Traduzione delle Linee guida sulla Gestione delle Ferite – Canada

APPROCCIO CONDIVISO ALLA CURA DELLA

FERITA NELL’EPIDERMOLISI BOLLOSA

Prefazione: Persone con l’Epidermolisi Bollosa e preparazione del letto della ferita Esperti internazionali Approccio condiviso alla cura della ferita nell’Epidermolisi Bollosa

Abstract

L ’Epidermolisi Bollosa ( EB ) è un gruppo di malattie ereditarie con quattro sottotipi. Il disturbo è caratterizzato dalla fragilità della pelle in alcuni individui affetti, che presentano ferite croniche, di difficile guarigione. Valutazione e trattamento delle ferite negli EB sono suggeriti dal programma di Preparazione del Letto della Ferita. L’approccio olistico al paziente tiene in considerazione i fattori che ritardano la guarigione e le preoccupazioni del paziente circa la sofferenza, la dermatite pruriginosa e le attività della vita di ogni giorno. La cura locale della ferita è una sfida mirata ad ottimizzarne la pulizia, la situazione infettivo – infiammatoria e l’equilibrio dell’umidità. Ferite croniche radicate, ma guaribili, possono essere aiutate da terapie progredite ( Edge Effect ) o ottimizzando la cura del paziente tramite sostituzione dei geni difettosi ( p.es. produzione di collagene tipo 7 dopo trapianto del midollo osseo ).

La presente rassegna riporta le peculiarità cliniche che distinguono i deversi sottotipi dell’Epidermolisi Bollosa, le frequenti complicazioni mediche e la prognosi. La cura migliore è garantita da una èquipe interprofessionale.

Il trattamento delle ferite croniche è descritto in una regola di rapida consultazione, costituita da 12 raccomandazioni formulate dai 13 membri esperti dell’èquipe interessata all’EB. Le raccomandazioni sono state riesaminate tramite processo di modifica Delphi facilitato al computer, dove quindici revisori esterni ( dei quali il 68,8% con esperienza di cura dell’EB di 11 anni o più ), indipendentemente, hanno registrato il forte punteggio dell’80 % o quasi di ciascuna raccomandazione.

FOTOGRAFIE IN COPERTINA

Applicazione di Alpigraf in paziente con EB distrofica recessiva: una persona affetta da EB distrofica

recessiva ha subito ulcerazioni sulla spalla al 50% per tre anni. Gli sono stati applicati due strati di pelle

viva equivalente ( fibroplasti dermici umani Apligraf + collagene bovino Tipo 1 sotto strato cellulare

epidermico umano ). Un pezzo aveva una fasciatura in argento con schiuma equilibratrice di umidità,

mentre l’altro soltanto questa schiuma. Una settimana dopo, soltanto il pezzo con fasciatura in argento

più schiuma ha resistito ( equilibrio batterico + equilibrio dell’umidità della preparazione del letto della

ferita ).

1

3

4

1

Persone con l’Epidermolisi Bollosa e preparazione del letto

della ferita

R. Gary Sibbald and Elena Pope, Co-Presidenti, a nome del gruppo Epidermolisi Bollosa e

preparazione del letto della ferita

Le persone con Epidermolisi Bollosa ( EB ), in particolare l’EB Distrofica Recessiva

( RDEB ) ed i sottotipi dell’EB giunzionale, sono afflitti vita natural durante da ferite croniche

ed infezioni. Questo studio dedicato ad una pratica largamente condivisa, esamina il

problema della Preparazione del Letto della Ferita ‟ discusso ” alla lettera ‟ sulle ” spalle di

Alex, una persona affetta da EB. Noi intendiamo diffondere questa esperienza a beneficio di

tutte le persone affette da EB.

Al progetto hanno partecipato esperti in Epidermolisi Bollosa, guaritori delle ferite

( ricercatori, medici, infermieri specializzati ) ed un pioniere nel trapianto del midollo osseo.

Ci siamo proposti di rendere accessibile la conoscenza dei quattro differenti sottotipi

dell’Epidermolisi Bollosa, così che gli individui affetti siano subito riconosciuti e si

somministri solo il trattamento sintomatico opportuno, compresa la cura locale ottimale della

ferita, per prevenire le infezioni sempre incombenti ed il mancato accrescimento. I clinici

devono anche avere consapevolezza di complicazioni, quali la miocardiopatia ed il

carcinoma cellulare squamoso ( l’infiammazione persistente porta alla metaplasia maligna ),

che insorge addirittura nell’infanzia.

Nel gennaio 1997, il Canada, per primo al mondo ha legalizzato il sostituto artificiale della

pelle cresciuto in vitro ( Graftskin: collagene bovino Tipo 1 con fibroblasti umani e strato

cellulare epidermico ). Nel febbraio 1997, sulla parte superiore della spalla di Alex, ulcerata

fino al 50% per 3 anni, venivano sistemati due pezzi di Graftskin ( Apligraf, Organogenesis,

Canton Ma ). Una settimana dopo l’applicazione, il sostituto della pelle ( con fessure di

rilascio del fluido per mantenere il contatto ) sotto la fasciatura a schiuma ed argento era

intatto. Al contrario, l’altro pezzo di sostituto della pelle privo dell’argento equilibratore

batterico era stato distrutto dalla collagenasi locale, in parte causata dagli organismi

pseudomonas. Le successive applicazioni sia del sostituto della pelle in vicrile composto da

fibroblasti umani ( Dermagraf, Advanced Biobealing, La Jolla CA ) che del Graftskin,

ottennero la guarigione completa della spalla di Alex. Malgrado Alex non sia più con noi a

causa della miocardiopatia, il suo contributo ci ha consentito di migliorare la conoscenza

della cura locale della ferita, chiarendo quanto oggi i clinici sanno.

Successivamente abbiamo pubblicato il Progetto di Preparazione del Letto della Ferita

( WBP: Sibbald et al, 2000, 2003, 2006 – 07 – 10, 2011). Il WBP, è un progetto che

comprende il trattamento del paziente nella sua globalità, le sue personali preoccupazioni e

la cura locale della ferita. Idealmente, il trattamento del paziente comporta per i pazienti

RDEB il rimpiazzamento del collagene Tipo 7 attraverso trapianti del midollo osseo o con

altre terapie basate sulla modificazione genetica. Il trattamento della causa comporta anche

l’ottimizzazione di altri co - fattori implicati nella guarigione, quali la nutrizione ( p.es:

supplementi ed inserzioni di sonde per alimentazione ) e la correzione dell’anemia.

2

I componenti della cura locale della ferita sono DIM prima del DIME: Debridement – pulizia,

Infection/Inflammation – controllo del processo infettivo/infiammatorio, Moisture

balance – equilibrio dell’umidità, prima dell’Edge effect – effetto margine grazie a terapie

progredite ( p.es: i sostituti della pelle per ferite radicate, ma guaribili ). La cura locale della

ferita è stata migliorata con i prodotti di reticolo al silicone locale, gli strati di schiuma di

silicone soffice ed il cerotto di silicone.

Wagner et al. hanno pubblicato nell’agosto del 2010 un articolo settimanale nel New

England Journal of Medicine, in cui parlano dei primi 7 pazienti RDEB sottoposti a

chemioterapia immunoablativa ed a trapianto allogenico di cellule capostipiti. Dei sette, uno

è morto per miocardiopatia prima del trapianto, un secondo è morto di infezione e per

rigetto 183 giorni dopo il trapianto. In tutti i riceventi si è avuta riduzione nella formazione di

nuove vesciche fra i 30 ed i 130 giorni successivi al trapianto. In cinque dei sei, il collagene

Tipo 7 è aumentato, senza che si formassero tutte le fibrille di ancoraggio normalmente

osservate. Due sono le preoccupazioni sollevate dai trapianti. La prima consiste nel fatto

che il ristretto numero di individui destinati al trapianto sviluppino gli antigeni HLA delle

cellule allogeniche nella pelle trapiantata, accrescendo il potenziale rigetto di un trapianto

BM ( Bone Marrow ). Quanto alla seconda, gli individui RDEB più avanzati in età ( specie

dopo i 20 anni ), sono molto predisposti ai carcinoma cellulari squamosi, e

l’immunosoppressione associata al trapianto allogenico di cellule capostipiti, può

incrementare questa predisposizione.

Noi siamo ormai in condizione di applicare i principi di preparazione del letto della ferita in

modo specifico alle persone con l’Epidermolisi Bollosa, non soltanto per ottimizzare la

guarigione, ma anche per prevenire le infezioni e le altre complicazioni pre – e post

trapianto del midollo osseo. Noi consigliamo anche strategie per persone con EB e per

quanti se ne prendono cura ( famiglia ed operatori sanitari ) che vivono in terre povere, dove

la connessione con gli esperti nell’EB contribuirà a migliorare la diagnosi ed il trattamento.

L’EB è anche significativa per la pelle fragile riscontrata nell’anziano, ‟ Trapianti di pelle alla

fine della vita ” ( SCALE ) ed in altre persone afflitte da malattia cronica o da

immunosoppressione; di conseguenza i principi discussi nel nostro documento si riferiscono

a qualsiasi altro paziente dalla cute delicata.

Questo studio è dedicato a tutte le persone sofferenti di EB, nel tentativo di migliorarne la

qualità di vita. Un ringraziamento particolare rivolgiamo ad Alex Melkic & Deanna Molinaro,

che tanto ci hanno insegnato.

3

Esperti

internazionali

Approccio condiviso alla cura

dell’Epidermolisi Bollosa

Elena Pope,

MD, MSc, FRCPC

The Hospital for Sick

Children Head,

Section of

Dermatology, Divisiom

of Paediatric Medicine

Research Institute,

Toronto/Canada

R. Gary Sibbald,

Bsc, MD FRCPC (Med,

Derm)

Professor of Medicine,

Public Health, University

of Toronto/Canada

President, World Union

of Wound Healing

Societies

Upton Allen, MBBS, MSc, FAAP,

FRCPC

Division Head, INfectious Diseases,

The Hospital for Sick Children,

Toronto/Canada Professor, Pediatrics

and Health Policy Management and

Evaluation University of Toronto/Canada

Robert E Burrell, Phd

Professor and Chair, Departement of

Biomedical Engineering Faculties of

Engineering & Medicine & Dentistry

Professor, Canada Research Chair in

Nanostructured Biomaterials Engineering

Faculty of Engineering, University of

Alberta/Canada

Patricia Coutts, RN

President, Canadian

Association of Wuond

Care Registrered Nurse

Faculty member &

inaugural graduate,

International

Interdisciplinary Wound

Care Course

( IIWCC ), University of

Toronto/Canada

Laurie Goodman, RN,

BA, MHScN

Director, Mississauga

Halton Wound Initiative

Co-Director, International


Care Course ( IIWCC ),

University of

Toronto/Canada

Advanced Practice Nurse

& Clinical Educator

IIrene Lara-Corrales, MD,

FRCPC (Derm )

Assistant Professor,

Pediatrics, University of

Toronto/Canada Pediatrics

Dermatologisy

Interdisciplinary Clinic

Hospital for Sick Children,

with Epidermolysis

Bullosa/Wound Care interest

Michelle Lee, RN,

BScN

Dermatology Wound

Care

Nurse, EB Subspecialty

clinic, Hospital for Skin

Children, Toronto

Canada Graduate,

International


Care Course ( IIWCC )

Uniersity of Toronto

Anna Elizabeth Martinez,

MBBS, MRCP, MRCPCH

Consultant Pediatrician and

Clinical Lead for the

Pediatric EB service

Great Ormond Street

Hospital, London/UK

Jemina Mellerio, BSc, MD,

FRCP

Consultant Dermatologist and

Clinical Lead for the Adult EB

Service, Guy’s & St Thomas’

Hospital Great Ormond Street

Hospital, London/UK St John’s

Institute of Dermatology

Gregory Schultz, PhD

Researcher, molecular

and cellular regulation of

wound healing.

University of Florida

Research Foundation,

Professor and Director,

The Institute for Wound

Research, University of

Florida/USA

Jakub Tolar, MD, PhD

Associate Professor,

Department of Pediatrics,

University of Minnesota/USA

Blood and Marrow

Transplation Chair, Albert

D.& Eva J. Corniea Director

of Stem Cell/Gene

Therapies

John Wagner, MD

Director, Blood and Marrow

Transplation

Professor, Department of

Pediatrics, University of

Minesota/USA Principal

Investigator, Clinical Stem

Cell Trials for Severe

Epidermolysis Bullosa

EB Team and Affiliates

Collaboration of… Knowledge and Expertise

4

Introduzione

L’Epidermolisi Bollosa ( EB ) è un gruppo di malattie ereditarie caratterizzate da fragilità

della pelle e delle mucose. Vi sono quattro differenti sottotipi di EB, determinati da

mutazioni genetiche strutturali proteiniche nella membrana basale cutanea ( BMZ ) o nelle

relativamente rare proteine desmosomiche sovra basali di adesione cellula a cellula. In

base alla classificazione di recente stabilita di comune accordo, l’EB si distingue in quattro

tipi principali, a seconda della formazione bollosa all’altezza della giunzione dermo-

epidermica ( DEJ ) ( simplex, giunzionale, distrofica e mista ) – ciascuna è poi determinata

dal difetto proteinico specifico¹. La gravità dell’affezione delle mucose cutanee e di altri

organi si differenzia sensibilmente nei tipi dell’EB. Nei diversi sottotipi dell’EB, la

distribuzione muco cutanea e di altri organi, è ampiamente condizionata dalla natura delle

mutazioni e dalla componente genetica, sfociante nei profili differentemente espressi dei

geni responsabili dell’EB2,3.

Quando possibile, una équipe interprofessionale specializzata si dedica alla complessa

cura dell’EB. Qualora essa mancasse, fondamentali diventano per il paziente la terapia

d’appoggio della ferita, la rapida identificazione ed il trattamento delle complicazioni.

La cura delle ferite negli EB è una vera e propria sfida. Di fatto, data la variabilità clinica

dei molti tipi e sottotipi di EB, ciascun paziente ha bisogno di un programma di trattamento

specificatamente individualizzato. Nel decidere come curare la diffusa compromissione

cutanea, peculiare di molti pazienti, si deve avere presente la spesa complessiva per la

famiglia, per le unità sanitarie e, ulteriore complicazione, l’enorme quantità di prodotti per

la cura della ferita.

Ad oggi, non ci sono linee guida specifiche per la cura delle ferite, indirizzate ai problemi

unici degli EB. Un gruppo di esperti internazionali nella EB, nella cura della ferita, in

microbiologia, nelle malattie infettive e nei trapianti del midollo osseo si sono incontrati per

tre giorni ad Alton, Ontario, in Canada ed hanno redatto una lista di 12 raccomandazioni

inerenti alla cura delle ferite nei pazienti EB. Grazie al metodo Delphi di sondaggio della

condivisione, modificato su base computerizzata, la lista è stata tradotta in un compendio

completato da 15 altri esperti di diversa nazionalità ( Tabella 1 ), quindi ulteriormente

perfezionato in un elenco di raccomandazioni ( Tabella 2).

Tabella 1

REVISORI ESTERNI EB

Karen Wiss ( USA ) Edward Barret ( Canada ) Anna Bruckner ( USA ) Annamarie Ormonde ( Italia ) Anne Lucky ( USA ) Michelle Lee ( Canada ) Gerry Kelly-Mancuso ( USA )

Celia Moss ( UK ) Agnes Schwieger ( Canada ) May El Hachem ( Italia ) Louise Fret-Lalonde ( Canada ) Dedee Murrell ( Australia ) Andrew Lin ( Canada ) Francis Palisson ( Cile )

5

A. Trattare le cause

I reperti clinici cutanei di tutti i tipi dell’EB sono il risultato della fragilità della pelle che porta

alla formazione di bolle. L’ampio spettro clinico, procede dalle forme più moderate

[ p.es: EB simplex ( EBS ), EB distrofica dominante ( DDEB ) ] fino all’affezione

deformante disabilitante che condiziona la durata della vita [ p.es: EB giunzionale ( JEB )

distrofica recessiva ( RDEB ) ].

Il quadro clinico, la morbilità e la mortalità di questo gruppo di condizioni sono il risultato della compromissione della pelle e della vescicazione delle mucose ( occhi4,5, mucosa orale, tratto gastroenterico6, tratto genitourinario7,8, tratto respiratorio ). Per di più, si riscontrano, nei casi gravi, anemia, cardiomiopatia9,10, insufficienza renale, insufficienza respiratoria, osteoporosi comprese le fratture13, malnutrizione cronica e mancato sviluppo13.

Mentre la vescicabilità traumatica è norma negli EB, l’estensione, la profondità e la

guaribilità delle ferite variano ampiamente da paziente a paziente, a seconda soprattutto

del tipo di EB. È ben noto che molti pazienti affetti dalle EBS più moderate presentano

vescicazioni limitate e guariscono solitamente tramite cura minima della pelle o interventi

sistemici. Al contrario, i pazienti con RDEB grave generalizzata presentano ampie

aree cutanee ricoperte di ulcere croniche non guaribili, che portano alla

cicatrizzazione e alle contratture. Tuttavia, la gravità, l’ampiezza e la localizzazione

delle vesciche sono certo indicative del tipo di affezione, ma non la prognosticano in senso

categorico. Intendiamo dire che è fondamentale avere gli occhi particolarmente aperti nei

primi mesi di vita, così che la vescicazione cutanea non sia sottovalutata. Sulla capacità di

guarire incidono anche altri fattori, quali il carico batterico, la malnutrizione ed i bassi livelli

dell’emoglobina.

La Preparazione del Letto della Ferita è un ‟ vademecum ” dedicato alla valutazione, alla

diagnosi ed al trattamento delle ferite lungo un iter che conduce alla guarigione ottimale14,

nel quale sono inclusi il trattamento delle cause e le preoccupazioni del paziente in quanto

persona ( DIM prima di DIME: Debridement – pulizia, Infection and

Inflammation – infezione ed infiammazione, Moisture Balance – equilibrio dell’umidità e

Edge Effect – effetto margine per le ferite guaribili, pur se radicate ).

Tabella 2: raccomandazioni per la cura della ferita nelle persone con Epidermolisi Bollosa

Temi principali Temi specifici Raccomandazioni specifiche

· A. Trattare le

· cause

1. Valutare la capacità del paziente

di guarire Valutare la compromissione del tipo specifico di

EB ( simplex, giunzionale, distrofica, sindrome di

Kindler ) e gli stati patologici connessi

· Considerare l’età del paziente

· Valutare lo stato della nutrizione: crescita in

centili, BMI ( Body Mass INDEX )

· Monitorare i livelli di emoglobina

6

2. Definire gli obiettivi specifici ed il

programma di cura

· Emoglobina bassa: considerare integratori Fe, trasfusioni

· Albumina bassa: integratori proteinici, sonda per alimentazione via esofagea, ecc.

· Affrontare la compromissione specifica del sottotipo

B. Problemi del

paziente in

prima

persona

3. Avviare e sostenere la gestione

dei problemi del paziente in

quanto persona, così che sia

messo in condizione di guarire

Dolore:

· Scala del dolore – organizzazione Mondiale della

Sanità per il dolore nocicettivo

· Dolore neuropatico: considerare il tricyclics, il

gabapentin, il pregabulin

· Approcci locali o topici

· Approcci non farmacologici

Prurito ( solo parzialmente istaminico mediato )

· Alternare l’antistaminico non sedativo H1 al

mattino con farmaci sedativi di notte

· Considerare preparati liquidi ad esordio rapido

per la riacutizzazione

Attività di vita giornaliera

· Suggerire un consulto per la riabilitazione

4. Garantire l’educazione ed il

sostegno a paziente e famiglia, ed

a quanti se ne prendono cura, per

accrescere la collaboratività*

· Comunicare fiducia al paziente ed a quanti se ne

prendono cura, per accrescere la collaboratività

· Creare una èquipe interprofessionale

· Sondare l’aiuto da parte dei centri EB autorizzati

Da consultare:

· ebcare network ( owner-

[email protected] )

· dEBra foundations ( www.debra-

international.org;http://www.debra.org/internation

al )

C. Cura locale

della ferita

5. Localizzare la ferita e

determinarne le peculiarità

· Localizzazione

· Tracciare la ferita o le ferite

· Moltiplicare la massima lunghezza per la

larghezza massima agli angoli retti

· MEASURE mnemonica

6. Ripulire delicatamente le ferite

con soluzioni a bassa tossicità

· Soluzione salina, acqua o acido acetico ( 0,5%-1.0 )

· Considerare i bagni, la vasca +/- con soluzione salina, candeggina, altri anti microbici

7. Pulizia · Drenare le vesciche con ago sterile per evitare lesioni, MA LASCIARE IL TETTO SULLA VESCICA

· Considerare la pulizia conservativa non – traumatica del tessuto necrotico

8. Valutare e trattare

· Colonizzazione superficiale critica ( NERDS ) ed infiammazione anormale

· Infezione tessutale profonda /circoscritta ( STONESS )/ Infiammazione generalizzata

9. Scegliere la terapia opportuna /

fasciatura topica, a seconda del

sottotipo di EB

· Pulizia autolitica - alginati, gel acquosi · Colonizzazione critica superficiale – argento, miele PHMB

· Equilibrio dell’umidità con strati di silicone per prevenire trauma e sofferenza

Continuazione Tabella 2

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.debra-international.org/

http://www.debra-international.org/

http://www.debra.org/international

http://www.debra.org/international

7

10. Valutare il tempo previsto di

guarigione o rideterminare gli

obbiettivi terapeutici

Rivalutare le situazioni non guaribili al tasso

previsto:

· Emoglobina bassa

· Albumina bassa

· Infezione

· Compromissione organica sistemica

11. Effetto margine: se una ferita è

radicata o le aree marginali o

altre appaiono atipiche,effettuare

la biopsia cutanea, per escludere

il carcinoma cellulare squamoso

o altre complicazioni, prima di

valutare opzioni terapeutiche

concrete

· Definire se la ferita, pur se radicata, è guaribile

· Considerare le terapie progredite o concrete

· Trapianti della pelle

· Equivalenti della cute vivi ( nella consapevolezza

della potenziale sensibilizzazione HLA in vista di

futuro trapianto del midollo osseo e di altre

procedure )**

· Agenti biologici

D. Fornire

l’apparato

organizzativo

12. Contemplare una struttura

sistematicamente impegnata

nell’assistenza sanitaria,

costituita di infermieri

specializzati, clinici

interprofessionali, e in grado di

approcciarsi ai nuovi casi

· Ogni nuovo caso abbisogna di diagnosi e di

ASAP del tipo e del sottotipo

· Sviluppare il sistema d’assistenza sanitaria in

sostegno ai nuovi pazienti ( in base ai modelli

esistenti )

· I singoli pazienti abbisognano di una èquipe

interprofessionale virtuale comunitaria

· http://www.internationalebforum.org

*Per ulteriore sostegno da parte di professionisti, contattare DEBRA o altri centri riconosciuti dell’EB.

**Se si deve adottare la terapia cellulare ( identificare con rapidità, specie la JEB ): usare prodotti di sangue

filtrati; considerare il rischio di esposizione HLA con i prodotti cellulari ( p.es: trapianto della cute allogenico );

ottimizzazione delle strategie di vaccino per individui potenzialmente immunocompromessi.


http://www.internationalebforum.org/

8

1. Valutare le capacità del paziente di guarire

1.1 Determinare la compromissione specifica del tipo di EB ( simplex,

giunzionale, distrofica, sindrome di Kindler ) e stati patologici connessi.

Nell’EB simplex ( EBS ),

il distacco indotto dal

trauma si verifica

nell’epidermide.

Nella maggior parte dei

casi, ciò si manifesta

all’altezza dei cheratinociti

basali, come risultato delle

mutazioni autosomiche

dominanti nell’uno o

nell’altro dei geni

cheratinici di base

( KRTS o KRT14, che

codificano rispettivamente

la cheratina 5 o 14 )15.

I pazienti con forme più

moderate localizzate di

EBS ( Weber - Cockayne )

presentano

prevalentemente vesciche

acrali alle palme delle mani ed alle piante dei piedi, incattivite dal caldo e dalla frizione. La

forma più grave, la EBS generalizzata Dowling - Meara, è caratterizzata da un quadro

clinico classico consistente in vesciche raggruppate che si propagano perifericamente

come un filo di perle e di vesciche acrali che portano alla dolorosa cheratodermia. La EBS

Dowling - Meara può essere molto grave nell’infanzia, con tendenza ad un lento

miglioramento della vescicazione via via che il tempo scorre. La EBS con distrofia

muscolare è una forma autosomica recessiva di EB, che si manifesta alla nascita con

vescicazione, cui segue il progressivo indebolimento muscolare dopo un intervallo

variabile fino a tre decenni. Le mutazioni nel gene della plectina ( PLEC1 ) producono

l’insufficienza della plectina, una proteina della parte interna emidesmosomica presente

anche nel muscolo scheletrico16. Forme rare recessive di EBS con clivaggio soprabasale

sono determinate dalle mutazioni nei geni desmosomici PKP1 ( codificano la plakofilina 1,

responsabile della sindrome di displasia dell’ectoderma per fragilità della pelle )17 o DSP1

( codifica la desmoplachina, provocando una forma grave di EB acantolitica ), di solito è

letale nel periodo neonatale18.

L’EB giunzionale ( JEB ) è autosomica ereditata recessivamente, caratterizzata da

formazione bollosa a livello della lamina lucida. Le mutazioni in uno dei tre geni che

codificano la laminina 332 ( LAMA3, LAMB3, LAMC2 ), causano o la forma molto grave

Figura 1: Preparazione del letto della ferita, adattata alle persone affette

da Epidermolisi Bollosa

9

Herlitz della JEB ( dove la grave fragilità muco cutanea, la difficoltà respiratoria ed il

mancato sviluppo portano di solito alla morte nel primo o nei primi due anni di vita ) o la

forma non-Herlitz che può essere grave nell’infanzia, ma è in genere compatibile con una

vita di durata normale19. La variante Herlitz della JEB ha un quadro patognomico con

vescicazione periorifiziale, ipergranulazione sovrabbondante del tessuto, compromissione

periungueale e caduta delle unghie. Spesso è particolarmente difficoltoso gestire l’area del

pannolino; è anche difficile proteggere dall’urina e dalle feci ampie aree scoperte. Se la

vescicazione è molto estesa, questi pazienti presentano perdite percutanee significative di

fluido che determina l’anemia, l’ipoalbuminemia, gli squilibri elettrolitici e accresciuto

rischio di sepsi batterica. Nella JEB non - Herlitz ( COL17A1 )20 peculiari sono: i difetti allo

smalto dentale, la compromissione ungueale, l’alopecia cicatrizzata a macchie, la

compromissione oculare. Una forma molto rara di JEB, associata con atresia

gastroenterica, che di solito colpisce il piloro, appunto la EB con atresia pilorica ( EB-PA ),

è causata dalle mutazioni nei geni che codificano l’integrina α6 o β4 ( ITGA6 o ITGB4 ) o,

molto di rado la plectina21. Queste proteine sono copresenti negli epiteli gastrointestinali

relativi al fenotipo di coinvolgimento intestinale. La maggior parte dei casi si concludono

fatalmente nei primi giorni o settimane, malgrado in una minorità si riscontri un quadro

clinico meno aggressivo.

L’EB distrofica ( DEB ) è ereditata in modo dominante o recessivo, ma tutte le forme

sono causate da mutazioni nel gene che codifica il collagene tipo VII ( COL7A1 ), il

componente maggiore delle fibrille di ancoraggio22. In contrasto con altre forme di EB, le

note caratteristica della DEB sono la cicatrizzazione e la formazione di noduli miliarici. La

localizzazione delle vesciche varia da paziente a paziente, ma tende a colpire aree

traumatizzabili. Di solito i pazienti con forme gravi di RDEB presentano ferite croniche

( della durata di mesi, talvolta di anni ), che colpiscono ampie aree della superficie

corporea. Poiché le possibilità di colonizzazione e di infezione critica aumentano in

relazione alla cronicità della ferita, la maggior parte di questi pazienti hanno ferite

‟ radicate ” nella fase infiammatoria, perciò la guarigione è ritardata. Le stenosi esofagee

sono una complicazione frequente, specie nella RDEB, e di solito sono più gravi delle

forme dominanti. La compromissione delle membrane della mucosa orale, importante alla

bocca e agli occhi, porta alla vescicazione, all’ulcerazione ed alla cicatrizzazione. I pazienti

affetti dalla DEB, specie quella recessiva generalizzata particolarmente grave, sono a

rischio accresciuto, dall’adolescenza in avanti, di carcinoma cellulare squamoso cutaneo

aggressivo. È la maggior causa di morte in questo sottogruppo di pazienti DEB23.

La sindrome di Kindler ( KS ) è una rara genodermatosi autosomica recessiva dove alla

fragilità della pelle presto subentrano, mano a mano, la poichilodermia, la cicatrizzazione e

la fotosensibilità della pelle insieme con l’infiammazione alle gengive24. Viene oggi

etichettata come EB a forma ‟ mista ”, in ragione del piano di clivaggio, che si osserva

ultrastrutturalmente in combinazione con tutti e tre i livelli insorgenti: separazione nella

simplex, nella giunzionale e nella distrofica.

10

1.2 L’età del paziente

Quando si mette a punto il piano terapeutico della ferita, è importante tenere

presente l’età del paziente. In particolare si deve esercitare un più grande controllo

sull’ambiente famigliare degli infanti, al fine di evitare il trauma25. Perciò si adottino, ma

non sono le sole misure, tecniche di delicata manipolazione da parte degli assistenti. Oltre

alla soluzione delle fasciature per le ferite, le fasciature a base di schiuma devono essere

ritenute capaci di ovattare e di proteggere le prominenze ossee esposte al trauma

reiterato. È particolarmente difficile gestire l’area del pannolino, poiché è disposta a

trauma fisico e chimico ( frizione del pannolino, frequente pulizia dell’area, irritazione

chimica da urina e feci ).

Si raccomanda:

La rimozione degli elastici dai pannolini e la sostituzione con materiale non colloso

Di evitare lo strofinio con asciugamani per minimizzare la frizione

Alcune famiglie di pazienti JEB Herlitz hanno costatato che la pasta all’ossido di zinco è

più lenitiva ed efficace delle fasciature nell’area del pannolino. Non appena il bimbo

diventa più mobile, la vescicazione attacca prevalentemente le sue estremità. Una

particolare imbottitura alle ginocchia e una maggiore attenzione ai piedi, fornendoli di

tamponamento e di scarpe speciali può far scemare la vescicabilità. Pazienti più grandi

tendono ad avere ulcere più croniche, criticamente colonizzate ed infette. Inoltre nei

bambini più grandi e negli adulti si riscontra un’accresciuta probabilità di colonizzazione

con batteri antibiotico resistenti come lo stafilococcus aureus resistente alla meticillina

( MRSA ). I pazienti con forme più gravi di EB sono a rischio più aumentato di carcinoma

cellulare squamoso ( SCC ), in particolare quelli affetti da RDEB grave generalizzata, ma

in misura inferiore lo è il paziente con altre forme di DEB e di JEB. Benché questo sia un

evento straordinario prima del secondo o terzo decennio di vita 26,27, è stato descritto in un

bambino dell’età di sei anni ( comunicazione personale del Dr. Mellerio )

Prima di scegliere la cura specifica della ferita, bisogna avere ben presenti le aree della

superficie corporea ( BSA ) colpite, i tipi di compromissione della pelle ( vesciche intatte,

erosioni, ferite croniche, essudativo, tipo non-essudativo ), infine la colonizzazione e

l’infezione. Mancano le metodiche ideali in grado di valutare serialmente le ferite nei

pazienti EB. Per di più, la maggior parte di essi sono riluttanti a mostrare la propria pelle

ad ogni visita. Sovente l’èquipe medica assistenziale deve battersi in favore di un

programma di esame della pelle a rotazione, che garantisca di tenere scrupolosamente

sotto controllo l’intera pelle almeno ogni sei mesi. Le sequenze fotografiche sono di

aiuto alle ferite particolarmente problematiche. I sintomi di infezione locale come il

rossore in aumento, il dolore locale, l’odore e l’essudato devono essere annotati per

ogni ferita problematica.

11

1.3 La valutazione dello status nutrizionale: per i bambini usare i centili dello

sviluppo, per gli adulti il BMI

La guarigione della ferita può essere ritardata o interrotta nelle persone con morbilità

annesse. La malnutrizione è molto frequente nei tipi gravi di EB: deriva dalla

combinazione di un apporto ridotto ( causa le vesciche orali, la disfagia, l’apertura ridotta

della bocca, il dolore dentale, l’avversione per il cibo, le stenosi esofagee ed il reflusso

gastro – esofageo ) e di richieste in aumento ( guarigione della ferita, perdita di sangue e

di proteine, infiammazione cronica ed infezione )28,29. Gli esiti finali della malnutrizione

sono il mancato sviluppo, la pubertà ritardata e l’anemia. Di conseguenza si susseguono

precipitosamente eventi clinici e biologici che abbassano il potenziale di guarigione della

ferita ed accrescono il potenziale di ulteriore collassamento cutaneo. Con l’andare del

tempo i pazienti EB presentano carenze multiple, responsabili del ritardo nella guarigione

della ferita29, di deficit minerali ( zinco e selenio )30, e vitaminici ( A, B6, C, 25 ( OH ),

vitamina D3 e folato )31. Lo scarso apporto proteinico o il relativo deficit può prevenire la

produzione di tessuto di granulazione, contribuendo al ritardo o al progressivo arresto

della guarigione. I livelli di albumina, un indicatore globale del deficit nutrizionale a

lungo termine, inferiori a 2.0 – 3.0g/dL ( nella norma: da 3.0 a 5.4g/dL )32 si associano

con la compromissione della guarigione. Mentre i livelli di albumina o prealbuminici sono

utili, la campionatura del sangue è difficile negli EB gravi, poiché l’approccio venoso è

infelice. Una pratica più eseguita da molti centri della EB, volta a valutare lo status

nutrizionale totale, consiste nell’attento monitoraggio delle curve della crescita nei pazienti

pediatrici e negli BMI negli adulti EB. Si raccomandano regolari consulenze nutrizionali

( calorimetria compresa ) per stimare i bisogni calorici33.

1.4 Monitoraggio dei livelli di emoglobina: idealmente sopra gli 80g/L

L’anemia è una complicazione frequente e seria nei tipi gravi della EB come la RDEB e la

JEB. Anche se non si conoscono a pieno i meccanismi, verosimilmente i molteplici fattori

coinvolti sono:

Perdita in aumento di sangue attraverso la pelle ed il tratto GI

Produzione diminuita delle cellule rosse, secondaria all’infiammazione cronica

Deficit di ferro e ridotta utilizzazione di questo

Carenze di vitamina B 12, folato ed altri minerali27

Per persone con ulcere da pressione, si è ipotizzato che l’emoglobina inferiore a 100g/L

causi peggioramento nella guarigione della ferita, data la diminuita ossigenazione del

tessuto34. I bassi livelli di emoglobina negli EB sono fra i fattori che si associano

verosimilmente con il ritardo o l’arresto della guarigione in questi pazienti.

Il consenso del gruppo, riferito alle ferite degli EB mira a fissare i livelli di emoglobina ad

80g/L o oltre come obbiettivo più conseguibile, allo scopo di evitare potenziali

complicazioni a lungo termine di sovraccarico di ferro da terapia di ferro intravenoso o da

trasfusioni di globuli rossi.

12

EB SIMPLEX

vesciche alla punta del

tallone

EBS

vesciche e cheratoderma

JEB

vesciche sulle mani

JEB

ampie bolle neonatali

Figura 2:

EPIDERMOLISI

BOLLOSA

QUADRI CLINICI

SPECIFICI

DEB DOMINANTE

formazioni miliari

DEB RECESSIVA

vesciche croniche al collo

RDEB

carcinoma cellulare

squamoso nell’ ulcera

cronica

EBS

tipo Dowling Meara

“ vesciche erpetiformi ”

JEB

vesciche sulla mano

13

2. Descrizione degli obbiettivi individualizzati e piano terapeutico

L’èquipe interprofessionale deve definire il piano terapeutico individualizzato della ferita al

termine di una valutazione completa ed esauriente. Il piano, ritagliato a misura

dell’individuo, ne prende in considerazione i bisogni biopsicosociali.

Bisogno biopsicosociale Considerazioni

Preferenze individuali del singolo · Tenere presenti, rispettare ed integrare le

esperienze e la reazione del paziente e di quanti

se ne prendono cura

Fattore di rischio · Sottotipo specifico della EB

Comorbilità · Anemia

· Malnutrizione

· Cardiomiopatia

Problemi di qualità di vita · Gestione del dolore

· Frequenza dei cambi della fasciatura

· Interferenza con le attività quotidiane frequenza

scolastica e/o impiego

Sistemi di sostegno / cerchia assistenziale · Tenere in considerazione chi cura la pelle

· Accedere all’assistenza domiciliare.

· Èquipe specializzate in EB

Accesso alla cura · Èquipe interprofessionale specializzata nell’EB

La preferenza del paziente in quanto individuo deve essere rispettata ed introdotta nel

piano terapeutico della ferita35. Sacker et al. hanno fissato tre dimensioni, di eguale

importanza: la migliore evidenza scientifica disponibile, la competenza clinica e la libertà

del paziente. Di frequente accade che le famiglie degli EB siano sottoposte a ritmi

eccezionali di cura della ferita ‟ a prova di tempo ”, che non rispettano necessariamente la

prassi medica comunemente intesa. Col passare degli anni ci siamo convinti che un

approccio flessibile inclusivo della famiglia e delle decisioni del paziente è più in grado di

favorire la disponibilità, la soddisfazione della cura ed miglioramento dei risultati.

Grazie alle nuove stimolanti terapie cellulari, ora emergenti, che modificano l’affezione, è

importante massimizzare le possibilità che ogni paziente ne diventi un potenziale

candidato. L’individuazione precoce della JEB - Herlitz è un esempio.

Cura per i candidati potenziali alle terapie cellulari che modificano l’affezione

Mantenere la salute in generale prevenendo,

individuando e curando le complicazioni relative

all’affezione

· Anemia · Malnutrizione · Cardiomiopatia

Minimizzare i rischi di esposizione agli anticorpi · Usare prodotti di sangue filtrati · Tenere presenti i rischi di esposizione HLA con

prodotti cellulari come il trapianto di pelle allogenico

Ottimizzare i metodi di vaccinazione per individui

potenzialmente immuno compromessi

· Essere sicuri della validità del programma di vaccinazione prima delle procedure

14

Il programma terapeutico della ferita deve essere puntualizzato con chiarezza in un

documento scritto da consegnare alla famiglia, quindi, in copia ai registri sanitari, al

medico di famiglia ed al personale addetto all’assistenza domiciliare. Il programma

terapeutico deve essere valutato ed aggiornato con regolarità.

2.1 L’emoglobina bassa: integrazione a base di Fe, trasfusione ( i )

Ad oggi, non si dispone di un metodo terapeutico ideale per quanto riguarda l’anemia nei

pazienti EB. Un approccio su base patogenica è ragionevole, ma non sempre possibile.

L’utilizzazione della cura adeguata della pelle, la prevenzione ed il trattamento

dell’infezione minimizzano le perdite di sangue attraverso la pelle. L’integrazione di ferro

orale per correggerne il deficit è ampiamente usata, ma la sua efficacia varia da individuo

ad individuo. I pazienti di solito denunziano disturbo gastroenterico e costipazione, come

conseguenze della non tolleranza. L’assorbimento scarso di ferro limita ulteriormente

l’influenza positiva delle sostanze sostitutive27. Il ferro intravenoso insieme con

l’eritropoietina sono risultati efficaci in piccoli studi su pazienti RDEB38. Le trasfusioni di

sangue vanno eseguite nei casi in cui i livelli HGB sono chiaramente al di sotto degli

80mg/dL e / o con i pazienti sintomatici che non rispondono ad altre interventi.

2.2 Il trattamento dell’albumina bassa: ottimizzazione della nutrizione,

integrazione a base di proteine, sonda per alimentazione enterale

Per ottimizzare lo status nutrizionale dei pazienti EB, bisogna utilizzare il tubo

gastrostomico ( G – tube ). Benchè non si disponga di linee guida certe, le utilizzazioni

del predetto tubo sono indicate per l’aspirazione ricorrente, necessaria in caso di

deglutizione squilibrata, per l’assunzione orale difficoltosa relativa alla somministrazione di

medicine, per la perdita significativa o per il mancato acquisto di peso e per la caduta delle

curve della crescita negli infanti e nei bambini29. Gastrostomie sono eseguite in più del

40% dei pazienti con JEB - Herlitz e nel 4.2% dei pazienti con RDEB39, malgrado le cifre

sembra debbano essere più elevate40. Impiantata la gastrostomia, è più agevole

provvedere all’alimentazione supplementare di notte, mentre di giorno si promuove

l’apporto orale. Molti centri di EB sostengono l’integrazione dei deficit individuali,

stabilendone il monitoraggio da 6 a 12 volte al mese29.

15

B. Preoccupazioni del paziente in quanto persona

3. Terapia orientativa e di sostegno delle afflizioni del paziente, per

metterlo in condizioni di guarire

3.1 Il dolore

I pazienti sono dei malati, che subiscono un malanno con relativa sofferenza. Questo è

particolarmente appropriato al dolore.

La frequenza e la gravità del dolore è sovente proporzionale alla gravità

dell’affezione – più del 50% dei pazienti affetti dal tipo più diffuso della EB ( la RDEB )

sentono quotidianamente dolore >5 ( scala da 0 a 10 )41. Mentre la causa del dolore è

multifattoriale, la pelle e le lesioni connesse dell’EB sono di gran lunga la fonte più

eloquente del dolore. Questo si manifesta a riposo per la pressione esercitata sulle

vesciche e sulla cute scoperta, per infezione secondaria, per slittamento dei bendaggi da

movimenti fisici. Il dolore è anche incalzato o esacerbato dal trauma in corso di fasciatura

o durante il bagno ed altre attività di vita quotidiana. Lo si misura utilizzando diversi

strumenti standardizzati appropriati all’età, p.es: le scale a facce per i bambini piccoli, ed

una scala visuale analoga o una scala di valutazione numerica da 0 a 1042. Gli strumenti

pluridimensionali del dolore ne garantiscono la valutazione intelligentemente e l’impatto sui

pazienti. Sono stati realizzati anche dei lettori comportamentali del dolore per infanti e

quanti non possono esprimerlo a parole. Sono facilmente utilizzabili nelle molteplici

situazioni cliniche, anche in quelle vissute in casa della famiglia. Al fine di affrontare un

approccio terapeutico opportuno del dolore, bisogna registrarne i livelli, durante e dopo i

cambi delle fasciature, il bagno ed altri interventi afflittivi43.

La considerazione di altri fattori riferiti ad altri pazienti ( ansia, esperienze precedenti,

mancanza di assistenza, depressione ) è fondamentale per la comprensione

dell’esperienza del dolore. Essi vanno riconosciuti e trattati separatamente dal dolore

collegato alla ferita. L’impatto del dolore cronico ininterrotto è devastante, intacca la qualità

di vita della persona, procurando notevole stress a pazienti e famiglie. Ogni paziente è

unico, in grado di decidere l’approccio terapeutico al dolore che include la

somministrazione delle medicine ( agenti ad impatto lungo, a breve impatto, nocicettivi e

neuropatici ) e le strategie non – farmaceutiche complementari ( l’ago puntura, la musica,

la distrazione, il massaggio ). Il miglior modo per valutare il dolore su base corrente,

consiste nel confrontare il dolore fra i cambi della fasciatura con il dolore acuto che si

ripete al cambio della fasciatura o con quello incidentale scatenato dalle procedure, pulizia

chirurgica compresa. Le valutazioni regolari del dolore stabiliscono dei modelli temporanei

dove si individuano i fattori di incremento e di mitigazione del dolore44.

È ormai accertato che i livelli accresciuti dello stress abbassano le soglie del dolore,

riducendone la tolleranza. Il risultato è un circolo vizioso di dolore, ansia e stress, dolore

anticipato, aggravamento di questo. Lo stress aumentato attiva anche l’asse surrenalico

Il dolore è il sintomo più tipico avvertito dai pazienti EB, a prescindere dal sottotipo.

16

ipotalamico – ipofisario ( HPA ), generatore di ormoni che modulano il sistema immune,

compromettendo di conseguenza la guarigione normale della ferita45.

L’approccio al dolore nei pazienti EB comporta modalità preventive e terapeutiche46.

La prevenzione si fonda, ma non soltanto, sull’uso di fasciature protettive atraumatiche,

sull’imbottitura delle aree predisposte al trauma, sulla fuoriuscita del fluido dalle vesciche

tese, sull’esclusione delle fasciature adesive o dei prodotti aderenti alla pelle, sulla

rimozione delle fasciature in acqua idratando la superficie e limitando la frizione dovuta

alla rimozione ed al trattamento delle infezioni cutanee.

Le terapie del dolore non farmaceutiche aggiuntive summenzionate e ritenute benefiche

comprendono modalità fisiche, quali i sacchettini di ghiaccio, le vibrazioni, la distrazione, il

rilassamento e la musicoterapia.

Tabella 3: strategie terapeutiche del dolore

Strategie terapeutiche Finalità/Tipi Dinamiche del dolore

Preventiva Evitare il trauma Evitare l’espansione della vescica Prevenire l’infezione locale

· Protezione, utilizzo di fasciature alla schiuma,

di un letto soffice e di sedili imbottiti

· Abbigliamento e calzature adatte

· Far uscire il fluido dalla vescica, lasciare il

tetto di questa nell’area colpita

· Ricoprire le aree scoperte

· Controllare la colonizzazione locale

· Uso di asciugamani da parte degli assistenti

prima di cambiare le fasciature

Terapeutica Farmacologica Non - farmacologica

Nocicettiva: · dolore lieve: Acetaminophen +/- NSAIDS · dolore medio: Acetaminophen +/- NSAIDS +

morfina · dolore acuto: Acetaminophen + NSAIDS +

morfina ed altri oppiacei forti

Neuropatica:

· tricyclics ( nortriptilina, desipramina ),

gabapentin, pregabulin, altri anti – epilettici

· rilassamento e distrazione

· bioreazione

· modalità fisiche ( p.es: le vibrazioni, il

raffreddamento )

NSAIDS= farmaci antinfiammatori non – steroidei

Nelle situazioni in cui il dolore è anticipato ( p.es: al cambio della fasciatura ), vanno

considerate procedure aggiuntive in associazione con la terapia medica. La

somministrazione terapeutica del dolore è eseguita topicamente e sistematicamente

( TAB.3 ). Alcune opzioni potenzialmente efficaci includono: l’aggiunta di soluzione salina

nell’acqua della vasca, così che diventi isotonica47; l’utilizzo di fasciature dalle superfici di

contatto al silicone, per prevenire il dolore ed il trauma al momento della rimozione

( p.es: Mepitel, Mepilex, Mölnlycke, Swedwen ) o, dietro raccomandazione di esperti, l’uso

17

di fasciature che hanno analgesici ( Fasciature alla schiuma con ibuprofene a fuoriuscita

lenta: Biatin – IBU, Coloplast, Denmark non reperibile negli USA ).

Al fine di optare per il miglior intervento farmaceutico, bisogna studiare la dinamica del

dolore. In generale, il dolore associato alla ferita è tanto nocicettivo quanto

stimolo – dipendente ( lacerante, appena angoscioso, palpitante ) vs. il dolore

neuropatico o non stimolo – dipendente o spontaneo ( bruciante, pungente,

lancinante, a fitte ). Il dolore nocicettivo è curato, in base alla scala del dolore WHO con

l’aspirina e con antinfiammatori non – steroidei, quindi con narcotici deboli e forti

( Tabella 3 )48.

Gli agenti a breve azione sono spesso usati per determinare la dose degli agenti ad

azione più duratura con gli agenti a breve azione destinati ad abbattere il dolore,

compresa la somministrazione da 30 a 60 minuti prima del cambio della fasciatura. Il

dolore neuropatico risponde sovente agli agenti triciclici, specie quelli di seconda

generazione ad elevata attività anti – noradrenalinica. La nortriptilina e la desipramina

sovente sono migliori della amitriptilina. Laddove non ci sia reazione, conviene ricorrere ad

agenti alternativi, quali il gabapentin, il pregabalin o altri antiepilettici48.

Il protocollo del dolore ( p.es: prima dei cambi della fasciatura, il bagno ) deve essere

messo a punto con un approccio interprofessionale ponderato, quindi comunicato agli

addetti alla cura. Il che è di particolare importanza nella cura dei bambini EB, poiché questi

spesso abbisognano di protocolli reiterati spiacevoli. Se il protocollo non è

opportunamente eseguito, si possono avere risultati negativi di lunga durata; il rapporto

terapeutico potrebbe risentirne, di conseguenza il programma terapeutico diventa

essenziale per il trattamento del dolore. La saccarina orale al 24% è un analgesico valido,

a lunga azione, efficace per i bambini al di sotto dei due anni49. Ai bambini più grandi ed

agli adulti si possono somministrare l’acetaminofen o la morfina 30 minuti prima della

procedura. Anche le modalità non – farmacologiche ( Tabella 3 ) sono giovevoli, se

associate con le misure farmacologiche surriportate. In generale, la musicoterapia migliora

i malumori del paziente, quando è ansioso nel corso del trattamento50 ed in caso di

depressione51. La musicoterapia è stata utilizzata con successo in molte cliniche EB per

trattare il dolore e l’ansia, associata ai controlli terapeutici del dolore.

3.2 La dermatite pruriginosa

La dermatite pruriginosa, anche nota come prurito, può essere una sensazione

molto affliggente per ogni persona affetta da disturbi cutanei; sovente è associata

con la depressione, l’insonnia e l’angoscia totale52. Kini ed al. ( 2011) osservano nelle

loro ricerche che: ‟ il prurito cronico ha un forte impatto sulla Qualità della Vita ( QoL ),

paragonabile a quello esercitato dal dolore. La gravità dei sintomi e l’utilizzo dei sistemi di

sostegno sono i fattori principali che determinano il grado d’attacco dei sintomi ai pazienti.

L’esecuzione dei sistemi di sostegno insieme con lo sviluppo delle nuove terapie

migliorano la QoL dei pazienti pruriginosi ”.

18

La dermatite pruriginosa è un sintomo comune agli EB. Non è noto il meccanismo

esatto: l’infiammazione anormale persistente della pelle, il surriscaldamento dovuto alle

fasciature, i sensibilizzatori locali, l’uso sistemico di oppioidi che liberano l’istamina, sono

tutti in potenza responsabili46. Il prurito porta ad un’aumentata vescicazione cutanea da

trauma della pelle che a sua volta esaspera il prurito. La dermatite pruriginosa è spesso un

sintomo scarsamente controllato nella maggior parte degli EB, perché non c’è modo di

etichettare tutti i potenziali componenti patogeni, compresa l’istamina, le sostanze a

reazione lenta o le prostaglandine.

Il trattamento deve cominciare dall’anamnesi completa, al fine di stabilire la tempistica in

relazione alla maggior gravità della dermatite pruriginosa ed ai fattori esasperanti. Il

cambio occasionale della routine topica ( cambio delle fasciature o interruzione degli

antibiotici topici ) può determinare un abbassamento di livello accettabile del prurito.

È importante fissare il momento del giorno in cui il prurito è più evidente.

Il prurito notturno può dipendere dal surriscaldamento corporeo, quindi va trattato con

antistaminici sedativi ( p.es: Hydroxyzine ).o con un antidepressivo triciclico ad azione

antistaminica prevalente H1 ( p.es: doxepin ). A prescindere dalla sedazione, il vantaggio

dei triciclici consiste negli effetti antidepressivi moderati ( doxepin in dosi più elevate ).

Il prurito diurno richiede l’aggiunta di un antistaminico H1 – bloccante non – sedativo,

come la Cetirizina o la Loratadina. L’utilizzo di antistaminici H1 di diverse classi chimiche

consente un effetto sinergico sul bloccaggio competitivo dell’H1 bloccante con alcuni altri

agenti come il Ketotophen, anche questo dotato di proprietà addizionali stabilizzanti di

sostegno cellulare. I medicinali liquidi sono sempre preferibili in quanto risolutori: ad

azione più breve, si deglutiscono agevolmente e si somministrano via G – tubes.

Delle relazioni aneddotiche riportano il ricorso efficace dell’Ondansetron o del Gabapentin

in dose bassa46, in riferimento al prurito persistente. I clinici devono essere consapevoli dei

sensibilizzatori potenziali che promuovono il prurito nella fasciatura ed in altro

medicamento topico. In conformità con le ricerche, il profumo è uno dei più comuni

sensibilizzatori cutanei53.

3.3 Le attività di vita quotidiana

Il dolore, l’odore, la mobilità limitata incidono notevolmente nei pazienti EB e sulla

loro vita quotidiana. L’onere dell’affezione comporta difficoltà riguardo alla cura della

propria persona, all’impegno nell’ambito scolastico o in attività lavorative, un esborso

finanziario aumentato, infine condiziona fortemente la voglia ed il piacere di vivere. La

depressione e l’ansia sono frequenti e contribuiscono ulteriormente all’isolamento

sociale34. Promuovere il senso d’indipendenza e di sicurezza nello svolgimento delle

attività quotidiane, riduce il peso della malattia e la dipendenza dagli altri. Modifiche

ambientali significative ( p.es: un sedile particolare nelle vasche, le sedie a rotelle,

le calzature ) abbassano il livello del trauma e del patimento che questi pazienti

subiscono, rendendo l’ambiente funzionale ai loro bisogni. Si raccomanda per tempo

la consulenza per la riabilitazione insieme con una frequente rivalutazione.

19

L’EB può danneggiare l’immagine che l’individuo ha di sé. Oltre all’aspetto, l’odore e

l’essudato dalle ferite impediscono spesso ai pazienti di impegnarsi in attività sociali per

noi scontate. Vale la pena ricordare che la maggior parte dei pazienti crescono con la

malattia e che l’isolamento sociale e la rottura della routine giornaliera ( p.es: quando si

frequenta la scuola ) incidono sensibilmente sullo sviluppo della personalità.

4. Educare e sostenere il paziente ed i genitori e quanti se ne prendono

cura per aumentare l’accettazione del trattamento

Al fine di educare e di sostenere un paziente EB, è necessario guadagnarsi la fiducia del

paziente e della sua famiglia instaurando un rapporto terapeutico. Ciò avviene quando la

fiducia, la comunicazione ed il dialogo aperto mettono il paziente e quanti se ne prendono

cura in condizioni di capire che ogni persona coinvolta dà il proprio significativo contributo.

Mettere il paziente in grado di partecipare alle decisioni significa assicurarsi l’interrelazione

fra lui e l’èquipe. Fondamentale è il dialogo costante con tutti gli interessati. Spesso le

famiglie EB vivono routine insolite fortemente individualizzate, che è complicato cambiare

o per la praticabilità di attivare nuove modalità terapeutiche o a causa di sfiducia nei

confronti della comunità medica.

L’EB è un’affezione multi sistemica complessa: perciò l’interrelazione fra i diversi

professionisti dediti all’assistenza ed alla cura è di fondamentale importanza.

Ci siamo convinti che il miglior modo per curare questi pazienti è l’approccio

interprofessionale centralizzato, cioè il coordinamento terapeutico fondato sulla

comunicazione aperta con il medico generico e l’èquipe operante a domicilio. Il peso della

cura di questi pazienti è imponente per le èquipe. Poiché non è possibile che i centri

specializzati accolgano tutti gli EB, i medici non – EB devono servirsi del sostegno di centri

EB legalizzati, della rete sanitaria o delle fondazioni DEBRA.

C. La cura locale della ferita

5. Valutazione delle localizzazioni della ferita e delle sue peculiarità

Il primo passo nella messa a punto di un programma terapeutico della ferita è

l’inventario dell’area della superficie corporea ( BSA ) compromessa e del tipo di

ferite ( vesciche intatte, vesciche aperte, erosioni, ulcere, ferite acute vs. ferite

croniche, essudative vs. non – essudative ). Disponiamo di pochi strumenti per definire

l’ampiezza della compromissione cutanea. I metodi classici come quello palmare,

impiegato per gli ustionati55, non sono praticabili, data la molteplicità degli stadi di

vescicazione cutanea e le difficoltà che comporta l’esame di tutta la pelle ad ogni visita. La

fotografia digitale è di aiuto in particolare per la valutazione ed il monitoraggio del

progresso delle lesioni problematiche. Un altro metodo obbiettivo è il MEASURE56,

paradigma adottato per la valutazione delle ferite croniche, dove Measure sta per

dimensione lunghezza massima per larghezza massima agli angoli retti,

Exudate – amount sta per quantità di essudato ( nulla, scarsa, moderata, abbondante ) e

relative caratteristiche ( sieroso, sanguinoso, pustoloso o combinato ), Apparence sta per

aspetto ( base: necrotico [ nero ], fibrinoso [ giallo deciso ], crostoso [ giallo tenue ],

20

o tessuto granuloso [ rosa che tende alla guarigione vs. rosso e friabile, cioè facilmente

sanguinante ] ), Suffering sta per dolore, Undermining, misura in cm ed uso delle lancette

dell’orologio per documentare l’estensione: ore 6, ecc, Re – evaluate, sta per rivalutare,

Edge sta per estremità ( ipercheratosica, macerata, normale ). Il metodo, modificato per i

pazienti EB con eliminazione dell’undermining, va applicato alle ferite non guaribili

particolarmente problematiche, al fine di puntualizzare un programma terapeutico e di

monitorare la risposta in corso d’opera.

La decisione riguardante il tipo di cura della pelle tiene in considerazione la localizzazione

della ferita. Altre prescrizioni interessano il tamponamento extra e la protezione, le

fasciature specializzate e la praticabilità per l’uso di ogni giorno ( Tabelle 4, 5, 6 ).

Tabella 4: scelte della fasciatura in base alle indicazioni ed al tipo delle ferite

Tipo della ferita / Fasciatura primaria Fasciatura secondaria Terapia topica

indicazioni

Protezione · Schiume al silicone soffice

· Tamponi assorbenti modificati

· Fasciature lipidocolloidi

· Strati a contatto

· Se praticabile, mantenere in

loco la rete

· Nessuna

Non – essudativa

scoperta

· Schiume al silicone soffice



· Strati a contatto

· Se praticabile, mantenere in

loco la rete

· Nessuna

Essudativa · Schiuma al silicone soffice


· Idrofibre

· Se praticabile tenere in loco la

rete

· Antibiotici topici

( evitare gli

allergeni )

Escara · Gel acquosi

· Cellulosa biosintetica

· Schiume


· Nessuna

Infetta o criticamente

colonizzata

Strato a contatto + Ag o altri

antimicrobici

· Schiume atraumatiche

· Idrofibre

· Alginati

· Schiume


· Antibiotici topici

( evitare gli

allergeni )

Dolore · Rivestimento al silicone soffice

( es: Safetac Technology )


· Fogli di Hydrogel

· Schiume


· NSAIDs topici

Dermatite puriginosa · Rivestimento al silicone soffice


· Fogli di Hydrogel

· Schiume


· Breve

somministrazio

ne di

corticosteroidi a

media potenza

Ipergranulazione · Strato a contatto + o – argento

o altro antimicrobico

· Schiume


· Breve

somministrazio

ne di forti

corticosteroidi

topici

21

Tabella 5: categorie delle fasciature, proprietà, indicazioni

Tipo di ferita Fasciatura primaria Fasciatura secondaria Terapia topica /Indicazione

Schiume · Mepilex3

· Mepilex Lite3

· Mepilex Border3

· Mepilex Border Lite3

· PolyMem2( per opinione

condivisa dei membri del

gruppo )

· Contiene uno strato al silicone, per non farle aderire

· In genere fatto di poliuretano idrofilo

· Non occlusivo. La superficie semipermeabile lascia l’essudato nelle fasciature e nell’umidità

· Assicura ampie quantità di fluido e che il drenaggio sia assorbito

· Fa da tamponamento e protegge le ferite

· A seconda della quantità di essudato, può essere tenuta in loco fino a 7 giorni

· Alcuni hanno bisogno di una fasciatura secondaria da tenere sul posto

· Talvolta la fasciatura con bordi è molto collosa perciò va utilizzata con prudenza

Gel acquosi · Gels:

· Duoderm4

· Intrasite5

· Fogli ( fasciature

fresche ):

· ActiFoamCool6

· Intrasite Comformable5

· Fatti di polimeri idrosolubili

che si espandono nell’acqua

e nelle ferite idratate

· Consente la pulizia autolitica

· Per ferite con essudato

minimo o nullo

· Data la capacità

idratante, assicurano un

effetto rinfrescante,

alleviano il dolore, il

prurito, il disagio

Alginati ( calcio

o calcio e

sodio )

· Kaltostat7 · Fatto di fibre non tessute

ricavate da alghe marine

· A contatto con il drenaggio

della ferita diventa un gel

non colloso

· Per l’essudato

· Non agisce sulle ferite

secche o sulle ferite con

escara

· Le fasciature a base di alginato di calcio liberano gli ioni di calcio bloccando il sanguinamento

Hydrofibers · Acquacel7 · Fatta di cellulosa

carboxymethyl di sodio che, a contatto con il drenaggio della ferita, diventa un gel promuovendo un ambiente umido

· Più assorbente degli

alginati

· Da tenere presente nelle

ferite con drenaggio

abbondante

Tamponi

assorbenti

modificati

· Telfa8

· Restore1

· Mesorb3

· Strato sottile di fibre di

cotone assorbenti, racchiuse

in un manicotto di tereftalato

polietilene perforato e

sigillato alle due estremità

· Una pellicola plastica

impedisce alla fasciatura di

aderire alla superficie della

ferita e la superficie

perforata permette il

passaggio dell’essudato nel

tampone

22

Strati a contatto · Mepitel3

· Mepitac

· Silflex9

· Adaptic touch10

· Siltape9

· Protettivo, materiale inerte

che consente la rimozione

non – traumatica ( studi

scientifici Mepitel, consenso

di altri esperti )

Cellulosa

biosintetica

· Suprasorb X11

· Fasciatura fatta di cellulosa, acqua e dello 0,085% di clorexidina di gluconato ( conservante ), in grado tanto di assorbire quanto di distribuire umidità

· Considerata anche una fasciatura rinfrescante,favorisce la riduzione del dolore ed aggiunge umidità alle ferite

· Può anche ridurre il prurito

Fasciature

lipocolloidi

· Urgotul12

· Restore ( l’equivalente

nord americano di Urgotul )

· Costituito di un reticolo in tessuto poliestere aperto imbevuto di polimeri idrocolloidi sparsi nel petrolato

· A contatto con l’essudato, i polimeri idrocolloidi si idratano, componendo con il petrolato un’interfaccia lipido colloide che fornisce una superficie non – aderente

· Per ferite con essudato. Utilizzata anche per la protezione delle aree vulnerabili

1 Hollister, 2 Ferris Mfg., 3 Molnlycke Health Care ,4 ConvaTec, 5 Smith & Nephew, 6 Activa Healthcare, 7 ConvaTec, 8 Kendall Company Ltd, 9 Advancis Medical, 10 Systagenix, 11 Activa Healthcare, 12 Urgo, 13 3M Healthcare Tabella 6: scelte della fasciatura e terapia topica per indicazioni e localizzazioni particolari

Localizzazione Terapia topica e fasciatura Proprietà Opinioni

dell’esperto

Area perianale · Strato a contatto Restore · Pulizia autolitica · Promuove l’umidità

· Difficile da tenere in loco

· Utilizzabile per allineare il pannolino

· Intrasite conformable · Pulizia autolitica

· Promuove l’umidità

· Difficile da tenere

in loco

· Utilizzabile per

allineare il

pannolino

· Bepanthen ( unguento con Pro Vitamin

B5 )

· Agevola l’equilibrio

dell’umidità

· Cavilon ( pellicola di protezione liquida ) · Crea sulla pelle

una copertura

trasparente,

traspirante

· Non irrita

· Privo di alcool

· Spray emolliente Emollin 50/50 ( CD

Medical Ltd ) ( paraffina bianca soffice e

paraffina liquida )

· Idrorepellente

· Fornisce una

barriera protettiva

· Non irrita


23

Mucosa orale · BioXtra ( sostituto salivare ) · Fornisce umidità

· Spray Difflam ( l’ingrediente attivo è

l’idrocloruro di benzidamina, ed il NSAID )

· Riduce il dolore e

l’infiammazione

· Agisce anche da

anestetico locale

· Corsodyl ( lavaggio per la bocca

contenente clorexidina )

· Fornisce proprietà

antisettiche e

disinfettanti

· Gelclair ( gel orale bioaderente ) · Crea uno

sbarramento che

protegge le

estremità nervose

riducendo il dolore

· Somministrabile

prima dei pasti

Siti del tubo di

alimentazione

· Facsiatura a schiuma a forma di disco perforato AMD – PHMB ( fasciatura a schiuma antimicrobica )

· Bilanciamento dell’umidità

· Contiene antisettici · ( Biguanide

poliexametilene, PHMB) ( Efficace contro la MRSA, VRE, gram+ e gram- batteri, funghi e lievito

· 4% saccarina mista con Cavilon · Protettivo

Fissatore,

strisce PC/C

· Mepitac, Mepitel, Adaptic touch, Siltape · Non aderisce

Adesivi · Asportatore adesivo medico ( Hollister ) · Appeel ( CliniMed Ltd ) o Niltac

( equivalente nordamericano ) · Asportatore adesivo spray ( Coloplast )

· Asportatore adesivo temporaneo

· Questi spray sono a base di silicone

Bendaggio

ritentivo

· Tubifast · Bendaggio Acti – Wrap a ritenzione

coesiva ( Activa Healthcare )

· Assicura le fasciature in loco

· Vantaggioso per il fissaggio delle piccole fasciature

6. Pulire delicatamente le ferite con soluzioni a bassa tossicità

Circa la pulizia della ferita, la cura ideale consiste nell’uso di soluzioni delicate,

possibilmente non citotossica per la ferita, come la soluzione salina, l’acqua o l’acido

acetico ( 0,5 – 1,0% )14, da ricerche risulta che certe soluzioni come i fibroblasti in vitro,

possono essere citototossiche ai fini della guarigione delle cellule. La Rassegna Cochrane

200837 ha stabilito che ‟ non è fortemente dimostrato che la pulizia delle ferite di per

sé accresca la guaribilità o ne riduca l’infezione ”. La Cooperazione Cochrane ha

aggiornato le sue rassegne documentaristiche ( 2011 ) sulla pulizia della ferita nelle ulcere

da pressione, concludendo che ‟ non vi è prova certa a sostegno dell’uso di una soluzione

particolare per la pulizia della ferita né di una tecnica per le ulcere da pressione ”58. Finchè

non disporremo di ulteriori certezze, il buon senso suggerisce cautela nei confronti degli

individui immuno compromessi o qualora l’acqua di rubinetto non sia potabile. Una

decisione ragionevolmente prudente evita le soluzioni citotossiche, come lo Iodio

Povidone e di Dakin, per pulire le ferite guaribili, o ne fa uso soltanto per periodi di

tempo limitati. Malgrado vi sia posto per questi agenti nel trattamento delle ferite


24

altamente essudative, al fine di tenere sotto controllo la carica batterica e l’odore, la loro

praticabilità negli EB è limitata dalla fragilità della pelle e dal dolore associato alle ferite

aperte. Noi raccomandiamo di pulire con delicatezza adoperando acqua o una

soluzione salina adattata alla temperatura corporea. I pazienti soffrono la ‟ collosità ”

con le fasciature non rivestite di silicone. L’imbibizione per 5-10 minuti di ciascuna ferita o

l’asportazione delle fasciature in vasca da bagno riduce il dolore ed il trauma associato

con la forza di strappo alla rimozione della fasciatura. Una soluzione acetica diluita ( 5% di

aceto bianco diluito da 0,25% a 1,0% acidificherà l’acqua, agevolando la decrescita dei

batteri ) o una soluzione di candeggina ( 5-10 ml in 5 L per acidificazione, che libera acido

ipocloroso e proteine coagulanti ), possono ridurre il trasporto batterico ed essere quindi di

particolare efficacia, se somministrati non frequentemente27.

Tanto il bagno, che è la pratica preferita per la cura dei pazienti EB, quanto la

doccia, si associano col crescere del dolore47. Il bagno facilita la pulizia, grazie ai

connessi vantaggi della relativamente non – traumatica rimozione della fasciatura e del

supplementare controllo antibatterico con antimicrobici ( p.es: candeggina o acido acetico

diluito ). In teoria si ipotizza che il bagno incrementi la colonizzazione batterica patogena

della pelle già colonizzata, tuttavia questo inconveniente è compensato dagli stessi

benefici.

7. La pulizia

Quando la ferita è ricoperta da un’escara disidratata o da tessuto necrotico soffice, il

normale processo di guarigione è pregiudicato. Un’escara conclamata è uno stimolo

pro infiammatorio che inibisce la guarigione, mentre il tessuto morto agisce da terreno

di coltura nella pulizia della proliferazione batterica. La pulizia promuove la guarigione,

rimuovendo le cellule senescenti carenti di attività cellulari, e rimuove il biofilms che

conservano il processo infiammatorio59. La pulizia degli EB – in contrasto con le procedure

fissate per altre ferite croniche – va eseguita con estrema delicatezza, adottando, quando

possibile metodi non – fisici ( p.es: per via autolitica, tramite gel acquoso o fasciature di

alginato di calcio ).

In principio le ferite si presentano nei pazienti EB come delle vesciche. Per impedirne

l’ampliamento, bisogna pungere con attenzione la vescica con un ago sterile, così che il

fluido interno fuoriesca e si eviti l’estensione della vescica con il fluido successivo. Può

essere necessario pungere la vescica in diversi siti, al fine di ottimizzare la fuoriuscita del

fluido. Questo deve drenarsi da sé, poiché la pressione eccessiva sul sito determina

ingrandimento della vescica o bolle. Mai va rimossa la pelle soprastante, la quale è una

sorta di fasciatura naturale che favorisce la guarigione, riducendo il dolore e

minimizzando il rischio di infezione esogena.

25

8. Valutazione e trattamento

8.1 Colonizzazione critica superficiale ed infiammazione anormale

Le ferite croniche contengono batteri; tuttavia la presenza di batteri raccolti con un

tampone superficiale non definisce l’infezione. Le implicazioni batteriche relative alla

guarigione dipendono dalla virulenza e dalla carica batterica. La contaminazione si

riferisce alle cariche batteriche più piccole sulla superficie della ferita, la colonizzazione si

collega all’insediamento delle colonie batteriche nel tessuto, di solito senza interferire con

la guarigione. La colonizzazione critica si verifica quando la proliferazione batterica causa

danno locale, così che la ferita si radichi, precludendo la guarigione. L’infezione è

determinata dalla carica batterica totale, caratteristicamente definita >105 colonie per gram

di tessuto ( cioè 1,0 ₓ 106 o più elevato ), dalla natura dei batteri invasori e dalla resistenza

molto più rilevante dell’ospite60. Diagnosi cliniche sono la colonizzazione critica

superficiale e l’infezione della pelle circostante e profonda. I sistemi mnemonici NERDS e

STONEES61,62, che rappresentano i due livelli del danno batterico o dell’infezione, sono

stati omologati per le ferite croniche. Il dolore nuovo o in aumento, è un sintomo che

peggiora a causa del danno batterico, fino a provocare la colonizzazione superficiale

critica o l’infezione in profondità ed intorno ai margini della ferita, come dimostrato da

Gardiner et al14.

Circa la colonizzazione superficiale critica ed il bisogno di un antibiotico batterico, si

devono riscontrare almeno tre criteri NERDS:

Non – guaribile: la ferita non ingrandisce né rimpicciolisce

L’essudato è in aumento ( risposta dell’ospite al danno nocivo )

Tessuto friabile rosso ( indicatore di iper produzione dei vasi sanguigni, dovuta

all’aumentata produzione VEGF, stimolata dai batteri )

Detriti: nuovo tessuto necrotico sulla superficie, che deve essere distinto dal tetto

epidermico che si distacca dalla vescicha

L’odore: denota la presenza di organismi gram negativi ed anaerobi.

Circa l’infezione della pelle più profonda e circostante e la terapia sistemica, si devono

riscontrare almeno tre criteri STONEES:

Aumento di dimensioni: dipende dai batteri che distruggono il margine della ferita e/o la

base

La temperatura: la termometria a raggi infrarossi è efficace per misurare il cambio del

tessuto circostante ( immagine speculare >3 gradi Fahrenheit )

Os in Latino sta per osso: esposto o sondaggio dell’osso

Nuove aree di collassa mento, indice di compromissione satellitare della ferita

L’eritema e/o edema della pelle circostante, in quanto segni clinici dell’infezione

cellulare

Aumento dell’essudato come in NERDS

26

L’odore come in NERDS: se l’essudato e l’odore sono presenti, si richiede un criterio

aggiuntivo per definire il danno batterico superficiale, profondo o l’uno e l’altro insieme.

Malgrado questi concetti siano validi per gli EB, il riscontro dei tre criteri aiuta a distinguere

l’infezione dall’infiammazione persistente. Gli EB possono non manifestare tutti i segni

classici dell’infezione profonda, ma sono proprio questi che contribuiscono

all’identificazione delle modifiche più minuziose associate al danno batterico.

Secondo la comunicazione personale resa da R. Gary Sibbald, i batteri di gran lunga più

caratteristici, isolati dalle ferite croniche e più verosimilmente degli EB, sono gli organismi

gram - positivi ( Staphiliccoccus areus e Streptococci ), quelli gram – negativi

( Pseudomonas aeruginosa ) e gli anaerobi. Raramente si richiede per gli EB, la

documentazione dell’infezione e della colonizzazione critica.

La colonizzazione critica può essere controllata con agenti topici. La carica batterica

viene ridotta durante il bagno con candeggina diluita, utilizzando compresse o spray a

base di aceto diluito64. La crema al perossido di idrogeno lipidostabilizzata ( Crystacide,

disponibile nell’UK ), ben tollerata, è efficace se applicata direttamente sulla ferita o sulla

fasciatura che entra in contatto con la ferita colonizzata25,63. Gli antibiotici topici

( p.es: Polisporina, Acido Fucidico, Mupirocina ) vanno somministrati soltanto per brevi

periodi di tempo, a rotazione da due a sei settimane, al fine di prevenire la resistenza, e da

parte dei clinici bisogna fare attenzione alla sensibilizzazione. Inoltre l’utilizzo di forti

sensibilizzatori topici, quali la neomicina, va scoraggiato. Vi è una gamma di fasciature

contenenti argento, miele, iodio in un carboidrato cadexomero ed in un preparato a base di

glicole polietilene a fuoriuscita lenta, e il PHMB ( PolyHexaMethyleneBiguinide ), che

facilita la decrescita della colonizzazione critica ( Tabelle 4, 6 ). L’uso delle fasciature

antimicrobiche deve essere valutato ad intervalli regolari preferibilmente ogni due / quattro

settimane, quindi interrotto se la colonizzazione critica è stata corretta o se non c’è un

effetto benefico evidente14. Attualmente si tende ad abusare delle fasciature

antimicrobiche, pur se non sono così convenienti.

Il largo spettro d’attività antimicrobica dell’argento è utilizzato nelle ferite croniche

criticamente colonizzate, suscettibili di guarigione. L’argento deve essere ionizzato, per

esercitare un effetto antimicrobico. L’argento ionizzato ha bisogno d’acqua o di un

ambiente acquoso e non va applicato ad una ferita conclamata o non guaribile, dove

l’esito desiderato è la combinazione della riduzione dell’umidità e della riduzione

batterica14. L’argento non deve trovarsi nelle immediate vicinanze di un qualsiasi farmaco

I tamponi cutanei sono prescritti solo per determinare la scelta antibiotica, qualora si

sospettino organismi multi resistenti o un’infezione non – reattiva. Una tecnica adatta è

quella di Levine: si tratta della rotazione di un tampone batterico a 360° su di un’area di

pelle clinicamente normale esercitando la giusta pressione per estrarre il fluido63. Il

tampone può essere preinumidito nel terreno di trasporto, se la superficie della ferita è

relativamente asciutta. Questa tecnica esige che la superficie della ferita sia ripulita

anteriormente alla raccolta64.

27

a base di olio ( p.es: il petrolatum, l’ossido di zinco ), perché le molecole d’olio

interferiscono con la ionizzazione dell’argento14. I farmaci che forniscono un

approvvigionamento continuo di argento ionizzato risultano, a quanto pare più efficaci, e

livelli più elevati di fuoriuscita d’argento sono spesso necessari per trattare lo

Pseudomonas14. La quantità di argento fuoriuscita da queste è una minima parte

dell’argento rilasciato dal preparato a base di crema di sulfadiazina d’argento. La

sulfadiazina d’argento è stata associata con l’argiria ( depositi permanenti d’argento nel

derma con impallidimento della cute ), e le fasciature d’argento sono state associate con la

maculosità attorno alla ferita, ma mancano pubblicazioni inerenti all’argiria riguardo ai

pazienti non trattati con crema a base di sulfadiazina d’argento. Vi sono relazioni

aneddotiche su elevati livelli d’argento nel siero, successivamente all’uso di una fasciatura

d’argento nell’Epidermolisi Bollosa ( comunicazione personale di Jemima Mellerio );

tuttavia, a dispetto del fatto che esse rilascino meno argento della crema a base di

sulfadiazina d’argento, è meglio evitarne l’uso prolungato, specialmente sulle aree ampie o

su soggetti con un’area superficiale ampia rispetto al peso corporeo totale.

Risultano di provata efficacia altri agenti antibatterici topici in altri preparati per la ferita,

compresi i prodotti medici a base di miele ( unguenti, fasciature ). I preparati a base di

miele consentono benefici, sia pure di breve durata ( PH basso, osmolarità elevata,

fuoriuscita del perossido di idrogeno ), pertanto il loro utilizzo può accrescere il dolore

locale e può aumentare temporaneamente i livelli dell’essudato65. Una volta diluito il miele

con il fluido della ferita, il cattivo odore si assocerà con la crescita batterica, compresi i

gram – negativi e gli anaerobi.

8.2 Infezione del tessuto circostante in profondità ed infiammazione

generalizzata

I segni dell’infezione del tessuto circostante ed in profondità sono evidenziati nei

mnemonici STONEES, dove 3 o più criteri raccomandano la terapia atimicrobica

sistemica. I segni ed i sintomi regionali e costituzionali ( linfoadenopatia, febbre,

malessere ) impongono che si esegua con rapidità la terapia antimicrobica, e si potenzi la

terapia parentale. Si raccomanda l’uso empirico di antibiotici sistemici che proteggono dai

patogeni comuni. La scelta antibiotica è ulteriormente migliorabile, una volta che il

tampone batterico abbia individuato gli organismi patogeni e la loro sensibilità

antimicrobica. La somministrazione via orale potrebbe bastare, pur se dovessero essere

necessari per il trattamento tempi più lunghi. I tamponi batterici positivi per lo

Streptococcus devono essere eseguiti perfino in assenza d’infezione clinica

conclamata, stante il rischio di complicazioni ( sepsi, malessere prodotto da

tossine, nefropatia )64.

Circa le ferite croniche non guaribili o la formazione frequente di vesciche, si usano

per lunghi periodi di tempo agenti sistemici, antibatterici a bassa dose

antinfiammatoria ( p.es: il trimethoprim, i macrolidi e la doxiciclina ). Questi agenti,

che controllano il danno batterico di bassa entità associato con l’infiammazione locale

sistemica12, non sono stati di solito associati con la resistenza batterica ( comunicazione

28

personale di Elena Pope ). È consigliabile un protocollo a periodi alterni di due – tre mesi

fra ogni due o tre agenti.

9. Selezionare la fasciatura opportuna e la terapia topica, che soddisfi i

bisogni del paziente e di quanti se ne prendono cura, a seconda del

sottotipo dell’EB

La scelta delle fasciature si fonda sul tipo di EB, sull’ampiezza e sulla localizzazione

della ferita, sulla frequenza del cambio, sul costo e sulla disponibilità. È importante

ricordare che, dati i diversi tipi di ferite cui un paziente va incontro ad un certo momento, la

scelta della fasciature deve essere individualizzata ferita per ferita. Le ferite croniche sono

le più difficili da trattare nei pazienti EB. Esse possono essere ‟ radicate ” nella fase

infiammatoria14. Esse evidenziano rilevante aumento d’attività delle cellule infiammatorie e

dei mediatori connessi come la matrice mettaloproteinasi ( MMP ) e la elastasi14.

La guarigione della ferita si arresta a seguito della degradazione della matrice

extracellulare, e i fattori di crescita agiscono con più rapidità quando la loro sintesi

impedisce che la ferita proceda verso la fase proliferativa e la riepitelizzazione14,66.

Moore e al. Riferiscono che, quanto più a lungo la ferita permane nella fase

infiammatoria, tanto più i difetti cellulari sono responsabili del ritardo della

guarigione66. Di recente, nuovo interesse ha suscitato l’analisi diagnostica della ferita,

consistente in test di aumento della metalloproteasi al letto del paziente14; vi sono in

proposito fasciature con collagene ossidato ridotto e con cellulosa, in grado di insidiare la

metelloproteasi. Queste fasciature si combinano con antimicrobici, come l’argento. Nel

cubo di Sibbald14, queste s fasciature particolari possono essere antimicrobiche, a

seconda della presenza del NERDS ( criteri di fasciatura superficiale antibatterica ) o degli

STONEES ( antibiotico sistemico ), qualora l’aumento dell’infiammazione sia curabile

topicamente e per via sistemica.

L’umidità opportuna è necessaria per agevolare l’azione dei fattori di crescita, le

citochine, e la migrazione delle cellule, compresi i fibroblasti ed i cheratinociti.

L’equilibrio dell’umidità è un evento particolarmente delicato. L’umidità in eccesso può

danneggiare la pelle attorno alla ferita, provocando la macerazione della cheratina,

l’aumento della proliferazione batterica ed il potenziale collasso. Per inverso, l’umidità non

sufficiente nell’ambiente della ferita ostacola le attività cellulari promuovendo la formazione

dell’escara, determinando il ritardo della guarigione e la scarsa qualità della guarigione

della ferita. L’ambiente della ferita si manifesta equilibratamente umido soprattutto grazie

all’utilizzo di fasciature dotate di proprietà occlusive, semi - occlusive, assorbenti, idratanti

ed emostatiche, a seconda del drenaggio della ferita. Nelle Tabelle 4 e 5 si illustra

l’approccio pratico alla ferita, fondato sulla scelta delle fasciature per gli EB.

29

10. Valutazione del tasso supposto di guarigione o riconsiderazione

delle finalità terapeutiche della ferita ( compreso lo status potenziale di

conservazione )

È risaputo che la riduzione dal 20% al 40% di grandezza della ferita in un tempo da 2 a 4

settimane è un segno sicuro di guarigione67,68. In uno studio dedicato a diabetici dai piedi

ulcerati, dove si considera la guarigione totale come un evento finale, la riduzione al 30%

in 4 settimane è risultato un buon segno ai fini della guarigione conseguita nella

dodicesima settimana69. Un indice di guarigione è l’osservazione clinica del margine della

ferita: le ferite non guaribili hanno spesso un dirupo come margine al posto di una

rastremata striscia sabbiosa di spiaggia con contorno mano a mano in pendenza, spesso

color porpora in ragione della nuova epitelizzazione. Se il margine della ferita non emigra

dopo opportuna preparazione del letto ( pulizia, bilancio batterico, equilibrio dell’umidità ) e

la ferita si radica, allora si devono prendere in considerazione le terapie progredite per

superare l’effetto di non avanzamento del margine70. Questo passo va compiuto, dopo che

siano state escluse altre cause ed i cofattori della guarigione ritardata. I clinici ricordano

che la guarigione della ferita non è sempre il risultato principale. La guarigione totale è

particolarmente difficile nei tipi gravi dell’EB. Altri esiti legati alla ferita, quali una minore

sofferenza, la riduzione della carica batterica, i pochi cambi della fasciatura con

diminuizione dell’essudato e dell’odore, o il miglioramento della qualità di vita, possono

essere più fattibili.

11. Effetto margine: se la ferita è radicata o il margine o altre aree

sembrano atipiche, effettuare una biopsia per escludere il carcinoma

cellulare squamoso o altre complicazioni, prima di prendere in

considerazione opzioni terapeutiche attive

Il carcinoma cellulare squamoso ( SCC )è la maggior causa di morbilità e di

mortalità nei pazienti EB, specie quelli RDEB. Il rischio cumulativo che lo SCC insorga

negli RDEB gravi generalizzati all’età di 55 anni è del 90,1% di molto più elevato rispetto

alla popolazione generale di pari età negli USA ( dal 9% al 14% fra gli uomini, dal 4% al

9% fra le donne )71. Lo SCC tendenzialmente si manifesta prima negli EB, è multifocale,

più aggressivo e porta ad un aumento della mortalità ( più del 55% dei pazienti RDEB

gravi generalizzati muoiono di SCC a 40 anni )72,73. Poiché la cronicità è la norma in molti

paziento EB, è bene sospettare al massimo dei siti di vescicazione cronica, che di fatto

possono essere cancerogeni. Qualsiasi ferita che si estenda con rapidità, l’incremento

della sofferenza, i cambiamenti dell’aspetto documentati fotograficamente in serie, o il

‟ sentirsi diverso ” da parte del paziente, tutto ciò vale l’esame bioptico73.

30

D. Fornire il sostegno organizzativo

12. Organizzare una struttura di sostegno che faccia assistenza

sanitaria, dove operino infermieri specializzati, clinici interprofessionali

ed èquipe in condizioni di affrontare i casi nuovi

Poiché l’EB non è ‟ affatto un disturbo della pelle ”, il suo trattamento ha bisogno di

una èquipe coinvolta in pieno, dedita e assolutamente competente in tutte le

problematiche terapeutiche. L’espressione ‟ è come vivere in un villaggio ” ( Figura 3 )

richiama non soltanto la nostra attenzione su quanti ( personale medico e paramedico ) si

trovano necessariamente coinvolti nella cura del paziente, ma evidenzia anche che i

medici devono essere in sintonia con i pazienti e le rispettive famiglie, al fine di assicurare

il trattamento migliore.

Figura 3: èquipe di cura dell’EB

Nel corso dell’ultimo decennio cliniche specializzate nell’EB sono state aperte in tutto il

mondo in 16 paesi. Esse assicurano un programma terapeutico interprofessionale,

fondato sulla competenza di operatori sanitari associati ( infermieri, medici, terapeuti

occupazionali, fisioterapisti, logopedisti, assistenti sociali, dietisti, musico terapeuti, etc. ).

Queste apprezzabili èquipe di esperti nell’EB trattano il paziente in modo che tutti i sistemi

sanitari coinvolti facciano i conti con le forti connessioni comunitarie. Può succedere che

gi operatori sanitari non siano in grado di affrontare dei casi isolati, specie se l’affidamento

ad un centro EB riconosciuto non è praticabile. L’accesso agli esperti internazionali

nell’EB via http://www.internationalebforum.org, ormai possibile, ha mutato la nozione del

presistente isolamento professionale. Altre risorse per i pazienti e per gli operatori sono le

fondazioni DEBRA che si trovano in molti paesi.

http://www.internationalebforum.org/

31

La nascita di un bambino EB è per la famiglia un evento traumatico. Noi siamo convinti

che l’informazione precoce circa l’affezione, mirata a definire quanto prima possibile il tipo

ed il sottotipo di EB, ed insieme il sostegno concreto da parte di operatori consapevoli,

mettono la famiglia in condizioni di compattarsi e di assicurare al proprio piccolo la cura

migliore. Crediamo anche che un approccio flessibile nel corso di ogni visita, dove si

coinvolga e si impegni la famiglia avvii verosimilmente verso una buona cura ed insieme

crei fiducia costruttiva.

Conclusioni

L’EB è una della affezioni più complesse per la scienza medica, con varianti che hanno

effetti devastanti sulla qualità e sulla durata della vita dei pazienti colpiti e rispettive

famiglie. Il trattamento della ferita necessita di un approccio interprofessionale coordinato

che consideri il paziente nella sua totalità. Noi abbiamo assemblato gli esperti in EB, di

modo che quanti studiano la cura delle ferite insieme con quanti operano sul piano clinico,

assicurino ai singoli EB i migliori approcci a favore di un trattamento ottimale della ferita.

Finchè non si disporrà di una terapia definitiva, dovremmo proporci la minimizzazione della

sofferenza, il miglioramento dello stato di guaribilità della ferita, in fine la messa a punto di

procedure potenzialmente correttive per i pazienti, destinate a migliorare le vite degli

individui affetti.

32

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Il dolore e la preparazione del letto della ferita: dalle preoccupazioni del paziente in quanto persona al DIME

D I M E Debridement

( Pulizia ) Iflammation/Infection ( Infiammazione/ Infezione )

Moisture Balance ( Equilibrio dell’umidità )

Edge Effect ( Effetto marginale )

Quadro clinico · Letto della ferita ricoperto di escara nera o di tessuto necrotico libero

· Livello dell’essudato oscillante da nullo ad elevato, a seconda delle dinamiche del letto della ferita

· Infiammazione cronica · Aumento superficiale

della carica batterica ( NERDS )

· Stato di non – guaribilità o deterioramento della condizione della ferita

· Livello dell’essudato ↑ · Letto della ferita rosso,

facile sanguinamento · Detriti nella ferita · Odore ↑ · Infezioni settoriali

profonde ( STONEES )

· Dimensione ↑ · Temperatura ↑ · OS ( sondaggi

dell’osso o delle prominenze )

· Nuove aree di rottura · Essudato, eritema,

edema · Odore ↑

· Le ferite presentano livelli di essudato oscillanti da zero ad abbondante e da siero sanguigno fino a viscoso o purulento in base all’eziologia, a fattori concomitanti, quali l’edema, l’infiammazione, l’infezione etc., ed in base alla natura ed al grado di danneggiamento del tessuto

· L’epitelio non riesce a migrare attraverso una granulazione basele stabile ed equilibrata

· Il margine epidermico può presentarsi come un gradino scosceso o essere arrotolato

· L’indebolimento può essere evidente

Osservazioni critiche

· Valutare la guaribilità

· Asportare i detriti, qualora questo convenga, al fine di accrescere il tasso di guarigione

· Il tessuto non – vitale prolunga il processo infiammatorio ed è un mezzo per lo sviluppo batterico

· Individuare la causa ed i cofattori

· Il danno batterico può diffondersi al di là del letto della ferita locale

· Il danno batterico esteso porta all’infezione più in profondità e settoriale della pelle circostante, che necessita di solito di un trattamento antimicrobico sistemico

· L’infiammazione e l’infezione, inibendo la sintesi del collagene e la migrazione epidermica, sfociano nell’aumento del danno tessutale

· L’infezione prolunga la fase infiammatoria

· Le tossine batteriche nell’essudato inibiscono il processo riparatorio della ferita

· Valutare la guaribilità. L’ambiente umido della ferita può essere controindicato nelle ferite non – guaribili o durevoli

· Il fluido essudato da una ferita non è inerte. Esso ha proprietà biologiche e chimiche specifiche, che possono accelerare o prolungare il tempo della guarigione

· L’ambiente umido della ferita accelera il processo di guarigione e promuove la crescita di tessuto nuovo

· L’umidità in eccesso nel letto della ferita compromette il processo di guarigione, danneggia la pelle circostante determinandone la macerazione

· Favorire l’ottimizzazione dell’equilibrio dell’umidità

· I cheratinociti, in quanto fattori di crescita, giocano un ruolo importante nella guarigione della ferita

· I cheratinociti anormali non rispondono ai segnali di guarigione della ferita

· Se una ferita cronica non è alla quarta settimana il 30% più piccola, non guarirà entro la dodicesima settimana, malgrado l’ottimizzazione della cura locale della ferita; perciò si dovranno considerare delle terapie avanzate

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Preoccupazioni del paziente in quanto persona

· Gestire il trauma e la sofferenza

· Aggevolare la responsabilizzazione del paziente

· Parlare dei problemi inerenti alla qualità della vita

· Trattare il trauma e la sofferenza

· Aggevolare la responsabilizzazione del paziente

· Parlare dei problemi inerenti alla qualità della vita

· Gestire il trauma ed il dolore, inclusi la macerazione attorno alla ferita e lo strappo potenziale della pelle

· Parlare dei problemi inerenti alla qualità della vita facilitare la responsabilizzazione del paziente

· Parlare dei problemi inerenti alla qualità della vita e agevolare la responsabilizzazione del paziente, l’aderenza e la co-aderenza

· Gestire il trauma ed il dolore, inclusi la macerazione attorno alla ferita e lo strappo potenziale della pelle

Cura locale della ferita

· Valutare l’anamnesi della ferita e le peculiarità fisiche

· Pulire le ferite guaribili

· Valutare e trattare l’aumento della carica batterica

· Differenziare la guaribilità: classificare come guaribile, duratura o non-guaribile

· Chiarire se lo squilibrio batterico è se l’aumento della carica batterica si manifesta nell’infezione compartimentale superficiale o nell’infezione compartimentale profonda, o nell’una e nell’altra insieme

· Favorire i meccanismi di pulitura naturali della ferita

· Ridurre la carica batterica

· Proteggere da un ulteriore invasione di organismi

· Scegliere la fasciatura adeguata al livello dell’essudato, allo scopo di promuovere l’ottimizzazione dell’equilibrio dell’umidità

· Valutare il bisogno di riempire la cavità o lo spazio morto

· Adattare le peculiarità della fasciatura alle richieste di gestione della ferita, comprese la capacità di manipolare il fluido, la frequenza del cambio della fasciatura ed il benessere della pelle attorno alla ferita

· Prendere in considerazione i prodotti cellulari e altre terapie complementari

· Sostenere i prodotti cellulari con una fasciatura conforme alla ferita, al fine di ottimizzare l’elemento da trattare, relativamente al paradigma DIME

Finalità del trattamento

· Favorire l’efficacia della pulizia

· Minimizzare il rischio dell’infezione

· Promuovere il benessere del paziente

· Favorire i meccanismi naturali di ripulitura della ferita

· Ridurre la carica batterica

· Proteggere da un’ulteriore invasione di organismi

· Conservare l’equilibrio ottimale dell’umidità

· Proteggere il letto della ferita e favorirne la guarigione

· Prevenire la contaminazione da fonti esterne

· Gestire l’essudato assorbito ed evitare la contaminazione dell’ambiente esterno

· Rinforzare la migrazione cellulare

· Stimolare il processo di guarigione nelle ferite croniche radicate

· Ripristinare la funzione cellulare

· Creare un ambiente favorevole alla guarigione della ferita

· Proteggere l’area attorno alla ferita

Continuazione DIME

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Farmaci ed opzioni terapeutiche

· Ripulitura chirurgica e tagliente

· Ripulitura autolitica Hydrogel

· Hypergel · Ripulitura meccanica

· Ripulitura biologica - Terapia a base di larve

· Detersione enzimatica

· Ferite non – guaribili e durature Antisettici topici

· Infiammazione Soluzione salina ipertonica

· Mesalt · Squilibrio batterico

superficiale compartimentale Fasciature antibatteriche

· Mepilex Ag, Mepilex Border, Melgisorb Ag

· Infezione settoriale profonda Terapia antimicrobica sistemica Fasciature antibatteriche

· Mepilex Ag, Mepilex Border, Melgisorb Ag

· Assorbente da moderato ad elevato

· Schiuma - Mepilex, Mepilex Border

· Alginati ed Idrofibre – Melgisorb

· Ipertonico asciutto – Mesalt

· Assorbente e composto – Mesorb Alldress

· Assorbente basso · Schiume Lite – Mepilex

Lite, Mepilex Border Lite · Idrocolloide · Acrilico · Non - assorbente · Strati a contatto con la

ferita – Mepitel, Mepitel Transfer

· Pellicola trasparente – Mepore film

· Idratanti · Hydrogel – Normlgel

· Preparazioni acellulari

· Fattori di crescita · Matrici extracellulari · Matrice metallo

proteinasi · Terapie cellulari · Trapianto · Trapianti autologhi · Prodotti epidermici,

dermici e composti · Terapie

complementari · Ossigeno iperbarico · NPWT · Prodotti di

sostegno · Si rinvia alla lista

dei prodotti inerenti all’equilibrio dell’umidità

Continuazione DIME

Traduzione a cura della Dott.ssa Sofia Strippoli

Traduzione delle Linee guida sulla Gestione delle Ferite – Canada

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