TRASTORNO DE PNICO

TRASTORNO DE PNICODEFINICION.El sntoma bsico del T de P es el ataque de angustia severo, espontneo y de comienzo brusco, generalmente de breve duracin y con carcter episdico.Los sntomas de la crisis de pnico son manifestaciones fsicas que comprometen varios rganos o sistemas, acompaados de sensacin de miedo o terror que el paciente interpreta en ese momento como muerte inminente o temor a perder la razn. En la medida en que se presentan las crisis se va desarrollando ansiedad anticipatoria y un 70% de los individuos afectados presentan conductas de evitacin fbica que comnmente llegan al cuadro clnico de la agorafobia.EPIDEMIOLOGIAHasta 11% de mujeres y 7% de hombres en la poblacin general han experimentado al menos un ataque de pnico.Sin embargo, el T de P, definido por los criterios expuestos ms adelante, tiene una prevalencia durante la vida de cerca del 3%.La distribucin sexual del T de P sin agorafobia es casi igual en ambos sexos, siendo un poco ms comn en mujeres; cuando el trastorno se asocia a agorafobia la proporcin de mujeres a hombres es de 3 a 1.El T de P comienza comnmente en el adulto joven, la edad promedio de iniciacin es 25 aos, pero puede comenzar en la niez o adolescencia. Es raro que sea despus de los 40 aos.

ETIOLOGIALas investigaciones realizadas en las ltimas dcadas han demostrado anormalidades neurobiolgicas, como se deduce de la predisposicin familiar, de la especificidad de la respuesta a las diversas sustancias provocadoras del pnico y de la buena respuesta teraputica a ciertos frmacos. De otro lado ciertos componentes del cuadro clnico como la ansiedad anticipatoria y el desarrollo de fobias se explican mejor desde una perspectiva cognitivo comportamental. Recientemente se est investigando el papel de los eventos vitales, de experiencias durante desarrollo y de factores psicodinmicos.

Teoras biolgicas.

Las ms estudiadas han sido el lactato el dixido de carbono y la yohimbina; pero tambin se han utilizado la cafena, el isoproterenol y la norepinefrina.

Es muy probable que estas sustancias tengan su efecto estimulando determinados sitios del tallo cerebral que en individuos predispuestos provocan la descarga autonmica masiva del ataque de pnico.Estudios familiares y genticos. Los parientes de primer grado de pacientes con T de P estn afectados en aproximadamente el 25% de los casos comparado con un 2.2% en controles.El estudio de Torgersen con 32 parejas de gemelos monocigticos y 52 dicigticos encontr un 31% de concordancia en los monocigticos contra 0% en los dicigticos.Hipersensibilidad noradrenrgica.La hiptesis de una disfuncin noradrenrgica ha sido la teora biolgica ms investigada para explicar el T de P.Se apoya en los siguientes datos:La clnica sugiere que los sntomas del pnico se relacionan con aumentos de la actividad nerviosa simptica.Teoras psicolgicas.

Modelo cognoscitivo comportamental. Beck postula que la ansiedad patolgica se presenta por varios errores en el abordaje cognoscitivo, como:

Sobreestimular la posibilidad de un evento negativo; sobreestimular su severidad; subestimar la propia capacidad de manejo de la situacin y lo que otros pueden ayudar.

Los estudios en pacientes con T de P han encontrado una tendencia muy marcada a interpretar de manera catastrfica los sntomas somticos de la ansiedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Ataque de pnicoLa caracterstica esencial de un ataque de pnico es un perodo aislado de miedo intenso o malestar que est acompaado por lo menos de 4 sntomas somticos o cognoscitivos de la lista que aparece en el Cuadro.

SINTOMAS DE ATAQUE DE PANICO.Palpitaciones, taquicardia.Sudoracin.Temblor.Disnea.Sensacin de ahogo.Dolor o molestias precordiales.Nuseas o molestias abdominales.Mareo, sensacin de inestabilidad o desvanecimiento.Despersonalizacin o desrealizacin.Miedo a perder el control o enloquecerse.Miedo a morir.Parestesias.Escalofros u oleadas de calor.

Otras manifestaciones psicolgicas comunes son miedo a desmayarse o perder la conciencia, sentimientos de prdida de la autonoma del yo, temor a realizar actos incontrolados como gritar, salir corriendo, etc.

El ataque se inicia sbitamente y llega a su acm rpidamente (generalmente 10 minutos o menos), y a menudo est acompaado por la sensacin de peligro o catstrofe inminentes, y la urgencia de escapar.

El ataque de pnico se puede presentar en diversas entidades (T de P, fobia social, fobia especfica, estrs postraumtico, estrs agudo).

Agorafobia.Aunque agorafobia es un trmino derivado del griego "agora" (plaza pblica) y por extensin se defina como el miedo a los espacios abiertos, hoy se considera como la ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es difcil (o embarazoso) escapar, o en los cuales no existe ayuda disponible en el caso de tener sntomas o ataques de pnico, ya sea espontneos o situacionalmente predispuestos .

Generalmente las situaciones son estar afuera de la casa sin compaa, en una multitud, en una fila, en un puente, un bus, un automvil, un tren, centros comerciales, teatros, estadios, etc.

Estas situaciones son evitadas o enfrentadas con compaa, o con excesivo malestar, o con ansiedad de tener un ataque de pnico.

Trastorno de pnico.Se caracteriza por la presencia de ataques de pnico inesperados (no relacionado con una situacin que lo dispara) y recurrentes (mnimo 2 ataques), seguidos al menos en uno de ellos por un perodo mnimo de 1 mes de preocupacin persistente de tener otro ataque, o de las posibles implicaciones o consecuencias de l, o de un cambio significativo del comportamiento relacionado a los ataque.La frecuencia y severidad de los ataques es variable, pueden ser muy frecuentes o con perodos largos libres de ellos. Los ataques pueden ser muy severos o leves y con menos de los 4 sntomas, a stos se les llama ataques de sntomas limitados.La repeticin de los ataques conduce a excesivo uso de servicios de salud (consultas mdicas y exmenes de laboratorio generalmente innecesarios) con sus consecuencias de sufrimiento y prdidas econmicas. Frecuentemente se le diagnostican diferentes entidades mdicas como la hipoglicemia, el vrtigo de Meniere, etc. O por el contrario se le dice, en tono reprobatorio y peyorativo: "no tiene nada", "son nervios".

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE AGORAFOBIA

MODIFICADOS DEL DSM-IVAnsiedad acerca de estar en lugares o sita dones de las cuales es difcil (o embarazoso) escapar, o en las que es difcil obtener ayuda en caso de un ataque de pnico situacional o espontneo.Las situaciones son evitadas o soportadas con marcado mucho malestar o ansiedad acerca de tener un ataque de pnico o requieren la presencia de compaa.La ansiedad y/o la evitacin fbica no es explicada mejor por otro trastorno, tal como fobia social, especfica, trastorno obsesivo compulsivo, sndrome de estrs postraumtico trastorno de ansiedad de separacin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastornos orgnicos.

Enfermedades. Muchas entidades mdicas^ pueden producir ataques de pnico. Entre ellas estn hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma, porfiria aguda, problemas vestibulares, trastornos convulsivos, cardacos (arritmias, taquicardia supraventricular).

El prolapso de la vlvula mitral puede ser un trastorno asociado, pero en ningn caso excluye el diagnstico de trastorno de pnico.CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO DE PANICOMODIFICADOS DEL DSM-IVA.Deben estar presentes tanto 1 como 21. Ataques de pnico inesperados y recurrentes (mnimo dos)2. Por lo menos uno de esos ataques ha sido seguido durante 1 mes o ms por 1 o ms de los siguientes:a).Preocupacin persistente acerca de tener ms ataquesb). Preocupacin acerca de las implicaciones de los ataques o susconsecuencias (enloquecerse, tener un infarto, etc.)c).Un cambio significativo del comportamiento relacionado a los ataquesB.Presencia o ausencia de agorafobia (ver Clasificacin).C. Los ataques no se deben al efecto directo de una sustancia o de una enfermedad mdica.D.Los ataques no son explicados mejor por otro trastorno, tal como fobia social, especfica, trastorno obsesivo compulsivo, sndrome de estrs postraumtico o trastorno de ansiedad de separacin.

Sustancias.Los estimulantes cerebrales (cocana, anfetaminas, cafena) o la marihuana, pueden producir ataques de pnico. Igualmente sndromes de abstinencia de depresores como alcohol o barbitricos.Trastornos psiquitricosTrastornos de ansiedad. Los ataques de ansiedad se pueden presentar en otros trastornos de ansiedad. Lo caracterstico del T de P es la presencia de ataques recurrentes e inmotivados. En otras entidades estos ataques son relacionados opredispuestos por situaciones. En la fobia especfica por una situacin u objeto nicos. En la fobia social por miedo a situaciones en las que la persona est sujeta a posible escrutinio por parte de otros y teme hacer algo o actuar de forma que pueda resultar humillante o embarazosa, por ejemplo hablar en publico, comer en presencia de otros, escribir, etc.

TRATAMIENTO.El tratamiento del trastorno de pnico requiere la combinacin de farmacoterapia y psicoterapia. Para prevenir los ataques es necesario neutralizar nel ncleo metablico responsable de su produccin, y esto se logra primordialmente con el uso de los frmacos apropiados. Para controlar la ansiedad anticipatoria y las fobias hay que incluir tcnicas psicoteraputicas.FARMACOTERAPIA.Prevencin de los ataques de pnico.En esta rea se han logrado los avances ms importantes en los ltimos aos, al demostrarse en estudios controlados que algunos antidepresivos y benzodiacepinas son efectivos en el 65-90% de los casos.Antidepresivos triclnicos.La imipramina (Tofranil) es el representante mejor estudiado de este grupo. En ensayos bien controlados se ha demostrado claramente su eficacia en la prevencin de los ataques de pnico.

DROGAS ANTIPANICO.DrogaDosisDosisinicialterapeutico(mg/dia)promedio (mg/dia)

Imipramina10100 150Fenelzina1530 45Moclobemida150300 600Fluoxetina510 20Sertralina2525 50Alprazolam1.53-6Clonazepam11.5 - 4