Udine

3 Febbraio, 2006

Il Concetto di Area Vasta in Nefrologia

Claudio Ronco

Elementi di discussione

• Definizione e concetto di Area Vasta

• Da dove nasce l’esigenza di Area vasta

• Pro e contro di una Area vasta nefrologica

• Scelte organizzative e scelte politiche

• Scenari per la Regione Veneto

• Esperienza personale

omissis

CAPITOLO V: IL MAGAZZINO VIRTUALE IN UN DISTRETTO SANITARIO

5.2.2 IL PROGETTO AREA VASTA IN TOSCANA

• Il raggiungimento di una massa critica superiore dovrebbe consentire recuperi di efficienza soprattutto in termini di economie di scala ed eliminazione di attività ridondanti, e potrebbe altresì divenire l'occasione di un più complesso impegno in termini di process reingineering finalizzato a decisioni di tipo make or buy.

Area vasta

ULSS 4 e ULSS 6 e ULSS 5

Protocollo di Area Vasta

SINTESI DELLE POSSIBILI SINERGIE ALL’INTERNO DEL DIPARTIMENTO1) Attività integrata di aggiornamento e formazione del personale medico ed infermieristico con produzione interna di crediti formativi (ECM) atti al soddisfacimento delle richieste ministeriali.2) Condivisione di protocolli diagnostici e terapeutici per i pazienti affetti da malattie renali, per pazienti emodializzati e trapiantati e per pazienti affetti da ipertensione arteriosa.3) Programmi ambulatoriali possibilmente concordati con i medici di medicina generale e con le strutture territoriali delle ULSS afferenti al dipartimento (possibili sistemi di prenotazione unica).4) Messa in rete delle unità afferenti al dipartimento con sistema di comunicazione tramite posta interna e funzioni client abilitate su server centrale (liste ambulatoriali integrate, gestione integrata posti dialisi)5) Percorsi preferenziali di immissione in lista trapianti per i pazienti afferenti al dipartimento6) Espansione dei programmi di dialisi peritoneale domiciliare con ricadute sulla deospedalizzazione6) Allargamento del sistema qualità con possibile certificazione o accreditamento di tutte le unità afferenti al dipartimento7) Condivisione del sistema acquisti con possibili risparmi su economie di scala

Definizione e Concetto di Area Vasta

• Per area vasta relativamente ad una specialità si intende una cooperazione basata su sinergie a diversi livelli di unità operative e servizi presenti sul territorio di ULSS contigue o vicine

• Il concetto è quello di ottimizzare i servizi erogati in ambito della patologia specifica e razionalizzare la allocazione e l’impiego delle risorse evitando duplicazioni

Regione Veneto

• Unità complesse di Nefrologia = 21

• Numero di Province = 7

• Numero di Aziende universitarie = 2

• Numero di Aree vaste ???????

Storia della Nefrologia nel Veneto• Nasce negli anni 60-70 da due scuole (Padova e Parma). In alcuni casi

trova la sua origine da specialisti urologi e incontra difficoltà a venire riconosciuta come separata dalla urologia

• Agli inizi degli anni 80 vi sono validi centri di Nefrologia e dialisi in diversi ospedali del Veneto

• In pochi anni, si assiste ad un fiorire di ospedali e parallelamente di reparti di nefrologia e servizi di dialisi

• Nel frattempo la nefrologia viene elevata al ruolo di specialità maggiore e si inizia a percepire l’importanza di tale disciplina all’interno dell’ospedale

• Vengono identificati quattro centri trapianto regionali• La nefrologia viene intesa come alta specialità e disciplina ad alta

tecnologia e viene considerata un fiore all’occhiello della struttura

Fase del “Distacco”• Con gli anni la nefrologia viene pian piano identificata con

una specialità ad alti costi e a basso livello di salute prodotta e al tempo stesso il fascino della alta tecnologia lascia spazio ad una visione meccanicistica e di cura per pazienti cronici

• Dal finire dei 90, la sostituzione dei primariati diventa meno sollecita, il tournover del personale è meno florido, la formazione di nuovi nefrologi diventa numericamente ridotta.

• Si arriva alla sensazione che servizi di dialisi possono essere aggregati alle divisioni di medicina e che la nefrologia può essere praticata da qualunque internista.

• Ancora una volta abbiamo mutuato esempi dagli stati uniti prendendo solo alcuni elementi e trascurando le condizioni al contorno

Il Concetto di “Aggregazione”• Concetto esplorato in sanità da diverse nazioni ed in

particolare dagli USA• L’idea di aggregare centri diversi è derivata da:

– Necessità economiche di scala– Necessità di standard operativi– Opportunità di benchmarking di area– Gestione flessibile del personale– Esperienza di operatività su base dipartimentale

• Operatività spesso gestita da assicurazioni o soggetti privati e solo raramente da agenzie governative.

• Come si confronta la nostra realtà con queste situazioni?

La “Visione“ Italiana del problema• Necessità economiche di scala

– L’economia di scala non è mai stata sperimentata in quanto impedita da realtà locali e visioni campanilistiche

• Necessità di standard operativi– Non è mai esistito un programma di QA e CQI

• Opportunità di bench-marking di area– Recenti risultati di una indagine dimostrano che non esistono standard

italiani di operatività ed impiego di risorse

• Gestione flessibile del personale– Impossibile in una visione sindacalizzata come quella italiana

• Esperienza di operatività su base dipartimentale– In Italia non esiste se non sulla carta in quanto il budget è praticamente

una farsa e pertanto non può esistere una ottica di “bene comune”

L’esempio della certificazione di qualità

• Nessun incentivo per gli operatori

• Nessun provvedimento per “non-compliance”

Unità Certificata ISO 9001:2000

Nuovi eventi che condizionano le scelte sanitarie di oggi

• Riparto dei fondi nazionali per regioni• Compensazione interregionale solo “teorica”• Aumento della domanda di prestazioni• Difficile programmazione (flussi migratori)• Inadeguatezza delle risorse rispetto al sistema• Necessità di ottimizzazione delle risorse

Il Momento contingente

• Crescita della domanda di servizi

• Pandemia nefropatici

• Scelte necessarie e scelte opportune

• Necessità di prevenzione

• Necessità di programmazione

• Distribuzione di risorse e di compiti

ITALIA (2004)

PRODOTTO INTERNO LORDO (PIL)

€ 1000 MILIARDI

ITALIA (2004)

SPESA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

€ 100 MILIARDI (10% PIL)

ITALIA (2004)

PAZIENTI NEFROPATICI IN DIALISI 50.000 (0.08% popolazione)

PAZIENTI CON TRAPIANTO RENALE 15.000 (0.02% popolazione)

SPESA ANNUALE PER OGNI PAZIENTE IN DIALISI: 35.000-40.000 €

SPESA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

€ 2,5 MILIARDI

PAZIENTI NEFROPATICI CRONICI

IN TERAPIA SOSTITUTIVA (D/Tx) (65.000)

IN TERAPIA CONSERVATIVA(3.000.000)

POTENZIALI NEFROPATICI(5.000.000)

nei prossimi 5 anni

IPERTENSIONEDIABETE

AUMENTO ETA’

Problemi emergenti della nefrologia

• Diabete• Ipertensione e cardiopatie (vedi slides in cui

si vede il rischio cardiovascolare al crescere della creatinina)

• Aging della popolazione• Il problema degli acuti• Inadeguatezza degli organici e strutture• Rapporti con le università

% Distribuzione dei pazienti prevalenti per età% Distribuzione dei pazienti prevalenti per età

0

5

10

15

20

25

30

35

40%

0-14 15-24 25-44 45-64 65-74 >74

ULSS6ULSS5

51%51%

0

50

100

150

200

250

300

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Pazienti in follow-up ambulatoriale

Vicenza

0

500

1000

1500

2000

2500

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Visite ambulatorialiVicenza

1990 1992 1994

0

100

200

400

500

600

PROSPECT OF ACUTE DIALYSIS TREATMENTS

PERIOD 1990-2000

Nu

mb

er o

f tr

eatm

ents

1996

700

800

1997

900

1000

1998 1999

1100

1200

1300

Intensive CareCardiologyCardiac surgery

300

2000

CRRT

Vicenza

1999 2000 2001 2002 2003 2004

2800

3000

3200

3400

3600

3800

PREVALENTI IN DIALISI NEL PERIODO 1999-2004

1999 2000 2001 2002 2003 2004

0

200

400

600

800

1000

AUMENTO GLOBALE DEI PAZIENTI IN DIALISI RISPETTO AL 1999

1999 2000 2001 2002 2003 2004

0

10

20

30

40

AUMENTO PERCENTUALE CUMULATIVO PREVALENTI IN DIALISI RISPETTO AL 1999

1999 2000 2001 2002 2003 2004

400

450

500

550

600

INCIDENZA DIALITICA 1999-2004

Strutture Complesse = 3.8pmp, rispetto a 4.6 pmp media italiana e 4.2 Friuli (il max si ha nelle Marche con 9.2pmp)

Letti degenza = 38 pmp, rispetto a 47 pmp media italiana (max Puglia 88 pmp) 42 pmp Friuli;

Pazienti trattati per IRA  = 356 pmp; Friuli 330 pmp media italiana 230 (max 364 pmp in Umbria)

Centri dialisi = 4.7 pmp; media italiana11.3 pmp, Friuli 6.6 pmp;               

Sedi di dialisi = 9.6 pmp; Friuli 12.5 pmp; media italiana 16.5 (max 26.9 Campania)

Medici = 28 pmp;  Friuli 38 pmp; media italiana 54 pmp (max 91 pmp in Campania).

Infermieri  = 138pmp; Friuli 200 pmp, media italiana175 pmp (maxSardegna 247 pmp).

Gross mortality(%) = 12.5, Friuli13.7; media italiana 12.9 .

Ma dove sta il Veneto?

• Timore di ridimensionamento della specialità

• Timore di fagocitamento da parte di centri grossi

• Abolizione di primariati e quindi di strutture

• Calo del livello di prestazioni sul territorio

Elementi a Sfavore dell’Area Vasta

Elementi a favore dell’area vasta

• Possibilità di sinergie a vari livelli

• Sostentamento dei centri più piccoli

• Mantenimento della individualità della nefrologia

• Creazione di Dipartimenti funzionali

• Distribuzione di un srvizio standardizzato sul territorio

Punti di Vista

• Il centro più piccolo– Perdita di individualità

– Perdita di autonomia

– Scomparsa del servizio

– Miglioramento di standard

– Diffusione di protocolli

– Accreditamento comune

– Risparmi su acquisti

– Offerta di formazione

• Il centro più grande– Aumento del carico di lavoro

– Aumento di responsabilità

– Aggregazione / “shrinking”

– Estensione di standard

– Territorializzazione dei servizi

– Accreditamento allargato

– Attività di Network

– Ricerca clinica ed epidemiologica

In Sintesi• A pensare male ……….. Si può indovinare

• Esiste una giusta diffidenza degli operatori

• Sarà questo il prodromo di una ottimizzazione? (2 + 2 = 4) Favoriamola! (quali sono i programmi?)

• Sarà questo il prodromo di un ridimensionamento? (2 + 2 = 3) Osteggiamola! (L’offerta è già carente rispetto alla domanda)

• Sarà necessario fare un’opera di chiarimento da parte della Regione sulle finalità vere.

• Sarà necessario fare una opera di informazione da parte dei nefrologi sulla pandemia renale e sulle necessità del bacino di utenza senza lussi ma senza carenze