Trattamento dei pazienti critici con infezioni

da microrganismi multiresistenti: il parere

dell’intensivista

Giacomo Castiglione

Azienda Ospedaliera Universitaria

“Policlinico - Vittorio Emanuele”. Catania.

Ospedale Vittorio Emanuele. Unità Operativa di Rianimazione.

I percorsi diagnostici in microbiologia clinica

Ragusa. 3 ottobre 2015

Cosa pensa

l’intensivista?

45.4%

62.7%

Rapporto GIVITI 2014

88.6%

54.5%

Rapporto GIVITI 2014

50 %

85.7%

Rapporto GIVITI 2014

Rapporto GIVITI 2013

6.2%

87.5%

Rapporto GIVITI 2014

Batteriemie

primarie

CVCRBSI

MDR MDR

Gram + 18.2% 50% 46.7% 57.1%

Gram - 81.8% 77.8% 53.3% 87.5%

Rapporto GIVITI 2014

Hotchkiss RS et Al Lancet Infect Dis 2013; 13: 260-68.

Fattori di rischio per colonizzazione da

KPCKP

• Recente ricovero in ICU

• Catetere urinario

• CVC

• Drenaggi chirurgici

• >2 ricoveri recenti

• Malattia ematologica

• Terapia con FQ o carbapenemi

Fattori di rischio per batteriemia da

acinetobacter in ICU

• Ventilazione meccanica OR 4.79

• Catetere urinario OR 2.55

• CVC OR 6.25

• SNG OR 4.7

Zhou HY et Al Intern J

Infect Dis 2014; 23: 25.

Tumbarello M et Al Antimicrob

Agents Chemotherap 2014; 58:

3514.

Emergence of Imipenem-Resistant Gram-Negative Bacilli in

Intestinal Flora of Intensive Care PatientsArmand-Lefèvre L et Al Antimicrib Agents Chemotherap 2013; 57: 1488.

OR per colonizzazione da IR-GNB 5.9 dopo 1-3 giorni di esposizione ad

imipenem.

The gastrointestinal

tube is a well-recognized

key player as the main

reservoir for human

disease by Candida

species and for epidemic

dissemination of MDR

bacteria such as KPC-

Kp and C. difficile.

Timely identification of

at-risk patients, early

treatment in

symptomatic patients,

and antibiotic de-

escalation are urgently

needed. Save the tube!

De Rosa FG et Al CID 2015; 60: 1289.

Il farmaco giusto subito !

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-

associated, and Healthcare-associated Pneumonia

Am J Respir Crit Care Med ; 171: 388–416, 2005

Risk Factors and Outcome Analysis of Acinetobacter

baumannii Complex Bacteremia in Critical PatientsHao-Yuan L et Al Critical Care Med 2014; 42:1081–1088

Impact of microbial ecology on accuracy of

surveillance cultures to predict multidrug resistant

microorganisms causing ventilator-associated

pneumoniaLopez-Ferraz C et Al J Infect 2014 Oct; 69(4): 333-40

Conclusions: SC were able to predict VAP etiology in 80%

of cases regardless the prevalence of MDRM. However, the

potential benefit of SC in terms of appropriate empirical

treatment could be only observed when MDRM were

prevalent.

A. Baumanni VAP prediction: sensitivity 88% specificity

100% PPV 100% NPV 94%.

Increase of appropriate treatment 21%.

La dose giusta e la via di

somministrazione giusta

(anche fuori dal comune),

considerando le

caratteristiche

farmacocinetiche !

Taccone FS

VAP da MRSA

• Teicoplanina 12 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni; poi

12 mg/kg/die

Mimoz O et Al Intensive Care Med 2006; 32: 775-9.

• Linezolid 600 mg x 2 o in infusione continua

Boselli E et Al J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1207–1210.

Adembri C et Al Int J Antimicrob Agent 2008; 31: 122–129.

• Vancomicina 15 mg/kg + 30 mg/kg/die in infusione

continua possibilmente + rifampicina 600 mg/die

Pea F, Viale P CID 2006:42: 1764-71.

Colestimetato, profarmaco della colistina

Dose di carico: 9.000.000 UI

Plachouras D et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53(8):3430

Lim LM et Al Pharmacotherapy 2010; 30(12): 1279–1291

Dalfino L et Al Clin Infect Dis. 2012 ; 54(12): 1720-1726

Dose di mantenimento 9.000.000 UI/die in 2 o 3

somministrazioni

Yahav D et Al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 18–29

Michalopoulos AS, Falagas ME Annals of Intensive Care 2011, 1:30

Plachouras D et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009, 53(8):3430

Pea F e Viale P Crit Care 2009; 13: 214.

Loading

dose

Maintenance dose

ClCr

>50

ClCr

20-50

ClCr

<20

CRRT

9.000.000 U 4.500.000 U/

12 h

4.500.000 U

/24 h

4.500.000 U

/48 h

2.000.000 U

/8 h

(sc 1 mg/l)

Mod. da Kassamali Z et Al Internat J Infect Dis 2015; 30: 125.

Xie J et Al International Journal of Infectious Diseases 2014 18, 62

High dose tigecycline in critically ill patients

with severe infections due to multidrug-

resistant bacteria.De Pascale G et Al Crit Care 2015; 18: R90.

In paziente affetti da VAP l’unico fattore predittivo di risposta

alla cura è stato l’uso di tigeciclina ad alte dosi con OR 6.25 (CI

1.59 – 24.57 p= 0.009)

Considerations for Higher Doses of Daptomycin in Critically

Ill Patients With Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus

BacteremiaFalcone M et Al CID 2013; 57: 1568.

Crandon JL et Al Intensive Care Med 2011; 37: 632-8.

Optimization of meropenem dosage in the critically ill

population based on renal function

Pea F e Viale P Crit Care 2009; 13: 214.

Colistina per via inalatoria

Risultati contrastanti in diversi studi.

Può essere una buona opzione in caso di germi multiresistenti.

(Michalopoulos AS, Falagas ME Minerva Anestesiol 2014;80:236-44)

Buone concentrazioni raggiunte a livello polmonare con dispositivi idonei

Probabilmente utili dose elevate 5.000.000 UI/8 h

(Lu Q et Al Anesthesiology 2012; 117: 1335-47)

Pharmacokinetics of inhaled colistimethate sodium

(CMS) in mechanically ventilated critically ill patients.

Athanassa ZE et Al Intensive Care Med 2012; 38: 1779-86.

Compared with the IV colistin cohort, the AS-IV colistin cohort had a

higher clinical cure rate (69.2% vs 54.8%, P = .03) and required fewer

days of mechanical ventilation after VAP onset (8 days vs 12 days, P =

.001). In the 166 patients with posttreatment cultures, eradication of the

causative organism was also more common in the AS-IV colistin group

(63.4% vs 50%, P = .08).

Effect of Aerosolized Colistin as Adjunctive Treatment on the

Outcomes of Microbiologically Documented

Ventilator-Associated Pneumonia Caused by Colistin-Only

Susceptible Gram-Negative Bacteria

Tumbarello M et Al CHEST 2013; 144(6):1768–1775

The role of aerosolized colistin in the treatment of ventilator

associated penumonia: a systematic review and metaanalysis

Valachis A et Al Crit Care Med 2015; 43: 527.

Clinical response

Mortality

Considerare le associazioni

(l’unione fa la forza, a

volte) !

Predictors of Mortality in Bloodstream Infections Caused by

Klebsiella pneumoniae Carbapenemase–Producing K.

pneumoniae: Importance of Combination TherapyTumbarello M et Al CID 2012; 55: 943-50.

Conclusions. KPC-Kp BSIs are associated with high mortality.

To improve survival, combined treatment with 2 or more drugs

with in vitro activity against the isolate, especially those also

including a carbapenem, may be more effective than active

monotherapy.

Infections caused by KPC-

producing Klebsiella

pneumoniae: differences

in therapy and mortality in a

multicentre study. Tumbarello

M et Al J Antimicrob

Chemother 2015; 70: 2133–

2143

Principali associazioni

Colistina + carbapenemici

Zeris ZZ et Al Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 5103-12.

Colistina + rifampicina

Lee HJ et Al Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 3738-45.

Elemann A et Al J Clin Microbiol 2010; 48: 3558-62.

Colistina + tigeciclina

Elemann A et Al J Clin Microbiol 2010; 48: 3558-62.

Ertapenem + meropenem/doripenem

Colistina + glicopeptidi

Wareham DW JAC 2011;66:1047. Gordon NC AAC 2010; 54: 5316. Hornesy M

AAC 2011; 55: 3534. O’Hara JA AAC 2013; 57: 2103

Fosfomicina ??

Michalopoulos A et Al Clin Microbiol Infect 2010; 16: 184-6.

Zusman O et Al. Antimicrob. Agents Chemother. 2013, 57(10):5104.

Systematic Review and Meta-Analysis of In Vitro Synergy of

Polymyxins and carbapenems

Synergistic activity of colistin plus rifampin

against colistin-resistant KPC-producing

Klebsiella pneumoniaeTascini C et Al Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 3990.

Colistin plus rifampin was the only combination that

demostrated consistent synergistic bacteriostatic activity

against 13/13 strains tested. Bactericidal synergistic activity

was also documented in 7/13 strains.

Other antimicrobial combinations with carbapenems,

gentamicin and tigecycline showed variously synergistic

results.

Successful Ertapenem-Doripenem Combination Treatment of Bacteremic

Ventilator-Associated Pneumonia Due to Colistin-Resistant KPC-Producing

Klebsiella pneumoniae

Giancarlo Ceccarelli, Marco Falcone, Alessandra Giordano, Maria Lina Mezzatesta,

Carla Caio, Stefania Stefani, Mario Venditti

Antimicrob Agent Chemother 2013; 57: 2900-1.

Somministrare una terapia precoce e

appropriata

Usare un dosaggio adeguato considerando

le caratteristiche farmacocinetiche

Utilizzare la giusta modalità di

somministrazione

Utilizzare associazioni di più farmaci

Testare le sinergie

Pazienti lungodegenti Pazienti acuti

Infezione correlata

all’assistenza (HAI)Evento terminale

↑ mortalità

↑ degenza

↑ costi

Insufficienze d’organo

non recuperabili

Controllo

delle infezioni

Prevenzione

Diagnosi corretta

Trattamento appropriato

Gestione delle infezioni da

germi multi-resistenti

Gestione delle epidemie

Infections nosocomiales et bactéries résistantes

L'infection nosocomiale

Les infections nosocomiales vous en avez sans doute déjà entendu parler ou peut être y avez-vous déjà été confronté. Depuis une vingtaine

d'années, il existe une mobilisation nationale et internationale des équipes de soins pour lutter contre ces infections dans les établissements

de santé (http://www.sante.gouv.fr/icalin/accueil.htm). En effet, ces infections risquent d'affaiblir le patient ou retarder sa guérison bien que

la plupart d'entre elles soient traitables par les antibiotiques.

On entend par infection nosocomiale une infection se déclarant au cours d'un séjour à l'hôpital. Le microbe responsable de l'infection peut

provenir du malade lui-même ou être acquis pendant son séjour. Le développement d'une infection nosocomiale peut être lié à un manque

de respect des mesures d'hygiène, particulièrement l'hygiène des mains. Dans les services de réanimation, les soins apportés aux patients

sont extrêmement fréquents du fait de la sévérité de leur état de santé. Des mesures d'hygiènes doivent être appliquées pour chaque soin,

donc très fréquemment. Nous utilisons des solutions à base d'alcool en remplacement du lavage par du savon ce qui est efficace et facilite

le respect des mesures d'hygiène. Ces produits sont plus efficaces que les savons pour tuer les microbes et, surtout, la friction des mains

demande peu de temps. Lorsque vous rendez visite à vos proches, nous vous demandons également d'utiliser ces solutions alcooliques à

l'entrée et à la sortie de la chambre.

Les techniques que nous devons utiliser pour la réanimation (sondes, cathéters, ventilation mécanique) représentent un risque d'infection

car leur mise en place altère le fonctionnement et les défenses naturelles de l'organisme. Afin de limiter ce risque nous utilisons des

procédures d'asepsie validées à un niveau national et international. Nous essayons également de réduire au minimum le nombre de jours

durant lequel ces techniques sont appliquées aux malades en évaluant quotidiennement leur nécessité. Malgré ces mesures préventives,

une majorité des infections nosocomiales n'est pas évitable chez les patients de réanimation. Environ un tiers des malades hospitalisés

en réanimation développe une infection durant leur séjour. En effet, le risque d'infection est principalement conditionné par la fragilité du

patient et les techniques de réanimation mises en place pour sa survie. Des techniques de diagnostic efficaces et rapides sont donc

également développées afin de détecter très tôt la présence d'une infection nosocomiale et le microbe en cause afin de débuter un

traitement antibiotique si cela est nécessaire. Une surveillance des taux d'infections et de l'application des procédures pour leur prévention

est régulièrement effectuée par l'unité de contrôle d'épidémiologie et de prévention des infections de notre hôpital (CEPI).

Les bactéries résistantes aux antibiotiques

L'administration d'antibiotique modifie la flore bactérienne normale de l'organisme (peau, tube digestif.) Les bactéries développent des

mécanismes de défense contre les antibiotiques (résistance) et deviennent de plus en plus difficiles à traiter. Ainsi l'administration

d'antibiotique doit être raisonnée.

http://www.reamedpitie.com/Data/ModuleGestionDeContenu/PagesGenerees/PatientsEtFamilles/38.asp

Craven DE, Hjalmarson CID 2010:51 (Suppl 1) • S59

Haverkate MR et Al Intensive Care Med 2014; 40: 564.

Quando pensi di avere tutte le risposte, la

vita ti cambia tutte le domande.

(Charlie Brown)