Torino, lunedì 22 settembre 2003Centro Incontri della Regione Piemonte

Torino, lunedì 22 settembre 2003Centro Incontri della Regione Piemonte

Corso regionale per la formazione dei formatori“La gestione delle emergenze infettive: la SARS”

«L’organizzazione e le azioni regionali»Relatore: Mario Valpreda

Corso regionale per la formazione dei formatori“La gestione delle emergenze infettive: la SARS”

«L’organizzazione e le azioni regionali»Relatore: Mario Valpreda

BASI EPIDEMIOLOGICHE DELLA SARSBASI EPIDEMIOLOGICHE DELLA SARS

E’ una malattia ad eziologia virale (coronavirus), contagiosa.

Si trasmette da uomo a uomo solo in occasione di uno stretto

contatto tra ammalato sintomatico e soggetto

suscettibile

E’ una malattia ad eziologia virale (coronavirus), contagiosa.

Si trasmette da uomo a uomo solo in occasione di uno stretto

contatto tra ammalato sintomatico e soggetto

suscettibile

Nelle zone in cui è diffusa localmente è stato quasi sempre possibile stabilire un legame tra un malato ed un altro malato con

cui aveva avuto contatto nei giorni precedenti

(90% di link in Cina)

Nelle zone in cui è diffusa localmente è stato quasi sempre possibile stabilire un legame tra un malato ed un altro malato con

cui aveva avuto contatto nei giorni precedenti

(90% di link in Cina)

Periodo di incubazione: generalmente breve (2-7

giorni)

Periodo di incubazione: generalmente breve (2-7

giorni)

Ai fini contumaciali: 10 giorni secondo l’OMS

Ai fini contumaciali: 10 giorni secondo l’OMS

Il personale sanitario (in particolare l’ospedaliero) è il più coinvolto sia

come numero di ammalati sia come diffusione secondaria della malattia

Il personale sanitario (in particolare l’ospedaliero) è il più coinvolto sia

come numero di ammalati sia come diffusione secondaria della malattia

- interrompere la catena di trasmissione;- individuare i “casi sospetti e “probabili”, isolarli e porre sotto

sorveglianza i contatti

- interrompere la catena di trasmissione;- individuare i “casi sospetti e “probabili”, isolarli e porre sotto

sorveglianza i contatti

Obiettivi prioritari per la Sanità pubblica:

Obiettivi prioritari per la Sanità pubblica:

15 MARZO 2003L’OMS aumenta il livello di allerta per i viaggiatori

e per gli operatori sanitari per 5 ragioni

15 MARZO 2003L’OMS aumenta il livello di allerta per i viaggiatori

e per gli operatori sanitari per 5 ragioni

Agente causale sconosciuto e potenzialità

di trasmissione sconosciuta

Agente causale sconosciuto e potenzialità

di trasmissione sconosciuta

Alto tasso di infezione tra gli operatori sanitari e per i contatti

stretti

Alto tasso di infezione tra gli operatori sanitari e per i contatti

stretti

Non esiste trattamento efficace Non esiste trattamento efficace

Una percentuale non indifferente di pazienti ha presentato forme molto

gravi di malattia

Una percentuale non indifferente di pazienti ha presentato forme molto

gravi di malattia

La malattia dal focolaio di partenza si è diffusa anche in

altri continenti

La malattia dal focolaio di partenza si è diffusa anche in

altri continenti

L’INSORGENZAL’INSORGENZA

Vietnam l’epidemia inizia dopo il ricovero

per SARS di un americano proveniente

da SHANGAI = 20 dipendenti dell’ospedale

si ammalano

Vietnam l’epidemia inizia dopo il ricovero

per SARS di un americano proveniente

da SHANGAI = 20 dipendenti dell’ospedale

si ammalano

Metà febbraio un medico di GUANDONG soggiorna in un

HOTEL di Hong Kong. Si infettano 12 persone, responsabili dei

successivi casi di Toronto, Hanoi, Singapore e della stessa Hong

Kong

Metà febbraio un medico di GUANDONG soggiorna in un

HOTEL di Hong Kong. Si infettano 12 persone, responsabili dei

successivi casi di Toronto, Hanoi, Singapore e della stessa Hong

Kong

Prima segnalazione Provincia di GUANDONG (sud della Cina)Prima segnalazione Provincia di GUANDONG (sud della Cina)

In Occidente CANADA In Occidente CANADA Maggior diffusione = CINA Maggior diffusione = CINA

CINA: per aver sottovalutato il problema, silurati CINA: per aver sottovalutato il problema, silurati

Zhang WenKang (Ministro) Zhang WenKang (Ministro)

Meng Xuenong (Sindaco di Pechino) Meng Xuenong (Sindaco di Pechino)

SEGNI CLINICISEGNI CLINICI

Evoluzione verso il distress respiratorio che può richiedere la terapia intensiva

Evoluzione verso il distress respiratorio che può richiedere la terapia intensiva

RX torace polmonite bilaterale.

Incubazione 2-7 giorni

RX torace polmonite bilaterale.

Incubazione 2-7 giorni

Debutto febbre, brividi, cefalea, mialgie e malessere. Sintomi respiratori. Tosse secca, dispnea. Mancanza di fiato

anche a riposo

Debutto febbre, brividi, cefalea, mialgie e malessere. Sintomi respiratori. Tosse secca, dispnea. Mancanza di fiato

anche a riposo

22 aprile definitiva identificazione =

Coronavirus diverso da quelli umani ed animali

finora conosciuti

22 aprile definitiva identificazione =

Coronavirus diverso da quelli umani ed animali

finora conosciuti

24 marzo ad Atlanta presso il CDC ( Center for Disease Control

and Prevention) isolano un Coronavirus da 5 pazienti (da

Thailandia e Hong Kong)

24 marzo ad Atlanta presso il CDC ( Center for Disease Control

and Prevention) isolano un Coronavirus da 5 pazienti (da

Thailandia e Hong Kong)

AGENTE EZIOLOGICOAGENTE EZIOLOGICO

Infettano uccelli e mammiferi. Nell’uomo provocano

raffreddore e diarrea. Se ne conoscono tre

gruppi:

Infettano uccelli e mammiferi. Nell’uomo provocano

raffreddore e diarrea. Se ne conoscono tre

gruppi:

CORONAVIRUSCORONAVIRUS

Canini, felini, porcini, umani

Canini, felini, porcini, umani

Bovini, umani, porcini, roditori

(ratti)

Bovini, umani, porcini, roditori

(ratti)

AviariAviari

Principalmente su base clinica. Già utilizzati (ma non ufficialmente validati) alcuni test di laboratorio (PCR) per

identificare pazienti con malattia sospetta o probabile

Principalmente su base clinica. Già utilizzati (ma non ufficialmente validati) alcuni test di laboratorio (PCR) per

identificare pazienti con malattia sospetta o probabile

DIAGNOSIDIAGNOSI

Sopravvivono all’esterno per 2-3 ore possibilità di trasmissione mediante oggetti

Sopravvivono all’esterno per 2-3 ore possibilità di trasmissione mediante oggetti

NB: i Coronavirus sono noti per essere oggetto di frequenti mutazioni

NB: i Coronavirus sono noti per essere oggetto di frequenti mutazioni

La trasmissione principale è

per via aerea od orofecale

La trasmissione principale è

per via aerea od orofecale

Studi = sono concentrati sulle fasi di maggior diffusione del virus, sulla presenza e

sopravvivenza nei fluidi e nelle secrezioni

Studi = sono concentrati sulle fasi di maggior diffusione del virus, sulla presenza e

sopravvivenza nei fluidi e nelle secrezioni

CORONAVIRUS (segue)CORONAVIRUS (segue)

CARATTERISTICHE DEL VIRUS SARS SECONDO LE ULTIME RICERCHE

CARATTERISTICHE DEL VIRUS SARS SECONDO LE ULTIME RICERCHE

E’ probabile che l’estate offrirà condizioni meno favorevoli alla diffusione

E’ probabile che l’estate offrirà condizioni meno favorevoli alla diffusione

In 30’ a 56° C si neutralizza (importante per la

prevenzione nelle strutture ospedaliere)

In 30’ a 56° C si neutralizza (importante per la

prevenzione nelle strutture ospedaliere)

E’ sensibile al calore ed ai disinfettanti di uso comune

E’ sensibile al calore ed ai disinfettanti di uso comune

Non è trasmesso da alimenti

Non è trasmesso da alimenti

Sopravvive fino a due giorni su di una superficie plastica asciutta

Sopravvive fino a due giorni su di una superficie plastica asciutta

Sopravvive due giorni nell’urina e 2-4 giorni nelle feci (dell’uomo)

Sopravvive due giorni nell’urina e 2-4 giorni nelle feci (dell’uomo)

E’ meno mutageno di altri coronavirus animali

E’ meno mutageno di altri coronavirus animali

MALATTIE INFETTIVE A SORVEGLIANZA ESTREMAMALATTIE INFETTIVE A SORVEGLIANZA ESTREMA

Sono malattie esotiche, caratterizzate da elementi che fanno scattare, anche in presenza di un solo caso fortemente

sospetto, un’urgenza potenziale per la sanità pubblica

Sono malattie esotiche, caratterizzate da elementi che fanno scattare, anche in presenza di un solo caso fortemente

sospetto, un’urgenza potenziale per la sanità pubblica

Anche perché questi agenti, per la gravità

degli effetti che determinano, possono

essere usati come armi biologiche a

scopo terroristico

Anche perché questi agenti, per la gravità

degli effetti che determinano, possono

essere usati come armi biologiche a

scopo terroristico

N.B. la rapidità e la dimensione crescente dei viaggi internazionali aumentano il rischio che in Regione arrivino portatori asintomatici di

malattie inusuali

N.B. la rapidità e la dimensione crescente dei viaggi internazionali aumentano il rischio che in Regione arrivino portatori asintomatici di

malattie inusuali

per molte non si hanno terapie e vaccini; per molte non si hanno terapie e vaccini;

inusuali per il nostro Paese, con conseguente difficoltà ad individuarle e

diagnosticarle con la necessaria tempestività;

inusuali per il nostro Paese, con conseguente difficoltà ad individuarle e

diagnosticarle con la necessaria tempestività;

Infatti si tratta di malattie: Infatti si tratta di malattie:

molto gravi, perché ad elevato tasso di letalità

(alcune anche con elevata infettività);

molto gravi, perché ad elevato tasso di letalità

(alcune anche con elevata infettività);

impegnano severamente i servizi sanitari per garantire assistenza ai malati e controllo della diffusione

impegnano severamente i servizi sanitari per garantire assistenza ai malati e controllo della diffusione

LE FEBBRI EMORRAGICHE LE FEBBRI EMORRAGICHE

Malattia di MarburgFebbre di Lassa

Febbre emorragica Crimea-CongoFebbre emorragica di Ebola

Febbre emorragica d’Argentina (virus Junin)Febbre emorragica di Bolivia (virus Machupo)Febbre emorragica del Brasile (virus Sabia)

Febbre emorragica del Venezuela (virus Guanarino)Febbre della valle del Rift

Tutte le altre febbri emorragiche virali

Malattia di MarburgFebbre di Lassa

Febbre emorragica Crimea-CongoFebbre emorragica di Ebola

Febbre emorragica d’Argentina (virus Junin)Febbre emorragica di Bolivia (virus Machupo)Febbre emorragica del Brasile (virus Sabia)

Febbre emorragica del Venezuela (virus Guanarino)Febbre della valle del Rift

Tutte le altre febbri emorragiche virali

Le M.I. A SORVEGLIANZA MASSIMA(incluse le M.I. di classe A)

Le M.I. A SORVEGLIANZA MASSIMA(incluse le M.I. di classe A) 1

Le M.I. A SORVEGLIANZA MASSIMA(incluse le M.I. di classe A)

Le M.I. A SORVEGLIANZA MASSIMA(incluse le M.I. di classe A) 2

LA PESTE LA PESTE

IL VAIOLO IL VAIOLO LA TULAREMIA LA TULAREMIA

IL CARBONCHIO IL CARBONCHIO

LA SARS LA SARS IL COLERA IL COLERA

IL BOTULISMO IL BOTULISMO

Si ritiene opportuno aggiungere all’elenco delle malattie a sorveglianza massima:

Si ritiene opportuno aggiungere all’elenco delle malattie a sorveglianza massima:

La lista delle malattie a sorveglianza massima potrà essere ampliata o modificata in base a nuove evidenze scientifiche

La lista delle malattie a sorveglianza massima potrà essere ampliata o modificata in base a nuove evidenze scientifiche

IL PIANO REGIONALE EMERGENZE INFETTIVEIL PIANO REGIONALE EMERGENZE INFETTIVE

Prevenire, controllare o contenere la circolazione dell’infezione e ridurre l’impatto sanitario dovuto al sospetto di introduzione di una malattia infettiva a

sorveglianza estrema o al verificarsi di casi isolati o epidemie locali

Prevenire, controllare o contenere la circolazione dell’infezione e ridurre l’impatto sanitario dovuto al sospetto di introduzione di una malattia infettiva a

sorveglianza estrema o al verificarsi di casi isolati o epidemie locali

OBIETTIVIOBIETTIVI

Creare un sistema permanente di lotta

alle malattie infettive, con una struttura

flessibile, adattabile ad ogni diverso agente, senza

limitarsi a rincorrere casi specifici

Creare un sistema permanente di lotta

alle malattie infettive, con una struttura

flessibile, adattabile ad ogni diverso agente, senza

limitarsi a rincorrere casi specifici

Quindi: individuare, a seconda dei diversi livelli di allarme, modalità di gestione utilizzando strutture organizzative e risorse normalmente operanti nella

sanità pubblica e negli ospedali

Quindi: individuare, a seconda dei diversi livelli di allarme, modalità di gestione utilizzando strutture organizzative e risorse normalmente operanti nella

sanità pubblica e negli ospedali

Cuore del sistema è il Gruppo Regionale Emergenze InfettiveCuore del sistema è il Gruppo Regionale Emergenze Infettive

E’ composto dalle stesse persone cui è affidata la gestione degli eventi di bioterrorismo ed è compreso nella più ampia “Unità di crisi regionale” che si

occupa anche di maxiemergenze:

E’ composto dalle stesse persone cui è affidata la gestione degli eventi di bioterrorismo ed è compreso nella più ampia “Unità di crisi regionale” che si

occupa anche di maxiemergenze:

DETERMINAZIONE Direzione Sanità Pubblica n. 116 del 1 agosto 2003

DETERMINAZIONE Direzione Sanità Pubblica n. 116 del 1 agosto 2003

PIANO GENERALEPER LA GESTIONE DELLE EMERGENZE INFETTIVE

(riferimento per le Unità di Crisi del Ministero della Salute)

PIANO GENERALEPER LA GESTIONE DELLE EMERGENZE INFETTIVE

(riferimento per le Unità di Crisi del Ministero della Salute)

Dipartimento di Emergenza e Accettazione dell’Azienda Ospedaliera

San Giovanni Battista - Molinette(diretto da Valerio Gai)

Dipartimento di Emergenza e Accettazione dell’Azienda Ospedaliera

San Giovanni Battista - Molinette(diretto da Valerio Gai)

Servizio Sovrazonale di Epidemiologia di Alessandria

(diretto da Vittorio De Micheli)

Servizio Sovrazonale di Epidemiologia di Alessandria

(diretto da Vittorio De Micheli)Strutture di riferimento:Strutture di riferimento:

GRUPPO REGIONALEPER LE EMERGENZE INFETTIVE

GRUPPO REGIONALEPER LE EMERGENZE INFETTIVE

composto dacomposto da

Direttore Sanità Pubblica(Mario Valpreda)

Direttore Sanità Pubblica(Mario Valpreda)

Responsabili strutture referenti regionali (punti di contatto)

(Valerio Gai – Vittorio De Micheli)

Responsabili strutture referenti regionali (punti di contatto)

(Valerio Gai – Vittorio De Micheli)

Medico specialista in malattie infettive con

esperienza in malattie esotiche(Pietro Caramello)

Medico specialista in malattie infettive con

esperienza in malattie esotiche(Pietro Caramello)

Esperto di virologia e batteriologia, con particolari competenze nella diagnostica di laboratorio

(Giovanna Marchiaro)

Esperto di virologia e batteriologia, con particolari competenze nella diagnostica di laboratorio

(Giovanna Marchiaro)

COMPITI del GRUPPO REGIONALEPER LE EMERGENZE INFETTIVE

COMPITI del GRUPPO REGIONALEPER LE EMERGENZE INFETTIVE

Predisporre ed aggiornare il Piano regionale Predisporre ed aggiornare il Piano regionale

Coordinamento con i rappresentanti delle associazioni scientifiche e professionali

Coordinamento con i rappresentanti delle associazioni scientifiche e professionali

Predisporre piani di formazione ed informazione Predisporre piani di formazione ed informazione

Redigere i Piani regionali di intervento per specifiche malattie (il primo prodotto è il Piano anti-SARS)

Redigere i Piani regionali di intervento per specifiche malattie (il primo prodotto è il Piano anti-SARS)

Individuare i laboratori di riferimento Individuare i laboratori di riferimento

Predisporre/aggiornare elenco strutture regionali di ricovero

Predisporre/aggiornare elenco strutture regionali di ricovero

Verifica presso ciascuna ASL della capacità di attivare tutti gli strumenti anti-emergenza

Verifica presso ciascuna ASL della capacità di attivare tutti gli strumenti anti-emergenza

Raccogliere/aggiornare repertori e disponibilità farmaci e presidi immunizzanti

Raccogliere/aggiornare repertori e disponibilità farmaci e presidi immunizzanti

GRUPPI DI REPERIBILITA’ per M.I.GRUPPI DI REPERIBILITA’ per M.I.

Organizzati per ASL, garantiscono la reperibilità in situazioni di allerta particolari. Sono composti dai medici dei

SISP

Organizzati per ASL, garantiscono la reperibilità in situazioni di allerta particolari. Sono composti dai medici dei

SISP

Il SSEPI di Alessandria può avvalersi, per alta consulenza, di specialisti in Malattie Infettive, con particolare esperienza in

malattie di importazione

Il SSEPI di Alessandria può avvalersi, per alta consulenza, di specialisti in Malattie Infettive, con particolare esperienza in

malattie di importazione

I LIVELLI DI ALLARMEI LIVELLI DI ALLARME

LIVELLO ZERO:LIVELLO ZERO: nessun evidenza di eventi che comportino rischi per l’importazione di epidemie

nessun evidenza di eventi che comportino rischi per l’importazione di epidemie

LIVELLO UNO:LIVELLO UNO: importazione di casi senza evidenze di trasmissione locale

importazione di casi senza evidenze di trasmissione locale

LIVELLO DUE:LIVELLO DUE: evidenza di trasmissione locale limitata ai contatti di un caso importato

evidenza di trasmissione locale limitata ai contatti di un caso importato

LIVELLO TRE:LIVELLO TRE: diffusione dell’epidemia a livello locale diffusione dell’epidemia a livello locale

RIFLESSIONI SULLA SARSRIFLESSIONI SULLA SARS

Questa sindrome ha dimostrato che possono insorgere “nuove” malattie infettive matrici di gravi problemi :

Questa sindrome ha dimostrato che possono insorgere “nuove” malattie infettive matrici di gravi problemi :

Sanitari: con difficoltà di controllo, impegno di rilevanti

risorse, rischio di ingorgo e paralisi delle strutture sanitarie

Sanitari: con difficoltà di controllo, impegno di rilevanti

risorse, rischio di ingorgo e paralisi delle strutture sanitarie

Economici: blocchi degli scambi commerciali,

interruzione di flussi turistici, scuole chiuse, quartieri isolati. Ripercussioni a livello locale (Italia: ristoranti cinesi, Fiera del libro, zaini dall’Estremo

Oriente)

Economici: blocchi degli scambi commerciali,

interruzione di flussi turistici, scuole chiuse, quartieri isolati. Ripercussioni a livello locale (Italia: ristoranti cinesi, Fiera del libro, zaini dall’Estremo

Oriente)

Sociali: psicosi ed allarmismo diffuso, rischio di stabilità sociale

(Cina)

Sociali: psicosi ed allarmismo diffuso, rischio di stabilità sociale

(Cina)

Politiche: dimissioni, leggi speciali, ritorno a strategie di lotta repressive

Politiche: dimissioni, leggi speciali, ritorno a strategie di lotta repressive

RADICI RAZIONALI DELLA PAURA DELLA SARSRADICI RAZIONALI DELLA PAURA DELLA SARS

Non ci sono vaccini o

trattamenti specifici

Non ci sono vaccini o

trattamenti specifici

Sintomi non specifici

(diagnosi difficile nei casi

secondari), test diagnostici

differenziali non ancora validati

Sintomi non specifici

(diagnosi difficile nei casi

secondari), test diagnostici

differenziali non ancora validati

Aspetti ancora da chiarire nella

patogenesi (altre vie di

trasmissione oltre droplets?)

Aspetti ancora da chiarire nella

patogenesi (altre vie di

trasmissione oltre droplets?)

Potenziale mutagenicità

del Coronavirus

Potenziale mutagenicità

del Coronavirus

Alto tasso di contagio nel

personale sanitario

Alto tasso di contagio nel

personale sanitario

Periodo di incubazione lungo, difficoltà di controllo del movimento viaggiatori

Periodo di incubazione lungo, difficoltà di controllo del movimento viaggiatori

Negli ospedali occorre più

attenzione alle malattie infettive

Negli ospedali occorre più

attenzione alle malattie infettive

La SARS ha riaffermato la necessità di mantenere alto il livello di sorveglianza,

controllo e di intervento per le emergenze infettive. Se il sistema non si collauda e

funziona nelle situazioni ordinarie, nell’emergenza sarà il caos

La SARS ha riaffermato la necessità di mantenere alto il livello di sorveglianza,

controllo e di intervento per le emergenze infettive. Se il sistema non si collauda e

funziona nelle situazioni ordinarie, nell’emergenza sarà il caos

Occorre maggior collaborazione internazionale.

Alcuni Paesi hanno nascosto l’epidemia

favorendone la diffusione

Occorre maggior collaborazione internazionale.

Alcuni Paesi hanno nascosto l’epidemia

favorendone la diffusione

Collegamenti e collaborazione tra

ricercatori consentono adeguamenti diagnostici e

terapeutici rapidissimi

Collegamenti e collaborazione tra

ricercatori consentono adeguamenti diagnostici e

terapeutici rapidissimi

LEZIONE DA TRARRE DALLA SARSLEZIONE DA TRARRE DALLA SARS1

Se nelle emergenze tipo SARS non si interviene subito rapidamente, ma

si nascondono i casi con gestioni paraufficiali, a fronte di un apparente guadagno immediato (assenza di allarme

sociale e nessun isolamento

internazionale) i danni successivi saranno

gravissimi e costosissimi (perdita di credibilità

internazionale, responsabilità dirette

nella diffusione, pesantissime ripercussioni economiche)

Se nelle emergenze tipo SARS non si interviene subito rapidamente, ma

si nascondono i casi con gestioni paraufficiali, a fronte di un apparente guadagno immediato (assenza di allarme

sociale e nessun isolamento

internazionale) i danni successivi saranno

gravissimi e costosissimi (perdita di credibilità

internazionale, responsabilità dirette

nella diffusione, pesantissime ripercussioni economiche)

LEZIONE DA TRARRE DALLA SARSLEZIONE DA TRARRE DALLA SARS2

Grazie per l’attenzione