TOSCAN A MEDICA

Curarela fragilità

Terapie innovativein cardiologia: gli aRni

Continuitàospedale-territorio

ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI

E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE

TOSCANA MEDICAMensile - Anno XXXV n. 8 settembre 2017 - Poste Italiane s.p.a. - Sped. Abb. Post. - 70% Firenze

D.L. 353/2003 (conv. in L 27/02/2004 n. 45) art. 1, comma 1, DCB Fi - Aut. Trib. Fi. n. 3138 del 26/05/1983 SETTEMBRE 2017 8

MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE

La valutazionedel rischio di violenza

SECOLOBREVETRACCEDEL ’900

Curarela fragilità

Terapie innovativein cardiologia: gli ARNI

Continuitàospedale-territorio



TOSCANA MEDICAMensile - Anno XXXV n. 7 luglio 2017 - Poste Italiane s.p.a. - Sped. Abb. Post. - 70% Firenze

D.L. 353/2003 (conv. in L 27/02/2004 n. 45) art. 1, comma 1, DCB Fi - Aut. Trib. Fi. n. 3138 del 26/05/1983 SETTEMBRE 2017 8

MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE


SECOLOBREVETRACCEDEL ’900

MENSILE DI INFORMAZIONE E DIBATTITO A CURA DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHIE DEGLI ODONTOIATRI DI FIRENZE

Fondato daGiovanni Turziani

In copertinaRenato Guttuso,Nello studio, 1958,olio e collage su tela,cm 130,5x150

Anno XXXV - n. 8 Settembre 2017Poste Italiane s.p.a.

Spedizione in Abbonamento PostaleD.L. 353/2003 (conv. in 27/02/2004 n. 46)

art. 1, comma 1, DBC Firenze



Direttore ResponsabileAntonio Panti

Redattore CapoBruno Rimoldi

RedattoreSimone Pancani

Segreteria di redazioneAntonella Barresi

Direzione e RedazioneOrdine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri

via G.C. Vanini, 15 - 50129 Firenzetel. 055 0750625 - telefax 055 481045

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StampaTipografia Editrice Polistampa

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AntonioPanti

BrunoRimoldi

SimonePancani

AntonellaBarresi

sommarioLE COpERTinE di TOSCana mEdiCa

4 Il lungo cammino del secolo breveFederico Napoli

EdiTORiaLE

5 Lombardia e ToscanaAntonio Panti

OpiniOni a COnfROnTO

6 Malattia psoriasica: un vecchio problema,una nuova soluzioneR. Banfi, F. Cantini, M. Galeazzi, E. Pattarino, F. Prignano, M. Ziche

12 La malattia psoriasica e le novità farmacologicheAntonio Panti

quaLiTà E pROfESSiOnE

13 Curare la fragilitàAntonio Bavazzano

17 La valutazione del rischio di violenzaFranco Scarpa

20 L’esperienza formativa di simulazione in un ospedaledi secondo livello continua e… cresce!S. Falorni, L. Bertacca, F. Bonsignori, L. Croci, L. Farmeschi,S. Pettini, F. Castorina, E. Carone, P. Pisanelli, M. Breggia

23 La readability delle informazioni sanitarie in reteM. Masoni, M.R. Guelfi, S. Balzanti

25 La prima voltaValeria Cavallini

27 Continuità ospedale-territorio: l’esperienza dell’ACOTdi Siena e le nuove prospettive per l’Area Vasta Sud-EstGiovanni Guadagni

30 Depressione, cure primarie, prescrizione indottaI. Iacono, A. Ciani Passeri, E. Alti

32 “Choosing Wisely: uno slogan oppure una pratica possibilein medicina generale secondo i principi di slow medicineGiulia Migliacci

RiCERCa E CLiniCa

34 Diagnosi e monitoraggio nei pazienti con sospettoipertiroidismo e ipotiroidismoL. Petrone, G. Forti

38 Terapie innovative in cardiologia: gli ARNIGiampaolo Collecchia

40 Il Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA)del linfedema primarioE. Fiaschi, V. Dionisio, A. Fruzzetti, E. Maggi

mEdiCina LEgaLE

42 Una questione apertaGian Aristide Norelli, Martina Focardi, Marco Palandri

fRammEnTi di STORia

46 Medicina grafica e Medical HumanitiesFranco Carnevale

pOLiTiChE pER L’EquO aCCESSO aLLa SaLuTE

50 70ma Assemblea Mondiale OMS: risoluzioni principaliDaniele Dionisio

SaniTà nEL mOndO

52 Il caso Tamiflu e la reputazione di Big PharmaGavino Maciocco

54 - CORSi E COnVEgni

STORia dEL COSTumE E dELLa mEdiCina

55 La tavola dell’Ultima CenaManfredo Fanfani (terza parte)

59 - ViTa dELL’ORdinE

28-31-44 - LETTi pER VOi

39 - RiCORdO di mauRO BaRni

La informiamo che secondo quanto disposto dall’art.13, comma 1, legge 675/96 sulla “Tutela dei dati per-sonali”, Lei ha diritto, in qualsiasi momento e del tuttogratuitamente, di consultare, far modificare o cancella-re i Suoi dati o semplicemente opporsi al loro tratta-mento per l’invio della presente rivista. Tale Suo dirittopotrà essere esercitato semplicemente scrivendo a:

[email protected]

Nuova mostra per il periodo esti-vo proposta dalla FondazioneCentro Matteucci per l’Arte

Moderna di Viareggio: curata daSusanna Ragionieri ecco “Il secolo bre-ve. Tracce di ’900”. L’esposizione, mo-re solito, frutto ancora di studi, ricerchee approfondimenti autonomi – come ri-vendicato in conferenza stampa daGiuliano Matteucci, direttore dellaFondazione –, offre il fianco anche que-st’anno a considerazioni particolari.Partendo dal concetto (e dalla defini-zione) di Eric Hobsbawm sulNovecento definito come “secolo bre-ve”, si può dipanare questa mostra via-reggina dall’ultima sezione in cui essa èarticolata, ovvero quella dedicata a DeChirico. Due opere citazioni di se stes-se, poiché riprendono tematiche di cin-quant’anni prima, colte e ironiche. Quipuò tornare alla memoria un lontanodualismo costituito - sia idealmente, siariferendoci agli anni del secondoNovecento – dall’inusuale e non comu-ne binomio De Chirico – Pier PaoloPasolini: dibattito fra l’arte autorefe-renziale del primo e la coscienza civicadel secondo. Ma certo ancor più sonofra loro antitetiche la posizione sdram-matizzante del proprio ruolo nel pitto-re greco-italiano, contro la volontà di te-stimonianza dell’intellettuale friulano;e ancora come disse Giulio Paolini nellontano 1988: “De Chirico ha colto l’ine-vitabile ritirata dell’opera di fronte alperché dell’opera stessa”; la posizione diPasolini è invece antinovecentesca, per-ché personaggio atipico in quanto nonseguace della bellezza né sedotto dalmondo psichico.

Da qui, possiamo dipanare il per-corso di visita tra le opere esposte, cheaccennano (più che documentare) adalcuni percorsi dell’arte italiana del XXsecolo: ecco ai primi del Novecentoopere simboliste e decadenti – ci sov-viene “troppo m’illuse il sogno” diGozzano – con la riscoperta di due me-

ritevoli autori, Cesare Laurenti e perquanto esposto Cesare Saccaggi. Nelgiro di poco più di dieci anni scoppiail Futurismo, si afferma la Metafisica– se di De Chirico abbiamo già scrit-to, potremmo segnalare “Marina” del1953 di Carlo Carrà, presente in altrasezione –, rimanendo peraltro ben sal-de le antiche radici classicheggianti co-me in Mario Sironi, FrancescoMessina o Mario Tozzi – Saba nel“Canzoniere”, qualche anno prima, sidefinisce “teso al recupero del filod’oro della tradizione italiana”.

I temi del paesaggio – prova di ecce-zionale qualità tecnica, ispirativa, lessi-cale, teorica è l’olio “Paesaggio” diGiorgio Morandi del 1963, l’anno pri-ma della scomparsa dell’artista –, dellanatura morta – Achille Lega che nonosa raffrontarsi con Cézanne, FeliceCasorati più didascalicamente europeo– e la forte presenza toscana – su tutti,la splendida opera di Oscar Ghiglia, giàin una collezione privata viareggina –sono altre sezioni della mostra. Tutteconcorrono a costituire la base perun’arte italiana “rientrata nell’ordine”(Cardarelli).

La mostra presso il CentroMatteucci è particolarmente concen-trata sulla prima metà del Novecento –per il periodo 1914/1945 Hobsbawmha parlato di “età della catastrofe” –: nelcampo delle arti visive, certo anni fe-condi di spunti idee e stimoli, ma indi-rizzati ad un raffronto ravvicinato conil circostante e subendo freni, condi-zionamenti sociali e propagandistici insenso lato; mentre contemporanea-mente forse è comparsa una maggio-re qualità in campo letterario, cioè vo-

ci alla pari con quelle europee (quan-to meno, sarebbe interessante un ap-profondimento in merito). Comunque,nelle sale espositive c’è anche un pro-sieguo, cioè l’affaccio sul secondo do-poguerra, dove compaiono personalitàproiettate verso il futuro: qui è presen-te Felice Casorati in una variante del-l’opera “Meriggio” di Firenze e Trieste,con scomposizione dello spazio ed unriferimento preciso per il rinnovamen-to della figurazione. Appare AlbertoMagnelli, padre ideale dell’Astrattismoclassico, oltre a Renato Guttuso con unefficace interno che apre a tematichedecisamente più quotidiane.

Ma da qui in poi siamo nel secondoNovecento, cioè – diremmo noi –nell’“età del dubbio”, perché come scri-veva Montale “non domandarci la for-mula che mondi possa aprirti”.

4 le copertine di toscana medica

Presso il Centro Matteucci di Viareggio

il lungo cammino del secolo brevedi Federico Napoli

Il secolo breve. Tracce di ’900fondazione Centro matteucci Viareggio

Fino al 5 novembre 2017tutti i giorni in orari diversi - lunedì chiuso

http://www.cemamo.it/il-secolo-breve-tessere-di-900/

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Recentemente sul Corriere della Sera è apparso unarticolo nel quale si lamentava come alcuni medicidi riconosciuta fama e competenza si fossero dimessi

dal servizio sanitario regionale lombardo. La scelta, soste-neva l’articolista, non era dettata dal desiderio di maggioriguadagni, possibili forse nel privato almeno in Lombardia,ma da una profonda delusione nei confronti del sistemapubblico. Il problema, lo verifichiamo ogni giorno, esisteanche in Toscana. Perché? Da decenni nel mondo della sa-nità si discute su quale sia il miglior servizio, se quello si-mil privatistico lombardo o quello rigorosamente pubblicodella Toscana: un confronto che ha affaticato medici, poli-tici e economisti. I sindacati medici hanno per lo più ma-nifestato una preferenza per il servizio toscano anche sel’ultima riforma, che ha ridotto drasticamente il numerodelle ASL, non è stata accolta con favore dai professionistidella sanità. La preferenza per la Toscana era dettata, tral’altro, dai migliori rapporti tra medici e amministrazione.Il ruolo fondamentale dei professionisti sanitari era finoraesplicitamente riconosciuto dalla politica regionale tosca-na. Ora è chiaro che, al di là delle diverse soluzioni adotta-te, il servizio sanitario pubblico e universalistico, che con-sente ai medici, dopo millenni, di servire il giuramento diIppocrate, tende a essere inefficiente e costoso; tuttavia re-sta il mezzo migliore inventato finora per consentire a chiun-que di veder tutelata la propria salute. Quindi teniamoce-lo stretto in ogni Regione. Però i medici sono a disagio, siain Lombardia che in Toscana: in questo senso i due siste-mi, sia pur così diversi, si assomigliano. Finora non era co-sì. Finora i professionisti toscani avevano avuto un qualcheragionevole riconoscimento e il loro impegno era messo aconfronto col decisore politico o amministrativo. In una pa-

rola i medici toscani, forse più di altri colleghi, erano par-tecipi della gestione del servizio sanitario regionale.Quest’accordo si è fortemente incrinato. Oggi la Toscana èdivisa in tre piccoli stati pressoché autonomi, affidati a unDipartimento regionale assai indebolito, in cui la pro-grammazione è episodica e mancano i livelli intermedi diinterlocuzione tra operatori e direzione aziendale. Gli or-ganismi autonomi di consulenza sono stati aboliti o alme-no indeboliti. Infine le correnti interne ai partiti tolgonoforza alla politica di governo che dovrebbe essere affidataalla Giunta e che non emerge dal pantano delle divisioni.Questo quadro si inserisce nella tendenza, ora preponde-rante tra i politici, di rivolgersi direttamente alla gente,esautorando di fatto i corpi intermedi, Sindacati, Ordini,Società Scientifiche. Se immaginiamo tutto questo dentroun sistema cervelloticamente burocratizzato - e questo ac-cade in ogni Regione- ci si rende conto come i medici si sen-tano veramente “forgotten men” e come un qualsiasi Trumpche agiti il ciuffo “intra Tevere e il Po” può fare il pieno deiconsensi. Ovunque i medici chiedono di andare in pensio-ne prima del tempo, come dimostrano le statistiche del no-stro Ente Previdenziale. E quando i medici optano per lapensione anticipata sostengono che la loro decisione deri-va dal fatto che non ne possono più di lavorare in questomodo, che prima la medicina era cosa diversa, che si sen-tono abbandonati da un sistema al quale hanno dato il la-voro di una vita. A chi giova? Serve ai malati che i medicisiano trasformati in meri esecutori delle direttive azienda-li? Molte cose sono in gioco in questa perversa deriva delservizio sanitario pubblico. Toscana e Lombardia si asso-migliano davvero, nell’allontanare i medici dal piacere del-la professione.

editoriale 5

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Lombardia e Toscanadi Antonio Panti



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✔✔ TOSCANA MEDICA - Descriviamo lamalattia psoriasica dal punto di vistaclinico ed epidemiologico.

GALEAZZI - La artrite psoriasica, dalpunto di vista classificativo, fa parte delgruppo delle entesospondiloartriti sie-ronegative. Ma non c'è dubbio che es-sa sia da includere in una patologia piùcomplessa oggi meglio definibile comemalattia psoriasica perché caratterizza-ta dal coinvolgimento non solo artico-lare ma anche di altri organi e apparatiquali occhio, cute, intestino, sistema car-diovascolare. Dal punto di vista dell'in-teressamento dell'apparato locomoto-re possiamo dire che circa il 30% deipazienti con psoriasi possono manife-stare un interessamento a questo livel-lo con coinvolgimento di articolazioninelle sue varie componenti anatomichee delle entesi. C'è da aggiungere che diartrite psoriasiche se ne conoscono al-meno 5 diverse espressioni cliniche, piùo meno aggressive, talvolta difficili dadiagnosticare precocemente, che spes-so vanno trattate con approcci diversi.

PRIGNANO - L’ultimo censimentoISTAT dice che in Toscana sono resi-denti circa 3 milioni e 700.000 abitan-ti e nella nostra Regione la malattiapsoriasica si presenta con una percen-tuale intorno al 3%, interessando quin-di più di 100.000 persone.Malattia familiare ma non ereditaria,rappresenta probabilmente la più co-mune malattia della pelle e tipica-mente presenta diversi livelli di gravi-tà che possono progredire dalle formepiù lievi a quelle più severe. Lo stru-mento comunemente usato per classi-ficare il grado di impegno della malat-tia è il cosiddetto indice PASI (PsoriasisArea Severity Index). un PASI inferiore a 10 generalmente

definisce una situazione clinica che perlo più può essere ben gestita con tera-pie topiche e/o fototerapia, mentre va-lori superiori a 10 si riferiscono a for-me più severe di malattia. Esistono poidelle localizzazioni di malattia, (la co-siddetta “psoriasi delle aree difficili”)con interessamento delle grandi pie-ghe, del volto, delle unghie, della pian-ta dei piedi e del palmo delle mani e delcuoio capelluto. L’impegno cutaneo si può poi associa-re all’interessamento articolare e ad unaserie di comorbilità tra le quali partico-larmente rilevanti sono le malattie in-fiammatorie croniche dell’intestino e,soprattutto, la sindrome metabolica.Questo significa che curare bene unsoggetto con patologia psoriasica vuo-le in fondo dire prevenire o quanto me-no tenere sotto controllo tutta una se-rie di importanti malattie sistemichetra le quali la più importante è sen-z’altro l’interessamento articolare equindi l’artrite psoriasica che ormai haassunto il ruolo di patologia autonoma.

CANTINI – Quanto detto dal Prof.Galeazzi già lascia intuire che le mani-festazioni cliniche dell’artrite associataalla psoriasi sono pleomorfe, con inte-ressamento delle strutture articolari edextra-articolari includendo in queste ul-time i tendini e le sedi di inserzione ten-dinea. In circa il 10% dei pazienti si puòavere il coinvolgimento infiammatoriodella camera anteriore dell’occhio eduveite anteriore (o iridociclite). In ag-giunta, l’artrite psoriasica si complicafrequentemente con la sindrome meta-bolica ed il conseguente aumentato ri-schio di complicanze cardiovascolariquali l’infarto miocardico e l’ischemiacerebrale. La diagnosi precoce e le te-rapie disponibili per fortuna permetto-no di ridurre o azzerare questo rischio.

✔✔ TOSCANA MEDICA - Abbiamo primasentito dire che in Toscana dovreb-bero esserci circa 100.000 pazienticon malattia psoriasica: questo signi-fica che nella nostra Regione dovreb-bero quindi contarsi 30.000 psoriasi-ci con una qualche forma di interes-samento dell’apparato locomotore?Se a questi si associano i casi privi dimanifestazioni cutanee, tutto questorappresenta un problema medico esociale estremamente rilevante.

GALEAZZI - In linea di massima la ri-sposta è positiva, anche se talvolta l’in-teressamento articolare della psoria-si può essere confuso con le manife-stazioni cliniche della fibromialgia.Sappiamo comunque che alcune for-me di psoriasi, come quelle localizza-te alle unghie o al cuoio capelluto,presentano una maggiore predisposi-

6 opinioni a confronto

FAbRIzIO CANTINI

Direttore U.O.C. di Reumatologia,Ospedale di Prato.

MAuRO GALEAzzI

Ordinario di Reumatologiadell’Università di Siena.

malattia psoriasica: un vecchio problema,una nuova soluzione

a cura di Simone PancaniForum

RObERTO bANFI

Dirigente della Farmacia dell’AOUCareggi di Firenze.

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zione alla comparsa del coinvolgi-mento articolare.

CANTINI – Concordo con il Prof.Galeazzi sul fatto che la diagnosi diartrite psoriasica talvolta sia ardua,vuoi perché un quadro di fibromialgiapuò essere fuorviante, vuoi perché unsottogruppo di pazienti ha interessa-mento delle articolazioni interfalan-gee distali delle mani che può esseredifficilmente distinguibile dall’artro-si delle mani. Comunque, a prescin-dere da eventuali mis-diagnosi, appa-re corretto indicare una percentualedel 30% di pazienti con artrite in cor-so di psoriasi.

PRIGNANO - Proprio le unghie ed ilcuoio capelluto rappresentano due se-di anatomiche il cui interessamentopuò portare un occhio esperto a so-

spettare la cosiddetta “early psoria-sis”, quota certamente non trascura-bile di una forma clinica ancora in fa-se precoce di malattia.

PATTARINO - Alla luce delle conside-razioni epidemiologiche fino ad orariportate, mi stupisce la bassa per-centuale dei pazienti con patologiapsoriasica che emerge dai databasedei medici di medicina generale che,verosimilmente, considerano la ma-lattia di prevalente interesse derma-tologico pensando alle sue compli-canze solo in una relativamente pic-cola percentuale di casi.Credo sia pertanto necessario sensibi-lizzare i medici di base nei confronti diquesta malattia, soprattutto in relazio-ne alle sue importanti comorbilità, in

particolare la complicazione artritica ela sindrome metabolica per la quale l’in-tervento della medicina generale puòessere veramente di grande significato.

✔✔ TOSCANA MEDICA - Si possono inqualche maniera quantizzare i costiumani e sociali delle forme più gravidi artrite psoriasica?

BANFI - Credo che parlare di costiumani e sociali della artrite psoriasi-ca sia giusto, andando cioè oltrel’aspetto puramente economico di unfarmaco o di una procedura. Stiamo parlando di una malattia che“costa” molto anche in termini psico-logici e di qualità della vita dei pazientie questo non può essere assoluta-mente dimenticato.

opinioni a confronto 7

MARINA zICHE

Ordinario di Farmacologiadell’Università di Siena.

EuGENIO PATTARINO

Medico di medicina generalea Firenze.

FRANCESCA PRIGNANO

Dermatologa dell’Azienda UslToscana Centro a Firenze.

PRIGNANO - La valutazione della qua-lità della vita (il DLQI è il sistema dirilevazione più usato, ma ne esistonomolti altri) è stata recentemente in-trodotta nelle linee guida europee, maanche nella “Consenso Toscana”, co-me parametro di valutazione di fon-damentale importanza per deciderel’eventuale cambio di terapia in casodi risultato insoddisfacente.

GALEAZZI - Anche nel campo dellecomplicazioni artritiche della psoria-si (l’artrite psoriasica), come del re-sto in molte altre malattie, il discor-so “economico” dovrebbe andare benoltre il semplice costo dei farmaci im-piegati arrivando a considerare i ri-sparmi ottenuti, ad esempio, in ter-mini di riduzione del numero dei ri-coveri in ospedale e di miglioramen-to della qualità della vita dei pazien-ti con conseguente minore necessitàdi adeguato supporto assistenziale.

PRIGNANO - Per cercare di ottimizza-re le risorse e garantire ai pazienti lemigliori possibilità di cura dal 2015 inToscana in campo dermatologico èstato codificato un percorso che met-te in comunicazione diretta e parte-cipata gli specialisti del territorio ed imedici di famiglia con le strutture diriferimento specialistico, al fine dicondividere efficacemente iter dia-gnostici, indicazioni terapeutiche ecriteri di assistenza domiciliare.

GALEAZZI - Anche nel campo dellemalattie reumatologiche la Toscanaha stabilito dei criteri di appropria-tezza prescrittiva che codificano l’im-piego delle molecole al momento di-sponibili.

CANTINI – Facendo seguito a quantoaffermato dai colleghi, aggiungo che ilcosto “crudo” del farmaco impiegato èsolo uno dei fattori che determinanola spesa: lo sforzo del clinico è quellodi individuare le variabili insite nel sin-golo paziente che permettano di sce-gliere il farmaco più appropriato. È lastrategia della personalizzazione dellaterapia che permette di assicurare lamigliore efficacia e sicurezza d’impie-go con conseguente risparmio econo-mico. È stato calcolato infatti che ogni

cambio di terapia (mi riferisco ai far-maci biologici) comporta una spesa ag-giuntiva di 1000-1200 € se è dovuto adinefficacia e costi esponenzialmentemaggiori in caso di evento avverso. Èsu queste basi che la Regione Toscanasi è orientata per l’ottimizzazione del-l’impiego dei farmaci biologici basatasulle variabili cliniche risultanti dal-l’evidenza scientifica e sui costi dei sin-goli farmaci.

✔✔ TOSCANA MEDICA - Procedure ap-plicative e costi non possono prescin-dere dalla disponibilità dei farmacioggi disponibili. Quale è oggi la si-tuazione delle opzioni di cura presen-ti sul mercato?

GALEAZZI - Le opzioni di cura oggi di-sponibili nei confronti dell’artrite pso-riasica vengono ovviamente adattateai dettami delle linee guida interna-zionali, fatta salva la capitale impor-tanza della precocità della diagnosi dimalattia psoriasica.La terapia di partenza si basa ancoraoggi sull’impiego di farmaci “classici”come il metotrexate il quale, ai do-saggi attuali, riesce a controllare unbuon numero di casi di artrite psoria-sica. Nelle prime fasi di malattia si

possono poi usare molecole altrettan-to “classiche” come i FANS per pe-riodi di due-tre mesi.In caso di fallimento di questo sche-ma generalmente si riduce il dosag-gio del metotrexate e si introduce ilfarmaco biologico, molecole per il cuiimpiego l’Italia è al terzultimo postoin Europa prima soltanto di Grecia ePortogallo.Solo recentemente sono comparse sulmercato anche le cosiddette “smallmolecules”.

CANTINI – Come principio generale,dal punto di vista clinico, più farmaciabbiamo per la terapia della singolamalattia e più probabilità di successoavremo. Nel caso delle small molecu-les, costituisce una buona novità già lavia di somministrazione orale, che diper sé è motivo di risparmio, elimi-nando i costi assistenziali correlati conla somministrazione dei farmaci per viaparenterale.

✔✔ TOSCANA MEDICA - Le “small mo-lecules” adesso ricordate non vannoovviamente somministrate a tutti i pa-zienti con artrite psoriasica ed una se-lezione in questo senso è ovviamentenecessaria. Apremilast rientra in que-

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Mode of action of apremilast.

sto gruppo: presentiamone le caratte-ristiche.

ZICHE - L’eziopatogenesi dell’artritepsoriasica è sostanzialmente sostenu-ta da una risposta infiammatoria chesi automantiene con il coinvolgimen-to dei linfociti T e di tutte quelle mo-lecole che li stimolano a diventare co-sì “aggressivi”. In questo senso si ca-pisce pertanto l’impiego di farmaci co-me il metotrexate, la ciclosporina e,più modernamente, dei biologici.Oggi è stato dimostrato che alcune ci-

tochine (soprattutto le interleuchine 17e 23) appaiono più direttamente corre-labili con la psoriasi e questo ha porta-to alla “costruzione” di specifici anti-corpi monoclonali attivi contro di loro.Nello specifico apremilast agisce bloc-cando la fosfodiesterasi 4 (PDE4), en-zima coinvolto nell’attivazione della pro-duzione delle citochine responsabilidell’infiammazione alla base dell’artri-te psoriasica. Da non dimenticare chesi tratta di un farmaco molto manegge-vole e che tra l’altro non richiede l’ese-cuzione del pretest tubercolinico.

PRIGNANO - Affrontando la questionedal punto di vista del dermatologo, di-rei che le armi a nostra disposizionesono forse leggermente più numero-se di quelle su cui può contare il reu-matologo. Nel tempo noi infatti ab-biamo potuto contare su metotrexa-te, ciclosporina, acitretina, antiTNFalfa, inibitori delle interleuchine 12,23 e 17 oltre che su terapie fisiche co-me ad esempio la fototerapia (soprat-tutto nb-uVb).Apremilast, appartenente al gruppodelle cosiddette “small molecules”, in

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Fonte: Gossec L., Simolen JS, Ramino S. et al. Ann Rheum Dis 2016; 75; 499-510.

altri Paesi è in uso fin dal 2011. Anchese purtroppo in Italia siamo indietro,visto che ancora manca la rimborsa-bilità per l’indicazione “psoriasi”.

GALEAZZI - Oggi anche i reumatologi,forti dell’esperienza acquisita neglianni con i biologici, sono in grado discegliere il farmaco più adatto a se-conda delle situazioni cliniche che sitrovano a dover gestire. Infatti è sta-to ormai dimostrato che alcune mo-lecole sono più efficaci, ad esempio,in caso di entesiti particolarmente im-pegnative ed invalidanti, mentre altresono da preferire in presenza di dat-tiliti o artriti dell’articolazione inter-falangea distale. I dati al momento disponibili sem-brerebbero dimostrare che anche le“small molecules” presentino questasorta di modularità nei confronti del-le tante manifestazioni cliniche del-l’artrite psoriasica. Non dimentichiamo inoltre che lascelta del farmaco non può prescin-dere in alcun modo dalla valutazioneattenta delle eventuali comorbilitàpresenti nel paziente da trattare.

CANTINI – I dati degli studi clinici diapremilast ne dimostrano una buonaefficacia sulle manifestazioni cutaneeed articolari ed un eccellente profi-lo di sicurezza d’impiego. Il farmacoha dimostrato una peculiare effica-cia su certe manifestazioni dell’artri-te psoriasica, quali la dattilite e l’en-tesite e come detto dalla collega der-matologa su specifiche forme di pso-riasi. A questo si aggiunge il vantag-gio dell’assoluta assenza di rischioneoplastico e la modalità di sommi-nistrazione. Sorprende il posiziona-mento conferito al farmaco da AIFA,in contrasto con quanto stabilito daEMA, nel trattamento dell’artritepsoriasica.Il farmaco può essere impiegato in pa-zienti che abbiano fallito due farmacidi fondo tradizionali e almeno un far-maco biologico. Questo, a mio avviso,può essere svantaggioso anche dalpunto di vista economico.

✔✔ TOSCANA MEDICA - Quale è il ruo-lo del medico di famiglia nella gestio-ne di questi pazienti complessi, so-

prattutto per quanto riguarda la co-morbilità adesso ricordata?

PATTARINO - Il problema della co-morbilità è certamente molto avver-tito a livello di medicina generale enon solo in relazione alla patologia dicui stiamo parlando.Personalmente ritengo che i farmacioggetto della nostra discussione deb-bano essere di esclusiva gestione spe-cialistica, viste le loro peculiarità tera-peutiche e la necessità assoluta di unadiagnosi quanto più precisa possibile. I medici di base però curano a casa iloro assistiti e per questo devono ne-cessariamente confrontarsi con que-ste nuove opzioni di cura: monitorar-ne gli effetti nel tempo segnalando glieventuali eventi avversi, prescriverliseguendo il piano terapeutico redat-to dallo specialista. Spesso fanno ciòsenza avere specifica formazione inmateria.I medici di famiglia spesso si lamen-tano della mancanza di contatti effi-caci con gli specialisti e questo avvie-ne anche nel caso di malati affetti daforme gravi di psoriasi per i quali loscambio di informazioni tra territorioe Centri di riferimento appare davve-ro di fondamentale importanza.

ZICHE - Le difficoltà segnalate dal dot-tor Pattarino si riflettono inevitabil-mente su alcuni aspetti peculiari diqueste terapie, per esempio nel casodella segnalazione e del monitoraggiodegli effetti avversi, attività che nonpuò assolutamente prescindere dal-l’azione di chi tutti i giorni segue que-sti malati.Il fatto che i medici di famiglia spes-so non si considerino sufficientemen-te formati ed informati sulla gestionedei nuovi farmaci imporrebbe a mioparere che a livello universitario siprevedessero degli specifici interven-ti sui molteplici aspetti dell’innova-zione farmacologica.

✔✔ TOSCANA MEDICA - Dottor banfi, inuovi farmaci di cui stiamo parlandoquali implicazioni prevedono dal pun-to di vista farmacoeconomico?

BANFI - Parlando di farmacoeconomiaci muoviamo in un sistema le cui ri-

sorse più che limitate si possono con-siderare definite. Questa definizionedelle risorse prevede in primo luogoche si scelgano non tanto i farmaciquanto i pazienti ai quali sommini-strarli ed in questo senso non si puòprescindere dall’intervento dello spe-cialista di riferimento.Oggi le cose sono molto cambiate ri-spetto agli inizi della mia carrieraquando per le malattie reumatologi-che potevamo disporre solo dei salid’oro e di poco altro e le opzioni di cu-ra sono aumentate a dismisura, anchee soprattutto con la comparsa dei bio-similari che però, sfortunatamente,nel nostro Paese stentano a vedersi ri-conosciuta la loro giusta importanza.In linea di principio se possiamo di-sporre di farmaci assumibili per boc-ca o al massimo sottocute, possiamorecuperare risorse liberando ospeda-li e Day Hospital dalla necessità di ge-stire con medici ed infermieri terapiesomministrabili solo per via endove-nosa. Queste risorse così recuperatepotranno essere utilizzate per miglio-rare l’impiego dei farmaci di più re-cente concezione.Non dimentichiamo poi che la sele-zione dei pazienti operata dai cliniciserve anche a ridurre la percentualedi eventi avversi che, soprattutto incaso di nuovi farmaci, possono averedei costi economici davvero rilevanti.

PATTARINO - Ritorno al discorso chefacevo prima: se possiamo disporre diuna nuova molecola che può essereassunta per bocca a casa dal paziente,è necessario che i medici di famigliavengano formati alla gestione di que-sto tipo di terapie. Tra l’altro questa si-tuazione potrebbe in qualche modocomportare un minore “controllo” deimalati da parte degli specialisti, quin-di con la necessità di un contattoquanto più diretto possibile tra i dif-ferenti professionisti.

ZICHE - Secondo me l’innovazione far-macologica ha assolutamente bisognodei feedback provenienti dalla medi-cina generale e questo purtroppo nonsempre accade.

PRIGNANO - Parlando del cosiddetto“fronte comune terapeutico” e consi-

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derando la mia personale esperienza,devo dire di essere abbastanza otti-mista. In Toscana infatti sono statistrutturati dei percorsi specifici chenel caso sia della psoriasi che dell’ar-trite psoriasica coinvolgono attiva-mente dermatologi, reumatologi, in-fettivologi e gastroenterologi per ga-rantire a tutti i pazienti un percorso

comune e codificato. In questo sce-nario a mio parere dovrebbe assume-re una importanza molto maggioreproprio la figura del medico di medi-cina generale.

GALEAZZI - Le cose potrebbero miglio-rare in maniera significativa se anche inToscana si fosse riusciti ad attivare, ol-

tre ai tanto decantati PDTA, anche una“rete reumatologica” veramente effi-cace nell’intento di affrontare secondole più moderne ed accreditate linee gui-da i pazienti con artrite psoriasica.Purtroppo ad oggi così non è stato, no-nostante le prime proposte che perso-nalmente presentai in Regione addirit-tura nel lontano 2002.

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Pubblicazione realizzata con il contributo non condizionato di Celgene srl.

Fonte: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for PsoriaticArthritis.

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Considerata nel suo complesso lamalattia psoriasica è una malat-tia piuttosto frequente. In

Toscana si calcola che ve ne siano circa100 mila casi, che però vanno divisi perlivelli di gravità (gli specialisti di solito uti-lizzano il sistema PASI). Di questi circail 30% presenta manifestazioni articola-ri che spesso sono assai gravi, doloroseed invalidanti, in particolare quando col-piscono le entesi. È evidente che i casi diminor gravità sono di competenza delmedico di famiglia, al quale spetta tutta-via il sospetto diagnostico e quindi l’invioallo specialista anche per la diagnosi dif-ferenziale. Occorre avere ben presenteche la psoriasi grave e l’artrite psoriasicahanno costi umani e sociali assolutamenterilevanti, la qualità della vita diminuiscegrandemente e il paziente ha necessitàdi aiuti per la vita quotidiana.

È evidente quindi che il prezzo deinuovi farmaci, per quanto elevato, deveessere parametrato sugli anzidetti costi esulla quasi totale scomparsa dei ricoveri.I nostri esperti hanno discusso l’applica-zione delle linee guida esistenti, conve-nendo sulla necessità di una diagnosi pre-coce e sulla scalarità degli interventi te-rapeutici che in caso di fallimento deiFANS o del methotrexate, successiva-mente impiegato, impone l’utilizzo deifarmaci biologici. Questi hanno rappre-sentato negli ultimi venti anni una realesvolta terapeutica consentendo una no-tevole remissione dei sintomi ed il con-

trollo della malattia. Come in tutti que-sti casi, fondamentale è la selezione deltarget per la scelta del farmaco giusto perciascun paziente.

Oggi nel trattaento di psoriasi e artri-te psoriasica la scelta è più ampia e faci-litata dalla presenza di più farmaci condiversi meccanismi di azione che agi-scono su differenti target. A fianco del-le terapie biotecnologiche iniettive comegli anticorpi monoclonali bloccanti cito-chine quali TNF, IL12/23 e IL17, è re-centemente uscito un nuovo farmacoorale che, bloccando l’enzima PDE4, de-termina una riduzione della produzionedi più citochine infiammatorie. La di-sponibilià di più farmaci che agiscono la-vorando su diversi pathways offre l’op-portunità di identificare la terapia piùadatta allo specifico paziente e offre ar-mi aggiuntive in caso di non risposta pri-maria, intolleranza, o perdita di rispostanel tempo. I nuovi farmaci offrono mi-gliori profili di tollerabilità e sicurezzache riducono,se non annullano nel casodi Apremilast, la necessità di eseguirescreening e monitoraggi regolari; que-sto consente di massimizzare l’utilizzodelle terapie a lungo termine, fonda-mentale nel controllo di malattie croni-che, e ridurre i costi di switching tra far-maci. In questo scenario, il costo delle te-rapie va valutato anche sul piano dellasostenibilità del servizio proprio tenen-do conto della riduzione di altri oneri.Tutte queste novità farmacologiche ria-

cutizzano vecchi problemi. Da un latoquesti pazienti presentano spesso mol-teplici comorbilità. Ciò crea la necessi-tà di un lavoro di squadra tra medici difamiglia e specialisti attraverso percorsidiagnostici terapeutici efficaci e la pre-senza di una rete di risposta territorialealla malattia che è la graduale sfida delservizio sanitario moderno e, per molte-plici ragioni, di non facile realizzabilità.

Tuttavia questa è la strada da percor-rere se vogliamo realmente migliorarel’assistenza. L’altro problema è la man-canza di informazione ai medici di fami-glia su queste novità farmacologiche sem-pre più complesse sul piano scientifico,sempre già frequenti e tendenti a copri-re piccole nicchie di pazienti. Il proble-ma del gap informativo è l’altra grandesfida dei sistemi sanitari moderni, tantopiù quando vogliamo impedire il ricove-ro e mantenere i pazienti il più possibileal loro domicilio. Insomma il servizio harisorse definite ma sufficienti, se ben usa-te, a consentire l’uso di nuovi farmaci mi-gliorando realmente la vita dei pazienti.Sopportarne i costi ha senso se si sele-zionano correttamente pazienti da cura-re, se il farmaco è realmente innovati-vo, cioè agisce sulla qualità della vita, seil medico sa scegliere secondo prove ef-ficaci. ben vengano poi le somministra-zioni più semplici e gli eventuali biosi-milari. Ma in ogni caso, dobbiamo crea-re le condizioni per riutilizzare al megliole nuove offerte terapeutiche.

La malattia psoriasicae le novità farmacologiche

di Antonio Panti

ORDINE DEI MEDICICHIRURGHIE DEGLI ODONTOIATRIDI FIRENZE

LEgEnda

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un articolo di Dagospia sottoli-neava che: “negli ultimi anniè cresciuta la spesa sanitaria

per integratori alimentari, vitamine,prodotti per la bellezza o per preve-nire malanni, il mercato è estrema-mente florido”.

Il giro di affari nel 2014 ha supera-to i 12 miliardi di euro (+7,9%) sul 2013e solo in Francia sono state vendute144,1 milioni di confezioni a cui van-no aggiunte altri 24 milioni di confe-zioni uscite dai supermarket. Il mer-cato italiano, entro il 2019, crescerà del6%. È una vera manna per i colossimondiali del farmaco.

Cosa sono gli integratori alimenta-ri? Si tratta di prodotti che costitui-scono una fonte concentrata di so-stanze nutritive (Decreto legislativo169 – maggio 2004).

Sembra si voglia trovare un anti-doto al fenomeno dell’invecchia-mento assumendo grandi quantità disostanze caloriche ed energizzanti.

In parallelo la scienza medica in-dividua una significativa risposta po-sitiva dal contenimento delle calorie.È la cosiddetta restrizione calorica,ancora in fase di studio, ma che di-mostra di aumentare la speranza divita in disparati esseri viventi comeil moscerino della frutta od i topi dilaboratorio.

Integratori alimentari e restrizio-ne calorica sono ricerche quasi op-poste, ma entrambe volte a curare lafragilità.

Curare il processo d’invecchiamen-to con farmaci o supplementazioni nu-

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Curare la fragilitàdi Antonio Bavazzano

ANTONIO bAVAzzANO Medico speciali-sta in Cardiologia e Geriatria. Dal01/08/1988 al 30/09/2007 Direttore del-la U.O. di Geriatria della ASL 4 diPrato; dal 2007 Coordinatore della Reteassistenziale regionale delle persone condemenza.

Attività fisica e nutrizionesono strettamente collegate

con la fragilità. Vengonosintetizzati i dati più

significativi, individuatistrumenti valutativi e

proposte strategie di cura,basate su attività fisica e

nutrizione.

Parole chiave:fragilità, attività fisica, nutrizione,

strumenti valutativi, speranza di vita

qualità e professione 13

14 qualità e professione

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Figura 1a Figura 1b

Figura 2a

Figura 2c

Figura 2b

Nel maschio giovane la massa

muscolare costituisce il 30% del

peso corporeo, superando il

grasso (20%), l’osso (10%).

A 75 anni i muscoli calano fino al

15%, il grasso raddoppia (40%),

l’osso si riduce (8%).

trizionali è utopico in quanto questo èdovuto alle azioni lesive sulle struttu-re cellulari da parte dei radicali liberidell’ossigeno prodotti dal normale me-tabolismo. È viceversa possibile inter-ferire su specifici aspetti dell’invec-chiare ricercando compensi attraver-so adeguati stili di vita.

I due punti principali su cui agiresono la nutrizione ed il movimento.Dopo i 30 anni la massa magra del cor-po si riduce per perdita di massa mu-scolare. Nel maschio giovane la mas-sa muscolare costituisce il 30% del pe-so corporeo, superando il grasso(20%), l’osso (10%). A 75 anni i mu-scoli calano fino al 15%, il grasso rad-doppia (40%), l’osso si riduce (8%). Insintesi nell’anziano sono generalmen-te presenti le seguenti modificazionidella composizione corporea:

Tessuto adiposo + 35%Muscolo scheletrico - 40%Volume plasmatico - 8%Acqua corporea tot - 17%Acqua extracellulare - 40%

L’evoluzione delle caratteristiche sopraevidenziate richiede un costante moni-toraggio. Può essere opportuno ricorre-re ad autovalutazione, come nella sche-da proposta (Figure 1a-1b)

Per situazioni di maggiore comples-sità si potrà far ricorso a valutazioni piùcomplete utilizzando ad esempio il MiniNutritional Assesment (Tabella 1).

I principali componenti della dieta so-no i carboidrati, le proteine ed i lipidi(Figure 2a, 2b, 2c).

Insieme alla dieta l’elemento fonda-mentale per controllare l’evoluzione del-la fragilità è l’attività fisica.

Numerosi dati di letteratura sottoli-neano il rapporto positivo tra attività fi-sica programmata e stato di salute(Haskell 2009) e tra attività fisica e man-tenimento del volume cerebrale, conconseguente riduzione del declino co-gnitivo (Erickson 2010; e bRAIN 2016:139; 662–673 | 662). Già nell’edizione2009 del manuale Merk si sottolineavache “le persone che effettuano eserciziaerobici (camminare, nuotare, correre,eccetera) hanno una speranza di vita più

lunga e un minore declino funzionale ri-spetto a chi fa vita solo sedentaria”, che“il sollevamento pesi aiuta a conservaremassa ossea” e che “dall’attività fisicapossono trarre beneficio anche lo statodell’umore e le funzioni cognitive”.Recentemente uno studio di coorte suoltre 416.000 individui (Wen 2011), cheha avuto vasta risonanza mediatica, hadimostrato una significativa correlazio-ne tra aspettativa di vita e attività fisica.


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I due punti principalisu cui agire sono la

nutrizione ed ilmovimento. Dopo i 30anni la massa magradel corpo si riduce

per perdita di massamuscolare.

iL mOVimEnTO COmE TERapia

AZIONI: È opportuno incoraggiare glianziani a svolgere un’attività aerobicasemplice come camminare ed in se-guito aggiungere l’allenamento al-l’esercizio di resistenza.

ESERCIZIO AEROBICO: deve essere pra-ticato almeno tre volte la settimana,deve durare un minimo di 30 minuti,nelle persone ultrasessantacinquennii maggiori vantaggi si ottengono con 5km giornalieri a passo svelto.

L’ATTIVITÀ FISICA: protratta per oltrecinque mesi tre volte la settimana percirca 40 minuti ha un effetto significa-tivo sulla fragilità,

L’ATTIVITÀ FISICA: Migliora l’equilibrioe le ADL. Migliora la velocità dellamarcia che molti AA ritengono un pre-cursore di danno cognitivo.

L’ATTIVITÀ FISICA: Iniziata in età gio-vanile e/o media riduce l’incidenza difragilità nell’età anziana.

L’importanza di iniziative che pos-sano controllare o ridurre l’evoluzionedella fragilità verso la disabilità è sot-tolineata dai dati ISTAT (Figura 3).

Il NICE ha indicato 7 punti da rivolge-re a cittadini ed amministratori per in-coraggiare stili di vita che possano di-venire “cura” (Figure 4a, 4b).

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Figura 4a

Figura 3

Figura 4b

La chiusura degli Ospedali Psi-chiatrici Giudiziari rappresentauna svolta di storica e fonda-

mentale importanza nel processo di dei-stituzionalizzazione delle forme di trat-tamento della malattia mentale del no-stro Paese. Tale decisione comporta inol-tre l’attribuzione al Sistema Sanitario Na-zionale della completa competenza arealizzare e gestire i percorsi terapeuti-ci di pazienti psichiatrici autori di reato.

Tale modifica di legge 81/2014 haportato all’allestimento, nel Sistema Sa-nitario Nazionale, di strutture residen-ziali, non carcerarie come gli OPG, apiena gestione sanitaria per la cura e lariabilitazione degli autori di reato affettida infermità mentale tale, come preve-de il Codice Penale, da abolire o sce-mare grandemente la capacità di in-tendere e volere. Oltre la necessità diorganizzare strutture di ricovero per ta-

li pazienti, è inoltre necessario inoltreintrodurre metodologie di lavoro atte agarantire, in una condizione di limita-zione della libertà connessa alla misu-ra di sicurezza penale, i migliori e piùefficaci trattamenti mantenendo unrapporto diretto con il settore giudizia-rio da cui provengono le disposizioni diapplicazione di misure di sicurezza.

Il superamento e la definitiva chiu-sura dell’OPG, inteso come Istituzionesegregante, si è realizzato concreta-mente (l’ultimo paziente è uscito dagliOPG nel febbraio 2017) si è relaizzatomettendo in campo tutta la Rete delle

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di Franco ScarpaFRANCO SCARPA Psichiatra DirettoreSOC Riabilitazione pazienti psichiatriciautori di reato USL Centro Toscana.Laurea in Medicina e Chirurgia,Specialista in Psichiatria, Neurologia,Criminologia. Già Direttore Medico, peril Ministero della Giustizia, dell’OPG diMontelupo Fiorentino. Dal 2008Direttore UOC “Salute in Carcere” USL11. Membro del Comitato PariteticoNazionale e Coordinatore Tavoli regio-nali per il superamento degli OPG.Partecipa a progetti europei in materiadi Psichiatria Forense.

Il Servizio Sanitario haassunto la gestione delle

persone autrici di reato conmisura di sicurezza.

Il giudizio di pericolositàsociale è competenza del

Magistrato e dei Consulentitecnici mentre ai Servizi

Psichiatrici compete l’oneredella cura e riabilitazione.

È indispensabile introdurre lacultura della valutazione delrischio di violenza per poterrealizzare un’adeguata presa

in carico.

Parole chiave:misura di sicurezza, REMS, violenza,

pericolosità sociale, COST



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strutture dei Servizi di Salute Mentale,limitando al minimo il ricorso alle mi-sure detentive che mantengono co-munque intatta l’ambiguità dovuta aduna funzione più orientata al controllosociale che ad una vera e propria esi-genza di cura e pertanto incardinata inuna struttura, che deve assicurare unafunzione di esecuzione di una misurapenale oltre che quella di cura.

La Legge 81-2014, rispetto alle pre-cedenti normative, in specifico ilDPCM 01-04-2008 e la Legge 09-2012che hanno posto le basi per una sceltadefinitiva di chiusura degli OPG, ha ap-portato modifiche di alcuni criteri di ap-plicazione delle misure di sicurezza. Inparticolare, la Legge 81 introduce di-sposizioni, tra le altre, per cui:a) «Il giudice dispone nei confronti del-

l’infermo di mente e del seminfermodi mente l’applicazione di una misu-ra di sicurezza, anche in via provvi-soria, diversa dal ricovero in un ospe-dale psichiatrico giudiziario o in unacasa di cura e custodia, salvo quan-do sono acquisiti elementi dai qualirisulta che ogni misura diversa nonè idonea ad assicurare cure adegua-te e a fare fronte alla sua pericolosi-tà sociale, il cui accertamento è ef-fettuato sulla base delle qualità sog-gettive della persona e senza tenere

conto delle condizioni di cui all’arti-colo 133, secondo comma, numero 4,del codice penale.” ».

b) “Per i pazienti per i quali è stata ac-certata la persistente pericolosità so-ciale, il programma documenta inmodo puntuale le ragioni che so-stengono l’eccezionalità e la transi-torietà del prosieguo del ricovero”;

c) “Le misure di sicurezza detentiveprovvisorie o definitive, compreso ilricovero nelle residenze per l’esecu-zione delle misure di sicurezza, nonpossono durare oltre il tempo stabi-lito per la pena detentiva prevista peril reato commesso, avuto riguardo al-la previsione edittale massima».

Il richiamo continuo al concetto dipericolosità, contenuto in tali norme, sirovescia nell’operatività concreta, nonsolo su quella dei Consulenti dei Magi-strati, cui in specifico è richiesto l’ac-certamento tecnico sulla capacità di in-tendere e volere e sulla sussistenza del-la pericolosità sociale, ma anche suquella degli operatori, che si occupanodella cura nelle nuove Residenze peresecuzione delle misure di sicurezza(REMS), e sui Servizi territoriali cui èdeputato l’onere della formulazione esuccessiva gestione del programma te-rapeutico individuale, indispensabileper la dimissione dalla struttura REMS.

Le modifiche introdotte dalla Leg-ge 81 rendono necessario pertanto unapprofondimento, ed un aggiornamen-to, delle metodologie di valutazione, edi accertamento, dei fattori di rischio diviolenza, elementi che concorro-no alla definizione del criteriodella pericolosità sociale, fattore

in ragione del quale si modificano e sirevocano le misure di sicurezza previ-ste dal Codice Penale (art. 203 del CP).

Elenco brevemente i fattori cui ogniServizio sarà portato a confrontarsi nelmomento in cui proporrà al Giudicecompetente (di merito o di sorveglian-za) un percorso terapeutico:- fornire gli elementi che lo inducano

a ritenere il percorso terapeutico ido-neo ad “assicurare cure adeguate e afare fronte alla sua pericolosità so-ciale”;

- documentare le ragioni che sosten-gono l’eccezionalità e la transitorie-tà del ricovero in una condizione ac-certata di persistente pericolosità so-ciale;

- intervenire, o comunque fornire in-dicazioni concrete, nel momento incui la misura di sicurezza verrà a ces-sare, raggiunto il termine della penadetentiva prevista per il reato com-mmesso.Allo stato attuale, al Servizio Psi-

chiatrico compete prioritariamentel’onere della cura e della riabilitazionedei pazienti mentre al Consulente delGiudice compete la risposta ai quesitiche il Magistrato pone.

Cionondimeno la osmosi e la colla-borazione tra queste due “funzioni” è

indispensabile per evitare incoerenze,sovrapposizioni e, nel complesso, uti-lizzo improprio delle risorse struttura-li ed economiche messe in campo percostruire, a chiusura degli OPG, un si-stema in grado di accogliere e curare lepersone in misura di sicurezza.

I segnali che provengono dal siste-ma, in questa prima fase di implemen-tazione, già indicano un’aumentata ri-chiesta di misure di sicurezza che, allostato attuale, supera il numero di postia disposizione nelle REMS. Dalla re-lazione del Commissario per la chiusu-ra degli OPG, Franco Corleone, emer-ge che oltre 200 persone attendono diessere accolte nelle REMS e che ilturnover dato dalle dimissioni, che talistrutture stanno già garantendo, non èancora sufficiente a coprire la domanda.

In qualche caso tali misure appaio-no inappropriate, o comunque nonsembrano tenere conto di quanto laLegge 81 prevede (vedi punto a) poi-ché le necessità di cura, e contenimen-to, di fronte di una pericolosità socialenon particolarmente significativa, do-vuta alla tenuità del reato commesso,potrebbero essere comunque garanti-te da programmi individuali, certa-mente più serrati ed intensivi, ma con-dotti all’interno della Rete dei ServiziTerritoriali o di strutture dedicate (ve-di ad esempio la Rete delle strutture in-termedie di cui la Regione Toscana si èdotata con il proprio piano per il supe-ramento OPG). L’inappriopriatezzadella eccessiva applicazione di misuredetentive, rispetto a quelle attuabili inregime di libertà vigilata non detenti-va, deriva anche da una collaborazioneche tarda a decollare tra Servizi e Con-sulenti del Magistrato. Due linguaggi emetodi di valutazione che spesso noncollimano o comunque non tengonoconto delle esperienze e competenze,nonché delle responsabilità altrui.

L’introduzione di una cultura dellavalutazione specifica del rischio di vio-lenza, che concorre alla definizione delconcetto di pericolosità sociale, ma nonlo sostituisce, può migliorare la qualitàdi servizio e dei percorsi di cura e ria-bilitazione offerti dalle Aziende Sani-tarie e dai Servizi territoriali.

Tale metodologia di valutazione, chesi basa su una consolidata esperienza vi-gente in molti Paesi, consente da un la-

to di identificare i fattori di rischio, sto-rico-statici e clinico-dinamici, e soprat-tutto di graduare con maggiore obietti-vità i programmi terapeutici consen-tendo una gestione terapeutica altresìmirata all’abbattimento del rischio diviolenza e di recidiva.

La valutazione si basa su una meto-dologia che mette insieme i criteri at-tuariali statistici e l’indispensabile giu-dizio clinico strutturato tramite il qua-le può essere accuratamente bilanciatoil peso degli elementi di conoscenza edi competenza dello psichiatra clinicoe quelli specifici forensi, con l’obietti-vo di ottenere concrete indicazioni ope-rative dalle quali il magistrato potrà trar-re gli elementi utili alla definizione del-la misura più appropriata. Non è unaspetto casuale la circostanza per cui imagistrati di sorveglianza, ma anche igiudici di merito, chiedano agli opera-tori delle REMS ed ai Servizi un Pro-getto terapeutico dettagliato, e non so-lo una relazione psichiatrica o la segna-lazione di una struttura di accoglienzaalternativa alla misura detentiva nellaREMS.

L’introduzione di una metodologia divalutazione del rischio di violenza, an-che con la creazione di un organismospecializzato di livello aziendale o regio-nale, può apportare un valore aggiuntoal lavoro dei Servizi territoriali senza sna-turarne o alterarne la “mission” specifi-ca di cura e riabilitazione.

In molte legislazioni, e normative,relative alle misure attuate nei con-fronti di analoghi soggetti autori di rea-to ed infermi di mente (NGRI, notguilty by reason of insanity), il concet-to chiave, che sostiene la necessità diinternamento e di cura, non è tantoquello generico di “pericolosità” maquello definito dal rischio di crearedanno grave, apportando in tal modo

una concretizzazione quantitativa deldanno possibile, della frequenza, del-la imminenza con la quale esso può ve-rificarsi.

Dal 26 al 28 ottobre 2016 si sono te-nuti a Firenze il Meeting e la Confe-renza Internazionale dell’Azione Eu-ropea COST IS1302: tale progetto, nelquale rappresento il nostro Paese, mi-ra a creare una cornice di ricerca nei si-stemi di cura psichiatrico forensi euro-pei dei 19 paesi aderenti.

Il confronto con tali paesi ha fattoemergere l’avanzato sistema di tratta-mento che il nostro Paese ha messo incampo con la deistituzionalizzazione, epresa in carico territoriale, dei pazien-ti psichiatrici, sistema di trattamento incorso di realizzazione anche nel campoforense con la Riforma che ha portatoalla chiusura degli OPG.

Emerge però la scarsa penetrazionenei nostri Servizi di una cultura dell’as-sessment e del management del rischiodi violenza, e della necessità di moni-torare tale tema con adeguate e sup-portate forme di ricerca.

L’importanza di tale fattore, da nonsottovalutare o scotomizzare, risiedenella necessità di prevenire gli effettinegativi e stigmatizzanti nei riguardidei pazienti psichiatrici dovuti allasempre presente tentazione di asso-ciare alla malattia mentale il concettodi violenza.

L’allestimento di un sistema di pre-sa in carico territoriale dei percorsi dicura e riabilitazione dei pazienti psi-chiatrici autori di reato non può che gio-varsi di una metodologia di assessmentdel rischio di violenza da cui possanoscaturire programmi di managementadeguati rispetto agli eventuali fattoridi rischio evidenziati.

[email protected]


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Allo stato attuale, al Servizio Psichiatricocompete prioritariamente l’onere della cura e

della riabilitazione dei pazienti mentre alConsulente del Giudice compete la risposta ai

quesiti che il Magistrato pone.

La simulazione rappresenta unpercorso formativo che per-mette di allenare alla gestione

di eventi critici in sicurezza. In ambi-to pediatrico questo si rende ancor piùnecessario poiché le vere emergenzesono eventi ad alto rischio e bassa fre-quenza. All’Ospedale Misericordia diGrosseto è stato implementato unprogetto di simulazione in situ, la cuinovità è stata di introdurre un pro-gramma di simulazione itinerante neipresidi periferici. L’obiettivo finale eraquello di formare in ogni ospedale del-la provincia di Grosseto operatori ingrado di affrontare l’emergenza pe-diatrica, stabilizzare il bambino criti-co lavorando in team, prestare le cu-re necessarie ai pazienti in qualunquesituazione e, nei casi più gravi, con-sentire lo spostamento del paziente,in sicurezza, all’ospedale provincialeo alle strutture regionali di secondolivello.

La necessità di formarsi per cresce-re nella medicina d’urgenza sottendela consapevolezza che la gestione di unpaziente critico, specialmente pedia-trico, rappresenta un momento di for-te stress per gli operatori coinvolti e,soprattutto, che nessuno è così bravoda non cercare di migliorarsi. Fra le va-rie criticità nella gestione di una emer-genza vi è anche il fatto che diverse fi-gure professionali, spesso non abitua-te a lavorare fra loro, devono necessa-riamente integrarsi nel loro operato eche le capacità dei singoli devono es-sere messe a disposizione del lavoro di

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SuSANNA FALORNI, laureata in Medicinae Chirurgia presso l’Univ. di Siena, spe-cializzata in Pediatria presso l’Univ. diFirenze, perfezionata in Neonatologiapresso l’Univ. “La Sapienza” di Roma,perfezionata in Emergenze Pediatriche,Urgenza-Emergenza e Terapia IntensivaPediatrica presso l’Univ. “Cattolica delSacro Cuore” di Roma.Dal 2014 Direttore della U.O. Pediatriae Pronto Soccorso Pediatrico dell’Asl 9Grosseto, dal 2016 Resp. Area Funzio-nale Dipartimentale Pediatria e Neona-tologia dell’Asl Sudest Toscana.Socia fondatrice dell’AMIETIP.

L. bERTACCA, medico del Pronto Soccor-so Pediatrico, Ospedale della Misericor-dia di Grosseto, Azienda Usl ToscanaSud-Est.

F. bONSIGNORI, L. CROCI, L. FARMESCHI,medico del Pronto Soccorso Pediatrico,Ospedale della Misericordia di Grosse-to, Azienda Usl Toscana Sud-Est.

S. PETTINI, F. CASTORINA, E. CARONE,infermiere del Pronto Soccorso Pediatri-co, Ospedale della Misericordia di Gros-seto, Azienda Usl Toscana Sud-Est.

P. PISANELLI, medico del Pronto Soccor-so, Ospedale della Misericordia di Gros-seto, Azienda Usl Toscana Sud-Est.

M. bREGGIA, Direttore della U.O. Medi-cina e Chirurgia d’Urgenza Accettazionee Pronto Soccorso, Ospedale della Mise-ricordia di Grosseto, Azienda Usl Tosca-na Sud-Est.

L’Esperienza formativadi simulazione in un ospedale

di secondo livello continua e …cresce!di S. Falorni, L. Bertacca, F. Bonsignori, L. Croci, L. Farmeschi,

S. Pettini, F. Castorina, E. Carone, P. Pisanelli, M. Breggia

La complessa assistenza adun paziente critico,

specialmente pediatrico,rappresenta un momento diforte stress per gli operatori

coinvolti nell’ambitodell’emergenza.

Parole chiave:simulazione pediatrica,

formazione, bambino critico,pronto soccorso, emergenza


La Simulazionerappresenta una

recente metodica perla crescita

professionale deisanitari che sta

acquisendo negliultimi anni sempre più

spazio e rilievo

squadra; specialmente in un ospedaledi II livello dove le risorse devono es-sere integrate fra loro al fine di garan-tire il miglior outcomepossibile per tut-ti i pazienti critici.

La Simulazione rappresenta una re-cente metodica per la crescita profes-sionale dei sanitari che sta acquisendonegli ultimi anni sempre più spazio e ri-lievo anche all’interno delle scuole dispecializzazioni mediche ed infermie-ristiche italiane, sebbene sia ancora po-co diffusa nei vari centri ospedalieri co-me modalità di aggiornamento. L’ospe-dale della Misericordia di Grosseto haavviato un programma di formazioneattraverso la Simulazione in area criti-ca già a partire dall’anno 2011, all’in-terno dell’area del Pronto Soccorso Pe-diatrico. In quella occasione venneroformati complessivamente 150 opera-tori alla gestione di un paziente pedia-trico critico, con rilievo di grande inte-resse ed elevato tasso di gradimento deidiscenti. Da allora, ogni anno, anche surichiesta degli stessi operatori, il corsodi formazione è stato portato avanti congrande motivazione ed interesse da par-te della Direzione Aziendale, dal Di-rettore del Pronto Soccorso e dalla Di-rettrice della u.O. Pediatria, perché ri-tenuto altamente formativo. Poter af-frontare in sicurezza le varie situazionidi emergenza su un manichino consen-te di allenare i discenti alla gestione diemergenze, anche rarissime, azzeran-do i rischi per il paziente, migliorandola performance dei singoli professioni-

sti di fronte alla ge-stione di possibili fu-turi casi reali ed il lo-ro lavoro in team. Inambito pediatrico lasimulazione si rendeancor più necessariapoiché le vere emer-genze sono eventi adalto rischio e bassa fre-quenza. Si stima, in-fatti, che il numero as-soluto di codici mag-giori (rossi e gialli) pe-diatrici giunti al nostroPronto Soccorso Pe-diatrico di Grossetosia stato di 1884 nel-l’anno 2015 e di 2006nel 2016, rispettiva-mente il 10,32% e11,41% del totale degli accessi pedia-trici, in linea con i dati degli altri Pron-to Soccorso Pediatrici nazionali. Eccoche la simulazione diventa un pro-gramma di allenamento, una palestradove poter individuare e sconfiggereeventuali criticità, migliorare le com-petenze individuali ed il lavoro in team,riducendo il rischio clinico.

A partire dall’anno 2014 il pro-gramma di simulazione dell’Ospedaledi Grosseto è entrato a far parte delSimpNET: network regionale di Si-mulazione Pediatrica, promosso ed or-ganizzato dall’Ospedale Meyer di Fi-renze. Presso il centro di Simulazionedel Meyer, ad oggi, sono stati formati

complessivamente 12 istruttori di si-mulazione che hanno portato avanti ilprogramma di formazione presso la no-stra azienda. La novità introdotta nelpiano formativo nel 2016, fortementevoluta dai Direttori del Pronto Soc-corso e della Pediatria, è stata quelladi una simulazione in situ “itinerante”.

Considerando la strutturazione de-gli ospedali in Maremma (4 perifericicon PS e 1 centrale con Pronto SoccorsoPediatrico) e la centralizzazione aGrosseto dei codici maggiori l’obiettivofinale era quello di avere, in ogni ospe-dale della provincia di Grosseto, perso-nale in grado di affrontare l’emergenzapediatrica, saper stabilizzare il bambi-


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ChE SCEgLiERE, L'anaLiSi dEL SanguE O iL SERViZiO da ThE?

Chi fa la spesa alla Coop può ricevere un tesserino a punti che dà diritto, dopo una certa raccolta, a un qualche oggetto perla casa, che siano sei bicchieri da vino o un frullatore. Oggi la genialità del marketing ha fatto un passo avanti e il cliente del-la Coop può utilizzare i punti in qualche Laboratorio convenzionato per farsi quella che si suol dire “una bella analisi com-pleta”. Per la verità, data l’entità del ticket che grava su una buona parte della popolazione, l’idea non è male. Alla Coop sideve pur andare a far la spesa; invece che l’ennesimo servizio da the potersi fare le analisi con i punti del tesserino consenteun notevole risparmio perché la spesa complessiva della famiglia non cambia. Qualcuno può osservare che così si aumen-ta l’offerta e quindi la spesa complessiva del servizio, ma queste sono inezie che il libero mercato e la globalizzazione finan-ziaria ignorano senza patemi. In realtà nella nostra vecchia Europa avevamo pensato che la Salute fosse un diritto da affida-re ad un Servizio pubblico, che garantisca l’equità e l’uguaglianza delle prestazioni. Chi acquista di più viene curato me-glio? Come dire che si possono spendere i nostri soldi in cibi raffinati e golosi tanto il colesterolo è compreso. Mi faccia dueetti che c'entra anche la VES!

Antonio Panti

no critico lavorando in team, prestare lecure necessarie ai pazienti in qualun-que situazione e, nei casi più gravi, con-sentire lo spostamento del paziente, insicurezza, all’ospedale provinciale o al-le strutture regionali di secondo livello.Questo in linea con la logica organizza-tiva della rete tra strutture provinciali,di area vasta e regionali.

Gli istruttori, ovvero facilitatori di si-mulazione, si sono recati nelle realtà la-vorative dei PS, portando la simulazio-ne nei presidi Ospedalieri periferici.Nella sede dei Pronto Soccorso diPitigilano, Castel del Piano, MassaMarittima ed Orbetello sono state con-dotte simulazioni in situ con ampia par-tecipazione e apprezzamento del per-sonale multidisciplinare locale.

La simulazione in situ, effettuatanella sede di lavoro quotidiano, ha con-sentito, da un lato di rendere ancorapiù realistico lo scenario da gestire inemergenza aumentando la fedeltà del-la simulazione stessa, dall’altro di in-dividuare eventuali criticità lavorativelogistiche e/o strutturali.

Le simulazioni sono state una occa-sione per riorganizzare il materiale pe-

diatrico dell’emergenza, di spostare al-cuni presidi, di confrontarsi su chi fache cosa nell’assistenza dell’emergen-za pediatrica con confronti costruttivied utili per organizzare il team al mo-mento del bisogno.

La simulazione deve essere, infat-ti, vissuta con spirito critico anche ver-so il consueto ambiente di lavoro, met-tendo a nudo le eventuali risorse ma-teriali disponibili e non, così da potermodificare le criticità rilevate, miglio-rando la qualità del lavoro stesso.Simulazione, quindi, intesa come stru-mento di crescita lavorativa nell’orga-nizzazione delle risorse strutturali emateriali, non solo come motivo di cre-scita formativo individuale.

Complessivamente nell’anno 2016vi è stato un imponente programmaformativo di simulazione pediatricaportato avanti da istruttori del ProntoSoccorso Pediatrico e Generale diGrosseto con 12 sedute di simulazio-ne all’interno della area vasta sudestnella provincia di Grosseto. Nella se-de centrale del progetto, pressol’Ospedale della Misericordia Grossetosono state eseguite 8 simulazioni con12 partecipanti ciascuno.

Quattro giornate di simulazione so-no state effettuate presso i presidi pe-riferici. Infine, su richiesta della Scuoladi Specializzazione Pediatrica di Sienaabbiamo effettuato 6 corsi di simula-zione presso l’Ospedale le Scotte, con12 partecipanti per ogni edizione, in-cludendo operatori strutturati e spe-cializzandi in formazione di Pediatria.

In totale sono stati formati 216 di-scenti nell’anno 2016. Ogni corso diformazione ha avuto durata di 5 ore,comprensive di una breve parte teori-ca di circa 1 ora, e lo svolgimento da 2a 4 scenari clinici simulati per seduta.

Il team partecipante alle sedute disimulazione era multidisciplinare com-posto da medici, infermieri, specializ-zandi di pediatria e medicina generale.Prevalentemente hanno aderito al cor-so di formazione specializzandi inPediatria dell’università di Siena, me-dici Pediatri, medici del reparto diEmergenza –Accettazione ed Anestesiarianimazione, Cardiologi, infermieri direparti di chirurgia e di terapia inten-siva neonatale, così come personalemedico infermieristico del 118.

La giornata formativa prevedeva unabreve fase iniziale di teoria con principidi Crisis Resource Management (CRM),seguita dalla simulazione di casi clinici edal debriefing su quanto accaduto in si-mulazione con i facilitatori di simulazio-ne. Quest’ultima parte rappresenta ilcuore di tutto il programma di simula-zione, con possibilità di apprendimentoe crescita sia individuale che nel lavoroin team secondo i principi del CRM: lea-dership, divisione dei ruoli, comunica-zione efficace, contributo personale, ge-stione delle risorse e visione globale.Principi che sono in uso da decenni inambito aereonautico e che solo negli ul-timi anni si stanno facendo strada nellaformazione in sanità.

Tutte le simulazioni hanno previstol’impiego di un manichino a media fe-deltà e di attori che rendessero anco-ra più realistico lo scenario clinico pre-sentato ai vari partecipanti. Il gruppodi lavoro multidisciplinare si è trovatoa gestire 2 casi clinici, sia adulti che pe-diatrici, fin dal loro arrivo in area cri-tica con il personale medico/infermie-ristico del 118 (simulato tramite im-piego di attori). È stato richiesto di ge-stire completamente il caso clinico coninquadramento diagnostico-strumen-tale e somministrazione di terapie se-condo protocolli e recenti linee guida.Particolare rilevanza è stata data allagestione del paziente critico in teamnel reale ambiente di lavoro quotidia-no. Dopo aver terminato la gestionedello scenario il gruppo si è riunito coni facilitatori di simulazione per un de-briefing strutturato, reale strumentodi apprendimento per i discenti con fe-edback su emozioni vissute, decisionioperative ed azioni intraprese. Sonostati, infine, fatti richiami ai protocol-li/linee guida più recenti inerenti i ca-si clinici simulati e piccole pillole diemergenza fornite come take homemessage. Secondo il principio tra-smesso dal SimPnET nel quale fer-mamente crediamo, “See one, simula-te many, do one, competently, teacheveryone”, la simulazione è fonda-mentale per l’aggiornamento e forma-zione continua, e dovrebbe essere pre-sente nel programma di aggiornamen-to di ogni sanitario.

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Nel precedente contributo (ve-di Toscana Medica n. 7/2017,pag. 28) abbiamo descritto co-

me il concetto di readability rappre-senti la facilità di comprensione di untesto scritto da parte del lettore. La let-teratura medico-scientifica contienenumerosi studi dedicati alla valutazio-ne della readabilitydi informazioni sa-nitarie prodotte per il cittadino, carta-cee e digitali . La quasi totalità delleindagini ha mostrato come i contenu-ti online possiedono un livello di com-plessità superiore alla capacità di com-prensione del cittadino medio. Qui diseguito discuteremo alcuni dei nume-rosi studi condotti.

I documenti relativi al consenso in-formato contengono informazionicomplesse per i pazienti e il loro con-tenuto spesso non è compreso piena-mente. Ciò può esporre i professioni-sti e le organizzazioni sanitarie coin-volte a responsabilità penali. In unostudio del 2003 pubblicato sul NEJMquesto tipo di documenti presenti insiti webdi Scuole di Medicina sono sta-ti analizzati in termini di readabilitymediante la formula Flesch–Kincaid

Grade Level. Il punteggio medio otte-nuto nei testi-campione è risultato es-sere 10.6, un grado di istruzione cheeccede di 2.6 gradi gli standarddi com-prensibilità proposti dalle organizza-zioni sanitarie internazionali che cor-rispondono in Italia al diploma diScuola Secondaria di I grado.

Similmente una ricerca di Misra etal. (2012) ha analizzato i materiali in-formativi sui tumori della base del cra-nio ottenuti mediante una ricerca conGoogle. Delle prime 25 risorse web re-cuperate, 18 erano dedicate ai pazien-ti. Il livello medio di comprensibilitàdei documenti, analizzati con vari in-dici di readability, è risultato esseremediamente a un livello di complessi-tà superiore alla capacità di compren-sione del cittadino medio. Lo studioconclude che molti materiali sanitaridigitali dovrebbero essere riscritti inmodo tale che il maggior numero dicittadini possa interpretarli corretta-mente.

un’altra ricerca, condotta da Market al. (2002), ha analizzato il grado direadability delle politiche per la pri-vacy presenti in un’ampia selezione disiti web sanitari, dimostrando che pos-siedono un livello di comprensibilitàtroppo elevato per l’utente medio del-la rete.

Ovviamente le formule per il calco-lo della readability possono essere ap-plicate non solo a documenti online maanche a quelli cartacei. uno studio con-dotto da Carlos et al. (2000) ha utilizza-to la formula SMOG per valutare la leg-gibilità di brochure sugli anticoagulan-

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La readability delle informazionisanitarie in rete

di Marco Masoni, Maria Renza Guelfi e Simona Balzanti

MARCO MASONI

MARCO MASONI, MARIA RENzA GuELFI,Unità di Ricerca di Innovazione Didatticaed Educazione Continua in Medicina (IDE-COM), Dipartimento di Medicina Speri-mentale e Clinica, Università di Firenze.

SIMONA bALzANTI, Laureata in Teorie del-la Comunicazione, Università di Firenze.Questo contributo esamina

alcuni dei numerosi studicondotti sulla comprensibilità

del materiale informativoprodotto da organizzazioni e

professionisti sanitarie fornisce un esempio di

valutazione della readabilitydi un documentorivolto al cittadino.

Parole chiave:readability, comprensibilità,

informazione, internet


ti orali per i pazienti. Il risultato dellaricerca ha evidenziato un grado di rea-dabilityestremamente elevato. Lo stes-so studio ha inoltre mostrato l’incapacitàda parte dei pazienti osservati di com-prendere un testo scritto ad un livello diistruzione pari al 100 grado che corri-sponde in Italia al II o III anno dellaScuola Secondaria di II grado.

Dai risultati di questi studi emergechiara la necessità che i professionistie le organizzazioni sanitarie in gene-rale debbano prestare maggiore at-tenzione al livello di leggibilità del ma-teriale informativo prodotto, cartaceoo digitale. I contenuti sanitari devonoessere compresi dal maggior numerodi cittadini e non solo da coloro chepossiedono un elevato livello di istru-zione. Questo obiettivo è fondamen-tale per utilizzare pienamentele po-tenzialità della rete, poiché le infor-mazioni sono fondamentali per assu-mere decisioni consapevoli in tema disalute.

Nella Figura 1 è mostrato un esem-pio di valutazione della readability di

un documento in lingua italiana dispo-nibile online. È stato analizzato il ma-teriale pubblicato sul sito webdell’Istituto Ortopedico Rizzoli relati-vo alla “Artrite Reumatoide” (uRL: http://www.ior.it/curarsi-al-rizzoli/artrite-reumatoide) e valutata la com-prensibilità del primo paragrafo (Cos’èl’artrite reumatoide?) mediante l’indi-ce di readability denominato Gulpease.A tal fine è stato utilizzato lo strumen-to disponibile all’uRL http://labs.translated.net/leggibilita-testo/ che of-fre la possibilità di copiare e incollare iltesto selezionato.. Il risultato ottenutoindica una certa difficoltà nella letturadel contenuto anche per chi possiedeun diploma superiore. Inoltre lo stru-mento utilizzato evidenzia i termini cherisultano troppo complessi per il co-mune cittadino e implicitamente nesuggerisce la sostituzione.

Mediante l‘applicazione di questasemplice procedura è possibile valuta-re la readability di un documento equindi intervenire sul suo contenutoqualora gli indici di comprensibilità ot-

tenuti siano superiori a quelli consi-gliati dalle principali organizzazioni sa-nitarie internazionali.

Alcuni ricercatori sostengono chenon è sempre possibile ridurre il gra-do di readability di un testo, soprat-tutto quando occorre distribuire in-formazioni che sottendono concetticomplessi. È stato dimostrato daRitterband (2009) che una riduzionedella lunghezza delle frasi può omet-tere concetti importanti per il pa-ziente conducendo a una scarsa chia-rezza e comprensibilità del contenu-to. Nonostante questa eventualità nonsia remota, le organizzazioni sanitariedovrebbero controllare maggiormen-te la leggibilità del materiale infor-mativo prima della sua pubblicazionerendendolo comprensibile al maggio-re numero possibile di cittadini.

bIbLIOGRAFIA

Le voci bibliografiche possono es-sere richieste a:

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Figura 1 - Analisi di parte del testo relativo a “Artrite Reumatoide” disponibile sul sito web dell’Istituto Ortopedico Rizzoli(uRL http://www.ior.it/curarsi-al-rizzoli/artrite-reumatoide).

http://labs.translated.net/leggibilita-testo/

http://www.ior.it/curarsi-al-rizzoli/artrite-reumatoide

Se non fosse che la sedazione pro-fonda continua fino alla morte diDino bettamin, affetto da SLA, è

stata presentata come la prima in Italia,forse, a parte la vicinanza al caso umano,non ci sarebbe niente da osservare. Maè proprio quella “prima volta” che ponegli operatori sanitari e i familiari di pa-zienti in un legittimo, inammissibile, di-sagio. La formula del clamore mediati-co funziona sempre: cito con rispettoWelby ed Eluana. Funziona ma il dove-re etico, spesso cavalcato, deve esserenecessariamente affiancato dalla verità.Non ci si riferisce alla verità assoluta ma,ben più modestamente, alla verità legi-slativa del momento.

La legge n° 38/2010 che norma le cu-re palliative, non fa riferimento alla se-dazione profonda continua fino alla mor-te, sulla quale nel 2016 ha sviluppato unparere il Comitato Nazionale di bioeti-ca (CNb)

“La sedazione profonda è compresanella medicina palliativa e fa ricorso al-la somministrazione intenzionale di far-maci, alla dose necessaria richiesta, perridurre fino ad annullare la coscienzadel paziente allo scopo di alleviare sin-tomi fisici o psichici intollerabili e re-frattari a qualsiasi trattamento (dispneagrave, vomito incoercibile, delirium, ir-requietezza psico-motoria, distress psi-cologico o esistenziale) nelle condizio-ni di imminenza della morte con pro-gnosi di ore o pochi giorni per malattiainguaribile in stato avanzato e previoconsenso informato. “Si ritiene dunqueche si possa adottare un protocollo disedazione profonda e continua in pre-senza di alcune situazioni cardine: ilconsenso informato del paziente; unamalattia inguaribile in uno stadio avan-zato; la morte imminente, general-

mente attesa entro poche ore o pochigiorni; la presenza di uno o più sintomirefrattari o di eventi acuti terminali consofferenza intollerabile per il paziente.Queste circostanze devono essere pre-senti contemporaneamente per legitti-mare eticamente il trattamento. Ana-lizziamo i requisiti sopra citati. Con-senso informato: questo è di intuitivacomprensione. Malattia inguaribile instadio avanzato: si sottolinea che ci si stariferendo ad un malato che non solo èinguaribile ma addirittura incurabile.La differenza fra questi due aggettivi(inguaribile versus incurabile) era l’or-goglio dei primi dibattiti all’interno del-le cure palliative che recitavano: esisteun malato inguaribile ma non esiste unmalato incurabile, nel senso che il con-trollo dei sintomi che provocano soffe-renza è doveroso, necessario e possibi-le anche in un malato che non ha pro-babilità di guarire. Quel dibattito era fi-ducioso nei mezzi della medicina e del-l’équipe di cure palliative. Restavanofuori però le situazioni in cui i sintomisono refrattari alle comuni terapie, si-tuazioni che le società scientifiche han-no elencato e per le quali si può prati-care la sedazione: si tratta di ridurre illivello di coscienza affinché il malatonon percepisca la sofferenza. L’intentoè ridurre la sofferenza, la sedazione nonè continua ed è reversibile. La morteimminente è il quarto elemento che in-sieme ai precedenti consente di effet-tuare la sedazione profonda continua.Il CNb ne delimita anche i criteri tem-

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La prima volta Sedazione profonda continua nella SLA

di Valeria Cavallini VALERIA CAVALLINI, Laurea in Medicinae Chirurgia (1982, Università di Firen-ze). Specializzazione in Oncologia Medi-ca (1990, Università di Genova); Dal1986 al 1990 incarico di ricerca in Epi-demiologia clinica CSPO.Dal 1990 al 2000 incarico di cure pallia-tive domiciliari a malati oncologiciCSPO-Lega Tumori.Dal 2001 ad oggi Direttore Sanitario Ser-vizio di assistenza domiciliare a malationcologici e cronici Associazione Pallium-onlus.

La decisione di vivere o dimorire da parte di una

persona malata in condizionidi grave sofferenza deve

essere rispettata. Almomento questa sceltaavviene nell’ambito di unrapporto medico-paziente

inevitabilmente asimmetrico,nonostante la cosidettaalleanza terapeutica che

richiama ad una coalizionepiuttosto che ad una opzioneconsapevole. Solo una legge

può proteggere sia ilpaziente che il medico senzabisogno di una ribalta che di

volta in volta esibisca ildolore.

Parole chiave:sedazione, eutanasia,

alleanza terapeutica, legge, scelta


porali definendo come morte immi-nente quella attesa entro poche ore opochi giorni.

La domanda che ne scaturisce è: chedifferenza c’è allora tra eutanasia e se-dazione profonda continua fino allamorte? Anche in questo caso è neces-sario fare riferimento alle definizioni ac-quisite dal mondo scientifico: l’eutana-sia ha l’intento di portare a morte, nonè reversibile e utilizza farmaci eutana-sici (non i farmaci sedativi ed oppiaceiusati nella sedazione). Quindi fra euta-nasia e sedazione profonda continua fi-no alla morte resta la differenza dei far-maci. Anche se l’obiezione potrebbe es-sere che nella sedazione l’intento è quel-lo di togliere la sofferenza, di fatto se lasedazione viene praticata in modo pro-fondo continuo fino alla morte l’inten-zione è quella di addormentare per sem-pre. Niente di male! E questo va dettosenza sensazionalismo, senza scandalo eanche senza bugie ulteriori: è una pra-tica benevola che assicura ai pazienti, in

particolare ai malati di SLA, di evitareuna probabile morte per soffocamento.È certamente un passo avanti che leDAT (direttive anticipate di trattamen-to) offrono ai pazienti anche in assenzadi una legge sul testamento biologico.Il CNb ha fatto il possibile per delimi-tare i confini della sedazione profondacontinua nei casi analoghi a quello re-cente di bettamin. Qual è allora l’og-getto del chiasso mediatico, cos’è cheogni volta ci fa sussultare e porre la stes-sa domanda (sedazione o altro?), per-ché legittimiamo anche noi spettatori elettori l’utilizzo del disgraziato di turno?Forse solo perché sulla vita e sulla mor-te non ci basta la società scientifica e ilcomitato di bioetica ma ci serve una leg-ge. un altro recente clamore mediaticoè stato quello sull’obiezione di coscien-za nel caso dell’interruzione di gravi-danza (legge 194). Ma, come è giustoche sia, si spegnerà rapidamente, pro-prio perché c’è una legge. La legge re-gola le modalità di una pratica difen-

dendo i diritti delle parti, limitando almassimo il rischio che una scelta perso-nale non sia solo il risultato dello smar-rimento e dando la possibilità a chi èconvinto di quella scelta, di rifletterci econdividerla. Si deve garantire a chi sce-glie di morire, pur nelle situazioni piùestreme, di farlo al di fuori di un rap-porto a due (medico/paziente, inelutta-bilmente asimmetrico). Solo una leggepuò fare questo. Solo una legge, in unostato civile, garantisce la libertà di scel-ta, anche se si chiama legge sull’euta-nasia. Ogni stato può fare la sua, la puòlimitare anche solo a quei casi di seda-zione profonda continua fino alla mor-te, di cui impudicamente sentiamo par-lare in tv. una legge garantirebbe anchei medici che ogni volta devono sban-dierare il concetto abusato di alleanzaterapeutica. una legge prenderebbe ledistanze da certa finzione benpensanteche titola: la prima volta.

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ORdinE dEi mEdiCi ChiRuRghi E dEgLi OdOnTOiaTRi di fiREnZE

E-mail e PEC:[email protected] - [email protected]

[email protected] - [email protected]@pec.omceo.it - [email protected] - [email protected]

Orario di apertura al pubblico:mattina: dal lunedì al venerdì dalle ore 8,30 alle ore 11,00 - pomeriggio: lunedì e mercoledì dalle ore 15,30 alle ore 17,30

Rilascio certificati di iscrizione:uffici: in orario di apertura al pubblico - internet: sul sito dell’Ordine - telefono: 055 496 522

Tassa annuale di iscrizione:bollettino postale, delega bancaria SEPA Core Direct Debit (ex RID) o carta di credito tramite il sito http://italriscossioni.it

(POS virtuale fornito da Banca Monte dei Paschi di Siena)

Cambio di indirizzo:comunicare tempestivamente ogni variazione della residenza anagrafica o del domicilio,specificando chiaramente presso quale indirizzo si desidera ricevere la corrispondenza

Commissione Odontoiatri:il lunedì pomeriggio su appuntamento

Consulenze e informazioni:Consultazione Albi professionali sito Internet dell’Ordine

AMMI - e-mail: [email protected] - sito: www.ammifirenze.altervista.orgFEDERSPEV - 1° mercoledì del mese dalle ore 10 alle ore 11,30

Newsletter: inviate per e-mail agli utenti registrati sul sito Internet dell’OrdineInfo: Via Giulio Cesare Vanini 15 - 50129 Firenze - Tel. 055 496 522 - Fax 055 481 045

Siti Internet: www.ordine-medici-firenze.it - www.toscanamedica.org

ORDINE DEIMEDICI CHIRURGHIE DEGLI ODONTOIATRIDI FIRENZE

Il progressivo invecchiamento del-la popolazione italiana, unito al-l’aumentata prevalenza delle ma-

lattie croniche, ha determinato un in-cremento delle dimissioni ospedalieredefinite come “dimissioni complesse”.Inoltre, in considerazione del profon-do mutamento della struttura socialefamiliare proprio del nostro secolo, lefamiglie oggi presentano notevoli dif-ficoltà nell’accoglienza ed assistenza diuna persona anziana al momento delrientro a domicilio. Questa criticità vainevitabilmente a riversarsi anche sulmedico di medicina generale, il qualeper mancanza di appropriata comuni-cazione con l’ospedale si può trovare afarsi carico del paziente con informa-zioni cliniche incomplete oppure adorganizzare percorsi di cura o assi-stenza sociale non sempre disponibilinell’immediato.

SCOpO dELLO STudiONel nostro studio abbiamo inteso

valutare come, attraverso la sua piat-taforma web, l’Agenzia di ContinuitàOspedale Territorio (ACOT) di Siena,che ha lo scopo di garantire la conti-nuità terapeutica ed assistenziale ai pa-zienti la cui dimissione risulta per mo-tivi sociosanitari “complessa”, possarappresentare una valida opzione perla gestione di tali casi e, conseguente-mente, uno strumento di cui il medi-co di medicina generale può avvalersial fine di ottenere una globale presa incarico del paziente sul territorio e l’at-tivazione di percorsi di cura e di assi-stenza del paziente stesso.

maTERiaLi E mETOdiNel nostro studio abbiamo valutato

n. 2.911 pazienti con “dimissione com-

plessa”, definita mediante applicazionecome test di screening della schedabRASS, in uscita dall’ AOu Senese e daipresidi ospedalieri della provincia diSiena dal gennaio 2015 al settembre2016. I dati sono stati raccolti mediantela piattaforma web utilizzata dall’ACOTper la presa in carico dei pazienti. Al fi-ne di valutare l’efficacia di risposta daparte dell’ACOT abbiamo valutato gliintervalli di tempo intercorso tra l’inviodella segnalazione dal reparto e la valu-tazione del paziente da parte del teamACOT (∆t brass-Acot) e la dimissioneeffettiva del paziente (∆t brass-Dimissione) che dovevano risultare ri-spettivamente inferiori a 2 e 6 giorni co-me definito dalla procedura ACOT.

RiSuLTaTiSono state raccolte n. 2.441 (n. 1.259

nel 2015 e n. 1.182 nel 2016) con sche-da di segnalazione completa. L’età me-dia della popolazione dei pazienti se-gnalati è pari a 82 anni, con prevalen-za del sesso femminile (rapporto F:M= 3:2). Dal punto di vista clinico que-sti pazienti presentano numerose mul-timorbidità, con almeno tre problemiclinici attivi nell’80% dei casi. Per que-ste patologie vengono assunti più di trefarmaci al giorno nel 90% dei casi cherisultano essere più di cinque nel 30%dei casi. Deficit nella deambulazionesono presenti in oltre il 90% dei pa-zienti. Prima causa di ricovero è risul-tata la “frattura di femore”, 22%, even-to acuto ad alta incidenza e mortalitànegli anziani e spesso causa di impor-tante disabilità.

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Continuità ospedale-territorio:l’esperienza dell’aCOT di Siena

e le nuove prospettiveper l’area Vasta Sud-Est

di Giovanni Guadagni

GIOVANNI GuADAGNI, nasce ad Arezzo il20 Maggio 1985, si trasferisce a Siena pergli studi alla Facoltà di Medicina eChirurgia dove consegue la laurea il 21Luglio 2011. Frequenta il Corso diFormazione in Medicina Generale pres-so la sede di Siena conseguendo il diplo-ma il 20 Dicembre 2016. Iscrittoall’Ordine di Siena svolge attività di guar-dia medica e sostituzione ai medici di me-dicina generale.L‘Agenzia di Continuità

Ospedale Territorio (ACOT) diSiena ha lo scopo di

garantire la continuitàterapeutica ed assistenzialeai pazienti la cui dimissione

risulta per motivisociosanitari “complessa”.Abbiamo voluto valutare

come garantisca la presa incarico del paziente sul

territorio e l’attivazione dipercorsi di cura e di

assistenza del pazientestesso, aiutando il lavorodel medico di medicina

generale.

Parole chiave:ACOT, Siena, dimissione complessa,

continuità ospedale-territorio,medico di medicina generale


Per quanto riguarda gli obiettivi delnostro studio è emerso come il ∆tbrass-Acot sia pari a 1.96 gg per il 2015e 1.82 gg per il 2016, evidenziando unadifferenza statisticamente significati-va (p<0,01) tra le due popolazioni.Anche il ∆t brass-Dimissione ha pre-sentato un decremento tra i due anni(pari a 6.1 gg per il 2015 e 5.9 gg per il2016), sebbene tale differenza non siarisultata statisticamente significativa(p=0,20).

diSCuSSiOnEIl quadro descritto dai risultati rac-

colti ha confermato quali siano le con-dizioni che possono determinare una“Dimissione Complessa”: età avanzata,multimorbidità, polifarmacoterapia emodelli di struttura familiare sempremeno in grado di farsi carico di questepersone una volta rientrate a domicilio.

Per quanto riguarda gli obiettivi del-lo studio si è visto come nel 2015 siastato raggiunto unicamente il target ∆tbrass-Acot. Andando ad approfondirele cause che avevano portato ad una ri-tardata dimissione rispetto alle previ-sioni per questi pazienti e di conse-guenza il mancato raggiungimento deltarget ∆t brass-Dimissione, è stato ri-scontrato che in molti casi il peggiora-mento delle condizioni cliniche dei pa-zienti aveva determinato lo slittamen-to in tal senso. Nel 2016, al contrario,trascorso il tempo necessario per l’as-

similazione della procedura da partedelle figure coinvolte, l’ottimizzazionedel percorso ha permesso un miglio-ramento della performance con rag-giungimento di entrambi i target tem-porali, conseguendo anche maggioromogeneità di risultati nei casi presi incarico.

I risultati raccolti danno dimostra-zione di come questo modello diACOT, che a partire dal 2017 dovreb-be essere esteso anche al restodell’Area Vasta Sud-Est, migliori laqualità della presa in carico del pa-ziente, sblocchi risorse fondamentali

per i reparti e prevenga che si verifi-chino degli sprechi. È evidente inoltreche rappresenti un valido aiuto al me-dico di medicina generale nella ge-stione delle dimissioni complesse. Intal senso, appare auspicabile un mag-gior coinvolgimento dei medici di me-dicina generale da parte dell’ACOT,cosa peraltro in linea anche con le scel-te politiche regionali che tra i proget-ti in cantiere vedono l’istituzione di una“centrale della cronicità” per la presain carico di tali pazienti, con l’intentodi evitarne l’afferenza alle già sovraf-follate strutture di pronto soccorso.


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Lo psichiatra al pronto SoccorsoMARINA MINIATI

Debatte Editore

Marina Miniati, con la collaborazione con l’avvocato Iane Maffei e di Alessandro bani psi-chiatra, pubblica per Debatte Editore un breve, sintetico testo, che affronta un tema semprecomplesso e difficile: l’arrivo al Pronto Soccorso di un paziente psichiatrico.

La collega affronta il tema sia con una breve introduzione e una postfazione di ordine ge-nerale, sia attraverso il racconto di una trentina di casi realmente accaduti. Al di là delle indi-cazioni cliniche che se ne possono trarre, questo, sia pur sintetico panorama dimostra quali sia-

no le concrete difficoltà dell’arte medica. La recente legge sulla responsabilità professionale dei medici fa aggio pro-prio sull’adesione alle linee guida o alle migliori pratiche; fatto di per sé non facile e particolarmente difficile proprionella casistica psichiatrica. Anche in questa disciplina esistono linee guida ma la notevole variabilità dei casi richiedeuna particolare sensibilità e qualità professionale da parte di tutti i professionisti coinvolti. A questa qualità professio-nale si richiama il testo della Miniati.

Bruno Rimoldi

In futuro poi, potrebbe essere unaproposta interessante l’adozione di unmodello simile a quello dell’hospita-list anglosassone, con un certo nume-ro di rappresentanti per ogni AFT cheabbiano come particolare interesse lacollaborazione con l’ACOT per la ge-stione delle dimissioni complesse re-lative ai loro pazienti o di quelli deglialtri colleghi del gruppo associato cherappresentano. Questi medici di me-dicina generale, con la loro esperien-za, potrebbero mettere in evidenza lecriticità non ancora evidenziate e pro-porre nuovi percorsi di continuità as-sistenziale anche in direzione territo-rio-ospedale.

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nuOVO SiTO inTERnET dEdiCaTO a TOSCana mEdiCa

È attivo e online il nuovo sito internet che l’Ordine di Firenze dedica interamente a “Toscana Medica”, la prestigiosa rivista fondata nel1983 da Giovanni Turziani, che adesso si presenta ai lettori anche con questa nuova “veste”: un sito tematico che raccoglie gli articolipubblicati su ogni numero della rivista, organizzati in rubriche e facilmente consultabili, stampabili, linkabili e ricercabili per diverse chia-vi di ricerca. Ovviamente non manca l’offerta della rivista “per intero”, in formato PDF o sfogliabile, con la veste grafica identica all’ori-ginale cartaceo, che può essere consultata a video, salvata in locale o stampata. Tutti i nostri lettori sono invitati a consultare il sitowww.toscanamedica.org del quale si auspica che verranno apprezzate la facile fruibilità (è ottimizzato anche per tablet e smartpho-ne) e la chiarezza della struttura e dei contenuti. Naturalmente in attesa di suggerimenti e idee migliorative, che saranno le benvenute!

Il rapporto nazionale sull’uso deifarmaci del 2014 ha evidenziato,nella nostra regione, un progres-

sivo aumento del consumo di farmaciantidepressivi. Nel 2016 l’uSL Tosca-na Centro ha reso disponibile uno stu-dio, condotto dell’Epidemiologia del-la ex ASL 10 ed inserito nei percorsiintegrati di cure primarie tra Diparti-mento di Salute Mentale Dipendenzee AFT–MMG Firenze Centro, sul-l’utilizzo degli antidepressivi nell’exASL 10, relativo all’anno 2014. Daquesta indagine è emerso che 78.973utenti maggiorenni hanno ricevuto al-meno una prescrizione di questi far-maci, a fronte di soli 11.800 utenti chehanno avuto almeno un contatto con ilServizio di Salute Mentale dell’Adul-to (SMA), non tutti per disturbi de-pressivi. Degli 11.800 utenti in caricoal servizio di SMA, solo 6.206 sono intrattamento con tali farmaci. Pertan-to, se solo l’8% dei consumatori di an-tidepressivi si è rivolto al servizio spe-cialistico, è legittimo chiedersi qualefigura professionale abbia in carico lamaggior parte di essi. Appare eviden-te che il professionista in questionenon possa essere che il medico di me-dicina generale.

Per cercare di comprendere le pro-blematiche legate alla gestione dei pa-zienti con disturbi depressivi, è statosvolto uno studio mirato ad indagarnele principali criticità, per il quale sonostati coinvolti 31 medici di medicinagenerale di due AFT, Rifredi-Castelloe Gavinana. Ai colleghi è stato chiestodi rispondere a un questionario di 19domande, delle quali alcune avevanoil preciso obiettivo di confrontare l’im-pressione della medicina generale coni dati oggettivi del documento

dell’uSL. Nel nostro excursus sonoemersi molti elementi interessanti.Innanzitutto abbiamo indagato le ca-ratteristiche demografiche dei pazientiche assumono tali farmaci: secondo icolleghi delle cure primarie i princi-pali consumatori di antidepressivi so-no i cinquantenni, seguiti dai sessan-tenni. In realtà i dati della uSL ci di-cono che i maggiori utilizzatori sono isettantenni e gli ottantenni, i quali ri-cevono il 44% di tutte le prescrizioni.Per quanto riguarda la compliance al-la terapia, essa è ritenuta molto bassa;infatti solo un terzo dei colleghi ritie-ne che almeno la metà dei propri pa-zienti in terapia prosegua il tratta-mento per un periodo di tempo con-gruo ai fini di ridurre il tasso di recidi-va di malattia, e la principale causa diinterruzione è individuata nel rifiutodel paziente a continuare la cura.

Nel documento dell’uSL emergeche la medicina generale è responsa-bile del 95% delle prescrizioni di que-sti farmaci, tuttavia solo quattro deicolleghi intervistati ritengono di pro-porre per primi tali terapie in più didue terzi dei propri assistiti, la mag-gior parte di essi invece non si ricono-sce nel ruolo del primo prescrittore.L’autonomia prescrittiva prevale per ipazienti di media età, quarantenni ecinquantenni. Fra gli specialisti rite-nuti responsabili dell’inizio di tali te-rapie viene individuato per primo il ge-riatra, seguito dagli psichiatri, privati epubblici. In accordo con le linee gui-da, i colleghi delle cure primarie uti-lizzano in prima istanza molecole del-la classe degli SSRI e SNRI (preva-lentemente la sertralina, il citalopram

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IRENE IACONO, Medico di ContinuitàAssistenziale, USL Toscana Centro.

ANTONELLA CIANI PASSERI, UOC Epi-demiologia USL Toscana Centro.

ELISAbETTA ALTI, Medico di medicinagenerale, USL Toscana Centro.

depressione, cure primarie,prescrizione indotta

Percezione della depressione e comportamentoterapeutico fra i medici di due AFT di Firenze

di Irene Iacono, Antonella Ciani Passeri, Elisabetta Alti

I disturbi depressivicostituiscono un importanteproblema di sanità pubblica.

Sono state analizzate leprincipali criticità secondo imedici di medicina generale

di due AggregazioniFunzionali Territoriali di

Firenze. Prescrizione indottadagli specialisti, utilizzo degli

antidepressivi per diverseindicazioni e carenza di

percorsi condivisirappresentano alcuni dei

problemi più rilevanti ed unasfida per il futuro della

sanità.

Parole chiave:depressione, cure primarie, criticità,

medicina generale, prescrizioni indotte


e la paroxetina), mentre la mo-lecola più utilizzata dagli spe-cialisti, secondo quanto osser-vato dalle cure primarie, èl’escitalopram. Questo dato èmolto curioso perché, di fatto,l’escitalopram è stato il princi-pio attivo più utilizzato a livel-lo aziendale, costituendo dasolo il 18,7% delle prescrizio-ni di tutti gli antidepressivi.Analizzando il rapporto framedicina generale e specialisti è emer-so che, prima di avere degli incontricon i responsabili dei Servizi di SMA,la maggior parte dei colleghi delle cu-re primarie non conosceva bene l’or-ganizzazione del servizio psichiatrico eper quanto riguarda la comunicazio-ne, essa è ritenuta molto scarsa inquanto i medici di famiglia riferisconodi non ricevere spesso una relazionescritta da parte dei colleghi e coloroche hanno cercato di contattare lo spe-cialista hanno avuto difficoltà a repe-rirlo, prevalentemente per mancanzadi un recapito telefonico o incompati-bilità degli orari.

Le conclusioni di questa indaginesono state molteplici. Innanzitutto nonvi è percezione delle caratteristiche de-

mografiche dei principali consumato-ri di questi farmaci, forse per l’ampioutilizzo di alcune di queste molecoleper patologie diverse dalla depressio-ne. Alcuni di questi farmaci hanno unospiccato effetto sedativo e vengono uti-lizzati nell’agitazione dell’anziano e neidisturbi del sonno (come il trazodone,che da solo costituisce quasi il 9.8%delle prescrizioni) e pertanto non ven-gono percepiti tanto come antide-pressivi quanto come sedativi.

Viene ribadita la problematica del-la scarsa aderenza alla terapia e dellasua durata troppo breve ai fini di un’ef-ficace prevenzione del tasso di recidi-va di malattia.

Non sono emersi elementi dirimen-ti per poter spiegare come mai in To-

scana l’utilizzo di questi farma-ci sia in continuo aumento, maviene sollevata la problematicadella prescrizione indotta, dif-ficilmente tracciabile. Tale ipo-tesi può essere suffragata dadue constatazioni. In primis viè discordanza fra il numero rea-le di prescrizioni di escitalo-pram (prima molecola a livelloaziendale) e il dato atteso sullasua prescrizione basato sulle

preferenze espresse dai 31 colleghicoinvolti nello studio (dei quali solo unoha individuato nell’escitalopram la mo-lecola prediletta), avvalorando così lateoria della ripetizione da parte dei me-dici di famiglia di un trattamento pro-posto al di fuori del setting delle cureprimarie. Secondariamente viene riba-dita la scarsa identificazione dei medi-ci di famiglia nel ruolo di primo pre-scrittore di tali farmaci. Infine si affer-ma la necessità di implementare i per-corsi di cura dedicati a questi pazienti,perché ad oggi la qualità assistenziale èancora lontana da quella raggiunta peraltre patologie, come quelle inserite nelChronic Care Model.

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LETTi pER VOi

La cicogna distrattaMARGHERITA RICCIO

Franco Angeli Editore

Il titolo di questo interessante testo di Margherita Riccio, psicologa e psicoterapeuta, pubbli-cato da Franco Angeli, dà immediata indicazione dell’approccio dell’autrice ad un problema fon-damentale nella vita di molte persone e cioè la sterilità e l’infertilità di coppia. In effetti, come so-stiene Rodolfo De bernart nell’introduzione, questa pubblicazione colma un vuoto perché il pa-

radigma sistemico, quale approccio alla procreazione assistita intesa come problema che incide profondamente sul vis-suto di coppia, non è stato finora affrontato a sufficienza. La Riccio parte da un excursus storico e una riflessione eticasu queste tecniche, per dedicare una corposa seconda parte del testo all’ottica sistemica relazionale, nella complessainterazione di coppia di fronte alla sterilità o all’infertilità.

Nella terza parte l’autrice affronta il possibile intervento clinico durante tutto il percorso di procreazione assistita,compreso il periodo successivo alla delusione del fallimento o alla nascita di un figlio tanto desiderato quanto proble-matico. Completa il testo una breve appendice dedicata al cinema che affronta queste problematiche, un breve ex-cursus che è senz’altro utile nel completare la parte didattica del testo.

In conclusione se, tornando al titolo, la Cicogna è distratta, i medici e gli psicologi debbono affrontare questo te-ma con la massima attenzione, perché, in realtà tabù e pregiudizi occupano ancora la scena e incidono sull’equili-brio della coppia.

bruno Rimoldi

ChOOSing WiSELY E SLOW mEdiCinE

Il movimento “Choosing Wisely”(scegliere saggiamente) nasce ne-gli uSA in seguito alla presa di co-

scienza da parte dei medici e degli al-tri professionisti sanitari di come il so-vrautilizzo e l’utilizzo inappropriato diesami diagnostici e trattamenti nonsupportati da prove di efficacia sia di-ventato un fenomeno sempre più dif-fuso. Queste prestazioni non solo nonapportano benefici significativi, mapossono danneggiare i pazienti.

Nel 2010 Howard brody, sottoli-neando la responsabilità etica di tutti imedici nei confronti della sostenibili-tà economica del sistema sanitario, lan-ciava la proposta che ogni società scien-tifica specialistica creasse “the TopFive List”, una lista di cinque test dia-gnostici o trattamenti che fossero pre-scritti molto comunemente dai mem-bri di quella società scientifica, cheesponessero i pazienti a rischi e che,secondo prove scientifiche di efficacia,non apportassero benefici significativialle principali categorie di pazienti al-le quali vengono comunemente pre-scritti. La filosofia della “Top Five List”è quella di ottenere, all’interno dellesingole specialità, la massima appro-priatezza (con relativo risparmio in ter-mini di costi) senza privare nessun pa-ziente di benefici significativi. Semprenel 2010 Grady e Redberg, nel pre-sentare la serie di articoli “Less is mo-re” pubblicati negli Archives ofInternal Medicine, insistevano sullanecessità di confutare il mito che “se untrattamento è buono, fare di più è sem-pre meglio”.

Dopo le prime 9 liste di test e trat-tamenti ad alto rischio di inappropria-tezza pubblicate in aprile 2012, altre

18 liste sono state presentate nel feb-braio 2013 da altrettante società scien-tifiche uSA. Molte altre società scien-tifiche hanno aderito successivamente,e attualmente le società partecipantisono più di 70 e più di 400 sono i teste i trattamenti sanitari individuati, suiquali medici e pazienti dovrebbero in-terrogarsi.

In Italia Slow Medicine, nata per so-stenere l’idea di una medicina “sobria,rispettosa e giusta”, ha lanciato nel di-cembre 2012 il progetto “Fare di piùnon significa fare meglio – ChoosingWisely Italy”, nella convinzione che, co-me avvenuto negli uSA, la spinta al-l’utilizzo appropriato di prestazioni dia-

gnostiche e terapeutiche debba partireda un’assunzione di responsabilità daparte dei professionisti della salute e dauna maggior condivisione di scelte coni pazienti. Il progetto lanciato da SlowMedicine segue quella che era stata laproposta di Howard brody nel 2010 sulNew England Journal of Medicine eche ha preso forma negli uSA conChoosing Wisely. L’individuazione daparte dei professionisti di una lista diesami diagnostici e trattamenti dei qua-li non è dimostrato il beneficio per mol-ti pazienti e che a volte possono procu-

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GIuLIA MIGLIACCI, Laurea in Medicinae Chirurgia conseguita presso l’Univer-sità di Perugia in data 15/10/2012 con lavotazione di 110/110 e lode. Corso di For-mazione Specifica in Medicina Generale(Regione Toscana, sede di Siena, triennio2013-16), diploma conseguito in data20/12/2016.

Choosing Wisely: uno sloganoppure una pratica possibile

in medicina generale secondoi principi di slow medicine

di Giulia Migliacci

“Choosing Wisely” nasce perlimitare l’inappropriatezza di

esami e trattamenti. LaSocietà Italiana di Medicina

Generale ha aderito alprogetto proponendo la “Top

Five List” nel 2014.Una raccomandazione

riguarda la prescrizione diinibitori di pompa protonica

(IPP). L’impatto della Top FiveList e della formazione

specifica sulla prescrizionedegli IPP nella ex ASL 8Arezzo è stimabile in una

riduzione dell’8,9%nel 1° semestre 2016.

Parole chiave:Choosing Wisely, Slow Medicine,

appropriatezza, inibitori di pompa protonica,medicina generale


rare più danno che beneficio, oltre arappresentare un concreto passo versoun utilizzo più appropriato delle risor-se, lancia all’opinione pubblica il fortemessaggio che in sanità a volte è megliofare meno e che non sempre il medicoche prescrive più esami e prestazioni èil medico più competente.

pRESCRiZiOnE di iniBiTORi di pOmpapROTOniCa: anaLiSi dEL TREndpRESCRiTTiVO CORRELaTO aLLadiffuSiOnE dELLE pRaTiChE nELLaEX aSL 8 di aREZZO

La Medicina Generale può essereuno dei terreni più fertili per l’imple-mentazione di alcune pratiche inquanto prevede uno stretto contattocon il paziente ed un rapporto di fi-ducia unico nel suo genere, anche seè proprio questa sua peculiare carat-teristica a rendere spesso difficile ilcambiamento del comportamento delmedico nei confronti dei suoi assisti-ti. La Società Italiana di MedicinaGenerale (SIMG) ha aderito al pro-getto attraverso la stesura e la pub-blicazione della sua “Top Five List”nel marzo 2014. una delle raccoman-

dazioni riguarda il rischio di inappro-priatezza nella prescrizione degli ini-bitori di pompa protonica (IPP).

Il razionale del nostro studio è quel-lo di valutare l’impatto della pubblica-zione della Top Five List della SIMG(Marzo 2014), della divulgazione delprogetto “Fare di più non significa fa-re meglio – Choosing Wisely Italy” edell’organizzazione di eventi formati-vi locali con coinvolgimento di medi-ci di medicina generale e medici ospe-dalieri sul trend prescrittivo degli IPPnella ex ASL 8 di Arezzo (anni 2013,2014, 2015 e primo semestre del2016). I dati sono stati forniti dalla Far-maceutica Territoriale di Arezzo(D’Avella R., Pagliuca M.P.).

L’analisi dei dati, pur essendo di nonunivoca interpretazione, mette in evi-denza una variazione del trend prescrit-tivo (Tabella 1). Mentre dal 2013 al 2014le prescrizioni erano aumentate del -l’1,2%, dal momento della divulgazionedel progetto c’è stata una progressiva ri-duzione: -2,2% dal 2014 al 2015 e -8,9%confrontando il primo semestre del 2016con il 2015. Considerando i dati del rap-porto dell’Osservatorio Nazionale

sull’Impiego dei Medicinali (OsMed) del2015 (878 milioni di spesa convenziona-ta per i quattro IPP più utilizzati), se i ri-sultati registrati nella ex ASL 8 di Arezzofossero riproducibili a livello Nazionale,il risparmio annuale potrebbe raggiun-gere gli 80 milioni di euro.

COnSidERaZiOniLe raccomandazioni di Choosing

Wisely sono un punto di partenza: an-che quando le strategie di divulgazio-ne hanno successo, la sola consape-volezza spesso non è sufficiente acambiare il comportamento dei pro-fessionisti. Sono necessarie strategiedi implementazione delle raccoman-dazioni per permettere ai medici dipoter vincere la scommessa di questainnovativa corrente di pensiero, nonimposta dall’alto ma basata sulla re-sponsabilità professionale, che si pro-pone di diffondere la cultura della ap-propriatezza delle prestazioni sanita-rie, arginando il fenomeno del consu-mismo sanitario, della “overdiagno-sis” e dell’“overtreatment”.

Solo con il dialogo e la condivisio-ne delle scelte di cura fra professioni-sti e pazienti si supera il nodo dram-matico che porta sia i professionistiche i cittadini a sostituire la relazione(di cura) con la prescrizione (di esa-mi, di farmaci). E il dialogo, soprat-tutto nella pratica della medicina ge-nerale, non è né una linea guida né unaprocedura.

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ANNI DI CONFRONTO DIFF. N. PZ TRATTATIDIFF. N. PZ

TRATTATI (%)

2014 VS 2013 + 751 + 1,2%

2015 VS 2014 - 1.334 - 2,2%

2016 VS 2015 (I SEMESTRE)

- 4.316 -8,9%

Tabella 1 - Farmaci PPI: differenza del numero di pazienti trattati negli anni analizzati.

LETTi pER VOi

La polvere degli erediRENzO bERTIEdizioni ISTOS

Renzo berti non è nuovo a queste imprese. Medico veramente versatile, erede di una tradizio-ne pistoiese dalle molteplici curiosità, vanta, oltre che ai successi professionali, una storia politicanon secondaria e svolge tuttora un'importante ruolo nell’organizzazione sanitaria della nostraAzienda dell’Area vasta centrale. Oggi si presenta con un secondo “romanzo giallo”, la “Polvere de-

gli eredi” edizioni ISTOS, che, in realtà, è un racconto in parte storico, in parte di fantasia, in parte intrigante per ladescrizione suggestiva della nostra terra toscana. Insomma un altro medico scrittore che si inserisce a pieno titolo inquesta vasta e prestigiosa categoria, un’altra dimostrazione dell’intreccio tra narrazione, medicina e storia alla base diquella cultura professionale che, da sempre, ha consentito ai medici la comprensione dell’uomo.

Bruno Rimoldi

La valutazione della funzione ti-roidea non è indicata negliadulti asintomatici ma deve es-

sere riservata ai pazienti con segni esintomi indicativi di distiroidismo o inpresenza di fattori di rischio (Tabelle1 e 2).

diagnOSi

Esami di laboratorio

dosaggio del TShIl dosaggio del TSH è l’indicatore

più sensibile e specifico dello stato fun-zionale tiroideo; un valore di TSH nelrange della normalità esclude la mag-gior parte delle patologie disfunziona-li della tiroide; un valore di TSH bas-so/soppresso può essere la prima spiadi un ipertiroidismo, così come unTSH aumentato è indicativo di un ipo-tirodismo.

Tiroxina frazione libera (fT4), Triodoti-ronina frazione libera (fT3)

Le misurazioni di FT4 e FT3 han-no soppiantato quelle di T4 e T3 tota-li, infatti le frazioni libere degli ormo-ni tiroidei non risentono delle varia-zioni delle proteine di trasporto.

Il dosaggio di FT4 è un indicatoredell’attività secretoria della tiroide; pereffetto del “feedback” negativo esisten-te tra ormoni tiroidei e TSH, nelle fasiiniziali dell’ipotiroidismo, il TSH è au-mentato mentre l’FT4 è ancora nellanorma. La combinazione del dosaggio diTSH e FT4 riduce la possibilità di erro-re diagnostico basato sull’alterazione diun solo dato specie nei casi di interfe-renze da farmaci e di malattie non tiroi-dee; inoltre permette di diagnosticare icasi di ipotiroidismo centrale, seppureraro. Di conseguenza, la determinazio-ne di FT4 e di TSH è in grado di rileva-re iperfunzioni o ipofunzioni tiroideenelle loro fasi più precoci.

8/2017

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LuISA PETRONE, Laureata presso l’Uni-versità di Pisa, Specializzata in Endocri-nologia presso l’Università di Firenze, dal2007 è Dirigente Medico di I° livello pres-so la SOD Endocrinologia della AOU Ca-reggi. È Coordinatore co-responsabile delGruppo Oncologico MultidisciplinareEndocrino della AOUC.

GIANNI FORTI, Professore Ordinario diEndocrinologia dal 1990 alla fine del2016 presso l’Università di Firenze, hadiretto dal 2005 al 2016 la SOD Endo-crinologia della Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi. È stato Presiden-te della European Academy of Androlo-gy dal 1998 al 2006 e della Società Ita-liana di Endocrinologia dal 2007 al 2009.

diagnosi e monitoraggio neipazienti con sospetto

ipertiroidismo e ipotiroidismodi Luisa Petrone, Gianni Forti

Il livello del TSH è l’indicatorepiù sensibile e specifico dellostato funzionale tiroideo. Unvalore di TSH nella normaesclude la maggior parte

delle patologie disfunzionalidella tiroide. Un valore diTSH basso può essere la

prima spia di unipertiroidismo, così come unTSH aumentato è in genereindicativo di un ipotirodismo.

Sia l’ipertiroidismo chel’ipotiroidismo possonopresentarsi in forma

sub-clinica.

Parole chiave:TSH, Tiroxina libera o FT4,triiodotironina libera o FT3,ipertiroididmo, ipotiroidismo

34 ricerca e clinica

Pubblichiamo ancoramateriale provenientedai gruppi di lavoro

del Consiglio SanitarioRegionale, organo

in attesa di ricostituzioneper l’elevato

valore generale (vedi Toscana Medica 5/2017, pag. 13)

La determinazione della FT3 è unesame di secondo livello, indicato per:completamento di una diagnosi di iper-tiroidismo, per diagnosi di una formadi T3-tossicosi, per casi dubbi, per mo-nitoraggio della terapia dell’ipertiroi-dismo. Nell’ipotiroidismo la misura-zione dell’FT3 non è indicata.

In pratica però si misurano le fra-zioni libere FT4 a FT3 se TSH basso,quindi nel sospetto di un ipertiroidi-smo; è sufficiente il solo FT4 se TSHalto e quindi nel sospetto dell’ipotiroi-dismo.

dosaggio degli anticorpi specifici per latiroide

Gli anticorpi anti-tireoglobulina(abtg) e anticorpi anti -tireoperossida-si (abtpo), sono utili nella diagnosticadell’ipotiroidismo dal momento che laforma autoimmune è la più frequente(Tiroidite di Hashimoto); non è utilela loro monitorizzazione nel tempo.

Gli anticorpi antirecettore TSH(TRAb) sono invece positivi nell’iper-tiroidismo autoimmune (Morbo diGraves-basedow).

Esami strumentali

Ecografia del collo: L’ecografiadella tiroide permette di: misurare latiroide, calcolandone il volume, otte-nere informazioni sulla struttura dellaghiandola stessa e valutare la presen-za di segni ecografici di eventuale ti-roidite (cronica che è la forma più fre-quente, subacuta e infine acuta, mol-to rara); studiare la vascolarizzazionedella ghiandola ottenendo informazio-ni sullo stato funzionale, rilevarel’eventuale presenza di noduli, valu-tandone le dimensioni e le caratteri-stiche anche allo scopo di decidere sul-la necessità di eseguire un agoaspiratoper un esame citologico, valutare infi-ne i linfonodi della regione del collo, inparticolare nel follow-up della patolo-gia tumorale tiroidea.

La scintigrafia tiroidea fornisceinformazioni funzionali e, in misuraminore, morfologiche; attualmentepresenta una indicazione di esecuzio-ne limitatamente ad alcuni casi (inda-gine di 2° livello). unitamente ai testormonali, ci permette di discriminare

ricerca e clinica 35

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Fattori di rischio per malattia tiroideaStoria personale di malattia della tiroide

Storia familiare di malattia della tiroide

Diagnosi di malattia autoimmune

Storia di irradiazioni al collo

Terapie farmacologiche (amiodarone, litio, interferone, inibitori tirosino-kinasi…)

Segni e sintomi di ipotiroidismo Segni e sintomi di ipertiroidismoAumento di peso Perdita di peso

Perdita dei capelli Perdita dei capelli

Sonnolenza Palpitazioni/tachicardia/fibrillazione atriale

Irregolarità mestruale Irregolarità mestruale

Deterioramento cognitivo Polso ampio

Depressione Nervosismo e tremori

Costipazione Debolezza muscolare

Gozzo Gozzo

Pelle secca Intolleranza al caldo, sudorazione, mani umide

Intolleranza al freddo Ipertensione

Tabella 1.

Tabella 2.

Tabella 3.

Tabella 4.

Cause di valori di TSH elevatiIpotiroidismo primario (tiroidite cronica autoimmune, tiroidectomia, terapia con radioiodio,irradiazione al collo)

Convalescenza da grave malattia

Farmaci

Transitorio aumento dopo tiroidite subacuta, silente o postpartum

Ipertiroidismo secondario a tumore ipofisario secernente TSH (molto raro, associato adaumento di FT4 e FT3)

Sindrome da Resistenza agli ormoni tiroidei (rara) associata ad aumento di FT4 e FT3

Cause di valori TSH bassi1 Tireotossicosi

A. FT3 e FT4 ambedue elevati

a. Morbo di Graves-Basedow

b. Gozzo tossico multinodulare

c. Tireotossicosi da farmaci

d. Tireotossicosi factizia

B. Aumento del solo FT3 con FT4 normale

a. T3 tossicosi (ad es. nodulo autonomo)

b. Ingestione esogena di T3

2 Fase tireotossica di varie forme di tiroidite (in genere transitoria)

3 Ipotiroidismo centrale

A. Malattia ipofisaria o Ipotalamica (riduzione sia di FT4 che di FT3)

4. Alterazioni del TSH senza malattia tiroidea

A. “Euthyroid Sick Syndrome” (ESS). Sia FT3 che FT4 sono bassi (Reverse T3 elevata)

B. Farmaci: cortisonici, octreotide, dopamina

tra le varie cause di tireotossicosi: mor-bo di basedow, gozzo multinodulare onodulo unico (adenoma solitario auto-nomo), tiroidite subacuta, tireotossi-cosi iodio-indotta, tireotossicosi facti-zia (dovuta a ingestione consapevole oinconsapevole di ormoni tiroidei).

Per le cause possibili vedi Tabelle 3e 4.

monitoraggio

Ipotiroidismo: poiché i valori delTSH si modificano lentamente neltempo, non è necessario ripeterne fre-quentemente il dosaggio. Il TSH puòessere ripetuto dopo almeno 4-6 setti-mane dalla modificazione della dosesostitutiva di L-tiroxina o per un cam-biamento delle condizioni cliniche.una volta normalizzatisi i valori delTSH, un controllo semestrale/annua-le è in genere sufficiente per confer-mare l’adeguatezza della terapia e lacompliance del paziente.

Dosaggi più frequenti sono indica-ti in corso di gravidanza.Ipertiroidismo: nel monitoraggio

del paziente in trattamento per Morbodi Graves o per altre cause, i controllidella funzione tiroidea devono essereeffettuati più frequentemente all’ini-zio e poi diradati nel tempo; in questocaso si controllano entrambe le frazio-ni libere, oltre al TSH; quest’ultimo sinormalizza in genere dopo almeno 3mesi dall’inizio della terapia medicanel morbo di Graves.Malattia ipotalamica o ipofisa-

ria: la misura del TSH è utile soltantoquando l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide è intatto. Quando è presente

una malattia dell’ipofisi o dell’ipotala-mo e quindi, nel caso di ipotiroidismocentrale, è preferibile il dosaggiodell’FT4 per valutare la adeguatezzadella terapia sostitutiva.

La prevalenza dell’ipotiroidismosubclinico nella popolazione generaleè compresa tra il 4% e 10%. Il rischiodi evoluzione in ipotiroidismo manife-sto nei soggetti affetti da ipotiroidismosubclinico è del 2-4% ogni anno.

I dati della letteratura mostrano chela terapia sostitutiva con ormone tiroi-deo nell’ipotiroidismo subclinico si ac-compagna ad una riduzione della mor-talità per tutte le cause ma non ad unaumento della qualità della vita.

È raccomandato il monitoraggio delTSH ogni 6-12 mesi nei pazienti conipotiroidismo subclinico non trattati.

Non è consigliato lo screening di rou-tine per l’ipotiroidismo subclinico datoche i benefici del trattamento non sonodi provata efficacia in tutti i soggetti.Rimane l’indicazione ad effettuare il“case finding” nei gruppi ad alto rischio,specialmente nelle donne in gravidan-za o che ricercano una gravidanza.

Ipertiroidismo subclinico. L’iper-tiroidismo subclinico è caratterizzatoda una riduzione dei valori del TSHcon valori normali delle frazioni libe-re degli ormoni tiroidei.

L’ipertiroidismo subclinico è menocomune, con una prevalenza compre-sa tra lo 0.6 % - 1.1 %.

Nei pazienti anziani con TSH < 0.1mu/L il rischio relativo di fibrillazioneatriale è aumentato di circa 3 volte.

Le donne in postmenopausa conipertiroidismo subclinico possono pre-sentare un incremento del riassorbi-mento osseo.

Nei pazienti con FibrillazioneAtriale (Figura 1) ed Osteoporosi bi-sogna considerare il rischio di riscon-trare un ipertiroidismo subclinico.

La terapia deve essere presa in con-siderazione nei pazienti anziani e nel-le donne in postmenopausa con iperti-roidismo subclinico. Alcune evidenzemostrano infatti che la terapia perl’ipertiroidismo ha indotto la conver-sione a ritmo sinusale spontanea in pa-zienti con fibrillazione atriale e iperti-roidismo subclinico e che ha portato ad


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paTOLOgiE TiROidEE SuBCLiniChE

I pazienti con patologia subclinica della tiroide sono tipicamente asintomatici, hanno un valore di TSH al di fuori deivalori normali ma con valori di frazioni libere nei limiti della norma.

Ipotiroidismo subclinico: Il valore del TSH può essere ai limiti superiori pur in presenza di normali valori di FT4.Il trattamento dell’ipotiroidismo subclinico è indicato quando:• il valore del TSH è maggiore di 10 mu/L• il valore del TSH è ai limiti superiori, ma uguale/inferiore a 10 mu/L e concomita una delle seguenti condizioni:

- elevati valori degli Anticorpi anti-tireoperossidasi (TPO)- gozzo- dislipidemia o altri fattori di rischio cardiovascolari- gravidanza o desiderio di gravidanza

Figura 1 - Fiblillazione Atriale.

una stabilizzazione / moderato miglio-ramento dei valori di densità ossea ri-spetto ai controlli in donne in postme-nopausa con ipertiroidismo subclinico.

I pazienti con ipertiroidismo sub-clinico da gozzo multinodulare o daadenoma funzionante difficilmentemigliorano senza terapia e l’evoluzio-ne è verso l’ipertiroidismo manifesto.Se si intraprende terapia medica, ilcontrollo della funzione tiroidea deveessere effettuato dopo 4-6 settimanedall’inizio della terapia e poi ogni 4-6mesi dopo la stabilizzazione dei valo-ri, per il controllo dell’andamento.

EuThYROid SiCk SYndROmE (ESS)

Nella ESS o sindrome a bassa T3 onon Thyroidal illness, l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide è alterato per una patolo-gia non di origine tiroidea. Si tratta di

una sindrome acuta e reversibile checompare di solito dopo un interventochirurgico, durante il digiuno o malattiefebbrili acute o dopo un infarto miocar-dico acuto. La ESS può essere causataanche da malnutrizione, insufficienza re-nale, insufficienza cardiaca, malattie epa-tiche, diabete non controllato, malattiecerebrovascolari, tumori. È presente nel75% dei pazienti ricoverati in ospedale.

Di fatto quasi ogni condizione mor-bosa può essere causa di una ESS e glianziani, essendo già in condizione di fra-gilità, ne sono particolarmente sogget-ti. In corso di ESS si può verificare qua-lunque modificazione dei test ormona-li tiroidei, anche se la situazione più fre-quente è una riduzione dei valori FT3(sindrome a bassa T3) e nei casi piùavanzati anche di FT4, con valori diTSH ridotto o normale, a simulare unquadro di ipotiroidismo centrale.

Con la remissione clinica, l’asse ri-pristina la sua funzione e gli esami ri-tornano nella norma, a volte dopo unafase transitoria di aumento del TSH.

In teoria i dosaggi ormonali relativialla funzione tiroidea non sarebberonecessari in assenza di segni clinici ma,se comunque vengono effettuati, oc-corre ricordare il frequente verificarsidella ESS per evitare di diagnosticareuna malattia tiroidea che non c’è.Analogamente, occorre essere cauti nelvalutare il TSH in pazienti ospedaliz-zati, a meno che i valori non siano in-feriori a 0,1 mu/L o superiori a 15- 20mu/L.

La terapia sostitutiva con L-tiroxi-na non ha mostrato alcuna utilità e nondovrebbe essere usata nei pazienti conESS.

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Figura 2 - abtpo: anticorpi antitireoperossidasi; abtg: anticorpi antitireoglobulina.

La terapia farmacologica delloscompenso cardiaco (SC) pre-vede un approccio neuro-or-

monale, basato su principi attivi in gra-do di antagonizzare l’iperattivazionedel sistema renina-angiotensina aldo-sterone (SRAA) e del sistema nervosocentrale (SNC) che, mentre nelle fasiiniziali agiscono come meccanismo dicompenso, successivamente contri-buiscono alla progressione della sin-drome. L’attivazione neuro-endocrinaè fisiologicamente contrastata dal si-stema dei peptidi natriuretici (PN) lacui attività, vasodilatatrice, natriureti-ca, antiproliferativa e antifibrotica, èopposta a quelle esercitate da SRAA eSNC. una strategia terapeutica in gra-do di contrastare la disregolazione neu-ro-ormonale può essere dunque quel-la di potenziare l’azione dei peptidi na-triuretici. È stato per questo messo apunto un farmaco, capostipite di unanuova classe definita ARNI (Angio-tensin Receptor Neprilysin Inhibitor),composto da una combinazione fissa1:1 di valsartan e sacubitril, inibitoredella neprilisina, endopeptidasi re-sponsabile della degradazione dei fat-tori natriuretici e di altri peptidi. Pervalidare clinicamente tale ipotesi fi-siopatologica, è stato realizzato lo stu-dio PARADIGM-HF, pubblicato nel2014 sul New England Journal of Me-dicine, nel quale sono stati arruolati8442 pazienti ambulatoriali affetti daSC in fase II-IV e frazione di eiezione≤ 40% (corretta successivamente a≤35% durante lo studio), elevati livel-li di PN (bNP ≥ 150 pg/mol o NT-probNP ≥ 600 pg/mol oppure, se ospe-dalizzati per SC negli ultimi 12 mesi,bNP ≥ 100 pg/mol o NT-probNP ≥ 400pg/mol), funzione renale ≥ 30

ml/min/1,73 m2. I pazienti, in terapiaottimizzata, sono stati randomizzati aenalapril (10 mg due volte al giorno)oppure alla combinazione valsartan esacubitril, denominata LCz696 (200mg due volte al giorno). L’end pointprimario dello studio era composto damortalità cardiovascolare e ricoveroper SC. Lo studio è stato preceduto dauna lunga fase di run-in sequenziale,in singolo cieco, nella quale i pazientisono stati trattati prima con enalapril10 mg due volte al giorno per 2 setti-mane, seguita, in assenza di effetti col-laterali, da sacubitril-valsartan 100 mgdue volte al giorno, con incrementodella dose a 200 mg due volte al gior-no in circa 4-6 settimane. Nel corso ditale fase, che aveva lo scopo di verifi-care la tollerabilità dell’inibizione delSRAA, per minimizzare il numero didrop-out precoci dopo la randomizza-zione, circa il 20% dei soggetti ha so-speso il trattamento, a causa di effetticollaterali (nel 12% dei casi, soprat-tutto durante l’assunzione di enalapril)o altri motivi. Il trial è stato interrottoprematuramente, dopo un follow-upmedio di 27 mesi, in base ad un’anali-si ad interim pre-specificata, per l’evi-denza di beneficio nel gruppo trattatocon l’associazione fissa. La riduzionedell’end point primario è stata infattidel 20% (HR=0,80; IC 95% 0,73-0,87),quella dei decessi totali del 16% (HR0,84, IC 95% 0,76-0,93), delle mortida cause cardiovascolari del 20%(HR=0,80; IC 95% 0,71-0,89) e dei ri-coveri per SC del 21% (HR=0,79; IC95% 0,71-0,89). In pratica, è necessa-rio trattare circa 50 pazienti per due

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GIAMPAOLO COLLECCHIA, medico di me-dicina generale in Massa (MS), docentee tutor di Medicina Generale, ComitatoEtico Locale dell’Azienda USL ToscanaNord-Ovest, CliPS Lab (Clinical and Pro-fessional Skills simulation lab) CSeR-MEG, coordinatore animatori di forma-zione ASL 1 Massa e Carrara, membrodel Comitato Etico Locale, Editorial Re-viewer per il British Medical Journal.

Terapie innovativein cardiologia: gli aRni

di Giampaolo Collecchia

La combinazione di valsartane sacubitril, inibitore dellaneprilisina, responsabile

della degradazione dei fattorinatriuretici, è il capostipite di

una nuova classe definitaARNI (Angiotensin Receptor

Neprilysin Inhibitor).L’associazione ha dimostratoottimi risultati clinici, nellostudio PARADIGM-HF, su

pazienti scompensati con FEridotta, ma saranno

necessari ulteriori studi.

Parole chiave:scompenso, fattori natriuretici,sacubitril, ARNI, PARADIGM-HF


anni per ottenere un decesso in menoper tutte le cause (21 per la mortalitàcardiovascolare) e circa 32 per un ri-covero in meno per SC. I pazienti trat-tati con l’associazione hanno inoltre ot-tenuto un miglioramento dei sintomi edella capacità funzionale. In pubblica-zioni più recenti gli autori dello studiohanno evidenziato ulteriori benefici intermini di riduzione della necessità diintensificare la terapia per SC, accessial pronto soccorso, ricorso a farmaciinotropi, dispositivi medici o trapian-to. Sulla base di questi risultati, il nuo-vo farmaco è raccomandato dalle lineeguida 2016 della Società Europea diCardiologia, con classe di evidenza Ilivello b, in sostituzione degli ACE-ini-bitori, nei pazienti con SC e ridotta fra-zione di eiezione, sintomatici nono-stante terapia ottimizzata. Per valuta-re l’efficacia della combinazione sacu-bitril-valsartan nel trattamento nelloscompenso con funzione sistolica pre-servata è in corso lo studio PARAGON.

Gli eventi avversi più frequenti, nelgruppo LCz696, emersi nello studioPARADIGM-HF, sono stati l’ipoten-sione sintomatica, riportata nel 14% vs9,2% del gruppo enalapril, e l’angioe-dema non grave, evidenziato nello

0,4% dei pazienti del gruppo sacubi-tril-valsartan e nello 0,2% del gruppoenalapril, differenza non significativa.A causa del rischio di angioedema, le-gato ad un possibile effetto combina-to delle due classi di farmaci, il tratta-mento non deve essere iniziato per al-meno 36 ore dalla sospensione della

terapia con ACE inibitore. Nel grup-po enalapril sono risultati più frequentil’iperpotassiemia, la disfunzione rena-le e la tosse. La neprilisina agisce an-che sui peptidi beta-amiloidi, il cui ac-cumulo potrebbe determinare un au-mento del rischio di malattia di Al-zheimer, in una patologia come lo SC,di per sé importante condizione di ri-schio per il decadimento cognitivo.Nell’utilizzo degli NP come biomar-catori nel follow-up dei pazienti scom-

pensati, durante il trattamento conARNI, non si può impiegare il dosag-gio plasmatico del bNP, ormone atti-vo, aumentato dall’inibizione del suocatabolismo ma l’NT-probNP, nonsoggetto alla degradazione.

I risultati ottenuti con la combina-zione valsartan/sacubitril, prima realenovità di vasta portata da circa 20 an-ni, sono notevoli, anche se saranno ne-cessari ulteriori studi per confermarei dati del PARADIGM-HF e valutarela sicurezza del farmaco nella real life.Lo studio presenta infatti diversi limi-ti, in questa sede si può accennare adesempio alla ridotta rappresentativitàdella popolazione studiata, seleziona-ta, al fine di ridurre al minimo il rischiodi eventi avversi, mediante la fase dirun-inpre-randomizzazione. L’età me-dia dei pazienti è inoltre di circa 64 an-ni, inferiore di oltre 10 rispetto a quel-la degli scompensati della pratica quo-tidiana.

Il farmaco è già commercializzato esoggetto a prescrizione medica limita-tiva, vendibile al pubblico su prescri-zione di centri ospedalieri o specialisticardiologi.

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RICORDO DI MAURO BARNI

Anche nell’ultima parte della sua vita, in cuiha dovuto sopportare una grave e penosissi-ma malattia, Mauro Barni ha saputo mostra-re quella serena laicità, che è stata la cifraessenziale della Sua vicenda umana.Molti ricorderanno il Prof. Barni studioso in-

signe e docente di Medicina Legale che ha per-corso tutti i gradi accademici nella sua Università senese fino al Ret-torato, altri ricorderanno lo scienziato che ha portato molteplici eimportanti contributi alla sua disciplina, altri ancora ne rammenta-no l’impegno politico di socialista all’antica per cui è stato elettosindaco della sua città.Contradaiolo della Tartuca, Barni ha vissuto la senesità come

radice umana ma ha saputo con intelligenza e acume spaziarein tutto il vasto mondo della società e della medicina italiana. Co-me Presidente di Ordine ne voglio ricordare l’impegno etico, chel’ha portato, dopo una lunga fase di vicepresidenza della Com-missione Nazionale di Bioetica e di presidenza di quella regio-nale toscana, a far parte per qualche decennio della Commis-sione Deontologica Nazionale. Barni è stato uno degli arteficidella grande svolta della deontologia italiana, che ha fatto sì che

il nostro codice sia uno dei migliori del mondo per la coerente esapiente convivenza degli antichi valori della scienza e della co-scienza del medico con il rispetto della autodeterminazione del-la persona e con la difesa dell’equità e della giustizia, cosicchéogni essere umano abbia ugual diritto alla tutela della salute.Tuttavia il mio ricordo è quello di un vero e grande amico. Un

uomo dai molteplici interessi e dalla insaziabile curiosità uma-na e scientifica, un uomo dotato di assoluta e rigorosa onestàintellettuale. La morte di Mauro rappresenta una grande perdi-ta della Medicina italiana e per l’evoluzione della deontologiamedica, sempre bisognosa di trasformazione consapevole in unmondo in così travolgente evoluzione scientifica, sociale e an-tropologica. Mauro difendeva la professione insegnando i valo-ri della tolleranza e del rispetto per ogni uomo. Ci manca oggiuna delle menti più lucide, capace di riflettere sulla modernitàe sul suo significato. In questo momento stringiamo in un com-mosso abbraccio la moglie e le figlie, nel ricordo di una perso-nalità eccezionale, di un vero laico rispettoso di ogni diversità,di un maestro di vita e di pensiero.

Antonio Panti

Il linfedema primario (codiceidentificativo ICD-9- CM:757.0)è una patologia vascolare cronica

evolutiva ed invalidante del sistemalinfatico, legata ad una alterazionecongenita linfangioadenodisplasica(sia dei linfatici che dei linfonodi), chesi manifesta con un accumulo ano-malo di linfa nel tessuto interstiziale,prima localizzato e poi esteso. Nonrientrano nel gruppo i linfedemi se-condari a causa nota estrinseca al si-stema linfatico (interventi chirurgici,neoplasie o trattamenti delle stesse,traumi, flebopatie e lipedemi). Col-pisce prevalentemente gli arti infe-riori ma può manifestarsi anche a ca-rico degli arti superiori dei genitali odel volto. La prevalenza, secondo laletteratura internazionale, è stimataad 1 caso su 6.000/10.000 individui,interessando prevalentemente il ses-so femminile, con un rapporto M:F =1:3. Non è ancora nota in Italia la rea-le prevalenza.

I linfedemi primari possono essereclassificati in due gruppi: ereditario edidiopatico (Tabella 1).

In questi anni si è assistito ad un in-cremento del numero di diagnosi di lin-

fedema, spesso non supportate da uncorretto inquadramento diagnostico,con conseguente dispersione o inap-propriato utilizzo di risorse umane, eco-nomiche e strutturali.

Il Gruppo Tecnico per il linfedemaprimario in Toscana è nato nel 2008 perdefinire idonei criteri diagnostici (clini-ci e strumentali) e terapeutico-assisten-ziali appropriati in tutte le fasi di malat-tia, sulla base della letteratura scientifi-ca, delle Linee Guida nazionali ed in-ternazionali e della buona pratica clini-ca, dell’offerta assistenziale presentenella regione. A tale scopo la diffusionedelle raccomandazioni contenute nel

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ELENA FIASCHI, Direttore UO Recuperoe Riabilitazione Funzionale e Protesicadell’ASL Toscana Nord-Ovest di MassaCarrara dal 2010, dal 1992 si occupa diRiabilitazione oncologica con particola-re attenzione al linfedema. Dal 2009 è Re-ferente nell’ambito della rete Malattie Ra-re della Regione Toscana per l’inseri-mento nel Registro Toscano dei soggettiaffetti da linfedema primario cronico elinfedema idiopatico.

VIVIANA DIONISIO, medico chirurgo, spe-cialista in Medicina Fisica e Riabilitazio-ne, Az. USL Toscana Nord-Ovest MassaCarrara.

AGNESE FRuzzETTI, medico chirurgo,specialista in Medicina Fisica e Riabili-tazione, Az. USL Toscana Nord-OvestMassa Carrara.

ENRICO MAGGI, Direttore SOD di Im-munoallergologia AOU Careggi di Fi-renze e Coordinatore del gruppo Malat-tie Rare Immunoallergologiche e Car-diovascolari Regione Toscana.

il percorso diagnosticoTerapeutico assistenziale (pdTa)

del linfedema primario(Classe: Malattie del Sistema Circolatorio;

codice esenzione: RGG 020)

di Elena Fiaschi, Viviana DionisioAgnese Fruzzetti, Enrico Maggi

Il linfedema primario è unamalattia rara cronica edevolutiva del sistema

linfatico, legata ad unaalterazione congenita

linfangioadenodisplasica chesi manifesta con un

accumulo anomalo di linfanel tessuto interstiziale. Il

Percorso DiagnosticoTerapeutico Assistenziale

(PDTA) definisce idonei criteridiagnostici (clinici

e strumentali) e terapeuticiappropriati in tutte le fasi

di malattia.

Parole chiave:linfedema, linfedema primario,malattia rara, linfoscintigrafia,

percorso diagnostico terapeutico


EREDITARIO PPrreeccooccee (Nonne-Milroy presente alla nascita)

TTaarrddiivvoo (Melighe)

IDIOPATICO CCoonnggeenniittoo presente alla nascita

PPrreeccooccee esordio prima dei 35 aa

TTaarrddiivvoo esordio dopo i 35 aa

Tabella 1

PDTA ai medici di medicina generale,pediatri di libera scelta e altri specialistiè un passaggio fondamentale.

In Toscana, la Rete delle Malattie Ra-re per il linfedema primario prevedeuna Struttura di Coordinamento (AOuCareggi-Firenze Malattie Rare Immu-no-Allergologiche e Cardiovascolari) edei Presidi di Rete (AOu Careggi Fi-renze Malattie Rare Immuno-Allergo-logiche e Cardiovascolari; uSL Tosca-na N-O Massa Carrara Riabilitazione eRecupero Funzionale; AOu Pisa Car-dioangiologia universitaria), presso iquali il paziente può recarsi per riceve-re assistenza e/o formulare la diagnosie certificare la propria patologia perl’esenzione.

Criteri di ingresso e diagnosticiIl PDTA è rivolto alle seguenti tipo-

logie di pazienti:• edemi presenti alla nascita agli arti, al

volto, al tronco o ai genitali;• patologia ereditaria (S di Nonne-Mil-

roy, S di Meige) nel gentilizio;• altre patologie congenite (S di Tur-

ner, S. di Noonan, S di Prader Wil-li, ipertensione polmonare primiti-va, ecc) associate a linfedema pri-mario;

• edemi agli arti, al volto, al tronco o aigenitali, senza cause note scatenanti(traumatiche, chirurgiche, post-atti-niche, vascolari, oncologiche, in-fettive).

In accordo con la normativa sullemalattie rare, viene proposta l’esen-zione temporanea per tutti gli accer-tamenti eseguiti per l’inquadramen-to diagnostico, codice R99, fatta ec-cezione per la prima visita specialisti-ca e per il primo esame ecocolordop-pler, che rappresentano la primatappa di screening per l’inclusione deipazienti nel PDTA, e non risultanoquindi necessariamente correlati conla patologia in esame.

La presa in carico avviene dopo unaprima visita fisiatrica presso un ambu-latorio dedicato e in tale sede, dopol’anamnesi e l’esame obiettivo, vengo-no consigliati esami strumentali, se nonancora effettuati, quali:- Ecocolordoppler arterioso-venoso

arti inferiori/ superiori basale e di-namico;

- Linfoscintigrafia agli arti in base al-l’obiettività clinica, unico esame ingrado di confermare il sospetto dia-gnostico.

- ecografia addome superiore ed infe-riore, RX torace, ECG, TC/RMN, incasi dubbi come accertamenti com-plementari.In seguito viene richiesta la consu-

lenza genetica con test genetico.Il paziente tornerà al controllo con

gli accertamenti richiesti e se si ha con-ferma di diagnosi verrà inserito nel Re-gistro Toscano delle Malattie Rare e po-trà ricevere il certificato di esenzione.

Criteri terapeutici- Trattamento Farmacologico: non

esistono evidenze sulla modifica si-gnificativa del decorso della malat-tia con farmaci specifici (i diureticinon sono indicati). La terapia anti-biotica riveste invece un ruolo fon-damentale nel trattamento e nellaprevenzione delle complicanze in-fettive quali linfangiti, dermoipo-dermiti, erisipela e micosi. Dopo laseconda recidiva infettiva infatti tro-va indicazione la profilassi con ben-zilpenicillina.

- Trattamento chirurgico: l’indicazio-ne alla chirurgica dei vasi linfatici ri-sulta controversa e comunque assailimitata.

- Trattamento riabilitativo: è neces-sario in tutti i pazienti con linfede-ma primario, anche nei casi post chi-rurgia dei vasi linfatici.

La presa in carico riabilitativa av-viene tramite elaborazione del Pro-getto Riabilitativo Individuale miratoal recupero funzionale. Il trattamen-to riabilitativo prevede un approccioterapeutico integrato, con una primafase mirata alla riduzione dell’edemacon la Terapia Complessa Deconge-stiva (LDM e bendaggio multistrato),ed una seconda fase mirata al mante-nimento dei risultati ottenuti tramiteprescrizione di un ausilio elastocom-pressivo a maglia piatta e alla preven-zione delle complicanze attraverso laeducazione sanitaria.

follow upA completamento del PDTA del pa-

ziente con linfedema primario si ren-dono necessari interventi di sorveglian-za clinica e/o strumentale attraversocontrolli ogni 6-8 mesi nelle prime fasi,nei casi stabilizzati ogni anno, salvo va-riazioni cliniche.Sul sito delle Malattie Rare del-

la Regione Toscana o ai numeri ditel. 0585 657853 o 0585 657854 (dalmartedì al venerdì dalle ore 09:00alle ore 13:00) sarà possibile otte-nere i riferimenti relativi al nostroCentro.

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Piede e caviglianormali

EDEMA lieve EDEMA moderatoo grave

un recente decreto emesso dalGiudice Tutelare presso il Tri-bunale di Cagliari ripropone

la, a nostro avviso, irrisolta questionedel rifiuto alle cure o, meglio, della ri-chiesta di interruzione di trattamento,secondo uno schema che il caso Wel-by, anni addietro, propose in tutta lasua avvincente drammaticità. un caso,giova ricordarlo, che non solo divise glianimi e le coscienze, ma che anche inpunto di Diritto non consentì di per-venire a definita soluzione, persisten-do scenari di proiezione e di auspicioverso altri, più definitivi interventi, sianei pronunciamenti giurisprudenzialiche nella Dottrina.

In tempi ancora più recenti è assurtaalle cronache la vicenda di Fabiano “Fa-bo” Antoniani, vittima di un drammati-co incidente stradale, a seguito del qua-le rimase non vedente e tetraplegico.Dopo numerosi appelli al Presidentedella Repubblica e al Parlamento, in oc-casione dei quali fu richiesta a più ripresela promulgazione di una norma sul co-siddetto “Testamento biologico”, in as-senza di una risposta da parte del Legi-

slatore l’uomo è stato accompagnato aconcludere la propria vita in una clinicain Svizzera, previa auto-somministra-zione di pentobarbitale di sodio.

Il caso di cui si è occupato il GiudiceTutelare di Cagliari, in estrema sintesi,riguarda un Soggetto affetto da anni daSclerosi Laterale Amiotrofica, tracheo-tomizzato, in respirazione assistita, connutrizione parenterale, cateterizzato edaffetto da sindrome da immobilizzazio-ne. La comunicazione avviene con si-stemi operati da comandi oculari.

Stante l’ulteriore aggravarsi dello sta-to ed in condizioni ritenute di perfettacapacità di intendere e di volere, a più ri-prese il soggetto richiede che si procedaall’interruzione del trattamento ed in talsenso si esprime anche l’Amministrato-re di Sostegno, nominato all’uopo.

Il P.M. appoggia con motivazioni larichiesta ed il Giudice Tutelare accoglieil ricorso. “Quanto alle modalità con cuiattuare l’interruzione del trattamento disostegno vitale, in via cautelativa – reci-ta testualmente il decreto n.d.t. – si di-spone che, in accordo con il personalemedico e paramedico che attualmente

assiste o verrà chiamato ad assistere ilsig. W.P., l’interruzione del trattamentodi respirazione artificiale o di altre pro-cedure di assistenza strumentale avven-gano in hospice o in altro luogo di rico-vero confacente ed eventualmente – seciò sia opportuno ed indicato dalla mi-glior pratica medica – con somministra-zione di quei soli presidi atti a preveni-re ansia e dolori e nel solo dosaggio fun-zionale a tale scopo, comunque con mo-dalità tali da garantire un adeguato e di-gnitoso accudimento accompagnatoriodella persona prima, durante e dopo lasospensione del trattamento…”

Si rammenta, inoltre, nel decreto, giu-sto una recente sentenza del TAR Lom-bardia (sentenza n. 650/2016, deposita-ta in data 06/04/2016), ove il TribunaleAmministrativo “ha ritenuto la sussi-stenza del fatto lesivo e la sua ingiustizia,nella condotta dell’Ente Pubblico che

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GIAN ARISTIDE NORELLI, Professore Or-dinario di Medicina Legale, Universitàdegli Studi di Firenze, Direttore U.O. Me-dicina Legale AOU Careggi, Firenze.

MARTINA FOCARDI, Dirigente medico ILivello, U.O. Medicina Legale, AOU Ca-reggi, Firenze.

MARCO PALANDRI, Specialista in Forma-zione in Medicina Legale, Università de-gli Studi di Firenze.

una questione apertaConsenso/Dissenso alla

esecuzione/interruzione di trattamento “salva vita”

di Gian Aristide Norelli, Martina Focardi, Marco Palandri

42 medicina legale

abbia inteso negare l’effettuazione del-la richiesta prestazione sanitaria, frap-ponendo ostacoli all’esecuzione dell’au-torizzazione rilasciata dalla autorità giu-diziaria, rifiutandosi deliberatamente didarvi seguito e ponendo in essere uncomportamento di natura certamentedolosa, condannando l’Ente al risarci-mento dei danni”.

Orbene: senza voler entrare nel me-rito giuridico della questione, per ca-renza di titolo e di competenza, si ritie-ne che almeno un breve commento siimponga da parte della Medicina Lega-le, costantemente chiamata ad affron-tare, per la parte di propria competen-za, aspetti di siffatta indole, sia per il co-stante e doveroso richiamo allaDeontologia, sia per le connessio-ni insite nella Disciplina, fra gliaspetti tecnici ed il Diritto, sia, in-fine, per il ruolo che il medico le-gale può trovarsi ad assumere inqualità di consulente dell’Assisti-to, del Collega o dell’Ente di ap-partenenza che sia chiamato ad ot-temperare ad un decreto o adun’ordinanza del tipo di quella inepigrafe, in assenza di certezze –giova subito premetterlo – sullaconcorde liceità della condotta.

Appare evidente, al riguardo,che il citato decreto non può non evo-care dubbi e perplessità di sostanza siaper il merito specifico di cui si occupa eper il modo con cui il Giudice Tutelaresembra risolvere una materia che da an-ni vede impegnati e coinvolti ampi set-tori della Società dinanzi a complesse eassai delicate questioni etico-giuridiche,sia per un pesante ed apodittico richia-mo ad obblighi che deriverebbero alleStrutture Pubbliche in nome di ordi-nanze, peraltro, il cui limite di portata è,o dovrebbe essere, ampiamente noto, sia(e ci sia consentito osservare che questoè, forse, il punto che desta maggior dub-bio), per l’opinione espressa dal Pubbli-co Ministero che avrebbe, forse, meri-tato un maggiore e più dettagliato ap-profondimento.

E proprio in ciò – a nostro avviso, ri-siede il maggior limite e la massima pre-occupazione dinanzi ad un pronuncia-mento siffatto: nella constatazione, cioè,che la Giurisprudenza, ancorché quelladi contenuta estensione del Giudice Tu-telare, che è tuttavia soggetto di prova-

ta esperienza di Diritto – definisca in po-che pagine la sostanza di anni di dibatti-to e questioni assai delicate e sfuggentidi carattere etico, deontologico e giuri-dico, riversando sul medico atti, funzio-ni ed obblighi la cui effettiva sussisten-za ci sembra sia ancora tutta da dimo-strare. Ma ci si è chiesti il motivo per cui,se la questione fosse di così agevole ri-soluzione, il Legislatore sarebbe statotanto improvvido da non averla affron-tata e definitivamente risolta nel tra-scorso decennio? Ci si è chiesti il moti-vo per cui disposizioni di matrice costi-tuzionale, penalistica e civilistica si em-bricano e si intersecano tra loro crean-do una fitta maglia di pregiudiziali,

spesso tra loro confliggenti, tanto da osta-colare l’esercizio sereno e nitido dellaMedicina, eppure nessuno, ancora, haritenuto di dovervi porre definitivamen-te mano, nonostante l’accorato richiamoche spesso la Medicina Legale ha evo-cato? Se i dubbi e le perplessità che si-no ad oggi hanno imposto alla Categoriamedica comportamenti antitetici a quel-li che oggi sembrano essere nitidamen-te delineati dal decreto tutelare, lo si di-ca con chiarezza ai massimi e più op-portuni livelli della Magistratura, ove ilLegislatore ancora intenda defilarsi, maciò che sembra inopportuno è che, an-cora una volta, siano i Medici che devo-no intervenire su una materia che non èdi loro specifica competenza, per evita-re di trovarsi ancora una volta fra l’“in-cudine” di un Diritto, forse obsoleto, masicuramente divergente rispetto alle at-tese sociali, ed il “martello” delle richie-ste della Società stessa, che una parte al-meno della Magistratura sembra condi-videre, ma che ancora esprimono le ri-serve etiche e morali che hanno ispirato

il contrario Diritto, cui sembra che si in-tenda imporre di contravvenire. Alcunequestioni, nel decreto in commento, so-no note e definite e su di esse ci sia con-sentito non tornare. La imprescindibili-tà del consenso al trattamento, definitodalla Carta Costituzionale e dai pronun-ciamenti internazionali, come dalle in-numerevoli sentenze della SupremaCorte, è materia ormai ammessa, in-contestata ed incontestabile, come in-contestato ed incontestabile è il dirittodell’avente titolo a non consentire o a ri-fiutare il trattamento in ogni momentoe fase esecutiva dello stesso. Inconte-stabile, del pari, il diritto di rifiutare iltrattamento, anche se tale rifiuto ponga

in pericolo reale e certo la vita di chine abbia titolo, come incontestabi-le, per ora, la necessità che il con-senso, come il rifiuto, sia espressada soggetto capace e perfettamen-te consapevole della natura e del-le conseguenze, possibili o sicure,della espressione di volontà che in-tende dare, riferita al momento incui l’espressione stessa sia fornita.

Ribadendosi, una volta per tut-te, che, rebus sic stantibus in ma-teria di norme e di interpretazionegiuridica delle stesse, l’attualità delconsenso è l’ostacolo ad oggi insu-

perabile per la definizione del problemanoto delle “disposizioni anticipate”; im-possibili da sottoscrivere validamente,fino a che non sia promulgata una nor-ma che consenta di disporre, ora per al-lora, di beni disponibili (e si dia per scon-tato, anche se certo non lo è, che la vitasia da considerare tra quelli; ma l’ap-profondimento ci porterebbe lontano).

Il primo e più significativo spunto dicommento proviene dalla persistentevalidità dell’art. 579 c.p. che contemplal’ipotesi dell’“Omicidio del consen-ziente”. Al di là della – nota – letteradell’articolo, ciò che soprattutto rilevaè l’intento, insuperato, del Legislatore,di punire la soppressione della vita dicolui che, pur validamente, lo richieda.E ciò, si badi, non solo e potrebbe dir-si non tanto perché il bene cui si riferi-sce il consenso non sia disponibile; seciò fosse, infatti, l’espressione del con-senso sarebbe addirittura da ritenerepleonastico, configurandosi gli estremidell’atto omicidiario doloso. Ed invece,nella fattispecie di cui ci si occupa, è be-

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ne ammessa la validità del consenso(onde la consapevolezza delle conse-guenze e la disponibilità del bene), madel pari è ritenuto contrario alla leggedare seguito alla richiesta, anche se, ov-viamente, debba prevedersi una gravi-tà minore dell’atto e, di conseguenza,del reato. Non si specifica, nella previ-sione codicistica, alcuna motivazione asostegno del consenso dell’avente tito-lo, per cui non può rilevare che la ri-chiesta stessa derivi dalla percezione diuno stato di malattia o da qualsiasi altramotivazione: della vita, sembra dire ilLegislatore, la persona ha diritto di di-sporre come meglio crede (ed infattinon è reato il tentativo di suicidio), maaltri non possono intervenire, pena lasussistenza del reato, a sopprimere lavita o ad aiutare il titolare del diritto afarlo. L’orientamento giurisprudenzia-le al riguardo appare, tuttavia, sostan-zialmente conforme e puntualmenteriassunto in un Pronunciamento dellaProcura di Sassari (23/01/2008), secon-do cui “Non integra il reato di omicidiodel consenziente il comportamento delmedico che lascia morire di inedia unpaziente affetto da una grave patologiainvalidante, senza imporgli quella nu-trizione ed idratazione da questi con-sapevolmente rifiutate; tale rifiuto ègiuridicamente efficace, perché rien-

trante nell’art. 32, comma 2, cost., peril quale nessuno può essere obbligatoad un determinato trattamento sanita-rio se non nei casi previsti dalla legge.Pertanto, quando viene opposto un ri-fiuto ad un trattamento sanitario, la re-lativa omissione del medico non è tipi-ca e non è penalmente rilevante: vieneinfatti meno l’obbligo giuridico ex art.40, comma 2, c.p., anzi scatta per il me-dico il precipuo dovere di rispettare lavolontà del paziente”.

Ed ancora, tornando a citare il CasoWelby: “La scelta di rifiutare o di inter-rompere o meno la terapia, spetta e de-ve essere esercitata unicamente dal ti-tolare dei diritti e segnatamente dal pa-ziente. L’individuo può rifiutare tratta-menti medici e la sua volontà consape-vole deve essere rispettata anche quandoil rifiuto riguardi terapie salvavita. Nonè l’esistenza dell’accanimento terapeu-tico a connotare di legittimità la condot-ta del medico che lo faccia cessare; ben-sì è la volontà espressa dal paziente divoler interrompere la terapia a esclude-re la rilevanza penale della condotta delmedico che interrompa il trattamento.Pur se la condotta posta in essere dal me-dico integra l’elemento materiale delreato di omicidio del consenziente (il di-stacco della vittima dal respiratore arti-ficiale effettuato dal medico determina-

va il suo decesso dopo poco) e, pur sus-sistendo l’elemento psicologico (il me-dico ben sapeva che l’interruzione dellaterapia di ventilazione assistita era anti-giuridica e avrebbe comportato il de-cesso del paziente) sussistono tutti glielementi per l’applicabilità dell’esimen-te dell’adempimento di un dovere, conconseguente liceità della condotta postain essere dall’imputato” (ufficio Indagi-ni preliminari Roma, sentenza n. 15381del 17/10/2007).

Il principio ispiratore della giurispru-denza di merito appare dunque quellosecondo cui: “non si rinviene traccia co-stituzionale (e non potrebbe essere di-versamente) che imponga un obbligo dicurarsi o che assegni un diritto del me-dico a curare chi tali cure rifiuti, poichénon può immaginarsi un ‘bene vita’ co-me entità esterna all’individuo e che al-l’individuo possa essere imposto controla sua volontà (cfr. comb. disp. artt. 2, 13e 32 Cost.)” (GIP Tribunale Torino, sen-tenza del 16/01/2013).

Alla luce di tali premesse, peraltro,non v’è chi non veda come possa per-manere ancora un dubbio, in merito al-la differenza sostanziale che esiste fraun rifiuto cosciente a qualsiasi tratta-mento e la richiesta di intervenire ad untrattamento che si sia preventivamenteautorizzato, non astenendosi dalla sua

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LETTi pER VOi

una vita per le altre viteGIuSEPPE CAMAGNI

Giuseppe Camagni appartiene alla generazione di medici, laureati nell’immediato dopo-guerra, che hanno contribuito a modernizzare la sanità fiorentina, introducendo le grandi in-novazioni che provenivano d’oltreoceano, dagli antibiotici, alla rianimazione, all’uso esteso del-l’anestesiologia. Così il giovane Camagni, dopo una giovinezza resa drammatica dalla tragediadella guerra mondiale, finalmente assistente volontario (e allora era già molto) in maternità,cerca e riesce a introdurre la sedazione del dolore nel parto, sconfiggendo antichi tabù medi-

ci e perfino antropologici e religiosi. Camagni racconta tutto questo in un piccolo e leggibilissimo libro, Una vita peraltre vite, Edizioni Tassinari, in cui compone, con agile penna, una sorta di tranche de vie, di ricomposizione dei mol-teplici episodi di un’esistenza lunga e prestigiosa. Il percorso dall’infanzia trascorsa in piena sintonia con gli amati ge-nitori ai successi professionali, alla serenità del distacco dal lavoro, sono raccontati in un intreccio piacevole e tale dasollecitare la curiosità e il ricordo del lettore che rivive spesso episodi noti e riconosce colleghi che hanno dominato lascena medica fiorentina. Risalta in conclusione una figura di uomo e di medico che molto ha dato agli altri, una vitapiena e soddisfacente, nonostante i drammi che l’hanno costellata. Per i giovani colleghi un esempio di onestà intel-lettuale e di vivacità culturale. Auguri al giovane Camagni.

Antonio Panti

prosecuzione, ma tramite un interven-to attivo idoneo ad interromperne l’ef-ficacia. Nulla quaestio! relativamente al-la prima ipotesi, allorché cioè un Sog-getto, validamente titolato a consentire,rifiuti la prosecuzione di un trattamen-to alla cui omissione il medico è certa-mente tenuto; diversamente, invece, oc-corre argomentare, nel caso in cui il trat-tamento sia in essere e sia richiesto unatto commissivo per interromperne lefinalità. In tal caso, l’atto rappresental’azione necessaria e sufficiente a pro-durre l’interruzione della vita, di cui èfatto divieto a chiunque a mente del-l’art. 579. c.p.. Essere medico, anzi, nonpuò che rappresentare un’aggravante,per certi aspetti, nella misura in cui sus-siste indubbiamente la competenza perindividuarsi la piena coscienza e volon-tà dell’azione e delle conseguenze che,sotto ogni profilo, dall’azione stessa cer-tamente derivano.

Non solo, ma ulteriori perplessitànon possono non derivare allorché siconsideri, per il medico, non solo unasorta di cogenza a sospendere la fun-zione delle attrezzature utili a fornireil sostegno vitale, ma addirittura ad as-sistere la persona somministrando“presidi atti a prevenire ansia e dolo-ri”, ancorché “nel solo dosaggio fun-zionale a tale scopo”. Si ritiene che ilGiudice di Cagliari abbia adottato taleaggiunta onde evitare che un sovrado-saggio farmacologico potesse rappre-sentare una concausa del decesso sesommato all’interruzione del tratta-mento meccanico; evidentemente con-siderando, ma erroneamente a nostroavviso, un atto commissivo sostenuto evalidato dal consenso, l’arresto indottodella funzione meccanica, mentre unsovradosaggio farmacologico, pur delpari consentito, non avrebbe assuntole medesime caratteristiche di liceità.una differenziazione, sia consentito

dirlo, bizantina e scientificamente nonfondata, nella misura in cui entrambele circostanze presuppongono un’azio-ne volontaria e cosciente di cui sononote le conseguenze; ed anche il do-saggio di un farmaco che sia impiega-to a scopo analgesico in circostanze deltipo di quella proposta deve avere undosaggio che credibilmente può agirein senso acceleratore della morte, sulcentro respiratorio della persona.

In ogni modo e pur volendo prescin-dersi da argomentazioni di tipo tecnico,non si riesce a comprendere quale sia ladifferenza di un atto così perpetrato edaltro che configuri gli estremi, come siè detto, di un omicidio del consenzien-te ovvero, per ciò che attiene l’assisten-za, di un evidente “aiuto al suicidio” (art.580 c.p.) che verrebbe a perpetrarsi nelmomento in cui il rifiuto alla prosecu-zione del trattamento esprima la volon-tà dell’assistito di interrompere le pro-prie funzioni vitali, indirettamente inquanto induce il medico ad omettere iltrattamento, sulla base del rifiuto di es-so, ma il medico incorre nell’altra pre-sunzione di reato, nel momento in cuiassiste la persona nella sua autosop-pressione tramite “una innegabile con-dotta interventista, che non può essereassimilata, e non solo dal punto di vistanaturalistico, alla condotta, essa sì, omis-siva del medico che si limiti a non ini-ziare una terapia non voluta dal pazien-te” (ufficio Indagini preliminari Roma,sentenza n. 15381 del 17/10/2007).

Nell’un caso e nell’altro palesandosi ipresupposti della violazione della leggepenale con riferimento ad atti per i qua-li innegabilmente sussiste la coscienza ela volontà delle caratteristiche dell’azio-ne e delle sue conseguenze.

Che dire, poi, della possibilità per ilmedico di opporsi ad una condotta deltipo di quella postulata nel decreto, pa-cificamente affermata in circostanze ana-

loghe anche da parte di chi sosteneva lapiena liceità dell’intervento, con con-vincenti argomentazioni giuridiche eneppure sfiorata nel decreto relativo al-le circostanze di specie.

Quanto, poi, al riferimento alla sen-tenza n. 650/2016 (trattasi della nota sen-tenza inerente il caso Englaro), non vo-lendo entrare in un dettaglio che meri-terebbe di per sé uno specifico ed at-tento commento, si può rapidamente esolo affermare che questo appare per piùragioni improprio: anzitutto, infatti, laquestione era assai diversa rispetto aquella di specie, segnatamente per le ca-ratteristiche della validità del consenso.Né può dimenticarsi, inoltre, che a se-guito dell’evento il padre della ragazza fuindagato per omicidio volontario e 13persone lo furono con lui in concorso,anche se il caso fu poi rapidamente ar-chiviato e che il sussidio “vitale” sommi-nistrato alla ragazza era di natura assaidiversa e tale da conferire una precarie-tà di equilibrio opposta, rispetto ad unaassistenza strutturata, tramite apparec-chiature, del tipo di quella evidente nelcaso di cui ci si occupa e che conferivauna stabilità positiva e duratura dei pa-rametri vitali. Onde una chiosa del tipodi quella adottata dal Giudice Tutelare,riferendosi ad un “comportamento di na-tura certamente dolosa” in relazione al-l’Ente Pubblico che neghi l’effettuazio-ne della prestazione sanitaria richiesta,appare discutibile e soprattutto fuor-viante, segnatamente nei confronti di unEnte Pubblico che possa trovarsi nellamedesima situazione e che potrebbe es-sere ben lungi dall’interpretare un de-creto del tipo di quello del Giudice ca-gliaritano come indicativo di un percor-so obbligato e lecito e soprattutto con-forme ai più consolidati presupposti del-l’Etica e del Diritto.

[email protected]

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Si ode ancora l’eco provocata dallagiornata di studio del 19 maggio2017, voluta e organizzata dal

Centro di Documentazione per la Sto-ria dell’Assistenza e della Sanità di Fi-renze, ed animata da autorevoli inter-preti su La malattia raccontata: scrittu-ra e immagini. L’occasione è risultataproficua per discutere di Medicina nar-rata, Sapere narrativo, Letteratura emedicina, Percorso fra ideologia e lette-ratura, Malattia e medicina nel roman-zo italiano dell’Ottocento, Malati e me-dici tra cinema e letteratura,Medici ma-lati e santi protettori nell’arte del Rina-scimento in Toscana, La malattia a fu-metti e le clinicommedie di TempoMedico. Si pensa che l’eco verrà conti-nuata anzi amplificata grazie alla pub-blicazione degli Atti dei lavori svolti.

La giornata di studio fiorentina è riu-scita a riempire di contenuti, al di là de-gli aggiustamenti voluti da alcuni acca-demici e trascurando la deriva dellabioetica, le Medical Humanities (termi-ne difficile da tradurre in italiano): la let-teratura “alta” che si è occupata e si oc-cupa di salute e di cura; la medicina nar-rativa (la metodologia d’intervento cli-nico-assistenziale basata su una specifi-ca competenza comunicativa); le artiespressive basate sulle immagini che dasempre hanno accompagnato l’evolu-zione delle culture umane, dalle pittu-re rupestri a quelle “popolari” e non,ispirate per molto tempo dalle pratichereligiose, dalla grafica applicata allastampa e poi dalla fotografia e dal cine-ma. Si arriva così a comprendere il si-gnificato della più efficace (e pur otti-mizzabile) definizione assegnata alleMedical Humanities: “Tramite l’ap-proccio multidisciplinare che le carat-terizza, intendono fornire alla medicina

e a tutti i soggetti coinvolti nel processodi [prevenzione,] cura [e riabilitazione]gli strumenti necessari per comprende-re tanto le malattie quanto la salute [e lasanità] in un contesto sociale e culturalesempre più esteso, al fine di favorireuna maggiore comprensione empaticadi sé, dell’altro e del processo [preven-tivo,] terapeutico [e di cura]”.

L’arte espressiva che, almeno for-malmente, più di recente è entrata, apieno diritto e con una certa prepoten-za (e non si pensa possa essere una sem-plice “moda”), anche in Italia, nella co-munità delle Medical Humanities è laMedicina grafica, i fumetti, i comics ap-plicati alla salute, alla medicina ed allaprevenzione. Il sito internet specializ-zato Fumettologica ( http://www.fumettologica.it/?s=medicina) ne ren-de conto con un primo lungo saggio daltitolo “Medicina Grafica. L’esplosionecreativa del fumetto medico-sociale” diMatteo Stefanelli e Gabriele Margarapostato il 27 settembre 2016 e poi conpuntuali aggiornamenti mensili. Secon-do questi autori la Medicina grafica è daconsiderare “una prospettiva – in partefilone creativo, in parte etichetta a po-steriori – che propone un nuovo mododi intendere il fumetto e le sue funzio-ni, includendo universi abitualmente di-stanti come l’educazione medica, l’in-formazione socio-sanitaria e la cura stes-sa dei pazienti”; deve essere vista corre-lata con quella Medicina narrativa svi-luppatasi negli anni ’90 negli Stati unitie poi ovunque che ha come fine la co-struzione condivisa di un percorso di cu-ra personalizzato e come metodologiad’intervento clinico-assistenziale quellabasata su una specifica competenza co-municativa dove “la narrazione è lo stru-

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FRANCESCO CARNEVALE è stato assisten-te presso l’Istituto di Medicina del Lavo-ro dell’Università di Padova e poi di Ve-rona dal 1969 al 1986, quindi sino al31.12 2009 dirigente di medicina del la-voro nell’Azienda Sanitaria di Firenze. Ècultore di storia della salute dei lavoratori.

medicina graficae medical humanities

di Francesco Carnevale

Prendendo spunto dallagiornata di studio “La

malattia raccontata: scritturae immagini” organizzata di

recente dal Centro diDocumentazione per la

Storia dell’Assistenza e dellaSanità di Firenze vengono

considerate la nascita,nell’ambito delle MedicalHumanities e la diffusione

negli ultimi anni dellaMedicina grafica, ovvero

l’applicazione dei fumetti allamedicina sia per rendere più

efficace la “simpatia” trautenti ed operatori sanitariche per incrementare la

comunicazione e laformazione in medicina.

Parole chiave:medicina grafica, fumetti,

narrazione, immagini, malattie

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http://www.fumettologica.it/?s=medicina

mento fondamentale per acquisire,comprendere e integrare i diversi pun-ti di vista di quanti intervengono nellamalattia e nel processo di cura”. È nel2007 che il medico e fumettista britan-nico Ian Williams ha coniato il termineMedicina grafica (Graphic medicine),intendendola come “utile per indicare ilruolo che i fumetti possono svolgere nel-lo studio e nella fornitura di assistenzasanitaria”. La creazione da parte dellostesso Williams di un sito dedicato (http://www.graphicmedicine.org/, sup-portato dal Wellcome Trust e dal Pen-nState Hershey College of Medicine) hafavorito l’aggregazione di medici, infer-mieri, pazienti e di autori, già attivi nelsettore dei fumetti ed in particolare del-la forma ormai consolidata della Non fic-tion novel, in una serie veramente note-vole di iniziative che vede interagire ac-canto a soggettisti e sceneggiatori com-petenti o interessati direttamente dal fe-nomeno malattia anche dei disegnatoridi grande valore che alle volte lavoranoispirati da un “fatto personale”.

Dal 2010 si tengono riunioni annua-li, le Comics & Medicine Conferences,che fanno incontrare autori ormai af-fermati e sempre più attivi specie di lin-gua anglosassone quali Linda barry, AlDavison, Carol Tyler, Justin Green, El-len Forney, James Sturm, Carol Til-ley, David b., Joyce brabner, DavidSmall, Phoebe Gloeckner, brian Fies,Scott McCloud, Darryl Cunningham.Molto attiva è anche la produzione diMedicina grafica in lingua ispanica; imolti cultori, europei ed americani, siriconoscono e si mostrano in un vivacesito internet, https://medicinagrafica.com/, e testimoniano di credere nel-la “illustrazione come potente veicolo diinformazione, della massima importan-za” e di non arrestarsi di fronte al “pre-giudizio secondo il quale la medicina ècosa troppo seria” per essere trattata coni fumetti.

La casa editrice Penn State Universi-ty Pressnel 2015 ha inaugurato una nuo-va collana con un testo collettaneo,Graphic Medicine Manifesto, con con-tributi dei primi ed ormai più affermatiautori del genere: M. K. Czerwiec, IanWilliams, Susan Merril Squier, MichaelJ. Green, Kimberly R. Myers. L’obietti-vo dichiarato, assistito da considerazionidettate dall’esperienza e da un attento

bilancio bibliografico, è quello di dimo-strare come la medicina grafica abbia lapossibilità di sfidare i confini delle disci-pline accademiche convenzionali, di sol-levare domande sulle loro fondamentainducendo i vari membri delle profes-sioni sanitarie a rinvigorire la forma ed itesti letterari con rappresentazioni visi-ve e simboliche ed offrendo a pazienti,a familiari ad un pubblico più ampio nuo-vi modi per affrontare le sfide e la com-plessità dell’esperienza medica.

Mater Morbi, l’album 280 del 2009del bonelliano Dylan Dog, scritto da Ro-berto Recchioni e disegnato da Massi-mo Carnevale, non si può dire che ri-specchi i paradigmi del Graphic Medi-

cine Manifesto; è fantasmagorico, epi-co, con notevoli velleità e con buoni ri-sultati artistici. La trama, non certo fa-cile da ricostruire, ci dice che Dylan, ma-lato, viene ospedalizzato e tra sogno (in-cubi e visioni) e realtà (attrezzature me-dicali, medici per metà salvatori e permetà aguzzini) affronta Mater Morbi, lamadre di tutte le malattie, dark-lady,amante spietata ed esigente che lo per-seguiterà per tutta la vita. Recchioni, conaltri, è autore di nuove peripezie sani-tarie a fumetti (Asso, Nicola Pesce Edi-tore, 2012) spinte dalla sua vivida crea-tività ma anche basate sulla sua lunga epesante anamnesi patologica di cui par-la abbondantemente nel suo blog (http://prontoallaresa.blogspot.it/). È daricordare che sempre nel 2009 il MaxiDylan Dogn. 12 presenta una storia daltitolo Le morti bianche (Giovanni Gual-doni, soggetto e sceneggiatura, Monta-nari & Grassani, disegni, Angelo Stano,copertina) nella quale l’eroe si fa assu-mere in una fabbrica londinese per in-dagare sulla causa di infortuni suben-tranti che uccidono un gran numero dioperai e impiegati.

È il caso, a questo punto, di propor-re una sorta di bibliografia (che non sipensa esaustiva), sulla Medicina Grafi-ca disponibile in italiano iniziando dal-le voci più recenti:

Doctor G - Una graphic novel - Unamedicina per la troppa medicina (Lua-na Caselli, Luca Iaboli, Grazia Lobac-caro, grafico, Marco Madoglio, sceneg-giatore, Gianfranco Domenighetti, pre-fazione, L-INK 2016); per sapere tuttosu rischio relativo e assoluto, led timebias, sovradiagnosi, attendibilità di unoscreening, sensibilità e specificità di untest, mortalità, sopravvivenza; strumen-to di alfabetizzazione biostatistica di ba-se per medici e studenti di medicina, pa-zienti e giornalisti.

SuperSorda! (Cece bell, Elena Or-landi, traduttore, Piemme 2017); Ceceè una bambina che perde l’udito e do-vendo adottare l’apparecchio acustico,una scatoletta ingombrante, ha paura disembrare brutta e che i suoi compagnidi scuola la possano prendere in giro;poi realizza che l’apparecchio le fa sen-tire cose che nessun suo compagno per-cepisce, un superpotere che le consen-te di risolvere i problemi dei deboli edaiutare gli altri.

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Frontespizio della Graphic novel Doctor G.

Copertina del n. 195, Ottobre 1981,di Tempo Medico con un ritrattodell’oncologo Renzo Tomatis (1929-2007).

https://medicinagrafica.com/

http://prontoallaresa.blogspot.it/

La storia delle mie tette (JenniferHayden, Micol beltramini, traduttore,Edizioni bD 2016); Jennifer racconta lastoria delle sue tette, dall’attesa di ve-derle spuntare a quando ha dovuto ri-nunciarci in un contesto di amore e didolore.

Il grande male (David b., FrancescaScala, traduttore, Coconino Press2016); vi si racconta la storia dell’ado-lescenza accompagnata dai tormentidell’epilessia.

Pillole Blu (Frederick Peeters, Mi-chele Foschini, traduttore, bao Publi-sching 2015); la storia di un amore con-dito con il virus dell’HIV.

La vita inattesa (Micol Arianna bel-tramini, Tito Faraci, Alessandro Q. Fer-rari, Rizzoli Lizard 2014); racconti a fu-metti disegnati da famosi artisti tendentia dimostrare l’efficacia dell’“ascolto” nelprocesso di guarigione.

Marbles (Ellen Forney, Micol bel-tramini, traduttore, Edizioni bD 2014);Ellen, “bipolare”, racconta le sue peri-pezie e deve convincersi di aver bisognodi una cura.

Rughe (Paco Roca, A. Papa, tradut-tore, Tunuè 2013); la vita quotidiana de-scritta con umorismo e commozione diun anziano direttore di banca con dia-gnosi di “morbo di Alzheimer” ricove-rato in una residenza.

La parentesi (Elodie Durand, Dona-tella Pennisi Guibert, traduttore, Coco-nino Press 2011); la lotta di una giovanedonna per ricostruire la propria identi-tà contro una malattia che cancella lamemoria.

Stitches (David Small, M. bertoli,traduttore, Luca Sofri, prefazione, Riz-zoli Lizard 2010); il racconto molto ar-ticolato delle disavventure di un quat-tordicenne che iniziano quando, dopoun’operazione, scopre di non essere piùin grado di parlare.

Mom’s cancer (brian Fies, S. Visinoni,traduttore, Double Shot 2009); si rac-contano gli effetti sull’intero gruppo fa-miliare derivanti dalla diagnosi, a caricodi un suo membro, di un tumore pol-monare.

Negli ultimi anni in Italia è fiorito unvero movimento sponsorizzato volen-tieri dall’ente assicuratore per gli infor-tuni e le malattie professionali, l’INAIL,capace con le sue “strisce” di incitare al-la prevenzione nei luoghi di lavoro stu-

denti di tutte le età e lavoratori di ognietnia. un bilancio di tale movimento cheaggiorna quello dei decenni passati fat-to con cartelli “ammonitori” spesso ter-rificanti e sanguinolenti appare difficilee comunque ancora da fare, sia sotto ilprofilo della qualità dei prodotti offerti,sia per la loro efficacia ed effettiva dif-fusione. Tra le molte si segnalano dueopere più recenti: La prevenzione non è

di questo mondo (Paolo Virelli, testi e di-segni, INAIL 2015) e Ispettore Felicino,5 storie di salute e sicurezza sul lavoro(Studio Sgro Srl, ideatore, Riccardo Pie-ruccini, grafico, Pacini Editore 2015). Sipensa che questi contributi rimangano

distanti da quelli dedicati in qualche mo-do allo stesso argomento, in altri tempiforse più propizi, da autori come Ro-berto zamarin (1940-1972) con Gaspa-razzo, Francesco Tullio Altan con Cip-puti o Vauro Senesi. Meritevoli di gran-de interesse e con un posto a sé stantesono le Graphic novel che ricostruisco-no delle “tragedie operaie”: ILVA, co-mizi d’acciao, storie di vita e di morte al-l’ombra dell’acciaio (Carlo Gubitosa,Kanjano, beccoGiallo 2013); Marcinel-le 1956 (Sergio Salma, Diàbolo Edizio-ni 2012); Eternit, dissolvenza in bianco(Assunta Prato, Gea Ferraris, Ediesse2011); ThyssenKrupp, morti specialiS.p.A. (Alessandro Di Virgilio e ManuelDe Carli, beccoGiallo 2009); Porto Mar-ghera, la legge non è uguale per tutti(Claudio Calia, beccoGiallo 2007); Mar-cinelle, storie di minatori (Igor Mavric eDavide Pascutti, beccoGiallo 2006).

Censire ed illustrare l’attualità dellaMedicina grafica incita anche a guar-darsi indietro per andare alle origini delfenomeno, per comprenderne l’evolu-zione e ricordarne alcuni esempi me-morabili. Ciò è stato fatto in occasionedella giornata di studio richiamata al-l’inizio, dove è stata presentata certa pro-duzione artistica toscana e, più specifi-camente, sono stati rinverditi i fasti (in-dimenticabili per chi li ha vissuti in di-retta) dei disegni di Guido Crepax(1933-2003); disegni ideati per le oltre200 copertine (con personaggi che han-no fatto la storia della medicina) e per i360 casi della rubrica Circuito interno,in seguito diventata Clinicommedie, diTempo Medico, rivista di informazione,dossier, cultura e attualità medica pub-blicata dal 1958 al 2009. Le tavole diCrepax sono comparse nella rubrica percirca 30 anni a partire dal 1965, con im-patto non certo di indifferenza (oltre-tutto nel corso degli anni si è vista na-scere e poi affermarsi in quei disegnil’immagine-icona di Valentina) a corre-do della narrazione di un caso clinico,sotto forma di dialogo: un importanteclinico ed il suo aiuto discutono intro-ducendo anamnesi, sintomi e segni delcaso; assistenti, specializzanda e studenticommentano all’esterno. L’obiettivo èquello di raggiungere la diagnosi più ra-gionevolmente formulabile e viene coin-volto anche il lettore, che leggendo puòfare una sua ipotesi verificandola poi an-

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Manifesto per la Comics & MedicineConference, Seattle 2017.

I fumetti conil passare del tempo,grazie anche alla loroevoluzione tecnicae creativa, si sonoguadagnati un postosicuro nel campointrigante di quelmix espressivovisivo-letterarioe nel connubiorealtà-finzione

dando a leggere la “risposta giusta”. Mol-ti di questi disegni di Crepax sono statirecentemente esposti a Milano in duemostre, una delle quali opportunamen-te sponsorizzata dall’Ordine di medici.

La narrazione per immagini (con osenza un testo incastonato nella “nuvo-letta”) si può dire che sia sempre esisti-ta: è strumento irrinunciabile dell’arte“popolare” che ha accompagnato l’uma-nità dai graffiti preistorici alla stampa chefarà nascere il fumetto vero e proprio,alla fine dell’Ottocento, passando perlunghi secoli sino all’alto Medioevoquando, pur esaltando lo spirito ed il pro-prio dio, si mantiene con l’arte sacra unocchio al corpo e quindi alla medicina.basta richiamare alla memoria qualcheesempio residuo di Cristo della Dome-nica, iconografia condannata dopo ilConcilio di Trento, raffigurazione di ca-rattere prescrittivo-ammonitorio ten-dente a disincentivare il lavoro nel gior-no consacrato al Signore. Immagini “nar-ranti” e quindi buone antenate del fu-metto possono essere considerate adesempio Il trionfo della morte di AndreaOrcagna (1308-1368), affresco sull’alta-re dei Pazzi nella chiesa di S. Croce a Fi-renze, o il Cristo deriso, la Vergine e SanDomenico del beato Angelico (1395-1455), nel Convento di S. Marco a Fi-renze o, dello stesso autore, la predelladella Pala di Annalena con otto (all’ori-gine) pannelli, una vera strip illustranteStorie dei santi Cosma e Damiano; op-pure ancora la Pietà con i simboli dellaPassione del Maestro della MadonnaStrauss (attivo in area fiorentina tra la fi-

ne del XIV e l’iniziodel XV secolo) conser-vato al Museo dell’Ac-cademia a Firenze.

Suggestivo per unrapporto paziente-medico con immagineè l’Autoritratto da am-malato di AlbrechtDürer (1471-1528); ildisegno acquarellato,12 cm in altezza, cor-redato da una scritta in

tedesco che recita l’area dove si trova lamacchia gialla indicata dal mio dito èquella dove io ho male”, secondo l’ipo-tesi più seguita sembra sia stato inviatodall’artista, in un anno tra il 1512 ed il1519, al proprio medico di fiducia peruna sorta di consulto per corrisponden-za. Sono molte le interpretazioni date:una vuole che indicando la milza, sededella “bile nera” secondo la teoria ippo-cratica degli umori, voglia far riferimen-to alla sua “melancolia”; un’altra ipotesirimanda ad una splenomegalia e proba-bilmente alla malaria.

I fumetti, con il passare del tempo,grazie anche alla loro evoluzione tecni-ca e creativa, si sono guadagnati un po-sto sicuro nel campo intrigante di quelmix espressivo visivo-letterario e nelconnubio realtà-finzione; ai più con-sentono una comprensione immediata,attraente e chiara, emotiva e memora-bile di storie e problemi, siano essi fan-tastici o realistici. Non desta meravigliache i fumetti abbiano contaminato lamedicina e che la medicina ricorra ai fu-metti per esprimere meglio le propriefunzioni ed anche per superare alcunisuoi limiti intrinseci.

La Medicina grafica, pur dovendoconsiderare la complessità della sua rea-lizzazione (oltre che di un narratore ne-cessita di un disegnatore), mostra i suoimigliori risultati a proposito del cosid-detto “narratore ferito”, quando si trat-ta cioè, di rivivere e rielaborare in primapersona storie di malattia, sofferenze,incontro-scontro con il personale e lestrutture sanitarie, speranze riposte o

abbandonate. Spesso risultati analoghisi ottengono quando il caso è racconta-to con passione e con intelligenza da unqualche operatore o da un familiare ad-detto alla cura. Si tratta di storie sempre“istruttive”, capaci meglio di qualsiasi le-zione accademica, per chi ne ha l’obbli-go, di incitare ad assumere posizioni di“simpatia” con il “paziente”, compren-dere le sue ragioni, i suoi valori, le suepaure, le sue aspettative, tutti elementiquesti per stabilire alleanze ed ottimiz-zare la cura e spesso la “guarigione”.

Si esprime anche il parere che alcu-ni prodotti della Medicina grafica pos-sano assumere un insostituibile mo-mento didattico o almeno di integrazio-ne ed aggiornamento culturale: chi sa diavere lacune nel campo statistico ed epi-demiologico provi a leggere la Graphicnovel Doctor G alla quale si è accenna-to sopra; è possibile che rimanga sor-preso per l’opportunità che viene offer-ta di colmare quelle lacune.

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frammenti di storia 49

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Niccolò di Pietro Gerini (1340-1414),Cristo in pietà tra i simboli dellapassione, Museo Nazionale d’ArteMedievale e Moderna, Arezzo.

una tavola di GuidoCrepax comparsa nellarubrica Clinicommediedi Tempo Medico.

Dal 22 al 31 maggio scorso Gi-nevra ha ospitato i lavori del-la 70ma Assemblea Mondiale

OMS. Fervido di dibattito e di parte-cipazione, l’evento si è concluso condiverse risoluzioni adottate dagli sta-ti membri, tra cui quella inerente ladiagnosi, la terapia e la prevenzionedelle malattie cancerose. Al riguardo,i governi sono stati chiamati all’im-plementazione dei programmi nazio-nali di prevenzione e controllo onco-logico, oltre alla promozione di ricer-ca sul campo per cure basate sul-l’equità di accesso, mentre all’OMS èstata richiesta fattiva collaborazionecon attori esterni per lo sviluppo dinuovi presidi farmacologici efficaci ealla portata di tutti.

Tra le altre risoluzioni adottate, è damenzionare quella relativa all’impegnodei governi per l’integrazione, la pre-venzione e l’assistenza per la sordità ela perdita dell’udito.

L’Assemblea ha inoltre eletto il nuo-vo Direttore Generale OMS nella per-sona del Dr. Tedros Adhanom Ghe-breyesus, già ministro della salute e de-gli affari esteri in Etiopia.

Di seguito una selezione delle re-stanti decisioni assunte dall’Assemblea:

• Incremento del 3% delle con-tribuzioni all’OMS da parte de-gli stati membriCome effetto, il budget program-

matico dell’Agenzia per il biennio2018-2019 è salito a 4.421,5 milioni didollari (inclusivi di 28 milioni di dolla-ri corrispondenti al suddetto 3%). inlinea con gli Obiettivi di Sviluppo So-stenibile (SDGs), ciò consentirà mag-giori investimenti per il nuovo ‘HealthEmergencies Programme’ di OMS(69,1 milioni di dollari) e per la lottacontro la resistenza microbica agli an-tibiotici (23,2 milioni di dollari).

Sebbene sensibilmente inferiore al10% di incremento sperato dall’Agen-zia, il compromesso ha comunque con-sentito ad OMS prospettive di maggio-re operatività ed autonomia (con augu-rabile parziale svincolo dai condiziona-menti imposti dai donatori privati). Sa-rà compito del Direttore Generalevigilare sulla continuità dei finanzia-menti pubblici nel prossimo biennio.

• Nuova agenda programmaticaper l’ufficio regionale OMS perl’AfricaI nuovi programmi, volti alla solu-

zione di problematiche tuttora ende-

miche in molti Paesi del continente,includeranno particolare attenzione al-la salute adolescenziale e alla realizza-zione di efficaci piani di approccio al-le emergenze sanitarie.

Contestualmente, l’OMS aiuterà iPaesi nello sviluppo di strategie e so-luzioni basate sull’evidenza per le tos-sicodipendenze, i disturbi mentali, lenecessità di immunizzazione e i servi-zi per la salute riproduttiva e sessualenell’ambito dei programmi mirati agliadolescenti. L’Agenzia aprirà nel 2018-2019 centri qualificati per la forma-zione delle comunità in tema di emer-genze sanitarie.

Le attività menzionate includerannopragmatici indicatori di performance inordine all’appropriatezza e all’efficaciagestionale dei singoli programmi.

• Implementazione dei piani diazione contro la resistenza mi-crobicaPreso atto dei progressi, i delegati

hanno condiviso la necessità che glisforzi comprendano, oltre allo svilup-po di nuovi antibiotici, migliori capa-cità diagnostiche e di prevenzione, e ilrafforzamento dei sistemi sanitari.Contestualmente, è stata adottata unarisoluzione per il controllo della sepsi,quale condizione a rischio vita di soli-to determinata da infezioni batteriche.La risoluzione richiede ad OMS diesercitare azione guida sulla preven-zione e gestione degli eventi settici, edi supportare i Paesi nell’acquisizionee consolidamento di capacità, strate-gie e mezzi idonei alla riduzione deicasi di sepsi. OMS dovrà collaborarecon le altre Agenzie delle Nazioni uni-

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50 politiche per l’equo accesso alla salute

70ma assemblea mondiale OmS:risoluzioni principali

di Daniele Dionisio

‘I envision a world in which everyone can leadhealthy and productive lives, regardless of who they

are or where they live. I believe the globalcommitment to sustainable development – enshrined

in the Sustainable Development Goals – offers aunique opportunity to address the social, economicand political determinants of health and improve the

health and wellbeing of people everywhere’TEDROS ADHANOM GHEbREyESuS, WHO’s Director General

DANIELE DIONISIO, membro dello Eu-ropean Parliament Working Group onInnovation, Access to Medicines and Po-verty-Related Diseases. Responsabiledel Progetto Policies for Equitable Ac-cess to Health (PEAH).

http://www.peah.it/

te anche al fine di realizzare terapie si-cure e di qualità e renderle equamen-te fruibili da tutti.

• Accesso alle medicineQuesta tematica è stata oggetto di

forti contrasti per il desiderio di alcu-ni stati membri (es. India) che fosse in-serito nell’agenda assembleare il re-port finale dell’uN High Level Panelon Access to Medicines del settembre2016, nonostante l’ostilità di altri (es.uSA, Regno unito, Giappone). Alla fi-ne l’Assemblea ha posposto la temati-ca all’ordine del giorno dell’OMS Exe-cutive board Meeting del prossimogennaio 2018.

• CollaborazioneOMS/ILO/OECDGli stati membri hanno aderito a un

piano quinquennale di collaborazionefra OMS, International Labor Organi-zation (ILO) e Organization for Eco-nomic Cooperation and Development(OECD) per migliorare il divario fra la

realtà presente e le attese circa la for-za lavoro necessaria per la salute pub-blica, specialmente nei Paesi a risorselimitate. Se le risorse umane sono in-dispensabili per gli SDGs correlati al-

la salute, difficilmente essi saranno con-seguiti con l’attuale deficit di 17 milio-ni di operatori sanitari globali (medici,infermieri e ostetriche inclusi).

• PolioPreso atto che la sfida consiste nel

come eradicare gli ultimi casi di poliopianificando nel contempo l’abbando-no di programmi esclusivamente cen-trati sulla malattia, un ‘polio transitionplanning document’ è stato rilasciato daOMS durante i lavori assembleari. Il do-cumento illustra potenziali rischi - fi-nanziari, programmatici e di staff - con-nessi all’accantonamento della propria‘Global Polio Eradication Initiative’(GPEI). GPEI è infatti così embricatacon altri programmi vaccinali (ma puredi sorveglianza e di ‘laboratory funding’)da prevedersi, in caso di dismissione,pesanti battute d’arresto in campagnevaccinali per morbillo, rosolia, difterite,tetano e pertosse, che sono essenzialinei Paesi in transizione dalla polio.L’Africa ne sarebbe particolarmentecolpita poiché il 90% circa delle infra-strutture e staff dedicati alle vaccina-zioni è finanziato tramite GPEI.

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politiche per l’equo accesso alla salute 51

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pER appROfOndiRE

• 8 takeaways from the 70th World Health Assemblyhttps://www.devex.com/news/8-takeaways-from-the-70th-world-health-assembly-90362

• The next WHO director-general is Tedros Adhanom Ghebreyesushttps://www.devex.com/news/the-next-who-director-general-is-tedros-adhanom-ghebreyesus-90330

• Nuovi Obiettivi di Sviluppo Sostenibile: Zoppi senza Radicali Svolte di ‘Governance’ http://www.peah.it/2015/10/nuovi-obiettivi-di-sviluppo-sostenibile-zoppi-senza-radicali-svolte-

di-governance/

• Tedros’ fundraising strategy for WHO, global healthhttps://www.devex.com/news/tedros-fundraising-strategy-for-who-global-health-90364

• WHO: polio transition planninghttp://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/Wha70/a70_14add1-en.pdf

• Global polio eradication initiativehttp://polioeradication.org/

• THE UNITED NATIONS SECRETARY-GENERAL'S HIGH-LEVEL PANEL ON ACCESS TO MEDICINES REPORT: final reporthttp://www.unsgaccessmeds.org/final-report/

• Antibiotico-resistenza: l’impegno di OMShttp://www.toscanamedica.org/95-toscana-medica/politiche-per-l-equo-accesso-alla-salute/491-

antibiotico-resistenza-l-impegno-dell-oms

“L’ industria dei farmaci fa mol-te cose buone. Essa produ-ce medicine che possono mi-

gliorare la salute e salvare vite. Creare la-voro e stimolare la crescita economica.Purtroppo essa fa anche cose cattive. Perdecenni, in modo persistente e sistema-tico, l’industria dei farmaci ha nascostoe manipolato i dati delle sperimentazio-ni cliniche. A causa di ciò, una grandemassa di farmaci utilizzati in tutti i cam-pi della medicina, presentati come piùsicuri e più efficaci di ciò che in realtàerano, hanno messo in pericolo la vitadelle persone e sprecato denaro pubbli-co. Questa deliberata distorsione è unascorrettezza scientifica. E non è un qual-cosa che possiamo perdonare in virtùdelle cose buone che le compagnie far-maceutiche fanno”. Con queste affer-mazioni si apriva l’editoriale di FionaGodlee, editor del bMJ, del 29 ottobre2012, dedicato al caso Tamiflu,

Ed ecco cosa ha affermato la stessaFiona Godlee dopo quasi cinque anni:“La decisione dell’Organizzazione

Mondiale della Sanità è un voto a favo-re di scelte di politica sanitaria basatesull’evidenza che avranno l’effetto di ri-sparmiare soldi ed evitare danni. Ed èanche un’importante pietra miliare nel-la battaglia continua per l’accesso ai da-ti delle sperimentazioni cliniche e per laricerca indipendente”.

La decisione dell’OMS, riferita nel ci-tato articolo del bMJ del 12 giugno scor-so a firma di z. Kmietovic, è quella di ri-muovere il farmaco contro l’influenzaoseltamivir (Tamiflu della Roche) dallalista dei farmaci essenziali perché unarevisione delle prove ha notevolmenteridotto, quasi annullato, i vantaggi dellasua utilizzazione. La revisione ha infattiaccertato che oseltamivir accorcia di ungiorno la durata dei sintomi influenzali,ma non riduce il numero delle ospeda-lizzazioni o delle complicazioni da in-fluenza. L’uso di oseltamivir – concludeil comitato OMS – va ristretto ad accer-tate o sospette infezioni da virus in-fluenzali in pazienti ospedalizzati in con-dizioni critiche.

ben altre erano le ambizioni e le pro-messe: un farmaco contro l’influenza, ilTamiflu, che riduceva la durata della ma-lattia, delle complicazioni delle ospeda-lizzazioni e – in caso di epidemia – ave-va anche virtù preventive nei soggetti arischio. Certo, per svelarne tutto il po-tenziale benefico ci voleva una bella epi-

demia, meglio una pandemia. E pande-mia fu: l’influenza pandemica A (H1N1)del 2009. Com’è ormai ben noto il livel-lo di allarme proposto dall’OMS perquella pandemia si rivelò incauto e ec-cessivo, le sue conseguenze furono enor-memente meno gravi rispetto a quelleinizialmente previste, tuttavia i governifurono costretti – a causa dell’allarmedell’OMS – ad acquistare e ad accumu-lare immani quantità di vaccini e farma-ci antivirali, rimasti poi in larghissimaparte inutilizzati. In Italia, ad esempio,furono acquistate 24 milioni di dosi divaccino, di cui solo meno di 900 milasomministrate.

In accordo con le raccomandazionidell’OMS, i farmaci antivirali come osel-tamivir entrarono a far parte della cas-setta degli attrezzi per contrastare la pan-demia H1N1 non solo nel trattamento

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GAVINO MACIOCCO, medico di sanitàpubblica. Volontario civile in Africa, me-dico di famiglia, esperto di cooperazionesanitaria per il Ministero degli Esteri, di-rigente di Asl. Attualmente insegnaall’Università di Firenze, dove si occupadi cure primarie e di sistemi sanitari in-ternazionali. Dal 2003 cura per “ToscanaMedica” la rubrica “Sanità nel mondo”.Dipartimento di medicina sperimentalee clinica, Università di Firenze. Direttoredel sito web:

www.saluteinternazionale.info

il caso Tamiflu e la reputazionedi Big pharma

di Gavino Maciocco

52 sanità nel mondo

Tabella 1 - uso degli antivirali nel trattamento dell’influenza (Fonte: OMS).

clinico dell’influenza (vedi Tabella 1), maanche nella prevenzione post-esposizio-ne dei soggetti ad alto rischio: If higherrisk individuals have been exposed to apatient with influenza, consider pre-sumptive treatment with oseltamivir orzanamivir. (Strong recommendation, ve-ry low quality evidence). (Da notare labizzarra contraddizione: la raccoman-dazione è forte, ma l’evidenza – si am-mette – debolissima.

“A pandemia appena conclusa si po-ne la questione cruciale del conflitto di in-teressi attribuito all’OMS, secondo cui ledecisioni assunte in occasione dell’even-to pandemico sarebbero state condizio-nate dagli interessi economici dell’indu-stria farmaceutica produttrice di vacci-ni e farmaci antivirali”. Questo l’incipitdel post di Carla Perria pubblicato suSaluteinternazionale il 20 ottobre 2010.

E questo è l’incipit dell’editoriale sulbMJ di Fiona Godlee, pubblicato nelgiugno 2010 e intitolato Conflicts of in-terest and pandemic flu: “Il mondo do-vrebbe rallegrarsi per il fatto che la pan-demia influenzale A/H1N1 si sia risoltain un fiasco. Con così poche vite perserispetto a quelle previste, parrebbe daingrati lagnarsi dei costi. Ma lagnarcidobbiamo perché i costi sono stati enor-mi. Paesi come Francia e Regno Unito

hanno accumulato gigantesche quantitàdi vaccini inutilizzati che ora cercano divendere ad altri paesi, e si trovano sedution huge piles of unused oseltamivir”.

The Tamiflu storyMa la questione dei costi e degli spre-

chi di oseltamivir (Tamiflu – Roche) si èintrecciata con altre questioni di mag-giore rilievo: quella della reale efficaciadel farmaco e della trasparenza dei datidella ricerca.

Tom Jefferson della CochraneCollaboration, a seguito di una nuovarevisione sistematica su oseltamivir, al-lo scopo di aggiornare le valutazioni sul-l’efficacia del farmaco, nel dicembre2009 arrivava a concludere che “Lascarsità di dati di buona qualità ha in-taccato le precedenti conclusioni sul-l’efficacia di oseltamivir nel prevenirele complicanze dell’influenza. Sono ne-cessari studi randomizzati e indipen-denti per dirimere l’attuale situazioned’incertezza”.

A seguito di ciò e di fronte all’osti-nato rifiuto della Roche di rendere pub-blica l’intera documentazione della ri-cerca sul farmaco il bMJ decise di av-viare una campagna per ottenere la ve-rità sui dati delle ricerche dedicandouna sezione del suo sito web al ca-

so Tamiflu: bMJ open data campaign.La gravità della Tamiflu story non stasolo nella manipolazione dei risultatiscientifici a fini commerciali, ma anchenel comportamento – elusivo, al limitedella complicità – di istituzioni scienti-fiche e di controllo.

La recente decisione dell’OMS (cheribalta le raccomandazioni del 2009) èuna vittoria della campagna del bMJ edè il frutto di un’ulteriore revisione si-stematica su oseltamivir condotta daTom Jefferson e coll., pubblicata nel2014.

Il citato articolo di z. Kmietovic sichiude così: “Il governo britannico haspeso 560 milioni di sterline in antivira-li dal 2006-07 al 2012-13; 424 milioni peroseltamivir e 136 per zanamivir(Relenza); e ulteriori 49 milioni sono sta-ti spesi nel 2014 per rimpiazzare le scor-te di oseltamivir che stavano per scade-re. Margaret Hodge, presidente dellaHouse of Commons Public AccountsCommittee, quando fu resa pubblica lanotizia dei 560 milioni di sterline, di-chiarò extremely worrying la decisionedi acquistare oseltamivir a un prezzo co-sì alto nonostante ci fossero tanti dubbisull’efficacia del farmaco”.

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sanità nel mondo 53

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CORSi E COnVEgni

paCC nOduLO pOLmOnaRE

Nell’ambito di una organizzazione aziendale centrata sui bisogni dei cittadini, l’AOU Careggi ha ritenuto necessario strut-turare un percorso dedicato alla sospetta patologia neoplastica.Il Percorso Assistenziale Coordinato e Complesso (PACC) per il nodulo polmonare è stato reso operativo dal marzo 2015.Nell’ambito delle azioni di miglioramento della continuità assistenziale, l’evento ha lo scopo di informare e orientare i MMGdel percorso stesso e delle modalità di accesso al PACC.La conferenza, accreditata ecm per 50 posti per ogni edizione,, si terrà con orario 8.30 – 13.30 presso il Pad 3,piano terreno, Aula 10 dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Largo G.A. Brambilla, 3 – Firenze

I Edizione: 11 Settembre 2017 - II Edizione: 18 Ottobre 2017 - III Edizione: 1 Dicembre 2017

Segreteria Scientifica: Resp. Scientifico Anna Maria Grosso, Animatore di Formazione Giuseppe FradellaSegreteria Organizzativa: U.O. Formazione Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi: Serena Carmignani Tel. 055.794.6251

e-mail: [email protected] iscrizione disponibile sul sito www.aou-careggi.toscana.it

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54 corsi e convegni - a cura di Bruno Rimoldi e Simone Pancani

CORSO fad di RadiOpROTEZiOnE in OdOnTOiaTRia

È disponibile gratuitamente per gli iscritti all’Albo degli Odontoiatri della Toscana il corso fad in materia di radioprotezione, disponibile al se-

guente link: http://fad2.formas.toscana.it.

Per l’iscrizione al corso è necessario che il professionista abbia comunicato un indirizzo di posta elettronica diversa dalla PEC all’Ordine di ap-partenenza. Sarà cura dell’Ordine inserirlo nella piattaforma e comunicare le istruzioni di accesso direttamente al singolo professionista. Per l’Or-dine di Firenze è possibile comunicare il proprio indirizzo e-mail a: [email protected] gli iscritti agli altri Ordini provinciali fare riferimento alla propria segreteria.

maSTER uniVERSiTaRiO di 1° LiVELLO in RiaBiLiTaZiOnE EquESTRE

anni accademici 2017/2018 – 2018/2019 - iX EdiZiOnEin conformità con le Linee guida nazionali per gli interventi assistiti con gli animali (iaa)

La Scuola di Scienze della Salute Umana (ex Facoltà di Medicina e Chirurgia), Area Biomedica, Dipartimento di Neuroscienze, Psicologia, Area delFarmaco e Salute del Bambino dell’Università di Firenze, in collaborazione con l’Associazione “Lapo” ONLUS organizza per gli A.A. 2017-2019 la IXedizione del Master Universitario di 1° Livello in Riabilitazione Equestre. Obiettivi: fornire la preparazione neurologica, psichiatrica, neuropsicologica,riabilitativa, rieducativa, veterinaria e dell’equitazione necessaria per lo svolgimento della Riabilitazione Equestre (RE) e le competenze teorico-prati-che per l’integrazione multidisciplinare del lavoro in équipe proprio degli IAA. Formazione delle competenze per la figura professionale del “Coordi-natore Tecnico di Riabilitazione Equestre” (impianto, organizzazione, gestione operativa dei Centri di RE) e per il conseguimento dell’“Attestato di Ido-neità agli IAA” per le figure professionali previste dalle Linee Guida Nazionali. Durata biennale - 590 ore - CFU 90 - esenzione dall’obbligo acquisi-zione ECM per il biennio. Posti disponibili 20 - iscrizione entro il 21/12/2017 - inizio febbraio 2018. Titoli per l’ammissione: Laurea triennale(vedasi D.R.) e patente FISE B o competenza nelle tre andature. Titolo di studio conseguito: Diploma di “Master di 1° Livello in Riabilitazione Eque-stre” rilasciato dal Rettore.

Bando e modulo della domanda: www.unifi.itPer informazioni: Prof.ssa Anna Pasquinelli: cell. 347 5398994, e-mail: [email protected] Master: tel 055 2751967, e-mail: [email protected];Associazione “Lapo” ONLUS: sito web: www.associazione-lapo.it

VaRianZa di gEnERE in pEdiaTRia: quandO iL CORpO E La mEnTE nOn SOnO COngRuEnTi

Sabato 28 ottobre 2017 orario 8.30-13.00

Sede corso: Ordine Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, via G.C. Vanni 15ECm richiestiLa partecipazione è gratuita, ma è necessario iscriversi tramite il sito dell’Ordine di Firenze:

sito web: http://www.ordine-medici-firenze.it/index.php/eventi/promossi-dall-ordine, dove è possibile scaricare anche il programma

BiOETiCa, BiOdiRiTTO E BiOpOLiTiCa in una SOCiETà pLuRaLE

un approccio multiculturale, multietnico e multiconfessionale. firenze, 14 ottobre 2017 – 17 febbraio 2018Il corso è gratuito e accreditato per personale sanitario: medici, infermieri, biologi, psicologi, amministratori di strutture sanitarie, membri di comitati eti-ci, altri professionisti nel campo della salute. I medici possono rivolgersi a FORMAS - Laboratorio Regionale Formazione Sanitaria - Via di Boldrone n.2, Firenze - tel. 055-7948617- www.formas.toscana.itContributo di partecipazione per i cittadini uditori (esclusi i laboratori): € 5 (singola giornata); € 40 (intero percorso)

Per informazioni e iscrizioni rivolgersi a:fOndaZiOnE STEnSEn, Viale don Minzoni 25/G – 20129 FIRENZE (FI) Tel. 055 576551 – [email protected]

www.stensen.org - Il link per scaricare il programma è:http://nuovo.stensen.org/wp-content/uploads/2017/06/CORSO-Bioetica-Biodiritto-Biopolotica-2017.pdf

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vita dell’ordine - a cura di Bruno Rimoldi e Simone Pancani 59

uniVERSaLiSmO diSEguaLE: un faTTO, nOn un COnCETTO

Considerazioni e dati sulla crisi attuale del sistema pubblico di Bruno Rimoldi

Meglio pubblico o privato? Un dilemma che non dovrebbe esistere da un punto di vista teorico in uno stato democratico a forte partecipazionestatale, ma che negli ultimi anni si pone per tutta una serie di problemi, ingravescenti, che stanno toccando il nostro paese dal punto di vista del-l’assistenza e della spesa sanitaria.

Due dati per riflettere:• la spesa sanitaria privata annuale ammonta, nel quadriennio 2013-2016a 35,2 miliardi di euro (+ 4,2% rispetto al 3,4% della spesa per consu-mi in generale nel quadriennio precedente);

• Le persone che rinviano e/o rinunciano a prestazioni sanitarie in un an-no sono 12,2 milioni (+ 1,2 milioni rispetto all’anno precedente).

Ciò per dire che oggi il fabbisogno sanitario degli italiani non trova pienacopertura nell’offerta di servizi e prestazioni del servizio sanitario pubbli-co. Ciò segue pure la logica del ripristino degli equilibri finanziari delle sa-nità regionali, che nel periodo 2009-2015 la Corte dei Conti ha quantifi-cato in – 1,1% annuale.Un raffronto con altre potenze europee ci dice che, in rapporto al Pil, la spe-sa sanitaria pubblica è:• in Germania al 9,4%• in Francia all’8,6%• in Italia al 6,8%.Perché questo maggiore ricorso al privato rispetto al pubblico nel nostropaese? Varie sono le cause, ma soprattutto:• la lunghezza delle liste di attesa che non si risolvono;• la non omogeneità dei servizi in tutte le zone di residenza: essi manca-no o sono qualitativamente inferiori rispetto ad altri.

Chi ci rimette di più? Sicuramente i cittadini a basso reddito, chi ha mag-gior bisogno di cure, gli anziani e i malati non autosufficienti, coloro cheabitano in zone disagiate.E così diminuisce a vista d’occhio – stando alle statistiche – dei malati cro-nici in buona salute delle regioni meridionali rispetto a quelli del Centro-Nord.Il cosiddetto “universalismo” delle speranze in materia di salute pubblicasi deve incollare il pesante aggettivo di “disuguale” se si osservano e sicalcolano i fatti. Qualche progresso? Sicuramente i nuovi Lea, il Piano nazionale delle cro-nicità, il Piano nazionale per la prevenzione vaccinale… Ma non bastano:troppe sono infatti ancora le disparità nelle opportunità di cura nelle variezone della Penisola. La Figura 1 mostra le nette diversità della spesa sanitaria privata pro-ca-pite per classi di età (anno 2016).

I dati inizialmente riferiti sulla spesa sanitaria privata non includono quel-li per assicurazione sanitaria, mentre includono la spesa per la comparte-cipazione sanitaria, ovvero i ticket sanitari e quelli per i farmaci che, in ter-mini reali nel 2015 (ultimo dato disponibile) rispetto al 2007 sono au-mentati del 53,7% con + 162,2% per il ticket farmaci e + 6,1% per lecompartecipazioni per prestazioni sanitarie.Significativa la Figura 2 in cui si osserva l’aumento cospicuo degli ita-liani che hanno rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria nell’ul-timo anno.Quella delle liste di attesa sembra essere una prerogativa tutta italiana. Se-condo un’indagine Censis del 2017 sono stati 31,6 milioni gli italiani chehanno avuto urgente bisogno di almeno una prestazione sanitaria e a cau-sa di liste di attesa troppo lunghe nel pubblico si sono rivolte al privato. Sipossono osservare questi dati, esaminando le Figure 3 e Figura 4.

Quali sono le conseguenze sociali provocate dal finanziamento di una spe-sa sanitaria privata annuale così ingente, che pesa sulle taschi dei citta-dini italiani?È questo il quesito chiave per capire gli impatti sociali; in concreto, le spe-se sanitarie che gli italiani affrontano di tasca propria creano un gorgo didifficoltà e disuguaglianze che risucchia milioni di persone e che, a oggi,è troppo poco compreso nella sua meccanica e rilevanza sociale.In estrema sintesi si rileva che per affrontare spese sanitarie di tasca propria:• 13 milioni di italiani hanno avuto difficoltà economiche con, ad esem-pio, una riduzione del tenore di vita;

• 7,8 milioni di italiani hanno dovuto utilizzare tutti i propri risparmi e/o in-debitarsi con parenti, amici o presso banche e istituti di credito;

• 1,8 milioni di persone sono entrate nell’area della povertà, dando vitaalla cosiddetta fascia dei “saluteimpoveriti”.

Merita infine un occhio di riguardo la considerazione della Figura 5, di cuisi valutano le difficoltà economiche in rapporto alle prestazioni sanitarie.Che ne pensano di questa situazione i diretti interessati? Il 31,8% è convin-to che nell’ultimo anno il Servizio Sanitario Nazionale sia peggiorato, il 12,5%che sia migliorato e il 55,7% sia rimasto stabile (come si legge nella fig. 6).Le Figure 7 e 8 ci riferiscono alcuni dettagli sul problema avvertito dallapopolazione italiana.

FFiigguurraa 11 -- SSppeessaa ssaanniittaarriiaa pprriivvaattaa pprroo ccaappiittee ppeerr ccllaassssii dd’’eettàà.. AAnnnnoo 22001166 (numeroindice spesa pro capite totale = 100)Fonte: elaborazione Censis su dati Istat, Indagine Censis 2017

FFiigguurraa 22 -- IIttaalliiaannii cchhee hhaannnnoo rriinnuunncciiaattoo ee//oo rriinnvviiaattoo ppeerr rraaggiioonnii eeccoonnoommiicchhee aallmmee--nnoo uunnaa pprreessttaazziioonnee ssaanniittaarriiaa nneellll’’uullttiimmoo aannnnoo (v. a. in mln)Fonte: indagine Censis, 2017 segue

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8/2017

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Negli ultimi 12 mesi Le è capitato di aver urgente bisogno di unaprestazione e, a causa di attese troppo lunghe nel pubblico, di doverricorrere al privato?

Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud-Isole Totale

Sì 50,8 54,3 68,9 72,9 62,5

No 49,2 45,7 31,1 27,1 37,5

Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fonte: indagine Censis, 2017

FFiigguurraa 33 -- IIttaalliiaannii cchhee nneellll’’uullttiimmoo aannnnoo hhaannnnoo aavvuuttoo uurrggeennttee bbiissooggnnoo ddii uunnaa pprreessttaazziioonnee ssaanniittaarriiaa ee,, aa ccaauussaa ddii aatttteessee ttrrooppppoo lluunngghhee nneell ppuubbbblliiccoo,, hhaann--nnoo ffaattttoo rriiccoorrssoo aall pprriivvaattoo,, ppeerr aarreeaa ggeeooggrraaffiiccaa (val. %)

Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud-Isole Totale

Viste specialistiche

Cardiologica 65 51 79 68 67

Ginecologica 42 32 72 41 47

Oculistica 89 104 89 74 87

Ortopedica 53 71 61 77 66

Visite diagnostiche

Colonscopia 97 50 109 106 93

Mammografia 89 118 127 142 122

Ecografia 42 50 81 74 62

Risonanza magnetica 50 51 110 111 80


FFiigguurraa 44 -- LLaa lluunngghheezzzzaa iinn ggiioorrnnii ddeellllee lliissttee ddii aatttteessaa ppeerr aallccuunnee pprreessttaazziioonnii ssaanniittaarriiee,, ppeerr aarreeaa ggeeooggrraaffiiccaa

FFiigguurraa 55 -- IIttaalliiaannii cchhee hhaannnnoo aavvuuttoo ddiiffffiiccoollttàà eeccoonnoommiicchhee ppeerr ttiippoollooggiiaa ddii pprreessttaazziioonnee ssaanniittaarriiaa aaccqquuiissttaattaa (val. %)

Totale

Visite specialistiche 74,7

Farmaci 53,2

Accertamenti diagnostici 41,1

Odontoiatria 40,2

Analisi del sangue 31,0

Lenti/occhiali da vista 26,6

Riabilitazione 14,2

Protesi, ausili, tutori 8,9

Assistenza sociosanitaria a domicilio 5,7


Lei è soddisfatto del Servizio sanitario della sua regione? Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Totale

Sì 76,4 80,9 60,4 47,3 64,5

No 23,6 19,1 39,6 52,7 35,5

Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0


FFiigguurraa 66 -- GGiiuuddiizziioo ddeeii cciittttaaddiinnii ssuull SSeerrvviizziioo SSaanniittaarriioo ddeellllaa pprroopprriiaa rreeggiioonnee,, ppeerr aarreeaa ggeeooggrraaffiiccaa (val. %)

Secondo lei nell’ultimo anno, il servizio sanitario della sua regione è: Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Totale

Migliorato 11,8 13,1 11,4 13,3 12,5

Peggiorato 25,2 26,1 34,2 38,9 31,8

Rimasto uguale 63,0 60,8 54,3 47,9 55,7

Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0


FFiigguurraa 77 -- PPeerrffoorrmmaannccee nneellll’’uullttiimmoo aannnnoo ddeell SSeerrvviizziioo SSaanniittaarriioo rreeggiioonnaallee sseeccoonnddoo ii cciittttaaddiinnii,, ppeerr aarreeaa ggeeooggrraaffiiccaa (val. %)segue

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FFiigguurraa 88 -- GGrraadduuaattoorriiaa ddeellllee rreeggiioonnii ppeerr vvaarriiaazziioonnee ddeellllee ppeerrssoonnee ccoonn mmaallaattttiiee ccrroonniicchhee iinn bbuuoonnaa ssaalluuttee,, aannnnii 22000066--22001166 (var. % 2006-2016, val. %)

Rank Regioni var.% 2006-2016 Cronici in buona salute 2016 (val. %)

1 Emilia-Romagna +27,7 48,4

2 Valle d’Aosta +23,8 52,7

3 Lombardia +21,7 48,8

4 Trentino Alto Adige +21,5 57,9

5 Piemonte +17,5 43,5

6 Friuli-Venezia Giulia +12,4 44,3

7 Veneto +5,4 45,5

8 Marche +1,5 42

9 Toscana -1,4 40,6

10 Puglia -1,7 40

11 Umbria -2,3 43,5

12 Liguria -6,5 39,1

13 Abruzzo -6,6 37,5

14 Lazio -8,2 40,8

15 Sicilia -10,1 36

16 Campania -11,6 38,4

17 Sardegna -15,8 35,7

18 Molise -17 35,8

19 Calabria -29,9 28,7

20 Basilicata -40,6 28,7

IIttaalliiaa ++22,,77 4422,,33

Fonte: elaborazione Censis su dati Istat

pRESEnTaZiOnE dEL LiBRO “dipEndERE” E dEi gRuppi dEi dOdiCi paSSi

martedì 24 ottobre 2017, ore 21 - Ordine dei medici Chirurghi e degli Odontoiatri - Via g. C. Vanini 15, firenze

“dipendere”, a cura di allaman allamani (Edizioni La Parola per strada), è un libro che racconta l’esperienza dell’associazione degli Alcolisti Ano-nimi, e di altre associazioni dei 12 Passi, attraverso il punto di vista dell’autore e delle persone che da anni stanno seguendo un percorso di uscitadalla dipendenza da sostanze e da comportamenti problematici. Uno degli obiettivi del testo è presentare l’esperienza della dipendenza anche come una condizione che, pur senza rivestire i contorni patologici chesi manifestano nella pratica clinica, piò essere presente nella comune esperienza quotidiana. Durante l’incontro verranno presentate e discusse le testimonianze di persone appartenenti alle associazioni di Alcolisti Anonimi, Narcotici Anonimi,Mangiatori Compulsivi, Giocatori Anonimi, Co-dipendenti Anonimi e Familiari di Alcolisti (AlANon).

Coordinatore: ANTONIO PANTI, presidente Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di FirenzeIntervengono: • ANTONELLA MANFREDI, direttore Area Dipendenze USL Toscana Centro

• STEFANO INNOCENTI, medico di medicina generale Fiesole• SERGIO PADERI, presidente della casa editrice La Parola per strada

Interventi Preordinati: Coordina ALLAMAN ALLAMANI Testimonianze di Alcolisti Anonimi e di altri Gruppi dei 12 Passi

Ingresso libero; per motivi organizzativi si prega di confermare la presenza:

Segreteria organizzativa: Casa editrice La Parola per strada, e-mail: [email protected], tel. 055 291011

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La fnOmCEO pER i giOVani

Il Consiglio Nazionale della FNOMCeO, riunitosi a Siena il 14 luglio 2017

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OOmmiissssiiss

OOsssseerrvvaattooChe, nel decennio 2017/2026, si stima conseguiranno lalaurea in medicina oltre 90.000 studenti, cui si aggiungonoi circa 15mila medici che al momento non trovano adegua-ta formazione post-laurea;

eevviiddeennzziiaattooche, a fronte degli attuali 6.300 contratti di specializzazionee delle circa 900 borse di formazione in medicina generaleall’anno, nel decennio 2017/2016 avremo 36.000 mediciche non potranno completare il proprio percorso di studi;

rriilleevvaattooil fatto che ad una pletora di laureati in medicina costretti ademigrare, disperdendo così investimenti e risorse preziosi peril Paese, e ad una grave carenza di specialisti si aggiunge lacrescita dell’età media dei professionisti, operanti nelle strut-ture del SSN: a causa del blocco del turnover, nel 2017 per imedici ospedalieri l’età media sarà superiore a 55 anni;

OOmmiissssiiss

aaccccllaarraattooche il sistema di formazione attuale risulta drammaticamenteinsufficiente, in tutto il Paese, a coprire i posti lasciati vuotidai medici convenzionati e dai medici dipendenti che an-dranno in pensione;

pprrooppoonnee• Di incrementare i circa 1000 borse annuali i contratti di

formazione specialistica post-laurea o di quanto neces-sario per coprire il fabbisogno derivante dal pensiona-mento nel prossimo decennio degli specialisti operantinel SSN;

• Di raddoppiare il numero di borse di studio per il corso diformazione in Medicina Generale messe a bando già apartire da quest’anno;

• Di riaprire in tempi brevi i bandi regionali per l’accessoal corso di formazione in medicina generale per i laureatinon ancora abilitati; vista la modifica del Decreto 7 mar-zo 2006, avvenuta a bando in corso, e permettere l’iscri-zione ai medici neolaureati abilitandi a luglio che, per ri-spettare i vecchi requisiti ministeriali, non si sono potutiiscrivere al concorso per l’anno 2017;

• Di incrementare le attività compatibili con la frequenzaal corso in medicina generale, stabilendo priorità di ac-cesso alle stesse, in modo tale che l’integrazione fra for-mazione e lavoro, in attesa di una revisione complessi-va del percorso formativo anche ai fini dell’equiparazio-ne ai titoli accademici, superi almeno in parte la dise-quità del trattamento di tali professionisti rispetto a quel-li impegnati nelle scuole di specializzazione.

• Di promuovere un coordinamento con il MIUR e tutte le par-ti interessate per una scelta oculata delle date dei concorsidi specializzazione universitaria, in modo che non si de-terminino difficoltà e ritardi nelle assegnazioni delle bor-se, con rischio ultimo di dispersione delle stesse;

• Di utilizzare tutte le competenze professionali disponibi-li nel SSN al fine di incrementare l’offerta formativa aigiovani formandi, anche ai fini della programmazione re-gione per regione, e integrare il binomio formazione-uni-versità oggi non più sufficiente a garantire idonei per-corsi di formazione lavoro;

DDÀÀ MMAANNDDAATTOOAl Comitato Centrale della FNOMCeO di rappresentare conforza queste proposte agli organi di governo componentie di sostenere in ogni sede l’attuazione di quanto oggi de-finito.

http://www.ordine-medici-firenze.it/

TOSCAN A MEDICA

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