L’attacco di panicoPeriodo discreto di intensa paura o malessere, in cui 4 o più deiseguenti sintomi si sviluppano improvvisamente e culminano in circa

p

• palpitazioni, cardiopalmo,tachicardia• d i

g pp p10’

• sudorazione• tremori fini o a grandi scosse• dispnea, soffocamento o asfissiadispnea, soffocamento o asfissia• dolore o fastidio al petto• nausea o disturbi addominali• parestesie• brividi o vampate di caldo• sensazioni di sbandamento o svenimento• sensazioni di sbandamento o svenimento• derealizzazione, depersonalizzazione• paura di impazzire, o di perdere il controllopaura di impazzire, o di perdere il controllo• paura di morire

www.sunhope.it

Depersonalizzazione e derealizzazioneDepersonalizzazione e derealizzazioneDepersonalizzazione e derealizzazioneDepersonalizzazione e derealizzazione

• Depersonalizzazione: Sentimento di distacco opestraneità rispetto ai propri pensieri o al proprio corpo,come ad esempio sentirsi come un osservatore esterno,pun automa, un robot, o sentirsi come in un sogno, ocome se si guardasse un filmg

• Derealizzazione: un’alterata percezione del mondoesterno, ad esempio, le persone sembrano meccanicheesterno, ad esempio, le persone sembrano meccanicheo morte, le cose sembrano diverse, modificate o nonfamiliari o come inserite in un sognofamiliari o come inserite in un sogno

Queste esperienze sono di solito concettualizzate come reazioni psicologiche di difesa in situazioniestremamente stressanti, che se limitate a periodi discreti rappresentano un meccanismo adattativoQueste esperienze sono di solito concettualizzate come reazioni psicologiche di difesa in situazioniestremamente stressanti, che se limitate a periodi discreti rappresentano un meccanismo adattativo

L’attacco di panicoL’attacco di panicoL attacco di panicoL attacco di panico

• 50–60% dei soggetti inclusi indi di i à li i istudi di comunità o clinici

riportano 4 o più s intomid l’durante l’attacco

• Una maggiore severità (PS ei id li à) bsuicidalità) sembra essere

funzione del numero dei sintomi

C k l D i d A i 27 93 112 (2010)Craske et al, Depression and Anxiety 27 : 93–112 (2010)

L’attacco di panicoL’attacco di panico

LaLa comparsacomparsa

L attacco di panicoL attacco di panico

LaLa comparsacomparsaimprovvisaimprovvisa didi intensapaura o intenso

l hmalessere, cheraggiunge il picconell’arco di minutidurante i quali sonopresenti 4 o più deiseguenti sintomi LaLaseguenti sintomi …… LaLacomparsacomparsa improvvisaimprovvisapuòpuò avvenireavvenire dada unaunacondizionecondizione didi calmacalma oodidi ansiaansia

Craske et al, Depression and Anxiety 27 : 93–112 (2010)

S i li ti lt ti d i i ti i t i ll tiSpecialisti consultati dai pazienti e sintomi allegati

L’Attacco di Panico può essere un sintomo di numerosi disturbi…

• Abuso di sostanze• Ipertiroidismo• Feocromocitoma• Ischemia coronarica• Aritmie• Asma• Pneumotorace• E b li l• Embolia polmonare• Disfunzioni vestibolari• Epilessia frontale o• Epilessia frontale o

temporale

per questo motivo nel DSM 5 l’attacco di panico è una…per questo motivo, nel DSM-5, l attacco di panico è una specifica applicabile a tutti i disturbi

Criteri diagnostici delCriteri diagnostici del DSMDSM 55 per il Disturbo di Panicoper il Disturbo di PanicoCriteri diagnostici del Criteri diagnostici del DSMDSM‐‐5 5 per il Disturbo di Panicoper il Disturbo di Panico

A Att hi di i i tt ti i tiA. Attacchi di panico inaspettati e ricorrenti

B. Almeno uno degli attacchi di panico è stato seguito da un mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:

• preoccupazione persistente di avere altri attacchipreoccupazione persistente di avere altri attacchi• preoccupazione a proposito delle implicazionidell’attacco o delle sue conseguenze (es., perdere ildell attacco o delle sue conseguenze (es., perdere ilcontrollo, attacco cardiaco, impazzire)

• significativa alterazione del comportamento correlatasignificativa alterazione del comportamento correlataagli attacchi

Criteri diagnostici del Criteri diagnostici del DSMDSM‐‐5 5 per il Disturbo di Panicoper il Disturbo di Panico

C. Criteri di esclusione (effetti di sostanze o di un’altra condizione medica)medica)

D. Esclusione di altre patologie psichiatriche (fobia sociale, fobia specifica, ecc)

CCriteririteri diagnostici per il Disturbo di Panicodiagnostici per il Disturbo di Panico

DSM‐IV DSM‐5• Classificazione degli • Classificazione degli 

AP in due tipologie: 

Classificazione degli AP in tre tipologie: “inaspettati” “causati “inattesi”, “attesi”

• Diagnosi separate di

inaspettati ,  causati dalla situazione”, “sensibili alla • Diagnosi separate di 

Disturbo di panico e Agorafobia

sensibili alla situazione”

Agorafobia• DP con Agorafobia/DP senza Agorafobia

Il Disturbo di Panico

Prevalenza lifetime dall’1% al 4.6%nella popolazione generale Prevalenza più elevata nei contesti dimedicina generale, in particolare diP SPronto Soccorso Più frequente nelle, con un rapporto/ /

Comorbidity/ pari a 1/2 Elevata comorbilità con i disturbi 

yMajor Depression >40%

Bipolar Disorder >30%dell’umore e da abuso di sostanze

Bipolar Disorder 30%

Substance Abuse >35%

d d Tendenza a cronicizzare o recidivare

20%‐30% in pazienti con dolore toracico visitati presso i PS;di questi, il 98% non riceve un’adeguata diagnosiq g g 50% circa fra i pazienti che richiedono una valutazionecardiologicag 10%‐40% dei pazienti con sindrome del colon irritabile

I disturbi psichiatrici non vengono adeguatamente gestiti neicontesti della medicina generale

Il Disturbo di Panico  Comorbilità con Patologie Internistiche

1/4 dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttivarispondono ai criteri per DP

10%‐20% circa dei pazienti affetti da asma rispondono ai 10%‐20% circa dei pazienti affetti da asma rispondono aicriteri diagnostici per DP

1/3 dei pazienti ammessi all’unità coronarica hanno un DP edi questi il 21% hanno un concomitante problema coronarico

La diagnosi differenziale dell’ Attacco di PanicoLa diagnosi differenziale dell’ Attacco di PanicoLa diagnosi differenziale dell Attacco di PanicoLa diagnosi differenziale dell Attacco di Panico

•Abuso di sostanze•Ipertiroidismop•Feocromocitoma•Ischemia coronarica•Ischemia coronarica•AritmieA•Asma

•Pneumotorace•Embolia polmonare•Epilessia temporale

P i di d il ? A tP i di d il ? A tPanic disorder or epilepsy? A case report Panic disorder or epilepsy? A case report

... Psychiatric and neurological disturbances can show up with panicattack symptoms. This report illustrates the difficulty in distinguishingbetween panic disorder and epilepsy in a subgroup of epileptic patientsbetween panic disorder and epilepsy in a subgroup of epileptic patientsthat suffer panic attacks as symptoms of seizures. This is the first reportof panic attacks due to a focal lesion involving the left temporal lobeof panic attacks due to a focal lesion involving the left temporal lobeand the second case of panic attacks related to a meningioma

Scalise et al, 2006

Th i l l l b i h f h li biThe mesial temporal lobe contains structures that are part of the limbiccircuits, including the amygdala and hippocampus. These structures havebeen implicated in the genesis of both panic disorder and seizurebeen implicated in the genesis of both panic disorder and seizuredisorders. Fear and panic have been elicited by electrical stimulation ofthe amygdala. These symptoms can also occur as the initial symptoms oftemporal lobe discharges.

Attacchi di PanicoAttacchi di Panico –– Epilessia TemporaleEpilessia TemporaleAttacchi di Panico Attacchi di Panico  Epilessia TemporaleEpilessia Temporale• Differential diagnosis of patients who experience symptoms of

paresthesias, derealization, dizziness, chest pain, tremors, andparesthesias, derealization, dizziness, chest pain, tremors, andpalpitations can be quite challenging.

• These symptoms occur across a wide range of disorders, including cardiac,psychiatric, and neurological disorders.

• It can be particularly difficult to differentiate partial seizures withoutgeneralization of temporal lobe origin from panic disorder as all of thegeneralization of temporal lobe origin from panic disorder, as all of theabove symptoms can be found in both conditions. In fact, panic disorderhas been found to be the most common condition that must bedi ti i h d f i di ddistinguished from seizure disorder.

• The possibility that panic disorder and temporal lobe epilepsy with ictal fear can be comorbid has also been raised.

Toni et al, Compr Psychiatry 1996; 37:125; Sazgar et al, Epileptic Disord 2003; 5:93; Young et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7:352; Mintzer & Lopez Epilepsy Behav 2002; 3:330;Young et al, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7:352; Mintzer & Lopez, Epilepsy Behav 2002; 3:330;

Hurley et al, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 4:440

Attacchi di Panico Attacchi di Panico –– Epilessia TemporaleEpilessia TemporaleG id f di ti i hi b t th t ditiG id f di ti i hi b t th t ditiGuidance for distinguishing between these two conditionsGuidance for distinguishing between these two conditions

• Panic attacks are generally longer in duration than seizures; ictalepisodes are more stereotyped whereas panic episodes are likely toepisodes are more stereotyped, whereas panic episodes are likely tovary more in presentation;

• Although seizure disorders may initially present with fear/anxiety, theyg y y p / y, ymay progress to the more classic symptoms (e.g., olfactory auras,aphasias, amnestic features, motionless state, visceral automatisms);

• Initial presentation of these classic epileptic features (i.e., before thefear/panic feelings) suggests seizures;

• Panic disorder is more likely associated with agoraphobia (50% of• Panic disorder is more likely associated with agoraphobia (50% ofcases); panic disorder has stronger familial links (25% for first‐degreerelatives);

• Panic disorder can be worsened by emotional distress;

Young et al, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1995; 7:352; Brain 1995; 118:15

Attacchi di Panico Attacchi di Panico –– Epilessia TemporaleEpilessia TemporaleG id f di ti i hi b t th t ditiG id f di ti i hi b t th t diti

• Presence of temporal lobe lesions on imaging can indicate epilepsy;S t t t f i di d i ( t i li

Guidance for distinguishing between these two conditionsGuidance for distinguishing between these two conditions

• Some treatments for panic disorder can worsen seizures (e.g., tricyclicantidepressants);

• EEG examination may be required to identify the characteristicEEG examination may be required to identify the characteristicspike/wave pattern of seizure discharge. A full evaluation for epilepsymay require 24‐hour EEG and video monitoring or intracerebral depthelectrodes with subdural grid arrays, as these procedures cansometimes identify abnormal electrical discharges not observed onroutine EEG;routine EEG;

• High resolution magnetic resonance imaging (MRI) is recommended forvisualization of the deep temporal lobe structures. This is particularlyimportant for reliable separation of the amygdala and hippocampus inorder to obtain accurate volume measurements.

Watson et al, Arch Neurol 1997; 54:1521; Huppertz et al, J Child Neurol 2002; 17:230; Blume et al, Epilepsia 2001; 42:508; Van Passchen et al, Neuroimaging Clin N Am 2004; 14:373

Il decorso del disturbo di panico

Età di esordio più frequente tra i 15 e i 35 anni

30% remissione senza ricadute a breve termine

35% miglioramento parziale con decorso caratterizzato daremissioni e recidive

Nei rimanenti casi la sintomatologia è grave in modocontinuativocontinuativo

DISTURBO DI PANICO

Evoluzione del quadro clinico

Richiesta di aiuto medico/specialistico

Risposte insoddisfacentiRisposte insoddisfacenti

A i ti i t i d l i t iAnsia anticipatoria‐paura del ripetersidegli attacchi

Evitamento ingravescenteEvitamento ingravescente

I f tt i di i hi di t b di iI f tt i di i hi di t b di iI fattori di rischio per disturbo di panicoI fattori di rischio per disturbo di panico

t di i lli (H l 2001) 1 COMTstudi sui gemelli (Hettema et al, 2001)

• Ereditari 40%

1. COMT2. Adenosine 2A receptor3. CCK4. CCK Receptor B

• Ambientali condivisi (familiari) 10%

f %

5. 5HT2A receptor6. Monoamine oxidase‐A

Smoller et al 2008 Martin et

altri studi (Stein et al 1996; McNally 2002; Watanabe et al 2005)

• Ambientali specifici > 50% Smoller et al, 2008, Martin etal, 2009

• Traumi e/o maltrattamenti in epoche precocialtri studi (Stein et al, 1996; McNally, 2002; Watanabe et al, 2005)

• Temperamento ansioso

• Eventi stressanti• Eventi stressanti

L’elaborazione delle emozioni nei soggetti conDisturbo di Panico

(McNally et al, 1992; 1997; Zeitlin et al, 1993; Parker et al, 1993; Cox et al, 1995;Sh W i 1997 Wi d t l 1999 I t l 2001 G ld i i t lShear e Weiner, 1997; Wiedemann et al, 1999; Iancvu et al, 2001; Galderisi et al,2000; 2007; Chechko et al, 2009)

Elevata frequenza di alessitimia (deficit della capacitàdi decodificare ed esprimere le emozioni)di decodificare ed esprimere le emozioni)

Tendenza ad interpretare come spaventanti stimolidi t t ti bi ia diverso contenuto emotivo o ambigui

Accentuata tendenza a cogliere segnali fisici e dipericolo

Ridotta integrazione dei vissuti emozionali Ridotta integrazione dei vissuti emozionali

Il Sistema LimbicoIl Sistema Limbico

Th li bi t i i l d th

The limbic cortex integrates the sensory, affective, and cognitivecomponents of pain and processes information regarding the internalThe limbic system is includes the 

hippocampus, amygdala, anterior thalamic nuclei, septum, limbic 

components of pain and processes information regarding the internalbodily state. The hippocampus … has tonic inhibitory control over thehypothalamic stress‐response system … Hippocampal volume and

cortex and fornix, which seemingly support a variety of functions including emotion behavior long

neurogenesis (growth of new cells) in this structure have been implicated instress sensitivity and resiliency in relationship to mood and anxietydi d Th d l i ibl f th i f f dincluding emotion, behavior, long 

term memory, and olfactiondisorders. The amygdala is responsible for the expression of fear andaggression, as well as species‐specific defensive behavior … formation andretrieval of emotional memories The central nucleus of the amygdala isretrieval of emotional memories. The central nucleus of the amygdala isheavily connected with cortical regions, including the limbic cortex, andreceives input from the hippocampus, thalamus and hypothalamus.

I circuiti neuronali coinvolti nell’Ansia

PFC: planning decision making predicting In the healthy brain, these frontal cortical regions regulate

PFC: planning, decision making, predicting consequences for potential behaviors, and understanding and moderating social behavior

impulses, emotions, and behavior via inhibitory top-down control of emotional-processing structures

VM PFC is involved in reward processing and in the visceral response to emotions

OFC: codes information, controls impulses, and

response to emotions

p ,regulates mood

The limbic system. (A) Lateral view of cortex. (B) Sagittal view of slice through midline.  NAc, nucleus accumbens; OFC, orbital frontal cortex; PAG, periaqueductal gray, VTA, ventral tegmental area.

Martin et al, Psychiatr Clin N Am 2009

“Central Fear Network” (Gorman et al., 2000)

Medial Prefrontal Cortex, CingulateAssociation Bundle

Insula

Amygdala Central Sensory

Top-down

Lateral Nucleus

Basal

Ce t aNucleus

of the Amygdala

HyppocampusSensory

Thalamus

ParabrachialNucleus

Nucleus of the

HypotalamusParaventricular

NucleusLateralNucleus

PeriaqueductalGray Region

DyspneaSolitary Tract

Bottom-upCRF Autonomicpathways

Locus Coeruleus

Dyspnea

Sensory InformationAdrenal glands

Freezing behavior

PA, HR

Test di provocazione dell’attacco di panicop p

I f i di l di di d li• Infusione di lattato di sodio, noradrenalina o isoproterenolo

• Somministrazione orale di caffeina o yoimbina• I l i di lt t i i di CO /O• Inalazione di alte concentazioni di CO2/O2

(35%/65%)

Circuiti neuronali e Disturbo di Panico

Lattato di sodioIsoproterenoloLattato di sodioIsoproterenoloIsoproterenoloIoimbinaCO2

IsoproterenoloIoimbinaCO22CCK

2CCK

AP nei soggetti con DP ma non nei controlli

Roy-Byrne et al, Lancet 2006

Il modello cognitivo del Panico

Roy-Byrne et al, Lancet 2006

Modelli cognitivi del DPModelli cognitivi del DP(Clark, 1986; Margraf et al, 1986; Barlow, 1988).

•Primo AP come “falso allarme”, ossia risposta autonomica amplificata af tt i t ti i i lifattori stressanti psicosociali.

•Tale risposta è più probabile in individui vulnerabili per iperreattivitàautonomica o per amplificazione cognitiva (interpretazionicatastrofiche) delle sensazioni somatiche, particolarmente di quelle

t tivegetative.

•Condizionamento enterocettivo con ulteriore amplificazione dellesensazioni somatiche.

•Condizionamento ambientale con sviluppo dell’agorafobia•Condizionamento ambientale con sviluppo dell agorafobia.

I farmaci utilizzati nella terapia dei I farmaci utilizzati nella terapia dei

Antidepressividisturbi d’ansiadisturbi d’ansia

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI: citalopram,escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)

• Inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI:Inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI:venlafaxina, duloxetina)

• Antidepressivi specifici noradrenergici e serotoninergici (NaSSA:mirtazapina)mirtazapina)

• Antidepressivi triciclici (TCA: clomipramina, imipramina, amitriptilina)•• InibitoriInibitori delledelle monoaminemonoamine‐‐ossidasiossidasi ((MAOI))

ibi iibi i ibiliibili d lld ll ii id iid i (( ))•• InibitoriInibitori reversibilireversibili delledelle monoaminomonoamino‐‐ossidasiossidasi AA ((RIMA))

• Benzodiazepine (alprazolam, diazepam)Ansiolitici

p ( p , p )•• AzapironiAzapironi ((buspironebuspirone))

Il trattamento del Disturbo di PanicoIl trattamento del Disturbo di PanicoIl trattamento del Disturbo di Panico Il trattamento del Disturbo di Panico

L’uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitoridella ricaptazione di serotonina-noradrenalina (SNRI), antidepressivi triciclici(TCA), benzodiazepine (in monoterapia solo in assenza di un disturbo( ), p ( pdell’umore concomitante), o della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) neltrattamento iniziale del Disturbo di Panico (DP) è fortemente suffragato dalladimostrazione di efficacia in numerosi studi controllati [I].dimostrazione di efficacia in numerosi studi controllati [I].

Non si dispone di sufficienti evidenze per considerare uno di tali trattamentisuperiore agli altri, o per raccomandare una combinazione di trattamentirispetto alla monoterapia [II].

American Psychiatric Association (2009)PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of PatientsWith Panic DisorderS d Edi i

[I] Raccomandato con sostanziale affidabilità clinica[II] Raccomandato con moderata affidabilità clinica

rispetto alla monoterapia [II].

Second Editionhttp://www.psychiatryonline.com/pracGuide/

[ ]

Il trattamento del Disturbo di PanicoIl trattamento del Disturbo di Panico

Sebbene la combinazione dei trattamenti non sembri essere significativamente

Il trattamento del Disturbo di Panico Il trattamento del Disturbo di Panico

superiore alla monoterapia nel trattamento della maggior parte dei soggetti conDP, psichiatri e pazienti possono scegliere tale opzione sulla base di circostanzeparticolari (es., preferenza del paziente) [II].

Le considerazioni che guidano la scelta di una modalità iniziale di trattamento

p ( , p p ) [ ]

Le considerazioni che guidano la scelta di una modalità iniziale di trattamentoincludono: la preferenza del paziente, i rischi e benefici per un particolare paziente(o condizione ad es. gravidanza), l’anamnesi farmacologica del paziente, la

di it ti di i i di h li di lt di i ipresenza di concomitanti condizioni mediche generali e di altre condizionipsichiatriche, nonché, i costi e la disponibilità dei diversi trattamenti [I].

American Psychiatric Association (2009)PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of PatientsWith Panic DisorderS d Edi i

[I] Raccomandato con sostanziale affidabilità clinica[II] Raccomandato con moderata affidabilità clinica

Second Editionhttp://www.psychiatryonline.com/pracGuide/

[ ]

Il trattamento del Disturbo di PanicoIl trattamento del Disturbo di Panico

Considerare sempre la preferenza del paziente e la risposta ad eventuali

Il trattamento del Disturbo di PanicoIl trattamento del Disturbo di Panico

Considerare sempre la preferenza del paziente e la risposta ad eventuali precedenti trattamenti

Trattamento psicologicoTrattamento psicologico•Considerare prima itrattamenti maggiormente

farmaco di prima sceltal i t è i d ttrattamenti maggiormente

validati•Se la risposta è inadeguata,

se la risposta è inadeguata, dopo 12 settimane, sostituzione con un altro Se la risposta è inadeguata,

individualizzare il trattamento farmaco di prima scelta, l’aggiunta può essere preferita alla sostituzionepreferita alla sostituzione

considerare l’invio allo l’invio allo specialistaspecialista, o associazioni di pp ,farmaci o farmaci di seconda e terza scelta

Il trattamento farmacologico del Disturbo di Panico Il trattamento farmacologico del Disturbo di Panico

Indicazione approvata in Italia

Bandelow et al World J Biol Psychiatry, 2002; 2008

Categoria di evidenza[A] 2 o più studi in doppio cieco vs placebo e gold std.[B1] 1 o più studi in doppio cieco vs placebo

Grado di raccomandazione1 Categoria A di evidenza e Buon rapporto rischio-beneficio2 Categoria A di evidenza e Moderato rapporto rischio-beneficio

[B2] 1 o più studi in aperto naturalistici[C] studi con risultati inconsistenti

g pp3 Categoria B di evidenza 4 Categoria C di evidenza

*The same or less than placebo

Freire et al, Expert Opin. Pharmacother. (2011)

*The same or less than placebo.‡ Significantly more than placebo (p < 0.05).

La Prevalenza di Disfunzioni Sessuali con gli SSRILa Prevalenza di Disfunzioni Sessuali con gli SSRILa Prevalenza di Disfunzioni Sessuali con gli SSRI La Prevalenza di Disfunzioni Sessuali con gli SSRI può ostacolare l’aderenza al trattamentopuò ostacolare l’aderenza al trattamento

70

80(n=66) (n=208)

70

80(n=66) (n=208)

70

80

sual

i

(n=66) (n=208)70

80(n=66) (n=208)

72.7 70.762.9 62.3

57.750

60

70 (n=159) (n=77)(n=279)

73% 71%63% 62%

58%50

60

70 (n=159) (n=77)(n=279)

72.7 70.762.9 62.3

57.750

60

70

ioni

Ses

s (n=159) (n=77)(n=279)

73% 71%63% 62%

58%50

60

70 (n=159) (n=77)(n=279)

57.7

30

40

50

30

40

50 57.7

30

40

50

Dis

funz

i

30

40

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10

20

30

10

20

30

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20

30

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con

D

10

20

30

0

10

Citalopram Paroxetine Sertraline Fluvoxamine Fluoxetine0

10

0

10

Citalopram Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Fluoxetina

Pazi

e

0

10

Montejo AL, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10-21.

pp

SindromeSindrome serotoninergicaserotoninergicaSi verifica diverse ore dopo l’assunzione di un nuovo SRI o dopo un incrementorapido della dose La forma grave è in relazione ad interazioni farmacologiche (es

Sindrome Sindrome serotoninergicaserotoninergica

rapido della dose. La forma grave è in relazione ad interazioni farmacologiche (es.,IMAO e SRI; anfetaminici e SRI).Nelle forme lievi si possono osservare i seguenti segni e sintomi:

I i t fi ll’ it i•Irreqietezza fino all’agitazione•Confusione•Palpitazioni e dilatazione pupillare•Mioclonie•Sudorazione•Diarrea•Cefalea

Nella forma grave, che pone un rischio per la vita, si manifestano:•FebbreFebbre•Convulsioni•Aritmie gravi•Coma•Coma

Considerare sempre la preferenza del paziente e la risposta ad eventuali precedenti trattamenti

Il trattamento del Disturbo di PanicoIl trattamento del Disturbo di PanicoConsiderare sempre la preferenza del paziente e la risposta ad eventuali precedenti trattamenti

Trattamento psicologicoTrattamento psicologico• Considerare prima i trattamentimaggiormente validati

farmaco di prima sceltase la risposta è inadeguata, dopo 12 settimane sostituzione con un altro

• Se la risposta è inadeguata,individualizzare il trattamento

settimane, sostituzione con un altro farmaco di prima scelta, l’aggiunta può essere preferita alla sostituzioneconsiderare l’invio allo specialistal’invio allo specialista, o 

i i i di f i f i diassociazioni di farmaci o farmaci di seconda e terza scelta

Associazioni possibiliAssociazioni possibili• Farmaci + psicoterapia• Farmaci + psicoterapia• SSRI/SNRI + BDZ (a breve termine)• SSRI/SNRI + stabilizzanti + antipsicotici atipici

Associazioni controindicateAssociazioni controindicate•SSRI/SNRI/TCI + MAO‐I

atipici •Buspirone + I‐MAO

FollowFollow‐‐upupLa risposta può richiedere 8‐12 settimaneLa risposta può richiedere 8 12 settimaneLa terapia farmacologica deve essere continuata per 1‐2 anni o più

Sindrome da sospensione del trattamento con SSRISindrome da sospensione del trattamento con SSRI

Informare sempre i pazienti dei sintomi connessialla sospensione brusca del trattamento conSSRI: Insorgenza entro 24

• vertigini soggettive• parestesie (formicolii, ipoestesie)

di t bi t i t ti li (

Insorgenza entro 24ore dalla sospensione,con picco in circa 5• disturbi gastrointestinali (nausea e

vomito)• cefalea

con picco in circa 5giorni e risoluzione indue settimane circa

• sudorazione• ansia• insonnia• insonnia

Fasi della terapia del Disturbo di PanicoFasi della terapia del Disturbo di Panico

Trattamento acuto

Terapia di mantenimentoacuto

6 mesiriduzione

1 annoTapering

dosep g

Gli i t ti i t i i l di t b di iGli interventi psicoterapici nel disturbo di panicole tecniche cognitivo-comportamentali

Esposizione

Ristrutturazione cognitivaRistrutturazione cognitiva

Più recentemente:

Apprendimento di strategie dielaborazione emozionaleelaborazione emozionale

Westen & Morrison 2001; Tsao et al, 2002

Realtà virtuale e trattamento della Paura di l i bbliParlare in Pubblico

Cornwell et al, 2011

Il DP nel corso dello sviluppoIl DP nel corso dello sviluppo

La prevalenza del DP è bassa nei bambini e negliadolescenti ed è considerevolmente al di sotto di quellaadolescenti, ed è considerevolmente al di sotto di quellaosservata per tutti gli altri disturbi d’ansia che simanifestano in quelle epoche La frequenza di DPmanifestano in quelle epoche. La frequenza di DPmostra un graduale incremento durante l’adolescenza, inparticolare nelle femmine e dopo la pubertàparticolare nelle femmine e dopo la pubertà.

Hayward et al, J Adolesc Health 2002;

Brain Imaging e Disturbo di PanicoBrain Imaging e Disturbo di PanicoVolpe et al, 2005Volpe et al, 2005

Giro cingolatoGiro cingolatoC t i bit f t lC t i bit f t l

After administration of the respiratorystim lant do apram patients ho had TC; sMRI

Altre tecniche di brain imagingfMRIPET

Corteccia orbitofrontaleCorteccia orbitofrontale

AmigdalaAmigdala

stimulant doxapram, patients who hadPD exhibited a greater decrease in PFCactivity but a larger increase in cingulate

SPECT

Alessitimia

gg

IppocampoIppocampo

activity but a larger increase in cingulategyrus and amygdala activity whileexperiencing panic than control

Corteccia prefrontaleCorteccia prefrontale

Giro ParaippocampaleGiro Paraippocampalesubjects. In patients who had PD whowere administered sodium lactate toprovoke a panic attack functional MRICorteccia prefrontaleCorteccia prefrontale

Corteccia frontale superioreCorteccia frontale superiore

provoke a panic attack, functional MRIdemonstrated elevated CBF in the rightOFC and left occipital cortex but

InsulaInsula

Giro temporale superioreGiro temporale superioreOFC and left occipital cortex butdecreased CBF in the hippocampus andamygdala

InsulaInsulaCorteccia frontale inferioreCorteccia frontale inferiore

Ferguson, 2001

Modelli Patogenetici delle Fobie Modello Comportamentale

Modello del condizionamento classico, che fa capo allateoria di Pavlov dei riflessi condizionati

Modello del condizionamento operante, che prendeorigine dalle formulazioni di Skinnerg

Per entrambi i modelli, le fobie rappresentanocomportamenti appresi in risposta a stimoli ambientali. Icomportamenti appresi in risposta a stimoli ambientali. Idue modelli differiscono per le ipotesi sul come icomportamenti vengono appresi.comportamenti vengono appresi.

Modelli Patogenetici delle Fobie: Modello del condizionamento classico

La presentazione contemporanea di uno stimolo a che

Modello del condizionamento classico

La presentazione contemporanea di uno stimolo a cheelicita una risposta (paura, disagio) e di uno stimolo bche è neutro comporta l’associazione dello stimoloche è neutro comporta l associazione dello stimoloneutro con la stessa risposta (il caso del piccolo Albert).

Secondo tale modello l’associazione tra una situazione (oSecondo tale modello, l’associazione tra una situazione (oun oggetto) ed un’esperienza emozionale spiacevolesarebbe allo base della fobiasarebbe allo base della fobia

d ll d ll bModelli Patogenetici delle Fobie: Modello del condizionamento operante

I comportamenti liberamente espressi dall’individuoI comportamenti liberamente espressi dall individuoaumentano o si riducono in ragione delle loroconseguenzeconseguenze.

Il Condizionamento Operante

Skinner e i suoi collaboratori, misero a punto una serie di procedurefinalizzate a promuovere l’apprendimento, partendo dal presupposto chefinalizzate a promuovere l apprendimento, partendo dal presupposto chele conseguenze ambientali dell’azione determinano quali comportamentisaranno appresi e consolidati all’interno del repertorio individuale.

Il Rinforzo Positivo: Si riferisce al processo attraverso cui taluneIl Rinforzo Positivo: Si riferisce al processo attraverso cui taluneconseguenze del comportamento aumentano la probabilità che quelcomportamento si verifichi di nuovo. I rinforzi positivi sono quelli chep p qhanno un effetto piacevole (apprezzamento, soldi, cibo, attenzione ecc.).E’ importante tuttavia notare che taluni eventi, visti come negativi dal i id i i i i d l ialcuni, sono considerati positivi da altri.

Molti farmaci possono essere considerati rinforzi positivi (oppiacei,barbiturici, cocaina ecc.)

Il Condizionamento Operante

Il Rinforzo Negativo: Descrive il processo attraverso cui viene rafforzato ilcomportamento che consente l’evitamento di un evento spiacevole.

Il rinforzo è un ingrediente fondamentale della maggior parte delleterapie, spesso fornito come attenzione o apprezzamento per talunicomportamenti.

Esempio del paziente mutacico (un gettone per ogni due minuti di dialogocon gli infermieri, nel corso di tre sessioni al giorno di incontro)

Modelli Patogenetici delle Fobie: 

l d ll l i iIl Modello Evoluzionista 

Alcune fobie, per l’elevato valore adattativo che hanno rivestito nelcorso dell’evoluzione della specie, persistono come schemi automaticinella nostra memoria, che possono riattivarsi in determinate condizioni(esempio la fobia dei serpenti)(esempio, la fobia dei serpenti).

Le fobie derivano da paure istintive frutto di un processo di selezionet l fi li t ll’ d tt t ll’ bi t t l I tnaturale finalizzato all’adattamento all’ambiente ancestrale. In quanto

prodotto dell’evoluzione, i meccanismi che controllano la paura sonoapparentemente irrazionali, non solo perché rispondono tuttora conapparentemente irrazionali, non solo perché rispondono tuttora conincontrollabile intensità a stimoli ancestrali ma anche perché ignoranosituazioni certamente dannose ma evolutivamente nuove, che cioè nonerano presenti nell’ambiente naturale.