Trattamento farmacologico dellIMA con sopralivellamento del tratto ST Giuseppe Rosato Dipartimento...

Trattamento farmacologico dell’IMA con sopralivellamento del tratto ST

Giuseppe RosatoDipartimento Medico Chirurgico del Cuore e dei VasiU.O. Cardiologia – UTICAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “S. G. Moscati” - Avellino

UTICMonitoraggioTrattamento

delle aritmie

Riperfusionefarmacologica

(trombolisi)

TrombolisiInibitori IIb-IIIaPTCA + StentsAssistenza alle

complicanze meccaniche ed all’isufficienza

ventricolare sinistra

Protezione delmiocardio ischemico

NitratiBeta bloccanti

Aspirina

Anni 60 Anni 70 Anni 80 Anni 90 2000

Riperfusionefarmacologicae meccanica(trombolisi

PTCASTENTS)

ERA DELL’OSSERVAZIONE

ERA INTERVENTISTICA

Che cosa è cambiato nel trattamento dell’IMA negli ultimi 40 anni?

Strategie farmacologiche dell’IMA con sopraslivellamento del tratto ST


STRATEGIE TERAPEUTICHE NELL’IMA

Farmacologica Meccanica Combinata

Flusso coronarico (TIMI) e mortalità

9,5

6,6

3,6

0123456789

10

TIMI 0/1 TIMI 2 TIMI 3

GUSTO trial



• Farmaci per la sedazione del dolore• Fibrinolitici• Farmaci antitrombotici in associazione

• Nitrati• Beta-bloccanti• Antiaritmici• Ace-inibitori• Statine

Controllo e Sedazione del Dolore

• Il controllo e la sedazione del dolore rappresenta uno dei principali obbiettivi delle prime fasi del trattamento del paziente con IMA.

• La ricanalizzazione del vaso, comunque ottenuta, porta ad attenuazione o scomparsa della sintomatologia dolorosa.

- Morfina: 0.05 mg/Kg ev (2-4 mg) ripetibili

- Meperidina: 0,5 mg/Kg ev ripetibili

Dolore meno intenso: - Benzodiazepine

Fibrinolitici Disponibili


• in commercio


Dose dei fibrinolitici nell’IMA

Controindicazioni assolute• Stroke emorragico o stroke di origine non conosciuta• Stroke ischemico nei precedenti sei mesi• Danno o neoplasia a carico del sistema nervoso centrale• Recente trauma maggiore/inervento chirurgico/trauma cranico (durante le 3 sett. prec.)• Sanguinamento gastro-intestinale durante il mese precedente• Patologia emorragica nota• Dissezione aortica

Controindicazioni relative•TIA nei precedenti sei mesi• Terapia anticoagulante orale• Gravidanza o prima settimana post partum• Recente puntura non compressibile• Rianimazione traumatica• Ipertensione arteriosa refrattaria (P.A. sistolica > 180 mmHg• Epatopatia avanzata• Endocardite infettiva• Ulcera peptica attiva


CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA FIBRINOLITICA

Vantaggi

• Alta praticabilità• Precoce somministrazione

Svantaggi

• Rischio emorragico• Controindicazioni• Limitata efficacia• Effetto protrombotico


FIBRINOLISI

EPARINA NON FRAZIONATA

Eparina bolo i.v: 60 U/kg con una dose max di 5000 UInfusione i.v.: 12 U/kg for 24 to 48 h con una dose max di 1000 U h

Target aPTT: 50–70 msaPTT monitorato a 3, 6, 12, 24 h dall’inizio del trattamento

ASPIRINA

150-325 mg/os o 250 mg i.v.


Farmaci antitrombotici da somministrare contemporaneamente al trombolitico


Antitrombotici di associazione

• Eparine a basso peso molecolare• Inibitori dei recettori glicoproteici IIb-IIIa• Clopidogrel• Bivaluridina• Fondaparinux


Obiettivi della terapia antitrombotica aggiuntiva:

• Trattare lo stato protrombotico indotto dall’attivazione del plasminogeno

• Migliorare la riperfusione

• Prevenire la riocclusione

• Minimizzare il rischio emorragico

• Semplificare il trattamento

Riduzione della mortalità con la trombolisi in funzione dei tempi di trattamento


BETA BLOCCANTIACEINIBITORI

NITRODERIVATI

IL TRATTAMENTO OTTIMALE DELL’IMA NON SI ESAURISCE SOLO NELLA FIBRINOLISI O NELLA PTCA PRIMARIA MA PREVEDE ANCHE UNA TERAPIA FARMACOLOGICA CONCOMITANTE CHE TROPPO SPESSO VIENE DIMENTICATA MA CHE HA UN RUOLO CENTRALE SIA NELLA FASE ACUTISSIMA SIA PERCHE’ CONSENTE DI INIZIARE UNA PREVENZIONE SECONDARIA PRECOCE

PROTEZIONE DEL MIOCARDIO

Obbiettivi:

• Ridurre il carico del lavoro del miocardio per rallentare o contenere la progressione della necrosi.

• Modificare l’evoluzione sfavorevole del remodelling sia della zona necrotica che di quella vitale.

• Beta- Bloccanti• Calcio-Antagonisti• Nitrati• ACE- inibitori

BETA-BLOCCANTI

Il trattamento con Beta-Bloccanti riduce la mortalità e la loro somministrazione per via venosa è raccomandabile in tutti i

pazienti che non presentino specifiche controindicazioni (evidenza di tipo A linee guida AHA).

Devono essere somministrati il più presto possibile- Riduzione della tachicardia sinusale- Riduzione della pressione arteriosa- Riduzione dell’angor

Atenololo: 5mg e.v. ripetibili ogni 5-10 min poi 50-100mg/die per os

Nei pazienti con CHF iniziale, bradicardia, BPCO si preferisce farmaco Beta-selettivo:Metoprololo: 2,5 mg in bolo e.v ripetibile fino a 15 mg

NITRATIRiducono l’infarct size, migliorano la funzione contrattile e contribuiscono alla sedazione del dolore.

Non influiscono sulla mortalità ( GISSI-3 e ISIS-4)

La somministrazione dei nitrati e.v. nelle fasi precoci dell’IMA è indicata in caso di:• IMA anteriore esteso • IMA con segni iniziali di CHF e/o ridotta EF( <40%)• Angina persistente

Nitroglicerina e.v. 5-10 mcg/min per 24-48h(fino all’ottenimento della riduzione di P.A. del 10-30%)

Controindicazioni:Infarto del ventricolo destroPressione arteriosa sistolica < 100 mmHGF.C. < 50 bpm o > 100 bpmIntolleranza ai nitrati

ACE - INIBITORI

Il trattamento con ACE- inibitori riduce la mortalita’ e la loro somministrazione è indicata in tutti i pazienti che non presentino controindicazioni, non appena conseguita la stabilizzazione clinica (scomparsa dell’angina, regressione dei

segni di CHF e dell’ipotensione arteriosa) (Evidenza di tipo A linee guida AHA/ACC)

L’indicazione è più forte in:• Età >70 anni • IMA anteriore esteso • Controindicazioni alla trombolisi

Controindicazioni:Ipotensione (PAS < 100 mmHg)Insufficienza renale ( creatinina >2,0 mg/dl)

• Sesso Femminile• Segni di CHF

CALCIO - ANTAGONISTI

Sebbene possano avere effetti positivi quali la vasodilatazione coronarica e la riduzione del consumo miocardico di ossigeno, non ci sono evidenze che questi farmaci forniscano benefici in termini di mortalità e/o riduzione dell’area di necrosi

Aumentato rischio di morte per il gruppo delle diidropiridine, che vanno evitate nelle fasi precoci di IMA soprattutto in associazione con i Beta-Bloccanti. (evidenza di tipo A)

Il verapamil o il diltiazem possono essere utilizzati in pazienti con controindicazioni assolte all’uso di beta-bloccanti tenendo presente, pero’ che alcune evidenze suggeriscono un aumentato rischio di morte nei pazienti con segni di insufficienza ventricolare sinistra.

16

0

8

#*

STATINS NO STATINS

CRP pre PTCACRP post PTCA (30 days)CRP post PTCA (3 months)CRP post PTCA (6 months)

CRP pre PTCACRP post PTCA (30 days)CRP post PTCA (3 months)CRP post PTCA (6 months)

* *# #

PC

R m

g/L

(Di Lorenzo E et al American Heart Association 2003)

0

10

20

30

40

50

0 3 6

months

% P

rim

ary

end

po

int

NO STATIN(Group B)

STATIN(Group A)

-44%(p<0.001)

(Di Lorenzo E et al American Heart Association 2003)


Tutti i pazienti con IMA ST insorto da meno di 12 ore, in assenza di controindicazioni assolute dovrebbero ricevere terapia fibrinolitica

Tra 12 e 24 ore va presa in considerazione terapia fibrinolitica

A tutti i pazienti va somministrata aspirina ed eparina al momento dell’arrivo e nei giorni successivi

Tutti i pazienti canditati alla fibrinolisi devono riceverla entro 30 min dall’arrivo in ospedale

I nuovi fibrinolitici presentano il vantaggio della facilità e rapidità di somministrazione e della maggiore specificità per la fibrina

Conclusioni


Futuro

Inibitori dei recettori glicoproteici IIb-IIIa

Eparine a basso peso molecolare, Pentasaccaride, Bivaluridina

Somministrazione preospedaliera del fibrinolitico “golden hour”

Approccio combinato farmacologico/meccanico

Le strategie farmacologiche disponibili con l’aggiunta dei i nuovi farmaci antipiastrinici ed anticoagulanti sicuramente hanno portato dei vantaggi per i pazienti colpiti da IMA sia in termini di vite salvate sia in termini di riduzione

degli endpoints compositi.

Trattamento farmacologico dellIMA con sopralivellamento del tratto ST Giuseppe Rosato Dipartimento...

Documents

Transcript of Trattamento farmacologico dellIMA con sopralivellamento del tratto ST Giuseppe Rosato Dipartimento...