TUMORI DEL COLON - sdc858063671d84c6.jimcontent.com · dove inizia con una parte a fondo cieco e...

TUMORI DEL COLON• Descrizione anatomica:

Insieme al cieco e al retto costituisce l’intestino crasso il quale fa seguito al tenue,a livello della fossa iliaca dx dove inizia con una parte a fondo cieco e termina aprendosi all’esterno con l’orifizio anale con una lunghezza complessiva di circa 2 m

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Classificazione Tumori del Colon

• LESIONI EPITELIALI NEOPLASTICHE:

• BENIGNE: ADENOMI

• MALIGNE: ADENOCARCINOMI

Carcinoide

Carcinoma squamo cellulare dell’ano

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Classificazione Tumori del Colon

• LESIONI MESENCHIMALI:

Tumori Stromali gastrointestinali

Lipomi

Neuromi

Angiomi

• LINFOMI

• LESIONI PSEUDOTUMORALI:

Polipi non neoplastici

ROBBINS “Le basi patologiche delle malattie” 6a Ed. www.slidetube.it

Tumori maligni del colon

• Adenocarcinoma o Cancro colorettale(CCR)

95%

5%CCR

Others

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CCR : EPIDEMIOLOGIA

Circa 600.000 nuovi casi all’anno nel mondo

10- 15 % di tutte le nuove diagnosi di neoplasia maligna

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Epidemiologia

• IN occidente:

U.S. I = 150.000/ anno

M = 60.000/ anno

Europa I = 213.000/ anno

M = 110.000/ anno

ITALIA I= 32.000/ anno M = 16.000/ anno

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Neoplasie gastrointestinali

incidenza

0

5

10

15

20

25

30

35

colon-retto

stomaco

periampollari

esofago

colecisti

x 1

00

,00

0

D’Amico 1993, De Vita 1997, Carr-Locke 1998

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Incidenza del CCR in relazione all’età

20 30 40 50 60 70 80 >850

10

20

30

40

50

60

70

20 30 40 50 60 70 80 >85 anni

x

100.000

abitanti

RARO sotto i 40

Diagnosticato intorno ai 60 aaACS Surveillance Research 2002

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Distribuzione CCR in %

16 %

8 %

6%

20%50 %

Da” Med. Onc.” 6a Ed. www.slidetube.it

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Polipi del colon retto

Il potenziale di trasformazione maligna di un adenoma dipende da:

Dimensione ( 20% se > 2 cm )

Variante istologica ( 5% nei tubulari , 20% nei tubulo-villosi , 40% nei villosi )

Numero

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ALTERAZIONI GENETICHE

E PROGRESSIONE NEOPLASTICA

(Ipotesi di Vogelstein)

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Poliposi adenomatosa familiare (PAF)

• Condizione autosomica dominante (1/5000) caratterizzata dalla presenza di centinaia o migliaia di polipi adenomatosi nel colon

• L’età media di comparsa dei polipi è stata stimata intorno ai 15 anni ma i sintomi non si verificano prima dei 33

• L’età media per la diagnosi di adenomi è 36 anni ; 39 per il cancro e per la morte di cancro 42 anni

• Mutazioni nella linea germinale del gene APC tra i codoni 1250 e 1464 si associano ad un rischio maggiore del 90% di sviluppare una PAF.

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Manifestazioni intestinali ed extraintestinali della PAF e della

sindrome di Gardner

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Sindrome ereditaria del carcinoma colonrettale senza poliposi (HNPCC)

2 varianti cliniche : Lynch I e Lynch II

Mutazioni di hMSH2 (90%) e hMLH1 (10%)

Diagnosi : Amsterdam criteria :

-età < 50 anni

-colon destro o trasverso

-3 componenti familiari con

CCR

-2 generazioni con CCR

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Segni e SintomiColon destro

Dolore addominale (quadrante infero-esterno)AnemiaCalo ponderaleMassa addominale palpabileEmorragia Astenia

Colon sinistroAlterazioni dell’alvoOcclusione intestinaleDolore addominaleAnemiaEmorragia

SigmaStipsiDifficoltà nell’evacuazioneMelenaDolore addominale

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ESAMI

DIAGNOSI

• Strumentali:-Rettosigmoidoscopia

-Pancolonscopia (endoscopica/virtuale)

-Clisma a doppio contrasto

• Clinico-laboratoristici:-Emocromo

-CEA; Ca 19.9;

-FOBT

-Esplorazione rettale

STADIAZIONE

-CT SCAN addome/pelvi

-Rx torace

-Ecografia epatica

-Ecoendoscopia

-Scintigrafia epatica /ossea

-PET

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-sanguinamento 1%

-perforazione 0.2%

-necessita adeguata preparazione intestinale

-dolore addominale severo causa spesso interruzione precoce procedura

• Pancolonscopia

-esamina intero colon (“lesioni sincrone”)

-biopsia lesioni sospette

-polipectomia (procedura

diagnostica & terapeutica)

-bassissima incidenza complicanze

-successo 95%(casi non selezionati);

98%(casi selezionati)

-nessuna caratteristica procedurale

limitante l’applicabilità

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STADIAZIONE

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TNMClassificazione clinica

T Tumore primitivoTx Tumore primitivo non definibileT0 Non evidenza di tumore primitivoTis Carcinoma in situ:intraepiteliale o invasione della lamina propriaT1 Tumore che invade la sottomucosaT2 Tumore che invade la muscolare propriaT3 Tumore che penetra attraverso la muscolare propria nella sottosierosa o

nei tessuti non peritonealizzati pericolici o perirettaliT4 Tumore che invade direttamente altri organi o strutture e/o perfora il

peritoneo visceraleN Linfonodi regionaliNx Linfonodi regionali non valutabiliN0 Linfonodi regionali liberi da metastasiN1 Metastasi in 1-3 linfonodi regionaliN2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali

M Metastasi a distanzaMx Metastasi a distanza non accertabiliM0 Assenza di metastasi a distanzaM1 Presenza di metastasi a distanza

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Suddivisione in stadiDukes Dukes

Modificata

Stadio 0 Tis N0 M0 A

Stadio 1 T1 N0 M0

T2 N0 M0 A

Stadio 2 T3 N0 M0 B1

T4 N0 M0 B B2

Stadio 3 Ogni T N1 M0 C

Ogni T N2 M0 C C2

Stadio 4 Ogni T Ogni N M1 D

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Classificazione DUKES

T1-2 N1 MO: 60% A 5 y

T3-4 N1 M0: 40% A 5 y

Any T N2 M0: 20% A 5 ywww.slidetube.it

Decorso

Il carcinoma del colon diffonde come gli altri carcinomi intestinali per:

• Continuità

• Contiguità

• Via endocavitaria

• Via linfatica

• Via ematica

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Diffusione per via endocavitaria

Può determinare una carcinosi peritoneale. Le cellule neoplastiche alcune volte metastatizzano solamente alle ovaie

Diffusione per via linfatica

• Linfonodi epicolici

• Linfonodi paracolici

• Linfonodi intermedi

• Linfonodi principali

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Diffusione per via ematica

Avviene attraverso il sangue portale. In alcuni casi le cellule tumorali possono raggiungere direttamente la vena cava tramite le anastomosi porto-cavali. Talvolta sono osservabili metastasi solamente a livello vertebrale per diffusione attraverso le vene che connettono il sistema portale con il plesso venoso vertebrale

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Diffusione per via ematicawww.slidetube.it

Complicanze• Compromissione metastatica di: Fegato

PolmoniCervello

• Occlusione intestinale- più frequentemente nei T del colon sinistro

- distensione addominale- dolore- chiusura dell’alvo a feci e gas- livelli idroaerei all’ RX

• Emorragia (meno del 5 % dei casi)• Infiltrazione di organi vicini

- uremia (ostruzione uretrale)- addome acuto (peritonite)- ascessi paracolici (contenuto intestinale settico)- fistole interne (colo-colica,vescico-colica)

• Perforazione- causata dal tumore- da distensione

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TABLE 3 - 45a. PATHOLOGIC FEATURES THAT MAY AFFECT PROGNOSIS IN PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER

Pathologic features Effect on prognosis

Surgical pathology stage

Depth of bowel wall penetration Increased penetration diminishes prognosis 1 - 4 nodes better than >4 nodes

Number of regional lymph nodes involved by tumor

Tumor histology

Degree of differentiation Well differentiated better than poorly differentiated

Mucinous (colloid) or signet ring cell histology

Diminished prognosis

Scirrhous histology Diminished prognosis

Venous invasion Diminished prognosis

Lymphatic invasion Diminished prognosis

Perineural invasion Diminished prognosis

Local inflammation and immunologic reaction

Improved prognosis

Tumor size No effect in most studies

Tumor morphology Polypoid/exophytic better than ulcerating/infiltrating

Tumor DNA content Increased DNA content (aneuploidy) diminishes prognosis

Fattori prognosticiwww.slidetube.it

Fattori prognostici sfavorevoli

• Età inferiore di 30 anni

• Localizzazione del tumore al colon destro

• Livelli elevati di CEA alla diagnosi

• Presenza di metastasi a distanza al momento della diagnosi

• Ostruzione intestinale

• Perforazione intestinale

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Tests di screening

HEMO OCCULT TEST

CLISMA OPACO

ESAME ENDOSCOPICO

BIOPSIA

ECO ENDOSC.

ENDO MR

RADIOLOGY IMAGING

R.M

T.C. SPIRALE

Colonscopia virtuale

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TERAPIA ADIUVANTE

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www.slidetube.it

ww

w.s

lidet

ub

e.it

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6 mesi

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(numero inferiore a 12)

CEA preoperatorio elevatowww.slidetube.it

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XELOX

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Phase III Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant

Therapy for Stage III Colon Cancer: A Planned Safety

Analysis in 1,864 Patients

•Patients with stage III colon carcinoma

were randomly assigned to receive

XELOX or standard intravenous bolus

FU/LV regimen for a similar length of

time.

•1,864 patients were included

Schmoll et al J Clin Oncol 2007www.slidetube.it

Schmoll et al J Clin Oncol 2007




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Schmoll et al J Clin Oncol 2007

XELOX has a manageable toxicity in adjuvant setting




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TERAPIA DELLA MALATTIA METASTATICA

STADIO D DI DUKESO

any T any N M1

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6

9,5

11,5 12,1

14,5

20

2,53,4

56 6,2

8,7

0

4

8

12

16

20

24

Solo supporto FU bolo FU-FA bolo FU-FA ic FU-FA bolo ic FU-FA con

Irinotecan o

Oxaliplatino

Sopravvivenza (OS)

Sopravvivenza libera daprogressione (PFS)

Mesi

Evoluzione del trattamento

chemioterapico del carcinoma

del colon-retto metastatico

1993 2004

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Come migliorare l’efficacia

della chemioterapia?

terapia biologica a bersaglio

molecolare specifico

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IFL ± Avastin:

sopravvivenza libera da progressione

Mesi

HR=0.54 p<0.001

Pro

bab

ilit

à

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

00 10 20 30

6.2 10.6

IFL + Avastin

IFL + placebo

Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:2335–42www.slidetube.it

IFL ± Avastin: sopravvivenza

Mesi

Pro

bab

ilit

à

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

00 10 20 30 40

IFL + placebo

IFL + Avastin OS a 2-anni: 45% vs 30%

Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2004;350:2335–42

20.3 p=0.0000315.6

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6

9,5

11,5 12,1

14,5

20 20,3

2,53,4

56 6,2

8,7

10,6

0

4

8

12

16

20

24

Solo supporto FU bolo FU-FA bolo FU-FA ic FU-FA bolo ic FU-FA con

Irinotecan o

Oxaliplatino

Bev-IFL

Sopravvivenza (OS)

Sopravvivenza libera daprogressione (PFS)

Mesi

Evoluzione del trattamento del

carcinoma del colon-retto metastatico

1993 2005

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Chemiotherapy of metastatic colorectal cancer:

survival from single agents to combinations

Months

BSC

capecitabine

XELOX

bolus 5-FU/LV

IFL

FOLFIRI

FOLFOX

FOLFOXIRI

LV5FU2

0 5 10 15 20 25

+ biologics (bevacizumab)

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Cetuximab in first line chemotherapy

FOLFIRI +

Cetuximab

N = 608

FOLFIRI

N= 609

p

RR 46.9 % 38.7 % 0.005

PFS 8.9 months 8 months 0.036

FOLFIRI/FOLFOX

+ Cetuximab

N = 118

FOLFIRI /

FOLFOX

N= 121

p

RR 52 % 38 % 0.029

PFS 8.5 months 9.4 months n.s.

OS Not reached 16.9 -

Van Cutsem, Proc ASCO 2007; Venook A, Proc ASCO 2006

Crystal

trial

CALGB

80203

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Crystal trial: cetuximab in

first line chemotherapy

FOLFIRI +

Cetuximab

N = 608

FOLFIRI

N=

609

p

RR 46.9 38.7 0.005

PFS

(months)

8.9 8 0.036

OAS n.r. n.r.

Van Cutsem et al, Proc ASCO 2007www.slidetube.it

CALGB 80203 trial:

cetuximab in first line chemotherapy

FOLFIRI/FOLFOX +

Cetuximab N =

118

FOLFIRI /

FOLFOX

N= 121

p

RR 52 38 0.029

PFS

(months)

8.5 9.4 n.s.

OAS

(months)

Not reached 16.9 -

Venook A, ASCO 2006 #3509www.slidetube.it

Solo i pazienti con k-Ras wild-

type beneficiano della terapia

con Cetuximab!!!!

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Come migliorare la qualità

di vita dei pazienti

sottoposti a

chemioterapia?

terapia orale

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Can Capecitabine replace 5FU-FA in

combination with oxaliplatin ?

0

5

10

15

20

25

NO16966^ French° German* Spanish"

XELOX

5FU-FA-OXA

Me

dia

n s

urv

iva

l

HR 0.90 1.02 1.12 1.22

95% CI 0.74.1.10 0.81-1.30 0.95-1.34 0.9-1.6

^Cassidy J, Proc ASCO 2007; °Ducreux M, Proc Asco 2007; *Porschen R, JCO 2007; “DiazRubio E, JCO 2007

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Il problema delle metastasi

epatiche

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Resectability of metastases initially non-

resectable

FOLFOX /

FOLFIRI

Chemo +

Beva

Chemo +

Erbitux

% liver

resections

10-20 % ~ 10 % ~ 25 %

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Falcone A et al, J Clin Oncol 2007www.slidetube.it

FOLFOXIRI FOLFIRI

RC 6 % 7 %

RP 88 % 53 % <0.0001

Resecabilità 15 % 6 % 0.33

Resezione

meta epatiche

36 % 12 % 0.017

Falcone A et al, J Clin Oncol 2007www.slidetube.it

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COSA SAPPIAMO

1. Maggiore è il numero delle linee terapeutiche

maggiore è la sopravvivenza dei pazienti

2. L’aggiunta al fluorouracile e ac. Folinico

dell’oxaliplatino o del CPT-11 ha determinato un

aumento della sopravvivenza

3. L’aggiunta dei nuovi farmaci biologici

(bevacizumab, cetuximab,panitumumab) ha

determinato un ulteriore aumento della

sopravvivenza

4. Stiamo osservando un aumento di pazienti che

guariscono anche in presenza di una malattia

metastatica

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