Ritardi e cambiamenti necessari per cogliere le opportunità future offerte dalla tecnologia.
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S.Gigliotti Trattamento dei ritardi di consolidazione e pseudoartrosi: revisione della letteratura e raccomandazioni ASL NA1Centro
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S.Gigliotti
Trattamento dei ritardi di consolidazione e
pseudoartrosi: revisione della letteratura e raccomandazioni
ASL NA1Centro
meccanismi di azione
TESSUTO OSSEO
EFFETTO OSTEOGENETICO
EFFETTO ANGIOGENETICO
meccanismi di azione (alte energie)
microfratture
rottura dei macrocristalli di idrossiapatite
attivazione della B.M.D.
neosteogenesi
effetto meccanico diretto
Valchanov VD, Michailov P.”High energy shock waves in the treatment of delayed and nonunions of fractures” Int. Orthop. 1991
Johannes EJ et al.: “High-energy shock waves for the treatment of nonunions: an experiment on dogs” J.Surg. Res. 1994
Narasaki K et al. “Effect of extracorporeal shock waves on callus formation during bone lengthening.” J Orthop Sci. 2003
Delius M et al. “Biological effects of shock waves: in vivo effect of high energy pulses on rabbit bone” Ultrasound Med Biol. 1995
perforazione della membrana basale dei vasi
rilascio di fattori di crescita endoteliali
meccanismi di azione (energie medio-basse)
liberazione di monossido di azoto per attivazione della
NO sintasi
neoangiogenesi
effetto indiretto biochimico S.W. s.w.
Aicher A et al. “Low-energy shock wave for enhancing recruitment of endothelial progenitor cells: a new modality to increase efficacy of cell therapy in chronic hind limb ischemia” Circulation. 2006
Altland OD et al. “Low-intensity shock waves increases endothelial cell nitric oxide synthase activity and nitric oxide synthesis.” J. Thromb Haem. 2004
Zaragoza C et al. “Cbfa-1 mediates nitric oxide regulation of MMP-13 in osteoblasts.” J Cell Sci. 2006
Gotte G, Amelio E, Russo S, Marlinghaus E, Musci G, Suzuki H. “Short time non-enzymatic nitic oxide synthesis from L-arginine and hydrogen peroxide induced by shock waves treatment” FEBS Lett. 2002
meccanismi di azione (energie basse)
Martini L et al ” Early effects of extracorporeal shock wave treatment on osteoblast-like cells: a comparative study between electromagnetic and electrohydraulic devices.” J Trauma. 2006
Chen YJ, Wang CJ, et al. “Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGF-beta 1 and VEGF in the early stage of shock wave-promoted
bone regeneration of segmental defect in rats.” J Orthop Res. 2004
stimolazione e differenziazione cellulare
Gerdesmeyer L. Shaden W. et al “Osteogenetic effect of extracorporeal shock waves in human.” Int. J. Surg. 2015
Tamma R. Notarnicola A., Moretti B.et al “ESW stimulate osteoblast activities” Ultras.Med.Biol. 2009
indicazioni
pseudoartrosi
Russo S., Amelio E., Corrado B., Gigliotti S., Corrado E.M. “Le onde d’urto nel trattamento delle pseudoartrosi: valutazione clinica e sperimentale della risposta neo-osteo-angiogenetica” G.I.O.T. 2000
Corrado E.M., Russo S., Gigliotti S. et al. “Le onde d’urto ad alta energia nel trattamento delle pseudoartrosi” G.I.O.T. 1996
Moretti B, Notarnicola A, Moretti L, Patella S, Tatò I, Patella V. “Bone healing induced by ESWT” Clin Cases Miner Bone Metab. 2009
Vulpiani MC, Vetrano M, Conforti F, Minutolo L, Trischitta D, Furia JP, Ferretti A. “Effects of extracorporeal shock wave therapy on fracture nonunions” Am J Orthop 2012
Cacchio A, Giordano L, Colafarina O, Rompe JD, Tavernese E, Ioppolo F, Flamini S, Spacca G, Santilli V. “Extracorporeal shock-wave therapy compared with surgery for hyperytrophic long-bone nonunions” J Bone Joint Surg Am. 2009
onde d’urto vs. chirurgia (efficacia)
shock waves : 0,40 mj/mm2
shock waves : 0,70 mj/mm2
surgery
Furia JP, Juliano PJ, Wade AM, Shaden W., Mittermayr R. “Shock wave therapy compared with intramedullary screw fixation for nonunion of proximal fifth metatarsal metaphyseal-diaphyseal fractures” J.B.J.S. 2010
Results ESWT: 21/23 healed Surgery: 18/20 healed
onde d’urto vs. chirurgia (efficacia)
onde d’urto vs. chirurgia (efficacia)
Notarnicola A., Moretti B., Gigliotti S., Russo S. et al. : ”Extracorporeal shockwaves versus surgery in the treatment of pseudoarthrosis of the carpal scaphoid” Ultr.Med.Biol. 2010
shock waves surgery
shock waves surgery
Schaden W, Mittermayr R, Haffner N, Smolen D, Gerdesmeyer L, Wang CJ. “Extracorporeal shockwave therapy-First choice treatment of fracture non-unions?” Int J Surg. 2015
The purpose of this review article is to demonstrate by peer-reviewed literature in conjunction with our own experiences that ESWT can be an efficient, non-invasive, almost complication-free and cost effective alternative to surgical treatment of non-healing fractures.
onde d’urto vs. chirurgia (convenienza economica)
linee guida
raccomandazioni
indicazioni e timing
• fratture di ossa brevi che non consolidano dopo 3 mesi dal trauma o dall’intervento chirurgico • fratture di ossa lunghe che non consolidano dopo 4-6 mesi dal trauma o dall’intervento chirurgico o che non mostrano alcun segno radiografico di consolidazione dopo tre controlli mensili consecutivi
indicazioni e timing
la presenza di placche, viti o chiodi endomidollari non è una controindicazione al trattamento
controindicazioni assolute
• soggetti portatori di alcuni tipi di pace maker o defibrillatori • gravidanza • soggetti scoagulati
operatore
con competenza tecnica specialistica adeguata o certificata da un training formativo
laureato in medicina e chirurgia
controindicazioni relative alla patologia
• disallineamento dei frammenti • eccessiva diastasi fra i frammenti (>0,5 cm.) • instabilità del focolaio • frattura patologica da neoplasia primitiva o secondaria • frattura epifisaria in soggetto con cartilagine di crescita attiva • pseudoartrosi infetta(?)
apparecchiatura
indipendentemente dal tipo di generatore l’apparecchiatura deve essere in grado di: • focalizzare l’onda • variare le dimensioni focali • variare la profondità del punto focale • variare la quantità di energia emessa
protocollo di trattamento
precisione del puntamento
puntamento
radioscopico
virtuale
ecografico
• 2 sessioni
• intervalli di 24-48 ore
• 3000 SW focalizzate per sessione
• 0.4 – 0,5 mJ/mm2
• eventuale anestesia periferica tronculare
• immobilizzazione post-trattamento
• Rx a 40-60 gg
protocollo di trattamento (scafoide e piccoli segmenti)
eventualmente II ciclo di trattamento
A C a 2 MESI
A
C50gg
C4mesi
A
C 2 MESI
A
C 3 MESI
fattore condizionante il risultato
vitalità del frammento prossimale accertata da un esame R.M.N.
A
C
48%
37%
15%
53%
31%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
50 gg 4 mesi
consol. totale
consol. parziale
assenza di consol.
risultati nella pseudoartrosi dello scafoide
protocollo di trattamento (grandi segmenti)
eventualmente II ciclo di trattamento
• 2 - 4 sessioni
• intervalli di 24-48 ore
• 3000-4000 SW focalizzate su una corticale per sessione
• 0.5 - 1 mJ/mm2
• nessuna anestesia
• immobilizzazione post-trattamento
• Rx a 40-60 gg
62%
24%
14%
64%
23%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
60 giorni 4 mesi
consol. totale
consol. parziale
assenza di consol.
fattori condizionanti il risultato
• sede
• tipo di pseudoartrosi
• tipo di immobilizzazione
fattori condizionanti il risultato
• sede
• tipo di pseudoartrosi
• tipo di immobilizzazione
8987
7469
62,558
44,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Clavicula
Metac.,phalanx
Radius,cubitus
Femur
Fibula
Tibia
Humerus
consolidazione totale (%)
A
C 60gg
C 4mesi
consolidazione parziale (%)
06,5 7
21
37,5
25,5
11
0
10
20
30
40
Clavicula
Metac.,phalanx
Radius,cubitus
Femur
Fibula
Tibia
Humerus
A
C 4 MESI
11 6,5 8 10 016,5
44,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Clavicula
Metac.,phalanx
Radius,cubitus
Femur
Fibula
Tibia
Humerus
assenza di consolidazione (%)
A
C 9 MESI
fattori condizionanti il risultato
• sede
• tipo di pseudoartrosi
• tipo di immobilizzazione
22
235
3244 45
12
0
50
100
150
200
250
consolidazione totale
consolidazione parziale
assenza di consolidazione
pseudoartrosi 390
atrofiche 99
ipertrofiche 291
8%
15%
4% 32%
45%
22%
fattori condizionanti il risultato
• sede
• tipo di pseudoartrosi
• tipo di immobilizzazione
53
2720
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Consol. tot.
Consol.parz.
Non consol.
apparecchio gessato o tutore (%)
A C 7 MESI
86
9,54,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Consol.tot
Consol.parz.
Non consol.
fissatore esterno (%)
C 3 MESI
A
chiodo endomidollare (%)
56,5
26
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Consol.tot.
Consol.parz.
Non consol.
PAA
A C 9 MESI
A C 3 MESI
52
24 24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Consol.tot.
Consol.parz.
Non consol.
placca e viti (%)
A
C 4 MESI
conclusioni
la terapia con onde d’urto nelle pseudoartrosi, avendo una efficacia sovrapponibile e costi minori rispetto a quella chirurgica, è un trattamento di prima scelta, è ripetibile, ha scarsi effetti collaterali, poche controindicazioni e non è gravata da morbilità post trattamento
per ottenere i risultati migliori è necessario:
conclusioni
• utilizzare onde d’urto focalizzate
• avvalersi di un corretto puntamento • somministrare energie e numero di colpi adeguati • assicurare una buona stabilità ai frammenti
• selezionare bene le pseudoartrosi da trattare
