trigonocephalus, mutustrigonocephalus, mutus

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Esistono 40 tipi di serpente del genere LachesisEsistono 40 tipi di serpente del genere Lachesis

Presso gli indigeni del Brasile Presso gli indigeni del Brasile èè noto con il nome di noto con il nome di ““surucucsurucucùù””

Zoologicamente viene denominato Zoologicamente viene denominato ““Lachesis mutusLachesis mutus”” o o ““trigonocephalustrigonocephalus””

EE’’ un serpente enorme, lungo circa due metri, dal morso mortale, un serpente enorme, lungo circa due metri, dal morso mortale, che vive nelle giungle dellche vive nelle giungle dell’’ America del SudAmerica del Sud

Il primo omeopata ad avere lIl primo omeopata ad avere l’’idea di utilizzare il veleno del idea di utilizzare il veleno del Lachesis fu Lachesis fu Costantino HeringCostantino Hering

Nel luglio del 1828, Hering si trovava in missione botanica e zoNel luglio del 1828, Hering si trovava in missione botanica e zoologica ologica nellnell’’Alta Amazzonia. Dietro promessa di una grossa ricompensa, lo Alta Amazzonia. Dietro promessa di una grossa ricompensa, lo studioso invitò gli indigeni alla cattura di un esemplare viventstudioso invitò gli indigeni alla cattura di un esemplare vivente del e del

terribile Surucucterribile Surucucùù..

Essi riuscirono a farne entrare uno in una gabbia di bambEssi riuscirono a farne entrare uno in una gabbia di bambùù: si trattava : si trattava di un esemplare lungo pidi un esemplare lungo piùù di 2 metri, di colore rosso bruno e decorato di 2 metri, di colore rosso bruno e decorato

da disegni romboidali nerastri sul dorso.da disegni romboidali nerastri sul dorso.

Posata la gabbia e ritirato il loro compenso, gli indigeni fuggiPosata la gabbia e ritirato il loro compenso, gli indigeni fuggirono rono spaventati e lasciarono soli Hering e la moglie che lo accompagnspaventati e lasciarono soli Hering e la moglie che lo accompagnava.ava.

Hering aprHering aprìì la gabbia, stordla gabbia, stordìì il serpente colpendolo sulla testa e, il serpente colpendolo sulla testa e, tenendo fermo il collo delltenendo fermo il collo dell’’animale con un legno a forcella, spremette animale con un legno a forcella, spremette

il contenuto della ghiandola velenosa in un recipiente contenentil contenuto della ghiandola velenosa in un recipiente contenente e lattosio e procedette immediatamente a preparare delle triturazilattosio e procedette immediatamente a preparare delle triturazioni.oni.

Un poUn po’’ di storia di storia …………

Il semplice fatto di avere compiuto queste manipolazioni, lo porIl semplice fatto di avere compiuto queste manipolazioni, lo portò tò accidentalmente a contatto con il veleno manifestando a breve accidentalmente a contatto con il veleno manifestando a breve gravi sintomi di intossicazione con gravi sintomi di intossicazione con febbrefebbre e e deliriodelirio che durano che durano

parecchie ore.parecchie ore.

Quindi si addormentò e al suo risveglio era completamente Quindi si addormentò e al suo risveglio era completamente ristabilito e cosciente.ristabilito e cosciente.

Bevve dellBevve dell’’acqua e chiese alla moglie, che aveva assistito atterrita acqua e chiese alla moglie, che aveva assistito atterrita al fenomeno, che cosa avesse detto o fatto.al fenomeno, che cosa avesse detto o fatto.

I sintomi dellI sintomi dell’’intossicazione furono annotati diligentemente dalla intossicazione furono annotati diligentemente dalla moglie e questa fu la prima e unica sperimentazione tossicologicmoglie e questa fu la prima e unica sperimentazione tossicologica a

del veleno di Lachesis.del veleno di Lachesis.

Gli indigeni, tornando da lui il giorno dopo, si stupirono nel Gli indigeni, tornando da lui il giorno dopo, si stupirono nel trovarlo ancora vivo. trovarlo ancora vivo.

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Per capire lPer capire l’’utilizzazione dei veleni di serpente in Omeopatia, utilizzazione dei veleni di serpente in Omeopatia, èèimportante studiarne innanzitutto limportante studiarne innanzitutto l’’effetto tossico e le effetto tossico e le

modificazioni che questi determinano nellmodificazioni che questi determinano nell’’organismo sano.organismo sano.Nel fare questo non si fa altro che applicare i principi di Nel fare questo non si fa altro che applicare i principi di

Hahnemann come si legge nel Hahnemann come si legge nel §§ 110 110 delldell’’Organon.Organon.

““Scorrendo la letteratura dei miei predecessori relativa agli effScorrendo la letteratura dei miei predecessori relativa agli effetti etti tossicologici delle sostanze farmacologiche somministrate in gratossicologici delle sostanze farmacologiche somministrate in grande nde

quantitquantitàà per sbaglio, per uccidere se stessi o gli altri, o giunte per aper sbaglio, per uccidere se stessi o gli altri, o giunte per altri ltri motivi nello stomaco delle persone sane, notai che coincidevano motivi nello stomaco delle persone sane, notai che coincidevano con con

le osservazioni che feci durante la sperimentazione delle stessele osservazioni che feci durante la sperimentazione delle stessesostanze, su di me e su altri sostanze, su di me e su altri …………

……... nessuno di questi osservatori presagiva che i sintomi, da lo... nessuno di questi osservatori presagiva che i sintomi, da loro ro raccontati solo come testimonianza della dannositraccontati solo come testimonianza della dannositàà e velenosite velenositàà di di tali sostanze, contenevano delle indicazioni sicure sulla forza tali sostanze, contenevano delle indicazioni sicure sulla forza dei dei

farmaci, tali da cancellare efficacemente malesseri simili nellefarmaci, tali da cancellare efficacemente malesseri simili nellemalattie naturali, ossia che queste stimolazioni patologiche, malattie naturali, ossia che queste stimolazioni patologiche, potessero essere dei cenni sui loro effetti curativi omeopaticipotessero essere dei cenni sui loro effetti curativi omeopatici””

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EE’’ chiaro che esiste una chiaro che esiste una primaprima fasefase della sperimentazione che della sperimentazione che Hahnemann indica con il termine di Hahnemann indica con il termine di ““sintomi primarisintomi primari””, , legatalegata

allall’’azioneazione deldel tossicotossico, ed una , ed una fasefase secondariasecondaria legatalegata allaalla reazionereazionedelldell’’organismo organismo alal tossicotossico che che non deve mai essere presa in non deve mai essere presa in

considerazioneconsiderazione..I sintomi della I sintomi della primaprima fasefase sono quelli che, in ordine temporale, sono quelli che, in ordine temporale,

vengono vengono utilizzati dal punto di vista omeopaticoutilizzati dal punto di vista omeopatico, e sono comuni a , e sono comuni a tutti; quelli della tutti; quelli della fasefase secondariasecondaria, che compaiono in genere alla , che compaiono in genere alla fine della sperimentazione, fine della sperimentazione, sono quelli cosiddetti sono quelli cosiddetti ““collateralicollaterali””, ,

assolutamente non omeopaticiassolutamente non omeopatici

Hahnemann, tutto questo, lo fa osservare molto esplicitamente Hahnemann, tutto questo, lo fa osservare molto esplicitamente nel nel §§ 112 112 delldell’’OrganonOrganon

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§§ 112112

““Nelle descrizioni piNelle descrizioni piùù antiche degli effetti cosantiche degli effetti cosìì pericolosi per la pericolosi per la vita, in tali dosi eccessive, si prende anche coscienza delle vita, in tali dosi eccessive, si prende anche coscienza delle

condizioni che non si mostrano allcondizioni che non si mostrano all’’inizio, bensinizio, bensìì alla fine di questi alla fine di questi tristi avvenimenti e tristi avvenimenti e che sono di natura opposta, rispetto a quelli che sono di natura opposta, rispetto a quelli

inizialiiniziali. . Questi sintomi, contrari allQuesti sintomi, contrari all’’effetto primitivoeffetto primitivo ((§§ 6363), ossia ), ossia

contrari al reale effetto dei farmaci sulla forza vitale, sono dcontrari al reale effetto dei farmaci sulla forza vitale, sono dovuti ovuti alla reazione di questalla reazione di quest’’ultima, ossia allultima, ossia all’’ effetto consecutivoeffetto consecutivo ((§§6262--

6767), del quale si percepisce raramente qualcosa, con la ), del quale si percepisce raramente qualcosa, con la somministrazione sperimentale di dosi esigue sugli organismi somministrazione sperimentale di dosi esigue sugli organismi

sani e mai nulla con le piccolissime dosi. sani e mai nulla con le piccolissime dosi. ““Contro queste minime dosi, lContro queste minime dosi, l’’organismo vivente mette in atto, un organismo vivente mette in atto, un

effetto contrario, che non va oltre a ciò che effetto contrario, che non va oltre a ciò che èè strettamente strettamente necessario per riportare lo stato di salute naturalenecessario per riportare lo stato di salute naturale””

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Caratteristiche fisicheCaratteristiche fisiche

Il corpo dei serpenti Il corpo dei serpenti èè lungo e affusolato, nella lungo e affusolato, nella maggior parte delle specie a sezione circolare; fanno maggior parte delle specie a sezione circolare; fanno

eccezione i serpenti di mare (idrofidi) e quelli eccezione i serpenti di mare (idrofidi) e quelli arboricoli, molti dei quali sono appiattiti arboricoli, molti dei quali sono appiattiti

lateralmente. Le dimensioni variano da 10 cm ai lateralmente. Le dimensioni variano da 10 cm ai circa 10 m di alcuni boidi. Per assecondare circa 10 m di alcuni boidi. Per assecondare

ll’’allungamento del corpo, la disposizione degli allungamento del corpo, la disposizione degli organi interni organi interni èè singolare; singolare; in particolare, dei in particolare, dei

polmoni rimane funzionale solo il destro, che polmoni rimane funzionale solo il destro, che èèsproporzionatamente lungo e sottile; il sinistro sproporzionatamente lungo e sottile; il sinistro

invece invece èè atrofizzatoatrofizzato

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Il tegumento e la mutaIl tegumento e la muta

Il tegumento esterno dei serpenti Il tegumento esterno dei serpenti èè costituito da uno strato di costituito da uno strato di squame di materiale corneo di origine epidermica, disposte in fisquame di materiale corneo di origine epidermica, disposte in file le

regolari e di solito embricate come le tegole di un tetto. Le regolari e di solito embricate come le tegole di un tetto. Le squame situate sul dorso e sui fianchi sono generalmente pisquame situate sul dorso e sui fianchi sono generalmente piùù

piccole di quelle presenti sul capo e sulla superficie ventrale.piccole di quelle presenti sul capo e sulla superficie ventrale. La La pellicola cornea superficiale viene periodicamente eliminata e pellicola cornea superficiale viene periodicamente eliminata e

sostituitasostituita. Questa comprende anche il rivestimento trasparente . Questa comprende anche il rivestimento trasparente dell'occhio: dell'occhio: i serpenti, infatti, non hanno palpebre mobili e i serpenti, infatti, non hanno palpebre mobili e

l'occhio, tenuto costantemente aperto, viene protetto proprio dal'occhio, tenuto costantemente aperto, viene protetto proprio daquesta membrana trasparente fissaquesta membrana trasparente fissa. La frequenza della muta (o . La frequenza della muta (o ecdisi) varia da una specie all'altra e, in taluni casi, anche decdisi) varia da una specie all'altra e, in taluni casi, anche da un a un

individuo allindividuo all’’altro nellaltro nell’’ambito di una stessa specie, a seconda ambito di una stessa specie, a seconda delle dimensioni e dell'etdelle dimensioni e dell'etàà: i serpenti giovani in rapida crescita : i serpenti giovani in rapida crescita

mutano la pelle pimutano la pelle piùù spesso degli individui maturi. In generale, spesso degli individui maturi. In generale, la la periodicitperiodicitàà della muta varia da una ogni 20 giorni a una ogni annodella muta varia da una ogni 20 giorni a una ogni anno

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Apparato scheletricoApparato scheletrico

Il corpo lungo e sottile del serpente Il corpo lungo e sottile del serpente èè sostenuto da numerose vertebre (mai meno di sostenuto da numerose vertebre (mai meno di 100 e in talune specie pi100 e in talune specie piùù di 500); ciascuna di esse reca un paio di costole (coste), di 500); ciascuna di esse reca un paio di costole (coste),

tranne le prime due che connettono la testa alla colonna vertebrtranne le prime due che connettono la testa alla colonna vertebrale. Lo scheletro ha ale. Lo scheletro ha una struttura leggera e consente grande libertuna struttura leggera e consente grande libertàà di movimentodi movimento. Il cranio . Il cranio èè costruito costruito in modo tale da permettere al serpente di inghiottire grossi pasin modo tale da permettere al serpente di inghiottire grossi pasti in rapporto alle ti in rapporto alle dimensioni della sua testa e del suo corpo.dimensioni della sua testa e del suo corpo. Questa mobilitQuesta mobilitàà si riscontra in modo si riscontra in modo

particolare nelle due ossa della mandibola, che sono articolate particolare nelle due ossa della mandibola, che sono articolate al cranio mediante un al cranio mediante un osso corto e mobile e sono unite anteriormente solo da un legameosso corto e mobile e sono unite anteriormente solo da un legamento elastico. Le nto elastico. Le

coste, aperte ventralmente, permettono anchcoste, aperte ventralmente, permettono anch’’esse il transito lungo il tubo digerente esse il transito lungo il tubo digerente di alimenti di grandi dimensioni.di alimenti di grandi dimensioni.

Sia la mascella che la mandibola presentano numerosi denti acumiSia la mascella che la mandibola presentano numerosi denti acuminati, incurvati nati, incurvati verso la parte posteriore della bocca. verso la parte posteriore della bocca. I denti sono disposti in sei file parallele all'asse I denti sono disposti in sei file parallele all'asse longitudinale della testa, con due file su ciascun lato della malongitudinale della testa, con due file su ciascun lato della mascella e uno su ciascun scella e uno su ciascun

lato della mandibolalato della mandibola. Quando il serpente cattura la sua preda, i denti ricurvi gli . Quando il serpente cattura la sua preda, i denti ricurvi gli consentono di trattenerla nella cavitconsentono di trattenerla nella cavitàà boccale. Sebbene la maggior parte dei pasti boccale. Sebbene la maggior parte dei pasti

venga inghiottita rapidamente, in caso di bocconi molto voluminovenga inghiottita rapidamente, in caso di bocconi molto voluminosi il processo può si il processo può durare alcune ore. durare alcune ore. I grandi pitoni possono divorare animali pesanti fino a 60I grandi pitoni possono divorare animali pesanti fino a 60--70 kg70 kg

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Organi di sensoOrgani di senso

Nella maggior parte dei serpenti la vista Nella maggior parte dei serpenti la vista èè ben sviluppata; solo i serpenti ben sviluppata; solo i serpenti ipogei sono pressochipogei sono pressochéé ciechi. Il senso dell'olfatto ciechi. Il senso dell'olfatto èè acuto e molto usato acuto e molto usato

nella ricerca di cibo. La lingua, estroflessa, recepisce stimolinella ricerca di cibo. La lingua, estroflessa, recepisce stimoli tattili e tattili e segnali chimici che trasmette allsegnali chimici che trasmette all’’organo di Jacobson, situato sulla volta organo di Jacobson, situato sulla volta

del palato. del palato. I serpenti sono sordi ai suoni trasportati dall'ariaI serpenti sono sordi ai suoni trasportati dall'aria; ; perciò i perciò i serpenti a sonagli non odono il suono del sonaglio, cosserpenti a sonagli non odono il suono del sonaglio, cosìì come i cobra come i cobra non possono sentire il flauto dell'incantatorenon possono sentire il flauto dell'incantatore. . Essi possono, tuttavia, Essi possono, tuttavia,

percepire le vibrazioni del suolo o di qualunque altro oggetto spercepire le vibrazioni del suolo o di qualunque altro oggetto sul quale ul quale siano posatisiano posati

I crotalidi, come anche alcuni boa e certi pitoni, dispongono diI crotalidi, come anche alcuni boa e certi pitoni, dispongono di un altro un altro tipo di organo di senso, tipo di organo di senso, un termorecettore che può percepire minime un termorecettore che può percepire minime

differenze di temperaturadifferenze di temperatura. Nei crotalidi questo recettore . Nei crotalidi questo recettore èè situato nelle situato nelle fossette facciali, fra l'occhio e la narice; nei boa e nei pitonfossette facciali, fra l'occhio e la narice; nei boa e nei pitoni si trova, i si trova,

invece, nelle fossette labiali. invece, nelle fossette labiali. Grazie a questi recettori, il serpente può Grazie a questi recettori, il serpente può localizzare e catturare prede a sangue caldo anche di nottelocalizzare e catturare prede a sangue caldo anche di notte

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LocomozioneLocomozione

Le tecniche di locomozione dei serpenti Le tecniche di locomozione dei serpenti sono sostanzialmente quattrosono sostanzialmente quattro, , diverse a seconda delldiverse a seconda dell’’habitat e delle caratteristiche anatomiche delle habitat e delle caratteristiche anatomiche delle

specie che le adottano. Quella pispecie che le adottano. Quella piùù frequente frequente èè la la locomozione ondulatoria locomozione ondulatoria orizzontale, che consente di raggiungere notevoli velocitorizzontale, che consente di raggiungere notevoli velocitàà, eventualmente , eventualmente

anche in acquaanche in acqua: il corpo si flette a formare una serie di anse con cui : il corpo si flette a formare una serie di anse con cui ll’’animale preme sul terreno per procedere in avanti. animale preme sul terreno per procedere in avanti. La locomozione La locomozione

rettilinea rettilinea consiste invece in un moto in linea retta, in cui il serpente faconsiste invece in un moto in linea retta, in cui il serpente fapresa sul substrato con le squame della superficie ventrale, tenpresa sul substrato con le squame della superficie ventrale, tenendo il endo il corpo pressochcorpo pressochéé diritto. Diversi serpenti deserticoli si servono della diritto. Diversi serpenti deserticoli si servono della

cosiddetta cosiddetta locomozione a torsione laterale locomozione a torsione laterale (sidewinding), che permette di (sidewinding), che permette di muoversi rapidamente su terreni sabbiosi, riducendo al minimo ilmuoversi rapidamente su terreni sabbiosi, riducendo al minimo il contatto contatto con il substrato. L'ultimo tipo di locomozione con il substrato. L'ultimo tipo di locomozione èè il cosiddetto il cosiddetto movimento a movimento a fisarmonica, usato soprattutto dai serpenti arboricoli per arramfisarmonica, usato soprattutto dai serpenti arboricoli per arrampicarsipicarsi: il : il corpo dell'animale si ripiega in una serie di curve a S e, facencorpo dell'animale si ripiega in una serie di curve a S e, facendo leva sulla do leva sulla coda, si raddrizza avanzando.coda, si raddrizza avanzando. In generale, la massima velocitIn generale, la massima velocitàà raggiunta raggiunta èè

di circa 13 km/hdi circa 13 km/h

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ComportamentoComportamento

Allo stato selvatico, se vengono disturbati, i serpenti esibiscoAllo stato selvatico, se vengono disturbati, i serpenti esibiscono no comportamenti di minaccia di vario genere, che spesso fanno sembcomportamenti di minaccia di vario genere, che spesso fanno sembrare rare anche le specie innocue, pericolose quanto quelle velenose. La manche le specie innocue, pericolose quanto quelle velenose. La maggior aggior

parte di essi emette suoni soffiando o sibilando. I serpenti torparte di essi emette suoni soffiando o sibilando. I serpenti toro e le specie a o e le specie a essi affini hanno un piccolo filamento di fronte all'apertura deessi affini hanno un piccolo filamento di fronte all'apertura della trachea, lla trachea, che consente loro di produrre un sibilo molto forte. I serpenti che consente loro di produrre un sibilo molto forte. I serpenti a sonagli a sonagli

fanno vibrare l'estremitfanno vibrare l'estremitàà della coda a una velocitdella coda a una velocitàà media di circa 50 volte media di circa 50 volte al secondo, producendo un caratteristico suono di minaccia. Il sal secondo, producendo un caratteristico suono di minaccia. Il suono del uono del sonaglio, proprio come il sibilo, sonaglio, proprio come il sibilo, èè un avvertimento rivolto ai nemici; un avvertimento rivolto ai nemici; non non serve invece per la comunicazione intraspecifica (tra membri delserve invece per la comunicazione intraspecifica (tra membri della stessa la stessa

specie), poichspecie), poichéé gli altri serpenti a sonagli non sono in grado di udirlogli altri serpenti a sonagli non sono in grado di udirlo

Tutti i serpenti sono carnivoriTutti i serpenti sono carnivori: si nutrono di animali disparati, da piccoli : si nutrono di animali disparati, da piccoli invertebrati come insetti, ragni e chiocciole, a vertebrati comeinvertebrati come insetti, ragni e chiocciole, a vertebrati come anfibi e anfibi e

mammiferi roditori. mammiferi roditori. Molti serpenti sono specializzati per nutrirsi Molti serpenti sono specializzati per nutrirsi esclusivamente di altri tipi di serpentiesclusivamente di altri tipi di serpenti

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Riproduzione e sviluppRiproduzione e sviluppoo

I serpenti si riproducono deponendo le uova I serpenti si riproducono deponendo le uova ((ovipariovipari) o partorendo piccoli () o partorendo piccoli (viviparivivipari), senza ), senza prestare, in nessuno dei due casi, alcun tipo di prestare, in nessuno dei due casi, alcun tipo di

cure parentali alla discendenza. Fanno cure parentali alla discendenza. Fanno eccezione poche specie, in cui gli adulti eccezione poche specie, in cui gli adulti

sorvegliano le uova durante l'incubazione. Lo sorvegliano le uova durante l'incubazione. Lo sviluppo sviluppo èè abbastanza rapido; in generale i abbastanza rapido; in generale i

piccoli raggiungono la maturitpiccoli raggiungono la maturitàà nell'arco di 1nell'arco di 1--5 5 anni. La massima longevitanni. La massima longevitàà di cui si abbia di cui si abbia notizia (30 anni) notizia (30 anni) èè attribuita all'anaconda.attribuita all'anaconda.

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I veleni di serpente si dividono in due grandi classiI veleni di serpente si dividono in due grandi classi

1.1.COLUBRIDICOLUBRIDI : : Naja tripudians Naja tripudians (cobra dagli occhiali), (cobra dagli occhiali), Elaps Elaps corallinuscorallinus (serpente corallo)(serpente corallo)

Hanno affinitHanno affinitàà particolare per il sistema nervoso e quindi sono particolare per il sistema nervoso e quindi sono particolarmente particolarmente neurotossicineurotossici. Hanno . Hanno effetto anticoagulante effetto anticoagulante (quindi (quindi

sono emorragici). Il veleno di Naja, per esempio, sono emorragici). Il veleno di Naja, per esempio, èè molto molto neurotossico, quello di Elaps neurotossico, quello di Elaps èè molto anticoagulantemolto anticoagulante

2.2.VIPERIDI VIPERIDI : : Lachesis mutusLachesis mutus, , BothropsBothrops (Lachesis lanceolatus), (Lachesis lanceolatus), CrotalusCrotalus horridushorridus (serpente a sonagli), (serpente a sonagli), CenchrisCenchris contortrixcontortrix(Ancistrodon), (Ancistrodon), ViperaVipera (vipera comune)(vipera comune)

Hanno unHanno un’’azione primariamente azione primariamente emolizzanteemolizzante sui globuli rossi, sui globuli rossi, mentre mentre coagulano in massa il sanguecoagulano in massa il sangue; si mostreranno dunque ; si mostreranno dunque emorragiciemorragici e e coagulanticoagulanti, cosa che in apparenza , cosa che in apparenza èè paradossale. paradossale. Le emorragie pertanto sono spesso di sangue coagulatoLe emorragie pertanto sono spesso di sangue coagulato

Distruggono i globuli bianchi (infezioni e suppurazioni), blandaDistruggono i globuli bianchi (infezioni e suppurazioni), blandaazione neurotossicaazione neurotossica

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A livello superficiale nella zona del morso le lesioni sono diveA livello superficiale nella zona del morso le lesioni sono diverse a rse a seconda della categoriaseconda della categoria

1.1.COLUBRIDICOLUBRIDI : : scarsa reazione localescarsa reazione locale, mentre i fenomeni nervosi e , mentre i fenomeni nervosi e respiratori si producono rapidamente (specie su respiratori si producono rapidamente (specie su cervellocervello, , bulbobulbo, , centrocentro respiratoriorespiratorio che che èè fortemente colpito, midollo spinale e nervi fortemente colpito, midollo spinale e nervi periferici: periferici: fenomeni riconducibili ad uno stato di curarizzazionefenomeni riconducibili ad uno stato di curarizzazione))

2.2.VIPERIDIVIPERIDI : : dolore molto vivo nella zona di penetrazionedolore molto vivo nella zona di penetrazione; ; localmente si producono macchie purpuree che confluiscono a localmente si producono macchie purpuree che confluiscono a formare unformare un’’estesa placca che evolve successivamente in estesa placca che evolve successivamente in necrosinecrosi e e gangrenagangrena. In concomitanza a questo si sviluppano i sintomi . In concomitanza a questo si sviluppano i sintomi generali dellgenerali dell’’intossicazioneintossicazione

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OFIDIOFIDIIn Italia sono presenti due famiglie di serpenti:In Italia sono presenti due famiglie di serpenti:

��COLUBRIDICOLUBRIDIcon 3 sottofamiglie:con 3 sottofamiglie:Colubrinae: Colubrinae: con 3 specie del genere con 3 specie del genere ElapheElaphe, 3 del genere , 3 del genere Coluber Coluber e 2 del genere e 2 del genere Coronella; Coronella; con denti con denti aglifiaglifiNatricinae: Natricinae: con 3 specie del genere con 3 specie del genere Natrix;Natrix; con denti con denti aglifiaglifiBoiginae: Boiginae: con 1 specie del genere con 1 specie del genere Macroprotodon, Macroprotodon, 1 del genere 1 del genere Malpolon Malpolon e una del e una del genere genere Telescopus;Telescopus; con denti con denti opistoglifiopistoglifi

�� VIPERIDIVIPERIDIcon 1 sottofamiglia:con 1 sottofamiglia:Viperinae:Viperinae: con 4 specie del genere con 4 specie del genere Vipera; Vipera; con denti con denti solenoglifisolenoglifi

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Posizione, sezione Posizione, sezione trasversale e longitudinale, e trasversale e longitudinale, e

impronta delle zanneimpronta delle zanne

1.1.Denti aglifi:Denti aglifi: fissi, e pieni, propri delle 11 fissi, e pieni, propri delle 11 specie appartenenti ai specie appartenenti ai Colubrini Colubrini e ai e ai NatriciniNatricini2.2.Denti opistoglifi:Denti opistoglifi: fissi, scanalati e situati fissi, scanalati e situati nella parte posteriore del mascellare, nella parte posteriore del mascellare, propri delle 3 specie appartenenti ai propri delle 3 specie appartenenti ai BoiginiBoigini

NBNB: : i membri della famiglia i membri della famiglia Boiginae Boiginae possiedono ghiandole velenifere ed possiedono ghiandole velenifere ed

utilizzano questo particolare apparato per utilizzano questo particolare apparato per iniettare il veleno nelle prede,iniettare il veleno nelle prede,

sono comunque completamente innocui sono comunque completamente innocui per l'uomoper l'uomo

3.3.Denti solenoglifi:Denti solenoglifi: mobili, canalicolati e mobili, canalicolati e situati nella parte anteriore del mascellare situati nella parte anteriore del mascellare propri dei propri dei ViperidaeViperidae

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Il Il veleno di serpenteveleno di serpente può essere considerato una forma di può essere considerato una forma di salivasaliva altamente altamente modificata prodotta da alcune famiglie di modificata prodotta da alcune famiglie di serpentiserpenti. E' prodotta da una . E' prodotta da una

ghiandolaghiandola che corrisponde a quella che negli altri vertebrati che corrisponde a quella che negli altri vertebrati èè la la ghiandola ghiandola parotideparotide. Queste ghiandole velenifere sono presenti su ciascun lato dell. Queste ghiandole velenifere sono presenti su ciascun lato della a testa nella regione sottostante o retrostante alltesta nella regione sottostante o retrostante all’’occhio o comprese nella occhio o comprese nella

regione tra lregione tra l’’occhio, le narici e il palato.occhio, le narici e il palato.Il veleno di serpente Il veleno di serpente èè essenzialmente un mezzo di sopravvivenza per essenzialmente un mezzo di sopravvivenza per

l'animale, con cui questo può paralizzare la preda e neutralizzal'animale, con cui questo può paralizzare la preda e neutralizzare la sua re la sua resistenza. Molte specie di serpenti si cibano infatti di vertebresistenza. Molte specie di serpenti si cibano infatti di vertebrati pirati piùù attivi e attivi e pipiùù forti di loro, che essi non potrebbero trattenere o uccidere coforti di loro, che essi non potrebbero trattenere o uccidere con azione n azione

puramente meccanica.puramente meccanica.Il veleno di serpente non Il veleno di serpente non èè una sostanza semplice bensuna sostanza semplice bensìì una associazione una associazione complessa di molte tossine diverse, con funzioni e quantitcomplessa di molte tossine diverse, con funzioni e quantitàà variabili. Si variabili. Si

tratta tratta enzimienzimi che possono essere grandi molecole composte di molte decine che possono essere grandi molecole composte di molte decine di di peptidipeptidi. In alcuni casi l'azione tossica sul metabolismo . In alcuni casi l'azione tossica sul metabolismo èè la conseguenza la conseguenza dell'unione sinergica di pidell'unione sinergica di piùù sostanze. I serpenti velenosi sono anche dotati sostanze. I serpenti velenosi sono anche dotati

di un apparato apposito per l'iniezione e la diffusione della sodi un apparato apposito per l'iniezione e la diffusione della sostanza nel stanza nel corpo della vittima, in particolare i corpo della vittima, in particolare i denti del velenodenti del veleno che possono essere cavi e che possono essere cavi e

dotati di canali interni o incisi esternamente. I dotati di canali interni o incisi esternamente. I viperidiviperidi sono, tra tutte le sono, tra tutte le famiglie di serpenti, quelli dotati del sistema velenifero pifamiglie di serpenti, quelli dotati del sistema velenifero piùù evoluto.evoluto.

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Composizione chimica Composizione chimica

Il veleno dei serpenti si presenta come una miscela di Il veleno dei serpenti si presenta come una miscela di differenti differenti zootossinezootossine e di e di enzimienzimi ad azione specifica. Alcuni ad azione specifica. Alcuni di questi enzimi non sono sempre tossici in sdi questi enzimi non sono sempre tossici in sèè, ma agiscono , ma agiscono sulla permeabilitsulla permeabilitàà cellulare nei confronti di altre sostanze cellulare nei confronti di altre sostanze rendendo i tessuti della vittima pirendendo i tessuti della vittima piùù vulnerabili alle altre vulnerabili alle altre sostanze iniettate. Le tossine contenute sono di diverse sostanze iniettate. Le tossine contenute sono di diverse famiglie chimiche:famiglie chimiche:oo FosfodiesterasiFosfodiesterasi: intervengono sul sistema circolatorio : intervengono sul sistema circolatorio della vittima della vittima abbassando drammaticamente la pressione abbassando drammaticamente la pressione sanguignasanguigna, favoriscono cos, favoriscono cosìì il collasso cardiocircolatorio. il collasso cardiocircolatorio.

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oo Agenti di blocco della Agenti di blocco della colinesterasicolinesterasi: queste sostenze chimiche sono : queste sostenze chimiche sono quelle propriamente neurotossiche. Sono quelle propriamente neurotossiche. Sono enzimienzimi contenuti in gran quantitcontenuti in gran quantitààsoprattutto nel veleno degli soprattutto nel veleno degli elapidielapidi, come i , come i cobracobra e e mambamamba, inibiscono , inibiscono l'enzima colinesterasi provocando l'enzima colinesterasi provocando paralisi dei movimenti ed paralisi dei movimenti ed eventualmente blocco respiratorioeventualmente blocco respiratorio. Vi sono due tipi di azione . Vi sono due tipi di azione neurochimica, dall'effetto analogo: le tossine prodotte dai neurochimica, dall'effetto analogo: le tossine prodotte dai cobracobra sono enzimi sono enzimi che si legano direttamente alla molecola di colinesterasi, i cosche si legano direttamente alla molecola di colinesterasi, i cosiddetti iddetti recettori nicotinici. Il veleno dei recettori nicotinici. Il veleno dei mambamamba invece contiene una tossina che invece contiene una tossina che produce la sua azione colinergica occupando i canali presenti neproduce la sua azione colinergica occupando i canali presenti nelle molecole lle molecole di alcune membrane di motoneuroni specifici, canali microscopicidi alcune membrane di motoneuroni specifici, canali microscopici che che permettono il passaggio di ioni, producendo cospermettono il passaggio di ioni, producendo cosìì una depolarizzazione delle una depolarizzazione delle cellule neuronali (questa azione cellule neuronali (questa azione èè maggiormente cardiotossica). L'effetto maggiormente cardiotossica). L'effetto èèsempre quello di rendere inefficace la colinesterasi, con la neusempre quello di rendere inefficace la colinesterasi, con la neutralizzazione tralizzazione diretta della molecola o con il blocco delle sue destinazioni. Ldiretta della molecola o con il blocco delle sue destinazioni. L'effetto di tutte 'effetto di tutte queste sostanze sull'uomo può essere simile a quello di alte dosqueste sostanze sull'uomo può essere simile a quello di alte dosi i nicotinanicotina o o curarocuraro, o anche , o anche gas nervinigas nervini come il come il VXVX e il e il SarinSarin. Il veleno dei viperidi . Il veleno dei viperidi contiene invece agenti neurotossici picontiene invece agenti neurotossici piùù mirati alle specie predate che, mirati alle specie predate che, sull'uomo, hanno effetti molto minori. I viperidi compensano la sull'uomo, hanno effetti molto minori. I viperidi compensano la minore minore tossicittossicitàà con un migliore apparato velenifero ed un bilancio maggiore di con un migliore apparato velenifero ed un bilancio maggiore di sostanze che inducono shock sistemico e collasso sui piccoli versostanze che inducono shock sistemico e collasso sui piccoli vertebrati. tebrati.

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oo IaluronidasiIaluronidasi: enzima che modifica la permeabilit: enzima che modifica la permeabilitààtissutale ad altri enzimi. tissutale ad altri enzimi. oo Ammino ossidasiAmmino ossidasi e e ProteasiProteasi: sono una famiglia di : sono una famiglia di enzimienzimi polipeptidici ad azione pipolipeptidici ad azione piùù lenta la cui funzione lenta la cui funzione sembra essere prevalentemente digestiva, e agiscono anche sembra essere prevalentemente digestiva, e agiscono anche per la loro associazione con le sostanze neurotissiche. Tra per la loro associazione con le sostanze neurotissiche. Tra questi vi sono le questi vi sono le fosfolipasifosfolipasi. Reagiscono con altri enzimi e . Reagiscono con altri enzimi e sono citotossici ed emotossici. Nella maggior parte dei casi sono citotossici ed emotossici. Nella maggior parte dei casi possono costituire il pericolo maggiore perchpossono costituire il pericolo maggiore perchéé danneggiano danneggiano irreversibilmente i tessuti e il sistema di capillari. irreversibilmente i tessuti e il sistema di capillari. oo Enzima ATPEnzima ATP--bloccantebloccante: neutralizza le molecole di : neutralizza le molecole di ATP ATP (Adenosintrifosfato)(Adenosintrifosfato) presenti nel corpo della vittima presenti nel corpo della vittima facendo mancare l'apporto energetico vitale. facendo mancare l'apporto energetico vitale.

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I veleni di serpente sono sostanze complesse, I veleni di serpente sono sostanze complesse, principalmente proteine, dotate di principalmente proteine, dotate di attivitattivitàà

enzimaticaenzimatica. Sebbene gli enzimi svolgano un . Sebbene gli enzimi svolgano un ruolo importante, le proprietruolo importante, le proprietàà tossiche del tossiche del

veleno possono essere dovute ad alcuni veleno possono essere dovute ad alcuni polipeptidi di dimensioni pipolipeptidi di dimensioni piùù ridotte. La maggior ridotte. La maggior parte dei componenti del veleno sembra legarsi parte dei componenti del veleno sembra legarsi

a siti recettoriali fisiologici multipli presenti a siti recettoriali fisiologici multipli presenti nell'organismo della vittima. Pertanto, nell'organismo della vittima. Pertanto, la la

qualificazione arbitraria dei veleni di serpente qualificazione arbitraria dei veleni di serpente come "neurotossine", "emotossine" e come "neurotossine", "emotossine" e

"cardiotossine" "cardiotossine" èè superficiale e può condurre a superficiale e può condurre a gravi errori di giudizio clinico.gravi errori di giudizio clinico.

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Il veleno della maggior parte dei Il veleno della maggior parte dei crotalidicrotalidi (vipere dalla fossetta) del Nord America contiene (vipere dalla fossetta) del Nord America contiene componenti proteiche tossiche, le quali producono effetti localicomponenti proteiche tossiche, le quali producono effetti locali e sistemici. Questi effetti e sistemici. Questi effetti

possono comprendere un danno tissutale locale, alterazioni vascopossono comprendere un danno tissutale locale, alterazioni vascolari, emolisi, unalari, emolisi, una sindrome sindrome analoga alla coagulazione intravascolare disseminata (Disseminatanaloga alla coagulazione intravascolare disseminata (Disseminated Intravascular ed Intravascular

Coagulation, DIC) (sindrome da defibrinazione, e alterazioni polCoagulation, DIC) (sindrome da defibrinazione, e alterazioni polmonari, cardiache, renali e monari, cardiache, renali e neurologiche)neurologiche). Il veleno dei crotalidi altera la permeabilit. Il veleno dei crotalidi altera la permeabilitàà vascolare capillare, causando la vascolare capillare, causando la

fuoriuscita di elettroliti, colloidi e GR attraverso le pareti vfuoriuscita di elettroliti, colloidi e GR attraverso le pareti vasali, sia nella sede di inoculazione asali, sia nella sede di inoculazione sia in altri organi (p.sia in altri organi (p. es., i polmoni, i reni, il cuore, raramente il SNC). Inizialmentes., i polmoni, i reni, il cuore, raramente il SNC). Inizialmente, si e, si

verificano verificano edemaedema, , ipoalbuminemiaipoalbuminemia ed ed emoconcentrazioneemoconcentrazione. In seguito, la stasi del sangue e dei . In seguito, la stasi del sangue e dei liquidi a livello della microcircolazione provoca liquidi a livello della microcircolazione provoca shockshock, , ipotensioneipotensione e e acidosiacidosi latticalattica. La caduta . La caduta del volume ematico circolante effettivo può contribuire a peggiodel volume ematico circolante effettivo può contribuire a peggiorare l'insufficienza cardiaca e rare l'insufficienza cardiaca e

renale. renale. Nei casi gravi di morsicatura da serpenti a sonagli può comparirNei casi gravi di morsicatura da serpenti a sonagli può comparire trombocitopenia e trombocitopenia (conta piastrinica <(conta piastrinica < 20000/ml), isolata o in associazione con altre coagulopatie20000/ml), isolata o in associazione con altre coagulopatie. La . La

coagulazione intravascolare indotta dal veleno può innescare la coagulazione intravascolare indotta dal veleno può innescare la sindrome da defibrinazione, sindrome da defibrinazione, cui conseguono ematemesi, ematuria ed emorragie interne. cui conseguono ematemesi, ematuria ed emorragie interne. L'insufficienza renale può essere L'insufficienza renale può essere dovuta a un deficit critico della GFR secondario all'ipotensionedovuta a un deficit critico della GFR secondario all'ipotensione, all'emolisi o a una sindrome , all'emolisi o a una sindrome similsimil--DIC. DIC. In alcuni pazienti con gravi morsicature di serpenti a sonagli sIn alcuni pazienti con gravi morsicature di serpenti a sonagli si possono osservare i possono osservare

proteinuria, emoglobinuria e mioglobinuriaproteinuria, emoglobinuria e mioglobinuria. Il veleno della maggior parte dei crotalidi del Nord . Il veleno della maggior parte dei crotalidi del Nord America provoca alterazioni molto lievi della trasmissione neuroAmerica provoca alterazioni molto lievi della trasmissione neuromuscolare, sebbene il veleno muscolare, sebbene il veleno

del mojave e del crotalo dal dorso di diamante dell'Est possa prdel mojave e del crotalo dal dorso di diamante dell'Est possa provocare gravi danni ovocare gravi danni neurologici.neurologici.

Il veleno del Il veleno del serpenteserpente corallocorallo (un elapide) contiene principalmente componenti (un elapide) contiene principalmente componenti neurotossiche, le quali provocano un neurotossiche, le quali provocano un blocco neuromuscolareblocco neuromuscolare. La mancanza di una significativa . La mancanza di una significativa attivitattivitàà enzimatica proteolitica rende ragione dei sintomi e segni moltoenzimatica proteolitica rende ragione dei sintomi e segni molto ridotti osservati nella ridotti osservati nella

sede del morso.sede del morso.

27Testa di colubride con particolare della collocazione dei denti Testa di colubride con particolare della collocazione dei denti

(opistoglifi) (opistoglifi)

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La La coagulazione intravascolare disseminatacoagulazione intravascolare disseminata ((CIDCID) o ) o coagulazione vascolare disseminatacoagulazione vascolare disseminata èè una gravissima una gravissima

patologia caratterizzata dalla presenza disseminata di patologia caratterizzata dalla presenza disseminata di numerosi numerosi trombitrombi..

I trombi rappresentano il prodotto finale della I trombi rappresentano il prodotto finale della coagulazione del sanguecoagulazione del sangue al quale contribuiscono i al quale contribuiscono i

cosiddetti fattori della coagulazione. Nel caso della C.I.D. la cosiddetti fattori della coagulazione. Nel caso della C.I.D. la eccessiva formazione di trombi finisce col consumare eccessiva formazione di trombi finisce col consumare

questi fattori determinando una questi fattori determinando una coagulopatia da coagulopatia da consumoconsumo caratterizzata da una scarsa tendenza del sangue caratterizzata da una scarsa tendenza del sangue

a coagulare e quindi da fenomeni emorragici. Peraltro la a coagulare e quindi da fenomeni emorragici. Peraltro la fibrinolisifibrinolisi iperattiva per sciogliere i numerosi trombi essa iperattiva per sciogliere i numerosi trombi essa

stessa può andare incontro ad esaurimento funzionale con stessa può andare incontro ad esaurimento funzionale con aggravio della malattia che finisce con l'essere aggravio della malattia che finisce con l'essere

caratterizzata da caratterizzata da episodi emorragici coesistenti con episodi emorragici coesistenti con fenomeni tromboticifenomeni trombotici..

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATACOAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA

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La CID interviene per attivazione del La CID interviene per attivazione del fattore tissutale fattore tissutale della coagulazionedella coagulazione determinata da alcune situazioni determinata da alcune situazioni cliniche:cliniche:

�� Quadri particolari di Quadri particolari di ShockShock�� Determinate complicanze ostetriche Determinate complicanze ostetriche �� Infezioni, soprattutto da Infezioni, soprattutto da GramGram--�� NeoplasieNeoplasie come quelle del come quelle del pancreaspancreas e della e della prostataprostata�� Morso di quei serpenti e ragni i cui Morso di quei serpenti e ragni i cui velenivelenitrasformano direttamente il fibrinogeno in fibrina trasformano direttamente il fibrinogeno in fibrina �� Interventi chirurgici particolariInterventi chirurgici particolari�� Ustioni e traumiUstioni e traumi

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Essa Essa èè caratterizzata da un quadro di laboratorio in caratterizzata da un quadro di laboratorio in cui sono evidenti una:cui sono evidenti una:

oo Diminuzione delle Diminuzione delle piastrinepiastrine o trombocitopenia. o trombocitopenia. oo un un tempo di protrombinatempo di protrombina, PT e un , PT e un tempo di tempo di tromboplastina parzialetromboplastina parziale, aPTT (tempo di formazione , aPTT (tempo di formazione del del coagulocoagulo fibrinico per via estrinseca ed intrinseca) fibrinico per via estrinseca ed intrinseca) notevolmente allungati notevolmente allungati oo il il fibrinogenofibrinogeno notevolmente ridotto cosnotevolmente ridotto cosìì come come alcuni alcuni fattori della coagulazionefattori della coagulazione quali il V e l'VIII. quali il V e l'VIII.

La CID si manifesta nella fase conclamata con una seria La CID si manifesta nella fase conclamata con una seria predisposizione alle predisposizione alle emorragieemorragie. Che vanno dalla presenza . Che vanno dalla presenza

di di petecchiepetecchie ed ed ecchimosiecchimosi diffuse a emorragie franche a diffuse a emorragie franche a livello renale, gastrico o delle superfici cruentate come livello renale, gastrico o delle superfici cruentate come

nel caso di decorso postnel caso di decorso post--operatorio.operatorio.

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Sintomi e SegniSintomi e Segni

Tipo di serpenteTipo di serpente:: i sintomi e i segni locali della maggior parte i sintomi e i segni locali della maggior parte degli avvelenamenti da degli avvelenamenti da crotalidicrotalidi sono: la presenza delle impronte sono: la presenza delle impronte

dei denti del serpente, la comparsa immediata di dei denti del serpente, la comparsa immediata di doloredolore urenteurente, , ll‘‘edemaedema (di solito entro 10(di solito entro 10 min, raramente dopo pimin, raramente dopo piùù di 30di 30 min) e min) e

ll‘‘eritemaeritema o lo l‘‘ecchimosiecchimosi della sede del morso e dei tessuti adiacenti. della sede del morso e dei tessuti adiacenti. Se non viene trattato, l'edema progredisce rapidamente ed entro Se non viene trattato, l'edema progredisce rapidamente ed entro poche ore può interessare l'intero arto. In corrispondenza dellapoche ore può interessare l'intero arto. In corrispondenza dellazona colpita, insieme allzona colpita, insieme all’’aumento della temperaturaaumento della temperatura, possono , possono

essere presenti essere presenti linfangitelinfangite e e ingrossamentoingrossamento e e dolenziadolenzia deidei linfonodilinfonodiregionaliregionali. L. L’’ecchimosiecchimosi èè comune nell'avvelenamento moderato o comune nell'avvelenamento moderato o grave da serpenti a sonagli e può comparire grave da serpenti a sonagli e può comparire al di sopra della zona al di sopra della zona del morso del morso entro 3entro 3--66 h. Essa h. Essa èè grave soprattutto in seguito ai morsi grave soprattutto in seguito ai morsi del crotalo dal dorso di diamante dell'Est e dell'Ovest e dei crdel crotalo dal dorso di diamante dell'Est e dell'Ovest e dei crotali otali della prateria, del Pacifico e del legno; della prateria, del Pacifico e del legno; èè meno grave dopo i morsi meno grave dopo i morsi

dei testa di rame e dei mojave.dei testa di rame e dei mojave.

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La cute può apparire tesa e discromicaLa cute può apparire tesa e discromica; ; solitamente, nell'area del morso compaiono entro solitamente, nell'area del morso compaiono entro 88 h vescicole che spesso divengono emorragiche. h vescicole che spesso divengono emorragiche.

Queste alterazioni sono di solito superficiali, Queste alterazioni sono di solito superficiali, poichpoichéé i morsi dei serpenti a sonagli del Nord i morsi dei serpenti a sonagli del Nord

America tendono a essere limitati al derma e ai America tendono a essere limitati al derma e ai tessuti sottocutanei. Nei casi non trattati tessuti sottocutanei. Nei casi non trattati èè

frequente la frequente la necrosi intorno alla zona del morso e necrosi intorno alla zona del morso e i vasi superficiali circostanti possono divenire i vasi superficiali circostanti possono divenire tromboticitrombotici. La maggior parte degli effetti del . La maggior parte degli effetti del

veleno raggiunge il massimo entro 4veleno raggiunge il massimo entro 4 giorni dal giorni dal morso.morso.

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A proposito di tromboflebite A proposito di tromboflebite …………

La trombosi può colpire le La trombosi può colpire le venevene superficialisuperficiali (tromboflebite superficiale) o (tromboflebite superficiale) o le le venevene profondeprofonde (trombosi venosa profonda). Una trombosi venosa (trombosi venosa profonda). Una trombosi venosa

protratta nel tempo può causare protratta nel tempo può causare insufficienzainsufficienza venosavenosa cronicacronica con con edemaedema, , doloredolore, , pigmentazionepigmentazione cutaneacutanea dada stasistasi, , dermatitedermatite dada stasistasi e e ulcereulcere dadastasistasi. La trombosi . La trombosi èè quasi sempre accompagnata da flebite, cosicchquasi sempre accompagnata da flebite, cosicchéé i i

termini trombosi e tromboflebite vengono usati in maniera termini trombosi e tromboflebite vengono usati in maniera intercambiabile. La trombosi può verificarsi a causa di anomalieintercambiabile. La trombosi può verificarsi a causa di anomalie della della

coagulazione che possono essere familiari o correlate a una sottcoagulazione che possono essere familiari o correlate a una sottostante ostante neoplasianeoplasia

Il termine di tromboflebite ileofemorale si riferisce a una tromIl termine di tromboflebite ileofemorale si riferisce a una trombosi diffusa bosi diffusa dell'arto coinvolto, che assume un dell'arto coinvolto, che assume un colorito pallido simile al colore del colorito pallido simile al colore del lattelatte. L'espressione ". L'espressione "phlegmasia cerulea dolensphlegmasia cerulea dolens" indica una trombosi " indica una trombosi venosa massiva, in cui la gamba ha spesso un venosa massiva, in cui la gamba ha spesso un coloritocolorito bluastrobluastro. Tale . Tale

situazione spesso comporta una gangrena venosa e la morte a caussituazione spesso comporta una gangrena venosa e la morte a causa della a della patologia di base (p.patologia di base (p. es., una neoplasia diffusa). Altri termini vengono es., una neoplasia diffusa). Altri termini vengono

utilizzati per indicare trombosi in aree anatomiche specifiche utilizzati per indicare trombosi in aree anatomiche specifiche

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Un danno all'endotelio può esporre il collagene, provocando Un danno all'endotelio può esporre il collagene, provocando aggregazioneaggregazionepiastrinicapiastrinica e rilascio di e rilascio di tromboplastinatromboplastina tissutaletissutale che, qualora siano presenti che, qualora siano presenti stasi o ipercoagulabilitstasi o ipercoagulabilitàà, innescano la , innescano la cascatacascata coagulativacoagulativa. Numerosi fattori . Numerosi fattori possono contribuire alla genesi della trombosi venosa: possono contribuire alla genesi della trombosi venosa: dannidanni all'endotelioall'endoteliovenosovenoso, quali quelli provocati da , quali quelli provocati da catetericateteri, iniezione di , iniezione di sostanzesostanze irritantiirritanti, , tromboangioititromboangioiti obliterantiobliteranti o o flebitiflebiti settichesettiche; ; ipercoagulabilitipercoagulabilitàà associata a associata a

neoplasieneoplasie malignemaligne, , discrasiediscrasie ematicheematiche, , contraccettivicontraccettivi oraliorali e e tromboflebitetromboflebiteidiopaticaidiopatica; ; stasistasi postpost--operatoriaoperatoria o o postpost--partumpartum, , tromboflebititromboflebiti varicosevaricose o che o che

complicano complicano lunghilunghi periodiperiodi didi allettamentoallettamento per qualsiasi malattia cronica, per qualsiasi malattia cronica, scompenso cardiaco, ictus e trauma. scompenso cardiaco, ictus e trauma. L'immobilitL'immobilitàà prolungata con gli arti prolungata con gli arti

inferiori in posizione declive durante un viaggio inferiori in posizione declive durante un viaggio (specialmente in voli di lunga (specialmente in voli di lunga durata) durata) rappresenta un fattore di rischio, anche in individui normalirappresenta un fattore di rischio, anche in individui normali. Anche lo . Anche lo

sforzo fisico intenso a carico dei muscoli dell'arto affetto (p.sforzo fisico intenso a carico dei muscoli dell'arto affetto (p. es., un braccio) es., un braccio) costituisce un fattore di rischio. costituisce un fattore di rischio.

Flebiti settiche sono possibili ogni qualvolta un processo settiFlebiti settiche sono possibili ogni qualvolta un processo settico co èèpresente a livello dell'arto che si trova a valle o a livello dipresente a livello dell'arto che si trova a valle o a livello di

un'ostruzione venosa. Trombi settici possono formarsi separatameun'ostruzione venosa. Trombi settici possono formarsi separatamente nte dal focus di infezione o per contiguitdal focus di infezione o per contiguitàà con l'area di flogosi, come parte con l'area di flogosi, come parte

di un processo celluliticodi un processo cellulitico.

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La maggior parte dei trombi venosi La maggior parte dei trombi venosi trae origine trae origine all'interno delle cuspidi all'interno delle cuspidi valvolari delle vene profonde del valvolari delle vene profonde del polpacciopolpaccio. Viene liberata . Viene liberata tromboplastina tissutale, che rilascia tromboplastina tissutale, che rilascia trombina e fibrina, le quali a loro trombina e fibrina, le quali a loro volta intrappolano i GR, generando in volta intrappolano i GR, generando in direzione prossimale il trombo direzione prossimale il trombo fibrinico o rosso: esso rappresenta fibrinico o rosso: esso rappresenta morfologicamente la morfologicamente la lesione venosa lesione venosa predominantepredominante (il trombo piastrinico (il trombo piastrinico o bianco o bianco èè invece caratteristico della invece caratteristico della lesione arteriosa). I farmaci ad azione lesione arteriosa). I farmaci ad azione anticoagulante (p.anticoagulante (p. es., eparina, es., eparina, anticoagulanti orali) possono anticoagulanti orali) possono prevenire la formazione o l'estensione prevenire la formazione o l'estensione dei trombi. dei trombi. I farmaci antiaggreganti, I farmaci antiaggreganti, nonostante siano stati molto studiati, nonostante siano stati molto studiati, non si sono dimostrati efficaci nella non si sono dimostrati efficaci nella prevenzione.prevenzione.

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Sintomi e segniSintomi e segniI sintomi della tromboflebite acuta si fanno evidenti in un periI sintomi della tromboflebite acuta si fanno evidenti in un periodo di tempo odo di tempo

variabile da ore a 1variabile da ore a 1--22 gg. La malattia solitamente si autolimita e dura 1gg. La malattia solitamente si autolimita e dura 1--22 sett., dopodichsett., dopodichèè il processo acuto si risolve e il dolore scompareil processo acuto si risolve e il dolore scompare.

Nella Nella tromboflebitetromboflebitesuperficialesuperficiale, una vena , una vena superficiale trombizzata può superficiale trombizzata può essere rilevata alla palpazione essere rilevata alla palpazione come un come un cordone duro linearecordone duro lineare. . Può associarsi a una reazione Può associarsi a una reazione infiammatoria di entitinfiammatoria di entitàà variabile, variabile, che si manifesta con che si manifesta con doloredolore, , dolorabilitdolorabilitàà allaalla palpazionepalpazione, , eritemaeritema, , calorecalore; tale condizione ; tale condizione va differenziata dal linfedema va differenziata dal linfedema secondario acuto infetto. La secondario acuto infetto. La palpazione di un cordone palpazione di un cordone superficiale sulla gamba riflette superficiale sulla gamba riflette l'occlusione di una vena l'occlusione di una vena superficiale; superficiale; èè raramente dovuto raramente dovuto a trombosi venosa profondaa trombosi venosa profonda

Varici Varici superficiali superficiali

indenniindenni

37Trombosi superficiale in assenza di varici. E' necessario Trombosi superficiale in assenza di varici. E' necessario

capire la causa del processo trombotico con esame capire la causa del processo trombotico con esame

ColorColor--Doppler e ricerche sul sangue.Doppler e ricerche sul sangue.

38Edema dell'arto inferiore destroEdema dell'arto inferiore destro

dovuto a Trombosi Venosa Profondadovuto a Trombosi Venosa Profonda

La La trombosi venosa profondatrombosi venosa profonda(TVP) può decorrere in maniera (TVP) può decorrere in maniera asintomatica o può manifestarsi con asintomatica o può manifestarsi con la combinazione, in corrispondenza la combinazione, in corrispondenza dell'area coinvolta, di dell'area coinvolta, di dolorabilitdolorabilitààalla palpazione, dolore spontaneo, alla palpazione, dolore spontaneo, edema, calore, discromie ed edema, calore, discromie ed evidenza di vene superficiali evidenza di vene superficiali prominentiprominenti. Se la TVP coinvolge i . Se la TVP coinvolge i segmenti popliteo, femorale e iliaco, segmenti popliteo, femorale e iliaco, vi può essere dolorabilitvi può essere dolorabilitàà, insieme , insieme con il rilievo di un cordone con il rilievo di un cordone palpabile, in corrispondenza del palpabile, in corrispondenza del vaso venoso interessato, a livello del vaso venoso interessato, a livello del triangolo femorale nella regione triangolo femorale nella regione inguinale, nella regione media della inguinale, nella regione media della coscia o nel cavo popliteo. In caso di coscia o nel cavo popliteo. In caso di trombosi venosa ileotrombosi venosa ileo--femorale, femorale, compaiono di solito compaiono di solito collaterali collaterali venosi superficiali dilatati sulla venosi superficiali dilatati sulla gamba, sulla coscia e in gamba, sulla coscia e in corrispondenza dell'anca e dei corrispondenza dell'anca e dei quadranti inferiori dell'addomequadranti inferiori dell'addome

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Lesione locale da morso di viperaLesione locale da morso di vipera

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L'L'insufficienza venosa cronicainsufficienza venosa cronica della gamba dopo TVP si della gamba dopo TVP si manifesta con manifesta con edemaedema e e dilatazionedilatazione delle vene superficiali. Il delle vene superficiali. Il paziente accusa paziente accusa sensosenso didi tensionetensione, , doloredolore persistentepersistente o o facilefacile

stancabilitstancabilitàà dell'artodell'arto, ma può anche non avere alcun disturbo. , ma può anche non avere alcun disturbo. Tale sintomatologia si verifica assumendo la posizione eretta o Tale sintomatologia si verifica assumendo la posizione eretta o

durante la deambulazione e regredisce con il riposo e sollevandodurante la deambulazione e regredisce con il riposo e sollevandol'arto. l'arto. Non si associa a dolorabilitNon si associa a dolorabilitàà in corrispondenza delle vene in corrispondenza delle vene

profonde come nel caso della tromboflebite acutaprofonde come nel caso della tromboflebite acuta, ma va ricercata , ma va ricercata nell'anamnesi una storia di TVP. I segni e i sintomi della stasinell'anamnesi una storia di TVP. I segni e i sintomi della stasi

periferica si verificano se l'edema non periferica si verificano se l'edema non èè controllato da un controllato da un supporto elastico. supporto elastico. Con il passar del tempo compare una Con il passar del tempo compare una

pigmentazione cutanea sulla superficie mediale, e alle volte pigmentazione cutanea sulla superficie mediale, e alle volte laterale, della caviglia e della gambalaterale, della caviglia e della gamba. Ulteriori complicanze sono . Ulteriori complicanze sono

la dermatite e l'ulcera da stasi delle aree colpitela dermatite e l'ulcera da stasi delle aree colpite. Pazienti affetti . Pazienti affetti da insufficienza venosa profonda possono sviluppare da insufficienza venosa profonda possono sviluppare venevenevaricosevaricose, che sono secondarie a TVP, sono in genere lievi e , che sono secondarie a TVP, sono in genere lievi e assumono la funzione di vasi collaterali. assumono la funzione di vasi collaterali. Non devono essere Non devono essere

operate se non in casi gravioperate se non in casi gravi

41BACIAMI TESORO!! HO SEMPRE SOGNATO QUESTO MOMENTO!!BACIAMI TESORO!! HO SEMPRE SOGNATO QUESTO MOMENTO!!

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DiagnosiDiagnosiLa tromboflebite superficiale viene diagnosticata grazie ai sintLa tromboflebite superficiale viene diagnosticata grazie ai sintomi e al omi e al

rilievo di un cordone venoso superficiale, dolente all'esame clirilievo di un cordone venoso superficiale, dolente all'esame cliniconico

L'esame obiettivo di solito permette di differenziare l'occlusioL'esame obiettivo di solito permette di differenziare l'occlusione arteriosa acuta da ne arteriosa acuta da quella venosa profonda. In piquella venosa profonda. In piùù deldel 50% dei casi, la TVP acuta può non essere 50% dei casi, la TVP acuta può non essere

diagnosticata sulla base dei soli rilievi clinici; il segno di Hdiagnosticata sulla base dei soli rilievi clinici; il segno di Homans non omans non èè affidabile affidabile per la diagnosi e l'edema può avere altre cause. Rilievi specifiper la diagnosi e l'edema può avere altre cause. Rilievi specifici a livello dell'arto ci a livello dell'arto

interessato (p.interessato (p. es., edema, vene superficiali dilatate), la presenza di embolia es., edema, vene superficiali dilatate), la presenza di embolia polmonare e l'insieme del quadro clinico, inclusi i fattori di rpolmonare e l'insieme del quadro clinico, inclusi i fattori di rischio, permettono al ischio, permettono al

medico di stimare la probabilitmedico di stimare la probabilitàà di una TVP. La diagnosi può essere confermata di una TVP. La diagnosi può essere confermata mediante test non invasivi o mediante venografia, se necessario.mediante test non invasivi o mediante venografia, se necessario. L'ecografia L'ecografia

Doppler Doppler èè diagnostica nella maggior parte dei casi in cui il trombo coinvdiagnostica nella maggior parte dei casi in cui il trombo coinvolge le olge le vene iliache, femorali e poplitee. Se la diagnosi vene iliache, femorali e poplitee. Se la diagnosi èè dubbia, si ricorre alla venografia. dubbia, si ricorre alla venografia. L'embolia polmonare si evidenzia con la scintigrafia o l'arterioL'embolia polmonare si evidenzia con la scintigrafia o l'arteriografia polmonare. Se grafia polmonare. Se

non diagnosticata, la TVP può causare il decesso del paziente penon diagnosticata, la TVP può causare il decesso del paziente per embolia r embolia polmonare, ma la somministrazione di anticoagulanti senza la dimpolmonare, ma la somministrazione di anticoagulanti senza la dimostrazione di un ostrazione di un

trombo intravascolare mediante ecografia, venografia o scintigratrombo intravascolare mediante ecografia, venografia o scintigrafia polmonare fia polmonare comporta il rischio di emorragie gravi. comporta il rischio di emorragie gravi.

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Analogie tra il quadro di flebite Analogie tra il quadro di flebite superficiale e gli effetti locali del superficiale e gli effetti locali del

morso di serpentemorso di serpente

Tromboflebite superficialeTromboflebite superficiale Morso di viperideMorso di viperide1.1. DOLORE BRUCIANTEDOLORE BRUCIANTE2.2. EDEMAEDEMA3.3. ROSSOREROSSORE4.4. PROBABILI ECCHIMOSIPROBABILI ECCHIMOSI5.5. AUMENTO DELLA AUMENTO DELLA

TEMPERATURA LOCALETEMPERATURA LOCALE6.6. PRESENZA ALLA PRESENZA ALLA

PALPAZIONE DI UN PALPAZIONE DI UN CORDONE DURO CORDONE DURO SUPERFICIALESUPERFICIALE

7.7. PIGMENTAZIONE CUTANEA PIGMENTAZIONE CUTANEA DA STASI CON DA STASI CON SUSSEGUENTE ULCERA DA SUSSEGUENTE ULCERA DA NECROSI NECROSI

1.1. DOLORE URENTEDOLORE URENTE2.2. EDEMAEDEMA3.3. ROSSOREROSSORE4.4. ECCHIMOSIECCHIMOSI5.5. AUMENTO DELLA AUMENTO DELLA

TEMPERATURA LOCALE TEMPERATURA LOCALE 6.6. LINFANGITE CON LINFANGITE CON

INGROSSAMENTO E INGROSSAMENTO E DOLENZIA DEI LINFONODI DOLENZIA DEI LINFONODI REGIONALIREGIONALI

7.7. NECROSI ATTORNO ALLA NECROSI ATTORNO ALLA ZONA DEL MORSO CON ZONA DEL MORSO CON TROMBOSI DEI VASI TROMBOSI DEI VASI

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Nella sperimentazione pura del rimedio, devono Nella sperimentazione pura del rimedio, devono essere considerati alcuni punti di fondamentale essere considerati alcuni punti di fondamentale

importanza, per meglio capire come lo importanza, per meglio capire come lo sperimentatore ha dato valore ad ogni singolo sperimentatore ha dato valore ad ogni singolo

sintomosintomo

(I). Sono quelli meno importanti. Sono i sintomi raramente (I). Sono quelli meno importanti. Sono i sintomi raramente confermati a livello terapeuticoconfermati a livello terapeutico(II). Sono i sintomi pi(II). Sono i sintomi piùù frequentemente confermatifrequentemente confermati((II). Sono i sintomi sperimentali verificati con la terapia). Sono i sintomi sperimentali verificati con la terapia(II)(II). Sintomi ripetutamente verificati con la terapia. Sintomi ripetutamente verificati con la terapiaθθ . Sintomi curati dal rimedio appartenenti ad una malattia . Sintomi curati dal rimedio appartenenti ad una malattia specificaspecifica

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La TROMBOFLEBITE in LACHESISLa TROMBOFLEBITE in LACHESIS�� I I Vicino lVicino l’’articolazione del ginocchio sinistro, un grappolo di vene varicoarticolazione del ginocchio sinistro, un grappolo di vene varicose della se della grandezza di un pugno; vene spesse come un pollice e dure come ugrandezza di un pugno; vene spesse come un pollice e dure come una cordana corda�� I I Dolore come un bruciore in differenti parti della tibia, allDolore come un bruciore in differenti parti della tibia, all’’inizio prurito, ma inizio prurito, ma dopo aver grattato appaiono delle macchie larghe come un quarto dopo aver grattato appaiono delle macchie larghe come un quarto di dollaro, con di dollaro, con margini violacei scuri e crosta seccamargini violacei scuri e crosta secca�� I I Ulcera sulla gamba destra, con gonfiori varicosi, dopo una cadutUlcera sulla gamba destra, con gonfiori varicosi, dopo una cadutaa�� I I La gamba al di sotto del ginocchio La gamba al di sotto del ginocchio èè terribilmente gonfia, scura e chiazzata. terribilmente gonfia, scura e chiazzata. θθ Morso di serpente a sonagli sullMorso di serpente a sonagli sull’’allucealluce�� II II Phlegmasia alba dolensPhlegmasia alba dolens�� II II Ulcere piatte: con secrezione spessa, compatta, offensiva e areoUlcere piatte: con secrezione spessa, compatta, offensiva e areola bluastra; la bluastra; diviene erisipelatosa dopo movimentodiviene erisipelatosa dopo movimento�� I I Ulcere delle gambe; ulcere a forma di bottone irregolari e sporcUlcere delle gambe; ulcere a forma di bottone irregolari e sporche; secrezione he; secrezione fine ma dallfine ma dall’’odore offensivoodore offensivo�� II II Ulcere croniche indolenti delle gambe, piatte con pelle bluastraUlcere croniche indolenti delle gambe, piatte con pelle bluastra; piccole zone ; piccole zone infiammate attorno alla stessa ulcera, con aspetto irregolare, binfiammate attorno alla stessa ulcera, con aspetto irregolare, brucianti e rucianti e sanguinanti specie al minimo contatto; secrezione icorosa e offesanguinanti specie al minimo contatto; secrezione icorosa e offensivansiva�� I I Ulcere fagedeniche e virulenteUlcere fagedeniche e virulente�� II II Ulcere nere, gangrenose e piaghe sulle gambeUlcere nere, gangrenose e piaghe sulle gambe

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�� I I Ulcere croniche delle estremitUlcere croniche delle estremitàà inferiori (di probabile origine sifilitica) in cui inferiori (di probabile origine sifilitica) in cui la secrezione cessa; le estremitla secrezione cessa; le estremitàà sono edematose e dure, leggermente arrossate, il sono edematose e dure, leggermente arrossate, il gonfiore si estende in alto attraverso il tragitto principale degonfiore si estende in alto attraverso il tragitto principale delle vene; grande e lle vene; grande e improvvisa prostrazione delle forze; leggero delirio e sintomi gimprovvisa prostrazione delle forze; leggero delirio e sintomi generali di tifoide. enerali di tifoide. θθ FlebiteFlebite�� II Gonfiore della gamba e del piede sinistroII Gonfiore della gamba e del piede sinistro�� I I gonfiore rosato delle caviglie. gonfiore rosato delle caviglie. θθ ErisipelaErisipela�� I I Il piede diventa di marmo da gonfiore varicosoIl piede diventa di marmo da gonfiore varicoso�� II II Ulcere gangrenose delle gambe e dei piedi; ragadi delle ditaUlcere gangrenose delle gambe e dei piedi; ragadi delle dita�� II II Gonfiore bluastro del tessuto cellulare, delle mani, delle braccGonfiore bluastro del tessuto cellulare, delle mani, delle braccia, delle gambe, ia, delle gambe, molto sensibile; imminente gangrenamolto sensibile; imminente gangrena�� II II Colore bluastro delle parti affette; cianosiColore bluastro delle parti affette; cianosi�� II II Ulcere sensibili al tatto; icorose, dalla secrezione offensiva; Ulcere sensibili al tatto; icorose, dalla secrezione offensiva; numerose piccole numerose piccole papule le circondano; areole purpuree; migliorate dal caldopapule le circondano; areole purpuree; migliorate dal caldo�� II II Gangrena, o carbonchio da avvelenamento del sangueGangrena, o carbonchio da avvelenamento del sangue�� II II Pustole malignePustole maligne�� I I Ulcere e piaghe che sanguinano facilmente e profusamenteUlcere e piaghe che sanguinano facilmente e profusamente

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�� I I Ecchimosi; chiazze nere o porporaEcchimosi; chiazze nere o porpora�� II II Porpora emorragicaPorpora emorragica�� I I Gonfiore neroGonfiore nero--bluastro; vescicole blu scurobluastro; vescicole blu scuro�� I I Aspetto particolarmente rosso bluastro o livido delle ulcereAspetto particolarmente rosso bluastro o livido delle ulcere�� I I Ulcere maligne; sanguinano rapidamente; secernono una sostanza iUlcere maligne; sanguinano rapidamente; secernono una sostanza icorosa corosa dalldall’’odore cattivo odore cattivo ; ; suppurazionesuppurazione profondaprofonda; ; gangrenosagangrenosa; ; non dolorosa, dal colore non dolorosa, dal colore bluastrobluastro�� II II Ulcere, circondate da foruncoli, vescicole e piccole ulcereUlcere, circondate da foruncoli, vescicole e piccole ulcere�� I I Ulcere croniche indolenti delle gambe, piatte, con pelle purpureUlcere croniche indolenti delle gambe, piatte, con pelle purpurea; molte piccole a; molte piccole papule circondano il margine dellpapule circondano il margine dell’’ulcera, che ha un fondo irregolare, bruciante e ulcera, che ha un fondo irregolare, bruciante e sanguinante, anche per il minimo contatto; secrezione icorosa, osanguinante, anche per il minimo contatto; secrezione icorosa, offensivaffensiva�� I I La pelle attorno allLa pelle attorno all’’ulcera e alle ferite ulcera e alle ferite èè gialla, verde, di colore scuro, rosso gialla, verde, di colore scuro, rosso bluastro o nerobluastro o nero�� I I Ulcere superficiali, sporche nel fondo, con corona arrossataUlcere superficiali, sporche nel fondo, con corona arrossata�� I I Areola rosso brunastra attorno allAreola rosso brunastra attorno all’’ulcera diventa blu nerastraulcera diventa blu nerastra�� I I Ulcere piatte con una base bianco bluastraUlcere piatte con una base bianco bluastra�� I I Bruciore nelle ulcere di notteBruciore nelle ulcere di notte�� I I Ulcere croniche indolenti, con un fondo irregolare bluastro e odUlcere croniche indolenti, con un fondo irregolare bluastro e odore offensivoore offensivo�� I I Ulcere dolenti, qualche volta con granulazione esuberante dellaUlcere dolenti, qualche volta con granulazione esuberante della carnecarne�� II Ulcere croniche delle gambe (probabilmente di origine sifiliII Ulcere croniche delle gambe (probabilmente di origine sifilitica); secrezione tica); secrezione bloccata, ed estremamente gonfie; un gonfiore duro e rapidamentebloccata, ed estremamente gonfie; un gonfiore duro e rapidamente rosso, si estende rosso, si estende in alto verso il decorso delle vene principali; forte e improvviin alto verso il decorso delle vene principali; forte e improvvisa prostrazione; delirio sa prostrazione; delirio mormorante lieve, sintomi generali di tipo tifoide. mormorante lieve, sintomi generali di tipo tifoide. θθ Flebite secondariaFlebite secondaria

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Le Le manifestazioni sistemiche manifestazioni sistemiche possono comprendere possono comprendere nauseanausea, , vomitovomito, , sudorazionesudorazione, , febbrefebbre, , asteniaastenia generalizzatageneralizzata, , parestesieparestesie, , fascicolazionifascicolazioni

muscolarimuscolari, , alterazionealterazione dellodello statostato mentalementale, , ipotensioneipotensione e e shockshock. Le vittime . Le vittime dei morsi di serpenti a sonagli possono riferire la comparsa di dei morsi di serpenti a sonagli possono riferire la comparsa di un un saporesaporemetallicometallico, , gommosogommoso o o similesimile allaalla mentamenta. Dopo il morso del mojave può . Dopo il morso del mojave può

verificarsi depressione respiratoria. Gli avvelenamenti da serpeverificarsi depressione respiratoria. Gli avvelenamenti da serpenti a sonagli nti a sonagli possono provocare un'ampia varietpossono provocare un'ampia varietàà di alterazioni della coagulazione, di alterazioni della coagulazione,

compreso il prolungamento del tempo di protrombina (misurato medcompreso il prolungamento del tempo di protrombina (misurato mediante iante l'INR) o del tempo di tromboplastina parziale attivata (activatel'INR) o del tempo di tromboplastina parziale attivata (activated Partial d Partial Thromboplastin Time, aPTT), la Thromboplastin Time, aPTT), la trombocitopeniatrombocitopenia, , l'ipofibrinogenemial'ipofibrinogenemia, ,

l'aumento dei prodotti di degradazione della fibrina o una combil'aumento dei prodotti di degradazione della fibrina o una combinazione di nazione di questi disordini, somigliante a una questi disordini, somigliante a una sindromesindrome similsimil--DICDIC (da defibrinazione). (da defibrinazione).

Dalla sede del morso o dalle mucose può avere origine un'emorragDalla sede del morso o dalle mucose può avere origine un'emorragiaia. . Possono comparire Possono comparire ematemesiematemesi, , melenamelena ed ed ematuriaematuria. Nella maggior parte dei . Nella maggior parte dei casi, un aumento improvviso dell'HTC (tempo di coagulazione) casi, un aumento improvviso dell'HTC (tempo di coagulazione) èè un reperto un reperto precoce secondario all'emoconcentrazione. In seguito, l'HTC può precoce secondario all'emoconcentrazione. In seguito, l'HTC può diminuire diminuire come conseguenza della reintegrazione dei liquidi e della perditcome conseguenza della reintegrazione dei liquidi e della perdita di sangue a di sangue dovuta alla coagulopatia. Nei casi gravi, l'emolisi può provocardovuta alla coagulopatia. Nei casi gravi, l'emolisi può provocare una rapida e una rapida

caduta dell'HTC.caduta dell'HTC.

Manifestazioni sistemiche da morso di serpente Manifestazioni sistemiche da morso di serpente

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Nei morsi di Nei morsi di serpente corallo (viperide come il Lachesis)serpente corallo (viperide come il Lachesis), , il dolore e il gonfiore possono essere minimi o assenti e sono il dolore e il gonfiore possono essere minimi o assenti e sono

spesso transitori. Le manifestazioni sistemiche possono spesso transitori. Le manifestazioni sistemiche possono comparire con un ritardo di 8comparire con un ritardo di 8--2424 ore. Intorno al morso sono ore. Intorno al morso sono

comuni le parestesie ed entro diverse ore può divenire comuni le parestesie ed entro diverse ore può divenire evidente una certa debolezza dell'arto. Il paziente può evidente una certa debolezza dell'arto. Il paziente può riferire astenia marcata e letargia. Si possono osservare riferire astenia marcata e letargia. Si possono osservare

alterazioni del sensorio, compresa l'euforia e la sonnolenza. alterazioni del sensorio, compresa l'euforia e la sonnolenza. Possono comparire Possono comparire paralisiparalisi deidei nervinervi cranicicranici, compresa la , compresa la ptosi palpebraleptosi palpebrale, la , la diplopiadiplopia, , l'offuscamentol'offuscamento delladella vistavista, la , la disartriadisartria e la e la disfagiadisfagia con con scialorreascialorrea. Può seguire . Può seguire difficoltdifficoltààrespiratoriarespiratoria e e flacciditflacciditàà muscolaremuscolare. Una volta che gli effetti . Una volta che gli effetti

neurotossici dell'avvelenamento da serpente corallo neurotossici dell'avvelenamento da serpente corallo diventano evidenti, essi sono difficili da far regredire con diventano evidenti, essi sono difficili da far regredire con

l'antidoto e possono persistere per 3l'antidoto e possono persistere per 3--66 giorni nonostante il giorni nonostante il trattamento. trattamento. I pazienti non trattati possono morire per I pazienti non trattati possono morire per

insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoria..

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GradoGrado dell'avvelenamentodell'avvelenamentola gravitla gravitàà di qualsiasi avvelenamento da morso di serpente dipende dalle ddi qualsiasi avvelenamento da morso di serpente dipende dalle dimensioni e imensioni e

dalla specie del serpente, dalla quantitdalla specie del serpente, dalla quantitàà di veleno inoculato, dal numero dei morsi, di veleno inoculato, dal numero dei morsi, dalla sede e dalla profonditdalla sede e dalla profonditàà del morso (p.del morso (p. es., i morsi alla testa e al tronco tendono a es., i morsi alla testa e al tronco tendono a essere piessere piùù gravi dei morsi alle estremitgravi dei morsi alle estremitàà), dall'et), dall'etàà, dalla corporatura e dalle condizioni , dalla corporatura e dalle condizioni

di salute della vittima, dal tempo trascorso prima dell'inizio ddi salute della vittima, dal tempo trascorso prima dell'inizio del trattamento e dalla el trattamento e dalla suscettibilitsuscettibilitàà (risposta) della vittima al veleno.(risposta) della vittima al veleno.

Talvolta in letteratura Talvolta in letteratura èè descritta una gradazione numerica quantitativa descritta una gradazione numerica quantitativa dell'avvelenamento; tuttavia, la suddivisione dei casi in minimidell'avvelenamento; tuttavia, la suddivisione dei casi in minimi, moderati o gravi, , moderati o gravi, effettuata sulla base delle alterazioni locali, dei sintomi e deeffettuata sulla base delle alterazioni locali, dei sintomi e dei segni sistemici, dei i segni sistemici, dei parametri coagulativi e delle indagini di laboratorio, parametri coagulativi e delle indagini di laboratorio, èè pipiùù pratica. La gradazione pratica. La gradazione

dell'avvelenamento va stabilita in base al pidell'avvelenamento va stabilita in base al piùù grave tra i sintomi, i segni o i reperti di grave tra i sintomi, i segni o i reperti di laboratorio. Un avvelenamento può progredire rapidamente da un glaboratorio. Un avvelenamento può progredire rapidamente da un grado minimo a uno rado minimo a uno

grave, e deve essere rivalutato continuamente.grave, e deve essere rivalutato continuamente.

ImpronteImpronte deidei dentidentile impronte dei denti possono suggerire il tipo di serpente resle impronte dei denti possono suggerire il tipo di serpente responsabile, ma non ne ponsabile, ma non ne assicurano l'identificazione certa. Le distribuzioni tipiche deiassicurano l'identificazione certa. Le distribuzioni tipiche dei fori dei denti, basate fori dei denti, basate

sull'anatomia della mandibola del serpente, possono non essere isull'anatomia della mandibola del serpente, possono non essere individuabili sul posto. ndividuabili sul posto. I serpenti a sonagli possono lasciare una o due impronte o graffI serpenti a sonagli possono lasciare una o due impronte o graffi da morso e altre i da morso e altre impronte dentarie; sono molto frequenti i fori singoli. Di solitimpronte dentarie; sono molto frequenti i fori singoli. Di solito i morsi dovuti a o i morsi dovuti a

serpenti non velenosi mostrano impronte dentarie multiple.serpenti non velenosi mostrano impronte dentarie multiple.

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�� Osservazioni analoghe, con manifestazioni cliniche Osservazioni analoghe, con manifestazioni cliniche pipiùù accentuate, possono essere fatte per i gas nervini, accentuate, possono essere fatte per i gas nervini, le cui vittime sono esposte al tossico per via cutanea le cui vittime sono esposte al tossico per via cutanea e, pie, piùù frequentemente, inalatoria.frequentemente, inalatoria.

�� Ne risulta una iperstimolazione del sistema Ne risulta una iperstimolazione del sistema colinergico colinergico muscarinicomuscarinico e, secondariamente, di e, secondariamente, di quello quello nicotiniconicotinico, da cui conseguono: , da cui conseguono: paralisiparalisimuscolaremuscolare, , bradibradi--asistoliaasistolia, , collassocollasso respiratoriorespiratorio((respiro corto, ansimante, broncorrea, per effetto respiro corto, ansimante, broncorrea, per effetto muscarinicomuscarinico), ), ipersecrezioneipersecrezione delledelle ghiandoleghiandoleesocrineesocrine, , convulsioniconvulsioni, , comacoma e e mortemorte

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oo LL’’accumuloaccumulo deldel neurotrasmettitoreneurotrasmettitore colinergicocolinergico (acetilcolina) (acetilcolina) determina una stimolazione postdetermina una stimolazione post--sinaptica protratta e sinaptica protratta e generalizzata, sia a livello periferico, sia a livello centrale.generalizzata, sia a livello periferico, sia a livello centrale.

oo I recettori colinergici I recettori colinergici nicotinicinicotinici, costantemente attivati , costantemente attivati determinano determinano contrazionicontrazioni involontarieinvolontarie deidei muscolimuscoli scheletricischeletrici(fascicolazioni), seguite da un blocco completo della (fascicolazioni), seguite da un blocco completo della depolarizzazione, il cui evento ultimo depolarizzazione, il cui evento ultimo èè rappresentato dalla rappresentato dalla paralisiparalisi flaccidaflaccida..

oo Ciò si verifica in periferia. Analogamente, Ciò si verifica in periferia. Analogamente, ll’’accumulo di accumulo di acetilcolina nel sistema nervoso centrale provoca ansia, acetilcolina nel sistema nervoso centrale provoca ansia, disorientamento e convulsioni generali, fino alla perdita di disorientamento e convulsioni generali, fino alla perdita di coscienza e allcoscienza e all’’arresto respiratorioarresto respiratorio. Dalla . Dalla stimolazionestimolazionemuscarinicamuscarinica, derivano: , derivano: lacrimazionelacrimazione, , broncorreabroncorrea, , diarreadiarrea, , aumentoaumento delladella diuresidiuresi e e sudorazionesudorazione, insieme a un , insieme a un aumentoaumento delladellaperistalsiperistalsi intestinaleintestinale, , broncocostrizionebroncocostrizione, , vasodilatazionevasodilatazionearteriolarearteriolare, , riduzioneriduzione delldell’’attivitattivitàà cardiacacardiaca, , costrizionecostrizione toracicatoracica e e miosi miosi (tutti effetti legati alla stimolazione parasimpatica) (tutti effetti legati alla stimolazione parasimpatica)

oo Molto importante Molto importante èè la visione indistinta la visione indistinta

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Anche in questa sezione vanno considerati i gradi di Anche in questa sezione vanno considerati i gradi di importanza dei singoli sintomi: di fondamentale importanza dei singoli sintomi: di fondamentale

importanza, per meglio capire come lo importanza, per meglio capire come lo sperimentatore ha dato valore ad ogni singolo sperimentatore ha dato valore ad ogni singolo

sintomosintomo

(I). Sono quelli meno importanti. Sono i sintomi raramente (I). Sono quelli meno importanti. Sono i sintomi raramente confermati a livello terapeuticoconfermati a livello terapeutico

(II). Sono i sintomi pi(II). Sono i sintomi piùù frequentemente confermatifrequentemente confermati((II). Sono i sintomi sperimentali verificati con la terapia). Sono i sintomi sperimentali verificati con la terapia(II)(II). Sintomi ripetutamente verificati con la terapia. Sintomi ripetutamente verificati con la terapiaθθ . Sintomi curati dal rimedio appartenenti ad una malattia . Sintomi curati dal rimedio appartenenti ad una malattia

specificaspecifica

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Riassumendo Riassumendo …………..

�� Disturbo dellDisturbo dell’’apprendimento e dellapprendimento e dell’’attenzioneattenzione�� VertiginiVertigini�� CefaleaCefalea�� Lacrimazione, visione indistinta, miosiLacrimazione, visione indistinta, miosi�� Nausea, dolore addominaleNausea, dolore addominale�� DiarreaDiarrea�� Rinorrea, broncorrea, respiro corto (arresto Rinorrea, broncorrea, respiro corto (arresto respiratorio)respiratorio)�� Convulsioni, tremore, fascicolazioni, paralisi Convulsioni, tremore, fascicolazioni, paralisi muscolare (flaccida)muscolare (flaccida)�� Stanchezza, debolezza degli artiStanchezza, debolezza degli arti�� SonnolenzaSonnolenza�� AnsiaAnsia

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Disturbo dellDisturbo dell’’apprendimento e dellapprendimento e dell’’attenzioneattenzione

��I I Perdita di coscienza Perdita di coscienza ��II II Debolezza di memoria (II)Debolezza di memoria (II)��I I Grande debolezza della mente e del corpo (I) Grande debolezza della mente e del corpo (I) θθ TifoTifo��I I Mente confusa e distratta (I) Mente confusa e distratta (I) θθ difteritedifterite

VertiginiVertigini

��I I Vertigini con pesantezza della testa, pesantezza come piombo allVertigini con pesantezza della testa, pesantezza come piombo all’’occipite occipite ((θθ Tifoide) Tifoide) ��I I I pensieri svaniscono, con oscuritI pensieri svaniscono, con oscuritàà dinanzi gli occhi, in parossismi dinanzi gli occhi, in parossismi ��I I CosCosìì stordito che non può stare eretto; non può vedere le lettere, cstordito che non può stare eretto; non può vedere le lettere, cadde adde contro la parete; forte dolore su tutta la testa contro la parete; forte dolore su tutta la testa ��I I Vertigini: la mattina presto; camminando; la sera; guardando in Vertigini: la mattina presto; camminando; la sera; guardando in alto; alto; guardando fisso gli oggetti; camminando allguardando fisso gli oggetti; camminando all’’aria aperta(nel climaterio); da aria aperta(nel climaterio); da soppressa erisipela; con pallore al viso; emicrania; momentaneasoppressa erisipela; con pallore al viso; emicrania; momentanea chiusura chiusura degli occhi; con tendenza a cadere dal lato sinistro; prima dei degli occhi; con tendenza a cadere dal lato sinistro; prima dei mestrui; mestrui; fermandosi; sdraiandosi; estendendosi in alto (allungandosi); cofermandosi; sdraiandosi; estendendosi in alto (allungandosi); con nausea; n nausea; vomito; cefalea; stupore; come prima dellvomito; cefalea; stupore; come prima dell’’apoplessia apoplessia

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CefaleaCefalea

�� II Cefalea frontale; debolezza al risveglio Cefalea frontale; debolezza al risveglio �� II Alla fronte: dolenzia; con fitte; dolore sordo (angina faucium)Alla fronte: dolenzia; con fitte; dolore sordo (angina faucium); da pressione ; da pressione senza essere interno; violenta cefalea non appena la secrezione senza essere interno; violenta cefalea non appena la secrezione nasale si arresta nasale si arresta �� II Dolore violento, come una coltellata, dalla parte superiore delDolore violento, come una coltellata, dalla parte superiore della fronte in la fronte in basso verso il centro della testa, come se un coltello fosse penbasso verso il centro della testa, come se un coltello fosse penetrato nel cervello; etrato nel cervello; peggiora col movimento; violenta pressione che dallpeggiora col movimento; violenta pressione che dall’’alto va verso il basso. alto va verso il basso. θθCefalea Cefalea �� II Pressione dolente alla fronte che si estende posteriormente e qPressione dolente alla fronte che si estende posteriormente e qualche volta a ualche volta a tutta la testa, che si presenta ogni volta di giorno; dolore neltutta la testa, che si presenta ogni volta di giorno; dolore nella parte posteriore la parte posteriore delldell’’anca nel lato sx, nella regione della milza, occasionalmente sulanca nel lato sx, nella regione della milza, occasionalmente sul lato destro; lato destro; addome infiammato, no può sopportare il minimo contatto; stipsi;addome infiammato, no può sopportare il minimo contatto; stipsi; dolore sordo dolore sordo alle gambealle gambe�� II Cefalea sopra gli occhi e allCefalea sopra gli occhi e all’’occipite, la mattina al risveglio occipite, la mattina al risveglio �� II Dolore sordo sopra e dentro gli occhi; nausea; dolore allDolore sordo sopra e dentro gli occhi; nausea; dolore all’’apice della testa; apice della testa; stordimento da vertigine al risveglio stordimento da vertigine al risveglio �� II Dolore sopra gli occhi, maggiormente a sinistra, con nausea. Dolore sopra gli occhi, maggiormente a sinistra, con nausea. θθ Cefalea Cefalea sofferentesofferente�� II II Cefalea che si estende nel naso Cefalea che si estende nel naso �� I I Calore alla fronte tra gli attacchi. Calore alla fronte tra gli attacchi. θθ EpilessiaEpilessia�� II II Dolore pulsante nella tempia con calore in testa. Dolore pulsante nella tempia con calore in testa. θθ EmicraniaEmicrania�� I I Violento dolore pulsante alla tempia sinistra, specie prima del Violento dolore pulsante alla tempia sinistra, specie prima del mestruo mestruo �� II Dolore al nervo temporale di un lato, con pulsazione alle tempiDolore al nervo temporale di un lato, con pulsazione alle tempie; calore in e; calore in testa; vertigini con pallore del volto; dolore nella regione ovatesta; vertigini con pallore del volto; dolore nella regione ovarica sinistra; rica sinistra; dilatazione dello stomacodilatazione dello stomaco

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�� I I Cefalea orribilmente forte, il cervello sembra compresso dal tesCefalea orribilmente forte, il cervello sembra compresso dal teschio, chio, specialmente alle tempie; generalmente inizia al mattino al risvspecialmente alle tempie; generalmente inizia al mattino al risveglio, di rado nel eglio, di rado nel pomeriggio; il dolore migliora sdraiato, ma non appena alza la tpomeriggio; il dolore migliora sdraiato, ma non appena alza la testa, il dolore esta, il dolore diventa nuovamente severo, tanto che ella si deve sedere o cammidiventa nuovamente severo, tanto che ella si deve sedere o camminarenare�� II II Pressione o dolore scoppiante alle tempie, peggiora col movimentPressione o dolore scoppiante alle tempie, peggiora col movimento, con la o, con la pressione, stando fermo o sdraiatopressione, stando fermo o sdraiato�� II Forte dolore pressivo in una o lForte dolore pressivo in una o l’’altra tempia, peggio sul lato dx; nausea, altra tempia, peggio sul lato dx; nausea, bocca viscida; non può deglutire la saliva; il dolore viene di bocca viscida; non può deglutire la saliva; il dolore viene di notte e termina alla notte e termina alla fine del giorno successivo; migliora normalmente con il vomito; fine del giorno successivo; migliora normalmente con il vomito; dopo mangiato, dopo mangiato, il cibo risale in piccole quantitil cibo risale in piccole quantitàà (bocconi); frequente risalita di flegma viscido(bocconi); frequente risalita di flegma viscido�� II Dolore tirante nella tempia sinistra con rossore; infiammazioneDolore tirante nella tempia sinistra con rossore; infiammazione al minimo al minimo contatto; febbre; polso pieno e rapidocontatto; febbre; polso pieno e rapido�� II Cefalea: dolore dellCefalea: dolore dell’’arco sopraciliare alla protuberanza occipitale, arco sopraciliare alla protuberanza occipitale, intollerabile; non può dormire; breve deliro; pupille dilatate; intollerabile; non può dormire; breve deliro; pupille dilatate; dolore intenso; dolore intenso; ll’’acqua fredda esternamente migliora qualche volta; a mezzanotte, acqua fredda esternamente migliora qualche volta; a mezzanotte, parzialmente parzialmente insensibile; lingua tesa e protrusa; parlare incoerente, o parlainsensibile; lingua tesa e protrusa; parlare incoerente, o parla delle stesse cose delle stesse cose continuamente; parla come un lunatico; sguardo idiota; non capiscontinuamente; parla come un lunatico; sguardo idiota; non capisce quello che ce quello che gli viene detto; nonostante si alzi cade allgli viene detto; nonostante si alzi cade all’’indietro; cammina allindietro; cammina all’’indietro fino a indietro fino a quando non viene a contatto con la parete, letto o tavolo; cercaquando non viene a contatto con la parete, letto o tavolo; cerca la presa di la presa di qualche mobilio, e con grande difficoltqualche mobilio, e con grande difficoltàà si tira in avanti; spaventato per ogni si tira in avanti; spaventato per ogni cosa, pensa che qualcuno stia cospirando contro di lui; spaventacosa, pensa che qualcuno stia cospirando contro di lui; spaventato della to della medicina, non vuole prenderne nessuna; paralisi parziale a dx medicina, non vuole prenderne nessuna; paralisi parziale a dx

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� II Cefalea nellCefalea nell’’eminenza frontale sinistra, profondamente alleminenza frontale sinistra, profondamente all’’internointerno�� I I Nevralgia dellNevralgia dell’’orbita sinistra; lacrimazione; preceduto da un parossismo di calorbita sinistra; lacrimazione; preceduto da un parossismo di calore ore che risale alla testa; durante gli intervalli una debolezza, senche risale alla testa; durante gli intervalli una debolezza, sensazione di nausea sazione di nausea nellnell’’addomeaddome�� II Cefalea semilaterale sul lato destro, si irradia gradatamente vCefalea semilaterale sul lato destro, si irradia gradatamente verso sinistra, fino a erso sinistra, fino a che non si irradia a tutta la testa; contrazione negli occhi quache non si irradia a tutta la testa; contrazione negli occhi quando fissa un oggetto; ndo fissa un oggetto; mestrui irregolari, una settimana in ritardo; digestione lenta; mestrui irregolari, una settimana in ritardo; digestione lenta; costipazione; frequente costipazione; frequente nausea; dolore in profonditnausea; dolore in profonditàà nellnell’’orbita e al di sopra degli occhi, che sono rossi e orbita e al di sopra degli occhi, che sono rossi e iniettati. iniettati. θθ CefalalgiaCefalalgia�� I I Cefalea intensa ogni tre o quattro giorni; dolore penetrante e oCefalea intensa ogni tre o quattro giorni; dolore penetrante e oppressivo, ppressivo, specialmente nella metspecialmente nella metàà destra della testa, si estende in basso allo stesso lato della destra della testa, si estende in basso allo stesso lato della nuca, che generalmente sembra rigida e infiammata; il dolore pegnuca, che generalmente sembra rigida e infiammata; il dolore peggiora nel periodo del giora nel periodo del mestruo, che mestruo, che èè atteso con molta dolenzia attraverso i lombi; mestruo scuro e atteso con molta dolenzia attraverso i lombi; mestruo scuro e abbondante, che dura otto o nove giorniabbondante, che dura otto o nove giorni�� I I Cefalea tensiva ad un lato, tirante dalla nuca sopra la testa agCefalea tensiva ad un lato, tirante dalla nuca sopra la testa agli occhi; vomito; li occhi; vomito; rigiditrigiditàà della nuca; tensione del cuoio capellutodella nuca; tensione del cuoio capelluto�� I I Cefalea del lato destro, che si estende alla nuca e alle spalle,Cefalea del lato destro, che si estende alla nuca e alle spalle, con tensione nei con tensione nei muscolimuscoli�� I I Dolore lacerante in tutto il lato sinistro della testa, dalla teDolore lacerante in tutto il lato sinistro della testa, dalla tempia allmpia all’’osso del collo; osso del collo; lacrime scendono continuamente; dolore senza soste; con qualche lacrime scendono continuamente; dolore senza soste; con qualche aggravamento aggravamento notturno; migliora con le applicazioni calde; stato paralitico dnotturno; migliora con le applicazioni calde; stato paralitico della lingua; tende ad ella lingua; tende ad essere infiammata ad un lato; può parlare con difficoltessere infiammata ad un lato; può parlare con difficoltàà, debolezza dolorosa della , debolezza dolorosa della faccia, della testa e della nuca; la lingua sembra come se fossefaccia, della testa e della nuca; la lingua sembra come se fosse legata o tirata in altolegata o tirata in altoθθ Neuralgia Neuralgia

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� I Cefalea tagliente come se una parte del lato destro della testa Cefalea tagliente come se una parte del lato destro della testa fosse tagliata via, fosse tagliata via, peggiora sdraiato o salendo; migliora col caldo e dopo eruttaziopeggiora sdraiato o salendo; migliora col caldo e dopo eruttazionene�� I I Emicrania con stordimento, pallore del volto, sensazione generalEmicrania con stordimento, pallore del volto, sensazione generale di rigidite di rigiditàà e e dolore nel lato sinistro delldolore nel lato sinistro dell’’addomeaddome�� I I Lacerazione allLacerazione all’’apice della testa da dentro a fuori; stato vertiginoso, faccia papice della testa da dentro a fuori; stato vertiginoso, faccia pallida; allida; stanchezza, torpore; faccia incavata, o gonfia e rossastanchezza, torpore; faccia incavata, o gonfia e rossa�� I I Pressione alla cima della testa con forte calore delle tempi; coPressione alla cima della testa con forte calore delle tempi; costipazione; ogni stipazione; ogni eccitamento causa cefalea; nessun mestruo per due mesi. eccitamento causa cefalea; nessun mestruo per due mesi. θθ ClimaterioClimaterio�� I I Dolore fastidioso al vertice,nausea e vomito. Dolore fastidioso al vertice,nausea e vomito. θθ PruritoPrurito�� II II Cefalea battente con calore, peggio al vertice e a destra, o sopCefalea battente con calore, peggio al vertice e a destra, o sopra gli occhi; ra gli occhi; preceduta da un senso di freddo alla testa, con rigiditpreceduta da un senso di freddo alla testa, con rigiditàà della nucadella nuca�� I I Cefalea che Cefalea che èè durata sei settimane; il dolore inizia al vertice, poi si estendurata sei settimane; il dolore inizia al vertice, poi si estende sul lato de sul lato destro della testa e sopra il viso, con punture come tanti chioddestro della testa e sopra il viso, con punture come tanti chiodi nelle membra dello i nelle membra dello stesso lato; peggio nel pomeriggiostesso lato; peggio nel pomeriggio

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Lacrimazione, visione indistinta, miosiLacrimazione, visione indistinta, miosi

�� I I Mosche volanti nel campo visivo, come da fili, o raggi di soleMosche volanti nel campo visivo, come da fili, o raggi di sole�� I I Mosche volanti e spasmo dellMosche volanti e spasmo dell’’occhio destro, con congestione della occhio destro, con congestione della testatesta�� I I Strie blu brillanti attorno alla luce, piene di raggi di fuocoStrie blu brillanti attorno alla luce, piene di raggi di fuoco�� II II Diminuzione visiva: molte mosche volanti nere nel campo visivo, Diminuzione visiva: molte mosche volanti nere nel campo visivo, che che sembrano molto vicine, camminandosembrano molto vicine, camminando�� I I Occhi deboli e torbidi, o distorti. Occhi deboli e torbidi, o distorti. θθ TifoTifo�� I I Ambliopia, legata ad affezioni polmonari o di cuoreAmbliopia, legata ad affezioni polmonari o di cuore�� II Pupille allII Pupille all’’inizio contratte, poi dilatateinizio contratte, poi dilatate�� II Occhi acquosi II Occhi acquosi θθ Cefalea catarrale Cefalea catarrale θθ NeuralgiaNeuralgia

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Salivazione aumentata, nausea, dolore addominaleSalivazione aumentata, nausea, dolore addominale�� II II Salivazione abbondante e tenace. Salivazione abbondante e tenace. θθ ScarlattinaScarlattina�� I I Costante salivazione, che spesso interferisce nel parlare; tosseCostante salivazione, che spesso interferisce nel parlare; tosse; espettorazione; ; espettorazione; se si presenta dopo il pasto lei vomita frequentemente il cibose si presenta dopo il pasto lei vomita frequentemente il cibo�� I I Salivazione con bisogno di raschiarsi la gola e tosse. Salivazione con bisogno di raschiarsi la gola e tosse. θθ Ulcere sifilitiche in golaUlcere sifilitiche in gola�� I I Molta saliva densa (tenace), specialmente nella parte posterioreMolta saliva densa (tenace), specialmente nella parte posteriore della boccadella bocca�� II Sempre assetato, ma nausea mentre beve II Sempre assetato, ma nausea mentre beve θθ PruritoPrurito�� I I Nausea dopo aver bevutoNausea dopo aver bevuto�� II II Distensione addominale dolorosa; flatulenza; non sopporta nessunDistensione addominale dolorosa; flatulenza; non sopporta nessuna a pressione, le superfici dei nervi sono sensibilipressione, le superfici dei nervi sono sensibili�� II II Dolore come se qualcosa si era posizionato nel lato destro; senDolore come se qualcosa si era posizionato nel lato destro; sensazione di sazione di puntura locale; sensazione come se una palla rotolasse da questapuntura locale; sensazione come se una palla rotolasse da questa zona verso lo zona verso lo stomacostomaco�� II II Tendenza alle nausee nella regione addominale, alternata con nevTendenza alle nausee nella regione addominale, alternata con nevralgia ralgia faccialefacciale�� I I Dolore lacerante nellDolore lacerante nell’’addome addome θθ DismenorreaDismenorrea�� I I Dolore tagliente nel lato destro dellDolore tagliente nel lato destro dell’’addome che la costringono ad avere addome che la costringono ad avere attacchi di lipotimia; distensione dolorosa dellattacchi di lipotimia; distensione dolorosa dell’’addome, bisogno di urinare, ma addome, bisogno di urinare, ma impossibilitimpossibilitàà ad emetterla se non dopo lunghi intervalliad emetterla se non dopo lunghi intervalli�� I I Dolore crampoide nellDolore crampoide nell’’addome che sembra anche caldo addome che sembra anche caldo θθ DissenteriaDissenteria�� I I Colica spasmodica, che migliora flettendosi in avantiColica spasmodica, che migliora flettendosi in avanti�� I I A volte dolore come un coltello che viene infilato attraverso lA volte dolore come un coltello che viene infilato attraverso l’’addomeaddome

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� I I Colica: distensione dello stomaco; incarceramento di venti, lColica: distensione dello stomaco; incarceramento di venti, l’’eruttazione eruttazione migliora; i dolori cambiano sede; sensibile alla minima pressionmigliora; i dolori cambiano sede; sensibile alla minima pressione; con agitazione e e; con agitazione e febbrefebbre�� I I Addome caldo e sensibile al tatto; rigiditAddome caldo e sensibile al tatto; rigiditàà dolorosa dai lombi verso le cosce; dolorosa dai lombi verso le cosce; urine scarse e torbide con sedimento rossastro; stranguria; Costurine scarse e torbide con sedimento rossastro; stranguria; Costipazione; deve ipazione; deve stare sdraiato con le ginocchia sollevate; specialmente nelle cstare sdraiato con le ginocchia sollevate; specialmente nelle complicazioni con omplicazioni con tifilite (tifo???) tifilite (tifo???) θθ PeritonitePeritonite�� I I Dolori acuti tiranti, taglienti, che si irradiano dallDolori acuti tiranti, taglienti, che si irradiano dall’’ombelico verso la parte ombelico verso la parte superiore dellsuperiore dell’’addome, straziante al minimo contatto, come anche al minimo addome, straziante al minimo contatto, come anche al minimo movimento, con distensione timpanica movimento, con distensione timpanica θθ PeritonitePeritonite�� I I Sdraiato sul dorso con le ginocchia sollevate; tensione, dolore Sdraiato sul dorso con le ginocchia sollevate; tensione, dolore e gonfiore della e gonfiore della zona del cieco; il dolore si estende dalla regione destra lombarzona del cieco; il dolore si estende dalla regione destra lombare attraverso il sacro, e attraverso il sacro, attraverso la regione inguinale, e alla parte iniziale delle cosattraverso la regione inguinale, e alla parte iniziale delle cosce, molto di pice, molto di piùùquando il gonfiore quando il gonfiore èè esaminato; urine scarse, molto colorate; stranguria; stipsi esaminato; urine scarse, molto colorate; stranguria; stipsi θθInfiammazione del ciecoInfiammazione del cieco�� II II Tensione nella regione iliaca sinistra, intolleranza alla pressiTensione nella regione iliaca sinistra, intolleranza alla pressioneone�� I I La regione ileoLa regione ileo--cecale cecale èè molto sensibile al tatto; dopo forti sforzi viene emessa molto sensibile al tatto; dopo forti sforzi viene emessa una massa di essudazione difterica (a tipo croupuna massa di essudazione difterica (a tipo croup……) ) θθ Catarro cronico intestinale Catarro cronico intestinale

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DiarreaDiarrea�� I I Diarrea improvvisa, con forte stimolo, intorno alla mezzanotte, Diarrea improvvisa, con forte stimolo, intorno alla mezzanotte, sottile, pastosa, sottile, pastosa, fortemente offensiva, di odore ammoniacalefortemente offensiva, di odore ammoniacale�� I I Diarrea ogni sera per una settimana, preceduta da un dolore tranDiarrea ogni sera per una settimana, preceduta da un dolore transitorio nel retto, sitorio nel retto, seguita da malessere come da tanti piccoli martelli nellseguita da malessere come da tanti piccoli martelli nell’’anoano�� I I Feci acquose, con forte bruciore nellFeci acquose, con forte bruciore nell’’ano, la seraano, la sera�� I I Diarrea gialloDiarrea giallo--marrone, indolore, che odora come di carogna; il fluido marrone, indolore, che odora come di carogna; il fluido èèmescolato a piccoli frammenti di feci, simile a grani di miglio,mescolato a piccoli frammenti di feci, simile a grani di miglio, diarrea mescolata a diarrea mescolata a piccole quantitpiccole quantitàà di cibo, aveva otto o anche venti scariche durante la notte; lidi cibo, aveva otto o anche venti scariche durante la notte; lingua ngua rossa e secca; desiderio di bevande, ma sono rifiutate perchrossa e secca; desiderio di bevande, ma sono rifiutate perchéé aggravano la causa della aggravano la causa della diarrea; sonno agitato e pieno di sogni; mani crepate e fredde; diarrea; sonno agitato e pieno di sogni; mani crepate e fredde; leggero spasmo delle leggero spasmo delle mani; abbattuto; problemi alla loquela; forte emaciazione e prosmani; abbattuto; problemi alla loquela; forte emaciazione e prostrazione, non può trazione, non può stare seduto a letto se non con aiutostare seduto a letto se non con aiuto�� I I Grande desiderio per cibi acidi; deiezioni scure e schiumose; a Grande desiderio per cibi acidi; deiezioni scure e schiumose; a volte vomito di volte vomito di bile al mattinobile al mattino�� I I Diarrea cronica, con dolore rodente e pressione alla bocca delloDiarrea cronica, con dolore rodente e pressione alla bocca dello stomaco stomaco θθSifilideSifilide�� II II Diarrea: di sangue mescolato a melma nel clima caldo, peggiorataDiarrea: di sangue mescolato a melma nel clima caldo, peggiorata dalla frutta dalla frutta acida; peggiorata la notte e dopo aver dormito; con urine schiumacida; peggiorata la notte e dopo aver dormito; con urine schiumose; alcuni giorni ose; alcuni giorni prima o subito dopo il mestruo, con colica; durante il climateriprima o subito dopo il mestruo, con colica; durante il climaterio; dei bevitori, con o; dei bevitori, con languore ed esaurimento, molto forti col tempo caldo torrido e languore ed esaurimento, molto forti col tempo caldo torrido e grossi tumori grossi tumori emorroidali, che protrudono dopo ogni evacuazione papposa e offeemorroidali, che protrudono dopo ogni evacuazione papposa e offensiva, con nsiva, con costrizione dello sfintere e continuo desiderio ad evacuarecostrizione dello sfintere e continuo desiderio ad evacuare

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� I I Emissione involontaria di feci e urine Emissione involontaria di feci e urine θθ FebbriFebbri�� I I Dissenteria; brividi senza freddezzaDissenteria; brividi senza freddezza�� I I VomitoVomito provocatoprovocato daldal minimominimo movimento, nausea movimento, nausea caratterizzata da grande afflusso di saliva caratterizzata da grande afflusso di saliva θθ ColeraColera�� I I Catarro intestinale cronicoCatarro intestinale cronico�� I I FeciFeci sofficisoffici didi unun colorecolore giallogiallo brillantebrillante�� I I Alternanza di diarrea e costipazioneAlternanza di diarrea e costipazione�� I I Retto tumefatto e prolassatoRetto tumefatto e prolassato

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Rinorrea, broncorrea, respiro corto (arresto respiratorio)Rinorrea, broncorrea, respiro corto (arresto respiratorio)

� II II Coryza preceduta da cefalea; secrezione acquosa, con narici arroCoryza preceduta da cefalea; secrezione acquosa, con narici arrossate, herpes ssate, herpes sulle labbrasulle labbra�� I I Coryza, preceduta 1Coryza, preceduta 1--2 giorni prima da una sensazione di infiammazione, 2 giorni prima da una sensazione di infiammazione, ruviditruviditàà e raschiamento in golae raschiamento in gola�� I I Secrezione giallastra e compatta, al mattino, dal naso, talvoltaSecrezione giallastra e compatta, al mattino, dal naso, talvolta striata di striata di sangue, offensiva; raschiare; sensazione di muco nelle narici posangue, offensiva; raschiare; sensazione di muco nelle narici posteriori; a sinistra steriori; a sinistra soltanto; secrezione di grosse placche di muco soltanto; secrezione di grosse placche di muco θθ Catarro cronico del nasoCatarro cronico del naso�� I I Croup incombente durante la difterite, si sveglia che soffoca, sCroup incombente durante la difterite, si sveglia che soffoca, si afferra la gola; i afferra la gola; paura di morirepaura di morire�� I I Al bambino sembra di soffocare durante il sonno; il respiro miglAl bambino sembra di soffocare durante il sonno; il respiro migliora iora camminando camminando θθ CroupCroup�� I I Il bambino si sveglia si sveglia con una sorta di parossismo di Il bambino si sveglia si sveglia con una sorta di parossismo di soffocamento; soffocamento; quasi perdesse il respiro, e qualche volta procede in convulsionquasi perdesse il respiro, e qualche volta procede in convulsioni i θθ CroupCroup�� I I Attacchi notturni di spasmo della glottide dopo il primo sonno; Attacchi notturni di spasmo della glottide dopo il primo sonno; soffocamento e soffocamento e faccia livida; durante il girono sensazione di corpo estraneo ifaccia livida; durante il girono sensazione di corpo estraneo in gola, con difficoltn gola, con difficoltààdi deglutizionedi deglutizione�� I I Tosse eccitata dalla minima pressione sul laringe, o anche dal sTosse eccitata dalla minima pressione sul laringe, o anche dal solo olo addormentarsi, spesso con soffocamento, come se questo fosse ineaddormentarsi, spesso con soffocamento, come se questo fosse inevitabile; dopo vitabile; dopo un lungo, secco e fischiante parossismo di tosse cun lungo, secco e fischiante parossismo di tosse c’è’è unun’’improvvisa espettorazione improvvisa espettorazione di muco schiumoso, tenace, che da grande sollievo di muco schiumoso, tenace, che da grande sollievo θθ Bronchite cronica Bronchite cronica

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� I I Può respirare solo in posizione eretta, e con grande fatica; ispPuò respirare solo in posizione eretta, e con grande fatica; ispessimento delle essimento delle membrane mucose che sembrano riempite completamente dai polmoni;membrane mucose che sembrano riempite completamente dai polmoni; tosse tosse costante da forte solletico retrosternale, quasi allcostante da forte solletico retrosternale, quasi all’’altezza della biforcazione della altezza della biforcazione della trachea; senza espettorazione, nonostante il torace sembra ripietrachea; senza espettorazione, nonostante il torace sembra ripieno di fluido no di fluido quando tossisce quando tossisce θθ Catarro bronchialeCatarro bronchiale�� II II Costantemente obbligato a prendere lunghi respiriCostantemente obbligato a prendere lunghi respiri�� II II Disperati attacchi di soffocamento, si deve sedere nel letto; doDisperati attacchi di soffocamento, si deve sedere nel letto; dolore tagliente lore tagliente nellnell’’addomeaddome�� I I DifficoltDifficoltàà di respirazione, che migliora seduto flesso in avanti; peggioradi respirazione, che migliora seduto flesso in avanti; peggioraquando parla e dopo mangiatoquando parla e dopo mangiato�� I I RespiroRespiro corto e attacchi di soffocamento causati dal toccare il laringe corto e attacchi di soffocamento causati dal toccare il laringe e e peggiorati muovendo le bracciapeggiorati muovendo le braccia�� II II La minima cosa che si avvicina al naso e alla bocca interferisceLa minima cosa che si avvicina al naso e alla bocca interferisce con la con la respirazione; sdraiato nel letto la sera la minima copertura delrespirazione; sdraiato nel letto la sera la minima copertura del naso e della bocca naso e della bocca produce una dispnea soffocanteproduce una dispnea soffocante�� II II Oppressione toracica durante il sonnoOppressione toracica durante il sonno�� I I Sensazione come di pienezza toracica; non si può sdraiare a causSensazione come di pienezza toracica; non si può sdraiare a causa di un senso a di un senso di soffocamento e deve aprire porte e finestre per avere aria; udi soffocamento e deve aprire porte e finestre per avere aria; una breve tosse na breve tosse soffocante, con una scarsa e difficile espettorazione, la testa soffocante, con una scarsa e difficile espettorazione, la testa deve essere sempre deve essere sempre elevata e generalmente deve tenersela con la manoelevata e generalmente deve tenersela con la mano�� I I Forte dispnea che peggiora il pomeriggio e dopo aver dormito; a Forte dispnea che peggiora il pomeriggio e dopo aver dormito; a sinistra; sinistra; cattivo odore delle feci, anche se sono formate cattivo odore delle feci, anche se sono formate θθ PolmonitePolmonite

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�� I I Contrazione del torace che lo sveglia dopo mezzanotte, con respiContrazione del torace che lo sveglia dopo mezzanotte, con respiro lento, ro lento, pesante, ansimante, che lo costringe a sedersi flesso in avantipesante, ansimante, che lo costringe a sedersi flesso in avanti�� I I Il torace sembra pieno; non può stare sdraiato, dal senso di sofIl torace sembra pieno; non può stare sdraiato, dal senso di soffocamento; deve focamento; deve aprire porte e finestre per ottenere aria; tosse secca, soffocanaprire porte e finestre per ottenere aria; tosse secca, soffocante, con scarsa e te, con scarsa e difficile espettorazione; febbre alle 10 P.M., sete incolmabile,difficile espettorazione; febbre alle 10 P.M., sete incolmabile, secchezza della bocca secchezza della bocca e della gola, può scarsamente respirare per la sete, deve contie della gola, può scarsamente respirare per la sete, deve continuamente inumidire nuamente inumidire la bocca, bere non le fa bene, e lo teme; la febbre inizia con bla bocca, bere non le fa bene, e lo teme; la febbre inizia con brivido prima di andare rivido prima di andare a letto, il calore continua fino alle 4 A.M. con intervalli di ba letto, il calore continua fino alle 4 A.M. con intervalli di brivido; sudore verso la rivido; sudore verso la mattina; dolore lacerante delle tempie nella fase di calore, calmattina; dolore lacerante delle tempie nella fase di calore, calore bruciante ore bruciante nellnell’’epigastrio; assonnato giorno e notte, ma non può dormire se non epigastrio; assonnato giorno e notte, ma non può dormire se non a tratti verso a tratti verso la mattina; minzione frequente, urine scarse, marrone scuro e tola mattina; minzione frequente, urine scarse, marrone scuro e torbide; addome rbide; addome disteso, flatulenze; non può sopportare nulla attorno alldisteso, flatulenze; non può sopportare nulla attorno all’’addome; lieve appetito; addome; lieve appetito; coryza frequente; sensazione di palla in gola come se qualcosa scoryza frequente; sensazione di palla in gola come se qualcosa si fosse fermato i fosse fermato allall’’inizio della gola; non inizio della gola; non èè percepibile deglutendo cibo, ma solo con la normale percepibile deglutendo cibo, ma solo con la normale deglutizione, e durante questo le sembra come se qualcosa volessdeglutizione, e durante questo le sembra come se qualcosa volesse venire su ma e venire su ma non viene su nulla; deve avere la nuca completamente nuda, non snon viene su nulla; deve avere la nuca completamente nuda, non sopporta nulla opporta nulla attorno, nessun tipo di cappello attorno, nessun tipo di cappello θθ AffezioniAffezioni deldel toracetorace�� I I Polso molto rapido, duro ed eccitato; frequenti brividi e febbrePolso molto rapido, duro ed eccitato; frequenti brividi e febbre; nessun ; nessun appetito; stipsi; lo sputo appetito; stipsi; lo sputo èè come se fosse mischiato a polvere di mattone; come se fosse mischiato a polvere di mattone; scoraggiato, nostalgia, disperazione; si copre la testa con il pscoraggiato, nostalgia, disperazione; si copre la testa con il pigiama, e piange e si igiama, e piange e si lamenta da girarsi, e pensa sempre che ci sia qualcosa di sbaglilamenta da girarsi, e pensa sempre che ci sia qualcosa di sbagliato ato θθ Polmonite Polmonite

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Convulsioni, tremore, fascicolazioni, paralisi muscolare Convulsioni, tremore, fascicolazioni, paralisi muscolare (flaccida)(flaccida)

�� I I Stupefatto, o perdita di coscienza, viso bluastro e movimenti coStupefatto, o perdita di coscienza, viso bluastro e movimenti convulsivi, nvulsivi, tremore delle estremittremore delle estremitàà θθ ApoplessiaApoplessia�� I I Svanire dei pensieri, con annebbiamento visivo, in parossismiSvanire dei pensieri, con annebbiamento visivo, in parossismi�� II II Lentezza della funzione cerebrale Lentezza della funzione cerebrale θθ Difterite Difterite θθ ScarlattinaScarlattina�� I I Spasmo delle mani Spasmo delle mani θθ DiarreaDiarrea�� I I Tremore delle mani Tremore delle mani θθ AlcoolistiAlcoolisti�� I I Le mani sono fredde come morteLe mani sono fredde come morte�� I I Pollici flessi allPollici flessi all’’interno interno θθ EpilessiaEpilessia�� II II IntorpidimentoIntorpidimento delladella punta delle dita (la mattina)punta delle dita (la mattina)�� I I RigiditRigiditàà dolorosa dai lombi verso il sacro e alle coscedolorosa dai lombi verso il sacro e alle cosce�� II II Tremore delle gambeTremore delle gambe�� I I Convulsioni particolarmente violente a livello degli arti inferiConvulsioni particolarmente violente a livello degli arti inferiori, freddezza ori, freddezza dei piedi, allungamento alldei piedi, allungamento all’’indietro del corpo e gridaindietro del corpo e grida�� I I Tintinnio nelle ditaTintinnio nelle dita�� I I Membra rigide diritte o curve, dopo abuso di mercurioMembra rigide diritte o curve, dopo abuso di mercurio�� I I Braccia e gambe paretiche; intorpidite come se addormentate Braccia e gambe paretiche; intorpidite come se addormentate θθ Infiltrazione Infiltrazione del dorsodel dorso

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�� II II Tremore in tutto il corpo, pensa di svenire o di cadere dalla deTremore in tutto il corpo, pensa di svenire o di cadere dalla debolezzabolezza�� I I Tremore interno e degli arti, con febbre e svenimento, la sera. Tremore interno e degli arti, con febbre e svenimento, la sera. θθ TifoideTifoide�� I I Spasmi delle gambeSpasmi delle gambe�� I I Convulsioni, particolarmente violente agli arti inferiori; freddConvulsioni, particolarmente violente agli arti inferiori; freddezza dei piedi; ezza dei piedi; stiramento del dorso allstiramento del dorso all’’indietro e forti gridaindietro e forti grida�� I I Convulsioni ed altri spasmi, con violente gridaConvulsioni ed altri spasmi, con violente grida�� I I Forti dolori al dorso della testa; violente convulsioni, che ricForti dolori al dorso della testa; violente convulsioni, che richiedono diverse hiedono diverse forti persone per evitarle di farsi male; tenta di tirare via i forti persone per evitarle di farsi male; tenta di tirare via i capelli dal dorso della capelli dal dorso della testatesta�� I I Delirio e convulsioni da veglia notturna, stanchezza e solitudinDelirio e convulsioni da veglia notturna, stanchezza e solitudinee�� I I Improvvisa protrusione forzata e retrazione della linguaImprovvisa protrusione forzata e retrazione della lingua�� I I Intorpidimento del lato sinistro del corpo, freddo; i piedi e lIntorpidimento del lato sinistro del corpo, freddo; i piedi e l’’addome sono addome sono freddi anchfreddi anch’’essi; scintille davanti gli occhi; camminando le sembra di caderessi; scintille davanti gli occhi; camminando le sembra di cadere in e in avanti, dolore dallavanti, dolore dall’’apice della testa verso il basso apice della testa verso il basso θθ Incipiente paralisiIncipiente paralisi�� I I Progressiva atassia motoriaProgressiva atassia motoria�� II II Paralisi: il lato sinistro; dopo apoplessia; o esaurimento cerebParalisi: il lato sinistro; dopo apoplessia; o esaurimento cerebrale; dolorosarale; dolorosa

70

Stanchezza, debolezza degli artiStanchezza, debolezza degli arti

�� I I Sensazione dolorosa di debolezza e rigiditSensazione dolorosa di debolezza e rigiditàà nel braccio e nella spalla sinistra, nel braccio e nella spalla sinistra, peggiora usando il braccio; la spalla e il braccio sono sensibilpeggiora usando il braccio; la spalla e il braccio sono sensibili al tatto i al tatto θθ Tumore Tumore della sinistradella sinistra�� I I Braccia cosBraccia cosìì deboli che non le riesce di alzarledeboli che non le riesce di alzarle�� I I Debolezza, specie delle gambeDebolezza, specie delle gambe�� I I Grande debolezza nel dorso, che si estende alle gambeGrande debolezza nel dorso, che si estende alle gambe�� II II Grande esaurimento fisico e mentale, costantemente si sente giuGrande esaurimento fisico e mentale, costantemente si sente giuùù dalla dalla debolezza; peggiora la mattinadebolezza; peggiora la mattina�� II II Debolezza di tutto il corpo, la mattina a risveglio, specialmentDebolezza di tutto il corpo, la mattina a risveglio, specialmente nelle braccia e e nelle braccia e nei piedinei piedi�� I I Debolezza la mattina nel sonno; al risveglio generale sensazioneDebolezza la mattina nel sonno; al risveglio generale sensazione di cadere, di cadere, vertigini, sensazione di una pietra allvertigini, sensazione di una pietra all’’occipite, con difficoltoccipite, con difficoltàà a sollevare la testa dal a sollevare la testa dal cuscino; tutte le articolazioni sembrano sovraffaticatecuscino; tutte le articolazioni sembrano sovraffaticate�� I I Sensazione come se tutto il corpo fosse sopraffatto da una tendSensazione come se tutto il corpo fosse sopraffatto da una tendenza enza disintegrante , con scomparsa di tutte le forzedisintegrante , con scomparsa di tutte le forze�� II II Prostrazione muscolare Prostrazione muscolare θθ DifteriteDifterite θθ ScarlattinaScarlattina�� I I Grande prostrazione che aumenta durante il giorno, ancora per 23Grande prostrazione che aumenta durante il giorno, ancora per 23 giorni che giorni che passò senza nessuna crisi; completo delirio con borbottamento, epassò senza nessuna crisi; completo delirio con borbottamento, e completa completa prostrazione; lprostrazione; l’’unica posizione era sul dorso; se stava sul lato doveva sdraiarsunica posizione era sul dorso; se stava sul lato doveva sdraiarsi sul i sul dorso; lingua secca, nera e crepata; paziente fortemente abbattudorso; lingua secca, nera e crepata; paziente fortemente abbattuto to

71

SonnolenzaSonnolenza

�� I I Grande sonnolenzaGrande sonnolenza�� I I Sonnolenza senza trovare Sonnolenza senza trovare sollievo nel sonnosollievo nel sonno

72

AnsiaAnsia

�� I I Straordinaria loquacitStraordinaria loquacitàà, che la fa parlare in molte frasi selezionate, ma , che la fa parlare in molte frasi selezionate, ma salta spesso verso soggetti eterogenei; allo stesso tempo orgogsalta spesso verso soggetti eterogenei; allo stesso tempo orgoglioso, pieno lioso, pieno di diffidenza di diffidenza θθ ManiaMania�� II II LoquacitLoquacitàà; parla molto rapidamente; voglia di parlare tutto il tempo ; parla molto rapidamente; voglia di parlare tutto il tempo θθFebbriFebbri�� II II LoquacitLoquacitàà eccezionale con rapido cambiamento del soggetto; salta eccezionale con rapido cambiamento del soggetto; salta rapidamente da unrapidamente da un’’idea allidea all’’altraaltra�� II II Grande abbattimento e ansietGrande abbattimento e ansietàà, peggio al mattino al risveglio, peggio al mattino al risveglio�� II Grande sensibilitII Grande sensibilitàà e ansiete ansietàà θθ Distrubi epaticiDistrubi epatici�� I I Attacchi di ansia notturna; spaventato dal colera, gli procura cAttacchi di ansia notturna; spaventato dal colera, gli procura crampi ai rampi ai polpacci dalla paura; nausea, sensazione di peso nellpolpacci dalla paura; nausea, sensazione di peso nell’’addome, rotolamento addome, rotolamento nella regione ombelicalenella regione ombelicale

73

74

�� Cefalea Cefalea

�� Vertigini Vertigini

�� NauseaNausea

�� Dolore Dolore addominaleaddominale

�� AnsiaAnsia

�� Miosi Miosi

�� Contrazione Contrazione muscolare o muscolare o debolezzadebolezza

�� Respiro cortoRespiro corto

�� DiarreaDiarrea

�� ConvulsioniConvulsioni

�� ComaComa

75

��OrganofosfatiOrganofosfati

��CarbamatiCarbamati

IpotesiIpotesi non tanto remota di intossicazione da non tanto remota di intossicazione da gas nervinogas nervino

77

�� Una stazione ferroviaria qualsiasi Una stazione ferroviaria qualsiasi ………………....

�� Centinaia di persone corrono e gridano Centinaia di persone corrono e gridano aiutoaiuto, , stostomorendomorendo

78

�� Un treno Un treno èè fermo alla stazione, con le fermo alla stazione, con le porte aperte e lporte aperte e l’’allarme che suonaallarme che suona

�� Molte persone stanno soffocando, Molte persone stanno soffocando, cercano ariacercano aria

�� Altre vomitano o sono incoscentiAltre vomitano o sono incoscenti

79

�� Alcune persone, correndo, gridano: Alcune persone, correndo, gridano: èècianuro, cianuro, odoraodora didi zolfozolfo!!!!

�� Molti cadono a terraMolti cadono a terra

80

�� RespiroRespiro cortocorto, , vomitovomito e e profusaprofusasudorazionesudorazione

�� RespirazioneRespirazione difficiledifficile e e secrezionisecrezioni mucosemucoseabbondantiabbondanti, dalle vie respiratorie, dalle vie respiratorie

�� Segni vitali: Segni vitali: tachicardiatachicardia, frequenza , frequenza respiratoriarespiratoria 40/minuto almeno, 40/minuto almeno, frequenza frequenza cardiacacardiaca 120 almeno120 almeno

81

�� PupillePupille contrattecontratte, , rinorrearinorrea, , aumentoaumento delladellasalivasaliva e delle e delle secrezionisecrezioni faringeefaringee, lieve , lieve odoreodore didi zolfozolfo nelnel respirorespiro

�� CostrizioneCostrizione toracicatoracica, atteggiamento , atteggiamento ansimanteansimante

�� Lieve Lieve tensionetensione diffusadiffusa inin addomeaddome, con , con vomitovomito

�� DebolezzaDebolezza allealle estremitestremitàà, , fascicolazionifascicolazioni e e spasmispasmi intermittentiintermittenti

82

�� Quale agente chimico?Quale agente chimico?

�� Quale trattamento?Quale trattamento?

Gas nervinoGas nervino

AtropinaAtropina

83

ACh

84

ACh

85

ACh

AChE

86

ACh

AChE

GB

agente nervinoagente nervino

87

�� Iperstimolazione sistema colinergicoIperstimolazione sistema colinergico

�� MuscarinicoMuscarinico�� Muscolatura lisciaMuscolatura liscia

�� GhiandoleGhiandole

�� NicotinicoNicotinico�� Muscoli scheletriciMuscoli scheletrici

�� GangliGangli

88

�� Secrezioni aumentateSecrezioni aumentate�� SalivaSaliva

�� LacrimeLacrime

�� RinorreaRinorrea

�� Secrezioni tratto respiratorio e intestinaleSecrezioni tratto respiratorio e intestinale

�� SudorazioneSudorazione

89

�� Contrazione muscolatura lisciaContrazione muscolatura liscia�� OcchiOcchi::

�� Pupille contratte Pupille contratte ⇒⇒ visus debolevisus debole

�� RespirazioneRespirazione::�� costrizione costrizione ⇒⇒ respiro cortorespiro corto

�� IntestinoIntestino::�� IperattivitIperattivitàà ⇒⇒ nausea, vomito, diarreanausea, vomito, diarrea

90

�� MuscolaturaMuscolatura scheletricascheletrica::�� FascicolazioniFascicolazioni�� SpasmiSpasmi�� DebolezzaDebolezza�� Paralisi flaccidaParalisi flaccida

�� GangliGangli::�� TachicardiaTachicardia�� IpertensioneIpertensione

blocco della colinesterasiblocco della colinesterasi

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�� AcutiAcuti::�� Perdita di coscienzaPerdita di coscienza

�� ConvulsioniConvulsioni

�� ApneaApnea

�� Prolungati da 4 a 6 settimane:Prolungati da 4 a 6 settimane:�� Effetti psicologiciEffetti psicologici

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Paralisi spasticaParalisi spasticaSi definisce paralisi spastica quando in un soggetto mieloleso sSi definisce paralisi spastica quando in un soggetto mieloleso sono ancora ono ancora attivi i riflessi spinali.attivi i riflessi spinali.In questa situazione il corpo reagisce a degli stimoli normaliIn questa situazione il corpo reagisce a degli stimoli normali come il come il dolore, ldolore, l’’allungamento ecc,con degli spasmi muscolari (contrazione allungamento ecc,con degli spasmi muscolari (contrazione violente e incontrollate).violente e incontrollate).Se non ci fosse stata lSe non ci fosse stata l’’interruzione della connessione fra il sistema nervoso interruzione della connessione fra il sistema nervoso centrale e i nervi periferici, il cervello avrebbe inibito questcentrale e i nervi periferici, il cervello avrebbe inibito questi riflessi.i riflessi.Gli spasmi oltre ad essere fastidiosi determinano una certa rigiGli spasmi oltre ad essere fastidiosi determinano una certa rigiditditààmuscolare.muscolare.

Paralisi Paralisi flaccidaflaccidaNella paralisi flaccida i riflessi spinali non sono attivi quindNella paralisi flaccida i riflessi spinali non sono attivi quindi non si hanno i non si hanno spasmi muscolari, spasmi muscolari, èè anche vero che in questa situazione si ha una perdita anche vero che in questa situazione si ha una perdita del tono muscolare con probabile atrofizzazione dei muscoli. Oltdel tono muscolare con probabile atrofizzazione dei muscoli. Oltre a re a questo peggiora la circolazione sanguigna e la capacitquesto peggiora la circolazione sanguigna e la capacitàà di svuotare sia di svuotare sia ll’’intesino che la vescica.intesino che la vescica.Solitamente la paralisi spastica si ha quando la lesione avvieneSolitamente la paralisi spastica si ha quando la lesione avviene sopra la sopra la regione sacrale, viceversaregione sacrale, viceversa si ha una paralisi flaccida.si ha una paralisi flaccida.

93

Analogia di quadro Analogia di quadro clinico e sieroclinico e siero--

diagnostico con la diagnostico con la Myastenia GravisMyastenia Gravis

LL’’AChR AChR èè una grande glicoproteina composta di 5 subunituna grande glicoproteina composta di 5 subunitàà (due subunit(due subunitàà αααααααα, una , una

ββββββββ e una e una δδδδδδδδ, oltre ad una subunit, oltre ad una subunitàà γγγγγγγγ nella forma fetale del recettore o una subunitnella forma fetale del recettore o una subunitàà εεεεεεεεnella forma adulta) sistemate intorno ad un canale centrale che nella forma adulta) sistemate intorno ad un canale centrale che attraversa la attraversa la

membrana muscolare. I siti di legame dellmembrana muscolare. I siti di legame dell’’ACh sono presenti su entrambe le ACh sono presenti su entrambe le

subunitsubunitàà αααααααα. .

�� Gli anticorpi antiGli anticorpi anti--AChR possono essere individuati nel sangue AChR possono essere individuati nel sangue della maggior parte dei pazienti con MG.della maggior parte dei pazienti con MG.

�� Questi anticorpi sono eterogenei, ma Questi anticorpi sono eterogenei, ma èè probabile che la probabile che la maggior parte di essi sia diretta contro una regione della maggior parte di essi sia diretta contro una regione della porzione extracellulare della subunitporzione extracellulare della subunitàà delldell’’AChR*, definita AChR*, definita Regione Immunogenica principale (MIR)Regione Immunogenica principale (MIR). .

�� LL’’evento iniziale della MG probabilmente evento iniziale della MG probabilmente èè costituito da una costituito da una rottura della tolleranza immunologica alla MIR, a cui seguono rottura della tolleranza immunologica alla MIR, a cui seguono la produzione di anticorpi e la lisi mediata dal complemento la produzione di anticorpi e la lisi mediata dal complemento della membrana muscolare postsinaptica. della membrana muscolare postsinaptica.

**

••Il complemento lega i complessi AbIl complemento lega i complessi Ab--AChR AChR ••MembraneMembrane--attack complex (MAC) si formano attack complex (MAC) si formano sulla membrana sulla membrana

La membrana postLa membrana post--giunzionale viene giunzionale viene danneggiata:danneggiata:••Si riduce il nSi riduce il n°° di digitazioni postdi digitazioni post--sinaptichesinaptiche••Si riduce il nSi riduce il n°° di recettori postdi recettori post--sinapticisinaptici••Si allarga lo spazio sinapticoSi allarga lo spazio sinaptico

�� �� La rimozione dei fattori circolanti, compresi gli anticorpi, cauLa rimozione dei fattori circolanti, compresi gli anticorpi, causa un rapido sa un rapido e netto miglioramento in molti pazienti con MG. La reinfusione de netto miglioramento in molti pazienti con MG. La reinfusione di i componenti linfatici a elevato peso molecolare, probabilmente Igcomponenti linfatici a elevato peso molecolare, probabilmente IgG, può far G, può far regredire questo miglioramento entro 30 minuti.regredire questo miglioramento entro 30 minuti.

�� �� Si può ottenere il trasferimento passivo del blocco neuromuscolaSi può ottenere il trasferimento passivo del blocco neuromuscolare della re della MG iniettando agli animali IgG di pazienti affetti. MG iniettando agli animali IgG di pazienti affetti.

�� �� La miastenia neonatale transitoria La miastenia neonatale transitoria èè una forma di trasferimento passivo una forma di trasferimento passivo presente in condizioni naturali; in tale situazione, gli anticorpresente in condizioni naturali; in tale situazione, gli anticorpi di madri pi di madri miasteniche passano la placenta raggiungendo il feto, causando umiasteniche passano la placenta raggiungendo il feto, causando una forma na forma temporanea di miastenia che si risolve quando gli anticorpi vengtemporanea di miastenia che si risolve quando gli anticorpi vengono eliminati ono eliminati dal neonato.dal neonato.

�� �� Gli anticorpi antiGli anticorpi anti--AChR aumentano la degradazione dellAChR aumentano la degradazione dell’’ AChR quando AChR quando applicati a tessuto muscolare in coltura.applicati a tessuto muscolare in coltura.

Gli anticorpi si legano ai AChRGli anticorpi si legano ai AChR CrossCross--linked AChRs vengono linked AChRs vengono rapidamente endocitatirapidamente endocitati

••I AChR vengono I AChR vengono degradatidegradati••Pochi AChR restano Pochi AChR restano sullamembrana Postsullamembrana Post--giunzionalegiunzionale

Modulazione dei Modulazione dei recettori postrecettori post--sinaptici sinaptici delldell’’Ach da parte di Ach da parte di anticorpi antianticorpi anti--AChR : AChR : �� degradazione AChRdegradazione AChR

�� Sebbene i livelli di anticorpi antiSebbene i livelli di anticorpi anti--AChR siano usualmente piuAChR siano usualmente piu’’elevati nei pazienti con malattia pielevati nei pazienti con malattia piùù grave, esiste alta variabilitagrave, esiste alta variabilita’’tra i pazienti. Vi sono circa 20% di pazienti adulti con MG tra i pazienti. Vi sono circa 20% di pazienti adulti con MG generalizzata e bambini nei quali gli antigeneralizzata e bambini nei quali gli anti--AChR non sono AChR non sono individuati.individuati.

�� EE’’ possibile che il livello di anticorpi nel siero non rifletta lapossibile che il livello di anticorpi nel siero non rifletta laquantitquantitàà di anticorpi attaccati alla placca muscolare (di anticorpi attaccati alla placca muscolare (Engel et al. Engel et al.

1977; Engel & Arahata 19871977; Engel & Arahata 1987).).�� In un recente lavoro, Hoch et al. (2001), hanno individuato, neIn un recente lavoro, Hoch et al. (2001), hanno individuato, nel l 70% di casi di MG sieronegative, la presenza di anticorpi rivolt70% di casi di MG sieronegative, la presenza di anticorpi rivolti i contro altri recettori a sede sulla superficie della membrana contro altri recettori a sede sulla superficie della membrana muscolare i c.d. recettori MuSK. muscolare i c.d. recettori MuSK.

�� Il rilievo di anticorpi antiIl rilievo di anticorpi anti--MuSK nel 70% di MG negative, ha MuSK nel 70% di MG negative, ha consentito di ipotizzare lconsentito di ipotizzare l’’esistenza di due forme esistenza di due forme immunologicamente distinte della malattia (immunologicamente distinte della malattia (Hoch et al. 2001Hoch et al. 2001) .) .

�� Nei pazienti miastenici sono stati identificati Ab IgG antiNei pazienti miastenici sono stati identificati Ab IgG anti--AChR sia nel siero sia legati a livello della placca terminale; AChR sia nel siero sia legati a livello della placca terminale; èè verosimile, pertanto, che cellule T inducano cellule B antiverosimile, pertanto, che cellule T inducano cellule B anti--AChR a sintetizzare isotipi di IgG. AChR a sintetizzare isotipi di IgG.

�� Nel siero e nel timo dei pazienti miastenici sono state Nel siero e nel timo dei pazienti miastenici sono state trovate anche cellule T CD4+ reattive antitrovate anche cellule T CD4+ reattive anti--AChR. AChR.

�� La timectomia, che determina un miglioramento in molti La timectomia, che determina un miglioramento in molti pazienti con MG, riduce la reattivitpazienti con MG, riduce la reattivitàà antianti--AChR delle cellule AChR delle cellule T circolanti.T circolanti.

�� Il timo ha un ruolo fondamentale, sebbene non del tutto identifiIl timo ha un ruolo fondamentale, sebbene non del tutto identificato, cato, nella MG. nella MG.

�� Esso Esso èè anormale in circa il 75% dei pazienti con MG: in circa il 65% anormale in circa il 75% dei pazienti con MG: in circa il 65% èè““iperplasticoiperplastico””, con la presenza di centri attivi germinativi, mentre il 10% , con la presenza di centri attivi germinativi, mentre il 10% dei pazienti hanno tumori timici (timomi).dei pazienti hanno tumori timici (timomi).

�� Le cellule simil muscolari allLe cellule simil muscolari all’’interno del timo (cellule mioidi), che interno del timo (cellule mioidi), che portano AChR sulla loro superficie, possono funzionare come sorgportano AChR sulla loro superficie, possono funzionare come sorgente ente di antigene e scatenare la reazione autoimmune entro la ghiandoldi antigene e scatenare la reazione autoimmune entro la ghiandola a timica che poi conduce alla malttiua.timica che poi conduce alla malttiua.

�� Colpisce tutte le razze.Colpisce tutte le razze.

�� Incidenza: 1:20.000 ab/anno Incidenza: 1:20.000 ab/anno

�� Prevalenza: 43Prevalenza: 43--84 /1.000.000 ab. F>M84 /1.000.000 ab. F>M

�� Fascia dFascia d’’etetàà colpita 10colpita 10--70 aa.70 aa.distribuzione bimodaledistribuzione bimodale: 20: 20--30 aa F30 aa F

7070--80 aa80 aa MM

mm. oculare estrinseca (ptosi palpebrale, mm. oculare estrinseca (ptosi palpebrale, diplopia) diplopia)

60%60%

mm. laringomm. laringo--faringofaringo--palatina (disfonia, palatina (disfonia, disartria, disfagia) disartria, disfagia)

20%20%

mm. distale arti sup., prossimale arti inf. mm. distale arti sup., prossimale arti inf. 88--12%12%

Ptosi, diplopia, visione offuscata Ptosi, diplopia, visione offuscata 53 %53 %Ipostenia aa inferiori Ipostenia aa inferiori 10 %10 %Astenia generalizzata Astenia generalizzata 9 %9 %Disfagia Disfagia 6 %6 %Voce nasale Voce nasale 5 %5 %DifficoltDifficolt àà a masticare a masticare 4 %4 %Ipostenia della m. faccia Ipostenia della m. faccia 3 %3 %Ipostenia dei m. del collo Ipostenia dei m. del collo 3 %3 %Ipostenia della m. delle braccia Ipostenia della m. delle braccia 3 %3 %

�� I.I. Miastenia oculareMiastenia oculare (15(15--20%).20%).

�� II. a) Miastenia generalizzata di grado lieveII. a) Miastenia generalizzata di grado lieve (30%), esordio (30%), esordio graduale, con frequente inizio alla muscolatura oculare estrinsegraduale, con frequente inizio alla muscolatura oculare estrinseca ca e successivo interessamento di quella bulbare, senza, tuttavia, e successivo interessamento di quella bulbare, senza, tuttavia, interessamento respiratorio; buona risposta alla terapia interessamento respiratorio; buona risposta alla terapia anticolinesterasica.anticolinesterasica.

�� b) Miastenia generalizzata di grado mediob) Miastenia generalizzata di grado medio (20%); modalit(20%); modalitàà di di esordio e diffusione come in a, ma minore risposta alla tp. esordio e diffusione come in a, ma minore risposta alla tp. anticolinesterasica.anticolinesterasica.

�� III. Miastenia acuta fulminanteIII. Miastenia acuta fulminante (11%); grave ipostenia della (11%); grave ipostenia della muscolatura bulbare, scheletrica e precoce deficit della muscolatura bulbare, scheletrica e precoce deficit della muscolatura respiratoria. Evoluzione rapida, con crisi muscolatura respiratoria. Evoluzione rapida, con crisi miastenica entro sei mesi. miastenica entro sei mesi.

�� IV. Miastenia tardiva graveIV. Miastenia tardiva grave (9%): sono casi appartenenti al (9%): sono casi appartenenti al gruppo I e II in cui, almeno due anni dopo lgruppo I e II in cui, almeno due anni dopo l’’inizio, il quadro inizio, il quadro clinico si aggrava improvvisamente o gradualmente sino talora a clinico si aggrava improvvisamente o gradualmente sino talora a quadri del tipo III. quadri del tipo III.

Distretti muscolari coinvolti nel corso della malattiaDistretti muscolari coinvolti nel corso della malattia

M. oculare estrinseca 90 M. oculare estrinseca 90 % %

M. laringoM. laringo--faringofaringo--palatina 80 %palatina 80 %

M. prossimale arti sup 80 M. prossimale arti sup 80 % %

M. distale arti sup./prossimale arti inferiori 70 % M. distale arti sup./prossimale arti inferiori 70 %

Le ricadute possono essere provocate dagli stessi fattori implicLe ricadute possono essere provocate dagli stessi fattori implicati nellati nell’’esordio esordio (affaticamenti, infezioni, vaccinazioni, mestruazioni, gravidanz(affaticamenti, infezioni, vaccinazioni, mestruazioni, gravidanza, ecc.). a, ecc.). Nei casi ad inizio oculare, se dopo due anni il disturbo non ha Nei casi ad inizio oculare, se dopo due anni il disturbo non ha interessato altri interessato altri distretti, vi sono buone probabilitdistretti, vi sono buone probabilitàà che la miastenia rimanga confinata ai muscoli che la miastenia rimanga confinata ai muscoli oculari, e che la prognosi sia benigna; il 20% dei casi apparteoculari, e che la prognosi sia benigna; il 20% dei casi apparterrebbero a questo tipo.rrebbero a questo tipo.

�� Storia clinicaStoria clinica

�� EON EON

�� PositivitPositivitàà ad almeno due dei tre test diagnostici, preferenzialmente ad almeno due dei tre test diagnostici, preferenzialmente quello sierologico ed elettrofisiologico (il test farmacologico,quello sierologico ed elettrofisiologico (il test farmacologico, rispetto ai rispetto ai precedenti precedenti èè meno sensibile e specifico).meno sensibile e specifico).

Tra gli altri test diagnostici, in genere non richiesti, possonoTra gli altri test diagnostici, in genere non richiesti, possono essere utili:essere utili:

�� Biopsia muscolare.Biopsia muscolare.

�� Test di movimenti oculari.Test di movimenti oculari.

�� Valutazione genetica per difetti nelle subunitValutazione genetica per difetti nelle subunitàà di AChR.di AChR.

�� Si usa lSi usa l’’edrofonio, per la rapida insorgenza (30s) e la edrofonio, per la rapida insorgenza (30s) e la

breve durata (circa 5 min) del suo effetto. breve durata (circa 5 min) del suo effetto.

�� Si somministra una dose iniziale di 2 mg di edrofonio per Si somministra una dose iniziale di 2 mg di edrofonio per

via e.v. Se si verifica un miglioramento definito, il test via e.v. Se si verifica un miglioramento definito, il test èè

considerato positivo e concluso. considerato positivo e concluso.

�� Se non ci sono modificazioni, si da al paziente una dose Se non ci sono modificazioni, si da al paziente una dose

addizionale di 8 mg per via e.v. addizionale di 8 mg per via e.v.

�� La dose La dose èè somministrata in due parti perchsomministrata in due parti perchéé alcuni alcuni

pazienti reagiscono allpazienti reagiscono all’’edrofonio con spiacevoli effetti edrofonio con spiacevoli effetti

collaterali quali nausea, diarrea, salivazione, collaterali quali nausea, diarrea, salivazione,

fascicolazioni e raramente sincope. fascicolazioni e raramente sincope.

�� LL’’atropina (0,6 mg) dovrebbe essere a portata di mano per atropina (0,6 mg) dovrebbe essere a portata di mano per

essere somministrata per via e.v. essere somministrata per via e.v.

Falsi positivi si verificano saltuariamente in pazienti con altrFalsi positivi si verificano saltuariamente in pazienti con altri disturbi neurologici, i disturbi neurologici, come la sclerosi laterale amiotrofica e in quelli che reagisconocome la sclerosi laterale amiotrofica e in quelli che reagiscono al placebo. Possono al placebo. Possono anche verificarsi falsi negativi o test equivoci. In alcuni casianche verificarsi falsi negativi o test equivoci. In alcuni casi èè utile usare un utile usare un farmaco a lunga durata dfarmaco a lunga durata d’’azione come la neostigmina, data per via orale, dato che azione come la neostigmina, data per via orale, dato che questa concede piquesta concede piùù tempo per una valutazione dettagliata della forza. tempo per una valutazione dettagliata della forza.

Prima Dopo

�� Gli anticorpi antiGli anticorpi anti--AChR sono individuabili nel siero di circa lAChR sono individuabili nel siero di circa l’’80% 80% di tutti i pazienti con MG generalizzata, ma solo in circa il 50di tutti i pazienti con MG generalizzata, ma solo in circa il 50% % dei pazienti con MO. dei pazienti con MO.

�� La presenza di anticorpi antiLa presenza di anticorpi anti--AChR AChR èè diagnostica di MG, ma se diagnostica di MG, ma se assenti non escludono la malattia. assenti non escludono la malattia.

�� Il livello di anticorpi antiIl livello di anticorpi anti--AChR che si misura non correla AChR che si misura non correla esattamente con la gravitesattamente con la gravitàà della MG nei diversi pazienti. della MG nei diversi pazienti.

�� Una diminuzione del livello di anticorpi provocata dalla terapiaUna diminuzione del livello di anticorpi provocata dalla terapiaspesso si correla con un miglioramento clinico.spesso si correla con un miglioramento clinico.

�� La stimolazione ripetitiva del nervo spesso offre utile La stimolazione ripetitiva del nervo spesso offre utile evidenza diagnostica di MG. evidenza diagnostica di MG.

�� La terapia anticolinesterasica dovrebbe essere interrotta La terapia anticolinesterasica dovrebbe essere interrotta almeno 6 h prima del test. almeno 6 h prima del test. ÈÈ meglio testare i muscoli meglio testare i muscoli ipostenici o i gruppi muscolari prossimali. Il nervo viene ipostenici o i gruppi muscolari prossimali. Il nervo viene stimolato 10 volte con impulsi aventi una frequenza di 2 o 3 stimolato 10 volte con impulsi aventi una frequenza di 2 o 3 Hz. Hz.

�� Negli individui normali, lNegli individui normali, l’’ampiezza dei potenziali dampiezza dei potenziali d’’azione azione Motori Composti (CMAP) non cambia a queste frequenze di Motori Composti (CMAP) non cambia a queste frequenze di stimolazione. stimolazione.

�� Nei pazienti miastenici cNei pazienti miastenici c’è’è una riduzione nelluna riduzione nell’’ampiezza delle ampiezza delle risposte evocate superiore al 15 % tra I e IVrisposte evocate superiore al 15 % tra I e IV--V stimolazione a V stimolazione a riposo. Potenziamento PT e esaurimento dopo 2 min. riposo. Potenziamento PT e esaurimento dopo 2 min.

EMG a singola fibraEMG a singola fibra

EE’’ riservata a pazienti selezionati in cui altri test riservata a pazienti selezionati in cui altri test sono risultati negativi o equivoci.sono risultati negativi o equivoci.

normalenormale itter aumentato in MGitter aumentato in MG

Sindrome di LambertSindrome di Lambert--EatonEaton: :

•• Clinica: risparmia la MOE; ipoClinica: risparmia la MOE; ipo--areflessia OTareflessia OT•• Patogenesi: presinaptica, paraneoplastica nel Patogenesi: presinaptica, paraneoplastica nel

60% dei casi (microcitoma polmonare), nel 33% 60% dei casi (microcitoma polmonare), nel 33% non si riscontra alcuna neoplasia di basenon si riscontra alcuna neoplasia di base

* EMG: incremento della risposta alla stimolazione * EMG: incremento della risposta alla stimolazione ripetitiva alla frequenza di 20 Hzripetitiva alla frequenza di 20 Hz

�� Oftalmoplegia esterna progressiva: Oftalmoplegia esterna progressiva:

•• Clinica: ptosi palpebrale e paralisi dei nervi oculomotoriClinica: ptosi palpebrale e paralisi dei nervi oculomotori

•• Patogenesi: metabolicaPatogenesi: metabolica

•• Diagnosi: biopsia muscolare e indagini geneticheDiagnosi: biopsia muscolare e indagini genetiche

�� Botulismo: Botulismo:

•• Clinica: quadro di ipostenia arti e tronco con coinvolgimento Clinica: quadro di ipostenia arti e tronco con coinvolgimento della muscolatura oculare intrinseca (pupille dilatate) e della muscolatura oculare intrinseca (pupille dilatate) e sintomi vegetativi da blocco colinergicosintomi vegetativi da blocco colinergico

•• Patogenesi: tossicaPatogenesi: tossica

•• Diagnosi: importanza del dato anamnesticoDiagnosi: importanza del dato anamnestico

•• Prognosi: decorso rapido ed infaustoPrognosi: decorso rapido ed infausto

�� M. di Graves: M. di Graves:

•• Clinica: diplopia, esoftalmo, segni di ipertiroidismoClinica: diplopia, esoftalmo, segni di ipertiroidismo

•• Patogenesi: autoimmunePatogenesi: autoimmune

�� Compressione estrinseca dei nervi cranici: Compressione estrinseca dei nervi cranici:

•• Coinvolgimento di piCoinvolgimento di piùù nervi cranicinervi cranici

•• Valutazione TC o RMN encefaloValutazione TC o RMN encefalo

�� Miastenia indotta da farmaciMiastenia indotta da farmaci

(penicillamina, curaro, chinino, procainamide, beta(penicillamina, curaro, chinino, procainamide, beta--bloccanti, amminoglicosidi)bloccanti, amminoglicosidi)

�� La strategia terapeutica della Miastenia si propone due La strategia terapeutica della Miastenia si propone due obiettivi essenziali:obiettivi essenziali:

�� migliorare la trasmissione neuromuscolare migliorare la trasmissione neuromuscolare

�� ridurre o neutralizzare la risposta autoimmune.ridurre o neutralizzare la risposta autoimmune.

�� LL’’approccio di base prevede lapproccio di base prevede l’’uso di farmaci uso di farmaci anticolinesterasici che, prolungando la disponibilitanticolinesterasici che, prolungando la disponibilitàà a a livello sinaptico di ACh, migliorano la trasmissione livello sinaptico di ACh, migliorano la trasmissione neuromuscolare. neuromuscolare.

�� ÈÈ chiaro che quando la reazione immunopatologica ha chiaro che quando la reazione immunopatologica ha ridotto il numero dei recettori funzionanti necessari per la ridotto il numero dei recettori funzionanti necessari per la trasmissione, ltrasmissione, l’’uso di farmaci anticolinesterasici non uso di farmaci anticolinesterasici non èè pipiùùefficace.efficace.

�� La risposta allLa risposta all’’uso di anticolinesterasici diviene pertanto uso di anticolinesterasici diviene pertanto un utile parametro di giudizio sulla gravitun utile parametro di giudizio sulla gravitàà della malattia e della malattia e sulla necessitsulla necessitàà di un trattamento aggiuntivo.di un trattamento aggiuntivo.