ASL SalernoPresidio Ospedaliero Vallo della Lucania

Unità Operativa di Pronto Soccorso e Medicina di Urgenza

direttore dott. Antonio Apolito

UNA PUNTURA PARTICOLARE

relatore dott. Luigi di Martino

Trattamento dell’anafilassiCaso clinico

Si presenta in Pronto Soccorso

- C. G. uomo di anni 65 - agricoltoreRiferisce di essere stato punto da un’ape.Anamnesi patologica negativa per allergopatia.Iperteso in terapia con ACE-inibitori e beta-bloccanti.

Caso clinico Presenta:

- P.A. 110/70, SaO2 95%, FC 106 bpm, RS - obiettività cutanea:orticaria generalizzata; angioedema- obiettività cardiopolmonare : non dispnea , non cianosi,

toni cardiaci validi, ritmici, lieve broncospasmo Terapia:

corticosteroidi : idrocortisone 1 g. 1 fiala e.v.anti-H1: clorfenamina 10 mg 1 fiala i.m.anti H2: ranitidina 2 fiale in 100cc di sol. fis.beta 2 agonisti: salbutamolo per via aereosolica

soluzione fisiologica 750cc e.v. ossigeno

Pratica ECG

Caso clinico

Durante l’osservazione in P.S. , dopo la terapia iniziale, si rileva una discreta regressione della sintomatologia presentata all’ingresso .

A circa 3 h di distanza dall’ingresso , il paziente, con andamento ingravescente, manifesta:

- ipotensione arteriosa severa P.A. 80/50- tachicardia

- compromissione acuta delle vie aeree superiori con disfonia e disfagia

- polipnea con sibili diffusi- desaturazione SaO2 86%

Caso clinico

Si somministra:- adrenalina fiale 0,5 mg /1 ml , 1 f. i.m.(soluzione 1:1000 - regione

laterale della coscia)- soluzione fisiologica 2000 cc e.v. - Emagel : 500 cc 1 flac ev- idrocortisone 1 g 1 fiala e.v.

Si pratica:- EGA , prelievo per esami ematochimici , ECG

Dopo circa 10 minuti, persiste invariato il quadro clinico .Si somministra nuovamente adrenalina fiale 0,5 mg /1 ml 1 f. i. m. .

Caso clinico

Trascorsi circa 15 minuti, il paziente manifesta miglioramento clinico con progressiva scomparsa della dispnea e della disfonia ed aumento della P.A. (100/80) e condizioni emodinamiche stabili.

Viene ricoverato per prosieguo della terapia ed osservazione clinica.

Il paziente viene dimesso dopo 24 ore con indicazione a presentarsi presso il Centro di Allergologia dell’ASL per sottoporsi ad esami diagnostici ed eventuale immunoterapia specifica.

CONSIDERAZIONI (1)

Nel caso descritto il paziente presentava due fattori predisponenti alla recidiva:

- terapia con beta-bloccanti e ACE-inibitoriInfatti, i beta-bloccanti interferiscono con i meccanismi di compenso dello shock, con il blocco dell’adrenalina endogena ed esogena, rendendo la reazione più grave e difficile da trattare .( Nei casi resistenti all’adrenalina, si può ricorrere alla terapia con glucagone per la sua azione inotropa e cronotropa positiva , per aumento dell’AMP ciclico ,“scavalcando” funzionalmente il beta blocco (1 fiala da 1 mg e.v. ogni 5 min.).

CONSIDERAZIONI (2)

Anche gli ACE-inibitori rappresentano un fattore di rischio per anafilassi.Infatti, questi determinano 2 effetti principali , tra loro indipendenti: - bloccano l’angiotensina II (vasocostrittore)- ritardano la degradazione dei prodotti del sistema delle chinine con accumulo di sostanze vasoattive (bradichinina, prostaglandine E2 , sostanza P, che favorendo la vasodilatazione e l’aumento della permeabilità vascolare causano la riduzione della pressione arteriosa e della volemia (effetti collaterali principali di tali farmaci).

CONSIDERAZIONI (3)

- Il caso descritto è riconducibile alla cosiddetta anafilassi bifasica caratterizzata dalla ricomparsa a distanza (2-24 h) dei sintomi e segni clinici delle reazioni immediate , in assenza di nuove esposizioni all’allergene.

- l’incidenza di tale reazione varia a seconda delle casistiche dal 5 al 20% .

- non è possibile prevedere quali pazienti manifesteranno un’anafilassi bifasica.

- la recidiva può essere più grave, meno grave o simile rispetto alla reazione primaria

- l’anafilassi bifasica può essere mortale

Imenotteri ed Anafilassi

• Apidi (api e calabroni)

• Vespidi (vespa, vespula, vespa polistes)

• Formicidi (formiche)

IMENOTTERI ACULEATI

• Ape = aculeo dotato di setole che impediscono la retrazione ( puntura solo per difesa)

• Vespa = pungiglione privo di setole (aggressive)

• Calabroni = pungiglione di 6 mm, possono determinarepunture intravascolarimolto pericolose

PUNGIGLIONE

IL VELENO E SUOI COMPONENTI

Si distinguono tre componenti principali con differenti meccanismi d’azione e relative manifestazioni cliniche:

1.Amine biogene: basso pm causano dolore, vasodilatazione locale, aumentata permeabilità vascolare (istamina)

2.Peptidi e fosfolipasi: effetti citotossici, emolitici e neurotossici (chinine, peptide chemiotattico e mellitina)

3.Sostanze ad alto peso molecolare: sono gli allergeni principali del veleno (fosfolipasi A e B e ialunoridasi)

VELENO INIETTATO PER PUNTURA

Il volume di veleno iniettato è diverso da specie a specie.

Nella maggior parte dei casi il volume è0,5 microL per puntura.-Una vespa inietta fino a 25microg. x puntura - Un’ ape inietta fino a 100microg. x puntura- Un calabrone fino a 200 microg. x puntura

EPIDEMIOLOGIA

• 1:100 presenta una reazione locale estesa• 1:100.000 presenta una reazione sistemica

grave• 1:1000.000 ha una reazione mortale

Negli Stati Uniti la mortalità si aggira intorno ai 40 decessi all’anno, mentre in Europa si aggira intorno ai 25/30 casi , ma il dato è probabilmente sottostimato.

Reazioni allergiche da punture di imenottero

•Reazioni locali :- normali : ponfo fino a 2 cm che scompare in

poche ore- estese : ponfo > ai 10 cm che permane per

oltre 24 h e che si risolve in 2-7 gg.

• Reazioni sistemiche : si verificano repentinamente interessando vari organi ed apparati. In alcuni casi possono portare al decesso.

Possono insorgere nella maggior parte dei casi entro pochi minuti dalla puntura e sono di varia gravità:

REAZIONI LOCALIZZATESintomi e segni:

• Edema• Prurito• Eritema ed orticaria

Il 5% dei soggetti con reazione locale estesa avrà alla successiva puntura una reazione generalizzata. Il 50-65% dei soggetti con reazione generalizzata presenterà, alla successiva puntura, reazione simile o più grave.

DA COSA DIPENDE LA GRAVITA’?

• Essere allergici al veleno degli imenotteri• Numero di punture• Localizzazione (viso, gola, lingua,

congiuntiva)• Condizioni generali di salute

(malattie concomitanti)

Si suddividono in:- tossiche per immissione massiva di veleno a seguito di

punture multiple ,con danni muscolari, epatici e splenici(tra 100 e 500 punture: morte);

- inusuali presentano un meccanismo tossico o immunologico non IgE mediato ( IgG mediate e da immunocomplessi), con coinvolgimento di vari organi ed apparati (porpora vasculitica, glomerulonefrite, neurite, trombocitopenia, CID, angina, infarto);

- di tipo anafilattico presentano un meccanismo d’azione IgE mediato. I sintomi compaiono poco dopo la puntura ed occasionalmente a distanza di ore o anche giorni. Può essere bifasica con rapido esordio dei sintomi, apparente risoluzione e successiva ricomparsa dopo 4-24 h.

REAZIONI SISTEMICHE

Fattori di RischioFattori di Rischio

Una distinzione deve essere fatta tra :Una distinzione deve essere fatta tra :

1. 1. Fattori di rischiFattori di rischioo di puntura di puntura

2. 2. Fattori di rischio per una reazione severa Fattori di rischio per una reazione severa

a punturaa puntura

Fattori di rischio ambientali Fattori di rischio ambientali di sviluppare punturadi sviluppare puntura

nn Zona, climaZona, clima, temperatura, comportamento dell'insetto, temperatura, comportamento dell'insetto

nn Tipo di occupazione Tipo di occupazione o luoghi di alcune attivito luoghi di alcune attivitàà allall’’apertoaperto

nn Alveari o nidi Alveari o nidi dei vespidi situati nella vicinanza delle dei vespidi situati nella vicinanza delle

dimore o dei posti di lavoro dimore o dei posti di lavoro

nn AttivitAttivitàà sportiva sportiva allall’’apertoaperto

nn Tipo di Imenottero Tipo di Imenottero (reazioni allergiche pi(reazioni allergiche piùù severe dopo severe dopo

puntura di puntura di apiapi rispetto alle puntura di rispetto alle puntura di vespavespa))

ovveroovveroFattori Prognostici NegativiFattori Prognostici Negativi

nn La sede della punturaLa sede della puntura può influire sulla può influire sulla

severitseveritàà della reazione: il collo e il capo sembrano della reazione: il collo e il capo sembrano

rappresentare le aree di maggior rischiorappresentare le aree di maggior rischio

come osservato nelle altre reazioni allergichecome osservato nelle altre reazioni allergiche

la rapiditla rapiditàà della insorgenzadella insorgenza dei sintomi dei sintomi

sistemici dal momento della puntura (sistemici dal momento della puntura (∼∼ 30 minuti) 30 minuti)

èè in relazione alla gravitin relazione alla gravitàà del quadro clinicodel quadro clinico

nn Se la puntura incorre durante Se la puntura incorre durante ll’’attivitattivitàà fisicafisicapuò costituire un fattore aggravantepuò costituire un fattore aggravante o addirittura o addirittura

scatenantescatenante

Fattori di rischio di sviluppare una reazione severa a punturaFattori di rischio di sviluppare una reazione severa a puntura

Fattori di rischio che favoriscono una reazione sistemica

• Intervallo di tempo tra due punture consecutive ( < 2 mesi)

• Sensibilizzazione al veleno

• Apicoltori (soprattutto nei primi anni se < 15-25 punture/anno)

Intervallo di tempo intercorso dalla puntura al decesso

% d

ei c

asi d

i mor

te

Colonna 1 : fino ad 1 ora

Colonna 2 : da 1 a 24 ore

Colonna 3 : più di 24 ore

Età delle vittime

% d

ei c

asi d

i mor

te

Colonna 1 : da 1 a 19 anni

Colonna 2 : da 20 a 39 anni

Colonna 3 : più di 40 anni

Storia naturale di allergia al veleno di imenotteri

Dopo reazione locale estesa solo il 5-10% dei soggetti sviluppa alla puntura successiva una reazione sistemica.

Il rischio di reazioni alle successive punture è in rapporto alla gravitàdella reazione precedente e all’età del soggetto.

Tipo di reazione % di rischio di reazioneGrado I e II nei bambini 5-10%Grado I e II negli adulti 20%Grado III e IV 50-60%

Storia naturale dell'allergia alla puntura di insetto

0

10

20

30

40

50

60

70

80

-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Anni

Ris

chio

di R

eazi

one

Sist

emic

a (%

)

pz. non trattato

pz. trattato x 1 o 2annipz. trattato x unamedia di 6 anni

Sensibilizzazione al veleno di Imenotteri

-Dopo la prima puntura il 62% dei soggetti sviluppa un Rast positivo per quello stesso Imenottero.

- Le IgE specifiche così formate tendono a scomparire entro qualche mese.

-Un intervallo di pochi mesi tra due punture dello stesso imenottero si associa ad un rischio di reazione sistemica significativamente elevata .

SHOCK ANAFILATTICO

“Lo shock anafilattico è una risposta sproporzionata e sregolata del

sistema immunitarioad una sostanza esterna, solitamente

a cui si è già stati sensibilizzati

SHOCK ANAFILATTICO: QUADRO CLINICO

Nelle forme ad esordio più lento si avverte astenia profonda, malessere generale, stato d’ansia, agitazione psicomotoria e sudorazione profusa.

Nelle forme ad esordio rapido lo shock esordisce in maniera violenta e subitanea senza prodromi.

Possibile reversibilità della gravissima situazione per effetto di terapia o raramente spontaneamente.

anafilassi

L’ampia distribuzione delle mastcellule spiega il carattere sistemico delle manifestazioni cliniche

dell’anafilassi

Caratteristiche dell’anafilassi

• Neurologiche: Vertigini, astenia, sincope, convulsioni

• Oculari: Prurito, iniezione congiuntivale, lacrimazione

• Respiratorie (alte vie): Congestione nasale, starnuti, raucedine, stridore, edema orofaringeo o laringeo, tosse, ostruzione

• Respiratorie (basse vie): Dispnea, broncospasmo, tachipnea, coinvolgimento dei muscoli accessori, cianosi, arresto respiratorio

• Cardiovascolari: Tachicardia, ipotensione, aritmie, ischemia/infarto del miocardio, arresto cardiaco

• Cutanee: Rossore, eritema, prurito, orticaria, angioedema, rash maculopapulare

• Gastroenteriche: Nausea, vomito, dolore addominale, diarrea

Diagnosi differenziale dell’anafilassi

• Scompenso respiratorio acuto: Asma severo, aspirazione di un corpo estraneo, embolia polmonare

• Perdita di coscienza: Reazione vasovagale, convulsioni, infarto del miocardio e/o aritmia

• Disturbi simili all’anafilassi: Mastocitosi sistemica, sindrome da carcinoide, sindrome del ristorante cinese (ingestione diglutammato monosodico), ingestione di pesce sgombro (anisakis), feocromocitoma, angioedema ereditario.

• Patologie non organiche: Sindrome da iperventilazione, attacchi di panico, disfunzione delle corde vocali e sindrome di Munchausen

Diagnosi dell’anafilassi

In relazione all’evento acuto non si dispone a tutt’oggi di markers biologici sicuri che permettano la diagnosi di anafilassi.

A tal fine è necessario, pertanto, procedere a:

1. Anamnesi accurata: insetto pungitore, orario di puntura, numero delle punture , assenza o presenza del pungiglione, tempo intercorso tra puntura e sintomatologia, manifestazione clinica, condizioni cardiovascolari del paziente per eventuale uso di adrenalina

(accertarsi se il paziente è in terapia con Beta- bloccanti e/o con ACE inibitori )

Diagnosi dell’anafilassi

2. Test cutanei e sierologici da praticare in pazienti con storia di pregressa reazione sistemica:

- prick test (veleno liofilizzato a conc. di 100 mcg /ml)- test intradermico con concentrazioni di veleno crescenti

da 0,001 mcg/ml a 0,01 fino ad un massimo di 1 mcg /ml(considerare la reattività crociata e la negatività presente fino a 6 settimane dopo una puntura )

3. Dosaggio IgE specifiche ( RAST ) - valore diagnostico < a quello dei test cutanei

nn Unico presidio terapeutico in grado di prevenire le reazioni Unico presidio terapeutico in grado di prevenire le reazioni

anafilattiche nei soggetti sensibilianafilattiche nei soggetti sensibili

nn LL’’indicazione viene stabilita in base ad uno scrupoloso indicazione viene stabilita in base ad uno scrupoloso

bilancio costo beneficio che tenga conto dei test diagnostici, bilancio costo beneficio che tenga conto dei test diagnostici,

della storia clinica, del rischio di esposizione, della della storia clinica, del rischio di esposizione, della

compliance del paziente e delle sue condizioni psichichecompliance del paziente e delle sue condizioni psichiche

nn Diversi schemi di trattamento utilizzati per lDiversi schemi di trattamento utilizzati per l’’ITSITS

ImmunoterapiaImmunoterapia

EE’’ indicata:indicata:

1. in caso di reazioni sistemiche 1. in caso di reazioni sistemiche (respiratorie e cardiovascolari) (respiratorie e cardiovascolari) con con

STP positivi;STP positivi;

2. in caso di reazioni meno gravi in soggetti a rischio 2. in caso di reazioni meno gravi in soggetti a rischio (vigili del Fuoco, (vigili del Fuoco,

apicoltori);apicoltori);

3. nei bambini solo per 3. nei bambini solo per reazioni molto severereazioni molto severe;;

4. sempre per reazioni sistemiche che interessano 4. sempre per reazioni sistemiche che interessano ll’’apparato apparato

respiratorio e cardiovascolare;respiratorio e cardiovascolare;

5. in caso di orticaria generalizzata l5. in caso di orticaria generalizzata l’’ITS ITS èè indicata per indicata per gruppi di gruppi di

popolazione popolazione (vigili del Fuoco, apicoltori) in presenza di (vigili del Fuoco, apicoltori) in presenza di fattori di fattori di

rischio addizionali rischio addizionali (et(etàà avanzata , malattie cardiovascolari)avanzata , malattie cardiovascolari)

6. La gravidanza non 6. La gravidanza non èè unun’’indicazione alla sospensioneindicazione alla sospensione

Immunoterapia SpecificaImmunoterapia Specifica

• Rischi legati al tipo di ITS• Comorbilità no ITS

• assoluta• e/o relativa

• Rischio relativo• Basso• Alto

La desensibilizzazione diventa perciò una vera e propria La desensibilizzazione diventa perciò una vera e propria prevenzione delle complicanze gravi della allergia a veleno di prevenzione delle complicanze gravi della allergia a veleno di imenotteri per gli imenotteri per gli esposti ad alto rischio relativo di ripunturaesposti ad alto rischio relativo di ripuntura

Gestione dell’Anafilassi

ASSISTENZA

AL PAZIENTE IN

SHOCK ANAFILATTICO

Posizionamento anti shock

ALLONTANARE L ’ANTIGENE

rimuovere eventuali pungiglioni

MONITORARE

RESPIRAZIONEØ Pervietà vie aereeØ Saturazione Ø Somministrazione O2 terapia

PARAMETRI CARDIACIØ Pressione arteriosa Ø E.C.G.Ø Frequenza cardiaca

FUNZIONE RENALE Ø Posizionamento catetere vescicaleØ Monitoraggio diuresi

Somministrazione farmaci

ADRENALINAØ Deve essere prescritta dal medico tranne

negli « stati di necessità»art. 54 Codice Penale

Ø Si somministra per via I.M. - E.V. - I.T.

ALTRI FARMACI

Ø AntistaminiciØ CorticosteroidiØ Atropina

Adrenalina Pronto uso

Come somministrare in 2 semplici passaggi

Togliere il tappo grigio di sicurezza

Prendere in mano l’astuccio tenendo l'estremità in plastica nera a contatto con la coscia e premere con forza sulla pelle: si sentirà lo scatto dell'ago. Tenere l’astuccio in detta posizione per almeno dieci secondi, fino a quando l'ago è penetrato nella pelle ed è stata iniettata l'adrenalina.

Grazie per l’attenzione