TPersonalidad en Psiquiatria CONGRESO AUDEPP

Dra. Carina RicciardiDra. Carina Ricciardi

TRASTORNOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PERSONALIDAD EN PSIQUIATRÍAPSIQUIATRÍACONGRESO DE AUDEPPCONGRESO DE AUDEPPMayo 2009Mayo 2009Dra. Carina RicciardiDra. Carina [email protected]@adinet.com.uy


EL PROBLEMAEL PROBLEMA

Los TP son a la psiquiatría lo que la Los TP son a la psiquiatría lo que la psiquiatría es a la medicina; sin duda psiquiatría es a la medicina; sin duda están dentro de su terreno, pero traen están dentro de su terreno, pero traen consigo problemas mayores no resueltos.consigo problemas mayores no resueltos.

Su estudio inevitablemente conduce a Su estudio inevitablemente conduce a áreas en las cuales la distinción entre áreas en las cuales la distinción entre salud y enfermedad es ambigua y salud y enfermedad es ambigua y borrosa, y está potencialmente sesgada borrosa, y está potencialmente sesgada por factores culturales y valores por factores culturales y valores personales.personales.

Gunderson y PhillipsGunderson y Phillips


EL PROBLEMAEL PROBLEMA

75 a 80% de los que cometen delitos son 75 a 80% de los que cometen delitos son portadores de un TPportadores de un TP

60 a 70% de los alcoholistas y 70 a 90% de 60 a 70% de los alcoholistas y 70 a 90% de los abusadores de drogas tienen un TPlos abusadores de drogas tienen un TP

Las personas con diagnóstico de TP tienen Las personas con diagnóstico de TP tienen mayores tasas de mortalidad (especialmente mayores tasas de mortalidad (especialmente debida a suicidio), mayores tasas de IAEs, debida a suicidio), mayores tasas de IAEs, accidentes, infección por HIV, consultas en accidentes, infección por HIV, consultas en servicios de emergencia, separación, divorcio servicios de emergencia, separación, divorcio y otras instancias judiciales en materia de y otras instancias judiciales en materia de familiafamilia

Gunderson y PhillipsGunderson y Phillips


TRASTORNOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDADPERSONALIDAD Patrón persistente, estable e inflexible de Patrón persistente, estable e inflexible de

experiencia interna y comportamiento que se experiencia interna y comportamiento que se desvía marcadamente de las expectativas desvía marcadamente de las expectativas culturales, evidente en:culturales, evidente en:

– Percepción de sí mismo y de los demásPercepción de sí mismo y de los demás– Rango, intensidad, adecuación y labilidad de Rango, intensidad, adecuación y labilidad de

respuestas emocionalesrespuestas emocionales– Funcionamiento interpersonalFuncionamiento interpersonal– Control de impulsosControl de impulsos– Genera marcada disfunción en todas las Genera marcada disfunción en todas las

áreas de desempeñoáreas de desempeño– De inicio en la adolescencia o la juventudDe inicio en la adolescencia o la juventud


MODELO MULTIAXIAL:MODELO MULTIAXIAL:DSMDSM EJE IEJE I trastornos sintomáticostrastornos sintomáticos EJE IIEJE II personalidad y nivelpersonalidad y nivel EJE IIIEJE III trastornos orgánicostrastornos orgánicos EJE IVEJE IV stressoresstressores EJE VEJE V funcionamiento globalfuncionamiento global


Mc HUGH PROPONE:Mc HUGH PROPONE:

ENFERMEDADENFERMEDAD DIMENSIONDIMENSION CONDUCTACONDUCTA NARRACION DE VIDANARRACION DE VIDA


ENFERMEDADENFERMEDAD

Se analiza la Se analiza la FORMAFORMA del fenómeno del fenómeno psicopatológico, objetivándose psicopatológico, objetivándose características (síntomas, signos) a partir características (síntomas, signos) a partir de las cuales se construyen CATEGORIAS de las cuales se construyen CATEGORIAS (“todo o nada”), con hipótesis etiológicas (“todo o nada”), con hipótesis etiológicas (causas) y se proponen tratamientos más (causas) y se proponen tratamientos más o menos pautados de acuerdo a la o menos pautados de acuerdo a la evidencia disponible.evidencia disponible.

Criterio cualitativoCriterio cualitativo


DIMENSIONDIMENSION

Diferencias de gradaciónDiferencias de gradación Se utiliza también la estrategia de Se utiliza también la estrategia de

la la FORMAFORMA, y se agrega la del , y se agrega la del análisis de la análisis de la FUNCIONFUNCION (conexiones de sentido, (conexiones de sentido, motivaciones, sujeto-agente, motivaciones, sujeto-agente, “comprensión”)“comprensión”)

Criterio cuantitativoCriterio cuantitativo


DIMENSIONDIMENSION

Retardo mentalRetardo mental Trastornos de personalidadTrastornos de personalidad Respuestas emocionales patológicas, Respuestas emocionales patológicas,

“neuróticas” (angustia, ansiedad, depresión, “neuróticas” (angustia, ansiedad, depresión, ira), ante circunstancias de vida muy variables.ira), ante circunstancias de vida muy variables.

““Las personalidades son los potenciales, las Las personalidades son los potenciales, las circunstancias de vida son los circunstancias de vida son los desencadenantes, y los síntomas desencadenantes, y los síntomas neuróticos son las respuestas” T. Millon.neuróticos son las respuestas” T. Millon.


MODELOS PARA EL MODELOS PARA EL ESTUDIO DE LA ESTUDIO DE LA PERSONALIDADPERSONALIDAD MODELO CATEGORIAL (blanco o negro)MODELO CATEGORIAL (blanco o negro)

– Considera a los TP como Considera a los TP como categorías categorías discontinuas discontinuas de la normalidad, entre sí y de la normalidad, entre sí y de los trastornos de eje I (DSM – CIE)de los trastornos de eje I (DSM – CIE)

– Obliga a establecer diagnósticos múltiples Obliga a establecer diagnósticos múltiples con elevada frecuencia, surgiendo el con elevada frecuencia, surgiendo el concepto de concepto de comorbilidad, y por comorbilidad, y por consiguiente el problema de determinar consiguiente el problema de determinar la naturaleza exacta de la mismala naturaleza exacta de la misma

López-Ibor


MODELOS PARA EL MODELOS PARA EL ESTUDIO DE LA ESTUDIO DE LA PERSONALIDADPERSONALIDAD El problema de la comorbilidad:El problema de la comorbilidad:

– TP como factor predisponente ?TP como factor predisponente ?– TP como consecuencia ?TP como consecuencia ?– TP como forma atenuada de TP como forma atenuada de

trastorno de eje I ?trastorno de eje I ?– TP independiente del trastorno de TP independiente del trastorno de

eje I ?eje I ?

López-Ibor


MODELOS PARA EL MODELOS PARA EL ESTUDIO DE LA ESTUDIO DE LA PERSONALIDADPERSONALIDAD El hecho de que la asociación entre una El hecho de que la asociación entre una

enfermedad y un trastorno de personalidad no enfermedad y un trastorno de personalidad no siempre es fortuito, ha quedado demostrado siempre es fortuito, ha quedado demostrado por la observación de que el tratamiento por la observación de que el tratamiento efectivo del trastorno de eje I puede llevar a la efectivo del trastorno de eje I puede llevar a la mejoría o incluso a la eventual “desaparición” mejoría o incluso a la eventual “desaparición” del trastorno de eje IIdel trastorno de eje II

A medida que los TP sean mejor comprendidos A medida que los TP sean mejor comprendidos en su etiopatogenia, sobre todo en los en su etiopatogenia, sobre todo en los aspectos biológicos, es más probable que sean aspectos biológicos, es más probable que sean transferidos del eje II al eje Itransferidos del eje II al eje I

López-Ibor


MODELOS PARA EL MODELOS PARA EL ESTUDIO DE LA ESTUDIO DE LA PERSONALIDADPERSONALIDAD MODELO DIMENSIONAL (grises)MODELO DIMENSIONAL (grises)

– Se basa en el concepto de Se basa en el concepto de rasgorasgo– Las diferentes dimensiones de la personalidad Las diferentes dimensiones de la personalidad

incluyen la coexistencia de múltiples rasgos de incluyen la coexistencia de múltiples rasgos de personalidad, que se dan en mayor o menor personalidad, que se dan en mayor o menor intensidad entre dos extremos (diferentes autores intensidad entre dos extremos (diferentes autores plantean dimensiones diversas)plantean dimensiones diversas)

– Parecería dar cuenta de un enfoque más Parecería dar cuenta de un enfoque más comprensivo, pero es más complejocomprensivo, pero es más complejo

– Los clínicos parecen adherirse por la vía de los Los clínicos parecen adherirse por la vía de los hechos al modelo categorial, efectuando el hechos al modelo categorial, efectuando el diagnóstico que es más prototípicamente evidentediagnóstico que es más prototípicamente evidente

Gunderson-PhillipsGunderson-Phillips


Riesgos del Modelo Riesgos del Modelo Dimensional Dimensional (Wakefield,2008(Wakefield,2008))

Aparición de falsos positivos Aparición de falsos positivos

Riesgo que se “patologice” un Riesgo que se “patologice” un porcentaje de las variaciones porcentaje de las variaciones normales de la personalidad de los normales de la personalidad de los sujetos.sujetos.

Wakefield,2008Wakefield,2008


PERSPECTIVA PERSPECTIVA NOMOTÉTICANOMOTÉTICA La individualidad queda excluída La individualidad queda excluída

al trabajar con grandes muestras al trabajar con grandes muestras de sujetosde sujetos

Sirve a las necesidades de la Sirve a las necesidades de la ciencia, la investigación, la salud ciencia, la investigación, la salud públicapública

Millon; Millon; Gunderson - PhillipsGunderson - Phillips


PERSPECTIVA PERSPECTIVA IDEOGRÁFICAIDEOGRÁFICA Resalta la complejidad de la Resalta la complejidad de la

individualidadindividualidad

El entendimiento de la persona requiere El entendimiento de la persona requiere conocer las particularidades de su conocer las particularidades de su existenciaexistencia

Las taxonomías se consideran sólo Las taxonomías se consideran sólo sistemas explicativos provisionales y con sistemas explicativos provisionales y con limitacioneslimitaciones

MillonMillon


UTILIDAD DEL MODELO UTILIDAD DEL MODELO MULTIAXIALMULTIAXIAL Cada eje refleja una fuente de Cada eje refleja una fuente de

información distinta, procurando que se información distinta, procurando que se consideren todas las fuentes de consideren todas las fuentes de psicopatologíapsicopatología

Reconoce la necesidad de agrupar los Reconoce la necesidad de agrupar los distintos síntomas y características de la distintos síntomas y características de la personalidad de un paciente, a fin de personalidad de un paciente, a fin de poder definir un cuadro clínico que poder definir un cuadro clínico que refleje el patrón completo de refleje el patrón completo de funcionamiento de esa personafuncionamiento de esa persona


UTILIDAD DEL MODELO UTILIDAD DEL MODELO MULTIAXIALMULTIAXIAL Denota que cada paciente es más que la suma Denota que cada paciente es más que la suma

de sus diagnósticos, y propone una de sus diagnósticos, y propone una organización jerárquica, donde cada eje organización jerárquica, donde cada eje contextualiza al anterior y modifica su contextualiza al anterior y modifica su significadosignificado

La personalidad entendida como sustrato, con La personalidad entendida como sustrato, con sus vertientes biológica y psicosocial, comporta sus vertientes biológica y psicosocial, comporta que cada individuo tienda hacia el desarrollo de que cada individuo tienda hacia el desarrollo de ciertos trastornos clínicos en vez de otros ciertos trastornos clínicos en vez de otros

El eje II y el eje IV interactúan para producir el El eje II y el eje IV interactúan para producir el eje I, siendo la personalidad el nivel organizador eje I, siendo la personalidad el nivel organizador (símil con el sistema inmunitario)(símil con el sistema inmunitario)

MillonMillon


TRASTORNOS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDADPERSONALIDAD EsquizoideEsquizoide EsquizotípicoEsquizotípico AA Paranoide (paranoico)Paranoide (paranoico)

AntisocialAntisocial NarcisistaNarcisista HistriónicoHistriónico BB Borderline (límite)Borderline (límite)

Obsesivo-compulsivoObsesivo-compulsivo DependienteDependiente CC EvitativoEvitativo


METODOS PARA METODOS PARA DETERMINAR GRUPOSDETERMINAR GRUPOS IMPLICANCIAS TERAPÉUTICASIMPLICANCIAS TERAPÉUTICAS

Algunos TP podrían ser Algunos TP podrían ser tratados de la misma manera tratados de la misma manera que los trastornos de eje I a que los trastornos de eje I a los que estarían relacionadoslos que estarían relacionados

López-López-IborIbor


Trastorno de la Trastorno de la PersonalidadPersonalidadAspectos biológicosAspectos biológicosLa investigación se ha centrado en:La investigación se ha centrado en:

Los Trastornos de Personalidad del grupo A Los Trastornos de Personalidad del grupo A donde se han estudiado aspectos del TETP donde se han estudiado aspectos del TETP por su estrecha relación con la Esquizofrenia.por su estrecha relación con la Esquizofrenia.

El Trastorno Límite y Antisocial de la El Trastorno Límite y Antisocial de la Personalidad, debido a la alta comorbilidad Personalidad, debido a la alta comorbilidad con otros trastornos y a la repercusión social con otros trastornos y a la repercusión social de la violencia y la agresividad observable en de la violencia y la agresividad observable en estos trastornos.estos trastornos.


Trastorno de la Trastorno de la Personalidad Personalidad Aspectos biológicosAspectos biológicos

Es relativamente escasa la Es relativamente escasa la investigación, dado que investigación, dado que conceptualmente los trastornos de la conceptualmente los trastornos de la personalidad se han entendido como personalidad se han entendido como resultantes de factores ambientales.resultantes de factores ambientales.

Se reservan los factores biológicos Se reservan los factores biológicos para los Trastornos del eje Ipara los Trastornos del eje I


TP PARANOIDETP PARANOIDE““No se puede confiar en nadie”No se puede confiar en nadie”


TP PARANOIDETP PARANOIDE

Kraepelin consideró a la personalidad Kraepelin consideró a la personalidad paranoide como situada en un paranoide como situada en un continuum con las psicosis paranoides continuum con las psicosis paranoides más gravesmás graves

Bleuler postuló que los individuos con Bleuler postuló que los individuos con una constitución paranoide caerían en una constitución paranoide caerían en poco tiempo en un sistema delirantepoco tiempo en un sistema delirante

Jaspers: concepto de desarrollo como Jaspers: concepto de desarrollo como despliegue interno de ciertos caracteres despliegue interno de ciertos caracteres de la personalidad originaria, ante de la personalidad originaria, ante determinadas circunstancias vitales que determinadas circunstancias vitales que lo propician. “Hipertrofia del carácter”.lo propician. “Hipertrofia del carácter”.



Schneider negó su relación con la Schneider negó su relación con la paranoiaparanoia

Estudios de las últimas décadas Estudios de las últimas décadas intentan mostrar su agregación intentan mostrar su agregación familiar con el trastorno delirante familiar con el trastorno delirante y la esquizofrenia, incluyéndolo y la esquizofrenia, incluyéndolo en el espectro esquizofrénico en el espectro esquizofrénico (Kendler y col.)(Kendler y col.)



VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASVÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS– Reacciones paranoidesReacciones paranoides– Trastorno delirante (considera subtipos Trastorno delirante (considera subtipos

paralelos al TP)paralelos al TP)– Trastornos de ansiedad (TOC)Trastornos de ansiedad (TOC)– Depresión Depresión – Síntomas somáticos, asociados a tr. Síntomas somáticos, asociados a tr.

delirante o somatomorfodelirante o somatomorfo– Abuso de sustancias, en relación a Abuso de sustancias, en relación a

sentimientos crónicos de ansiedadsentimientos crónicos de ansiedad

MillonMillon


TP ESQUIZOIDETP ESQUIZOIDE“Puedes llamar a la puerta, pero no hay nadie en “Puedes llamar a la puerta, pero no hay nadie en casa”casa”


TP ESQUIZOIDETP ESQUIZOIDE

Kraepelin hablaba de personalidad autista, Kraepelin hablaba de personalidad autista, como estado prepsicótico sanocomo estado prepsicótico sano

El término esquizoide se atribuye a Bleuler, El término esquizoide se atribuye a Bleuler, que concebía que la tendencia a la que concebía que la tendencia a la esquizoidía estaba presente en todas las esquizoidía estaba presente en todas las personas en diverso grado, alcanzando su personas en diverso grado, alcanzando su mayor intensidad mórbida en la esquizofreniamayor intensidad mórbida en la esquizofrenia

Correspondería al “anestésico” de Correspondería al “anestésico” de Kretschmer, en contraposición con el Kretschmer, en contraposición con el hiperestésico (evitativo)hiperestésico (evitativo)

Estudios familiares provisionales (Siever, Estudios familiares provisionales (Siever, Nigg, Goldsmith) sugieren que pertenece al Nigg, Goldsmith) sugieren que pertenece al espectro esquizofrénicoespectro esquizofrénico


TP ESQUIZOIDETP ESQUIZOIDE

VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASSÍNTOMAS– Esquizofrenia y otros trastornos Esquizofrenia y otros trastornos

psicóticospsicóticos– Los subtipos desorganizado y Los subtipos desorganizado y

catatónico serían más frecuentes que catatónico serían más frecuentes que el paranoide, en caso de una evolución el paranoide, en caso de una evolución esquizofrénicaesquizofrénica

MillonMillon


TP ESQUIZOTÍPICOTP ESQUIZOTÍPICO“Excéntrico, diferente, raro”“Excéntrico, diferente, raro”


TP ESQUIZOTÍPICOTP ESQUIZOTÍPICO

Equivalente de la “esquizofrenia latente” de Bleuler, Equivalente de la “esquizofrenia latente” de Bleuler, concibiendo a la enfermedad desde una perspectiva concibiendo a la enfermedad desde una perspectiva dimensional y advirtiendo la agregación familiar con dimensional y advirtiendo la agregación familiar con esquizofreniaesquizofrenia

Esquizofrénicos ambulatorios (Zilboorg), o Esquizofrénicos ambulatorios (Zilboorg), o seudoneuróticos (Hoch y Polatin)seudoneuróticos (Hoch y Polatin)

El término esquizotípico fue acuñado por Rado como El término esquizotípico fue acuñado por Rado como “abreviatura” del fenotipo esquizofrénico, con el “abreviatura” del fenotipo esquizofrénico, con el potencial genéticopotencial genético

Las líneas de investigación de las últimas décadas Las líneas de investigación de las últimas décadas (comenzando por importantes estudios daneses de (comenzando por importantes estudios daneses de adopción) apoyan la hipótesis de que la esquizofrenia adopción) apoyan la hipótesis de que la esquizofrenia tiene un equivalente menos patológico en este TP, lo tiene un equivalente menos patológico en este TP, lo que tiene notorias implicancias terapéuticasque tiene notorias implicancias terapéuticas



Podría ser que el T de P Esquizotípico Podría ser que el T de P Esquizotípico sea genéticamente idéntico a alguna sea genéticamente idéntico a alguna forma de Esquizofrenia, pero con un forma de Esquizofrenia, pero con un fenotipo “fenotipo “menos marcadomenos marcado” debido a :” debido a :

– Combinación de penetrancia reducidaCombinación de penetrancia reducida– A mayor número de factores protectoresA mayor número de factores protectores– Falta de factores no genéticos (víricos, Falta de factores no genéticos (víricos,

tóxicos)tóxicos)



VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASSÍNTOMAS– Trastornos psicóticos (10 a 20% a Trastornos psicóticos (10 a 20% a

esquizofrenia)esquizofrenia)– DepresiónDepresión– Trastornos disociativosTrastornos disociativos

MillonMillon


En el Trastorno de Personalidad En el Trastorno de Personalidad Esquizotípico, Paranoide y Esquizoide Esquizotípico, Paranoide y Esquizoide

se observa mayor proporción de se observa mayor proporción de familiares con Esquizofrenia (en este familiares con Esquizofrenia (en este

orden)orden)

El fenotipo extendido que refleja esta El fenotipo extendido que refleja esta vulnerabilidad genética, se denomina vulnerabilidad genética, se denomina

“espectro esquizofrénico“espectro esquizofrénico””


Se plantea que los T de P del Se plantea que los T de P del Grupo A se asocian con Grupo A se asocian con polimorfismo en el gen que polimorfismo en el gen que codifica el receptor D2codifica el receptor D2


TP ANTISOCIALTP ANTISOCIAL“Haré lo que quiera, cuando quiera”“Haré lo que quiera, cuando quiera”


TP ANTISOCIALTP ANTISOCIAL

VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASVÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS– ABUSO DE SUSTANCIASABUSO DE SUSTANCIAS

Sin escrúpulos moralesSin escrúpulos morales ImpulsividadImpulsividad Gratificación inmediataGratificación inmediata Automedicación para síntomas transitorios de Automedicación para síntomas transitorios de

ansiedad o disfóricos ansiedad o disfóricos

Ansiedad o síntomas depresivos llevan al Ansiedad o síntomas depresivos llevan al aumento de los comportamientos aumento de los comportamientos

impulsivosimpulsivos


TP BORDERLINETP BORDERLINE“Me enojaré mucho si tratas de dejarme”“Me enojaré mucho si tratas de dejarme”


TP BORDERLINETP BORDERLINE

Coexistiendo con las conceptualizaciones Coexistiendo con las conceptualizaciones contemporáneas universalmente contemporáneas universalmente aceptadas (Kernberg, DSM, etc.), la aceptadas (Kernberg, DSM, etc.), la hipótesis de Akiskal, aún controvertida, hipótesis de Akiskal, aún controvertida, sostiene que sería una variante subclínica sostiene que sería una variante subclínica de los trastornos afectivos de los trastornos afectivos

Implicancias terapéuticas mayores: el Implicancias terapéuticas mayores: el autor postula que muchos trastornos de autor postula que muchos trastornos de conducta, aparentemente conducta, aparentemente caracterológicos, responden caracterológicos, responden favorablemente a los timorreguladores. favorablemente a los timorreguladores.


RELACIÓN ENTRE RELACIÓN ENTRE PERSONALIDAD Y PERSONALIDAD Y TRASTORNOS AFECTIVOSTRASTORNOS AFECTIVOS Personalidad como predisponentePersonalidad como predisponente Personalidad como expresión de la Personalidad como expresión de la

enfermedad afectivaenfermedad afectiva Personalidad como agente Personalidad como agente

modificador del curso de la modificador del curso de la enfermedad afectivaenfermedad afectiva

Impacto de la enfermedad afectiva Impacto de la enfermedad afectiva sobre la personalidadsobre la personalidad

GoodwinGoodwin


Trast. Borderline de la Trast. Borderline de la PersonalidadPersonalidad Neurobiología Neurobiología Disfunción de la neurotransmisión Disfunción de la neurotransmisión

serotoninérgicaserotoninérgica

Anomalías en la respuesta del Anomalías en la respuesta del sistema opiáceo endógenosistema opiáceo endógeno

Afectación a nivel de circuitos Afectación a nivel de circuitos neuronales (estudios de imagen) neuronales (estudios de imagen)


Existiría una disfunción Existiría una disfunción serotoninérgica que subyace al serotoninérgica que subyace al comportamiento impulsivo, comportamiento impulsivo, agresivo . . .agresivo . . .

Se informa asociación entre el Se informa asociación entre el Trastorno border de la Trastorno border de la personalidad y polimorfismo en el personalidad y polimorfismo en el gen que codifica el receptor 5 HT2gen que codifica el receptor 5 HT2


TP HISTRIÓNICOTP HISTRIÓNICO“Quiero ser el centro de todas tus “Quiero ser el centro de todas tus atenciones”atenciones”


TP HISTRIÓNICOTP HISTRIÓNICO

Concepto polimorfo sustentado en la literatura Concepto polimorfo sustentado en la literatura descriptiva y la tradición clínica, pero con escasa descriptiva y la tradición clínica, pero con escasa investigación empírica válidainvestigación empírica válida

Descendiente del término “histeria”, descrito por Descendiente del término “histeria”, descrito por Hipócrates hace 2400 años.Hipócrates hace 2400 años.

Fue incluida en la medicina científica por KraepelinFue incluida en la medicina científica por Kraepelin Charcot y Janet asociaron a la histeria con los Charcot y Janet asociaron a la histeria con los

síntomas conversivossíntomas conversivos A través del trabajo de Breuer y Freud, la histeria A través del trabajo de Breuer y Freud, la histeria

impulsó el desarrollo del psicoanálisisimpulsó el desarrollo del psicoanálisis Chodoff y Lyons (1958) diferenciaron la personalidad Chodoff y Lyons (1958) diferenciaron la personalidad

histérica de los síntomas conversivoshistérica de los síntomas conversivos En el DSM-III, se usó el término “TP histriónico”, En el DSM-III, se usó el término “TP histriónico”,

acuñado por Brody y Sataacuñado por Brody y Sata



Algunos autores creen que un Algunos autores creen que un proceso psicopatológico subyacente proceso psicopatológico subyacente común, podría expresarse como TP común, podría expresarse como TP histriónico y/o trastorno de histriónico y/o trastorno de somatización en las mujeres, y somatización en las mujeres, y como TP antisocial en los hombres, como TP antisocial en los hombres, lo que se inscribe dentro del lo que se inscribe dentro del concepto de espectroconcepto de espectro

Lilienfeld, Akiskal y col.; Cadoret; ClonningerLilienfeld, Akiskal y col.; Cadoret; Clonninger



Podría concluirse que el TP Podría concluirse que el TP histriónico comprende un grupo histriónico comprende un grupo heterogéneo de pacientes que heterogéneo de pacientes que pueden funcionar en cualquier pueden funcionar en cualquier nivel en el continuum desde el nivel en el continuum desde el neurótico al fronterizo neurótico al fronterizo

Lecic-Tosevsky Lecic-Tosevsky



Históricamente, la perspectiva Históricamente, la perspectiva psicodinámica ha considerado los psicodinámica ha considerado los síntomas conversivos y disociativos síntomas conversivos y disociativos como parte de la personalidad histérica como parte de la personalidad histérica

En los sistemas clasificatorios se han En los sistemas clasificatorios se han separado, en reconocimiento del hecho separado, en reconocimiento del hecho de que su asociación con personalidad de que su asociación con personalidad histérica no es exclusivahistérica no es exclusiva

MillonMillon



VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASVÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS

– Trastornos somatomorfos (de somatización, Trastornos somatomorfos (de somatización, conversivo): la utilización de servicios médicos conversivo): la utilización de servicios médicos es máxima en TP histriónico y TP es máxima en TP histriónico y TP dependiente,en relación a otros TPdependiente,en relación a otros TP

Hueston y colHueston y col

– Trastornos disociativos: constituyen síntoma y Trastornos disociativos: constituyen síntoma y a la vez mecanismo de defensaa la vez mecanismo de defensa

– Psicosis reactiva brevePsicosis reactiva breve

Lazare; AkhtarLazare; Akhtar




– Trastornos de ansiedadTrastornos de ansiedad

– Trastornos afectivos: depresión en relación a Trastornos afectivos: depresión en relación a problemas con los demás; IAEs frecuentes problemas con los demás; IAEs frecuentes Shapiro habla de “estallidos emocionales”, Shapiro habla de “estallidos emocionales”, fundamentalmente de ira, mezclados con fundamentalmente de ira, mezclados con sentimientos depresivos, breves y con indiferencia sentimientos depresivos, breves y con indiferencia posteriorposterior

– Abuso de sustancias: empobrece el pronóstico, en Abuso de sustancias: empobrece el pronóstico, en la medida que fallan controles internosla medida que fallan controles internos

MillonMillon


TP NARCISISTATP NARCISISTA“Mis órdenes son tus deseos”“Mis órdenes son tus deseos”


TP NARCISISTATP NARCISISTA

A pesar de la popularidad del A pesar de la popularidad del constructo, aún existe desacuerdo constructo, aún existe desacuerdo considerable sobre la etiología y considerable sobre la etiología y fenomenología de este TP, siendo fenomenología de este TP, siendo la evidencia científica pobre acerca la evidencia científica pobre acerca de su descripción, utilidad clínica y de su descripción, utilidad clínica y validez (la CIE lo coloca en “otros validez (la CIE lo coloca en “otros TP específicos”) TP específicos”) Lecic-TosevskyLecic-Tosevsky



Aunque no está vinculado Aunque no está vinculado sistemáticamente a ningún sistemáticamente a ningún trastorno de eje I, no hay duda de trastorno de eje I, no hay duda de que matiza la presentación clínica que matiza la presentación clínica de cualquiera de ellosde cualquiera de ellos

RonningstamRonningstam



VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASVÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS– Es probable que presenten menos trastornos de Es probable que presenten menos trastornos de

ansiedad que otros TP, pero es frecuente que surjan ansiedad que otros TP, pero es frecuente que surjan síntomas de ansiedad en relación a los sentimientos síntomas de ansiedad en relación a los sentimientos de inferioridad o vergüenza subyacentesde inferioridad o vergüenza subyacentes

– Trastornos afectivos: probablemente sean más Trastornos afectivos: probablemente sean más comunes los síntomas depresivos leves que los comunes los síntomas depresivos leves que los episodios depresivos mayores, salvo ante andanadas episodios depresivos mayores, salvo ante andanadas a la autoestima, donde los sentimientos depresivos se a la autoestima, donde los sentimientos depresivos se expresan dramáticamente y con irritabilidad (la expresan dramáticamente y con irritabilidad (la grandeza y la depresión son dos caras de la misma grandeza y la depresión son dos caras de la misma moneda)moneda)

MillonMillon



VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASSÍNTOMAS– Abuso de sustancias, especialmente Abuso de sustancias, especialmente

alcohol y estimulantesalcohol y estimulantes– Trastornos alimentariosTrastornos alimentarios– Trastornos delirantesTrastornos delirantes


TP EVITATIVOTP EVITATIVO“Quiero gustarte, pero sé que me “Quiero gustarte, pero sé que me odiarás”odiarás”


TP EVITATIVOTP EVITATIVO

Kretschmer fue el primero que aportó una Kretschmer fue el primero que aportó una descripción relativamente completa del descripción relativamente completa del hiperestésico, vs. el anestésico (esquizoide)hiperestésico, vs. el anestésico (esquizoide)

Fenichel formuló la concepción del carácter Fenichel formuló la concepción del carácter fóbico, y Horney la de el tipo aisladofóbico, y Horney la de el tipo aislado

El TP evitativo fue introducido en la versión El TP evitativo fue introducido en la versión III del DSM, y anteriormente estos pacientes III del DSM, y anteriormente estos pacientes se incluirían dentro de los TP esquizoide o se incluirían dentro de los TP esquizoide o dependientedependiente



La CIE-10 lo llama TP ansiosoLa CIE-10 lo llama TP ansioso Debido a que el TP evitador puede Debido a que el TP evitador puede

considerarse una verdadera considerarse una verdadera personalidad ansiosa, no sorprende personalidad ansiosa, no sorprende que sea vulnerable a múltiples que sea vulnerable a múltiples síndromes clínicos, quizás más que síndromes clínicos, quizás más que cualquier oto tipo de personalidad, cualquier oto tipo de personalidad, exceptuando la borderline (Millon)exceptuando la borderline (Millon)



Los mecanismos biológicos vinculados a los Los mecanismos biológicos vinculados a los trastornos de ansiedad, podrían desempeñar trastornos de ansiedad, podrían desempeñar cierto papel en el desarrollo de este TP cierto papel en el desarrollo de este TP (Cloninger)(Cloninger)

Existen autores que aseguran que el TP Existen autores que aseguran que el TP evitativo es una forma más grave de fobia evitativo es una forma más grave de fobia social (Dahl; Johnson y Lydiard), aunque esto social (Dahl; Johnson y Lydiard), aunque esto aún no es claroaún no es claro

La comorbilidad de ambos trastornos implica La comorbilidad de ambos trastornos implica mayor deterioro funcional, mayor frecuencia mayor deterioro funcional, mayor frecuencia de otros trastornos agregados y peor de otros trastornos agregados y peor respuesta al tratamiento (Feske y col.)respuesta al tratamiento (Feske y col.)



Se plantea que el Trastorno de Se plantea que el Trastorno de Personalidad Evitativo también Personalidad Evitativo también tiene mayor probabilidad de tener tiene mayor probabilidad de tener familiares con diagnóstico de familiares con diagnóstico de EsquizofreniaEsquizofrenia

Se sugiere que este trastorno Se sugiere que este trastorno debería incluirse dentro del debería incluirse dentro del “espectro esquizofrénico” “espectro esquizofrénico”



VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS VÍAS DE EXPRESIÓN DE LOS SÍNTOMASSÍNTOMAS– Trastornos de ansiedad (fobia social, Trastornos de ansiedad (fobia social,

TAG, TOC, etc.)TAG, TOC, etc.)– Trastornos somatomorfosTrastornos somatomorfos– Trastornos depresivosTrastornos depresivos– Trastornos disociativosTrastornos disociativos


TP DEPENDIENTETP DEPENDIENTE“Cuídame y protégeme”“Cuídame y protégeme”


TP DEPENDIENTETP DEPENDIENTE

Históricamente, pertenecía al tipo Históricamente, pertenecía al tipo abúlico de Kraepelin y Schneider, abúlico de Kraepelin y Schneider, que los consideraban como que los consideraban como personalidades inmaduraspersonalidades inmaduras

Fue reconocido por primera vez Fue reconocido por primera vez en el DSM-IIIen el DSM-III


TP DEPENDIENTETP DEPENDIENTE


– Trastornos de ansiedad, especialmente trastorno de Trastornos de ansiedad, especialmente trastorno de angustia y agorafobia (Marshall, Reich, Starcevich)angustia y agorafobia (Marshall, Reich, Starcevich)

– Trastornos adaptativos y depresión, sobre todo ante Trastornos adaptativos y depresión, sobre todo ante pérdidas reales: la presencia del TP ensombrece el pérdidas reales: la presencia del TP ensombrece el pronóstico; estudios demuestran mayor rapidez de pronóstico; estudios demuestran mayor rapidez de recaídas y mayor tasa de recidivas en seguimientos recaídas y mayor tasa de recidivas en seguimientos prolongados (Lam y col.; Alneas y col.)prolongados (Lam y col.; Alneas y col.)

– Trastornos somatomorfos, llegando en casos Trastornos somatomorfos, llegando en casos extremos a la simulación: al no poder tomar el extremos a la simulación: al no poder tomar el control de su vida de forma directa, lo hacen de control de su vida de forma directa, lo hacen de forma indirecta (Millon)forma indirecta (Millon)


TP OBSESIVO-TP OBSESIVO-COMPULSIVOCOMPULSIVO“No quiero equivocarme”“No quiero equivocarme”


TP OBSESIVO-TP OBSESIVO-COMPULSIVOCOMPULSIVO

No sorprende que la historia de la personalidad No sorprende que la historia de la personalidad obsesivo-compulsiva se mezcle con la de los obsesivo-compulsiva se mezcle con la de los síntomas obsesivo-compulsivossíntomas obsesivo-compulsivos

Anancásticos de Schneider (y de la CIE-10)Anancásticos de Schneider (y de la CIE-10) La concepción psicoanalítica clásica de neurosis La concepción psicoanalítica clásica de neurosis

obsesiva (rasgos más síntomas), se ve desafiada obsesiva (rasgos más síntomas), se ve desafiada por el resultado de numerosos estudios que por el resultado de numerosos estudios que indican que la mayoría de los pacientes con TOC indican que la mayoría de los pacientes con TOC no tienen un TP O-C comórbido, siendo otros TP no tienen un TP O-C comórbido, siendo otros TP igual o más comunes (evitadores, dependientes, igual o más comunes (evitadores, dependientes, histriónicos o paranoides) (Baer, Jenike, Black, histriónicos o paranoides) (Baer, Jenike, Black, Skodol, Stein)Skodol, Stein)


TP OBSESIVO-TP OBSESIVO-COMPULSIVOCOMPULSIVO Los rasgos OC, pero no el TP, sí serían Los rasgos OC, pero no el TP, sí serían

comunes en pacientes con TOC; en relación a comunes en pacientes con TOC; en relación a esto ciertos autores sugieren que se trata de esto ciertos autores sugieren que se trata de rasgos de personalidad que un niño o rasgos de personalidad que un niño o adolescente puede desarrollar para manejar adolescente puede desarrollar para manejar los síntomas de un TOC.los síntomas de un TOC.

Otros hallazgos de la investigación clínica Otros hallazgos de la investigación clínica apoyan la hipótesis de que pacientes que no apoyan la hipótesis de que pacientes que no tienen un TP premórbido, pueden desarrollar tienen un TP premórbido, pueden desarrollar rasgos de personalidad significativos rasgos de personalidad significativos (especialmente evitativos, compulsivos y (especialmente evitativos, compulsivos y dependientes), secundarios al TOC (Swedo; dependientes), secundarios al TOC (Swedo; Jenike)Jenike)



La literatura sugiere que ante TOC y La literatura sugiere que ante TOC y TP O-C comórbidos, mientras el TP O-C comórbidos, mientras el primero se puede tratar con éxito, el primero se puede tratar con éxito, el segundo no se modifica (McKay, segundo no se modifica (McKay, Yaryura-Tobías y col.)Yaryura-Tobías y col.)

La evidencia indica que los individuos La evidencia indica que los individuos con TOC más cualquier TP comórbido, con TOC más cualquier TP comórbido, responden menos a los tratamientos responden menos a los tratamientos convencionales del TOC convencionales del TOC


TP OBSESIVO-TP OBSESIVO-COMPULSIVOCOMPULSIVO La personalidad compulsiva tiende a La personalidad compulsiva tiende a

expresar ciertos síntomas cuando se expresar ciertos síntomas cuando se enfrenta a stress prolongado o intensoenfrenta a stress prolongado o intenso- Depresión mayor; distimia- Depresión mayor; distimia– TOCTOC– Otros trastornos de ansiedad (fobia social, Otros trastornos de ansiedad (fobia social,

TAG)TAG)– Trastornos somatomorfos, incluyendo Trastornos somatomorfos, incluyendo

hipocondríahipocondría

MillonMillon



– Ciertos autores han asociado el Ciertos autores han asociado el trastorno dismórfico corporal y la trastorno dismórfico corporal y la anorexia nerviosa al espectro TOC anorexia nerviosa al espectro TOC (Yaryura-Tobías y col.)(Yaryura-Tobías y col.)

– Rasgos y/o síntomas O-C intensos en Rasgos y/o síntomas O-C intensos en la adolescencia pueden ser la adolescencia pueden ser ocasionalmente prodrómicos de una ocasionalmente prodrómicos de una esquizofrenia (Jenike)esquizofrenia (Jenike)


En los T de P del Grupo C se En los T de P del Grupo C se observa mayor frecuencia de la observa mayor frecuencia de la variante corta en el gen que variante corta en el gen que codifica el transportador de codifica el transportador de serotoninaserotonina


Algunas interrogantesAlgunas interrogantes

¿Existen factores de riesgo genético ¿Existen factores de riesgo genético específicos para un trastorno de la específicos para un trastorno de la personalidad?personalidad?

¿Cuan estable es esta influencia genética a ¿Cuan estable es esta influencia genética a través del tiempo?través del tiempo?

¿Se modifica en función de la etapa del ¿Se modifica en función de la etapa del desarrollo en que se encuentra un individuo?desarrollo en que se encuentra un individuo?

¿Los factores genéticos que determinan un T ¿Los factores genéticos que determinan un T de P pueden ser responsables de un de P pueden ser responsables de un Trastorno del eje I?Trastorno del eje I?


CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES FINALESFINALES Los TP afectan frecuentemente el curso clínico y Los TP afectan frecuentemente el curso clínico y

el pronóstico de los trastornos comórbidos de eje I el pronóstico de los trastornos comórbidos de eje I Gunderson y Gunderson y

PhillipsPhillips

El diagnóstico de eje II proporciona un sustrato El diagnóstico de eje II proporciona un sustrato para la comprensión de los síntomas de eje I, que para la comprensión de los síntomas de eje I, que no se diferencian por sus síntomas superficiales, no se diferencian por sus síntomas superficiales, sino por el significado de los mismos en el sino por el significado de los mismos en el contexto de la personalidad subyacente, lo que le contexto de la personalidad subyacente, lo que le genera al clínico el desafío de intentar identificar genera al clínico el desafío de intentar identificar la relación entre personalidad y síntoma la relación entre personalidad y síntoma

MillonMillon


DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO MULTIAXIALMULTIAXIAL

ENFERMEDAD

CONDUCTA

DIMENSION

NARRACION DE VIDA


Bibliografía Bibliografía recomendadarecomendada Millon T, Davis R : Trastornos de Personalidad en la Vida Millon T, Davis R : Trastornos de Personalidad en la Vida

Moderna. Ed. MassonModerna. Ed. Masson Faraone VF, Tsuang MT, Tsuang DW, editors. Genetics of Faraone VF, Tsuang MT, Tsuang DW, editors. Genetics of

mental disorders, a guide for students, clinicians and mental disorders, a guide for students, clinicians and researchers. researchers. New York, The Guilford Press. 1999New York, The Guilford Press. 1999

Mateu C, Haro G, Revert L, Barabash A, Benito A, Calatayud M, Mateu C, Haro G, Revert L, Barabash A, Benito A, Calatayud M, Traver F. El papel de la genética en la personalidad y sus Traver F. El papel de la genética en la personalidad y sus trastornos desde una perspectiva clínica. trastornos desde una perspectiva clínica. Actas Esp Psiquiatr Actas Esp Psiquiatr 36(4):230-243. 2008 36(4):230-243. 2008

New AS, Goodman M, Triebwasser J, Siever LJ. Recent Advances New AS, Goodman M, Triebwasser J, Siever LJ. Recent Advances in the Biological Study of Personality Disorders. in the Biological Study of Personality Disorders. Psychiatr Clin N Psychiatr Clin N Am 31:441–461. 2008Am 31:441–461. 2008

Reichborn-Kjennerud T. Genetics of Personality Disorders. Reichborn-Kjennerud T. Genetics of Personality Disorders. Psychiatr Clin N Am 31:421–440. 2008Psychiatr Clin N Am 31:421–440. 2008

Widiger TA, Lowe JR. A Dimensional Model of Personality Widiger TA, Lowe JR. A Dimensional Model of Personality Disorder: Proposal for DSM-V. Disorder: Proposal for DSM-V. Psychiatr Clin N Am 31:363–378. Psychiatr Clin N Am 31:363–378. 20082008

TPersonalidad en Psiquiatria CONGRESO AUDEPP

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