla situazione contingente. La conformità agli obiettivi a volte si è potuta raggiungere

attraverso l’adesione ai regolamenti, ma spesso è stata ottenuta soltanto trasgredendo

esplicitamente le regole della sicurezza. Teoricamente la trasgressione delle regole avrebbe

implicato il rischio di commettere degli errori, ma nella pratica ha permesso all’organizzazione

delle sale operatoria di non arrestarsi e di procedere con le sue attività.

Le attività di normalizzazione del rischio, la negoziazione dei programmi operatori

giornalieri e il rituale di compilazione delle check list sono tutte pratiche organizzative sviluppate

dai chirurghi e dagli infermieri per ridurre, dal punto di vista cognitivo, la rischiosità delle loro


decisioni di derogare dalle regole della sicurezza, e per placare le ansie generate dalle emergenze

organizzative.

Nonostante tutti gli sforzi finora compiuti, la capacità di stabilizzare la gestione della

sicurezza in un modello organizzativo, rinnovato nei suoi contenuti, è risultata ancora lontana dalla

sua realizzazione. Le frizioni organizzative incontrate dalle équipe nell'attivare tutte le procedure di

elusione dei rischi -da loro stessi ideate- sono scaturite dalla loro scarsa comprensione della

complessità del sistema di cui fanno parte. La mancanza di mappe cognitive, utili agli operatori per

orientarsi nelle routine e nelle emergenze del loro lavoro, ha prodotto il fenomeno dell'egocentrismo

organizzativo (Morgan, 1999). Questo significa che gli operatori studiati, e il loro management di

riferimento, sono ancora radicati ad un modello di rappresentazione del loro lavoro di tipo

burocratico. Di conseguenza non hanno del tutto interiorizzato l’assunto che le cause degli errori si

possono determinare lungo livelli organizzativi più ampi rispetto allo specifico contesto d’azione.

Eppure, nella pratica, la prevenzione degli errori medici attivata in sala operatoria si è caratterizzata

come un’azione partecipata, il cui successo è stato determinato dalle attività sinergiche di uomini e

tecnologie.

Una mindful organizzativa debole

La costruzione di una nuova procedura tecnica per controllare i rischi e prevenire gli errori

non ha significato la trasformazione radicale della specifica realtà organizzativa. Le pratiche di

gestione del rischio sono state adattate dalle équipe ai loro modelli di rappresentazione della propria

vita organizzativa, secondo una visione procedurale e tayloristica del lavoro chirurgico, come se

fosse un assemblaggio meccanico di procedure operative, rigidamente regolamentate. Permane

nelle sale operatorie la consapevolezza che le cause dei rischi, degli errori medici e dei quasi

incidenti sono di tipo organizzativo. Ma non si è ancora riusciti ad attivare un modello alternativo di

organizing rispetto a quello vigente, basato cioè sulla pianificazione preventiva del lavoro e sul

controllo normativo delle attività degli operatori.

In altre parole infermieri, chirurghi e anestesisti hanno compreso insieme che le loro attività,

anche quelle meno complesse e apparentemente innocue, possono generare dei rischi per

l’incolumità dei pazienti. Si tratta di una comprensione sostenuta dalla condivisione di un

linguaggio tecnico e manageriale sui rischi che prima non conoscevano. Ma la capacità di

rappresentazione linguistica e cognitiva degli errori medici e degli eventi avversi non ha coinciso

con la realizzazione del controllo capillare sui rischi, né con la loro prevenzione. Piuttosto nelle sale


operatorie si è assistito a una proliferazione di una ricca fenomenologia di eventi avversi,

normalizzati solo attraverso l'abilità delle équipe di attivare, sul momento, una rete di azioni

alternativa alla programmazione quotidiana.

Allo stato attuale le équipe sono riuscite a sviluppare uno stato debole di mindful

organizzativa (Weick, Sutcliffe, 2005) per la salvaguardia della sicurezza dei pazienti, cioè uno

stato di attenzione collettiva ai processi di produzione dei rischi. Però lo stato di attenzione

condivisa nei confronti dei rischi di tipo clinico non è corrisposto allo sviluppo di pratiche

lavorative sicure, radicate nella routine. La mindful organizzativa per la sicurezza si realizza solo se

tutti i membri del gruppo lavorativo mantengono uno stato di attenzione su ciò che stanno facendo

nella specifica attività e, contemporaneamente, su ciò che stanno facendo i colleghi, per individuare

i fattori di minaccia nel momento del loro prodursi. Organizzare -e dunque gestire il rischio-

significa svolgere un’attività di persuasione delle persone cognitivamente ed emozionalmente

orientate, che richiede azioni sociali, politiche, materiali e simboliche (Latour, 1987). Tutto questo

necessita di negoziazioni continue, che possono produrre ritardi e deviazioni dall’obiettivo,

slittamenti di significato o sviluppi di nuovi obiettivi.

Nel caso studiato lo sviluppo collettivo di routine sicure da parte degli operatori si è

realizzato all’interno di una rete sociale, fondata sulle relazioni armoniose o conflittuali che

connettono tra loro i partecipanti e le loro esperienze quotidiane. Si tratta però di un reticolo di

attività debolmente connesse tra loro, che ha generato delle traiettorie di azione impreviste e

significati mutevoli del concetto di rischio clinico ed errore medico, senza che si sia modificato il

sistema organizzativo nel suo complesso e l’identità professionale degli operatori.

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