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Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 VeronaDipartimento di Prevenzione ULSS 20 Verona

PREVENZIONE DELLE INTOSSICAZIONI DA MONOSSIDO DI CARBONIO:

UN SISTEMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA

Dott.ssa Silvana Manservisi

Dipartimento di PrevenzioneAzienda ULSS 20 Verona

Una casa sicura: prospettive e progettiTorino, 22 novembre 2006


SITUAZIONE OSSERVATA (1994)

• Ripetute intossicazioni domestiche da monossido di carbonio (CO), anche mortali, nonostante l’obbligatorietà dei controlli sugli impianti introdotti dalla legge L.46/90

• Mancanza di collegamento tra strutture sanitarie (ospedale, camera iperbarica,…) e territorio

• Scarsa conoscenza del fenomeno: aspetti sanitari (incidenza, sintomatologia precoce,.. ) e cause


LE "MORTI EVITABILI"La morte evitabile si definisce come un evento che,

tenuto conto dell'attuale stato delle conoscenze scientifiche e delle potenzialità tecniche dei servizi, "non dovrebbe verificarsi“

(da Rutstein 1976)

Tre gruppi di cause di morte evitabili mediante interventi di:

• prevenzione primaria• diagnosi e terapia precoci • igiene e assistenza sanitaria

(Classificazione di Simonato 1998)


OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO SULLE INTOSSICAZIONI DA CO

1. Interventi in fase di emergenza

2. Sorveglianza epidemiologica (dati relativi agli incidenti, aspetti sanitari e cause)

3. Interventi di prevenzione

OBIETTIVI


OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO SULLE INTOSSICAZIONI DA CO

•attivo dal 1994 in Provincia di Verona

•costituito dalle tre ULSS della provincia (20, 21 e 22) e coordinato dall'ULSS 20 di Verona

•l'ARPAV (Agenzia Regionale per la Prevenzione e la Protezione Ambientale) effettua i controlli tecnici sugli impianti termici e indica le misure necessarie a rimuovere le irregolarità riscontrate


Provincia di Verona(98 Comuni)

n°abitanti ULSS 20 Verona 446.000 ULSS 21 Legnago 157.000 ULSS 22 Villafranca 247.000 totale 850.000


PRONTO SOCCORSO

DIPARTIMENTO DIPREVENZIONE ULSS ARPAV

INTERVENTORELAZIONE

SINDACO

INTOSSICAZIONE

OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO CO


Corso di formazione – Monossido di carboniodue edizioni (2005 e 2006)

destinatari: Tecnici della Prevenzione ARPAV del Veneto ed altre professionalità


ORIGINE DEL CO

• Il CO è un gas che si produce nei processi di combustione (a legna, carbone, metano,…).

• In condizioni ottimali le quantità prodotte sono quasi trascurabili. Tuttavia se il processo di combustione avviene in carenza di ossigeno la formazione di CO aumenta rapidamente.

• ottimale (si forma CO2 ) C + O2 –› CO2• incompleta (si forma CO) 2C + O2 –› 2CO


L’INTOSSICAZIONE DA CO

• Il CO è privo di odore, colore e sapore ed è quindi un tossico particolarmente insidioso perché la sua presenza non viene percepita

• L’intossicazione acuta deriva da una esposizione più o meno prolungata a CO.



• Il CO inalato con l'aria giunge a contatto con la membrana alveolo-capillare dove avviene lo scambio gassoso aria-sangue

• La tossicità del gas è dovuta al suo legame con l'emoglobina che dà luogo alla formazione di carbossiemoglobina (HbCO)

• L'affinità dell'emoglobina per il CO è circa 240 volte superiore a quella dell'emoglobina per l'ossigeno. Questo legame limita la capacità di trasporto e di rilascio di ossigeno ai tessuti provocando, quando si superano determinati livelli di HbCO, un quadro di ipo/anossia tessutale

• Il CO si lega anche con la mioglobina (proteina muscolare)



• Gli organi che vengono colpiti per primi dall’avvelenamento sono il cervello ed il cuore, più sensibili alla mancanza di ossigeno.

• La gravità dell'avvelenamento dipende:• dalla concentrazione di CO nell’aria inspirata• dalla durata dell’esposizione• dalle condizioni cliniche dei soggetti


QUADRO CLINICO

• quadri clinici variegati

• sintomi non specifici

• si confonde facilmente con una intossicazione alimentare o con l'esordio di una sindrome influenzale

Costituisce una delle più frequenti cause di errore diagnostico in medicina d’urgenza. Si stima che, durante il periodo invernale, la prevalenza dell’intossicazione “occulta”da CO fra i pazienti che si presentano nei dipartimenti di emergenza / pronto soccorso con cefalea o vertigini sia del 3-5%.


FREQUENZA DEI SINTOMI

Cefalea 90 %

Nausea e vomito 50 %

Vertigini 50 %

Alterazioni della coscienza 30 %

Astenia 20 %


FATTORI AMBIENTALICONCOMITANTI AI SINTOMI

• presenza di possibili sorgenti di CO nel luogo in cui si trovano le persone indisposte: caldaie, camini, stufe a legna o a gas, scaldabagni, piani di cottura, ecc, specialmente se non controllate di recente

• permanenza delle persone in locali più a rischio(cucine, bagni, taverne, garages, ecc.)

• interessamento contemporaneo di più soggetti di uno stesso nucleo familiare o di uno stesso gruppo


FATTORI AMBIENTALICONCOMITANTI AI SINTOMI

• miglioramento delle condizioni cliniche dopo l’allontanamento dal locale inquinato

• insorgenza precoce della sintomatologia nei bambini, in coloro che trascorrono più tempo nei locali più a rischio (es. cucina) o nei piccoli animali domestici

• stagionalità (intossicazione prevalentemente autunnale/invernale)

• comparsa dei sintomi in seconde case


INTOSSICAZIONE ACUTA DA COdiagnosi

Misura della carbossiemoglobina (COHB)su campione di sangue arterioso o venoso

i valori di COHb si considerano positivi quando sono> 5% nei bambini negli adulti non

fumatori> 10%negli adulti fumatori


COSA FARE?

• arieggiare il locale

• allontanare prima possibile le persone intossicate dall'ambiente contaminato, facendo attenzione all'incolumità dei soccorritori

• chiamare immediatamente il 118


acutacompare immediatamentedopo un’esposizione singola

ad alte concentrazioni di CO cronica

esposizioni ripetute a concentrazioni relativamente basse di CO. Le persone

possono sviluppare sintomi se le concentrazionie la durata dell’esposizione aumentano

occultanon riconosciuta o perché la persona non si rivolge

a strutture sanitarie o per una diagnosi non corretta

INTOSSICAZIONI DA CO


INTOSSICAZIONE ACUTA DA COComplicanze

Sindrome neurologica tardiva• può svilupparsi a distanza di tempo

dall’intossicazione acuta, con un intervallo libero variabile da 2 a 240 giorni

• la sua incidenza è stata stimata dal 2% fino a oltre il 60% a seconda dei metodi d’indagine e dalla durata del follow-up

Gestione e Trattamento del Paziente con Intossicazione Acuta da Monossido di Carbonio: Linee Guida - C.Locatelli et al.SIMEU Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza aprile 2001


OSSERVATORIO

SORVEGLIANZARaccolta sistematica e continua di dati

PREVENZIONEAzioni/informazione


SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA

1. Monitoraggio del fenomeno

2.Monitoraggio degli effetti degli interventi


INTOSSICAZIONI MORTALI DA COProvincia di Verona (14.11.06)

3

7

43 3

5

3

7

3

12

32

0

3

0 0

23

10

5

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

attivazione osservatorio


INTOSSICAZIONI DA CON° di persone intossicate

Provincia di Verona (14.11.06)

29

4337 37

54

30

68

42

5651

62

29

2 3 2 0 3 0 0 2 3 1 05 1

86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

vivi morti


MORTALITÀ / INCIDENZA

• In Italia > 200 decessi /anno (1)

(1) Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati Accordo 27.9.2001


MORTALITÀ / INCIDENZA

Mese

Eventi

Di cui mortali

Persone coinvolte

Deceduti

MAGGIO 4 5 GIUGNO 2 1 LUGLIO 4 1 8 1 AGOSTO 3 13 SETTEMBRE 6 9 OTTOBRE 16 42 NOVEMBRE 38 1 92 1 DICEMBRE 54 146 GENNAIO 51 2 157 2 FEBBRAIO 41 1 107 2 MARZO 38 1 81 1 APRILE 9 18 TOTALE 266 6 679 7

Eventi relativi alle intossicazioni accidentali da CO in Regione Lombardiaperiodo maggio 2004 – aprile 2005


INTOSSICAZIONI DA CON° di incidenti


14

20

26

29

14

17 17

20

28

11

1718 18

0

5

10

15

20

25

30

35

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

n° in

cide

nti


INTOSSICAZIONI DA CON° di incidenti Italiani/Stranieri


16 1511

1420

17

10 9 9 915 13

5

3

6

6 12

4 8 8 9

515

6

22

0

5

10

15

20

25

30

35

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

N°

inci

dent

i

Italiani Stranieri


INTOSSICAZIONI DA CO 2006Provincia di Verona (14.11.06)

7

8

2

1

10

1

0

2

4

6

8

10

12

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic

vivi morti


INTOSSICAZIONI DA CO 20068 Italiani 21 StranieriProvincia di Verona (14.11.06)

3

2 2

1

4

6

1

10

0

2

4

6

8

10

12

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic

Italiani stranieri


INTOSSICAZIONI DA CO 1994-2005 Nazionalità degli intossicati stranieri

Provincia di Verona

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOT EST EUROPA 3 13 12 17 1 0 5 51 AFRICA 1 2 7 6 11 23 9 7 5 18 3 22 114 AMERICA DEL SUD 4 2 0 0 1 7 ASIA 10 10 0 3 0 0 23 Nazionalità straniera non specificata

1 1 1 2 5 10

TOT stranieri 2 12 7 9 11 37 9 33 24 23 5 33 205 % sul totale degli intossicati

6% 26% 18% 24% 19% 43% 30% 47% 53% 40% 25% 49% 33%


CAUSE DEGLI INCIDENTI RILEVATI DALL'OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO

impianti termici installati nelle nostre abitazioni (caldaie per il riscaldamento, scaldacqua, fornelli a gas, stufe a metano e a legna, …)

•irregolari

•malfunzionanti/ non sottoposti a controlli periodici da parte di tecnici esperti.



• condotti fumari troppo brevi o eccessivamente tortuosi, di diametro inadeguato, non impermeabili ai fumi

• installazione di impianti termici in locali non idonei (camere da letto, bagni)

• coesistenza in uno stesso locale di caldaie a metano e caminetti a legna: la contemporanea accensione può determinare una depressione nel locale e quindi il ritorno dei fumi della caldaia nel locale stesso



• canne fumarie di seconde case, inattive per lunghi periodi, ostruite da foglie secche, nidi di animali e insetti ecc. e non sottoposte ad adeguata manutenzione

• cattivo uso di apparecchi di cottura (crepiere, fornetti, piani di cottura in vetroceramica)

• uso di bracieri in locali chiusi

• generatore a gasolio in locale chiuso


Carbon Monoxide Poisoning from Hurricane-Associated Use of Portable Generators- Florida

2004 MMWR Morb. Mortal Wkly Rep.July 22, 2005 / 54(28);697-700

• Nel periodo 13 Agosto - 25 Settembre 2004 la Florida è stata colpita da 4 forti uragani che hanno causato l’interruzione della corrente elettrica in milioni di abitazioni

• Durante questo periodo di tempo si sono avuti 6 morti e 167 intossicati da CO

• L’errata collocazione dei generatori portatili di corrente a gasolio (nei locali, nei garages, all’esterno ma vicini alle finestre) è risultata responsabile della maggioranza dei casi di esposizione a CO


Questo sistema, attivato in occasione delle olimpiadi, si basa sulle informazioni provenienti dai tre Centri Antiveleni (CAV) situati in Lombardia (Pavia, Milano, Bergamo), che costituiscono un punto di riferimento per le strutture e gli abitanti del Piemonte per consulenze su intossicazioni di varia natura.

Dal 1° al 26 febbraio 2006 sono stati rilevati 6 cluster familiari di intossicazione da monossido di carbonio, tutti riportati dal CAV di Pavia, di cui uno solo nell’area olimpica.

Sorveglianza delle intossicazioni


Ecco alcuni consigli per prevenire questi incidenti

• provvedete alla manutenzione di impianti e apparecchi di riscaldamento degli ambienti e dell’acqua e alla pulizia delle canne fumarie dei camini. Revisione e manutenzione devono essere effettuate da personale qualificato

• preoccupatevi anche della manutenzione delle ventole e assicuratevi che siano libere e sgombre

• qualora vi sia un’interruzione di corrente elettrica, i gruppi elettrogeni devono essere assolutamente installati all’esterno degli edifici e mai in luoghi chiusi

• le stufe a petrolio devono essere intese come apparecchi integrativi, devono essere installate esclusivamente in locali ben ventilati e non andrebbero mai usate in modo continuato

• i dispositivi di fortuna come bracieri sono particolarmente pericolosi


SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA

1. Monitoraggio del fenomeno

2.Monitoraggio degli effetti degli interventi


INTOSSICAZIONI DA CON° di incidenti Verona/Provincia

6

03

811

5 4

10

2 1

1611

14

17

16

18

9 13

7

1718

26

102

12

0

5

10

15

20

25

30

35

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Comune di Verona Altri Comuni Provincia di Verona


PROTOCOLLO D’INTESA CON IL COMUNE DI VERONA PER IL MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI DI DISAGIO ABITATIVO

OBIETTIVI DELL'INTERVENTO• individuare le situazioni di disagio abitativo potenzialmente

pericolose per la salute• stimare i rischi, selezionando quelli prioritari• realizzare un coordinamento tra tutti gli Enti istituzionalmente

coinvolti per attivare soluzioni efficaci• attivare un canale non puramente burocratico di comunicazione

permanente, per fornire all’Autorità Sanitaria elementi interessanti al fine dell’assunzione di soluzioni operative

• valorizzare la partecipazione dei soggetti privati interessati, ricercandone il consenso, prima di procedere alla regolarizzazione coercitiva dei comportamenti

• assicurare il monitoraggio della situazione e valutare l’efficacia degli interventi


“PROTOCOLLO DISAGIO ABITATIVO” E IMPIANTI TERMICI

Comune di Verona

N°alloggi visitati

N° alloggi con fattori di insalubrità

Impianto di riscaldamento assente o pericoloso

Irregolarità dell’espulsione dei fumi e vapori fornelli

2003 770 447 104 (23%) 343 (77%)

2004 786 462 193 (42%) 376 (81%)

2005 1093 478 154 (32%) 414 (87%)


OSSERVATORIO

SORVEGLIANZARaccolta sistematica e continua di dati

PREVENZIONEAzioni/informazione


INFORMAZIONE / PREVENZIONE

1. Popolazione in generale (mass media, relazione sanitaria, sito web, …)

2.Categorie a rischio (materiale informativo, accessi nelle abitazioni insalubri,..)

3.Flusso informativo di ritorno (strutture sanitarie, medici di famiglia, forze dell’ordine, ordini professionali,…)


L’ARENA12 NOVEMBRE 2006


INFORMAZIONE / PREVENZIONE

1. Popolazione in generale (mass media, relazione sanitaria, sito web,…)

2.Categorie a rischio (materiale informativo, accessi nelle abitazioni insalubri,..)

3.Flusso informativo di ritorno (strutture sanitarie, medici di famiglia, forze dell’ordine, ordini professionali,…)


CONCLUSIONIpunti di debolezza

•Sorgenti dei dati

•Coinvolgimento dei soggetti interessati dalla problematica


CONCLUSIONIpunti di forza

•Maggior consapevolezza del rischio sanitario da CO, individuazione precoce dei sintomi di avvelenamento

•Regolarizzazione dell’impianto termico che ha causato l’intossicazione (si evitano le recidive)

•Occasione per intervenire con un progetto specifico sulle abitazioni malsane (miglioramento di tutti i fattori di insalubrità)

•Possibilità di monitorare gli effetti degli interventi di prevenzione

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