Schema circolazione epatica

Anatomia macroscopica del

fegato

Il fegato presenta una doppia

circolazione:

-arteriosa (arteria epatica)

-venosa (vena porta)

Le ramificazioni dell’arteria e

della vena porta decorrono

parallele alla via biliare fino

alle ultime ramificazioni.

Sulla base delle ramificazioni il

fegato è diviso in 8 segmenti.

Lo spazio portale

Anatomia microscopica • Acino di Rappaport:

Gli epatociti sono organizzati lungo la via della circolazione che si dirige dall’arteria verso la vena centrolobulare

Anatomia microscopica

• Ogni acino semplice è diviso in 3 zone rispetto alla distanza dall’asse vascolare.

Zona 1: sintesi proteica Zona 3: sistema farmaco-

metabolico Il maggior supporto all’

AR deriva dalla distribuzione della necrosi nell’ischemia

Anatomia microscopica Spazio portale • Vena portale

• Dotto biliare

• Arteriola epatica

• “limiting plate”

Vena centrolobulare

Gli epatociti: sono la componente epiteliali del fegato in cui

si svolgono le funzioni metaboliche.

Sono organizzate in filiere singole.

Tenute insieme da strette giunzioni cellulari.

Hanno due poli sinusoidali ed due biliari

Epatociti

Versante biliare

Fegato: struttura

Cellule endoteliali sinusoidali:

Citoplasma fenestrato che consente il passaggio dai sinusoidi allo

spazio di Disse.

Spazio di Disse

Area tra epatociti e cellule endoteliali. Spazio di scambio. Non si

evidenzia alla microscopia ottica ma in seguito a processi patologici:

deposizione di fibre collagene, catene leggere.

Cellule di Ito

Situate nello spazio di Disse. Accumulano vitamina A, produce matrice

Extracellulare. Se stimolate produco collagene fibrosi epatica.

Cellule di Kupffer

Sistemi monocito-macrofagico. Interposte tra le cellule endoteliali dei

Sinusoidi. Producono anche metalloproteasi

E/E

Gomori

Lesioni elementari

• Infiammazione

• Lesione dell’epatocita

• Fibrosi

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Flogosi portale

• Epatite dell’interfaccia: sconfinamento dell’infiammazione dallo spazio portale.

• Flogosi intralobulare:

Infiltrato linfocitario che si accompagna alla necrosi ed alla apoptosi;

“Grading” dell’infiltrato infiammatorio cronico:

caratteristiche istologiche

• “Grading”= severita’ dell’attivita’ infiammatoria

- Portale - Lamina peri-portale

(epatite dell’interfaccia)

- Lobulare (foci necro-infiammatori)

• Epatite dell’interfaccia: sconfinamento dell’infiammazione dallo spazio portale (Epatite virale, autoimmune, malattie biliari primitive)

• Flogosi intralobulare:

Infiltrato linfocitario che si accompagna alla necrosi ed alla apoptosi;

• Colangite linfocitaria:

Presenza di linfociti nei dotti biliari (cirrosi biliare primitiva, epatite virale, farmaci)

CK7

fibrosi

Epatite cronica virale: caratteristiche istologiche

• Stage = grado di fibrosi

A: espansione spazi portali

B: fibrosi peri-portale con rari e sottili setti porto-portali

C: ponti connettivi porto-portali e porto-centrali senza rigenerazione

D: Cirrosi con ponti fibrosi e rigeneraziomne nodulare

• Fibrosi peri-portale(segno di processo infiammatorio che supera la lamina limitante)

Fibrosi/1

Fibrosi/2 • Fibrosi a

ponte:

fibrosi

all’interno

degli acini

che

congiunge

ramificazio

ni vascolari. -porto-portali

-porto-centrali

-porto-centro-

portali

Fibrosi/2

• Fibrosi a ponte: fibrosi all’interno degli acini che congiunge ramificazioni vascolari.

-porto-portali

-porto-centrali

-porto-centro-portali

•Cirrosi

La fibrosi epatica valutata su sezioni colorate secondo Gomori

F2

F0 F1

F4 F4

F0 F1

Fibrosi/3

• Fibrosi centrolobulare;

• Fibrosi perisinusoidale;

• Fibrosi intrasinusoidale.

Cirrosi • E’ uno stadio finale di diversi meccanismi

patogenetici che portano al completo e diffuso sovvertimento dell’architettura epatica per formazione di setti fibrosi e noduli parenchimali rigenerativi strutturalmente anomali. Una volta che la cirrosi si e’ sviluppata e’ spesso impossibile stabilirne la eziologia sulla base dell’istologia.

Cirrosi: caratteristiche istologiche • tralci fibrosi a ponte

porto-portali e porto-

centrali = perdita delle normali relazioni vascolari tra spazi portali e vene centrolobulari;

• Noduli parenchimali rigenerativi

Modificazioni della microcircolazione epatica in cirrosi

Lungo i setti si realizza una neo-

angiogenesi con formazione di shunt:

il sangue portale ed il sangue arterioso

confluiscono nella vena centro-lobulare

senza attraversare l’acino.

Sostanze tossiche nel circolo sistemico

Ipoperfusione arteriosa

Aumento resistenze: ipertensione portale

Shunt vascolari

Cirrosi: rigenerazione • Fegato normale: gli

epatociti sono organizzati in cordoni (“plates”) dello spessore di 1 cellula

• Fegato in rigenerazione: ispessimento dei cordoni cellulari dello spessore di 2 o + cellule. Nei noduli rigenerativi non si osservano spazi portali e vene centrolobulari.

Fegato normale

Fegato cirrotico

Cirrosi

• Danno parenchimale diffuso

• Nodularità requisito per la diagnosi

• Fibrosi irreversibile

• Architettura vascolare riorganizzata con formazione di interconnessioni anomale tra afflusso vascolare ed efflusso venoso epatico

Cirrosi: patogenesi

• Collagene tipo I e III si deposita in tutte le porzioni dei lobuli causando formazione di setti (nel fegato normale sono presenti solo negli spazi portali)

• La fonte di collagene nella cirrosi e’ rappresentata dalla cellula di Ito

• Citochine TNFa, TGFb e IL1 delle cellule infiammatorie

• Citochine prodotte dalle cellule endogene attivate

epatocita

A) Apoptosi:

Può essere causata da virus, da farmaci o da altre cause.

I corpi apoptotici vengono fagociatati dalle Kupffer

B) Colatostasi

Degenerazione degli epatociti peri-portali per accumulo di acidi biliari (stasi biliare)

colatestasi

C) Steatosi:

Vescicole di trigliceridi negli epatociti.

microvacuolare

macrovacuolare

D) Corpi di Mallory: Materiale amorfo,

eosinofilo segno di degenerazione del citoscheletro (epatopatia alcolica, steatoepatite non-alcolica)

E) Citoplasma a vetro

smerigliato: Dovuta a proliferazione

del reticolo endoplasmatico (epatite B, alcuni farmaci)

F) Accumuli intracitoplasmatici di:

- ferro (emocromatosi, etilismo);

- Rame,

- Alfa-1-antitripsina

Perls

Orceina

Epatopatia alcolica

• Effetto epatotossico dell’alcool (>30 grammi/die)

Morfologia:

- Steatosi

- Epatite alcolica

- cirrosi

lipogranuloma

Steatosi panacinare

Epatopatia alcolica

• Rigonfiamento e necrosi epatocitaria;

• Corpi di Mallory (inclusioni citoplasmatiche eosinofile)

• Fibrosi, inizialmente peri-sinusoidale e peri-venulare

fibrosi

Epatite alcolica

• Steatosi, corpi di Mallory necrosi epatocitaria con neutrofili.

• Lesione acuta che insorge su epatopatia cronica asintomatica (recente assunzione smodata di alcool)

Non-alcoholic fatty liver disease

• Comprende uno spettro di lesioni molto simili a quelle alcoliche ma che si sviluppano in soggetti che non consumano alcool

“Hit”:

• Accumulo di grasso negli epatociti;

Non alcoholic fatty liver disease

Cirrosi biliare primitiva • Malattia colestatica cronica • Autoimmune • 6:1 F/M picco 4-5 decade • Distruzione granulomatosa

non suppurativa dei dotti biliari interlobulari con ostruzione del flusso biliare.

• Distruzione dei dotti biliari intraepatici, flogosi portale e cicatrizzazione.

• Flogosi portale e necrosi periportale

Colangite sclerosante primitiva

• Malattia colestatica cronica. • 75% M >40aa • Si caratterizza per la flogosi, la

fibrosi obliterativa e la dilatazione segmentale dei dotti biliari intra ed extra-epatici.

• Associazione con CU • Istologia: colangite sclerosante

con infiltrato linfocitario, progressiva atrofia dell’epitelio duttale ed obliterazione del lume.