Trattamenti preoperatori

Claudia Nisi

Caso clinico• Donna di 49 anni, PS 0, nessuna comorbidità, dubbia allergia ad ASA.

• Sett 14 comparsa di macroematuria cistoscopia:

– Agevole introduzione del cistoscopio ch 21 . Sulla parete posteriore

retrotrigonale e perimeatale sinistra si evidenzia lesione neoformata a

larga base d’impianto, iperemica non completamente papillare di circa 3

cm. Non ulteriori lesioni

• Dic 14 TURB resezione della neoformazione vescicale delle dimensioni di

circa 3 cm, biopsia del fondo di resezione. EI:

• Gen 15 TC torace/addome senza e con mdc: non lesioni densitometriche focali

espansive a carico di fegato, milza, pancreas, reni e surreni. Minima ectasia della

via escretrice urinaria di destra sino al tratto lombare. Non linfadenomegalie

patologiche nei comparti intra e retroperitoneale. Non si identifiacano alterazioni

morfodensitometriche significative a carico di vescica, utero e annessi.

- TC - PET FDG NEG

Paziente giovane, PS 0, affetta da

carcinoma uroteliale della vescica G3 – cT2 N0 M0

Discussione multidisciplinare (Urologo, Oncologo, Radioterapista):

- Si propone chemioterapia neoadiuvante sec. Schema M – VAC(Methotrexate, Vinblastina, Adriamicina, Cisplatino) x 3 cicli, a seguire rivalutazione strumentale ed intervento di cistectomia radicale.

- Feb - Apr 15 chemioterapia sec. Schema M-VAC x 3 cicli con fattori di crescita granulocitari profilattici gg + 4 +10, ben tollerati. Nessun rimando.

- Apr 15 TC T/A quadro invariato (neg)

- 7 Maggio 15 intervento di pelviectomia anteriore, linfadenectomia iliaca-otturatoria bilaterale, appendicectomia, derivazione urinaria eterotopica continente (T-pouch) con stomia ombelicale.

- EI: i multipli prelievi eseguiti sulla vescica hanno evidenziato un focolaio di neoplasia intrauroteliale di basso e alto grado in cistite cronica con area di resezione a cellule giganti multinucleate da pregressa resezione chirurgica.

Chemioterapia Neoadiuvante :

Si o No?

Vantaggi della chemioterapia neoadiuvante:

- permette un test di sensibilità in vivo ai farmaci

- meglio tollerata

- la risposta può avere valore prognostico

- può rendere operabile un tumore non operabile inizialmente

Svantaggi della chemioterapia neoadiuvante:

- possibile discrepanza tra stadio clinico e patologico (fino al 30% )

- possibile ritardo chirurgia dei pazienti non rispondenti al trattamento

- possibile incremento della morbilità peri-operatoria

Chemioterapia Neoadiuvante :

Si o No?

Chemioterapia Neoadiuvante :

Si o No?

Risultati: beneficio in sopravvivenza per le chemioterapie platinum-

based (HR = 0.86, 95% CI 0.77 – 0.95, p=0.003) – riduzione del

14% del rischio di mortalità - un aumento del 5% di sopravvivenza a

5 anni.

Chemioterapia Neoadiuvante :

Si o No?

quale chemioterapia?

quale chemioterapia?

Studio randomizzato di fase III del SWOG :

317 pazienti (stadi da T2 N0 M0 a T4 N0 M0), PS 0-1,

stratificati per età e stadio, erano randomizzati a ricevere :

- M-VAC x 3 cicli cistectomia radicale

- cistectomia radicale

Endpoint primario: sopravvivenza

quale chemioterapia?

Nell’analisi intention-to-treat la sopravvivenza mediana è stata di

46 mesi (CI 95% 25 – 60) cistectomia

77 mesi (CI 95% 55 – 104) M-VAC cistectomia

p = 0.06

quale chemioterapia?

Studio randomizzato fase III

976 pazienti (T2-T4) randomizzati a ricevere:

- CMV x 3 cicli trattamento locale radicale

- Trattamento locale radicale

Prima analisi mostrava riduzione non significativa del 15% del rischio

di morte dopo CMV (HR 0.85; 95% CI, 0.71 – 1.02; p=0.075)

quale chemioterapia?

Riduzione del rischio di morte

del 16% (HR o.84; 95% CI, 0.72 to 0.99; p=0.037)

Ed un aumento della sopravvienza a 10 anni del 6%

(da 30 a 36%)

quale chemioterapia?

• M-VAC– Vantaggio in sopravvivenza in Trial di fase III

– Ben tollerato

– Fattori di crescita profilattici?

• CMV– Vantaggio in sopravvivenza

• Cisplatino – Gemcitabina– Beneficio in Response Rate sovrapponibile ad M-VAC

– Meglio tollerato di M-VAC (mantenimento intensità di dose, riduzione tempi per cistectomia)

• Quale strategia per i pazienti NON fit per cisplatino (PS>1, età avanzata, creatinina clereance < 60 mg/ml/min. possibile ruolo di combinazioni con Carboplatino?

• …come orientarsi nella scelta?

quale chemioterapia?

cmv

• The CMV regimen used in this trial was as follows: – day 1: methotrexate 30 mg/m2 intravenous (IV) bolus and

vinblastine 4 mg/m2 IV bolus;

– day 2 before hydration: cisplatin 100 mg/m2 IV infusion;

– day 2 after hydration:folinic acid 15 mg (oral or IV) every 6 hours for four doses commencing 24 hours after methotrexate on day 1;

– day 8: methotrexate 30mg/m2 IV bolus and vinblastine 4mg/m2 IV bolus; and day 9: folinic acid 15mg(oral) every 6 hours for four doses after methotrexate on day 8. This schedule was repeated every 21 days for a total of three cycles.

M VAC

• methotrexate (30 mg per square meter of

• body-surface area) on days 1, 15, and 22

• Vinblastine (3 mg per square meter) on days 2, 15, and

22;

• doxorubicin (30 mg per square meter) and cisplatin (70

mg per square meter) on day 2