U NIVERSITA DEGLI S TUDI DI M ILANO I.R.C.C.S P OLICLINICO S AN D ONATO C ENTRO PER LO S TUDIO E LA...

UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO I.R.C.C.S POLICLINICO SAN DONATO

CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

“E. MALAN”

Il Trattamento con Ablazione della Fibrillazione Atriale:

Quando e Perchè?

Riccardo Cappato

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?

• 16 anni dal primo tentativo di ablazione transcatetere della FA

mediante tecnica percutanea

• Decine di migliaia di pz sono stati sottoposti a questa terapia

consentendo la raccolta di una messe rilevante di dati

Introduzione

E’ TEMPO DI BILANCI!


• Indicazioni

• Risultati

• Complicanze

• Epicrisi

Indicazioni

Fuster et al, 2006

Indicazioni


• Nelle indicazioni non si fa riferimento a, per cui non appare

evidente la presenza di distinzioni fra, FA parossistica,

persistente e permanente

Indicazioni

Risultati

Table 4. Multivariable Models: the p-value, Odds Ratio (OR) and Corresponding 95% Confidence Intervals (CI) are Reported for Success Rates Free of AADs, and Overall Success Rates According to the Different Parameters

Investigated (AF Type, Year of Start, Geographic Area, Type of Catheter and Ablation Strategy).

Free of AADs Overall

P OR (95%CI) P OR (95%CI)

AF Type

Persistent vs Paroxysmal <0.001 0.57 0.51 – 0.65 <0.001 0.53 0.47 - 0.61

Permanent vs Paroxysmal <0.001 0.40 0.34 – 0.48 <0.001 0.41 0.34 – 0.49

Year of start 0. 86 0.99 0.96 – 1.04 0.27 1.02 0.99 – 1.05

Procedures

Increase of 30 procedures

0.02 1.04 1.01 – 1.07 0.25 1.01 0.99 – 1.04

Area

North America vs Europe 0.79 1.07 0.64 – 1.81 0.99 1.00 0.66– 1. 52

South America vs EuropeAsia/Oceania vs Europe

0.750.39

0.791.37

0.19 – 3.31 0.67 – 2.77

0.470.24

1.511.42

0.50 – 4.610.80 – 2.55

Cappato et al, 2010

Entry Criteria, Outcome and Complications in the two Surveys

I Registry (11 ± 9 mos)

II Registry (10 ± 8 mos)

Period investigated 1995-2002 2003-2006

No. of Centers enrolled 90 85

No. of pts 8,745 16,309

No. of pts per center 97 192

No. procedures 12,830 20,825

No. procedures per pts 1.5 1.3

Male, % 63.8 60.8

Lower and upper age limit for entry 18-82 15-90

Proportion (%) of centers performing ablation of

- Paroxysmal AF 100 100

- Persistent AF 53.4 85.9

- Permanent AF 20 47.1

Success in Relationship with No. of Procedures per Center

No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success

Procedures Centers Pts. No. Rate [Range] No. Rate [Range] No. Rate

per Center (%) (%) (%) (%) (%) [Range]

1 - 30 35 547 163 29.8 [14.5 -43.6] 165 30.1 [18.7 -46.5] 328 59.9

31 - 60 15 639 214 33.5 [20.8 -46.6] 217 34.0 [20.4 -48.1] 431 6 7.5

61 - 90 12 923 341 36.9 [18.3 -51.2] 311 33.7 [16.7 -50.3] 652 70.6

91 - 120 7 728 258 35.4 [24.1 -48.7] 221 30.4 [22.8 -39.0] 594 81.6

121 - 150 4 556 187 33.6 [22.6 -46.5] 160 28.8 [20.9 -37.1] 347 62.4

151 - 180 4 671 297 44.3 [32.8 -51.9] 199 29.7 [23.1 -37.8] 496 74.0

181 - 230 3 607 320 52.7 [42.1 -63.0] 138 22.7 [18.3 -25.9] 458 75.4

231 - 300 3 830 519 62.5 [55.7 -70.4] 236 28.4 [22.3 -35.6] 755 91.0

> 300 7 3,244 2,069 63.8 [50.3 -76.5] 514 15.8 [8.8 -24.5] 2,583 87.9

Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 -76.5] 2,094 23.9 [8.8 - 50.3] 6,644 75.9

FU 11.6 ±7.7 mos

Cappato et al, 2005

Complicanze

Table 7. Major Complications in the Overall Population

Type of Complication No of Pts Rate,%

Death 25 0.15

Tamponade (intra-procedural) 213 1.31

Pneumothorax 15 0.09

Haemothorax 4 0.02

Sepsis, abscesses or endocarditis 2 0.01

Permanent diaphragmatic paralysis 28 0.17

Total femoral pseudoaneurysm 152 0.93

Total artero-venous fistulae 88 0.54

Valve damage/requiring surgery 11/7 0.07

Atrium-esophageal fistulae 6 0.04

Stroke 37 0.23

Transient ischaemic attack 115 0.71

Pulmonary vein stenoses requiring intervention 48 0.29

TOTAL 741 4.54

Epicrisi

Limiti delle Metodologie

Impiegate


• Studi monocentrici• Popolazioni limitate (20-100 pz)• Follow-up breve• Popolazioni eterogenee• Conoscenza della fisiopatologia lacunosa• Variabilità e poliedricità, fisica e dinamica, del substrato• Variabile interferenza di farmaci anti-aritmici e non• Parcellizzazione delle tecnologie

Limiti metodologici

• Isolamento vene polmonari• Linea del tetto• Linea inferiore• Linea dell‘istmo mitralico• Ablazione settale• Ablazione dell‘auricola• Ablazione dei plessi gangliari• Ablazione dei potenziali frammentati• Ablazione in atrio destro

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?Disegni

Wilber et al, 2010

Vantaggi metodologici

- Multicentrico

- Prospettico

- Randomizzato

- Disegno ablativo

riprodicibile (isolam.

vene polmonari)

- FA parossistica

- Valutazione clinica

da giudici esterni

E la FA Persistente?

1.00

0.10

0.00

0 5 10 15 20

months FU

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

57 51 38 31 23Pts at risk

Survival free of AF off AADs

Paroxysmal AF

Persistent AF

35 33 25 20 11

25

114

Catheter Ablation of Paroxysmal vs Persistent AF

Paroxysmal AF(pts= 73)

Persistent AF(pts= 47)

Age (yrs) 52.8±10.3 52.4±10.3 0.8Male sex 61 (83.6%) 27 (76.6%) 0.7Pts with AF duration longer than 5 yrs 4 (3.3%) 15 (31.9%) <0.01Number of AA drugs 3.7±1.5 4.2±1.7 <0.05Atrial flutter 22 (30.1%) 12 (25.5%) 0.6Heart disease - coronary artery 5 (6.8%) 2 (4.7%) 0.9 - valvular 9 (12.3%) 6 (12.7%) 0.9Hypertension 15 (20.5%) 15 (34.0%) 0.6Left atrium max TD (mm) 42.9±5.3 44.7±6.9 0.1EF 0.51±0.09 0.53±0.08 0.8FU duration (mos) 17.5±8.9 17.1±6.9 0.9

Pt characteristics P


• CP valvolari 32%• CP ischemica 22%• Ipertensione arteriosa 14%• FA idiopatica 13%• CMP dilatativa 11%• Altre condizioni 8%

Patologie sottostanti

Van Gelden et al, 1994

Wokhlu et al, 2010

Long-term Outcome

PersAFno HD

PersAFno HD

L’Efficacia è Durevole?

Wokhlu et al, 2010

Long-term Outcome

Haïssaguerre et al, 2005

Catheter Ablation of Permanent AF

Contano le Fonti Nuove di Energia

e le Nuove Tecnologie di Erogazione?

• Radiofrequenza– Punta 4-mm– Punta 8-mm– Punta con irrigazione– Catetere ad erogazione multipla simultanea– Palloncino

• Crio-ablazione– Punta singola– Palloncino

• Ultrasuoni– Palloncino

• Laser– Palloncino con controllo ottico

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché?Forme di energia e tecniche di erogazione


• Studi monocentrici• Popolazioni limitate (20-100 pz)• Follow-up breve• Popolazioni eterogenee• Mancata validazione dei disegni d’ablazione realizzati

Limiti metodologici

nessuna evidenza conclusiva della superiorità di alcun disegno o tecnica applicata rispetto all’isolamento semplice delle VP!


• Analoghe considerazioni valgono per tecniche di navigazione di cateteri assistite dalla robotica (Hansen o Stereotaxis) dove ulteriormente penalizzanti sono i costi di acquisto e di gestione quotidiana della tecnologia

• Studi di valutazione costo beneficio su larga scala nemmeno abbozzati

Limiti metodologici

Surgical linear ablation

Cox et al, 1993

Transcatheter Ablation of AF 2006

at 1-yr FU, ca. 90% of pts in SR!

Ouyang et al, 2004

Lesioni da Radiofrequenza

• Le dimensioni della lesione dipendono dalla proiezione dell’ombra di contatto ed dalla densità di corrente

• Nella più parte dei casi esse non sono transmurali

longest A-PV 60 ms 80 ms 115 ms

pre-ABL1 pre-ABL2 pre-ABL3post-ABL1 post-ABL2 post-ABL3

First procedure (day 1) Second procedure (day 93) Third procedure (day 234)

I

III

V1

ABL d

ABL p

Lasso 9 - 10

Lasso 8 - 9

Lasso 7 - 8

Lasso 6 - 7

Lasso 5 - 6

Lasso 4 - 5

Lasso 3 - 4

Lasso 2 - 3

Lasso 1 - 2

HIS

CS

shortest A-PV 50 ms 65 ms 105 ms100 ms

A PV

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

PV

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PV

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PV

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PV

PV

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PV

PV

PV

PV

PV

PV

PV

Cappato et al, 2003

Clinical outcome at different steps (free of AADs)

Paroxysmal AF(pts= 73)

Persistent AF(pts= 47)

Asymptomatic after Step I 37 (50.1%) 11 (23.4%)

Asymptomatic after Step II 21 (28.8%) 27 (57.4%)

Asymptomatic after Step III 8 (10.9%) 5 (10.7%)

All asymptomatic at End of 66 (89.8%) 43 (90.5%)

Protocol

Outcome

Catheter Ablation of Paroxysmal vs Persistent AF

Tutto da Buttare Dunque?


• Efficace nella FA parossistica e persistente idiopatica o in presenza di cardiopatia lieve (prevalenza 25% fra tutte le FA)

• Beneficio atteso nel 60-75% dei pz, con o senza farmaci AA ed 1.3 procedure/pz

• Il beneficio è molto minore (ed il rischio di complicanze maggiore) nei centri a basso volume (< 100 procedure/anno)

• Il beneficio si attenua al prolungarsi del follow-up• Le complicanze maggiori attese sono intorno al 5%

Concetti acquisiti

Si Può Migliorare?


• Più accurata selezione dei pz– serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia

significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? • Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100

ablazioni di FA /anno)• Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le

aspettative del pz• Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz

Alcuni (utili?) consigli

AFFIRM


• Più accurata selezione dei pz– serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia

significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? • Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100

ablazioni di FA /anno)• Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le

aspettative del pz• Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz



• Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz– più procedure possono essere necessarie– la terapia medica e anti-coagulante possono non essere sospese– il percorso procedurale può essere lungo e la determinazione ad

affrontarlo va ricercata in un patto di mutuo soccorso, dove anche l’equipe medica è chiamata a sfide di non semplice portata


Contact Force & Ablation Lesions

Increasing Contact Force:

• Maintains electrode contact in systole and diastole

• Increases contact ‘footprint’, reduces electrode surface exposed to blood

• Compresses and thins tissue

• RF lesions are contact dependent

• Tip electrode ‘footprint’ on tissue is source of resistive heating

• Lesion size determined by contact ‘footprint’ and current density

Contact Sensing

Contact Sensing

0

500

1000

1500

2000

Contact Force (g)

2 10 20 30 40 2 10 20 30 40

500

1000

1500

2000

445

683

906

1186

1542

271

431

632773

1052

p <0.01 p <0.01

30W 50W

(mm3)

Lesion Volume vs. Contact Force

Contact Force (g)

Incidence of Steam Pop

(%)

20

40

60

80

100

2 10 20 30 40

0/10

5/10

6/10

7/10

8/10

50W p =0.0026

0

20

40

60

80

100

2 10 20 30 40

0/10 0/10 0/10 0/10

3/10

30W p =0.031

(%)

Yokoyama K, Nakagawa H, Shah D et alCirc Arrhythmia EP 2008

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