Un caso emblematico di Medicina legale

UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE

Dott. Sandro Gazia


• Si tratta, di un caso di morte di una giovane donna , alta cm 160, peso kg 86, gravida alla 40 settimana più 5 giorni, accaduto alcuni anni addietro presso una struttura sanitaria pubblica ( più precisamente in un reparto di Ostetricia e ginecologia).

• ll decesso della donna (primi gravida) è avvenuto

in sala operatoria, durante un intervento di taglio

cesareo per sproporzione feto pelvica.

• Alla gestante l’anestesista durante la visita pre-anestesiologica

aveva proposto una anestesia loco-regionale spinale, per un riferito episodio, all’età di 5 anni, di fenomeno allergico imprecisato, forse ad antibiotico. Era stata sottoposta in pre-ospedalizzazione a visita allergologica e Le era stata prescritta terapia con “protocollo iposensibilizzante” in caso di narcosi. Protocollo non eseguito.


• I genitori hanno immediatamente denunciato l’accaduto ed il P.M. di turno ha disposto il sequestro della cartella clinica ostetrica, della cartella clinica dell’anestesista, la consulenza del broncoscopista intervenuto nonchè il sequestro della sala operatoria e dell’apparecchio con cui era stata effettuata l’anestesia (narcosi ) per il fallimento dell’anestesia spinale.

IL FATTOCIRCA 20 GIORNI PRIMA DEL RICOVERO PER L’ESPLETAMENTO DEL PARTO, LA PAZ. ERA STATA RICOVERATA PRESSO LA STESSA STRUTTURA PER EDEMI ARTI INFERIORI ED IPERTRANSAMINASEMIA, RISOLTISI CON TERAPIA MEDICA. DURANTE TALE RICOVERO VENIVA ESEGUITA CONSULENZA ALLERGOLOGICA.

"Si consiglia, a scopo cautelativo, prima di eventuale intervento chirurgico, premedicazione con cortisonici ed antistaminici con il

seguente schema di somministrazione:

Prednisone 50 mg 13 ore prima dell'intervento,

50 mg 7 ore prima dell'intervento,

50 mg 1 ora prima dell'intervento;

Clorfenamina maleato fiale 10 mg, 1 fiala i.m. 1 ora prima dell'intervento"

IL FATTOINTERVENTO ESEGUITO IN URGENZA (DIFFERIBILE)Ore 13.30 visita preanestesiologica ( Mallampati 2, distanza interdentaria

>35mm, collo corto, ASA 2), si programma anestesia spinale, non potendo eseguire tutto il protocollo antiallergico si dispone la sola somministrazione dell’antistaminico (Clorfenamina maleato 1 fiala i.m. ore13.40)

Ore 14.00 Inizio anestesia locoregionale subaracnoidea,

interspazio vert. L3 - L4. Ago N° 24 G

Anestetico Chirocaina 0.5% I3 ml + Fentanil 20 ng.

Dopo circa 15 min si evidenziava una parziale riuscita della

tecnica (anestesia parziale emisoma sx dalla linea ombelicale in giù, totale emisoma dx).

Data l’impossibilità di fare iniziare l’intervento, l’anestesista, autonomamente, convertiva l’anestesia da loco-regionale in Narcosi.

IL FATTOINDUZIONE: Propofol 180 mg

MIORISOLUZIONE: Midarine (succinilcolina) 50 mg

FLUIDOTERAPIA: Sol. Fisio. 500 ml, Elettr. III 500 + 500 ml. Maschera facciale n. 3

• Mentre si ventilava la paziente con sistema "va e vieni" in ossigeno puro, compariva rush cutaneo ed edema della regione orale. Si somministrava Betametasone 4 mg e si procedeva all'introduzione del Iaringoscopio, manovra che risultava difficoltosa per edema della lingua e delle mucose delle prime vie aeree. Si incontrava difficoltà alla visualizzazione della glottide, quindi si rimuoveva il laringoscopio e si procedeva a ventilazione in maschera facciale in 02 puro, con risalita della Sp02. Si sostituiva la lama media del laringoscopio con la lama lunga e si procedeva ad ulteriore tentativo di visualizzazione. A questo punto (ore 14,21) giungeva in sala operatoria la 2° anestesista, in qualità di medico di guardia di Anestesia, che contínuava le manovre di intubazione.

IL FATTOToilette delle prime vie aeree e ventilazíone in maschera con sistema "va e

vieni“si eroga miscela di ossigeno puro e sevofluorane 2%.

Incontrando rigidità muscolare all'apertura della bocca e movimenti corporei, non essendoci la possibilità (edema, rigidità) di apporre una maschera laringea, (non presente in sala operatoria) si procede a curarizzazione (cisatracurium 4 mg), ventilazione in maschera con sistema "va e vieni"con erogazione di miscela di ossigeno puro e sevofluorane 2%, fino a riottenere (secondo l’anestesista) una saturazione del 100%. Si procede quindi ad intubazione orotracheale che si rivela assai difficoltosa per impossibilità a visualizzare l'adito laringeo. L‘assenza di riscontro auscultatorio di trasmissione del MVF e la contestuale desaturazione comportano la decisione di estrarre il tubo e si continua toilette tracheo-bronchiale con ventilazione manuale in maschera. All’auscultazione toracica plurimi riscontri di rumori misti. Si somministra Betametasone (12 mg) toilette delle vie aeree superiori e continuazione della ventilazione manuale con risalita della saturazione.

IL FATTOSi invitano i chirurghi ad avviare l'atto chirurgico (14:25)

continuando ad assistere le vìe respiratorie della paziente in maschera facciale e ventilazione manuale fino ad estrazione fetale. Ore 14:30 estrazione fetale di neonato vitale, con un giro di cordone ombelicale attorno al collo, con pianto al clampaggio del cordone ombelicale. I chirurghi segnalano addome gonfio e sangue del campo operatorio scuro. Si somministra ossitocina 10 UI e.v.

Si procede, previa toilette delle vie aeree superiori, ad IOT (tubo OT numero 7 mandrinato) questa volta andata a buon fine(?).

La saturimetria conferma tale rilievo (SpO2 100%), malgrado la circolazione periferica osservata agli arti superiori (letto ungueale mano destra) vada a peggiorare (cianosi ungueale con chiazze ipostatiche della cute dell'intera mano).

IL FATTO

• All’ auscultazione toracica : rantoli a piccole bolle e qualche ronco. Si osserva fuoriuscita di abbondanti secrezioni dalla bocca e di scarsa quantità di sangue. Si procede ad ulteriore toilette tracheo-bronchiale si richiede urgente fibroscopia (14:35), si provvede al reperimento di secondo e terzo accesso venoso ( infusione di bicarbonato di sodio 500 ml e mannitolo 18% velocità infusionale circa 25 gtt/min) somministrazione di atropina (0,5 mg e.v.) per comparsa di bradicardia: fugace risposta cronotropa positiva, quindi ancora bradicardia severa si continua a somministrare atropina (2 successive somministrazioni 1 mg ev in totale) nessuna risposta farmacologica con successiva rapida asistolia ( circa ore 14:40): si procede a RCP (massaggio cardiaco esterno, ventilazione manuale con ossigeno puro, adrenalina endotracheale 1mg, infusione di dopamina 250 mg in Soluzione elettrolitica enterica 500 ml e continuazione ventilazione manuale in ossigeno puro); Si invitano i medici operatori alla temporanea sospensione dell’atto chirurgico (in corso sutura piano muscolare).

IL FATTO

Comparsa al monitoraggio cardiaco di attività bradicardica aritmica, somministrazione di atropina 0,5 mg e.v.

Ore 14:45 non si ottiene alcun accettabile miglioramento di frequenza cardiaca e dopo qualche minuto nuova asistolia: RCP (massaggio cardiaco esterno, ventilazione manuale con ossigeno puro adrenalina endotracheale 1mg e si continua infusione di dopamina)

Ore 14:55 si evidenzia accentuazione della desaturazione e contemporanea scomparsa all'auscultazione del MVF.

Giunge in sala operatoria il medico fibrobroncoscopista, privo di fibrobroncoscopio, che solo successivamente viene prelevato da altra unità operativa.

IL FATTOReferto Medico Fibrobroncoscopista : Alle ore 15:02 circa giungo presso la

sala operatoria, la paziente essendo in arresto cardiaco, è in atto sottoposta a massaggio cardiaco esterno. Si esegue FBS. Introduzione del fibroscopio il T.O.T. è ingombrato da modesta quantità di muco fluido di colore giallo (biliare?); superata l'estremità distale del T.O.T. si evidenzia che la stessa è posizionata, verosimilmente, al di sotto della bocca dell’ esofago. Estrazione del T.O.T. sino all‘aditus laringeo, che evidenzia discreto edema della mucosa. Superato il piano glottico I'esplorazione tracheale evidenzia lesione ecchimotica della mucosa tra la cricoide ed il I anello, in corrispondenza della parete anteriore; non lesioni endoscopicamente evidenziabili nel restante tratto tracheo-bronchiale esplorato sino ai rami di I e II ordine.

Nel frattempo si continua RCP.

Ore 15:10: nessuna ripresa dell'attività cardiaca; EXITUS.


L’esame autoptico è stato eseguito da una terna di CTU di una città diversa da quella dove era avvenuto l’evento avverso, la terna era composta da un medico legale, una anestesista, ed una ginecologa .

I CTU nominati dal PM, liberi professionisti, facevano risalire la causa del decesso a "insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria da danno polmonare,conseguente ad aspirazione di succo gastrico e biliare (Sindrome di Mendelson) in paziente con lipomatosi miocardica” ritenendo che esistesse un nesso di causalità tra la condotta professionale dei sanitari che ebbero in cura la Signora e il suo decesso.


• Il P.M. inviava gli atti al GIP per l’eventuale rinvio a giudizio, il GIP esaminati gli atti e la perizia dei CTU richiedeva una ulteriore perizia, nominando tre consulenti di una università di una regione diversa.

I tre consulenti del GIP erano anche questi un medico legale, un anestesista e un ginecologo.

• I Periti del GIP, dopo circa 2 anni dall’evento, depositano l’elaborato e giungono a conclusioni diverse dai consulenti del PM.

UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALELa cascata degli eventi che ha condotto a morte la donna,

i periti del GIP la identificano in: 1) somministrazione di farmaci per via endovenosa in paziente con diatesi allergica

2) insorgenza di reazione allergica con rush cutaneo ed edema della mucosa delle prime vie aeree

3) difficoltà ventilatoria ed insufficienza respiratoria acuta

4) arresto cardiaco

5) exitus• La causa della morte è riferibile ad un'insufficienza

respiratoria da edema siero-proteinaceo polmonare acuto e marcata congestione con stravasi emorragici endoalveoIari in soggetto con lipomatosi miocardica (ventricolo dx). Laringite acuta microulcerativa.


LINGUA-FARINGE: Mucosa faringea con aree di disepitelizzazione superficiale e con annessi frammenti di tessuto tonsillare ipertrofico. E’ annesso tessuto linguale con note di edema interfasciale.


LARINGE: Mucosa laringea con ampie aree di disepitelizzazione, con marcati fenomeni edematoso congestizi ed alcuni infiltrati flogistici linfo-granulocitari nel corion.


Rappresentazione Schematica

Corde Vocali Normali

Visione Laringoscopia


Superficie mucosale regolare con assenza di edema mucosale degli anelli tracheali. Numerose petecchie e scarsa quantità di liquido schiumoso siero-ematico

UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALE• Concludono. “ Non si riscontra un comportamento

censurabile a carico dei sanitari ostetrico ginecologi.

E’ necessario rilevare che la terapia desensibilizzante prescritta dagli allergologi non è stata praticata dagli ostetrici, sebbene, qualora fosse stata praticata avrebbe mascherato l’insorgenza dell’allergia.

• La scelta imprudente dell’anestesista di proseguire l’intervento con anestesia generale ed intubazione oro tracheale, seppure all’infuori di una urgenza indifferibile, ha dato inizio alla cascata degli eventi che ha determinato l’exitus”. Pur ravvisandosi un comportamento imperito e negligente da parte della seconda anestesista si ritiene che sia stato scarsamente rilevante poiché le condizioni della donna nel momento in cui intervenne erano, verosimilmente, compromesse quod vitam.

UN CASO EMBLEMATICO DI MEDICINA LEGALEIl giudice monocratico, in primo grado, dopo la

fase dibattimentale emette la sentenza:

Sono stati assolti • La seconda anestesista intervenuta durante le

fasi di criticità. • L’aiuto dell’operatore con la seguente

motivazione: “ era assistente del 1° operatore, pertanto, non aveva alcun ruolo decisionale essendo estraneo al reparto, ed è intervenuto solo quale medico di fiducia della signora. “


Condanna:• Il ginecologo capo equipe, operatore che ha eseguito il

T.C. ;

• La prima anestesista per aver convertito l’intervento da spinale in generale (narcosi)

• Un anestesista responsabile delle attrezzature anestesiologiche

dell’ospedale, questi è stato condannato perché ai poliziotti incaricati del sequestro aveva sempre dato rassicurazioni che avrebbe conservato tutti i dati fino al momento della estrapolazione, cosa che così non è stata perché i dati vitali al momento dell’estrazione erano andati perduti.


ASSICURAZIONE

OSPEDALE FALLITA

OPERATORE CLAIMS MADE

Un caso emblematico di Medicina legale

Health & Medicine

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